Ջրի միջոցով փոխանցվող հիվանդությունները

ՋՐԻ Մ ԻՋՈՑՈՎ

ՓՈԽԱՆՑՎ ՈՂ ՎԱՐԱԿԻՉ

ՀԻՎԱՆԴ ՈՒԹ ՅՈՒՆՆԵՐԸ­

Ու­սում­նա­կան ձեռ­նարկ

Երևան ­Հե­ղի­նա­կային հրա­տա­րա­կու­թյուն

ՀՏԴ 614.777(07) ԳՄԴ 51.9y7 Ձ 868 ­Հաս­տատ­ված է Հա­յաս­տա­նի Հան­րա­պե­տու­թյան ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան նախա­րա­րու­թյան ա­կա­դե­ﬕ­կոս Ս. Ավ­դալ­բե­կյա­նի ան­վան ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան ազգային ի­նս­տի­տու­տի գի­տա­կան խորհր­դի կող­ﬕց 12 հու­լի­սի 2018թ. (ար­ձա­նագրու­թյուն N3): Գ­րա­խոս­ներ`­

Աբ­րա­հա­մյան Վ.Վ., ա.գ.դ., պրո­ֆե­սոր, ՀԱԱՀ ա­նաս­նա­բու­ժա­կան սա­նի­տա­րա­կան փոր­ձաքն­նության, սննդամ­թեր­քի ան­վտան­գու­թյան և հի­գի­ե­նայի ամ­բի­ոն

­

Ղա­զա­րյան Ա.Ս., բ.գ.դ., պրո­ֆե­սոր, ԱԱԻ պա­րենային և ոչ պա­րե­նային ապ­րանք­նե­րի ան­վտան­գության գի­տագործ­նա­կան կենտ­րո­նի ղե­կա­վար, հի­գիե­նայի կուր­սի վա­րիչ Վ.Ա. Դա­վի­դյան­ցի խմ­բագ­րու­թյամբ

Ձ 868 Ջրի ﬕ­ջո­ցով փո­խանց­վող վա­րա­կիչ հի­վան­դու­թյուն­նե­րը: Ու­սուﬓ ­ն ական ձեռ­նարկ/ Վ.Ա. Դա­վի­դյանց, Լ.Մ. Խա­չատ­րյան, Օ.Վ. Շչեր­բա­կով, Ա.Հ. Հովհան­նի­սյան, Մ.Վ. Դա­վի­դյանց, Մ.Ա. Մեյ­մա­րյան, Ա.Վ. Նա­զա­րյան. – Եր.: Հե­ղինա­կային հրա­տա­րա­կու­թյուն, 2018. – 208 էջ:

­Ձեռ­նար­կում ամ­փոփ­ված են ջրի ﬕ­ջո­ցով փո­խանց­վող վա­րա­կիչ հի­վան­դու­թյուննե­րը, նրանց հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ա­ռանձ­նա­հատ­կու­թյուն­նե­րը, ախ­տո­րո­շու­մը, բուժ­ման և կան­խար­գել­ման սկզ­բունք­նե­րը: Նա­խա­տես­ված է հա­մա­ճա­րա­կա­բան­նե­րի, հի­գի­ե­նիստ­նե­րի, ա­նաս­նա­բույ­ժնե­րի և սա­նի­տա­րա­հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան հար­ցե­րով հե­տաքրքր­վող այլ մաս­նա­գետ­նե­րի հա­մար, կա­րող է օգ­տա­կար լի­նել նաև ուսա­նող­նե­րին և մա­գիստ­րանտ­նե­րին:

ՀՏԴ 614.077(07) ԳՄԴ 51.9y7

ISBN 978-9939-0-2807-1 © Դա­վի­դյանց Վ.Ա., 2018 © Խա­չատ­րյան Լ.Մ., 2018 © Շչեր­բա­կով Օ.Վ., 2018 © Հով­հան­նի­սյան Ա.Հ., 2018 © Դա­վի­դյանց Մ.Վ., 2018

© Մեյ­մա­րյան Մ.Ա., 2018 © Նա­զա­րյան Ա.Վ., 2018

ՀԵ­ՂԻ­ՆԱԿ­ՆԵՐ

­Դա­վի­դյանց Վ.Ա. ­Խա­չատ­րյան Լ.Մ. Շ­չեր­բա­կով Օ.Վ. ­Հով­հան­նի­սյան Ա.Հ. ­Դա­վի­դյանց Մ.Վ. ­Մեյ­մա­րյան Մ.Ա. ­Նա­զա­րյան Ա.Վ.

4|

Բովանդակություն ­ ա­խա­բան.......................................................................................9 Ն ­Նե­րա­ծություն...................................................................................12

Գ­ԼՈՒԽ I.

ՋՐԻ ՄԻ­ՋՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ

ԻՆ­ՖԵԿ­ՑԻ­ՈՆ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ.......................................15 ­ ի­բիրյան խոց (սի­բի­րախտ) Ս Anthrax (A22)....................................................................................15 ­Տու­լա­րե­մի­ա Tularemia (A21)..................................................................................21 Բ­րու­ցե­լոզ Brucellosis (A23)................................................................................30 ­Խո­լե­րա Cholera (A00)....................................................................................33 ­Դի­զեն­տե­րի­ա կամ շի­գե­լոզ Dysenteria, Shigellosis (A03.0-A03.9).................................................43 Ո­րո­վայ­նային տիֆ Typhus Abdominalis (A01.0) ..............................................................49 ­Սալ­մո­նե­լոզ Salmonellosis (A02)............................................................................57 ­Լեպ­տոս­պի­րոզ Leptospirosis (А27)............................................................................62 ­Լիս­տե­րի­ոզ Listeriosis (A32).................................................................................74 ­Լե­գի­ո­նե­լոզ Legionellosis (A48)............................................................................79 Է­շե­րի­խի­ոզ Escherichiosis (A04.0-A04.4)­.............................................................83 ­Վի­րու­սային հե­պա­տիտ A Viral Hepatitis A (B15)........................................................................87 ­Վի­րու­սային հե­պա­տիտ E Viral Hepatitis E (B17.2)......................................................................91

| 5 ­ ո­լի­ո­մի­ե­լիտ (­սուր թոշ­նած կաթ­վա­ծա­հա­րություն) Պ Poliomyelitis/Acute Flaccid Paralysis (A80).........................................93 ­Էն­տե­րո­վի­րու­սային վա­րակ Enterovirus Infection (A08.3)­.............................................................97 ­Նո­րո­վի­րու­սային վա­րակ Norovirus Infection (A08.1)................................................................102 ­Ռո­տա­վի­րու­սային վա­րակ Rotavirus Infection (A08.0)................................................................105

Գ­ԼՈՒԽ II.

ՋՐԻ ՄԻ­ՋՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՄԱ­ԿԱ­ԲՈՒ­ԾԱՅԻՆ

(ԻՆ­ՎԱ­ԶԻ­ՈՆ) ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ.....................................109 ­ աս­ցի­ո­լոզ Ֆ Fasciolosis (B66.3).............................................................................109 ­Շիս­տո­զո­մոզ­ներ, կամ բիլ­հար­ցի­ոզ­ներ Schistosomoses, S. Bilharzioses (B65)................................................113 ­Ցեր­կա­րի­ո­զային դեր­մա­տիտ (ցեր­կա­րի­ոզ, լո­ղորդ­նե­րի քոր) Dermatitis Cercariosa S. Cercariosis (B65.3).......................................117 ­Հի­մե­նո­լե­պի­դոզ Hymenolepidosis (Hymenolepiasis) (B71.0)..........................................119 Աս­կա­րի­դոզ Ascariasis (Ascaridosis) (B77)­..............................................................123 ­Ան­կի­լոս­տո­մոզ­ներ Ancylostomiases (B76)­........................................................................126 Տ­րի­խու­րի­ոզ (տրի­խո­ցե­ֆա­լոզ) Trichuriasis (Trichocephaliasis) (B79) .................................................130 Ստ­րոն­գի­լոի­դոզ Strongyloidiasis (B78)........................................................................133 ­Գի­ար­դի­ազ (լամբ­լի­ոզ) Giardiasis (A 07.1)...............................................................................137 Կ­րիպ­տոս­պո­րի­դի­ոզ Cryptosporidiosis (A07.2)...................................................................143 Ա­մե­ո­բի­ազ Amoebiasis (A06)­...............................................................................150

6|

ՀԱՎԵԼՎԱԾՆԵՐ............................................................................161 ­ ա­վել­ված 1. Հ Տու­լա­րե­մի­այի բռն­կու­մը Ֆան­տա­նում............................................161 ­ ա­վել­ված 2. Հ Ջրային բռն­կում­նե­րը Հայաս­տա­նում.............................................179 ­Հա­վել­ված 3.....................................................................................192 Օգ­տա­գործ­ված գրա­կա­նության ցանկ­..........................................200

| 7

­ՀԱ­ՊԱ­ՎՈՒՄ­ՆԵՐ

­ ԱԴՖ - ա­դե­նո­զին­դի­ֆոս­ֆատ­ Ա­լԱՏ – ա­լա­նիլ-ա­մի­նատ­րանս­ֆե­րազ­ ԱՀԿ - Ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան հա­մաշ­խար­հային կազ­մա­կեր­պու­թյան­ ԱՀՌ – ա­նուղ­ղա­կի հե­մագ­լ յու­տի­նա­ցիայի (հե­մագ­լ յու­տի­նաց­ման) ռեակ­ցիա­ ԱՄՆ – Ա­մե­րի­կայի Միա­ցյալ Նա­հանգ­ներ­ ԱՌ – ագ­լ յու­տի­նա­ցիայի (ագ­լ յու­տի­նաց­ման) ռեակ­ցիա­ Ա­սԱՏ – աս­պար­տատ-ա­մի­նատ­րանս­ֆե­րազ ԴՆԹ - դե­զօք­սի­ռի­բո­նուկ­լե­ի­նաթ­թու Զճ – զար­կե­րա­կային ճն­շում­ Է­ՆԱ – է­րիթ­րո­ցիտ­նե­րի նս­տեց­ման ա­րա­գու­թյուն­ ԷՍԳ - է­լեկտրասր­տագ­րու­թյուն­ ԻՖՀ – ի­մու­նա­ֆեր­մեն­տային հե­տա­զո­տու­թյուն ­ԼԱՌ – լա­տեքս-ագ­լ յու­տի­նաց­ման ռեակ­ցիա ԽՍՀՄ – Խորհր­դային Սո­ցիա­լիս­տա­կան Հան­րա­պե­տու­թյուն­նե­րի Մի­ու­թյուն ԿԿՌ – կոմպ­լե­մեն­տի կա­պակց­ման ռեակ­ցիա ԿՆՀ – կենտ­րո­նա­կան նյար­դային հա­մա­կարգ ՀՀ – Հա­յաս­տա­նի Հան­րա­պե­տու­թյուն ՀՄԴ – Հի­վան­դու­թյուն­նե­րի մի­ջազ­գային դա­սա­կար­գում ՀՎՎ - ­հա­տուկ վտան­գա­վոր վա­րակ ­ՁԻ­ԱՀ – ձեռք­բե­րո­վի ի­մու­նային ան­բա­վա­րա­րու­թյան հա­մախ­տա­նիշ ­ՄԱՌ – միկ­րոագ­լ յու­տի­նաց­ման ռեակ­ցիա ­ՄԻ­ԱՎ – մար­դու ի­մու­նային ան­բա­վա­րա­րու­թյան վի­րուս ՊՇՌ – պո­լի­մե­րա­զային շղ­թա­յա­կան ռեակ­ցիա ՌԴ – Ռու­սաս­տա­նի Դաշ­նու­թյուն ՌՆԹ - ռի­բո­նուկ­լե­ի­նաթ­թու ՌՎ – Ռո­տա­վի­րուս ՌՎՎ – Ռո­տա­վի­րու­սային վա­րակ ­ցԱՄՖ - ցիկ­լիկ ա­դե­նո­զին­մո­նո­ֆոս­ֆատ cAMF – ցիկ­լիկ ա­դե­նո­զին­մո­նո­ֆոս­ֆատ CDC – Center for Disease Control and Prevention – Հի­վան­դու­թյուն­նե­րի վերահսկ­ման և կան­խար­գել­ման կենտ­րոն (Ա­Մ Ն)

8| EAEC – Enteroaggregative Eshcerichia coli – էն­ տե­ րոագ­ րե­ գա­ տիվ ա­ ղիքային ցու­պիկ EHEC – Enterohaemorrhagic Eshcerichia coli – էն­տե­րո­հե­մո­ռա­գիկ ա­ղիքային ցու­պիկ ELISA – Enzyme-Linked Immunosorbent Assay – ի­ մու­ նա­ ֆեր­ մեն­ տային հե­տա­զո­տու­թյուն EPEC – Enteropathogenic Eshcerichia coli – էն­տե­րո­պա­թո­գեն ա­ղի­քային ցու­պիկ ETEC – Enterotoxigenic Eshcerichia coli – էն­տե­րո­տոք­սի­գեն ա­ղի­քային ցու­պիկ GPAT – Gelatine Particle Agglutination Test – ժե­լա­տի­նի մաս­նիկ­նե­րի ագլյու­տի­նաց­ման ռեակ­ցիա HAV – Hepatitis A Virus – Հե­պա­տի­տ A-ի վի­րուս HEV – Hepatitis E Virus – Հե­պա­տի­տ E-ի վի­րուս ICD – International Classification of Diseases – Հի­վան­դու­թյուն­նե­րի մի­ջազգային դա­սա­կար­գում ID50 – Infectious Dose-50 – 50% վա­րա­կիչ դո­զա IFA – Immunofluorescence Assay – ի­մու­նաֆ­լո­ւո­րես­ցեն­տային հե­տա­զո­տու­թյուն IgA – Ի­մու­նագ­լո­բու­լին A IgG – Ի­մու­նագ­լո­բու­լին G IgM – Ի­մու­նագ­լո­բու­լին M OIE – Office International des Epizooties – Կեն­դա­նի­նե­րի ա­ռող­ջու­թյան միջազ­գային կազ­մա­կեր­պու­թյուն ORS – Oral Rehydration Solution – օ­րալ կա­մ բե­րա­նային ռե­հիդ­րա­տա­ցի­ոն լու­ծույթ PCR – Polymerase Chain Reaction – պո­լի­մե­րա­զային շղ­թա­յա­կան ռեակ­ցիա WHO – World Health Organization – Ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան հա­մաշ­խար­հային կազ­մա­կեր­պություն

| 9

­ՆԱ­ԽԱ­ԲԱՆ

21-րդ դա­րում գի­տա­կան տեխ­նո­լո­գիա­նե­րի զար­գաց­մա­նը զու­գընթաց օր օ­րի զգա­լի­ո­րեն թափ է առ­նում աշ­խար­հով մեկ ջրի մի­ջո­ցով փո­խանց­վող հիվան­դու­թյուն­նե­րի տա­րա­ծու­մը, ո­րոնք հա­մար­վում են սո­ցիալ-տն­տե­սա­կան կարևոր նշա­նա­կու­թյուն ունե­ցող մար­տահ­րա­վեր: Ջրի մի­ջո­ցով փո­խանց­վող վա­րա­կիչ հի­վան­դու­թյուն­նե­րը լայ­նո­րեն տա­րած­ված են ոչ միայն զար­գացող, այլ նաև զար­գա­ցած ե­րկր­նե­րում և եր­բեմն ա­ռա­ջաց­նում են լուրջ ջրային բռն­կում­ներ: Ջիր մի­ջո­ցով փո­խանց­վող հի­վան­դու­թյուն­նե­րի պատ­ճառ է վտան­գա­վոր հա­րու­ցիչ­նե­րով ախ­տոտ­ված ջրի օգ­տա­գոր­ծու­մը տար­բեր նպա­տակ­նե­րով: Այս­պես, յու­րա­քան­չ յուր տա­րի ամ­բողջ աշ­խար­հում գրանց­վում է դիարեայի (փոր­լու­ծի) մոտ 4 մի­լիարդ դեպք, ո­րոն­ցից մոտ 2 մի­լի­ո­նը ունե­նում է մա­հա­ցու ե­լ ք: Ա­ղի­քային ճի­ճու­նե­րով աշ­խար­հոմ վա­րակ­ված է ա­վե­լի քան 1 մի­լիարդ մարդ: Նշ­ված հի­վան­դու­թյուն­նե­րի զգա­լի մա­սը պայ­մա­նա­վոր­ված է ջրային գոր­ծո­նով: Ել­նե­լով այս խնդրի կարևո­րու­թյու­նից՝ աշ­խար­հում ձևա­վոր­վել է «Մեկ ա­ռող­ջու­թյուն» գա­ղա­փա­րը, ո­րի շրջա­նակ­նե­րում հա­մաշ­խար­հային մի շարք կազ­մա­կեր­պու­թյուն­նե­ր՝ հատ­կա­պես Ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան հա­մաշ­խար­հային կազ­մա­կեր­պու­թյունը (Ա­ՀԿ), պար­բե­րա­բար ան­ցկաց­վող գի­տա­ժո­ղով­նե­րի ժա­մա­նակ տար­բեր գի­տա­հե­տա­զո­տա­կան կա­ռույց­նե­ր ներ­կա­յաց­նում են ջրի մի­ջո­ցով փո­խանց­վող հի­վան­դու­թյուն­նե­րի տա­րած­վա­ծու­թյան վե­րա­բե­րյալ տար­բեր գի­տա­կան ուսում­նա­սի­րու­թյուն­ներ: Ինչ­պես ամ­բողջ աշ­խար­հը, այն­պես էլ Հա­յաս­տա­նի Հան­րա­պե­տու­թյունը ա­պա­հո­վագրված չէ ջրի մի­ջո­ցով փո­խանց­վող հի­վան­դու­թյուն­նե­րի բռն­կում­նե­րից: Հի­վան­դու­թյուն­նե­րի ջրային բռն­կում­նե­րին հիմ­նա­կա­նում նպաս­տում են հետևյալ գոր­ծոն­նե­րը. 1. Աշ­խար­հի կտր­ված­քով վեր­ջին տա­րի­նե­րի ըն­թաց­քում ջրօգ­տա­գործման բնույ­թի փո­փո­խու­թյուն 2. Երկ­րագն­դի բնակ­չու­թյան թվի աճ 3. Բ­նակ­չու­թյան միգ­րա­ցիայի (գաղ­թի) աճ 4. Զ­բո­սաշրջու­թյան ծա­վալ­նե­րի ա­ճ՝ հատ­կա­պես դե­պի էկ­զո­տիկ, զարգա­ցող, ցածր հի­գի­ե­նիկ մա­կար­դակ ունե­ցող ե­րկր­ներ 5. Խ­մե­լու ջրի պա­շար­նե­րի կր­ճա­տում­

10 | 6. Ե­ղա­նա­կային և կլի­մա­յա­կան փո­փո­խու­թյուն­ներ 7. Բ­նա­կան ա­ղետ­ներ 8. ­Բա­խում­ներ և պա­տե­րազմ­ներ 9. ­Քա­ղա­քա­կենտ­րո­նա­ցում՝ ո­ւր­բա­նի­զա­ցիա, և նոր տա­րածք­նե­րի բնա­կե­ցում 10. Սննդա­կար­գում կեն­դա­նա­կան ծագ­ման սպի­տա­կու­ցի և թարմ բանջա­րե­ղե­նի պա­հան­ջի աճ 11. ­Կեն­դա­նի­նե­րի և մարդ­կանց շրջա­նում հա­կա­բի­ո­տիկ­նե­րի օգ­տագործ­ման աճ 12. ­Կենտ­րո­նաց­ված ա­նաս­նա­պա­հու­թյան տա­րա­ծում 13. Ըն­տա­նի կեն­դա­նի­նե­րի գլխա­քա­նա­կի/­պո­պու­լ յա­ցիայի խտու­թյան աճ­ 14. Է­կո­հա­մա­կար­գե­րի խախ­տում 15. ­Կեն­դա­նի­նե­րի և սննդամ­թեր­քի մի­ջազ­գային ա­ռևտ­րի բնույ­թի փո­փո­խու­թյուն:­ Այ­սօր խիստ պա­հանջ է զգաց­վում հմուտ, պա­տաս­խա­նա­տու, զար­գացած մաս­նա­գետ­նե­րի, որոնք ի­րենց ճիշտ գոր­ծո­ղու­թյուն­նե­րով կկա­րո­ղա­նան ե­րաշ­խա­վոր ան­ձ լինել Հա­յաս­տա­նի Հան­րա­պե­տու­թյու­նում ջրի մի­ջո­ցով փոխանց­վող հի­վան­դու­թյուն­նե­րի տա­րածումը կան­խե­լու հարցում: Այս գոր­ծում ա­ռա­ջըն­թաց ունե­նա­լու հա­մար ան­հրա­ժեշտ է տար­բեր ո­լորտ­նե­րի մաս­նագետ­նե­րի՝ ման­րէա­բան­նե­րի, վի­րու­սա­բան­նե­րի, մա­կա­բու­ծա­բան­նե­րի, թու­նաբան­նե­րի, քի­մի­կոս­նե­րի, է­կո­լոգ­նե­րի, հա­մա­ճա­րա­կա­բան­նե­րի, հի­գի­ե­նիստ­ների, վա­րա­կա­բան­նե­րի, աշ­խար­հա­գետ­նե­րի և այլոց հա­մա­գոր­ծակ­ցու­թյու­նը, հի­վան­դու­թյուն­նե­րի լայ­նա­մասշ­տաբ վե­րահս­կու­մը, տար­բեր պե­տա­կան կառույց­նե­րի պա­տաս­խա­նա­տու­նե­րի հա­մա­գոր­ծակ­ցու­թյան ը­նդլայ­նու­մը, տե­ղեկատ­վու­թյան և ռե­սուրս­նե­րի փո­խա­նա­կու­մը, հնա­րա­վոր ռիս­կե­րի գնա­հա­տումը և կա­ռա­վա­րու­մը, ի­նչ­պես նաև կան­խար­գել­ման ու վե­րահսկ­ման ռազ­մավա­րու­թյան ի­րա­կա­նա­ցու­մը: ­Բա­րե­լավ­ման գոր­ծըն­թաց­նե­րից է նաև «Ջ­րի մի­ջո­ցով փո­խանց­վող հիվան­դու­թյուն­ներ մեկ ա­ռող­ջու­թյան շրջա­նակ­նե­րում» թե­մայով ձեռ­նար­կի ստեղ­ծու­մը, ո­րը հիմք կհան­դի­սա­նա ո­լոր­տի մաս­նա­գետ­նե­րի գի­տե­լիք­նե­րի ձեռք­բեր­մա­ն և բա­րե­լավ­մա­ն համար, ի­նչ­պես նաև կն­պաս­տի «Մեկ ա­ռող­ջություն» գա­ղա­փա­րի զար­գաց­մա­նը: Ձեռ­նար­կում նկա­րագրված են ջրի մի­ջոցով փո­խանց­վող վա­րա­կիչ հի­վան­դու­թյուն­նե­րը, ո­րոնք ար­դիա­կան են թե՛ մեր ե­րկ­րի և թե՛ մի­ջազ­գային հան­րու­թյան հա­մար: Ձեռ­նար­կը պա­րու­նա­կում է տեղե­կու­թյուն տվյալ հի­վան­դու­թյուն­նե­րի հա­րու­ցիչ­նե­րի, հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նական ա­ռանձ­նա­հատ­կու­թյուն­նե­րի և հատ­կա­պես փո­խանց­ման ուղի­նե­րի, ախտան­շան­նե­րի, ախ­տո­րոշ­ման և տար­բե­րա­կիչ ախ­տո­րոշ­ման, բուժ­ման և կանխար­գել­ման վե­րա­բե­րյալ: Ձեռ­նար­կում նաև նկա­րագրված են Հա­յաս­տա­նի

| 11 Հան­րա­պե­տու­թյու­նում վեր­ջին տաս­նա­մյակ­նե­րին գրանց­ված հի­վան­դու­թյուննե­րի ջրային բռն­կում­նե­րը: Ձեռ­նար­կը բժշ­կա­կան և ա­նաս­նա­բու­ժա­կան ո­լորտ­նե­րի տար­բեր հիմնարկ­նե­րի՝ ՀՀ ԱՆ ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան ազ­գային ի­նս­տի­տու­տի հա­մա­ճա­րակա­բա­նու­թյան ամ­բի­ո­նի, Մ. Հե­րա­ցու ան­վան Երևա­նի պե­տա­կան բժշ­կա­կան հա­մալ­սա­րա­նի վա­րա­կիչ հի­վա­նու­թյուն­նե­րի և հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյան ամբի­ոն­նե­րի, Հա­յաս­տա­նի ազ­գային ագ­րա­րային հա­մալ­սա­րա­նի հա­մա­ճա­րակա­բա­նու­թյան և մա­կա­բու­ծա­բա­նու­թյան ամ­բի­ո­նի մաս­նա­գետ­նե­րի խմ­բային աշ­խա­տան­քի ար­դյունք է:

12 |

­ՆԵ­ՐԱ­ԾՈՒԹՅՈՒՆ

Ջ­րի մի­ջո­ցով փո­խանց­վող հի­վան­դ ու­թ յուն­նե­րը ա­ռ ող ­ջա­պա­հու­թ յանն ու ա­նաս­նա­պա­հու­թ յա­նը ահ­ռե­լ ի վնաս են հասցնում: Հի­վան­դ ու­թ յուն­ների այս խում­բը նե­րա­ռ ում է հիմ ­նա­կա­նում կղան­քաբե­րա­նային (ֆե­կալօ­րալ) ճա­նա­պար­հով՝ խմե­լու ջրի մի­ջո­ցով, փո­խանց­վող վա­րակ­նե­րը, ի­նչ­պես նաև կղան­քակա­թ ի­լային (կ­ղան­քային մաս­նիկ­նե­րի ներշնչում) և կոն­տակ­տային (աղ­տոտ­ված ջրի հետ ան­մի­ջա­կան շփում) ճա­նա­պարհնե­րով փո­խանց­վող հի­վան­դ ու­թ յուն­նե­րը: Ա­նուղ­ղա­կի­ո­րեն այս խմ­բի հետ ա­ռն­չու­թ յուն ունեն նաև սննդա­ծ ին մի շարք վա­րակ­ներ, ո­րոնք ա­ռա­ջանում են աղ­տոտ­ված ջրի հետ կապ ունե­ցող սննդամ­թ երք օգ­տա­գ որ­ծ ե­լ իս (աղ­տոտ­ված ջրով բույ­սե­րի ո­ռ ո­գ ում, սննդային նպա­տա­կով ձկան և այլ ջրային կեն­դա­նի­նե­րի օգ­տա­գ որ­ծ ում և այլն): Խ­մե­լու ջրի մի­ջին օ­րա­կան պա­հան­ջը մար­դ ու հա­մար կազ­մում է 2,5 լիտր: Հի­գ ի­ե­նիկ նպա­տակ­նե­րով օգ­տա­գ ործ­վող ջրի ծախ­սը ան­հա­մեմատ ա­վե­լի շատ է, խո­շոր քա­ղաք­նե­րում հաս­նում է օ­րա­կան մինչև մի քա­նի հա­րյուր լիտ­րի: Բա­ցի դրանից՝ ահ­ռե­լ ի քա­նա­կու­թ յան ջուր է ծախսվում գյու­ղատն­տե­սա­կան և ար­դ յու­նա­բե­րա­կան նպա­տակ­նե­րով: Նշ­վա­ծ ից ա­կն­հայտ է դառ­նում սա­նի­տա­րա­հի­գ ի­ե­նիկ և հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան տե­սա­կե­տից մա­քուր և ան­վտանգ ջրի օգ­տա­գ ործ­ման կարևո­րու­թ յու­նը: Ջ­րի մեջ պա­րու­նակ­վող վտան­գ ա­վոր կամ վնա­սա­կար բա­ղադ­րա­մասե­րի վե­րա­բե­րյալ մար­դ իկ պատ­կե­րա­ցում ունե­ին դեռևս հնուց: Այս­պես, Ա­ստ­վա­ծ աշնչում մարդ­կանց ար­գ ել­վում էր ճահ­ճա­ջուր խմել: Հի­պոկ­րատը խոր­հուրդ էր տա­լ իս խմե­լուց ա­ռ աջ ե­ռ աց­նել ջու­րը՝ հի­վան­դ ու­թ յուննե­րից խու­սա­փե­լու նպա­տա­կով: Հին Հռո­մը մա­տա­կա­րար­վում էր լեռնային աղ­բյուր­նե­րի ջրով: Միջ­նա­դ ա­րում նույն­պես շատ հի­վան­դ ու­թ յուննե­րի ա­ռ ա­ջա­ցումն ու տա­րա­ծ ու­մը մար­դ իկ կա­պում է­ին ջրի հետ: Սակայն հի­վան­դ ու­թ յուն­նե­րի տա­րած­ման գոր­ծ ում ջրի դե­րի լուրջ գի­տա­կան ուսում ­նա­սի­րու­թ յուն­նե­րը սկս­վել են միայն 18-րդ դա­րի ե­րկ­րորդ կե­սին: Այդ­պես, 1770թ. ֆրան­սիա­ցի բժիշկ Ռեա­դ ը ուսում ­նա­սի­րել է դի­զեն­տերիայի բռն­կու­մը՝ կա­պե­լով այն ջրի հետ: 19-րդ դա­րի կե­սե­րին ա­մ ե­րի­կացի բժիշկ Ֆլին­թ ը նկա­րագ­րել է ո­րո­վայ­նային տի­ֆի ջրային բռն­կում Նյու Յորք նա­հան­գ ում: Ո­րո­վայ­նային տի­ֆի ջրային բազ­մա­թ իվ բռն­կում ­ներ ար­ձա­նագրվում է­ին նաև 19-րդ դա­րի ե­րկ­րորդ կե­սին եվ­րո­պա­կան մի շարք ե­րկր­նե­րում:

ՆԵՐԱԾՈՒԹՅյՒւ | 13

Ջ­րի հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան դե­րի վե­րա­բե­րյալ պատ­կե­րա­ցում ­նե­րի ձևա­վոր­մա­նը զգա­լ ի­ո­րեն նպաս­տե­ցին նաև խո­լե­րայի բազ­մա­թ իվ բռնկում­ներ 19-րդ դա­րում: 1850-ա­կան թթ. ան­գ լիա­ցի բժիշկ Սնոուն ա­պացու­ցեց ջրի դե­րը խո­լե­րայի տա­րած­ման գոր­ծ ում: ­Վա­րա­կիչ հի­վան­դ ու­թ յուն­նե­րի փո­խանց­ման գոր­ծ ում ջրի դե­րի ուսումնա­սի­րու­թ յան մեջ ան­գնա­հա­տե­լ ի ներդ­րում կա­տա­րեց 19-րդ դա­րի ե­րկրորդ կե­սի գեր­մա­նա­ցի մեծ բժիշկ և գիտ­նա­կան Ռ. Կո­խը: Նախ, 1883թ. նա ա­ռա­ջին ան­գամ նկա­րագ­րեց խո­լե­րայի հա­րուցիչը, այ­նու­հետև ան­ջատեց այն խո­լե­րային օ­ջախ­նե­րի բաց ջրա­վա­զան­նե­րից: Նա նաև ան­ջա­տեց հա­րու­ցի­չ ը Համ­բուր­գ ի ջր­մու­ղ ից 1892թ. խո­լե­րայի հայտ­նի խո­շոր բռնկ­ման ժա­մա­նակ: Ռ. Կո­խը նաև ա­ռա­ջին ան­գամ մշա­կեց ո­ւս­մունք սա­նի­տա­րա­կան ինդի­կա­տո­րային միկ­րոֆ­լո­րայի մա­սին: Իր ա­ռա­ջար­կած մի շարք սա­նի­տարաման­րէա­բա­նա­կան ցու­ցա­նիշ­նե­րը, մաս­նա­վո­րա­պես, ը­նդհա­նուր մանրէային թի­վ ը, լայ­նո­րեն կի­րառ­վում են մինչ օ­րս: Ջ­րի մի­ջո­ցով վա­րա­կիչ հի­վան­դ ու­թ յուն­նե­րի տա­րածումն ուսում ­նա­սիրե­լու ժա­մա­նակ այժմ լայ­նո­րեն կի­րա­ռ ում են բազ­մա­թ իվ ժա­մա­նա­կա­կից սա­նի­տա­րա­հի­գ ի­ե­նիկ, ման­րէա­բա­նա­կան, վի­րու­սա­բա­նա­կան, մա­կա­բուծա­բա­նա­կան, քի­միա­թ ու­նա­բա­նա­կան, ի­մու­նա­բա­նա­կան, մո­լե­կու­լային և այլ մե­թ ոդ­ներ, ո­րոնք, սա­կայն, բնավ չեն նսե­մաց­նում հա­մա­ճա­րա­կա­բանա­կան վեր­լու­ծ ու­թ յան կարևո­րու­թ յու­նը:­ Ակն­հայտ է ջրի մի­ջո­ցով փո­խանց­վող հի­վան­դ ու­թ յուն­նե­րի և ջրա­մատա­կա­րար­ման հա­մա­կար­գ ի վի­ճա­կի միջև գո­յու­թ յուն ունե­ցող սերտ կապը: Չա­փա­զանց տա­րած­ված և հա­տուկ վտան­գա­վոր մի շարք հի­վան­դ ություն­նե­րի փո­խանց­ման գոր­ծ ում ջրի դե­րի ա­պա­ցու­ցու­մը հիմք հան­դ ի­սացավ մար­դ ու կող­մից օգ­տա­գ ործ­վող ջրի ան­վտան­գ ու­թ յու­նը ա­պա­հո­վող սա­նի­տա­րա­տեխ­նի­կա­կան հա­մա­լ իր մի­ջո­ցա­ռ ում ­նե­րի մշակ­ման և ի­րա­կանաց­ման հա­մար: Այն նե­րա­ռ ում է հետևյալ բա­ղադ­րիչ­նե­րը՝ - - - -

ջ­րա­վա­զան­նե­րի պաշտ­պա­նու­թ յուն տար­բեր տե­սա­կի աղ­տո­տումներից. ջ­րի ո­րա­կի նկատ­մամբ պա­հանջ­նե­րի սահ­մա­նում. ջ­րի մաքր­ման և վնա­սա­զերծ­ման հա­մա­կար­գ ի ստեղ­ծ ում. ջ­րի պաշտ­պա­նու­թ յուն ե­րկ­րոր­դային աղ­տո­տու­մից:

Նշ­ված մի­ջո­ցա­ռ ում ­նե­րի ի­րա­կա­նա­ցու­մը հատ­կա­պես կարևոր է Աֆրի­կայի, Ա­սիայի, Լա­տի­նա­կան Ա­մ ե­րի­կայի և Օվ­կիա­նիայի զար­գ ա­ցող ե­րկր­նե­րում: Հիշ յալ ե­րկր­նե­րում բնակ­չու­թ յան միայն 11%-ն է մա­տա­կարար­վում ո­րա­կ յալ ջրով: Ա­վե­լ ի քան 1 մի­լ իարդ մարդ ամ­բողջ աշ­խար­հում

14 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

ստիպ­ված է օգ­տա­գ որ­ծ ել աղ­տոտ­ված և ա­ռ ող ­ջու­թ յան հա­մար վտանգ ներ­կա­յաց­նող ջու­ր: Ամ­փո­փե­լով վե­րը շա­րադր­վա­ծ ը՝ հաս­կա­նա­լ ի է դառ­նում ջրի մի­ջո­ցով փո­խանց­վող հի­վան­դ ու­թ յուն­նե­րի հիմ ­նախնդրի կարևո­րու­թ յու­նը և սույն ուսում ­նա­կան ձեռ­նար­կի մշակ­ման ան­հրա­ժ եշ­տու­թ յու­նը:

| 15

Գ­ԼՈՒԽ I.

ՋՐԻ ՄԻ­ՋՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ԻՆ­ՖԵԿ­ՑԻ­ՈՆ

ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ՍԻ­ԲԻՐՅԱՆ ԽՈՑ (ՍԻ­ԲԻ­ՐԱԽՏ)

ANTՒՔAX (A22)

­ ի­բի­րյան խո­ցը կամ սի­բի­րախ­տը սուր վա­րա­կիչ զոո­նոզ հի­վան­դու­թյուն Ս է, ո­րն ախ­տա­հա­րում է ի­նչ­պես մարդ­կանց, այն­պես էլ կեն­դա­նի­նե­րին։ Ըն­թանում է ին­տոք­սի­կա­ցիայով, բարձր ջեր­մու­թյամբ և կա­րող է դրսևոր­վել մաշկային, թո­քային, ա­ղի­քային և սեպ­տիկ ձևե­րով: ­Սի­բի­րախ­տը դաս­վում է հա­տուկ վտան­գա­վոր վա­րակ­նե­րի (ՀՎՎ) խմ­բին: ­Պատ­մա­կան տվյալ­ներ Ա­ռա­ջին ան­գամ որ­պես մարդ­կանց շրջա­նում հի­վան­դու­թյան ա­ռա­ջաց­ման հա­րու­ցիչ մա­քուր կուլ­տու­րայով ան­ջատ­ել է 1876-1877թթ. Ռո­բերտ Կո­խը։ Հարուց­չի anthracis ան­վա­նու­մը գա­լիս է հու­նա­րեն anthrax (ανθραξ) բա­ռից, որը նշա­նա­կում է «ա­ծուխ», ո­րին նման է հի­վան­դու­թյան ա­մե­նից հա­ճախ հանդի­պող մաշ­կային ձևը։ Ռու­սաս­տա­նում, ի­նչ­պես նաև նախ­կին ԽՍՀՄ ե­րկր­ներում հի­վան­դու­թյունն ան­վան­վում է «սիր­բի­րյան խոց», ին­չը կապ­ված է Սի­բիրում այս հի­վան­դու­թյան տա­րած­ման հետ։ Ռուս գիտ­նա­կան Ս. Անդրեևս­կին 1788թ. նկա­րագ­րեց այն և ի­նք­նա­վա­րակ­ման ճա­նա­պար­հով ա­պա­ցու­ցեց այս հի­վան­դու­թյան նմա­նու­թյու­նը և փո­խանց­ման հատ­կու­թյու­նը կեն­դա­նի­նե­րից մարդ­կանց։ XIX դա­րի ե­րկ­րորդ կե­սին կեն­դա­նի­նե­րի ա­ռա­ջին պատ­վաս­տու­մը կեն­դա­նի միկ­րոօր­գա­նիզմ­ներ պա­րու­նա­կող պատ­վաս­տա­նյու­թով կա­տար­վեց Լո­ւի Պաս­տե­րի կող­մից։ ­ ատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն Պ ­Հա­րու­ցի­չը՝ Bacillus anthracis, գրամ-դ­րա­կան, պա­տի­ճա­վոր­ված, սպոր ա­ռա­ջաց­նող, ան­շարժ ման­րէ է: ­Հա­րուց­չի ախ­տած­նու­թյու­նը պայ­մա­նա­վոր­ված է հետևյալ գոր­ծոն­նե­րով՝ • ­Պա­տի­ճի ա­ռա­ջա­ցում, ո­րն ունի հա­կա­ֆա­գո­ցի­տար ակ­տի­վու­թյուն և ադ­հե­զիվ հատ­կու­թյուն­ • Էկ­զո­տոք­սի­նի (թեր­մո­լա­բիլ) ա­ռա­ջա­ցում, ո­րը բաղ­կա­ցած է 3 բաղադ­րիչից՝ է­դե­մա­տոզ, պաշտ­պա­նա­կան (պ­րո­տեկ­տիվ) և լե­տալ • ­Կեն­դա­նի օր­գա­նիզ­մից դուրս սպոր­նե­րի ա­ռա­ջա­ցում:

16 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Աշ­ ­ խար­ հում տարեկան գրանց­ վում է սի­ բի­ րյան խո­ ցի մոտ 2000 դեպք։ Ա­Մ Ն-ո­ւմ սի­բի­րյան խո­ցի վեր­ջին մահ­վան դեպ­քը թո­քային ձևից գրանց­վել է 1976թ.­ Պա­կիս­տա­նից բեր­ված բր­դից։ Ա­Մ Ն Նյու Հեմփ­շիր նա­հան­գում 2009թ. ­դեկ­տեմ­բե­րին մե­ծա­հա­սակ կնոջ դեպքում գրանց­վել է սի­բի­րյան խո­ցի ա­ղիքային ձև, ո­րի փո­խան­ցու­մը են­թադր­վում էր Աֆ­րի­կայից բեր­ված դհո­լից։ ՌԴ Յա­մա­լա-Նե­նե­ցյան ի­նք­նա­վար օկ­րու­գում 2016թ. գրանց­վել է վեր­ջին տա­րինե­րին ա­մե­նա­մեծ բռն­կու­մը, ո­րի հետևան­քով վա­րակ­վել է 20 մարդ, 1 մահ­վան ել­քով։ ՀՀ-ո­ւմ, պաշ­տո­նա­կան տվյալ­նե­րի հա­մա­ձայն, 1950թ.-ից սի­բի­րյան խոցի ա­ղի­քային և թո­քային ձևեր չեն ար­ձա­նագրվել, այլ միայն մաշ­կային ձևեր։ Վեր­ջին բռն­կու­մը գրանց­վել է Գե­ղար­քու­նի­քի մար­զի Վար­դե­նի­սի տա­րածաշրջա­նում խո­շոր եղ­ջե­րա­վոր ա­նա­սուն­նե­րից։ Վա­րա­կի աղ­բյուր՝ հիմնակա­նում գյու­ղատն­տե­սա­կան կեն­դա­նի­ներ` խո­շոր և մանր եղ­ջե­րա­վոր ա­նա­սուն­ներ, ձի­եր, ա­վա­նակ­ներ, խո­զեր և այլն, վայ­րի կեն­դա­նի­նե­րից` եղ­ջե­րու­ներ, այ­ծյամ­ներ և այլն: ­Փո­խանց­ման մե­խա­նիզմ և ուղի՝ հի­վան­դու­թյան հա­րու­ցիչ­նե­րը մար­դու օր­գա­նիզմ են ներ­թա­փան­ցում վնաս­ված մաշ­կի և լոր­ձա­թա­ղան­թի մի­ջոցով, սպոր պա­րու­նա­կող փո­շի ներշնչե­լու, վա­րակ­ված սննդամ­թեր­քի (հում վի­ճա­կում կամ ծխա­հա­րած, ի­նչ­պես նաև թե­րի ե­փած մսամ­թերք) մի­ջո­ցով: Բ.­Չեր­կաս­կին, Ն.­Խոտ­կոյը և հա­մա­հե­ղի­նակ­նե­րը նշ­ում են, որ սի­բի­րյան խո­ցի հա­րու­ցի­չը կա­րող է ներ­թա­փան­ցել ջրամ­բար­ներ հի­վանդ կեն­դա­նի­ների ար­տա­թո­րան­քի, ֆեր­մա­նե­րի, գո­մե­րի, ա­նաս­նամ­թեր­քի մշակ­ման գոր­ծարան­նե­րի (կաշ­վի և մոր­թու մշակ­ման) կո­յու­ղաջ­րե­րի մի­ջո­ցով։ Հնա­րա­վոր է նաև հա­րուց­չի ներ­թա­փան­ցում ջրամ­բար­ներ և գե­տեր սի­բի­րախ­տից ան­կած կեն­դա­նի­նե­րի դիակ­նե­րի մի­ջո­ցով։ Գրա­կա­նու­թյան մեջ մարդ­կանց վա­րակման դեպ­քե­րի տվյալ­նե­րը ջրի մի­ջո­ցով շատ աղ­քա­տիկ են և կրում են ե­զա­կի բնույթ։ ­Մարդ­կանց վա­րա­կում կա­րող է տե­ղի ունե­նալ նաև կեն­սա­բա­նա­կան ա­հաբեկ­չու­թյան ժա­մա­նակ։ Ախ­տա­ծա­գում ­Վա­րա­կի մուտ­քի դուռ է վնաս­ված մաշ­կը, հազ­վա­դեպ` շնչու­ղի­նե­րի և ստա­մոք­սա­ղի­քային հա­մա­կար­գի լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րը: Մաշ­կային ձև` • ­վա­րակ­վե­լուց մի քա­նի ժամ հե­տո մուտ­քի դռ­նե­րում հա­րու­ցի­չը բազմա­նում է՝ բե­րե­լով էկ­զո­տոք­սի­նի ար­տադր­ման, ո­րի ազ­դե­ցու­թյամբ ա­ռա­ջա­նում է շճա­հե­մո­ռա­գիկ բոր­բո­քում, հյուս­վածք­նե­րի այ­տուց և կոա­գու­լ յա­ցի­ոն նեկ­րոզ։ Ձևա­վոր­վում է սի­բի­րախ­տային կար­բունկուլ, որ­տե­ղից էլ հա­րու­ցի­չը տա­րած­վում է մո­տա­կա ռե­գի­ո­նար ավշային հան­գույց­ներ՝ բե­րե­լով լիմ­ֆա­դե­նի­տի ա­ռա­ջաց­ման:­

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 17

Աե­րո­գեն ճա­նա­պար­հով վա­րա­կում` • ս­պոր­ներ ներ­թա­փան­ցում են վե­րին շնչու­ղի­նե­րի լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րի մի­ջո­ցով, տա­րած­վում դե­պի միջ­նոր­մի ավ­շային հան­գույց­ներ, որտեղ բազ­մա­նում ե­ն՝ բե­րե­լով միջ­նոր­մի ավ­շային հան­գույց­նե­րի նեկրո­զի, հե­մո­ռա­գիկ մե­դիաս­թե­նի­տի (միջ­նոր­մի բջ­ջան­քի բոր­բո­քում) և բակ­տե­րե­միա:­ Ա­ղի­քային վա­րակ` • ս­պոր­նե­րը ներ­թա­փան­ցում են ստա­մոք­սա­ղի­քային հա­մա­կար­գի լորձա­թա­ղանթ­նե­րի մի­ջո­ցով, տա­րած­վում դե­պի ո­րո­վայ­նա­մի­զային ավ­շային հան­գույց­ներ՝ բե­րե­լով նրանց բոր­բոք­ման: Լոր­ձա­թա­ղանթնե­րի վրա ա­ռա­ջա­նում են բազ­մա­թիվ խո­ցեր, ո­րոնք հե­տա­գա­յում թա­փա­ծակ­վում ե­ն՝ բե­րե­լով պե­րի­տո­նի­տի զար­գաց­ման։ Սի­բի­րախ­տի սեպ­տիկ ձևը սո­վո­րա­բար զար­գա­նում է շնչու­ղի­նե­րի և ստամոքս-ա­ղի­քային հա­մա­կար­գի լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րով հա­րուց­չի ներ­թա­փանցման դեպ­քում: Հի­վան­դա­նա­լուց հե­տո զար­գա­նում է կա­յուն և եր­կա­րատև ի­մու­նի­տետ։ Կ­լի­նի­կա ­Գաղտ­նի շրջա­նը տևում է 1-14 օր (հա­ճախ՝ 2-3 օր): ­Մաշ­կային ձևը հան­դի­պում է սի­բի­րախ­տի 98-99% դեպ­քե­րում: Դրա ա­մենա­հա­ճախ դիտ­վող տար­բե­րակ­նե­րից է կար­բուն­կու­լոզ ձևը: Է­դե­մա­տոզ, բուլյոզ և է­րի­զի­պե­լոիդ ձևե­րը հազ­վա­դեպ են: ­Կար­բուն­կու­լոզ ձևին բնո­րոշ ե­ն՝ - ­վա­րա­կի մուտ­քի դռ­նե­րում ա­ռա­ջա­նում է կարմ­րա­կապ­տա­վուն բիծ (1-3 մմ), ո­րը մի քա­նի ժամ­վա ըն­թաց­քում վե­րա­փոխ­վում է պա­պուլայի, հե­տո շճա­հե­մո­ռա­գիկ հե­ղու­կով լց­ված բշ­տի­կի (վե­զ ի­կու­լա): Վեր­ջինս քո­րե­լիս կամ ի­նք­նա­բե­րա­բար պայ­թում է՝ ա­ռա­ջաց­նե­լով մուգ շա­գա­նա­կա­գույն հա­տա­կով, բարձր եզ­րե­րով, շճա­հե­մո­ռագիկ ար­տադ­րու­թյու­նով խոց: Խո­ցի շուր­ջը զար­գա­նում են ե­րկ­րորդային` «­դուստ­ր» բշ­տեր, ո­րոնք պայ­թե­լիս մե­ծաց­նում են խո­ցի չա­փե­րը: 1-2 շա­բաթ ան­ց խո­ցի կենտ­րո­նա­կան մա­սում զար­գա­նում է սև, նույ­նիսկ ա­սե­ղով ծա­կե­լիս անցավ (կարևոր ախ­տա­նիշ է), խիտ կեղև (ստ­րուպ), ո­րի շուր­ջը առ­կա է կար­միր բոր­բո­քային թմ­բիկ: Իր ար­տա­քին տես­քով կեղևը կարմիր ֆո­նի վրա նման է ա­ծու­խի, ին­չը պատ­ճառ է դար­ձել հի­վան­դու­թյան անվան­մա­նը (հուն. anthrax-ա­ծուխ): Մաշ­կի այս ախ­տա­հա­րու­մ ն ան­վա­նում են կար­բուն­կուլ: Դրա չա­փե­րը տա­տան­վում են մի քա­նի մի­լի­մետ­րից մինչև 10 սմ: Սո­վո­րա­բար ա­ռա­ջա­նում է մեկ կար­բուն­կուլ, եր­բեմն նրանց թի­վը կա­րող է հաս­նել 10-20-ի և ա­վե­լի: Կար­բուն­կու­լի շուր­ջը զար­գա­նում է հյուս­վածք­նե­րի

18 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

այ­տուց և մաշ­կի հի­պե­րե­միա։ Այդ ա­մենն ուղեկց­վում է ը­նդհա­նուր ին­տոք­սիկա­ցիայի երևույթ­նե­րով` տենդ մինչև 40ºC, ը­նդհա­նուր թու­լու­թյուն, գլխա­ցավ, ա­դի­նա­միա, տա­խի­կար­դիա: Թո­քային ձևի սկիզ­բը սուր է` դո­ղով, սար­սու­ռով, մարմ­նի ջեր­մու­թյան ա­րագ բարձ­րա­ցու­մով մինչև 40ºC և ա­վե­լի: Հի­վան­դու­թյան ա­ռա­ջին ի­սկ ժամե­րից հի­վան­դի վի­ճա­կը շատ ծանր է, ի հայտ են գա­լիս հևոց, ո­ւժ­գին ծա­կող ցա­վեր կրծ­քա­վան­դա­կում, ցիա­նոզ, հա­ճա­խասր­տու­թյուն (120-140 զարկ/­րոպե), զարկերակային ճնշումն (ԶՃ) իջ­նում է: Թո­քե­րում լս­վում են չոր և թաց խզ­զոց­ներ։ Խոր­խը փրփ­րոտ է, ա­րյու­նային, ա­րագ մա­կարդ­վում է՝ ստա­նա­լով բա­լի դոն­դո­ղի տեսք: Մա­հա­բե­րու­թյու­նը բարձր է: Մա­հը վրա է հաս­նում հիվան­դու­թյան 2-3-րդ օ­րը։­ Ա­ղի­քային ձևը սկս­վում է սուր` ջեր­մու­թյան բարձ­րա­ցու­մով, ար­տա­հայտված ին­տոք­սի­կա­ցիայի երևույթ­նե­րով: Ա­ռա­ջա­նում են սուր, կտրող բնույ­թի ցա­վեր ո­րո­վայ­նում, ա­րյու­նային լուծ և փս­խում: Ո­րո­վայ­նը փք­ված է, շո­շա­փելիս շատ ցա­վոտ, առ­կա են ո­րո­վայ­նա­մի­զի գրգռ­ման նշան­ներ: Մա­հա­բե­րությու­նը բարձր է: Հի­վանդնե­րը մա­հա­նում են ին­ֆեկ­ցի­ոն-տոք­սիկ շո­կից:­ Ախ­տո­րո­շում ­Հիմն­ված է կլի­նի­նի­կա­կան ախ­տա­նիշ­նե­րի, հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան տվյալ­նե­րի և լա­բո­րա­տոր հե­տա­զոտ­ման տվյալ­նե­րի վրա։ ­Լա­բո­րա­տոր ախտո­րոշ­ման հա­մար կի­րառ­վում են հա­րուց­չի կուլ­տու­րայի ան­ջա­տում և դրա նույնականացում, պո­լի­մե­րա­զային շղ­թա­յա­կան ռեակ­ցիա (ՊՇՌ, PCR), կեն­սաբա­նա­կան փորձ, մաշ­կաա­լեր­գիկ փորձ: Ն­մու­շա­ռում­ներ՝ կախ­ված սի­բի­րախ­տի ձևից՝ • ­Մաշ­կային ձև՝ ա­րյուն, մաշ­կի ա­ռաջ­նային ա­ֆեկ­տի (բշ­տիկ­ներ/­ թա­րա­խաբշ­տիկ­ներ, խո­ցի հա­տա­կից կամ ստ­րո­պի տա­կից քսուք, պունկ­ցի­ոն բի­ոպ­սիա) պա­րու­նա­կու­թյուն (ներ­կում ը­ստ Գրա­մի, կուլտու­րա, ՊՇՌ): • Թո­քային ձև՝ ա­րյուն, խորխ (ք­սուք բկանց­քից), բրոն­խիալ կամ պլևրալ հե­ղուկ, բի­ոպ­սիային և աու­տոպ­սիային հյուս­վածք՝ թո­քի ար­մատ ռե­գի­ո­նար ավ­շային հան­գույց­նե­րով, բրոնխ­ներ և շնչա­փող, եր­կու թո­քե­րի ծայ­րա­մա­սային պա­րեն­քի­ման (ներ­կում ը­ստ Գրա­մի, կուլտու­րա, ՊՇՌ): • Ա­ղի­քային ձև՝ ա­րյուն, կղանք, ռեկ­տալ քսուք, աս­ցի­տիկ հե­ղուկ, պերի­տո­նեալ/ո­րո­վայ­նային հե­ղուկ (ներ­կում ը­ստ Գրա­մի, կուլ­տու­րա, ՊՇՌ): • Ա­ռաջ­նային գե­նե­րա­լաց­ված ձև՝ ա­րյուն (շ­ճա­բա­նու­թյուն, ՊՇՌ): • Երկ­րոր­դային գե­նե­րա­լաց­ված ձև՝ ա­րյուն (շ­ճա­բա­նու­թյուն, ՊՇՌ): • Մե­նին­գեալ ձև՝ ող­նու­ղե­ղային հե­ղուկ (կուլ­տու­րա, ներ­կում ը­ստ Գրա­մի, ՊՇՌ):

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 19

Բու­ժում ­Սի­բի­րյան խո­ցի բու­ժու­մը նե­րա­ռում է հա­կա­ման­րէային, դե­զին­տոքսի­կա­ցի­ոն և ախ­տա­նի­շային բու­ժում։ Մաշ­կային ձևը տե­ղային բու­ժում չի պա­հան­ջում: ­ ան­խար­գե­լում Կ Հա­կա­սի­բի­րախ­տային կան­խար­գե­լիչ մի­ջո­ցա­ռում­նե­րը ի­րա­կա­նաց­նում են ըն­կա­լու­նակ կեն­դա­նի­նե­րի պատ­վաս­տու­մով, հի­վան­դու­թյան «հո­ղային օ­ջախ­նե­րի» հաշ­վա­ռու­մով և նրանց վե­րա­ցու­մով, սա­նի­տա­րա­սահ­մա­նա­փակիչ աշ­խա­տանք­նե­րով։ Ա­նհ­րա­ժեշտ է դա­դա­րեց­նել ա­ռանց ա­նաս­նա­բույ­ժի թույլտ­վու­թյան կեն­դա­նի­նե­րի սպան­դը, պահ­պա­նել դիակ­նե­րի օգ­տա­հան­ման, հա­վաք­ման և ո­չն­չաց­ման կա­նոն­նե­րը։ Այն տե­ղան­քը, որ­տեղ նկատ­վել են կենդա­նի­նե­րի հի­վան­դու­թյան, ան­կման, ի­նչ­պես նաև թաղ­ման դեպ­քեր, պետք է գրանց­վի և մե­կու­սաց­վի։ Կեն­սա­ջեր­մային հո­րե­րը, ա­նաս­նա­գե­րեզ­մա­նոց­ները, ա­նաս­նա­բա­կե­րը, ա­մա­ռային ճամ­բար­նե­րը և այլն, ան­հրա­ժեշտ է ախ­տահա­նել քի­միա­կան, ֆի­զի­կա­կան, կեն­սա­բա­նա­կան մե­թոդ­նե­րով, ցան­կա­պատել վա­րակ­ված տա­րածք­նե­րը, ա­ճեց­նել փշա­տերև թփուտ­ներ։ Վա­րակ­ված տե­ղան­քի վա­րա­կա­զերծ­ման ար­դյու­նա­վե­տու­թյու­նը ո­րո­շե­լու, ի­նչ­պես նաև սպառ­նա­լի­քի տա­րած­քից կա­տա­րում են հո­ղի նմու­շի ման­րէա­բա­նա­կան հետա­զո­տու­թյուն։ Սի­բի­րախ­տի նկատ­մամբ ա­նա­պա­հով կե­տե­րում և սպառ­նալի­քի գո­տի­նե­րում ի­րա­կա­նաց­նում են հիդ­րո­մե­լի­ո­րա­տիվ, շի­նա­րա­րա­կան և այլ հո­ղային աշ­խա­տանք­նե­րի կա­տար­մա­նը ներ­կա­յաց­վող ա­նաս­նա­բու­ժա­սանի­տա­րա­կան պա­հանջ­նե­րը։­ Այն բո­լոր տա­րածք­նե­րում, ո­րոնք ա­նաս­նա­բու­ժա­կան օր­գան­նե­րի կողմից սի­բի­րախ­տի նկատ­մամբ ճա­նաչ­վել են վտան­գա­վոր, յու­րա­քան­չ յուր տարի ան­ց են կաց­նում ըն­կա­լու­նակ կեն­դա­նի­նե­րի պատ­վաս­տում այդ վա­րա­կի դեմ։ Ե­թե մեծ է վա­րակ­ման վտան­գը, պետք է ամ­բողջ հա­սա­կա­վոր խո­շոր եղ­ջե­րա­վոր ա­նա­սուն­նե­րին պատ­վաս­տել տա­րին 2 ան­գամ՝ գար­նա­նը և աշնա­նը։ Մատ­ղա­շին ա­ռա­ջին ան­գամ պատ­վաս­տում են 3 ամ­սա­կան հա­սա­կում և վե­րա­պատ­վաս­տում 6 ա­միս ան­ց, ի­սկ այ­նու­հետև՝ ի­նչ­պես հա­սա­կա­վոր­ներին։ Ոչ­խար­նե­րին, այ­ծե­րին, ձի­ե­րին, ո­ւղ­տե­րին պատ­վաս­տում են տա­րե­կան մեկ ան­գամ՝ աշ­նա­նը, ի­սկ խո­զե­րին պատ­վաս­տում են միայն ճամ­բա­րային և ա­զատ պահ­ված­քի դեպ­քում։ Գար­նա­նային պատ­վաս­տում­նե­րի ժամ­կետ­ների ո­րոշ­ման դեպ­քում պար­տա­դիր հաշ­վի են առ­նում կեն­դա­նի­նե­րի բտ­վա­ծության աս­տի­ճա­նը։ Ի­մու­նա­ցու­մը կա­տա­րում են ա­րո­տա­վայր տա­նե­լուց և նորմալ ի­մու­նա­բա­նա­կան հա­կազդ­ման վե­րա­կանգն­վե­լուց հե­տո։ Կան­խար­գե­լիչ կա­րան­տի­նաց­ման ժա­մա­նակ, ե­րբ հա­մալ­րում են ֆեր­մա­նե­րը, գն­ված բո­լոր կեն­դա­նի­նե­րին պատ­վաս­տում ե­ն։ Կեն­դա­նի­նե­րի սպան­դը թույ­լատր­վում է պատ­վաս­տու­մից 14 օր հե­տո։­

20 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Ե­թե սի­բի­րախտ է բռնկ­վել տն­տե­սու­թյու­նում, ֆեր­մա­յում, ա­րո­տա­վայ­րի տե­ղա­մա­սում, կեն­դա­նա­կան հումք վե­րամ­շա­կող ձեռ­նար­կու­թյու­նում, ան­միջա­պես սահ­ման­վում է կա­րան­տին։ Ար­գել­վում է կեն­դա­նի­նե­րի ներ­մու­ծու­մը և դուրսբե­րու­մը, վե­րախմ­բա­վո­րու­մը, մսի հա­մար սպան­դը, ա­նաս­նա­պա­հա­կան հում­քի մթե­րու­մը և ար­տա­հա­նու­մը։ Բո­լոր ըն­կա­լու­նակ կեն­դա­նի­նե­րին հե­տազո­տում են, հի­վանդ և հի­վան­դու­թյան նկատ­մամբ կաս­կած­վող կեն­դա­նի­նե­րին մե­կու­սաց­նում են և բու­ժում, ի­սկ ա­ռող­ջա­ցու­մից 14 օր հե­տո պատ­վաս­տում սի­բի­րախ­տի նկատ­մամբ։ Չի թույ­լատր­վում հար­կա­դիր սպան­դի են­թար­կել սիբի­րախ­տով հի­վանդ կեն­դա­նուն։ Վա­րակ­ման մեջ կաս­կած­վող կլի­նի­կա­կան ա­ռողջ կեն­դա­նի­նե­րին ան­մի­ջա­պես պատ­վաս­տում ե­ն։ Հի­վանդ և հի­վան­դության նկատ­մամբ կաս­կած­վող կեն­դա­նի­նե­րի կա­թը վնա­սա­զեր­ծում են և ո­չնչաց­նում, ի­սկ վա­րակ­ման մեջ կաս­կած­վող­նե­րի­նը թույ­լատր­վում է օգ­տա­գործել սննդի մեջ միայն ե­ռաց­նե­լուց հե­տո։ ­Սի­բի­րախ­տից ըն­կած կեն­դա­նու դիա­կը ո­չն­չաց­նում են այ­րե­լու մի­ջո­ցով։ Խստորեն ար­գել­վում է դիա­կի թա­ղու­մը, քա­նի որ հո­ղի մեջ ստեղծ­վում են կա­յուն օ­ջախ­ներ։ Հի­վանդ կեն­դա­նի­նե­րի կամ դիա­կի ըն­կած տե­ղը ախ­տա­հանում են 10%-անոց կծու նատ­րի­ու­մի, 5% ակ­տիվ քլոր պա­րու­նա­կող քլո­րակ­րի կամ ֆոր­մալ­դե­հի­դի 4%-անոց լու­ծույթ­նե­րով։ Կե­րե­րի մնա­ցորդ­նե­րը, ցած­րարժեք գույ­քը, գո­մաղ­բը հա­վա­քում են և այ­րում։­ Ա­նա­պա­հով կե­տից կա­րան­տի­նը վե­րաց­նում են վեր­ջին հի­վանդ կեն­դա­նու ան­կու­մից կամ ա­ռող­ջա­ցու­մից 15 օր ան­ց, ե­թե կա­տար­վել է եզ­րա­փա­կիչ ախտա­հա­նու­թյուն, ա­նաս­նա­շեն­քի սա­նի­տա­րա­կան վե­րա­նո­րո­գում, ի­նչ­պես նաև կեն­դա­նի­նե­րը հետ­վակ­ցի­նաց­ման բար­դա­ցում­նե­ր չունեն։­ Ե­թ ե սի­բի­րախ­տի դեպք է ար­ձա­նագրվում մսի կոմ­բի­նա­տում կամ սպան­դ ա­նոց­նե­րում, ա­պա դա­դ ա­րեց­նում են կեն­դ ա­նի­նե­րի հե­տա­գ ա սպան­դ ը և ան­ցկաց­նում հի­վան­դ ու­թ յան հա­րուց­չ ի վնա­սա­զերծ­ման միջո­ցա­ռ ում ­ներ։ Մթեր­ման են­թ ա­կա, ոչ սպան­դ ա­նո­ցային ծագ­ման մուշտա­կային և կա­շե­հում­քը ա­նաս­նա­բու­ժ ա­կան լա­բո­րա­տո­րիա­նե­րում պարտադիր պետք է պրե­ցի­պի­տա­ցիայի ռեակ­ցիայով ստուգ­վ ի սի­բիրախ­տի նկատ­մամբ։ ­Հի­վանդ կեն­դա­նի­նե­րի սպան­դը ար­գել­վում է։ Դիակ­ներն ամ­բող­ջու­թյամբ պետք է ո­չն­չաց­վեն այր­մամբ։ Ի­նչ­պես ար­դեն նշ­վել է, հի­վանդ և հի­վան­դության նկատ­մամբ կաս­կած­վող կեն­դա­նի­նե­րի կա­թը վնա­սա­զեր­ծում են և ո­չն­չաց­նում։

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 21

­ ՈՒ­ԼԱ­ՐԵ­ՄԻ­Ա

Տ

TՍԼAՔԷԽIA (A21)

­ ու­լա­րե­միան բնա­կան օ­ջա­խային զոո­նոզ հի­վան­դու­թյուն է, ո­րն ըն­թա­նում Տ է ին­տոք­սի­կա­ցիայով, տեն­դով, ավ­շային հան­գույց­նե­րի (բու­նոն­նե­րի ա­ռա­ջացում) և այլ օր­գան­նե­րի ախ­տա­հա­րու­մով: Հաշ­վի առ­նե­լով հա­րուց­չի վա­րակ­ման ցածր դո­զան, հեշ­տու­թյամբ աերո­զո­լային տա­րա­ծու­մը և բարձր վի­րու­լեն­տու­թյու­նը, այն դաս­վում է հա­տուկ վտան­գա­վոր վա­րակ­նե­րի (ՀՎՎ) խմ­բին։ Պատ­մա­կան տվյալ­ներ ­Տու­լա­րե­միայի բռն­կում­ներ նկա­րագրվում են դեռևս հին ժա­մա­նա­կաշրջանից։ Պատ­մա­կա­նո­րեն, տու­լա­րե­միան հան­րային ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան խն­դիր է ե­ղել աշ­խար­հի մի շարք ե­րկր­նե­րում, o­րի­նակ՝ Ա­Մ Ն-ո­ւմ 1970-2015 թթ. տարե­կան ար­ձա­նագրվել է տու­լարե­միայի մոտ 200 դեպք։ Նախ­կին ԽՍՀՄ-ո­ւմ բռնկում­ներ են ար­ձա­նագրվել մի շարք տարածքներում, մաս­նա­վո­րա­պես, 1941-1942թթ. ձմ­ռա­նը Դո­նի Ռոս­տո­վի հա­րա­կից շրջա­նում (67.000 դեպք): ՀՀ-ո­ւմ ա­ռա­վել ակ­տիվ բնա­կան օ­ջախ­ներ են հայտ­նա­բեր­վել Սի­սիա­նի, Հրազ­դա­նի, Սևա­նի, Ա­մա­սիայի, Ղու­կա­սյա­նի, Սպի­տա­կի տարածաշրջան­ներում։ ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն Հա­րու­ցիչն ա­ռա­ջին ան­գամ հայտ­նա­բեր­վել է 1911թ. Ա­Մ Ն Կա­լի­ֆոռ­նիա նա­հան­գի Տու­լա­րե շրջա­նում (Tulare country). այն ան­ջատ­վել էր գետ­նաս­կ յուռնե­րից և ան­վան­վել Bacterium tularense (Մակ­Կոյ և Չա­պին)։ 1922թ­. ԱՄՆ-ո­ւմ բժիշկ-գիտ­նա­կան Էդ­վարդ Ֆրեն­սիսն ա­պա­ցու­ցեց, որ Bacterium tularense-ն տու­լա­րե­միա հի­վան­դու­թյան հա­րու­ցի­չն է, ո­րից հե­տո հա­րու­ցի­չը վե­րան­վանվեց Francisella tularensis: Հա­րու­ցի­չը՝ Francisella tularensis, գրամ-բա­ցա­սա­կան, աե­րոբ կո­կո­բակ­տե­րիա է: Այն ան­շարժ է, սպոր չի ա­ռա­ջաց­նում։ Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Տու­լա­րե­միան հա­ճախ ար­ձա­նագրվում է Հյու­սի­սային կի­սագն­դում։ Դեպքե­րի թիվն ամ­բողջ աշ­խար­հում, սկ­սած 1950թ., ունի նվազ­ման մի­տում: Կարե­լի է են­թադ­րել, որ դրա պատ­ճա­ռը մարդ­կանց կող­մից կր­ծող­նե­րի, ճա­գարնե­րի և նա­պաս­տակ­նե­րի հետ ա­վե­լի քիչ ա­ռն­չու­թյուն ունե­նալն է, ո­րը, իր հերթին, կա­րող է պայ­մա­նա­վոր­ված լի­նել որ­սորդ­նե­րի թվի նվա­զու­մով, ի­նչ­պես նաև մի շարք ե­րկր­նե­րում նա­խազ­գու­շա­կան պատ­վաս­տում­նե­րի ծրագ­րե­րի ի­րա­կա­նաց­մամբ։ Ա­Մ Ն-ո­ւմ տու­լա­րե­միան հան­դի­պում է հազ­վա­դեպ, օ­րինակ՝ 1990-2000թթ. ցու­ցա­նի­շը ե­ղել է 1 000,000 բնակ­չի հաշ­վով 1 դեպք։ Եվրո­պա­յում տու­լա­րե­միան հիմ­նա­կա­նում հազ­վա­դեպ է հան­դի­պում, թեև Ֆինլան­դիայում և Շվե­դիայում մի քա­նի տա­րին մեկ գրանց­վում են հա­րյու­րա­վոր դեպ­քե­րով բռն­կում­ներ։ Շվե­դիա­յում 1984-2012թթ. գրանց­վել է տու­լա­րե­միայի

22 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

4830 դեպք։ Հիմ­նա­կա­նում հան­դի­պում է ե­րի­տա­սարդ և մի­ջին տա­րի­քի ա­րական սե­ռի ներ­կա­յա­ցու­ցիչ­նե­րի դեպքում։ Հա­մա­ձայն պաշ­տո­նա­կան տվյալ­ների՝ ՀՀ-ո­ւմ 2005-2016թթ. բնակ­չու­թյան շրջա­նում ար­ձա­նագրվել է տու­լա­րեմիայի 84 դեպք։ Բ­նու­թյան մեջ տու­լա­րե­միայի հա­րու­ցի­չը շրջա­նա­ռում է մի շարք կենդա­նի­նե­րի շրջա­նում։ Վա­րա­կի աղ­բյուր են մոտ 74 տե­սա­կի կեն­դա­նի­ներ, թռչուն­ներ, հատ­կա­պես կր­ծող­ներ: Հա­յաս­տա­նի տա­րած­քում վա­րա­կի աղբյուր են սո­վո­րա­կան դաշ­տամկ­նե­րը, ջրային առ­նետ­նե­րը, ան­տա­ռային և տնային մկ­նե­րը, գորշ համս­տե­րի­կը, նա­պաս­տա­կը: Տու­լա­րե­միայի հա­րուցչի փո­խան­ցող­ներն են ա­րյու­նա­ծուծ հոդ­վա­ծո­տա­նի­նե­րը՝ տզե­րը (Ixodides, Amblyomma, Dermacentor և Haemaphysalis), մո­ծակ­նե­րը, կո­ռուկ­նե­րը (Chrysops spp.), ճան­ճե­րը, լվե­րը և այլն: Կուղ­բե­րը և մշ­կամկ­նե­րը՝ Հյու­սի­սային Ա­մե­րի­կա­յում, և լե­մինգ­ներն ու կուղ­բե­րը՝ Սկան­դի­նա­վ յան ե­րկր­նե­րում, համա­պա­տաս­խան դե­րա­կա­տա­րում ունեն այս ման­րէ­ի ջրային փո­խանց­ման գոր­ծում: Փո­խանց­ման մե­խա­նիզմ՝ տրանս­մի­սիվ (տա­րա­փո­խիկ), օ­դա­փո­շային, կեն­ցա­ղակոն­տակ­տային և կղան­քաբե­րա­նային (ֆե­կալ-օ­րալ): Փո­խանց­ման մե­խա­նիզ­մում կարևոր դեր ունեն մոտ 55 տե­սա­կի ա­րյու­նա­ծուծ հոդ­վա­ծոտա­նի­ներ, ո­րոն­ցից հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան մեծ նշա­նա­կու­թյուն ունեն իք­սոդային տզե­րը, լվե­րը, մո­ծակ­նե­րը և այլն, ի­նչ­պես նաև ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րի զա­նա­զան գոր­ծոն­նե­րը` վա­րակ­ված ջուր, սննդամթերք: Մար­դիկ հա­ճախ վարակ­վում են վա­րակ­ված ջրի, հո­ղի կամ սննդի մի­ջո­ցով։ Հնա­րա­վոր է նաև հիվան­դու­թյան փո­խան­ցում տզե­րի կամ լվե­րի խայ­թո­ցից կամ վա­րակ­ված կենդա­նու խնամ­քի ժա­մա­նակ։ ­Մարդ­կանց վա­րա­կում կա­րող է տե­ղի ունե­նալ նաև կեն­սա­բա­նա­կան ա­հաբեկ­չու­թյան ժա­մա­նակ։ ­Փո­խանց­ման ուղի­ներ՝ • կոն­տակ­տային (հի­վանդ կր­ծող­նե­րի կամ դրանց ար­տա­թո­րան­քի հետ շփ­վե­լու դեպ­քում) • սննդային (կր­ծող­նե­րի ար­տա­թո­րան­քով աղ­տոտ­ված սնունդ օգ­տագոր­ծե­լու կամ թե­րի ջեր­մային մշակ­ման են­թարկ­ված վա­րակ­ված մսի օգ­տա­գործ­ման դեպ­քում) • ջ­րային (կր­ծող­նե­րի ար­տա­թո­րան­քով աղ­տոտ­ված ջուր օգ­տա­գոր­ծելու դեպ­քում) • օ­դա­փո­շային (աղ­տոտ­ված ցո­րեն, ա­նաս­նա­կեր մշա­կե­լու ժա­մա­նակ) • տ­րանս­մի­սիվ (հա­րուց­չի ի­նո­կու­լա­ցիա ա­րյու­նա­ծուծ հոդ­վա­ծո­տա­նի մի­ջատ­նե­րով): Տու­լա­րե­միայի հա­մար ռիս­կի խմ­բում են գտն­վում որ­սորդ­նե­րը, ա­նաս­նապա­հու­թյամբ և գյու­ղատն­տե­սու­թյամբ զբաղ­վող­նե­րը։

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 23

­ ու­լա­րե­միան մար­դուց մար­դուն չի փո­խանց­վում (կեն­սա­բա­նա­կան Տ փա­կու­ղի)։ Ախ­տա­ծա­գում ­Տու­լա­րե­միայի հա­րու­ցի­չը ֆա­կուլ­տա­տիվ ներբջ­ջային ման­րէ է։ Հի­վանդու­թյան ըն­թաց­քը նե­րա­ռում է հա­րուց­չի տա­րա­ծում բազ­մա­թիվ օր­գան-համա­կար­գեր՝ թո­քեր, լյարդ, փայ­ծաղ և ավ­շային հա­մա­կարգ։ Հի­վան­դու­թյան ծան­րու­թյու­նը կախ­ված է հա­րուց­չի ներ­թա­փանց­ման ո­ւղուց, հետևա­բար՝ կլինի­կա­կան ձևից։ Վա­րա­կի ներ­թա­փանց­ման հա­մար մուտ­քի դռ­ներն են մաշ­կը, աչ­քե­րի, շնչու­ղի­նե­րի և ա­ղես­տա­մոք­սային հա­մա­կար­գի լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րը, որ­տեղ հա­րու­ցի­չը բազ­մա­նում է՝ ա­ռա­ջաց­նե­լով բոր­բո­քում։ Այ­նու­հետև հա­րու­ցի­չը ներ­թա­փան­ցում է ռե­գի­ո­նար ավ­շային հան­գույց­ներ՝ ա­ռա­ջաց­նե­լով լիմ­ֆադե­նիտ (բու­բոն), ո­րից հե­տո տա­րած­վում է դե­պի ա­րյան հուն՝ ա­ռա­ջաց­նե­լով բակ­տե­րե­միա, վա­րա­կի գե­նե­րա­լա­ցում, ապա տա­րած­վում է դե­պի պա­րեն­խիմա­տոզ օր­գան­ներ (լյարդ, փայ­ծաղ, թո­քեր)՝ բե­րե­լով սպե­ցի­ֆիկ գրա­նու­լո­մանե­րի ա­ռա­ջաց­ման։ Հի­վան­դա­նա­լուց հե­տո զար­գա­նում է կա­յուն ի­մու­նի­տետ, պատ­վաստ­վելուց հե­տո՝ կա­յուն, 5 տա­րի և ա­վե­լի։ Կ­լի­նի­կա ­Գաղտ­նի շրջա­նը տա­տան­վում է 1-14 օր­վա սահ­ման­նե­րում (սո­վո­րա­բար 3-5 օր)։ ­Դա­սա­կար­գում ­Տու­լա­րե­միայի կլի­նի­կա­կան ձևե­րի դա­սա­կար­գու­մը­ բեր­ված է ա­ղ յու­սակ 1-ո­ւմ: Ա­ղ յու­սակ 1. Տու­լա­րե­միայի կլի­նի­կա­կան ձևե­րի դա­սա­կար­գում Կ­լի­նի­կա­կան ձևը

Կո­դը ը­ստ ՀՄԴ-10

Բու­բո­նային

A21.0

Խո­ցա­բու­բո­նային

A21.0

Ակ­նա­բու­բո­նային

A21.1

Բե­րա­նաըմ­պա­նային

A21.8

Աբ­դո­մի­նալ

A21.3

Թո­քային

A21.2

Տի­ֆոիդ

A21.7

Սեպ­տիկ

A21.7

24 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ ի­վան­դու­թյու­նը սկս­վում է սուր` դո­ղով, ջեր­մու­թյան բարձ­րա­ցու­մով Հ մինչև 38-40ºC: Հի­վանդնե­րը գան­գատ­վում են հա­մառ գլխա­ցա­վից, մկանա­ցա­վե­րից, ը­նդհա­նուր թու­լու­թյու­նից, գլխապ­տույ­տից: Ծանր ձևե­րի ժամա­նակ եր­բեմն դիտ­վում է զա­ռան­ցանք: Հայտ­նա­բեր­վում են լիմ­ֆա­դե­նիտներ (բու­բոն­ներ), ո­րոնց տե­ղա­կա­յու­մը կախ­ված է հի­վան­դու­թյան կլի­նի­կական ձևից: Հի­վան­դու­թյան 1-ին շա­բաթ­վա վեր­ջին մե­ծա­նում են լյար­դը և փայ­ծա­ղը: ­Կախ­ված հի­վան­դու­թյան կլի­նի­կա­կան ձևից՝ հի­վանդնե­րը ներ­կա­յաց­նում են տար­բեր գան­գատ­ներ։ Բու­բո­նային ձևը ա­ռա­ջա­նում է մաշ­կի մի­ջո­ցով վա­րա­կի ներ­թա­փանցման դեպ­քում, և դրան բնո­րոշ են՝  ­ռե­գի­ո­նար լիմ­ֆա­դե­նի­տը` բու­բո­նի ա­ռա­ջա­ցու­մով  ­մուտ­քի դռ­նե­րում թույլ ար­տա­հայտ­ված բոր­բո­քային փո­փո­խու­թյունները­  ա­նու­թային, ա­ճու­կային և ա­զդ­րային ավ­շային հան­գույց­նե­րի ախ­տա­հա­րումը  ­հի­վան­դու­թյան 2-3 օ­րը ավ­շային հան­գույ­ցի շրջա­նում ի հայտ է գալիս ար­տա­հայտ­ված ցա­վո­տու­թյուն, հե­տա­գա­յում ավ­շային հան­գույցը մե­ծա­նում է՝ հաս­նե­լով 2-3 սմ-ից մինչև 8-10 սմ` ձևա­վոր­վում է բու­բոն: ­Տու­լա­րե­միաին բու­բո­նի ա­ռանձ­նա­հատ­կու­թյուն­ներն են` - ­չա­փա­վոր ցա­վո­տու­թյու­նը - ­բու­բոն­նե­րը միա­ձուլ­ված չեն շրջա­կա հյուս­վածք­նե­րի և մի­մյանց հետ - ­բու­բո­նը ծած­կող մաշ­կը եր­կար ժա­մա­նակ պահ­պա­նում է նոր­մալ գու­նա­վո­րու­մը - ­բու­բո­նը հս­տակ ո­ւր­վագծ­վում է: ­Խո­ցա­բու­բո­նային ձևի (հան­դի­պում է 45-85% դեպ­քե­րում) դեպ­քում մուտ­քի դուռ են մաշ­կը և լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րը։ Մուտ­քի դռ­նե­րում զար­գա­նում է ա­ռաջնային ա­ֆեկտ` հի­վան­դու­թյան ա­ռա­ջին 7 օր­վա ըն­թաց­քում հա­ջոր­դա­բար ի հայտ է գա­լիս բիծ, ո­րը վե­րա­փոխ­վում է պա­պու­լայի, այ­նու­հետև՝ վե­զի­կուլայի, ա­պա՝ պուս­տու­լայի, և վեր­ջա­պես ա­ռա­ջա­նում է քիչ ցա­վոտ խոց: Խո­ցը ծածկ­վում է մուգ կեղևով, ո­րը շրջա­պատ­ված է թե­փոտ­վող ե­րի­զով: Ռե­գի­ոնար ավ­շային հան­գույց­նե­րի ախ­տա­հա­րումն ըն­թա­նում է ա­ռաջ­նային բու­բոննե­րի ձևով:­ Ակ­նա­բու­բո­նային ձևը հան­դի­պում է հազ­վա­դեպ (5% դեպ­քե­րում): Զարգա­նում է աչ­քի լոր­ձա­թա­ղան­թով հա­րուց­չի ներ­թա­փանց­ման դեպ­քում և բնորոշ­վում 1 կո­նյունկ­տի­վի­տով, ո­րը հի­մ ­նա­կա­նում միա­կող­մա­նի է: Մե­ծա­նում են հա­րա­կան­ջային և են­թած­նո­տային ավ­շային հան­գույց­նե­րը։ Ախ­տա­հար­ված աչ­քում կա­րող է տե­ղի ունե­նալ տե­սո­ղու­թյան կո­րուստ:­

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 25

Ան­գի­նոզ-բու­բո­նային ձևը (հան­դի­պում է 5% դեպ­քե­րում) զար­գա­նում է վա­րակ­ված սննդամ­թեր­քով և ջրով հա­րուց­չի ներ­թա­փանց­ման դեպ­քում և բնո­րոշ­վում է ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցիայի երևույթ­նե­րով, կլ­ման դժ­վա­րացու­մով, ըմ­պա­նում չա­փա­վոր ցա­վով, ի­նք­նա­տիպ միա­կող­մա­նի ֆիբ­րի­նոզնեկ­րո­տիկ տոն­զի­լի­տով, պա­րա­նո­ցային, հա­րա­կան­ջային և ա­նու­թային բուբոն­նե­րի ա­ռա­ջա­ցու­մով, ո­րոնց զար­գաց­ման ըն­թաց­քը նույնն է, ի­նչ մաշ­կաբու­բո­նային ձևի ժա­մա­նակ:­ Աբ­դո­մի­նալ ձևը (հան­դի­պում է 5% դեպ­քե­րում) պայ­մա­նա­վոր­ված է ո­րովայ­նամ­զային ավ­շային հան­գույց­նե­րի բոր­բո­քու­մով (մե­զա­դե­նիտ) և ար­տահայտ­վում է բարձր ջեր­մու­թյամբ, ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցիայի երևույթ­ներով, կծ­կան­քան­ման և ան­դա­դար ցա­վե­րով ո­րո­վայ­նում, սրտ­խառ­նո­ցով, հե­պա­տոսպ­լե­նո­մե­գա­լիայով, հնա­րա­վոր է փս­խում և լուծ։ Կա­րող է դիտ­վել ա­ղի­քային ա­րյու­նա­հո­սու­թյուն: ­Տու­լա­րե­միայի թո­քային ձևը (հան­դի­պում է 5% դեպ­քե­րում) զար­գա­նում է օ­դա­փո­շային վա­րակ­ման դեպ­քում: Հի­վան­դու­թյան այս ձևը բնո­րոշ­վում է սուր սկիզ­բով` բարձր տեն­դով և ար­տա­հայտ­ված ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցիայի երևույթ­նե­րով, վաղ ա­ռա­ջա­ցող ցա­վով կրծ­քա­վան­դա­կում և չոր հա­զով, քիչ քա­նա­կու­թյամբ լոր­ձա­թա­ղան­թային, եր­բեմն՝ հե­մո­ռա­գիկ խոր­խով, եր­կարատև ըն­թաց­քով (մինչև 2 ա­միս և ա­վել), ախ­տա­դար­ձե­րի և բար­դու­թյուն­ների հա­կու­մով` թո­քե­րում թա­րա­խա­կույ­տե­րի, բրոն­խոէկ­տազ­նե­րի, խո­ռոչ­նե­րի ձևա­վո­րու­մով: ­Սեպ­տիկ ձևը հիմ­նա­կա­նում դիտ­վում է թու­լա­ցած ան­ձանց դեպքում: Այս ձևի զար­գա­ցումն ըն­թա­նում է ա­ռանց տե­ղային փո­փո­խու­թյուն­նե­րի: Հի­վանդու­թյա­նը բնո­րոշ են՝ տևա­կան գլխա­ցավ, ը­նդհա­նուր թու­լու­թյուն, մկա­նացա­վեր, ջեր­մու­թյան բարձ­րա­ցում մինչև 39-40ºC: Հե­պա­տոսպ­լե­նո­մե­գա­լիան զար­գա­նում է հի­վան­դու­թյան ա­ռա­ջին ի­սկ օ­րե­րից: Տու­լա­րե­միայի այս ձևի բար­դու­թյուն­ներն են ե­րկ­րոր­դային թո­քա­բոր­բը, մե­նին­գիտը, մե­նին­գոէն­ցեֆա­լի­տը, ին­ֆեկ­ցի­ոն պսի­խո­զը, մի­ո­կար­դի­ո­դիստ­րո­ֆիան, պո­լիարթ­րի­տը, հիվան­դու­թյան ռե­ցի­դիվ­նե­րը: ­Տի­ֆային ձևը բնո­րոշ­վում է մաշ­կի և լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րի ախ­տա­հար­ման բա­ցա­կա­յու­թյամբ, մե­ծա­ցած ավ­շա­հան­գույց­նե­րի չա­փը 1 սմ-ից պա­կաս է: Հի­վան­դու­թյան ել­քը սո­վո­րա­բար բա­րեն­պաստ է: Մա­հա­բե­րու­թյու­նը չի գերա­զան­ցում 1%-ը, չբուժ­վե­լու դեպ­քում՝ 30%-ը: Բար­դու­թյուն­ներ Տու­լա­րե­միան կա­րող է բար­դա­նալ մե­նին­գի­տով, մե­նին­գոէն­ցե­ֆա­լի­տով, պե­րի­կար­դի­տով և պե­րի­տո­նի­տով։ ­Հ ի­վան­դ ու­թ յան ել ­ք ը բա­ր են­պ աստ է: Չբուժ­վե­լու դեպ­ք ում (նախ­ք ան հա­կ ա­բի­ո­տ իկ­ն ե­րի դա­ր աշրջա­ն ը) մա­հ ա­բ ե­ր ու­թ յու­ն ը կազ­մ ել է 50% թոքային և տի­ֆ ոիդ ձևե­րի ժա­մ ա­ն ակ, ին­չը այժմ չի գե­ր ա­զան­ց ում 1%-ը

26 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

և դիտ­վում է միայն գե­ն ե­ր ա­լաց­ված, թո­ք ային և աբ­դ ո­մ ի­ն ալ ձևե­րի դեպ­ք ում: ­Կա­րող են եր­կար պահ­պան­վել մնա­ցոր­դային երևույթ­ներ (մե­ծա­ցած սկ­լերո­զաց­ված ավ­շա­հան­գույց­ներ, փո­փո­խու­թյուն­ներ թո­քե­րում և այլն)։ Սահ­մա­նում­ներ ­Հա­մա­ձայն 2017թ. Ա­Մ Ն Հի­վան­դու­թյուն­նե­րի վե­րահս­կո­ղու­թյան և կանխար­գել­ման կենտ­րո­նի (CDC) և Ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան հա­մաշ­խար­հային կազմա­կեր­պու­թյան (WHO)՝ տու­լա­րե­միայի ախ­տո­րոշ­ման հա­մար ան­հրա­ժեշտ է հետևյալ ցու­ցա­նիշ­նե­րի առ­կա­յու­թյու­նը՝ Կ­լի­նի­կա­կան նկա­րագ­րու­թյան չա­փա­նիշ­ներ՝ • ­Խո­ցա­բու­բո­նային ձև - մաշ­կային խոց ռե­գի­ո­նար լիմ­ֆա­դե­նի­տով • ­Բու­բո­նային ձև - ռե­գի­ո­նար լիմ­ֆա­դե­նիտ ա­ռանց խո­ցի­ • Ակ­նա­բու­բո­նային ձև - շաղ­կա­պե­նա • ­բորբ հա­րակ­նա­կապ­ճային լիմ­ֆա­դե­նի­տով­ • Ան­գի­նոզ-բու­բո­նային ձև - ստո­մա­տիտ կամ ֆա­րին­գիտ կամ տոնզի­լիտ պա­րա­նո­ցային լիմ­ֆա­դե­նի­տով­ • Աբ­դո­մի­նալ ձև - ցավ ո­րո­վայ­նում, փս­խում և լուծ • ­Թո­քային ձև - ա­ռաջ­նային պլև­րոպնև­մո­նիային բնո­րոշ հի­վան­դություն • ­Տի­ֆային ձև - տեն­դային հի­վան­դու­թյուն` ա­ռանց ախ­տա­նիշ­նե­րի վաղ տե­ղա­կայ­ման:­ Ախ­տո­րո­շում Տու­լա­րե­միայի լա­բո­րա­տոր ախ­տո­րոշ­ման հա­մար կի­րառ­վում ե­ն ման­րէադիտ­ման, ման­րէա­բա­նա­կան, հա­կած­նի հայտ­նա­բեր­ման, մո­լե­կու­լ յար գե­նետիկ (ՊՇՌ), շճա­բա­նա­կան, կեն­սա­բա­նա­կան մե­թոդ­ներ։ Սկզ­բուն­քո­րեն, հարուց­չի հայտ­նա­բեր­ման հա­մար նմուշ­նե­րը պետք է վերց­վեն մին­չեւ հա­կա­բի­ոտիկ­նե­րի կի­րա­ռու­մը։ Շ­ճա­բա­նա­կան մե­թոդ։ Տու­լա­րե­միայի հայտ­նա­բեր­ման հա­մար ա­մե­նից հաճախ կի­րառ­վող մե­թոդն է։ Francisella tularensis-ի նկատ­մամբ հա­կա­մար­մին­ները հայտ­նա­բեր­վում են հի­վան­դու­թյան 10-20-րդ օր­վա­նից։ Հա­կա­մար­մին­նե­րի հայտ­նա­բեր­ման հա­մար կի­րառ­վող ստան­դարտ մե­թոդ­ներն են ագ­լ յու­տի­նացիայի կամ միկ­րոագ­լ յու­տի­նա­ցիայի ռեակ­ցիան։ Կի­րա­ռե­լի է նաև ի­մու­նա­ֆերմեն­տային հե­տա­զո­տու­թյան (Ի­ՖԱ, ELISA) մե­թոդն այն նկա­տա­ռու­մով, որ ի­մունոգ­լո­բու­լին M-ի (IgM) ար­ձա­գան­քը կա­րող է եր­կար պահ­պան­վել և, ո­ւս­տի, ցույց չտալ վեր­ջերս ներ­թա­փան­ցած վա­րա­կի առ­կա­յու­թյու­նը: Ի­մու­նո­ֆեր­մեն­տային ա­նա­լի­զը (ELISA) հա­մակց­ված Western blot-ի հետ ցույց է տվել բարձր զգա­յունու­թյուն և սպե­ցի­ֆի­կու­թյուն տու­լա­րե­միայի ախ­տո­րոշ­ման հա­մար։ ­Մո­լե­կու­լային գե­նե­տի­կա­կան մե­թոդ։ Francisella tularensis-ի մո­լե­կու­լային գե­նե­տի­կա­կան հե­տա­զո­տու­թյամբ հայտ­նա­բեր­ման հա­մար նկա­րագրված են

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 27

պո­լի­մե­րա­զային շղ­թա­յա­կան ռեակ­ցիայի (ՊՇՌ, կամ PCR) մի շարք մե­թոդ­ներ: ՊՇՌ-ն կա­րող է ար­ժե­քա­վոր նշա­նա­կու­թյուն ունե­նալ որ­պես ախ­տո­րոշ­ման գոր­ծիք, ե­րբ միկ­րոօր­գա­նիզմ­նե­րը հնա­րա­վոր չէ ա­ճեց­նել, կամ ե­րբ հա­մա­պատաս­խան կուլ­տու­րան ստա­նա­լը խոր­հուրդ չի տր­վում կեն­սանվ­տան­գու­թյան նկա­տա­ռում­նե­րով: Կեն­սա­բա­նա­կան մե­թոդ։ Կեն­սա­բա­նա­կան մե­թո­դը լա­բո­րա­տոր կեն­դանի­նե­րի վա­րա­կումն է բու­բոն­նե­րի պունկ­տա­տով, խո­ցե­րի հա­տա­կից վերց­ված քե­րու­կով, շաղ­կա­պե­նի­նե­րի ար­տադ­րու­կով և ա­րյու­նով: Հե­տա­զոտ­վող նյութը նե­րարկ­վում է փոր­ձարկ­վող կեն­դա­նի­նե­րին (ծո­վա­խո­զուկ­ներ, սպի­տակ մկ­ներ)՝ են­թա­մաշ­կային կամ նե­րո­րո­վայ­նային: Վա­րակ­ված կեն­դա­նի­նե­րը տու­լա­րե­միայից սատ­կում են 3-4 օր­վա ըն­թաց­քում, եր­բեմն՝ ա­վե­լի ո­ւշ: Սատկած կեն­դա­նի­նե­րի օր­գան­նե­րից պատ­րաս­տում են քսուք-պատ­ճեն­ներ և կատա­րում ցանքս դեղ­նու­ցային մի­ջա­վայ­րե­րի վրա՝ հա­րու­ցի­չը հայտ­նա­բե­րե­լու նպա­տա­կով։ ­Ման­րէա­դիտ­ման մե­թոդ։ Francisella tularensis-ը փոքր, ներ­կա­նյու­թով անգույն ներկ­վող, գրամ-բա­ցա­սա­կան, ան­շարժ, սպոր չձևա­վո­րող բակ­տե­րիա է: F. tularensis-ի ախ­տո­րոշ­ման կուլ­տու­րա­նե­րի հետ աշխատող ան­ձնա­կազ­մը են­թարկ­վում է վա­րակ­վե­լու զգա­լի ռիս­կի, և պետք է գործ­նա­կա­նում ի­րա­կանաց­նի նա­խազ­գու­շա­կան մի­ջո­ցա­ռում­ներ: ­Տու­լա­րե­միայի կուլ­տու­րան։ Կուլ­տու­րան ա­պա­հո­վում է վա­րա­կի վերջ­նական ախ­տո­րո­շում և ան­գնա­հա­տե­լի աղ­բյուր է մո­լե­կու­լ յար հա­մա­ճա­րա­կա­բանու­թյան, են­թա­տի­պա­վոր­ման, ի­նչ­պես նաև նոր տե­սակ­նե­րի ու են­թա­տե­սակնե­րի բա­ցա­հայտ­ման հա­մար: Հնա­րա­վո­րու­թյան դեպ­քում պետք է ստա­նալ հա­րուց­չի կուլ­տու­րան: Հա­կած­նի հայտ­նա­բե­րու­մը։ Հա­կած­նի հայտ­նա­բե­րու­մը կա­րող է օգ­տակար լի­նել կլի­նի­կա­կան փոր­ձան­մուշ­նե­րում F. tularensis-ի ան­մի­ջա­կան բացա­հայտ­ման կամ կուլ­տու­րա­յում հայտ­նա­բեր­ված ի­զո­լ յատ­նե­րի հաս­տատ­ման նպա­տա­կով բա­ցա­հայտ­ման հա­մար: Ախ­տո­րոշ­ման հա­մար նմու­շի ը­նտ­րու­թյու­նը կախ­ված է հի­վան­դու­թյան կլինի­կա­կան ձևից։ Հետևյալ կլի­նի­կա­կան նմուշ­նե­րը կա­րող են հե­տա­զոտ­վել՝ կախ­ված հի­վան­դու­թյան կլի­նի­կա­կան ձևից՝­ • Ա­րյուն (բո­լոր կլի­նի­կա­կան ձևե­րի հա­մար) • ­Շի­ճուկ. ա­ռա­ջին նմու­շը պետք է վերց­նել հի­վան­դու­թյան հնա­րա­վորինս վաղ շրջա­նում, ո­րին պետք է հա­ջոր­դի ե­րկ­րորդ նմու­շը ա­պաքին­ման շրջա­նում (ա­ռն­վազն 14 օր ան­ց և ցան­կա­լի է ախ­տա­նիշ­նե­րի ի հայտ գա­լուց 3-4 շա­բաթ ան­ց)։ Շի­ճուկն ըն­դու­նե­լի է հի­վան­դու­թյան բո­լոր կլի­նի­կա­կան ձևե­րի հա­մար։ • Շն­չա­կան օր­գան­նե­րի ար­տա­զա­տուկ­ներ. ըմ­պա­նից քսուք, բրոն­խեալ կամ տրա­խեալ լա­վաժ, խորխ, թո­քե­րի տրանս­թո­րա­կալ աս­պի­րատ,

28 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

պլև­րալ հե­ղուկ (թո­քային, տի­ֆային և ան­գի­նոզ-բու­բո­նային ձևե­րի հա­մար)։ • Ք­սուք. պետք է վերց­նել տե­սա­նե­լի ախ­տա­հար­ված հատ­ված­նե­րից (խո­ցա­բու­բո­նային և ակ­նա­բու­բո­նային ձևե­րի հա­մար)։­ • Աս­պի­րատ. պետք է վերց­նել թա­րա­խա­կալ­ված ավ­շա­հան­գույ­ցից կամ ախ­տա­հար­ված հատ­վա­ծից (խո­ցա­բու­բո­նային, բու­բո­նային կամ ակ­նա­բու­բո­նային ձևե­րի հա­մար)։ • ­Հյուս­վածք­նե­րի բի­ոպ­սիա. պետք է վերց­նել ավ­շա­հան­գույ­ցից (խոցա­բու­բո­նային, բու­բո­նային, ան­գի­նոզ-բու­բո­նային կամ ակ­նա­բու­բոնային ձևե­րի հա­մար)։ • Աու­տոպ­սիայի նյու­թեր. տե­սա­նե­լի թա­րա­խա­կույ­տից և ավ­շային հան­գույ­ցից, թո­քե­րից, լյար­դից, փայ­ծա­ղից, ող­նու­ղե­ղային հե­ղու­կից և ող­նու­ղե­ղից վերց­ված փոր­ձան­մուշ­ներ: ­Բու­ժում Տու­լա­րե­միայի բու­ժու­մը նե­րա­ռում է հա­կա­ման­րէային, դե­զին­տոք­սի­կա­ցիոն և ախ­տա­նի­շային բու­ժում։ Ա­նհ­րա­ժեշ­տու­թյան դեպ­քում կա­տար­վում են վիրա­բու­ժա­կան մի­ջամ­տու­թյուն­ներ (բու­բո­նի հա­տում)։ ­Հա­կա­ման­րէային դե­ղա­մի­ջոց­նե­րից մե­ծա­հա­սակ­նե­րի հա­մար կի­րառ­վում ե­ն՝ • Ստ­րեպ­տո­մի­ցին, • Գեն­տա­մի­ցին, • Դոք­սի­ցիկ­լին, • Ք­լո­րամ­ֆե­նի­կոլ, • Ցիպ­րոֆ­լոք­սա­ցին­ Ե­րե­խա­նե­րի հա­մար կի­րառ­վում ե­ն՝ • Ստ­րեպ­տո­մի­ցին, • Գեն­տա­մի­ցին, • Ք­լո­րամ­ֆե­նի­կոլ, • ­Ցիպ­րոֆ­լոք­սա­ցին ­Բուժ­ման մի­ջին տևո­ղու­թյու­նը 8-10 օր է­։ ­ ան­խար­գե­լում Կ ­Տու­լա­րե­միայի էն­զոո­տիկ օ­ջախ­նե­րում կարևոր մի­ջո­ցա­ռում­ներն են կր­ծողնե­րի և փո­խան­ցող­նե­րի ո­չն­չա­ցու­մը, ար­դյու­նա­բե­րա­կան նպա­տա­կով բուծ­վող կր­ծող­նե­րի քա­նա­կի կար­գա­վո­րու­մը: Հա­կա­տու­լա­րե­միային մի­ջո­ցա­ռում­ների հա­մա­կար­գում կարևոր տեղ է գրա­վում ջրա­մա­տա­կա­րար­ման աղ­բյուրնե­րի, պա­հեստ­նե­րի, պա­րե­նային խա­նութ­նե­րի հս­կո­ղու­թյու­նը, բնա­կա­վայ­րերի պահ­պա­նու­մը կր­ծող­նե­րից: Տու­լա­րե­միայի բնա­կան օ­ջախ­նե­րում հա­տուկ նշա­նա­կու­թյուն ունի զանգ­վա­ծային պատ­վաստ­ման ան­ցկա­ցու­մը կեն­դա­նի

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 29

թու­լաց­ված պատ­վաս­տա­նյու­թով։ Վակ­ցի­նոպ­րո­ֆի­լակ­տի­կա կա­տար­վում է սե­զո­նային աշ­խա­տանք­նե­րի կամ տու­լա­րե­միայի էն­զոո­տիկ օ­ջախ­ներ հանգստա­նա­լու մեկ­նող, ի­նչ­պես նաև լա­բո­րա­տո­րիա­յում աշ­խա­տող ան­ձանց: Լա­բորա­տոր պայ­ման­նե­րում վա­րակ­վե­լու կամ զանգ­վա­ծային ար­տա­կարգ ի­րա­վիճակ­նե­րի դեպ­քում ցուց­ված է բու­ժում:­ Ա­ղ յու­սակ 2-ո­ւմ տր­ված է տու­լա­րե­միայի զանգ­վա­ծային ար­տա­կարգ դեպքե­րի և հետշփու­մային կան­խար­գել­ման հա­մար բուժ­ման սխե­ման։­ Ա­ղ յու­սակ 2. ­ ուժ­ման սխե­ման տու­լա­րե­միայի զանգ­վա­ծային ար­տա­կարգ դեպ­քե­րի Բ և հետշ­փու­մային կան­խար­գել­ման հա­մար Հի­վան­դի կա­տե­գո­րիա

Բուժ­ման սխե­մա

­Մե­ծա­հա­սակ­ներ

­Նա­խընտ­րե­լի դե­ղա­մի­ջոց­ներ

Ե­րե­խա­ներ

­Դոք­սի­ցիկ­լին, 100 մգ, per os, օ­րը 2 ան­գամ

14 օր

­Ցիպ­րոֆ­լոք­սա­ցին, 500 մգ, per os, օ­րը 2 ան­գամ

14 օր

­Նա­խընտ­րե­լի դե­ղա­մի­ջոց­ներ ­Դոք­սի­ցիկ­լին, և ե­թե ≥ 45 կգ, նշա­նա­կել 100 մգ, per os, օ­րը 2 անգամ ե­թե < 45 կգ, նշա­նա­կել 2.2 մգ/կգ, per os, օ­րը 2 ան­գամ Ցիպ­րոֆ­լոք­սա­ցին, 15 մգ/կգ, per os, օ­րը 2 ան­գամ*

Հ­ղի­ներ

Տևո­ղու­թյուն

14 օր

14 օր

­Նա­խընտ­րե­լի դե­ղա­մի­ջոց­ներ ­Ցիպ­րոֆ­լոք­սա­ցին, 500 մգ, per os, օ­րը 2 ան­գամ*

14 օր

­Դոք­սի­ցիկ­լին, 100 մգ, per os, օ­րը 2 ան­գամ

14 օր

* Ցիպ­րոֆ­լոք­սա­ցի­նի դե­ղա­չա­փը չպետք է գե­րա­զան­ցի 1գ/օր ե­րե­խա­նե­րի հա­մար

30 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Բ­ՐՈՒ­ՑԵ­ԼՈԶ

8ՔՍՇԷԼԼՕՏIՏ (A23)

Բ­րու­ցե­լո­զը զոո­նոզ ին­ֆեկ­ցի­ոն հի­վան­դու­թյուն է քրո­նիկ ըն­թաց­քի հա­կումով, ո­րը բնո­րոշ­վում է եր­կարտև տեն­դով, հե­նա­շար­ժա­կան, սիրտ-ա­նո­թային, նյար­դային, մի­զա­սե­ռա­կան և այլ հա­մա­կար­գե­րի ախ­տա­հար­մամբ: ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ­Հա­րու­ցիչ­ներ՝ Brucella melitensis, Br. abortus, Br. suis, Br. canis, Br. ovis, Br. neotomae: Մար­դու հա­մար ա­ռա­վել ախ­տա­ծին են հա­մար­վում ա­ռա­ջին ե­րե­քը: ­Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Բ­րու­ցե­լո­զի տա­րած­վա­ծու­թյու­նը մարդ­կանց պո­պու­լ յա­ցիա­յում կախ­ված է մի քա­նի գոր­ծոն­ից, ո­րոնք նե­րա­ռում են աշ­խար­հագ­րա­կան տե­ղա­կա­յու­մը, ա­նաս­նա­պա­հու­թյու­նը, կեն­դա­նի­նե­րի սպան­դը, սննդի պատ­րաստ­ման մեթոդ­նե­րը և ա­ռևտ­րի ա­ռաձ­նա­հատ­կու­թյու­ննե­րը: Ռիս­կի խմ­բեր են՝ • ­գյու­ղա­կան/­քոչ­վոր հա­մայնք­նե­րում բնակ­վող մար­դիկ, ով­քեր սերտ շփում ունեն կեն­դա­նի­նե­րի հետ • կեն­դա­նի­նե­րի հետ մաս­նա­գի­տա­կան շփում ունե­ցող ան­ձինք • ­կաթ­նամ­թեր­քի ար­տադր­ման ո­լոր­տի աշ­խա­տող­նե­րը • ­հո­վիվ­նե­րը/այ­ծեր ա­րա­ծեց­նող­նե­րը­ • ա­գա­րա­կա­տե­րե­րը • ս­պան­դա­նո­ցի աշ­խա­տող­նե­րը­ • ա­նաս­նա­բույժ­նե­րը • ­ման­րէա­բա­նա­կան լա­բո­րա­տո­րիայի աշ­խա­տող­նե­րը • ­մար­դիկ, ով­քեր բնակ­վում կամ ո­ւղևոր­վում են էն­դե­միկ վայ­րեր, որտեղ կեն­դա­նի­նե­րի մոտ առ­կա են բրու­ցե­լո­զի էն­զոո­տիա­ներ:­ Աշ­խար­հում ա­մե­նա­բարձր էն­դե­մի­կու­թյամբ օ­ջախ­ներն ե­ն՝ • Մի­ջերկ­րա­կան ծո­վի ա­վա­զա­նը­ • Ա­րա­բա­կան թե­րակղ­զին • ­Կենտ­րո­նա­կան Ա­սիան • Աֆ­րի­կան • ­Մեք­սի­կան և Կենտ­րո­նա­կան/­Հա­րա­վային Ա­մե­րի­կան: ­Հի­վան­դու­թյու­նը գրանց­վում է բո­լոր տա­րի­քային և սե­ռային խմ­բե­րում: Մար­դը վա­րակ­վում է կեն­դա­նա­կան ծագ­ման այն­պի­սի վա­րակ­ված սննդամթերք օգ­տա­գոր­ծե­լիս, ի­նչ­պի­սիք են չպաս­տե­րի­զաց­ված կա­թը, պա­նի­րը և ջերմային թե­րի մշա­կում ան­ցած կամ հում մի­սը: Զար­գա­ցած ե­րկր­նե­րում դեպ­քերի 90%-ը դիտ­վում է մե­ծա­հա­սակ­նե­րի շրջանում, մինչ­դեռ զար­գա­ցող ե­րկր­ներում դեպ­քե­րի 50%-ը կազ­մում են ե­րե­խա­նե­րը:­

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 31

ԱՄՆ-ո­ւմ տա­րե­կան գրանց­վում է մար­դու բրու­ցե­լո­զի 100-200 դեպք, ո­րոն­ցից մե­ծա­մաս­նու­թյու­նը պայ­մա­նա­վոր­ված է B. melitensis-ով: Այս­տեղ վարա­կի հի­մ ­նա­կան աղ­բյուր է ներկ­րած չպաս­տե­րի­զաց­ված կաթ­նամ­թեր­քը՝ այծի կամ ոչ­խա­րի թարմ պա­նի­րը՝ ներկր­ված հարևան ե­րկր­նե­րից, հատ­կա­պես Մեք­սի­կայից։ ­Մար­դուց մարդ փո­խան­ցում սո­վո­րա­բար տե­ղի չի ունե­նում: Հազ­վա­դեպ են ա­րյան փոխ­նե­րարկ­ման, օր­գան­նե­րի փոխ­պատ­վաստ­ման, կրծ­քի կա­թով կե­րակր­ման, սե­ռա­կան ուղի­ով փո­խանց­ման, ի­նչ­պես նաև բնա­ծին, լա­բո­րատոր և ներ­հի­վան­դա­նո­ցային վա­րակ­ման դեպ­քե­րը։ ­Վա­րա­կի աղ­բյուր են գլխա­վո­րա­պես հի­վանդ մանր և խո­շոր եղ­ջե­րա­վոր կեն­դա­նի­նե­րը և խո­զե­րը: ­Փո­խանց­ման ուղի՝ վա­րակ­ված կեն­դա­նու ըն­կերք, ա­րյուն, պտ­ղաջ­րի հետ ո­ւղ­ղա­կի շփում կամ հում կաթ և կաթ­նամ­թերք (չ­պաս­տե­րի­զաց­ված պա­նիր) օգ­տա­գոր­ծե­լու դեպ­քում, հնա­րա­վոր է նաև վա­րակ­ման աս­պի­րա­ցի­ոն ուղին:­ Ո­րոշ գիտ­նա­կան­ներ (Ն.­  Խոտ­կո և Ա­. Դ­միտ­րիև) նշում են, որ հնա­րա­վոր է բրու­ցե­լա­նե­րի տա­րա­ծում ջրի մի­ջո­ցով։ Նրանց կար­ծի­քով՝ փո­խանց­ման այս ուղին կա­րող է կապ­ված լի­նել 2 պատ­ճառ­ի հետ՝ 1. Ջ­րում լո­ղա­լու կամ ջուր խմե­լու ժա­մա­նակ կեն­դա­նի­նե­րի ար­տա­թորան­քով ջրի աղ­տո­տում՝ կոն­տա­մի­նա­ցիա­ 2. Ա­նաս­նա­բու­ծա­կան ֆեր­մա­նե­րի կո­յու­ղաջ­րե­րով ջրի աղ­տո­տում:­ Ախ­տա­ծա­գում ­Վա­րա­կի մուտ­քի դուռ են մաշ­կը, մար­սո­ղա­կան և շնչա­ռա­կան հա­մա­կարգե­րի լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րը: Հի­վան­դա­նա­լուց հե­տո ձեռք է բեր­վում ի­մու­նի­տետ, ըն­դ ո­րում խա­չաձև, սա­կայն չի բա­ցառ­վում կրկ­նա­վա­րա­կու­մը: Կ­լի­նի­կա ­Գաղտ­նի շրջա­նը սո­վո­րա­բար տևում է 5-60 օր, ա­ռա­վել հա­ճախ՝ 1-2 ա­միս, հազ­վա­դեպ՝ մի քա­նի ա­միս: Դա­սա­կար­գում՝ – ­սուր (մինչև 3 ա­միս)­ – են­թա­սուր (մինչև 6 ա­միս) – ք­րո­նիկ (6 ամ­սից ա­վել): ­Հի­վան­դու­թյան կլի­նի­կա­կան ար­տա­հայ­տու­թյուն­նե­րը շատ բազ­մա­զան են: Սուր բրու­ցե­լո­զի հիմ­նա­կան կլի­նի­կա­կան ար­տա­հայ­տու­թյուն­ներն են բարձր ջեր­մու­թյու­նը (39-40ºC և ա­վել), դող, սար­սուռ, ա­ռատ քրտ­նար­տադրու­թյուն, գե­նե­րա­լաց­ված լիմ­ֆա­դե­նո­պա­թիա: Բո­լոր խմ­բե­րի, հատ­կա­պես պա­րա­նո­ցային և ա­նու­թային ավ­շային հան­գույց­նե­րը չա­փա­վոր մե­ծա­ցած են, շո­շա­փե­լիս ան­ցավ, միա­ձուլ­ված չեն շրջա­կա հյուս­վածք­նե­րի հետ: Հե­նաշար­ժա­կան հա­մա­կար­գի ախ­տա­հա­րու­մը սուր բրու­ցե­լո­զի ժա­մա­նակ ար­տահայտ­վում է կար­ճատև հո­դա­ցա­վե­րով (ծն­կային, ուսային):

32 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ ա­մա­նա­կին և ճիշտ ան­ցկաց­ված բուժ­ման դեպ­քում հի­վանդնե­րի ո­րոշ մաԺ սը 1-2 տա­րի ան­ց ա­ռող­ջա­նում է, չնա­յած հի­վան­դու­թյու­նը հա­ճախ ձգձգվում և ըն­դու­նում է քրո­նիկ ըն­թացք: Ք­րո­նիկ բրու­ցե­լո­զը հա­ճախ զար­գա­նում է տա­րած հի­վան­դու­թյան սուր և են­թա­սուր ձևե­րից հե­տո (ե­րկ­րոր­դային քրո­նիկ բրու­ցե­լոզ), ո­րոշ դեպ­քերում այն զար­գա­նում է միան­գա­մից՝ շրջան­ցե­լով հի­վան­դու­թյան սուր շրջա­նը (ա­ռաջ­նային քրո­նիկ բրու­ցե­լոզ): Ք­րո­նիկ բրու­ցե­լո­զի ը­նդհա­նուր նշան­նե­րին կա­րե­լի է դա­սել եր­կա­րատև սուբ­ֆեբ­րի­լի­տե­տը, ը­նդհա­նուր թու­լու­թյու­նը, աշ­խա­տու­նա­կու­թյան նվազու­մը, գրգռ­վա­ծու­թյու­նը, քնի խան­գարումը, ա­խոր­ժա­կի ան­կու­մը, գե­նե­րա­լաց­ված լիմ­ֆա­դե­նո­պա­թիան, հա­ճախ հայտ­նա­բեր­վող լյար­դի և փայ­ծա­ղի մե­ծա­ցու­մը (հե­պա­տոսպ­լե­նո­մե­գա­լիան)։ Վե­րը նշ­ված ախ­տա­նիշ­նե­րի ֆո­նի վրա դիտ­վում են օր­գա­նային ախ­տա­հա­րում­ներ: Ա­մե­նա­հա­ճախ ախ­տա­հար­վում է հե­նաշար­ժա­կան հա­մա­կար­գը, հե­տո՝ նյար­դային և սե­ռա­կան, կա­րող են դիտ­վել այլ օր­գա­նային ախ­տա­հա­րում­ներ` թո­քա­բոր­բեր, մի­ո­կար­դիտ­ներ, աչ­քի ախ­տահա­րում և այլն, ո­րոնք հան­դի­պում են հազ­վա­դեպ: ­Հա­րուց­չի աե­րո­գեն փո­խանց­ման դեպ­քում հա­ճախ զար­գա­նում են դանդաղ ըն­թա­ցող բրու­ցե­լո­զային թո­քա­բոր­բեր: ­Սիրտ-ա­նո­թային հա­մա­կար­գի կող­մից կա­րող են դիտ­վել մի­ո­կար­դիտ­ներ, էն­դո­կար­դիտ­ներ, աոր­տիտ­ներ և այլ ախ­տա­հա­րում­ներ:­ Ախ­տո­րո­շում ­Լա­բո­րա­տոր տվյալ­ներն ան­հրա­ժեշտ է հա­մադ­րել հի­վան­դու­թյան կլի­նիկա­կան դրսևո­րում­նե­րի, հի­վան­դու­թյան ա­նամ­նե­զի, մաս­նա­գի­տա­կան զբաղվա­ծու­թյան և նախ­կի­նում կրած բրու­ցե­լո­զի վե­րա­բե­րյալ տվյալ­նե­րի հետ: Լաբո­րա­տոր ախ­տո­րոշ­ման մե­թոդ­նե­րը նե­րա­ռում են կուլ­տու­րայի ան­ջա­տումը, շճա­բա­նա­կան և պո­լի­մե­րա­զային շղ­թա­յա­կան ռեակ­ցիան (ՊՇՌ): Ախ­տո­րոշման «ոս­կե» ստան­դարտ է հա­մար­վում հա­րուց­չի ան­ջա­տումն ա­րյու­նից և այլ կեն­սա­բա­նա­կան նմուշ­նե­րից, ի­նչ­պի­սիք են ո­սկ­րա­ծու­ծի կամ լյար­դի բի­ոպտատ­նե­րը: Կուլ­տու­րայի ան­ջատ­ման մե­թո­դի զգա­յու­նու­թյու­նը սահ­մա­նա­փակված է, ե­թե ա­րյան ստան­դարտ կուլ­տու­րա­նե­րը բա­ցա­սա­կան են, ա­պա բրուցե­լո­զի կաս­կա­ծի դեպ­քում ան­հրա­ժեշտ է զգու­շաց­նել, որ­պես­զի լա­բո­րա­տորիա­յում կի­րառ­վեն հե­մո­կուլ­տու­րա ան­ջա­տե­լու լրա­ցու­ցիչ մե­թոդ­ներ: Շ­ճա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյուն­ներ նույն­պես պետք է կա­տար­վեն: Ագ­լ յուտի­նա­ցիայի ռեակ­ցիան (Ռայ­տի, Հե­դել­սո­նի ռեակ­ցիա­ներ) և ի­մու­նա­ֆեր­մենտային հե­տա­զո­տու­թյու­նը (Ի­ՖՀ, ELISA) ա­ռա­վել հա­ճախ կի­րառ­վող շճա­բա­նական թես­տե­րից են: Բու­ժում ­Բուժ­ման սկզ­բունք­նե­րը և մե­թոդ­նե­րը կախ­ված են բրու­ցե­լո­զի կլի­նի­կա­կան ձևից: Բուժ­ման նպա­տակն է հի­վան­դու­թյան վե­րահս­կու­մը, ախ­տա­դար­ձե­րի,

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 33

բար­դու­թյուն­նե­րի և հետևանք­նե­րի կան­խար­գե­լու­մը: Բրու­ցե­լո­զի բուժ­ման համար նշա­նա­կում են հա­կա­բի­ո­տիկ­ներ (հա­մակց­ված): Ա­նհ­րա­ժեշ­տու­թյան դեպքում հա­կա­բակ­տե­րիալ բու­ժու­մը զու­գակց­վում է հա­կա­բոր­բո­քային դե­ղա­միջոց­նե­րի հետ։ ­Կան­խար­գե­լում Բ­րու­ցե­լո­զի դեմ պայ­քա­րի և կան­խար­գել­ման մի­ջո­ցա­ռում­ներն ո­ւղղ­ված ե­ն՝ 1. Բրու­ցե­լո­զի վե­րահս­կում կեն­դա­նի­նե­րի շրջանում – ­պատ­վաս­տա­նյու­թի (B. abortus) կի­րառ­մամբ – կեն­դա­նի­նե­րին պար­բե­րա­բար շճա­բա­նա­կան հե­տազո­տու­թուն­նե­րի և դրա­կան հա­կազ­դած կեն­դա­նի­նե­րի հար­կա­դիր սպա­նի մի­ջո­ցով 2.­ Սա­նի­տա­րա­հի­գի­ե­նիկ մի­ջո­ցա­ռում­ներ՝ – ե­ռաց­նել կամ պաս­տե­րի­զաց­նել կա­թը – ­կան­խել վա­րա­կի տա­րա­ծու­մը մսի և մսամ­թեր­քի մի­ջո­ցով­ – ախ­տա­հա­նել կեն­դա­նի­նե­րի մոր­թին և բուր­դը­ – օգ­տա­գոր­ծել պաշտ­պա­նա­կան հա­գուստ և ախ­տա­հա­նիչ նյու­թեր օ­ջա­խում աշ­խա­տե­լիս: ­Կան­խար­գե­լու­մը. ժա­մա­նա­կին հայտ­նա­բե­րել և մե­կու­սաց­նել հի­վանդ կեն­դա­նի­նե­րին (դ­րանց ս­պան­դի են են­թար­կում հա­տուկ հրա­պա­րակ­նե­րում՝ պահ­պա­նե­լով կան­խար­գե­լիչ կա­նոն­նե­րը)։ Ա­ռողջ կեն­դա­նի­նե­րին պատ­վաստում են, շի­նու­թյուն­նե­րը, որ­տեղ հի­վանդ կեն­դա­նի­ներն են ե­ղել, ախ­տահա­նում ե­ն։ Օգ­տա­գոր­ծում են ա­վե­լի խիտ ախ­տա­հա­նիչ մի­ջոց­ներ, վիժ­ված պտու­ղը, ըն­կեր­քը, գո­մաղ­բը (դ­րան­ցով աղ­տոտ­ված) այ­րում են։ Ախ­տա­հանման նպա­տա­կով կեն­դա­նու մոր­թին 2 ա­միս աղ են դնում, բուր­դը մշա­կում են, մեթլբրոմիդով։ ­Հի­վանդ կեն­դա­նի­նե­րին խնա­մող ան­ձինք և այդ կեն­դա­նի­նե­րից ստացվող հում­քը մշա­կող ար­դյու­նա­բե­րա­կան ձեռ­նար­կու­թյուն­նե­րի (մ­սի կոմ­բի­նատ, բուր­դը, կա­շին մշա­կող ձեռ­նար­կու­թյուն­ներ, պան­րա­գոր­ծա­րան և այլն) աշ­խատող­նե­րը պետք է օգ­տա­գոր­ծեն հա­տուկ հա­գուստ և պաշտ­պա­նիչ մի­ջոց­ներ (ռե­տի­նե ձեռ­նոց­ներ և կոմ­բի­նե­զոն, ար­տա­հա­գուստ, եր­կա­րա­ճիտք կո­շիկ­ներ, շնչա­դի­մակ, պաշտ­պա­նիչ ակ­նոց և այլն)։

­ Ո­ԼԵ­ՐԱ

Խ

ՇՒՕԼԷՔA (A00)

­ ո­լե­րան ան­թրո­պո­նոզ սուր ա­ղի­քային ին­ֆեկ­ցիա է, ո­րը ուղեկց­վում Խ է ջրային դիա­րեայով և փս­խու­մով, ա­ռա­ջաց­նում է դե­հիդ­րա­տա­ցիա և

34 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

դե­մի­նե­րա­լի­զա­ցիա և ոչ հազ­վա­դեպ դե­հիդ­րա­տա­ցի­ոն շոկ: Ծանր ըն­թաց­քի և պան­դե­միա­ներ ա­ռա­ջաց­նե­լու հա­վա­նա­կա­նու­թյան շնոր­հիվ խո­լե­րան դասվում է Մի­ջազ­գային բուժ-սա­նի­տա­րա­կան կա­նոն­նե­րի պա­հանջ­նե­րին են­թակա հի­վան­դու­թյուն­նե­րի շար­քին: ­Խո­լե­րա հի­վան­դու­թյու­նը ա­ռա­ջա­նում է Vibrio cholerae 01 (Vibrio cholerae cholerae, Vibrio cholerae eltor) և Vibrio cholerae 0139 հա­րու­ցիչ­նե­րի ստամոքսա­ղի­քային տրակտ թա­փան­ցե­լու հետևան­քով: Այն դրսևոր­վում է անզուսպ փսխու­մով, պրո­ֆուզ ջրային դիա­րեայով, ո­րին հե­տա­գա­յում միա­նում է դե­հիդ­րա­տա­ցիան, դե­մի­նե­րա­լի­զա­ցիան և ա­ցի­դո­զը (ВОЗ. Холера. Доклад секрeтариата 2010 ЕВ128/13): ­Խո­լե­րան սուր հա­տուկ վտան­գա­վոր վա­րա­կիչ հի­վան­դու­թյուն է՝ հա­րուցչի փո­խանց­ման կղան­քաբե­րա­նային (ֆե­կալ-օ­րալ) մե­խա­նիզ­մով, հի­վան­դության տա­րած­ման ջրային, սննդային և կոն­տակ­տային ուղի­նե­րով: Բնո­րոշ են տար­բեր ծան­րու­թյան կլի­նի­կա­կան դրսևո­րում­նե­րի ա­ռա­ջա­ցու­մը, ջրաաղային փո­խա­նա­կու­թյան խան­գա­րում­նե­րը, տոք­սի­կո­զը և գաստ­րոէն­տե­րի­տը: Ին­կուբա­ցի­ոն շրջա­նը տևում է մե­կից հինգ օր: Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ­Խո­լե­րան հնա­գույն վա­րակ է, ո­րի է­վո­լ յու­ցիան ան­մի­ջա­կա­նո­րեն հիմն­վում է հի­վան­դու­թյան հա­րուց­չի էն­դե­միկ և է­պի­դե­միկ օ­րի­նա­չա­փու­թյուն­նե­րի վրա: Մարդ­կու­թյա­նը հայտ­նի են խո­լե­րայի 7 պան­դե­միա­ներ, ո­րոնք խլել են մի­լի­ոնա­վոր կյան­քեր աշ­խար­հի բո­լոր մայր­ցա­մաք­նե­րում: Խո­լե­րայի հա­րու­ցիչ­նե­րը հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան տե­սան­կ յու­նից նշանա­կա­լի, տոք­սի­գեն (խո­լե­րային տոք­սի­նի գե­նը (ctx AB +) և տոք­սին-կար­գավո­րող միկ­րո­խո­ղո­վակ­նե­րի գե­նը (tcpA+) պա­րու­նա­կող) 01 շճախմ­բի V. cholerae cholerae և V.cholerae eltor բի­ո­վար­նե­րի վիբ­րի­ոն­նե­րն են: Մա­կե­րե­սային ջրամ­բար­նե­րից և այլ աղ­բյուր­նե­րից ան­ջատ­ված տոք­սի­գե­նու­թյան գե­ներ (ctx АВ-) չպա­րու­նա­կող О1 և 0139 շճախմ­բե­րի վիբ­րի­ոն­նե­րը կա­րող են ա­ռա­ջացնել խո­լե­րայի հի­վան­դա­ցու­թյան սպո­րա­դիկ դեպ­քեր (վիբ­րի­ո­նակ­րու­թյուն) և բռն­կում­ներ: Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն ­Խո­լե­րան հա­մար­վում է մարդ­կու­թյա­նը հայտ­նի հնա­գույն վա­րակ­նե­րից մե­կը: Խո­լե­րայի վե­րա­բե­րյալ ա­ռա­ջին հի­շա­տա­կում­նե­րը ար­ձա­նագրված են մ.թ.ա. 400-500թթ. հնդկա­կան Sushatra Samshita գրա­ռում­նե­րում, Ա. Մակե­դո­նա­ցու ժա­մա­նակ­նե­րի քա­րե սե­պագ­րե­րում, Հի­պոկ­րա­տի և Գալ­լե­նի աշխատանքներում: Մարդ­կու­թյա­նը հայտ­նի է խո­լե­րայի 7 պան­դե­միա­, ո­րոնցից ա­ռա­ջին վե­ցի ըն­թաց­քում (1817-1925թթ.) ար­ձա­նագրվել է 4,5 մլն հի­վանդու­թյան դեպք, 2 մլն մահ­վան դեպք: 7-րդ պան­դե­միան սկս­վել է 1961թ.-ից և շա­րու­նակ­վում է առ այ­սօր: Խո­լե­րայի պան­դե­միա­նե­րը տա­րած­վել են հետևյալ ուղի­նե­րով.

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 35

•

I պան­դե­միա – Գան­գես գե­տի ա­վա­զա­նից դե­պի Կենտ­րո­նա­կան և Հա­րավ-Արևե­լ յան Ա­սիա, Մեր­ձա­վոր Արևելք, Ա­րևմ­տյան Աֆ­րի­կա, Մի­ջերկ­րա­ծո­վ յան ա­փա­մերձ տա­րածք­ներ • II պան­դե­միա – Հնդկաս­տա­նից դե­պի Ռու­սաս­տան, Ֆին­լան­դիա, Լեհաս­տան, Անգ­լիա, ա­պա իռ­լան­դա­ցի­նե­րի մի­ջո­ցով հա­սել է Հյու­սիսային Ա­մե­րի­կա • III պան­դե­միա («­սև մահ») - Հնդկաս­տա­նից դե­պի Աֆ­րի­կա, Ա­սիա, Եվ­րո­պա, Հյու­սի­սային Ա­մե­րի­կա • IV պան­դե­միա – Բեն­գա­լիայից մու­սուլ­ման ո­ւխ­տագ­նաց­նե­րի մի­ջո­ցով դե­պի Մեր­ձա­վոր Արևելք, Ա­սիա, Եվ­րո­պա, Հյու­սի­սային Ա­մե­րի­կա • V պան­դե­միա – Բեն­գա­լիայից դե­պի Ա­սիա, Աֆ­րի­կա, Հա­րա­վային Ա­մե­րի­կա, Ֆրան­սիա, Գեր­մա­նիա, Ռու­սաս­տան և Ճա­պո­նիա: Ջ. Սնոո­ւի կող­մից ա­ռա­ջարկ­ված կա­րան­տի­նային մի­ջո­ցա­ռում­նե­րի շնոր­հիվ զերծ մնա­ցին Մեծ Բրի­տա­նիան և Ա­մե­րի­կան • VI պան­դե­միա - Հնդկաս­տա­նից դե­պի Ռու­սաս­տան, Մեր­ձա­վոր Արևելք, Ա­սիա, Եվ­րո­պա • VII պան­դե­միա – Ին­դո­նե­զիայից Մեր­ձա­վոր Արևելք, Ա­սիա, Եվ­րոպա­կան ե­րկր­ներ (Ի­տա­լիա), Ճա­պո­նիա, Հա­րա­վային Ա­մե­րի­կա (Պերու), Կոն­գո (Ռո­ւան­դա), Զիմ­բաբ­վե, Հաի­թի: ­Խո­լե­րայի պատ­մու­թյան մեջ նշ­վել են մի քա­նի շրջա­դար­ձային կե­տեր՝ III պան­դե­միայի ըն­թաց­քում 1854թ. հա­րուց­չի հայտ­նա­բե­րու­մը F.Pacini-ի կողմից, V պան­դե­միայի ըն­թաց­քում կազ­մա­կերպ­ված ար­շա­վախմ­բե­րը (ֆ­րանսիա­կան Է. Ռո­ւի և գեր­մա­նա­կան Ռ. Կո­խի ղե­կա­վա­րու­թյամբ) դե­պի Ե­գիպտոս և Հնդկաս­տան և 1884թ Ռ. Կո­խի կող­մից հա­րուց­չի հայտ­նա­բե­րու­մը (կոմ­մա բա­ցիլ, V.cholerae), VI պան­դե­միայի ըն­թաց­քում կլի­նի­կայի հաս­տատու­մը ման­րէա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյամբ, շրջա­կա մի­ջա­վայ­րի օբյեկտների հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րը և բազ­մա­թիվ 01 և ոչ 01 վիբ­րի­ոն­նե­րի ան­ջա­տու­մը, 1906թ F.Gotshlich-ի կող­մից Eltor կա­րան­տի­նային կե­տում հե­մո­լի­տիկ ակ­տիվու­թյամբ վիբ­րի­ոն­նե­րի հայտ­նա­բե­րու­մը, 1937-1938թթ Ին­դո­նե­զիայի Սու­լավե­սի կղ­զում C.Moor-ի կող­մից հե­մո­լի­տիկ ակ­տի­վու­թյամբ օ­ժտ­ված հա­րուցիչ­նե­րով (70% մա­հա­ցու­թյուն) հա­րուց­ված բռնկ­ման նկա­րագ­րու­թյու­նը: VII պան­դե­միայի ըն­թաց­քում ար­ձա­նագրվեց հա­րուց­չի բի­ո­տի­պի փո­փո­խու­թյունը, մշակ­վե­ցին հա­րուց­չի հայ­տա­բեր­ման ա­րա­գաց­ված մե­թոդ­ներ, վի­րուլեն­տու­թյան ո­րոշ­ման թես­տեր, սկս­վե­ցին գե­նե­տիկ հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րը: 1992թ. Հնդկաս­տա­նում Վա­րա­նա­սի նա­հան­գի, Գան­գես գե­տի ջրի­մուռ­ներից ան­ջատ­վեց Vibrio cholerae 0139 (Բեն­գա­լ յան հա­րու­ցի­չը), 8 ա­միս ան­ց բռն­կում գրանց­վեց Մադ­րաս նա­հան­գում, ա­պա՝ ամբո­ղ ջ Հնդկաս­տա­նում, Բանգ­լա­դե­շում, Պա­ղես­տի­նում, Նե­պա­լում, Կամ­բո­ջա­յում, Թայ­լան­դում, Բիրմա­յում, Ա­մե­րի­կ յան ե­րկրնե­րում (ԱՄՆ, Ար­գեն­տի­նա), Ա­սիա­կան ե­րկր­նե­րում

36 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

(Ճա­պո­նիա, Հոն­կոնգ, Ղրղըզս­տան, Ո­ւզ­բեկս­տան), Եվ­րո­պա­յում (Մեծ Բրիտա­նիա, Գեր­մա­նիա, Դա­նիա, Էս­տո­նիա և Ռու­սաս­տան): VII պան­դե­միայի ըն­թաց­քում ար­ձա­նագրվել է ա­վե­լի քան 5500000 հի­վանդ և 3500 ներ­բե­րո­վի դեպք 38 երկրում: VII պան­դե­միայի ա­ռանձ­նա­հատ­կու­թյուն­ներն ե­ն՝ հիմ­նա­կան հա­րուց­չի փոփո­խու­թյու­նը, այն է՝ Vibrio cholerae eltor (95-99%), այս­բեր­գի ֆե­նո­մե­նը՝ դեպքե­րի 1/10 ըն­թա­նում են դա­սա­կան կլի­նի­կայով, ի­սկ մնա­ցա­ծը դրսևո­րում են ա­տի­պիկ ըն­թացք: Հի­վան­դու­թյունն ունի փո­խանց­ման էս­տա­ֆե­տային բնույթ և տա­րած­ման խիստ բարձր ա­րա­գու­թյուն, ար­ձա­նագրվում են վիբ­րի­ո­նակրու­թյան բարձր տո­կոս­ներ՝ 1 հի­վան­դին մինչև 25 վիբ­րի­ո­նա­կիր և եր­կա­րատև վիբ­րի­ո­նակ­րու­թյուն: VII պան­դե­միայի ըն­թաց­քում նկատ­վել է հա­րուց­չի պերսիս­տեն­ցիա ան­հայտ տե­ղա­կա­յու­մով, L–ձևե­րի ա­ռա­ջաց­ման հա­վա­նա­կա­նություն, բազ­մա­կի դե­ղո­րայ­քային կա­յու­նու­թյուն, բարձր կա­յու­նու­թյուն ար­տաքին մի­ջա­վայ­րում՝ ծո­վի, գե­տի ջրում 4 շա­բաթ, սննդի մեջ 10 օր, տիղ­մում և հիդ­րո­բի­ոնտ­նե­րի օր­գա­նիզ­մում ո­ղ ջ ձմ­ռա­նը, միջ­հա­մա­ճա­րա­կային շրջան­ներում հա­րու­ցի­չը կա­րող է պահ­պան­վել հիդ­րո­բի­ոնտ­նե­րի և ձկ­նա­տե­սակ­նե­րի օր­գա­նիզ­մում: Բեն­գա­լ յան հա­րու­ցի­չը պա­տի­ճա­վոր­վում է ա­ղա­համ և քաղցրա­համ ջրե­րում, ձկ­նե­րի, խեց­գետ­նա­կեր­պե­րի, կո­պե­պոդ­նե­րի, կապ­տակա­նաչ ջրի­մուռ­նե­րի, պլանկ­տո­նի մեջ: Խո­լե­րայի հա­րուց­չի ռե­զեր­վո­ւար է հի­վանդ մար­դը, ռե­կոն­վա­լես­ցենտ կամ ա­ռողջ վիբ­րի­ո­նա­կի­րը: Խո­լե­րան տի­պիկ ան­թրո­պո­նոզ վա­րակ է: Հի­վան­դը վա­րա­կիչ է կլի­նի­կա­կան վառ դրսևո­րում­նե­րի ամբո­ղ ջ ըն­թաց­քում և ռե­կոնվա­լես­ցեն­ցիայի շրջա­նում մոտ 3 շա­բաթ: Վիբ­րի­ո­նակ­րու­թյու­նը կա­րող է տևել 1-3 տա­րի և ա­վե­լի: Հա­րու­ցի­չը փո­խանց­վում է կղան­քաբե­րա­նային (ֆե­կալօրալ) մե­խա­նիզ­մով, ջրային, սննդային, կեն­ցա­ղակոն­տակ­տային ուղի­նե­րով: Էլ-տոր խո­լե­րայի դեպ­քում հա­րուց­չի կա­յու­նու­թյու­նը ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում ա­վե­լի մեծ է, քան դա­սա­կան խո­լե­րայի դեպ­քում: Հնա­րա­վոր է էլ-տոր խո­լերայով վա­րա­կում հում և ան­բա­վա­րար թեր­միկ մշակ­ման են­թարկ­ված ծո­վային մթերք­ներ օգ­տա­գոր­ծե­լիս, տաք կանգ­նած ջրամ­բար­նե­րում լո­ղա­լիս, որ­տեղ հա­րու­ցի­չը կա­րող է պահ­պան­վել ջրում, տիղ­մում և այլն: Հա­մա­ճա­րա­կային բռն­կում­նե­րի ա­ռա­ջաց­ման հար­ցում մեծ դեր ունի վա­րակ­ված ջու­րը: Խո­լերայի ջրային բռն­կում­նե­րն ունեն «պայ­թյու­նայի­ն» բնույթ, ա­րագ են տա­րածվում և ախ­տա­հա­րում են մեծ քա­նա­կով մարդ­կանց: Ըն­կա­լու­թյու­նը շատ բարձր է բո­լոր տա­րի­քային խմ­բե­րում (էն­դե­միկ օ­ջախնե­րում մինչև 2 տա­րե­կան ե­րե­խա­նե­րը ըն­կալ չեն մո­րից փո­խանց­ված բնա­կան ա­նըն­կա­լու­թյան հաշ­վին): Ռիս­կի խում­բը կազ­մում են ա­նա­ցիդ գաստ­րի­տով, ա­նե­միա­նե­րով, պա­րա­զի­տար հի­վան­դու­թյուն­նե­րով և ալ­կո­հո­լիզ­մով տա­ռապող ան­ձինք, էն­դե­միկ օ­ջախ­նե­րում՝ մինչև 5 տա­րե­կան ե­րե­խա­նե­րը: Հա­մաճա­րակ­նե­րի ժա­մա­նակ տա­րի­քային սահ­մա­նա­փա­կում­ներ չկան:

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 37

2002-2011թթ. գրանց­վել է խո­լե­րայի ներկր­ման 1173 միջ­կոն­տի­նեն­տալ, միջ- և նե­րերկ­րային դեպք, ո­րից 65,5%-ը՝ ա­սիա­կան ե­րկր­նե­րում, 18,2%-ը՝ եվրո­պա­կան ե­րկր­նե­րում, 9,2%-ը՝ Հյու­սի­սային, Հա­րա­վային և Կենտ­րո­նա­կան Ա­մե­րի­կա­նե­րում: ­Խո­լե­րայի 7-րդ պան­դե­միայի ժա­մա­նա­կա­կից փու­լում հա­մա­ճա­րա­կա­բանա­կան ի­րա­վի­ճա­կը գնա­հատ­վում է, որ­պես մի­ջազ­գային ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան կարևոր խն­դիր (май 2011 г. Всемирная Ассамблея Здравоохранения, резолюция WHA 64.15). ХХI դա­րի սկզ­բից աշ­խար­հի բազ­մա­թիվ ե­րկր­նե­րում առ­կա են խո­լերայի բռն­կում­նե­րի և հա­մա­ճա­րակ­նե­րի ա­ռա­ջաց­ման ի­րա­կան և հա­վա­նա­կան ռիս­կեր: 2005-2014թթ. գրանց­վել է խո­լե­րայի 2372999 դեպք, հի­վան­դա­ցության ա­մե­նա­մյա նվազ­ման մի­տու­մով: Մա­հա­ցու­թյու­նը կազ­մել է 1,28% (2012թ.) -3,06% (2008թ.): Հա­մա­ձայն Ա­ՀԿ պաշ­տո­նա­կան տվյալ­նե­րի՝ «­Խո­լե­րայով աշխար­հում հի­վան­դա­նում է 1,4-4,3 մի­լի­ոն մարդ, և ար­ձա­նագրվում է 28000142000 մահ­վան դեպք:­ Ախ­տա­ծա­գում ­Խո­լե­րան ցիկ­լիկ ին­ֆեկ­ցի­ոն պրո­ցես է, ո­րին բնո­րոշ է խո­լե­րային էն­տե­րոտոք­սի­նի ազ­դե­ցու­թյամբ էն­տե­րո­ցիտ­նե­րի ֆեր­մեն­տային հա­մա­կար­գե­րի սպեցի­ֆիկ ախ­տա­հա­րու­մը, ար­տա­հայտ­ված դե­հիդ­րա­տա­ցիան և դե­մի­նե­րա­լի­զացիան: Հա­րու­ցի­չը օր­գա­նիզմ է թա­փան­ցում սննդի կամ ջրի մի­ջո­ցով և, հաղթա­հա­րե­լով ստամք­սի ար­գել­քը, ան­ցնում է բա­րակ ա­ղի­ներ, որ­տեղ առ­կա են բո­լոր բա­րեն­պաստ պայ­ման­նե­րը նրա զար­գաց­ման և բազ­մաց­ման հա­մար, այն է՝ հիմ­նային մի­ջա­վայր և օպ­տի­մալ ջեր­մաս­տի­ճան: Այս­տեղ հա­րու­ցիչ­ներն ա­րագ գա­ղու­թաց­նում են բա­րակ ա­ղու լու­սանց­քը և լոր­ձա­թա­ղան­թի մակե­րե­սը: Խո­լե­րային էն­տե­րո­տոք­սի­նը ֆեր­մենտ­նե­րի մի­ջո­ցով մո­դե­լա­վո­րում է GM 1– գանգ­լի­ո­զիդ­նե­րը, կապ­վում է նրանց հետ B ֆրագ­մեն­տի մի­ջո­ցով և ա­պա­հո­վում խո­լե­րային էն­տե­րո­տոք­սի­նի A ֆրագ­մեն­տի ներ­թա­փա­նա­ցու­մը էն­տե­րո­ցիտ­նե­րի մեջ: Ներբջ­ջային գլու­տա­թի­ո­նի ազ­դե­ցու­թյամբ ա­զատ­վում է խո­լե­րային էն­տե­րո­տոք­սի­նի A-1 ակ­տիվ բաղադրիչը, ո­րը նի­կո­տի­նա­միդ-ադենին-դի­նուկ­լե­ո­տի­դից Ա­ԴՖ-ռի­բո­զան տե­ղա­փո­խում է գո­ւա­նո­զին 5՛-եռ­ֆոսֆատ կա­պող ռե­գու­լ յա­տոր սպի­տա­կու­ցի վրա և փո­խում ա­դե­նի­լատ­ցիկ­լա­զա հա­մա­կար­գի կար­գա­վո­րում­նե­րը: Ար­դյուն­քում խիստ բարձ­րա­նում է ցիկ­լիկ 3-5՛ ա­դե­նո­զին­մո­նո­ֆոս­ֆա­տի (ցԱՄՖ, cAMF) ա­ռա­ջա­ցու­մը: Մեծ քա­նա­կությամբ ցԱՄՖ խան­գա­րում է էն­տե­րո­ցիտ­նե­րի է­լեկտրո­լիտ­նե­րի տրանս­մեմ­բարա­նային պոմ­պի ֆունկ­ցիան, և մե­ծա­նում է քլո­րի ի­ոն­նե­րի սեկ­րե­ցիան դե­պի ա­ղի­նե­րի լու­սանցք: Օս­մո­տիկ և է­լեկտրա­կան գրա­դի­ենտ­նե­րի փո­փո­խու­թյունը ա­ռա­ջաց­նում է նատ­րի­ու­մի, կա­լի­ու­մի, քլո­րի ի­ոն­նե­րի, հիդ­րո­կար­բո­նատ­ների, ջրի դուրս բե­րում ա­ղի­նե­րի լու­սանցք: Ա­ղի­նե­րի լու­սանց­քի լոր­ձա­թա­ղանթը ան­կա­րող է ա­պա­հո­վել այդ ծա­վա­լով հե­ղու­կի ռե­սորբ­ցիան, ար­դյուն­քում ա­ռա­ջա­նում է սեկ­րե­տոր տի­պի ջրային դիա­րեա և փս­խում: Հի­վան­դու­թյան

38 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

զար­գա­ցու­մը կա­րող է ա­ռա­ջաց­նել հի­պո­վո­լե­միա, ա­րյան խտա­ցում, դե­հիդրա­տա­ցի­ոն շոկ, հյուս­վածք­նե­րի պեր­ֆու­զիայի խան­գա­րում և հի­պօք­սիա, բջ­ջային դե­հիդ­րա­տա­ցիա, դե­մի­նե­րա­լա­ցիա և մե­տա­բո­լիկ ա­ցի­դոզ, ռես­պիրա­տոր ալ­կա­լոզ, պո­լի­օր­գա­նային ան­բա­վա­րա­րու­թյուն: Չբուժ­վե­լու դեպ­քում նման խան­գա­րում­նե­րը ան­հա­մա­տե­ղե­լի են կյան­քի հետ: Կ­լի­նի­կա­ Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը տևում է 6 ժա­մից մինչև 5 օր, մի­ջի­նը 48 ժամ: Տարբեր բի­ո­վար­նե­րի հա­րու­ցիչ­նե­րի կող­մից հա­րուց­ված հի­վան­դու­թյան կլի­նի­կական դրսևո­րում­նե­րը հիմ­նա­կա­նում նման են: Տար­բե­րում են տի­պիկ խո­լե­րա, ո­րն ը­ստ կլի­նի­կա­կան դրսևո­րում­նե­րի ծան­րու­թյան կա­րող է լի­նել թեթև, միջին և ծանր ըն­թաց­քով, և ա­տի­պիկ խո­լե­րա՝ ջնջ­ված, կայ­ծակ­նային և «չոր» կլի­նի­կա­կան պատ­կե­րով: V.cholerae eltor և V.cholerae 0139 Bengal հա­րու­ցիչնե­րով հա­րուց­ված խո­լե­րայի դեպ­քում գե­րակշ­ռում են մի­ջին, թեթև և ջնջ­ված ըն­թաց­քով տար­բե­րակ­նե­րը (ա­վե­լի քան 80% դեպ­քե­րում): ­Հա­մա­ձայն Ա­ՀԿ դա­սա­կարգ­ման՝ թեթև կլի­նի­կա­կան ըն­թաց­քով դեպ­քերը հա­մա­պա­տաս­խա­նում են դե­հիդ­րա­տա­ցիայի I աս­տի­ճա­նին (հե­ղու­կի կորուստ մարմ­նի քա­շի 5%-ի չա­փով), մի­ջին ծան­րու­թյան կլի­նի­կա­կան պատ­կե­րի դեպ­քում՝ դե­հիդ­րա­տա­ցիայի II աս­տի­ճա­նին (հե­ղու­կի կո­րուստ մարմ­նի քա­շի 6-9%-ի չա­փով), ծանր կլի­նի­կայի դեպ­քում՝ դե­հիդ­րա­տա­ցիայի III աս­տի­ճա­նին (հե­ղու­կի կո­րուստ մարմ­նի քա­շի 10%-ի չա­փով և ա­վե­լի): ­Հա­մա­ձայն Ռու­սաս­տա­նի Դաշնությունում ըն­դուն­ված Վ.Ի. Պակ­րովս­կու դա­սա­կարգ­ման՝ նկա­րագրվում է խո­լե­րայի կլի­նի­կա­կան դրսևո­րում­նե­րի ծանրու­թյան և հա­մա­պա­տաս­խա­նա­բար՝ օր­գա­նիզ­մի ջրազրկ­ման 4 աս­տի­ճան. I աս­տի­ճան - հե­ղու­կի կո­րուստ մարմ­նի քա­շի մինչև 3% չա­փով II աս­տի­ճան - հե­ղու­կի կո­րուստ մարմ­նի քա­շի 4-6% չա­փով III աս­տի­ճան - հե­ղու­կի կո­րուստ մարմ­նի քա­շի 7-9% չա­փով IV աս­տի­ճան - հե­ղու­կի կո­րուստ մարմ­նի քա­շի 10% չա­փով: ­Տի­պիկ խո­լե­րան սկս­վում է սուր, հա­ճախ հան­կար­ծա­կի՝ հիվանդների շրջանում ա­ռա­վո­տյան կամ ե­րե­կո­յան հան­կար­ծա­կի սկս­վում է դե­ֆե­կա­ցիայի կրկ­նա­կի կամ իմ­պե­րա­տիվ ցան­կու­թյուն, ո­րը չի ուղեկց­վում տե­նեզմ­նե­րով կամ ո­րո­վայ­նի ցա­վե­րով, բայց կա­րող է ուղեկց­վել հար­պոր­տային շրջա­նի դիսկոմ­ֆոր­տով, ա­ղի­նե­րի գերլց­վա­ծու­թյան զգա­ցու­մով: Կղան­քային զանգվածն ա­րագ կորց­նում է կղան­քային բնույ­թը, դառ­նում է շատ ա­ռատ, ջրային, եր­բեմն՝ ներկ­ված լե­ղի­ով և կա­րող է պա­րու­նա­կել փա­թիլ­ներ, հա­ճախ հում կար­տո­ֆիլի կամ ձկան հո­տով: Եր­բեմն կղան­քային մաս­սան կա­րող է ձեռք բե­րել «մ­սաջրի­», կա­նա­չա­վուն-ջ­րային տեսք: Ե­թե առ­կա են ա­րյան հետ­քեր, լորձ, ա­պա կա­րե­լի է մտա­ծել ե­րկ­րորդ վա­րա­կի (սալ­մո­նե­լոզ, դի­զեն­տե­րիա), պրո­տո­զոոզային կամ պա­րա­զի­տար հի­վան­դու­թյուն­նե­րի առ­կա­յու­թյան մա­սին: Ա­նհ­րաժեշտ է նշել, որ հա­մա­ճա­րա­կի զար­գաց­մա­նը զու­գա­հեռ սկ­սում են գե­րակշ­ռել

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 39

տի­պիկ խո­լե­րայի ըն­թաց­քով հի­վանդնե­րը: Փս­խու­մը սո­վո­րա­բար հա­ջոր­դում է դիա­րեային կամ լի­նում է միա­ժա­մա­նակ և չի ուղեկց­վում սրտ­խառ­նո­ցի զգացու­մով, հան­կար­ծա­կի է և «շատր­վա­նայի­ն» բնույ­թի և չի ուղեկց­վում ո­րո­վայ­նի ցա­վե­րով: Փսխ­ման մաս­սան ա­ռատ է, բրն­ձի ե­փու­կի տես­քով, եր­բեմն հե­ղուկ լե­ղու խառ­նուր­դով: Թեթև ըն­թաց­քի դեպ­քում դե­ֆե­կա­ցիայի հա­ճա­խա­կա­նու­թյու­նը կազ­մում է 3-10 ան­գամ և ուղեկց­վում է չա­փա­վոր ար­տա­հայտ­ված ծա­րա­վի զգա­ցու­մով և մկա­նային թու­լու­թյամբ: Հի­վան­դին զն­նե­լիս նկատ­վում է մարմ­նի նոր­մալ ջեր­մաս­տի­ճան, լեզ­վի ան­նշան չո­րու­թյուն, թեթև տա­խի­կար­դիա, ո­րո­վայ­նի ա­ռա­ջային պա­տի նե­րան­կում: Ա­րյան ֆի­զի­կաքի­միա­կան հատ­կու­թյուն­ները չեն փոխ­վում: Ժա­մա­նա­կին սկս­ված բուժ­ման շնոր­հիվ դիա­րեան դա­դարում է մի քա­նի ժա­մում կամ 1-2 օր­ում, նկատ­վում է հի­վանդնե­րի կլի­նի­կա­կան ա­ռող­ջա­ցում: ­Մի­ջին ծան­րու­թյան ըն­թաց­քի դեպ­քում դե­ֆե­կա­ցիայի հա­ճա­խա­կա­նու­թյունը հաս­նում է 15-20 ան­գա­մի, հա­ճախ ա­ռա­ջա­նում է կրկ­նա­կի «­շատր­վա­նայի­ն» փս­խում, փսխ­ման մաս­սան և կղան­քը ձեռք են բե­րում բրն­ձի ե­փու­կի տեսք և հա­ճախ ունե­նում է լե­ղային ե­րանգ: ­Դե­հիդ­րա­տա­ցիայի կլի­նի­կա­կան դրսևորում­նե­րը ա­վե­լի ար­տա­հայ­տիչ են դառ­նում: Հի­վան­դը ան­հագ ծա­րավ է զգում, ո­րը չի ան­ցնում ջուր խմե­լիս, առ­կա է ար­տա­հայտ­ված մկա­նային թու­լու­թյուն, նկատ­վում են նա­խա­բա­զուկ­նե­րի, դաս­տակ­նե­րի, սրունք­նե­րի և ոտ­նա­թա­թե­րի տո­նիկ ցն­ցում­ներ, նվա­զում է մի­զար­տադ­րու­թյու­նը: Հի­վան­դին զն­նե­լիս հայտնա­բեր­վում է մաշ­կի և լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րի չո­րու­թյուն, ձայ­նի տո­նի ի­ջե­ցում, դի­մագ­ծե­րի սր­վա­ծու­թյուն, տա­խի­կար­դիա և զար­կե­րա­կային չա­փա­վոր հի­պոտո­նիա: Ո­րո­վայ­նի ա­ռա­ջային պա­տը նե­րան­կած է, մաշ­կի տուր­գո­րը՝ ըն­կած, սա­կայն մաշ­կային ծալ­քը ա­րագ վե­րա­կանգն­վում է (1 վրկ.): Հե­մոգ­րա­մա­յում դիտ­վում է է­րիթ­րո­ցիտ­նե­րի քա­նա­կի ան­նշան ա­վե­լա­ցում, ա­րյան խտու­թյան հա­րա­բե­րա­կան մե­ծա­ցում (1.026-1.029, նոր­ման` 1.026), հե­մա­տոկ­րի­տի ցու­ցանիշ­նե­րի մե­ծա­ցում (0.51-0.54, նոր­ման` 0.40-0.50): Կա­րող է նկատ­վել մե­զի հարա­բե­րա­կան խտա­ցում: Ա­դեկ­վատ թե­րա­պիայի դեպ­քում նման հի­վանդնե­րը ա­ռող­ջա­նում է 2-3 օ­րում: ­Ծանր կլի­նի­կա­կան ըն­թաց­քին բնո­րոշ է կարճ ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը, բազ­մա­կի ա­ռատ ջրային կղանքն ու «­շատր­վա­նայի­ն» փս­խու­մը, ո­րը մի քանի ժա­մում ա­ռա­ջաց­նում է III աս­տի­ճա­նի դե­հիդ­րա­տա­ցիա: Հի­վան­դի վիճա­կը կտրուկ վա­տա­նում է, ա­ռա­ջա­նում են շատ ար­տա­հայտ­ված մկա­նային թու­լու­թյուն, ան­հագ ծա­րա­վ ի զգա­ցում, կմախ­քային մկան­նե­րի եր­կա­րատև տո­նիկ ցն­ցում ­ներ: Հի­վան­դի ֆի­զ ի­կա­կան զն­նու­մը հայտ­նա­բե­րում է մաշկի և լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րի ար­տա­հայտ­ված չո­րու­թյուն: Հի­վան­դը չի կա­րողա­նում փա­կել կո­պերն ու շուր­թե­րը, ձայ­նը խռ­պոտ է, դի­մագ­ծե­րը սր­ված են, ակ­նագնդե­րը՝ նե­րան­կած (facies cholerae կամ «Հի­պոկ­րա­տի դեմք»),

40 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

գտն­վում է ծանր հո­գե­բա­նա­կան վի­ճա­կում: Նկա­տե­լի է հի­վան­դի դիստալ հատ­ված­նե­րի ար­տա­հայտ­ված ցիա­նոզ: Նո­րա­ծին­նե­րի մոտ դիտ­վում է գաղ­տու­նի նե­րան­կում: Մաշ­կային ծալ­քը դժ­վար է հարթ­վում (1-2 վրկ.): Դաս­տա­կի մաշ­կը կնճ­ռոտ­վում է և ստա­նում «լ­վա­ցա­րա­րու­հու ձեռ­քե­րի­» տեսք: Մարմ ­նի ջեր­մաս­տի­ճա­նը նոր­մալ է կամ մի փոքր ի­ջած, զար­կե­րակային ճն­շումն ի­ջած է, սր­տի բա­բա­խը և շնչա­ռու­թյու­նը հա­ճա­խա­ցած, առկա է ար­տա­հայտ­ված օ­լի­գու­րիա: Հե­մոգ­րա­մա­յում նկատ­վում է հե­մոգլոբի­նի քա­նա­կի ա­վե­լա­ցում, է­րիթ­րո­ցիտ­նե­րի և լեյ­կո­ցիտ­նե­րի ա­վե­լա­ցում, Է­ՆԱ դան­դա­ղում: Ա­րյան խտու­թյու­նը մե­ծա­նում է մինչև 1,030-1,035, հե­մատոկ­րի­տի ցու­ցա­նիշ­նե­րը ա­վե­լա­նում են մինչև 0,55-0,65, առ­կա է հի­պո­կալի­ե­միա, հի­պո­նատ­րի­ե­մաի, մե­տա­բո­լիկ ա­ցի­դոզ, pO2–ի ի­ջե­ցում և pCO2-ի բարձ­րա­ցում: Ա­րյան մեջ ա­վե­լա­նում է լակ­տա­տի և ա­զո­տային մե­տա­բո­լիտնե­րի պա­րու­նա­կու­թյու­նը: Մե­զ ի խտու­թյու­նը մեծ է: Է­ՍԳ-ն հայտ­նա­բե­րում է մի­ո­կար­դի­ո­դիստ­րո­ֆիայի երևույթ­ներ և վոլ­տա­ժի ի­ջե­ցում: Ան­ժա­մա­նակ և ան­բա­վա­րար թե­րա­պիայի պայ­ման­նե­րում հի­վան­դու­թյու­նը պրոգ­րե­սի­վ ընթացք է ստանում է, և զար­գա­նում է ծանր աս­տի­ճա­նի դե­հիդ­րա­տա­ցիա և դե­կոմ­պեն­սաց­ված դե­հիդ­րա­տա­ցի­ոն շոկ: ­Ծանր, կայ­ծակ­նային (ֆուլ­մի­նանտ) ըն­թաց­քի դեպ­քում ա­ռա­ջա­նում է անզուսպ դիա­րեա և փս­խում, ո­րը կա­րող է 10-12 ժամ­վա ըն­թաց­քում բե­րել դեհիդ­րա­տա­ցի­ոն շո­կի: Այս դեպ­քում կլի­նի­կա­կան ըն­թաց­քին բնո­րոշ է հի­վանդի ը­նդհա­նուր շատ ծանր, հո­գե­բա­նո­րեն շատ ը­նկճ­ված վի­ճա­կը, ա­ֆո­նիան, մկան­նե­րի ա­նընդմեջ տո­նիկ ցն­ցում­նե­րը, զկր­տո­ցը: Ո­րո­վայ­նի մաշ­կային ծալքը չի հարթ­վում 2 վայր­կ յան և ա­վե­լի, հո­դե­րի շուր­ջը մաշ­կը ծալ­քա­վոր­ված է, կո­պե­րը չեն փակ­վում («­մա­րող արևի» ախ­տան­շան), բե­րա­նը կի­սա­բաց է, լե­զուն չոր: Նկատ­վում է դի­ֆուզ մաշ­կային ցիա­նոզ քթի ծայ­րի, ա­կան­ջա­խեցի­նե­րի, մատ­նե­րի ծայ­րե­րի մուգ կար­միր գու­նա­վո­րում: Մաշ­կի ջեր­մաս­տի­ճանը իջ­նում է 34-35ºC («­խո­լե­րային ալ­հի­դ»): Պուլ­սը թե­լան­ման է, հա­ճա­խա­կի, զար­կե­րա­կային ճն­շու­մը չի չափ­վում, շնչա­ռու­թյու­նը հա­ճա­խա­ցած է և մա­կերե­սային, մի­զար­ձա­կու­մը բա­ցա­կա­յում է: Այս փու­լում փս­խումն ու դիա­րեան դա­դա­րում են, ո­րը վատ կան­խա­տե­սում է: Լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյուն­ները հայտ­նա­բե­րում են ա­րյան խտաց­ման հե­մա­տո­լո­գիա­կան պատ­կեր, հա­րաբե­րա­կան խտու­թյան մե­ծա­ցում մինչև 1,038-1,050, հե­մա­տոկ­րի­տի ցու­ցա­նիշներ 0,60-0,70, ար­տա­հայտ­ված հի­պօք­սե­միա, դե­կոմ­պեն­սաց­ված մե­տա­բո­լիկ ա­ցի­դոզ, հի­պոէ­լեկտրո­լի­տե­միա, լակ­տատ­նե­րի և ա­զո­տային մե­տա­բո­լիտ­ների մեծ պա­րու­նա­կու­թյուն ա­րյան մեջ:­ Այս փու­լում թե­րա­պիան ար­դյու­նա­վետ է հի­վանդնե­րի 20%-ի դեպքում:­ Ա­տի­պիկ ըն­թաց­քով խո­լե­րայի դեպ­քե­րին է պատ­կա­նում չոր խո­լե­րան (cholera sicca), ո­րն ըն­թա­նում է ա­րագ զար­գա­ցող հի­պո­վո­լե­միկ շո­կի նշան­ներով՝ զար­կե­րա­կային հի­պո­տո­նիա, ա­նու­րիա, տա­խիպ­նոե, ցիա­նոզ, ցն­ցում­ներ,

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 41

էն­ցե­ֆա­լո­պա­թիա, ո­րն ա­ռա­ջաց­նում է պա­ցի­են­տի մահ մինչև փս­խում­ներն ու դիա­րեայի երևույթ­նե­րը դրսևոր­վե­լը: Ջնջ­ված և են­թակ­լի­նի­կա­կան ձևեր հայտ­նա­բեր­վում են հա­մա­ճա­րա­կաբա­նա­կան ցու­ցում­նե­րի դեպ­քում կոն­տակ­տա­վոր­նե­րի հատուկ հե­տա­զո­տություն­նե­րի ժա­մա­նակ: ­Մինչև 4 տա­րե­կան ե­րե­խա­նե­րին բնորոշ է խո­լե­րայի ծանր ըն­թաց­ք՝ ար­տահայտ­ված դե­հիդ­րա­տա­ցիայի ախ­տան­շան­նե­րով: ­Խո­լե­րային շատ բնո­րոշ է վիբ­րի­ո­նակ­րու­թյու­նը: Տար­բե­րում են վիբ­րի­ո­նակիր­նե­րի հետևյալ խմ­բե­րը՝ 1. Ռե­կոն­վա­լես­ցենտ վիբ­րի­ո­նակ­րու­թյուն այն ան­ձանց մոտ, ով­քեր տարել են կլի­նի­կո­րեն ար­տա­հայտ­ված խո­լե­րա 2. Ռե­կոն­վա­լես­ցենտ վիբ­րի­ո­նակ­րու­թյուն այն ան­ձանց մոտ, ով­քեր տարել են թեթև կամ ջնջ­ված ըն­թաց­քով խո­լե­րա, ո­րը հայտ­նա­բեր­վել է ա­նամ­նե­զի ուսում­նա­սիր­ման ար­դյուն­քում 3. Տրան­զի­տոր վիբ­րի­ո­նակ­րու­թյուն այն ան­ձանց մոտ, ով­քեր ի­մու­նիտետ ունեն խո­լե­րայի հան­դեպ, ի­նչ­պես նաև այն ան­ձանց մոտ, ովքեր հե­տա­զոտ­վել են խո­լե­րայի օ­ջա­խում 4. Ա­նախ­տա­նիշ վիբ­րի­ո­նակ­րու­թյուն՝ այն ան­ձանց մոտ, ով­քեր ունեն ստա­մոքս-ա­ղի­քային տրակ­տի այլ պա­թո­լո­գիա: Ախ­տո­րո­շում ­Տի­պիկ կլի­նի­կա­կան ըն­թաց­քով խո­լե­րայի դեպ­քում կլի­նի­կա­կան ախ­տորո­շու­մը բարդ չէ, սա­կայն ա­ռա­ջին դեպ­քե­րը ար­ձա­նագրելիս պար­տա­դիր է հիվանդության լա­բո­րա­տոր հաս­տա­տու­մը: Հա­մա­ձայն Ա­ռող­ջու­թյանը ա­ռնչ­վող խն­դիր­նե­րի և հի­վան­դու­թյուն­նե­րի միջազ­գային դա­սա­կարգ­ման (ICD-10)՝ խո­լե­րան կո­դա­վոր­վում է հետևյալ կերպ. АОО խո­լե­րա, АОО.О - խո­լե­րա, հա­րուց­ված խո­լե­րային 01, cholerae բի­ո­վա­րի վիբ­րի­ոնով, դա­սա­կան խո­լե­րա, АОО.1 - խո­լե­րա, հա­րուց­ված խո­լե­րային 01, eltor բի­ո­վա­րի վիբ­րի­ո­նով, էլ­տոր խո­լե­րա, АОО.9 - չճշտ­ված խո­լե­րա:­ Ըն­դուն­ված են խո­լե­րայի ախ­տո­րոշ­ման հետևյալ տար­բե­րակ­նե­րը. - կաս­կա­ծե­լի ախ­տո­րո­շում՝ կլի­նի­կա­կան նկա­րագ­րին հա­մա­պա­տասխա­նող դեպք - հա­վա­նա­կան ախ­տո­րո­շում գո­յու­թյուն չու­նի - ախ­տո­րո­շու­մը հա­մար­վում է հաս­տատ­ված, ե­թե դեպ­քը հաս­տատված է լա­բո­րա­տոր:

42 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ ո­լե­րայի ախ­տո­րոշ­ման կլի­նի­կա­կան նկա­րագ­րին հա­մա­պա­տաս­խա­նում Խ է ար­տա­հայտ­ված ջրազր­կու­մով դեպ­քը կամ 5 տա­րե­կա­նից բարձր հի­վան­դի մա­հա­ցու ել­քը, ո­րի պատ­ճա­ռը սուր ջրային դիա­րեան է (այն տա­րածք­նե­րում, որ­տեղ բնո­րոշ չէ խո­լե­րայի ար­ձա­նագ­րու­մը), կամ 5 տա­րե­կան և ա­վե­լի բարձր տա­րի­քի հի­վան­դի՝ սուր ջրային դիա­րեայով դեպք, ո­րն ուղեկց­վում է փս­խումով կամ ա­ռանց դրա (այն տա­րածք­նե­րում, որ­տեղ ար­ձա­նագրվել է խո­լե­րայի հա­մա­ճա­րակ): Հի­վան­դու­թյան գաղտ­նի շրջա­նը տևում է 24-72 ժամ: Խո­լե­րայի բռնկ­ման ժա­մա­նակ ան­հրա­ժեշտ է դիա­րեայի ցան­կա­ցած դեպք հենց սկզ­բից դի­տել որ­պես խո­լե­րայի կաս­կա­ծե­լի դեպք: ­Խո­լե­րայի ա­ռա­ջին դեպ­քե­րի ախ­տո­րո­շու­մը նե­րա­ռում է հա­րուց­չի ան­ջատում և հա­րուց­չի նույ­նա­կա­նա­ցում ա­ղի­նե­րի ար­տադ­րու­թյու­նից կամ փսխ­ման մաս­սա­նե­րից: Խո­լե­րայի բռնկ­ման ժա­մա­նակ հի­վան­դու­թյան ա­ռա­ջին դեպքե­րը ան­գամ թեթև ըն­թաց­քի դեպ­քում պետք է ունե­նան ախ­տո­րոշ­ման մանրէա­բա­նա­կան հաս­տա­տում, ո­րը լա­բո­րա­տո­րիայի շուր­ջօ­րյա աշ­խա­տան­քի պայ­ման­նե­րում կա­րող է պա­հան­ջել 36-48 ժամ: Լա­բո­րա­տոր ախ­տո­րոշ­ման նպա­տա­կով հի­վանդնե­րից կեն­սա­բա­նա­կան նյութ վերց­վում է հա­կա­բի­ո­տիկա­թե­րա­պիան սկ­սե­լուց ա­ռաջ և հա­կա­բի­ո­տիկ­նե­րի կի­րա­ռու­մը դա­դա­րեց­նելուց ա­ռն­վազն 24-36 ժամ ան­ց: Ռե­կոն­վա­լես­ցենտ­նե­րի և վիբ­րի­ո­նա­կիր­նե­րի մոտ հե­տա­զո­տում են դո­ւո­դե­նալ պա­րու­նա­կու­թյու­նը: Կողմ­նո­րո­շիչ նշա­նա­կություն կա­րող է ունե­նալ ա­ղի­նե­րի ար­տադ­րու­թյան կամ փսխ­ման մաս­սա­նե­րի նմու­շից պատ­րաստ­ված քսու­քի ո­ւղ­ղա­կի ներ­կու­մը: Ախ­տո­րոշ­ման ա­ռաջ­նային դրա­կան պա­տաս­խա­նը կա­րե­լի է տալ ա­րա­գաց­ված մե­թոդ­նե­րի, ՊՇՌ մի­ջոցով հե­տա­զո­տու­թյուն ի­րա­կա­նաց­նե­լով: Սա­կայն ա­րա­գաց­ված մե­թոդ­նե­րի կի­րառ­ման ար­դյուն­քում ստաց­ված դրա­կան պա­տաս­խա­նը պետք է հաս­տատվի դա­սա­կան ման­րէա­բա­նու­թյան մի­ջո­ցով: Խո­լե­րայի ախ­տո­րոշ­ման հա­մար կի­րա­ռե­լի են նաև հե­տա­զոտ­ման շճա­բա­նա­կան մե­թոդ­նե­րը՝ չեզոքացման ռեակ­ցիա, ի­մու­նա­ֆեր­մեն­տային ա­նա­լիզ, ո­րոնց մի­ջո­ցով հայտ­նա­բեր­վում են վիբ­րի­ո­ցիդ և հա­կա­տոք­սիկ հա­կա­մար­մին­նե­րը: Շճա­բա­նա­կան մե­թոդ­ները ախ­տո­րո­շիչ նշա­նա­կու­թյուն ունեն հի­վան­դու­թյան ա­վե­լի ուշ շրջան­նե­րում: ­ Բու­ժում ­Խո­լե­րայի կաս­կա­ծով և հի­վանդ պա­ցի­ենտ­նե­րի բու­ժու­մը կազ­մա­կերպ­վում է ին­ֆեկ­ցի­ոն հի­վան­դա­նոց­նե­րում, բա­ժան­մունք­նե­րում կամ հա­տուկ ստա­ցիո­նար­նե­րում: Բո­լոր թե­րապև­տիկ մի­ջո­ցա­ռում­նե­րն ո­ւղղ­ված են դե­հիդ­րա­տացիայի ախ­տան­շան­նե­րը կան­խե­լուն կամ ա­ռաջ ե­կած խն­դիր­նե­րը վե­րաց­նե­լուն (ռե­հիդ­րա­տա­ցի­ոն թե­րա­պիա) և, ի­հար­կե, վիբ­րի­ոն­նե­րի ո­չն­չաց­մա­նը (է­թի­ոտրոպ կամ հա­կա­բակ­տե­րիալ թե­րա­պիա): ­Ռե­հիդ­րա­տա­ցիան ի­րա­կա­նաց­վում է 2 փու­լով: Ա­ռա­ջին փու­լում ի­րա­կա­նաց­վում է ջրի և է­լեկտրո­լիտ­նե­րի պա­կա­սի վե­րա­կանգ­նում՝

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 43

սկզբ­նա­կան կամ ա­ռաջ­նային ռե­հիդ­րա­տա­ցիա, ի­սկ ե­րկ­րորդ փու­լում՝ շա­րունակ­վող ջրաէ­լեկտրո­լի­տային կո­րուստ­նե­րի կոմ­պեն­սա­ցում՝ կոմ­պեն­սա­տոր ռե­հիդ­րա­տա­ցիա:­ Ա­ռաջ­նային ռե­հիդ­րա­տա­ցիան պետք է սկ­սել ան­մի­ջա­պես հի­վան­դի հայտ­նա­բեր­ման պա­հից մինչև հոս­պի­տա­լաց­նե­լը: Թեթև և մի­ջին ծան­րության հի­վանդնե­րի դեպքում բարձր ար­դյու­նա­վե­տու­թյուն է դիտ­վում գլ յուկո­զա-ա­ղային լու­ծույթ­նե­րով օ­րալ ռե­հիդ­րա­տա­ցիայի կիրառմամբ: Կի­րառե­լի են Ա­ՀԿ-ի կող­մից մշակ­ված ստան­դարտ օ­րալ լու­ծույ­թը (ORS), Ռե­հիդրո­նը և այլ հա­մար­ժեք լու­ծույթ­նե­րը: Ռե­հիդ­րա­տա­ցիայի ծա­վա­լը կախ­ված է դե­հիդ­րա­տա­ցիայի ծա­վա­լից: Ա­ռաջ­նային օ­րալ ռե­հիդ­րա­տա­ցիան ի­րակա­նաց­վում է ա­ռա­ջին 4 ժա­մե­րի ըն­թաց­քում: Ծանր աս­տի­ճա­նի դե­հիդ­րատա­ցիայի դեպ­քում և ե­րբ հի­վան­դը հա­ճա­խա­կի փսխ­ման պատ­ճա­ռով ի վի­ճա­կի չէ ըն­դու­նել per os, ի­րա­կա­նաց­վում է ին­ֆու­զ ի­ոն ռե­հիդ­րա­տա­ցիա: Ա­ռաջ­նային ռե­հիդ­րա­տա­ցիայից հե­տո ան­հրա­ժեշտ է ի­րա­կա­նաց­նել հիվան­դի վի­ճա­կի ը­նդհա­նուր ստու­գում, ո­րից հե­տո ան­ցնել կոմ­պեն­սա­տոր ռե­հիդ­րա­տա­ցիայի: Ռե­հիդ­րա­տա­ցի­ոն թե­րա­պիան ուղեկց­վում է է­լեկտրոլի­տային բա­լան­սի վե­րա­կանգն­ման նպա­տա­կով կա­լի­ու­մի և այլ ի­ոն­նե­րի պրեր­պա­րատ­նե­րի լրա­ցու­ցիչ ներ­մու­ծու­մով և սո­վո­րա­բար սահ­մա­նա­փակվում է 2-3 օ­րով: Զու­գա­հեռ ի­րա­կա­նաց­վում է է­թի­ոտ­րոպ բու­ժում հա­կա­բակտե­րիալ պրեր­պա­րատ­նե­րի կի­րա­ռու­թյամբ հա­մա­ձայն Ա ­ՀԿ խորհր­դատ­վության: Սո­վո­րա­բար հա­կա­բակ­տե­րիալ պրե­պա­րատ­նե­րը նշա­նակ­վում են per oral և միայն խն­դիր­նե­րի առ­կա­յու­թյան դեպ­քում՝ պա­րեն­տե­րալ: Հա­կա­բակտե­րիալ թե­րա­պիան ցուց­ված է նաև ջնջ­ված և են­թակ­լի­նի­կա­կան ձևե­րով հի­վանդնե­րին, բա­ցա­ռու­թյուն են կազ­մում այն հի­վանդնե­րը, ո­րոնցից անջատ­վել է խո­լե­րայի հա­րու­ցիչ կոպ­րո­կուլ­տու­րայից: Հի­վանդնե­րին ցուց­ված է խնայող սննդային օ­րա­կարգ ռե­հիդ­րա­տա­ցիայից 3-4 օր ան­ց: Հի­վանդները դուրս են գրվում ստա­ցի­ո­նա­րից լրիվ ա­ռող ­ջա­ցու­մից և ման­րէա­բա­նական հե­տա­զո­տու­թյան ե­ռա­կի բա­ցա­սա­կան պա­տաս­խա­նից հե­տո: Վեր­ջինս պետք է կա­տար­վ ի հա­կա­բակ­տե­րիալ թե­րա­պիայի դա­դա­րե­ցու­մից 24-36 ժամ ան­ց:

­ Ի­ԶԵՆ­ՏԵ­ՐԻ­Ա ԿԱՄ ՇԻ­ԳԵ­ԼՈԶ

Դ

ԾYՏԷNTԷՔIA, ՏՒIՇԷԼԼՕՏIՏ (A03.0-A03.9)

­Շի­գե­լո­զը (դի­զեն­տե­րիա) շի­գե­լա­նե­րով հա­րուց­վող ին­ֆեկ­ցի­ոն հիվան­դու­թյուն է, ըն­թա­նում է ին­տոք­սի­կա­ցիայի երևույթ­նե­րով և ստա­մոքսա­ղի­քային հա­մա­կար­գի՝ գլխա­վո­րա­պես հաստ ա­ղու դիս­տալ հատ­վա­ծի

44 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

ախ­տա­հար­մամբ՝ դրսևոր­վե­լով լոր­ձաա­րյու­նային լու­ծով, ո­րո­վայ­նի կծ­կանքան­ման ցա­վե­րով, նքոց­նե­րով: ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ­Շի­գե­լո­զի հա­րու­ցիչ­նե­րը պատ­կա­նում են Shigella ցե­ղին, Enterobacteriaceae ըն­տա­նի­քին: Տար­բե­րում են շի­գե­լա­նե­րի 4 տե­սակ, ո­րոնք միա­վո­րում են ա­վե­լի քան 50 շճա­տիպ՝ 1) Sh. dysenteria, ո­րին պատ­կա­նում են Գրի­գորև-Շի­գի, Լարջ-Սակ­սի, Շտուտ­ցեռ-Շ­միտ­ցի բակ­տե­րիա­նե­րը 2) Sh. flexneri /­Նյու­քասլ, Ման­չեստր են­թա­տե­սակ­նե­րով/ 3) Sh. boydii 4) Sh. sonnei Շի­գե­լա­նե­րը կա­ռուց­ված­քով նման են ի­րար, մի­ջին չա­փի կլո­րա­ցած ծայրե­րով, ան­շարժ, պրե­պա­րատ­նե­րում խա­ռը դա­սա­վո­րու­թյամբ, գրամ բա­ցասա­կան ցու­պիկ­ներ են: Սպոր և պա­տիճ չեն ա­ռա­ջաց­նում, լավ ա­ճում են հասա­րակ սննդային մի­ջա­վայ­րե­րում, Էն­դոյի, Լևի­նի, Պլոս­կիրևի մի­ջա­վայ­րե­րում ա­ռա­ջաց­րած գա­ղութ­ներն ան­գույն են՝ բա­ցա­ռությամբ Sh. sonnei տե­սա­կի, ո­րը լակ­տո­զը շատ դան­դաղ քայ­քայե­լու ար­դյուն­քում ա­ռա­ջաց­նում է բաց վարդա­գույն գա­ղութ­ներ: Շի­գե­լա­ներն ունեն ցե­ղային, տե­սա­կային կամ խմ­բային սպե­ցի­ֆի­կու­թյուն պայ­մա­նա­վո­րող ջեր­մա­կա­յուն սո­մա­տիկ O-ան­տի­գեն և տիպային սպե­ցի­ֆի­կու­թյուն պայ­մա­նա­վո­րող մա­կե­րե­սային K-ան­տի­գեն: Դրանց քայ­քա­յու­մից ան­ջատ­վում է էն­դո­տոք­սին, ո­րի հետ կա­պում են ին­տոք­սի­կացի­ոն հա­մախ­տա­նի­շի զար­գա­ցու­մը: Շի­գե­լա­նե­րը կա­րող են ար­տադ­րել էկ­զոտոք­սին, ո­րի կազ­մում կա էն­տե­րո­տոք­սին (ջեր­մա­կա­յուն և ջեր­մազ­գա­յուն), ո­րը ուժե­ղաց­նում է հե­ղու­կի և ա­ղե­րի սեկ­րե­ցիան ա­ղի­քի լու­սանցք, և ցի­տո­տոք­սին, ո­րը վնա­սում է է­պի­թե­լիալ բջիջ­նե­րի թա­ղան­թը: Գրի­գորև-Շի­գի բակ­տե­րիանե­րը սին­թե­զում են նաև նեյ­րո­տոք­սին: Շի­գե­լա­նե­րի վի­րու­լեն­տու­թյու­նը ո­րոշվում է ե­րեք հիմ­նա­կան գոր­ծոն­նե­րով` է­պի­թե­լիալ բջիջ­նե­րի թա­ղանթ­նե­րին ադ­հե­զիայի հատ­կու­թյամբ, ին­վա­զիայի­ով և տոք­սին­նե­րի ար­տադ­րու­թյամբ: Այդ ա­ռու­մով ա­մե­նա­վի­րու­լեն­տը Գրի­գորև-Շի­գի շի­գե­լան­ներն են, ո­րոնք ընդու­նակ են բարձր մա­հա­ցու­թյամբ (մինչև 20-40%) է­պի­դե­միա­ներ ա­ռա­ջաց­նելու: Նվա­զա­գույն ին­ֆեկ­ցող դո­զան բա­վա­կա­նին ցածր է՝ 10-100 բակ­տե­րիա: Ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում բակ­տե­րիա­նե­րի կեն­սու­նա­կու­թյու­նը պահ­պան­վում է մի քա­նի օ­րից մինչև մի քա­նի ա­միս՝ կախ­ված ջեր­մաս­տի­ճա­նից, խո­նա­վու­թյունից, միկ­րոօր­գա­նիզմ­նե­րի տե­սա­կից և քա­նա­կից, մի­ջա­վայ­րի pH-ից: Զոն­նեի շի­գե­լա­նե­րը ունակ են պահ­պան­վե­լու և բազ­մա­նա­լու սննդամ­թեր­քում, հատկա­պես կաթ­նամ­թերք­նե­րում +25ºC և բարձր ջեր­մաս­տի­ճա­նի պայ­ման­նե­րում: Բո­լոր շի­գե­լա­նե­րը լավ պահ­պան­վում են բու­սա­կան սննդամ­թեր­քում՝ մի քա­նի օ­րից մինչև 1-2 ա­միս, ջրում պահ­պան­վում են մինչև 2 ա­միս, ար­տա­թո­րան­քում՝ 10-15 օր: Շի­գե­լա­նե­րը կա­յուն են չո­րաց­ման և ցածր ջեր­մաս­տի­ճա­նի հան­դեպ,

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 45

բայց ա­րագ ո­չն­չա­նում են արևի ճա­ռա­գայթ­նե­րի ո­ւղ­ղա­կի ազ­դե­ցու­թյան տակ և տա­քաց­նե­լիս: Ախ­տա­հա­նիչ մի­ջոց­նե­րը (ք­լո­րա­մին, լի­զոլ և այլն) սո­վո­րական կոն­ցենտ­րա­ցիա­նե­րով ո­չն­չաց­նում են բակ­տե­րիա­նե­րը մի քա­նի րո­պեի ըն­թաց­քում: Հա­յաս­տա­նի Հան­րա­պե­տու­թյու­նում շրջա­նա­ռում են Sh. sonnei և Sh. flexneri տե­սակ­նե­րը: Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Վա­րա­կի աղ­բյուր են շի­գե­լո­զով հի­վանդնե­րը և բակ­տե­րիա­կիր­նե­րը: Փոխանց­ման մե­խա­նիզ­մը կղան­քաբե­րա­նային է (ֆե­կալ-օ­րալ), ո­րն ի­րա­կա­նացվում է սննդային, ջրային և կեն­ցա­ղակոն­տակ­տային ուղի­նե­րով, փո­խանց­ման գոր­ծոն­ներն են սննդամ­թեր­քը, ջու­րը, կեն­ցա­ղային ի­րե­րը, ճան­ճե­րը, հո­ղը: Նկա­րագրվել են շի­գե­լո­զի սե­ռա­կան ճա­նա­պար­հով փո­խանց­ման դեպ­քեր՝ վա­րակ­ված կղան­քի հետ շփ­ման ճա­նա­պար­հով: Գրի­գորև-Շի­գի դի­զեն­տերիայի փո­խանց­ման հիմ­նա­կան ուղին կեն­ցա­ղակոն­տակ­տայինն է, Ֆլեքս­ների­նը` ա­ռա­վե­լա­պես ջրային, ո­րոշ դեպ­քե­րում բու­սա­կան սննդի մի­ջո­ցով, Զոննե­ի­նը` ա­ռա­վե­լա­պես սննդային: Շի­գե­լո­զի տար­բեր տե­սակ­նե­րի տա­րած­ման ուղի­նե­րի տար­բե­րու­թյու­նը պայ­մա­նա­վոր­ված է հա­րուց­չի վի­րու­լեն­տու­թյան և ին­ֆեկ­ցող դո­զայի տար­բե­րու­թյամբ, ի­նչ­պես նաև ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում հարուց­չի կա­յու­նու­թյամբ: Հիմ­նա­կան ըն­կա­լու­նակ խմ­բերն ե­ն՝ • ­նա­խադպ­րո­ցա­կան և դպ­րո­ցա­կան տա­րի­քի ե­րե­խա­նե­րը, ո­րոնք հեշտու­թյամբ (մինչև 40% դեպ­քե­րում) կա­րող են վա­րա­կել մի­մյանց և ընտա­նի­քի ան­դամ­նե­րին՝ բարձր հպա­վա­րա­կե­լի­ու­թյան պատճառով. • ­ճա­նա­պար­հորդ­նե­րը՝ հատ­կա­պես զար­գա­ցող ե­րկր­ներ ճա­նա­պարհոր­դե­լիս կա­րող են վա­րակ­վել հա­կա­բի­ո­տի­կա­կա­յուն շի­գե­լա­նե­րով. • ­բի­սեք­սո­ւալ կամ տղա­մար­դու հետ սե­ռա­կան հա­րա­բե­րու­թյուն ունեցող տղա­մար­դիկ: Սկ­սած 1999թ.-ից Ա­Մ Ն-ո­ւմ, Կա­նա­դա­յում, Ճա­պոնիա­յում, Եվ­րո­պա­յում նկա­րագրվել են շի­գե­լո­զի բռն­կում­ներ վե­րոհի­շ յալ խմ­բե­րում.­ • ընկճ­ված ի­մուն հա­մա­կար­գով ան­ձինք (ՄԻ­ԱՎ վա­րա­կով, քաղց­կեղով, քի­միա­թե­րա­պիա ստա­ցող հի­վանդնե­րը), որոնց մոտ վա­րա­կը, ան­ցնե­լով ա­րյան հուն, կա­րող է կրել տա­րա­ծուն բնույթ: ­Շի­գե­լո­զի դեպ­քեր դիտ­վում են ամբո­ղ ջ տար­վա ըն­թաց­քում, սա­կայն բնորոշ է ար­տա­հայտ­ված ա­մառ-ա­շուն սե­զո­նայ­նու­թյու­նը: Հե­տին­ֆեկ­ցի­ոն ի­մունի­տե­տը տևա­կան չէ և կրում է տե­սա­կա- և տի­պոս­պե­ցի­ֆիկ բնույթ, պահ­պանվում է մո­տա­վո­րա­պես 1 տա­րի: ­Շի­գե­լո­զը շա­րու­նա­կում է մնալ ա­ռող­ջա­պա­հա­կան և տն­տե­սա­կան լուրջ խն­դիր հատ­կա­պես զար­գա­ցող ե­րկր­նե­րի հա­մար: Տա­րե­կան հա­ղորդ­վում է շի­ գե­ լո­ զի ա­ վե­ լի քան 165 մի­ լի­ ոն դեպք, ո­ րի 2/3-ը՝ մինչև 10 տա­ րե­ կան

46 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

ե­րե­խա­նե­րի շրջա­նում, և ո­րից 600000-ը ա­վարտ­վում է մա­հա­ցու ել­քով: Տարե­կան 580000 ճա­նա­պար­հորդ և զին­վո­րա­կան վա­րակ­վում է շի­գե­լո­զով: Ախ­տա­ծա­գում Շի­գե­լա­նե­րի մուտ­քը օր­գա­նիզմ ուղեկց­վում է ստա­մոք­սում և ա­ղի­նե­րում բակ­տե­րիա­նե­րի մի մա­սի ո­չն­չաց­մամբ, մյուս մա­սը թա­փան­ցում է էն­տե­րո­ցիտնե­րի ցի­տոպ­լազ­մա, եր­բեմն հաս­նում մինչև լոր­ձա­թա­ղան­թի սե­փա­կան շերտ: Հա­րու­ցիչ­նե­րի մեծ մա­սը են­թարկ­վում է ֆա­գո­ցի­տո­զի դեռ բա­զալ թա­ղան­թի մա­կար­դա­կին: Բա­րակ ա­ղիում կեն­սու­նակ շի­գե­լա­նե­րը ար­տադ­րում է էկ­զոտոք­սին (էն­տե­րո- և ցի­տո­տոք­սին­ներ), ի­սկ քայ­քայ­ման դեպ­քում ան­ջատ­վում է էն­դո­տոք­սին, ո­րով պայ­մա­նա­վոր­ված է ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն հա­մախ­տա­նի­շը: Էնտե­րո­տոք­սի­նի ազ­դե­ցու­թյամբ բա­րակ ա­ղի­նե­րի լու­սանցք հե­ղուկ­նե­րի և ա­ղերի ուժե­ղա­ցած սեկ­րե­ցիան պայ­մա­նա­վո­րում է դիա­րեային հա­մախ­տա­նի­շի զար­գա­ցու­մը: Հի­վան­դու­թյան այդ շրջա­նում կղանքն ա­ռատ է, պա­րու­նա­կում է մեծ քա­նա­կու­թյամբ հե­ղուկ:­ Այս պրո­ցես­նե­րին զու­գա­հեռ տե­ղի է ունե­նում շի­գե­լա­նե­րի ին­վա­զիա հաստ ա­ղու է­պի­թե­լիալ բջիջ­ներ` հե­տա­գա­յում բնո­րոշ կո­լի­տի ախտանշանների զար­գա­ցու­մով: Հի­վան­դու­թյան ծանր դեպ­քե­րում հա­րու­ցիչ­նե­րը կա­րող են մեծ քա­նա­կու­թյամբ թա­փան­ցել են­թա­լոր­ձային շերտ և մի­ջըն­դե­րային ավ­շային հան­գույց­ներ:­ Եր­բեմն զար­գա­ցող կար­ճատև բակ­տե­րե­միան չու­նի պա­թո­գե­նե­տիկ նշանա­կու­թյուն: Ա­ղի­քի ին­ներ­վա­ցիայի խան­գա­րում­նե­րը, լոր­ձա­թա­ղան­թում բորբո­քային պրո­ցես­նե­րը կլի­նի­կո­րեն ար­տա­հայտ­վում են ո­րո­վայ­նում սպաս­տիկ ցա­վե­րով: Ա­ղի­քի ո­րոշ հատ­ված­նե­րի սպազ­մը և ան­կա­նոն կծ­կում­նե­րը բերում են ա­ղի­քի պա­րու­նա­կու­թյան կան­գի նրա վե­րին հատ­ված­նե­րում: Դրանով է պայ­մա­նա­վոր­ված դի­զեն­տե­րիայի տի­պիկ և ծանր դեպ­քե­րում աղ­քատ, ոչ կղան­քային պա­րու­նա­կու­թյան ար­տա­զա­տու­մը, ո­րը կազմ­ված է բոր­բոքային էք­սու­դա­տից: Սիգ­մա­յաձև և ուղիղ ա­ղու մկան­նե­րի կծ­կում­նե­րը պայմա­նա­վո­րում են ցա­վոտ դե­ֆե­կա­ցիան, կեղծ կան­չե­րը և տե­նեզմ­նե­րը՝ նքոցնե­րը (չա­վարտ­ված դե­ֆե­կա­ցիայի ակ­տի զգա­ցում): Ա­մե­նա­ծանր ըն­թաց­քով, նեյ­րո­տոք­սի­կո­զի վառ ար­տա­հայտ­ված սիմպ­տո­մո­կոմպ­լեք­սով և կո­լի­տիկ սինդրո­մով ա­ռանձ­նա­նում է Գրի­գորև-Շի­գի շի­գե­լա­նե­րով հա­րուց­ված շի­գե­լոզը: Զո­ննե­ի շի­գե­լա­նե­րը կա­րող են ա­ռա­ջաց­նել գաստ­րոէն­տե­րիտ` նման­վե­լով սննդային տոք­սի­կոին­ֆեկ­ցիա­նե­րի: Ո­րոշ դեպ­քե­րում հի­վան­դու­թյու­նը ձեռք է բե­րում ձգձգ­վող և քրո­նիկ ըն­թացք: Կ­լի­նի­կա­ Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նի տևո­ղու­թյու­նը 1-7 օր է (հա­ճախ կազ­մում է 2-3 օր): Տար­բե­րում են դի­զեն­տե­րիայի սուր և քրո­նիկ ձևե­րը: Սուր դի­զեն­տե­րիան ըն­թա­նում է մի քա­նի տար­բե­րակ­ով՝ կո­լի­տիկ (տի­պիկ տար­բե­րակ), գաստ­րոէնտե­րո­կո­լի­տիկ և գաստ­րոէն­տե­րի­տիկ, ո­րոն­ցից յու­րա­քան­չ յու­րը կա­րող է ը­ստ

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 47

ծան­րու­թյան աս­տի­ճա­նի ըն­թա­նալ թեթև, մի­ջին ծան­րու­թյան և ծանր: Քրո­նիկա­կան դի­զեն­տե­րիան կա­րող է կրել ռե­ցի­դի­վող կամ ա­նընդհատ բնույթ: Գոյու­թյուն ունի նաև շի­գե­լա­նե­րի բակ­տե­րիակ­րու­թյուն: Շի­գե­լո­զին բնո­րոշ է ցիկլիկ ըն­թացք, հի­վան­դու­թյան ըն­թաց­քը կա­րե­լի բա­ժա­նել 4 շրջա­նի` սկզբնական, ծաղկ­ման, ախ­տա­նիշ­նե­րի մար­ման և ա­ռող­ջաց­ման (մ­նա­ցոր­դային երևույթ­նե­րի կամ ան­ցում քրո­նիկ ձևի): Կո­լի­տիկ տար­բե­րա­կի կլի­նի­կա­կան նկա­րա­գի­րը դրսևոր­վում է 2 հիմ­նա­կան հա­մախ­տա­նի­շով՝ ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն և կո­լի­տիկ: Գաստ­րոէն­տե­րո­կո­լի­տիկ տար­բե­րա­կը, բա­ցի կո­լի­տի ախ­տա­նիշ­ներից, ուղեկց­վում է սուր գաստ­րի­տի և էն­տե­րի­տի նշան­նե­րով: Գաստ­րոէն­տե­րիտիկ տար­բե­րա­կի դեպ­քում կլի­նի­կա­կան պատ­կե­րում կո­լի­տի դրսևո­րում չկա: Հի­վան­դու­թյու­նը հիմ­նա­կա­նում սկս­վում է սուր: Հի­վանդնե­րը գան­գատ­վում են դո­ղից և ջեր­մու­թյան բարձ­րա­ցու­մից մինչև 38-40ºC, ո­րը պահ­պան­վում է մի քա­նի ժա­մից մինչև 2-5 օր և իջ­նում է սո­վո­րա­բար ա­րա­գա­ցած լի­զի­սի ձևով: Շի­գե­լո­զը կա­րող է ըն­թա­նալ սուբ­ֆեբ­րիլ տեն­դով, եր­բեմն էլ՝ ա­ռանց ջեր­մության բարձ­րաց­ման: Նյար­դային հա­մա­կար­գը ախ­տա­հար­վում է վաղ` սկզ­բում ա­ռա­ջա­նում է թու­լու­թյուն, ջարդ­վա­ծու­թյան զգա­ցում, ա­պա­թիա, գլխա­ցավ, տրա­մադ­րու­թյան ան­կում: Դիտ­վում է պուլ­սի ան­կա­յու­նու­թյուն, եր­բեմն՝ սրտի ռիթ­մի խան­գա­րում­ներ, զար­կե­րա­կային և ե­րա­կային ճն­շում­նե­րի ի­ջե­ցում, տո­նե­րը խլա­ցած են, գա­գա­թում հնա­րա­վոր է սիս­տո­լիկ աղ­մուկ: Ա­մե­նա­ծանր դեպ­քե­րում կա­րող է զար­գա­նալ ին­ֆեկ­ցի­ոն-տոք­սիկ շոկ: Դի­զեն­տե­րիայի տի­պիկ դա­սա­կան ըն­թաց­քը հիմ­նա­կա­նում ար­տա­հայտվում է կո­լի­տով: Հի­վան­դը գան­գատ­վում է ո­րո­վայ­նում կտրող, կծ­կան­քան­ման ցա­վե­րից՝ ա­ռա­վել հա­ճախ ձախ զս­տա­փո­սում, ո­ւժգ­նու­թյու­նը և տևո­ղու­թյունը կախ­ված են հի­վան­դու­թյան ձևից և ծան­րու­թյու­նից: Ո­րո­վայ­նում ցա­վե­րը սո­վո­րա­բար նա­խոր­դում են յու­րա­քան­չ յուր դե­ֆե­կա­ցիային: Կան­չե­րը հա­ճախ ա­նար­դյունք են (կեղծ կան­չեր), ուղեկց­վում են տան­ջող, ձգող ցա­վե­րով հաստ ա­ղու շրջա­նում` տե­նեզմ­նե­րով: Պալ­պա­ցիայի ժա­մա­նակ շո­շափ­վում է լարված հաստ ա­ղին: Կղան­քը հա­ճա­խա­ցած է՝ օ­րը 20-30 ան­գամ և ա­վել, չնա­յած դրան, օ­րա­կան ար­տա­զատ­ված կղան­քային զանգ­ված­ի քա­նա­կը հազ­վա­դեպ է գե­րա­զան­ցում 0,5-1 լիտրը: Դե­ֆե­կա­ցիան, որ­պես կա­նոն, թեթևաց­ման չի բե­րում: Ա­ռա­ջին ժա­մե­րին կղան­քը բա­վա­կա­նին ա­ռատ է, ունի կղան­քային բնույթ, ջրիկ է կամ կի­սա­հե­ղուկ, հա­ճախ՝ լոր­ձային, հե­տա­գա­յում կորց­նում է կղան­քային բնույ­թը: Կղան­քը կազմ­ված է թանձր, թա­փան­ցիկ լոր­ձից, ո­րին հետո միա­նում է ա­րյան, ի­սկ ա­վե­լի ո­ւշ` թա­րա­խի խառ­նուրդը (­«ռեկ­տալ թքոց»): Ար­տա­թո­րան­քը կա­րող է լինել մսաջ­րի նման, որ­տեղ «կախ­ված ե­ն» լոր­ձի գն­դիկ­նե­րը: Հե­մա­տո­լո­գիա­կան փո­փո­խու­թյուն­նե­րը բնու­թագրվում են Է­ՆԱ-ի ոչ զգա­լի բարձ­րա­ցու­մով, չա­փա­վոր լեյ­կո­ցի­տո­զով` լեյ­կո­ցի­տային բա­նաձևի ձախ թե­քու­մով, մո­նո­ցի­տո­զով: Ա­ռող­ջաց­ման շրջա­նում մոր­ֆո­լո­գիա­կան

48 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

«ա­ռող­ջա­ցու­մը» հետ է մնում կլի­նի­կա­կա­նից 2-3 շա­բաթ: Ո­ւշ հոս­պի­տա­լացու­մը, ոչ ա­դեկ­վատ թե­րա­պիան, ան­բա­րեն­պաստ պրե­մոր­բիդ ֆո­նը կա­րող են նպաս­տել հի­վան­դու­թյան ան­ցմա­նը քրո­նիկ ձևի և հա­ճախ, այս­պես կոչ­ված, հետ­դի­զեն­տե­րային վի­ճակ­նե­րի զար­գաց­ման: Դի­զեն­տե­րիայի գաստ­րոէն­տե­րո­կո­լի­տիկ տար­բե­րա­կն ըն­թա­նում է սննդային տոք­սի­կոին­ֆեկ­ցիա­նե­րի նման` կարճ ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նով, հիվան­դու­թյան շատ ա­րագ սկզ­բով: Հի­վան­դու­թյան սկզ­բում հիմ­նա­կա­նում արտա­հայտ­ված է գաստ­րոէն­տե­րի­տը` ին­տոք­սի­կա­ցիայի նշան­նե­րով: Հե­տա­գայում սկ­սում են գե­րա­կայել էն­տե­րո­կո­լի­տի նշան­նե­րը: Սկզբ­նա­կան շրջա­նին բնո­րոշ են փս­խու­մը, ա­ռատ ջրային լու­ծը` ա­ռանց ա­րյան և լոր­ձի խառ­նուր­դի, ո­րո­վայ­նի շրջա­նում դի­ֆուզ ցա­վե­րը: Հե­տա­գա­յում կղան­քը դառ­նում է քիչ ծավա­լուն, դրա­նում հայտ­նա­բեր­վում են ա­րյան և լոր­ձի խառ­նուրդ (­զար­գա­նում է կո­լի­տի պատ­կեր): Ը­ստ ըն­թաց­քի՝ գաստ­րոէն­տե­րի­տիկ տար­բե­րա­կը նման է գաստ­րոէն­տե­րո­կո­լի­տիկ տար­բե­րա­կի սկզբ­նա­կան շրջա­նին: Տար­բեր­վում է նրա­նով, որ ա­վե­լի ո­ւշ շրջա­նում բա­ցա­կա­յում են կո­լի­տի ախ­տա­նիշ­նե­րը (հիվան­դու­թյան 2-3 օ­րից հե­տո): Գե­րա­կա­յում են գաստ­րոէն­տե­րի­տի և դե­հիդ­րատա­ցիայի նշան­նե­րը: ­ Բար­դու­թյուն­ներ Ս­պառ­նա­ցող, բայց հազ­վա­դեպ հան­դի­պող բար­դու­թյուն­նե­րից են ին­ֆեկցի­ոն-տոք­սիկ և դե­հիդ­րա­տա­ցի­ոն շո­կե­րը: Կա­րող են զար­գա­նալ բար­դու­թյուններ` կապ­ված ե­րկ­րոր­դային ֆլո­րայի միաց­ման հետ, թո­քա­բոր­բեր, վե­րըն­թաց ուրո­գե­նի­տալ ին­ֆեկ­ցիա, ի­նչ­պես նաև ա­ղի­քային ծանր դիս­բակ­տե­րի­ոզ: Ա­վելի հազ­վա­դեպ հան­դի­պող բար­դու­թյուն­նե­րից են ա­ղու թա­փա­ծա­կու­մը` հե­տագա պե­րի­տո­նի­տով, տոք­սիկ մե­գա­կո­լո­նը, մե­զեն­տե­րիալ ա­նոթ­նե­րի թրոմ­բոզը, ուղիղ ա­ղու ար­տան­կու­մը: Գրի­գորև-Շի­գի ա­մե­նա­ծանր բար­դու­թյուն­նե­րից է հե­մո­լի­տիկ-ու­րե­միկ հա­մախ­տա­նի­շը: HLA-B27 ան­տի­գե­նային նա­խատրամադր­վա­ծու­թյամբ հի­վանդնե­րի շրջա­նում Ֆլեքս­նե­րի շի­գելան կա­րող է ա­ռաջաց­նել ռեակ­տիվ ա­րթ­րո­պա­տիա՝ Ռեյ­տե­րի հա­մախ­տա­նիշ:­ Ելք Կախ­ված է հի­վան­դի տա­րի­քից, հի­վան­դու­թյան ծան­րու­թյու­նից, ուղեկ­ցող պա­թո­լո­գիա­նե­րից, բար­դու­թյուն­նե­րից և բուժ­ման ճիշտ ը­նտ­րու­թյու­նից: Զոննե­ի դեպ­քում ել­քը բա­րեն­պաստ է, ա­վե­լի լուրջ է Ֆլեքս­նե­րի և հատ­կա­պես Գրի­գորև-Շի­գի ժա­մա­նակ:­ Ախ­տո­րո­շում Ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է է­պիդ-ա­նամ­նե­զի, կլի­նի­կա­կան ըն­թաց­քի, լաբո­րա­տոր և գոր­ծի­քային հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի տվյալ­նե­րի վրա: Հիմ­նա­կան

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 49

հե­տա­զո­տու­թյու­նը (ոս­կե ստան­դարտ) բակ­տե­րիա­բա­նա­կանն է, սա­կայն հարու­ցիչ­նե­րի ցանք­սը դրա­կան ստաց­վում է միայն 22-80% դեպ­քե­րում: Այդ մեթո­դի հետ մեկ­տեղ օգ­տա­գոր­ծում են նաև շճա­բա­նա­կան մե­թոդ­ներ, դրական պա­տաս­խան­նե­րը ստաց­վում են հի­վան­դու­թյան 5-րդ օր­վա­նից, մի­նի­մալ դիագ­նոս­տիկ տիտ­րը 1:200: Կղան­քի կոպ­րո­լո­գիա­կան հե­տա­զո­տու­թյան ժամա­նակ հայտ­նա­բե­րում են լորձ, լեյ­կո­ցիտ­նե­րի կու­տա­կում նեյտ­րո­ֆիլ­նե­րի գերակշ­ռու­թյամբ, է­րիթ­րո­ցիտ­ներ և տար­բեր քա­նա­կու­թյամբ է­պի­թե­լիալ բջիջներ: Կո­լո­նոս­կո­պիան մնում է որ­պես դիագ­նոս­տի­կայի ար­ժե­քա­վոր մե­թոդ` թույլ տա­լով տար­բե­րել այլ հի­վան­դու­թյուն­նե­րից: ­ ու­ժում Բ Հիմ­նա­կան սկզ­բունք­ներն են վաղ սկս­ված բու­ժու­մը, ան­հա­տա­կան մոտե­ցու­մը, կոմպ­լեք­սային բու­ժու­մը, ո­րը նե­րա­ռում է բու­ժա­պահ­պա­նո­ղա­կան ռե­ժիմ, դի­ե­տա, է­թի­ոտ­րոպ, պա­թո­գե­նե­տիկ և սիմպ­տո­մա­տիկ թե­րա­պիա: Է­թի­ոտ­րոպ բուժ­ման մի­ջոց­նե­րից կի­րառ­վում են նիտ­րո­ֆու­րա­նային շարքի պրե­պա­րատ­ներ, սուլ­ֆա­մե­տոք­սա­զոլ/տ­րի­մե­տապ­րիմ, ֆտոր­խի­նո­լոն­ներ: Ծանր ուղեկ­ցող պա­թո­լո­գիա­նե­րով, սնուց­ման խան­գա­րու­մ նե­րով, տա­րեց հիվանդնե­րին խի­նո­լոն­նե­րի հետ միա­ժա­մա­նակ նշա­նա­կում են ա­մի­նոգ­լի­կո­զիդային խում­բի ան­տի­բի­ո­տիկ­ներ: Դե­զին­տոք­սի­կա­ցի­ոն նպա­տա­կով օգ­տա­գոր­ծում են ա­ղային և կո­լոիդ լու­ծույթ­ներ: Կան­խար­գե­լում ­Դի­զեն­տե­րիայի դեմ հա­ջող պայ­քա­րը պայ­մա­նա­վոր­ված է բուժ­կան­խարգե­լիչ և սա­նի­տա­րա­հի­գի­ե­նիկ, ի­նչ­պես նաև հա­կա­հա­մա­ճա­րա­կային մի­ջո­ցառում­նե­րով: Դի­զե­նետ­րիայի օ­ջա­խում ի­րա­կա­նաց­վում է ըն­թա­ցիկ ախ­տա­հանու­թյուն, հի­վան­դի հոս­պի­տա­լա­ցու­մից հե­տո` վերջ­նա­կան ախ­տա­հա­նու­թյուն: Ռե­կոն­վա­լես­ցենտ­նե­րին դուրս են գրում լրիվ կլի­նի­կա­կան ա­ռող­ջա­ցու­մից հետո՝ բակ­տե­րի­ո­լո­գիա­կան հե­տա­զո­տու­թյան բա­ցա­սա­կան ար­դյունք­նե­րի դեպքում: Դուրսգրու­մից հե­տո ռե­կոն­վա­լես­ցենտ­նե­րը են­թարկ­վում են դիս­պան­սեր հս­կո­ղու­թյան:

Ո­ՐՈ­ՎԱՅ­ՆԱՅԻՆ ՏԻՖ

TYՔՒՍՏ A8ԾՕԽINAԼIՏ (A01.0)

է

Ո­րո­վայ­նային տի­ֆը սուր վա­րա­կային հի­վան­դու­թյուն է, ո­րը բնու­թագրվում ցիկ­լիկ ըն­թաց­քով, ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն հա­մախ­տա­նի­շով,

50 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

բակ­տե­րե­միայով, գե­րա­զան­ցա­պես բա­րակ ա­ղի­նե­րի ավ­շային (լիմ­ֆա­տիկ) հա­մա­կար­գի և տար­բեր օր­գան­նե­րի ախ­տա­հար­մամբ: ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն­ Ո­րո­վայ­նային տի­ֆի հա­րու­ցի­չը Salmonella typhi-ն է, պատ­կա­նում է Salmonella ցե­ղին՝ Enterobacteriaceae ըն­տա­նի­քին: Այն ա­ռա­ջին ան­գամ հայտ­նա­բերվել է 1880թ. Կ. Է­բեր­տի կող­մից ո­րո­վայ­նային տի­ֆից մա­հա­ցած­նե­րի փայ­ծա­ղի, ավ­շային հան­գույց­նե­րի և բա­րակ ա­ղի­նե­րի Պեյե­րյան բծե­րի ախ­տա­բա­նա­կան կտր­վածք­նե­րում: Հա­րու­ցիչ­նե­րը գրամ բա­ցա­սա­կան, կլո­րա­ցած ծայ­րե­րով, մի­ջին չա­փե­րի՝ 1.0-5.0մկմ եր­կա­րու­թյամբ ցու­պիկ­ներ են: Սպոր և պա­տիճ չեն ա­ռա­ջաց­նում, շար­ժուն են, ունեն պե­րիտ­րիխ դա­սա­վոր­ված մտ­րակ­ներ: Ֆակուլ­տա­տիվ ա­նաե­րոբ­ներ են, ա­ճի և բազ­մաց­ման բա­րենպաստ ջեր­մաս­տիճա­նը 37ºC է, pH-ը՝ 6.8-7.2: Ա­ճում են սո­վո­րա­կան սննդային մի­ջա­վայ­րե­րում, ա­վե­լի լավ` լե­ղի պա­րու­նա­կող մի­ջա­վայ­րե­րում: Ո­րո­վայ­նա­տի­ֆային բակտե­րիա­նե­րն ունեն սո­մա­տիկ (ջեր­մա­կա­յուն) O-ան­տի­գեն, մտ­րա­կա­վոր (ջերմազգա­յուն) H-ան­տի­գեն և մա­կե­րե­սային Vi-ան­տի­գեն: Բակ­տե­րիալ թա­ղան­թի քայ­քա­յու­մից ան­ջատ­վում է էն­դո­տոք­սին: Հա­րուց­չի կարևո­րա­գույն կեն­սա­բանա­կան հատ­կու­թյու­նը ֆա­գո­ցի­տո­զին դի­մա­կայե­լու և լիմ­ֆոիդ հա­մա­կար­գի բջիջ­նե­րում բազ­մա­նա­լու ունա­կու­թյունն է: Վի­րու­լեն­տու­թյան հիմ­նա­կան գործոն­ներն են Vi-ան­տի­գե­նը և էն­դո­տոք­սի­նը: Վեր­ջինս բնու­թագրվում է ա­ռանձնա­հա­տուկ տոք­սի­կու­թյամբ: Ան­բա­րեն­պաստ գոր­ծոն­նե­րի ազ­դե­ցու­թյամբ հարու­ցի­չը կա­րող է ձևա­փոխ­վել L-ձևե­րի: Հո­ղում և ջրում բակ­տե­րիա­նե­րը կա­րող են պահ­պան­վել մի քա­նի օ­րից մինչև մի քա­նի ա­միս: Բա­րեն­պաստ մի­ջա­վայր են հա­մար­վում սննդամ­թերքը (կա­թը, թթ­վա­սե­րը, կաթ­նա­շո­ռը, ա­ղա­ցած մի­սը), ո­րոն­ցում հա­րու­ցիչ­նե­րը ոչ միայն պահ­պան­վում են, այլ նաև բազ­մա­նում: Լավ են տա­նում ցածր ջերմաս­տի­ճա­նը, բարձր ջեր­մաս­տի­ճա­նում ա­րագ ո­չն­չա­նում են: Ախ­տա­հա­նիչ միջոց­նե­րը (ք­լո­րա­կիր, քլո­րա­մին­ներ, լի­զոլ) սո­վո­րա­կան կոն­ցենտ­րա­ցիա­նե­րով ո­չն­չաց­նում են հա­րուց­իչը մի քա­նի րո­պեի ըն­թաց­քում: ­ ա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Հ Ո­րո­վայ­նային տի­ֆը ա­ղի­քային ան­թրո­պո­նոզ վա­րակ է: Ին­ֆեկ­ցիայի աղբյու­րը հի­վանդ մարդն է կամ բակ­տե­րիա­կի­րը: Փո­խանց­ման մե­խա­նիզ­մը կղան­քաբե­րա­նային է (ֆե­կալ-օ­րալ), ո­րը տեղի է ունենում ջրային, սննդային և կեն­ցա­ղակոն­տակ­տային ուղի­նե­րով: Հի­վանդ մար­դու օր­գա­նիզ­մից ո­րո­վայնային տի­ֆի հա­րու­ցիչ­նե­րը ար­տա­քին մի­ջա­վայր ար­տա­զատ­վում են ար­տաթո­րան­քով: Հի­վան­դի օր­գա­նիզ­մից հա­րուց­չի մա­սիվ ար­տա­զա­տում տե­ղի է ունե­նում հի­վան­դու­թյան 7-րդ օր­վա­նից, հաս­նում է ա­ռա­վե­լա­գույ­նի ծաղկ­ման շրջա­նում և նվա­զում է ռե­կոն­վա­լես­ցեն­ցիայի շրջա­նում: Բակ­տե­րիակ­րու­թյու­նը շատ դեպ­քե­րում կա­րող է տևել 3 ամ­սից ոչ ա­վել (սուր բակ­տե­րիակ­րու­թյուն),

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 51

եր­բեմն ամ­բողջ կյան­քի ըն­թաց­քում կա­րող է պահ­պան­վել (ք­րո­նիկ բակ­տերիակ­րու­թյուն): Քրո­նիկ բակ­տե­րիա­կիր­նե­րը ո­րո­վա­յան­տի­ֆային ին­ֆեկ­ցիայի հիմ­նա­կան աղ­բյուր են: Ջրային համաճարակ­նե­րը ա­ճում են կայ­ծակ­նո­րեն, բայց ա­րագ ա­վարտ­վում են վա­րակ­ված աղ­բյու­րի օգ­տա­գոր­ծու­մը դա­դա­րեցնե­լուց հե­տո: Սննդի հետ կապ­ված հա­մա­ճա­րա­կային բռն­կում­նե­րը վտանգա­վոր են, քա­նի որ սննդամ­թերք­նե­րում ո­րո­վայ­նա­տի­ֆային բակ­տե­րիա­նե­րը կա­րող են եր­կա­րատև պահ­պան­վել և բազ­մա­նալ: Մի շարք դեպ­քե­րում վարա­կը փո­խանց­վում է կեն­ցա­ղակոն­տակ­տային ճա­նա­պար­հով, ո­րի դեպ­քում փո­խանց­ման գոր­ծոն­ներն են շրջա­պա­տի ա­ռար­կա­նե­րը: Ա­պա­քին­ված հիվանդնե­րի օր­գա­նիզ­մում ձևա­վոր­վում է լար­ված, եր­կա­րատև, հա­ճախ ցմահ ի­մու­նի­տետ, կրկ­նա­կի հի­վան­դա­ցում­ներ ար­ձա­նագրվում են հազ­վա­դեպ: Սակայն հի­վանդնե­րի մի մա­սի մոտ հնա­րա­վոր են ռե­ցի­դիվ­ներ և բակ­տե­րիակրու­թյուն, ին­չը բա­ցատր­վում է հու­մո­րալ ի­մու­նի­տե­տի ոչ լիար­ժե­քու­թյամբ: Ըստ Ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան հա­մաշ­խար­հային կազ­մա­կեր­պու­թյան՝ տա­րեկան 11-20 մի­լի­ոն մարդ հի­վան­դա­նում է ո­րո­վայ­նային տի­ֆով, ո­րից 128000161000-ը մա­հա­նում են: Մա­հա­ցու­թյու­նը հատ­կա­պես բարձր է զար­գա­ցող ե­րկր­նե­րում (Աֆ­րի­կա, Հա­րա­վային Ա­մե­րի­կա, Հա­րա­վարևմ­տյան Ա­սիա) ան­բա­վա­րար հի­գի­ե­նիկ պայ­ման­նե­րի և սո­ցիալ-տն­տե­սա­կան վի­ճա­կի պատ­ճա­ռով: Հա­յաս­տա­նում պար­բե­րա­բար գրանց­վել են ո­րո­վայ­նային տի­ֆի դեպ­քեր, սա­կայն վեր­ջին տաս­նա­մյակ­նե­րում նկատ­վում է հի­վան­դա­ցու­թյան և մա­հացու­թյան զգա­լի նվա­զում՝ պայ­մա­նա­վոր­ված սա­նի­տա­րա­հի­գի­ե­նիկ պայ­մաննե­րի բա­րե­լավ­մամբ և ախ­տո­րոշ­ման լա­վաց­մամբ: ­ Ախ­տա­ծա­գում Բե­րա­նի խո­ռո­չից թա­փան­ցե­լով ըն­կալ օր­գա­նիզմ և հաղ­թա­հա­րե­լով մարսո­ղա­կան ուղու վե­րին հատ­ված­նե­րի պաշտպանիչ մե­խա­նիզմ­նե­րը` ո­րո­վայնա­տի­ֆային բակ­տե­րիա­նե­րը թա­փան­ցում են բա­րակ ա­ղու լու­սանցք (վա­րակման փուլ): Ա­ղու լու­սանց­քից լոր­ձա­թա­ղան­թի լիմ­ֆա­տիկ գո­յա­ցու­թյուն­նե­րով (սո­լի­տար ֆո­լի­կուլ­ներ, Պեյե­րյան բծեր) բակ­տե­րիա­նե­րը թա­փան­ցում են ռե­գիո­նար ավ­շային հան­գույց­ներ (գլխա­վո­րա­պես մի­ջըն­դե­րային), որ­տեղ ին­տենսիվ բազ­մա­նում ե­ն՝ ա­ռա­ջաց­նե­լով բոր­բո­քում (ա­ռաջ­նային ռե­գի­ո­նար ին­ֆեկցիայի փուլ): Նշ­ված պա­թո­գե­նե­տիկ փու­լե­րը հա­մա­պա­տաս­խա­նում են ին­կուբա­ցի­ոն շրջա­նին: Հի­վան­դու­թյան զար­գաց­ման այս շրջա­նում տե­ղի է ունե­նում օր­գա­նիզ­մի, այդ թվում նաև ա­ղի­նե­րի լիմ­ֆա­տիկ ա­պա­րա­տի սեն­սի­բի­լի­զացիա, ո­րի հետ կա­պում են ո­րո­վայ­նային տի­ֆին բնո­րոշ հե­տա­գա պա­թո­մոր­ֆոլո­գիա­կան փո­փո­խու­թյուն­նե­րը: Հե­մա­տո­լիմ­ֆա­տիկ պատ­նե­շի թա­փան­ցե­լի­ության խան­գար­ման հետևան­քով ման­րէ­նե­րը ա­րյուն են թա­փան­ցում, զար­գանում է բակ­տե­րե­միա, ո­րը հա­մա­պա­տաս­խա­նում է հի­վան­դու­թյան տեն­դային

52 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

շրջա­նին: Ա­րյան բակ­տե­րի­ո­ցիդ հատ­կու­թյուն­նե­րի ազ­դե­ցու­թյան հետևան­քով բակ­տե­րիա­նե­րը ո­չն­չա­նում են, ան­ջատ­վում է էն­դո­տոք­սին` ա­ռա­ջաց­նե­լով օրգա­նիզ­մի ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցիա (բակ­տե­րե­միայի և տոք­սի­նե­միայի փուլ): Օ­ժտ­ված լի­նե­լով ար­տա­հայտ­ված նեյ­րոտ­րոպ հատ­կու­թյուն­նե­րով, նրանք ախ­տա­հա­րում են ԿՆՀ-ն և ծանր դեպ­քե­րում ա­ռա­ջաց­նում են տի­ֆային ստատուս՝ status typhosus: Հա­ջոր­դը պա­րեն­խի­մա­տոզ տա­րած­ման փուլն է` հա­մապա­տաս­խան կլի­նի­կա­կան դրսևո­րում­նե­րով: Սկ­սած հի­վան­դու­թյան 8-9-րդ օ­րից՝ բակ­տե­րիա­նե­րը լե­ղու հետ ար­տա­զատ­վում են ա­ղու լու­սանցք և մա­սամբ դուրս են գա­լիս օր­գա­նիզ­մից կղան­քով: Մնա­ցած բակ­տե­րիա­նե­րը թա­փանցում են բա­րակ ա­ղու դիս­տալ հատ­ված­նե­րի ա­ռաջ­նային սեն­սի­բի­լի­զաց­ված սո­լի­տար ֆո­լի­կուլ­ներ: Դրան­ցում ա­րագ զար­գա­ցող նեկ­րո­տիկ պրո­ցես­նե­րը բա­ցատր­վում են ա­լեր­գիկ ռեակ­ցիա­նե­րով (Ար­տյու­սի ֆե­նո­մեն), ո­րոնք արտա­հայտ­վում են հի­պե­րեր­գիկ բոր­բոք­ման տես­քով (ար­տա­զա­տա­կան-ա­լերգիկ փուլ): Օր­գա­նիզ­մից հա­րուց­չի ար­տա­զա­տում կա­րող է լի­նել նաև մե­զով, քր­տին­քով, թքով, կրծ­քի կա­թով: Մակ­րո­ֆա­գային հա­մա­կար­գի բջիջ­նե­րի ֆագո­ցի­տար ակ­տի­վու­թյան բարձ­րա­ցու­մը վկա­յում են ի­մու­նի­տե­տի ձևա­վոր­ման և վե­րա­կանգն­ման մա­սին: Ռե­ցի­դիվ­նե­րի ա­ռա­ջա­ցու­մը պայ­մա­նա­վոր­ված է ձևա­վոր­վող ի­մու­նի­տե­տի ան­բա­վա­րար լար­վա­ծու­թյամբ: Ո­րո­վա­յա­նային տի­ֆի ժա­մա­նակ հա­ճախ դիտվում է եր­կա­րատև բակ­տե­րիակ­րու­թյուն, ո­րի դեպ­քում հա­րու­ցի­չը պահ­պանվում է մակ­րո­ֆա­գալ հա­մա­կար­գի բջիջ­նե­րում: Բակ­տե­րիակ­րու­թյան ո­րոշ դեպ­քե­րում բակ­տե­րիա­նե­րը ո­սկ­րա­ծու­ծի մակրո­ֆա­գալ բջիջ­նե­րում կա­րող են ձևա­փոխ­վել Լ-ձևե­րի, ո­րոնք բա­րեն­պաստ պայ­ման­նե­րի առ­կա­յու­թյան դեպ­քում վե­րա­փոխ­վում են ել­քային ձևե­րի և ա­ռա­ջաց­նում են ա­նախ­տա­նիշ բակ­տե­րե­միա` ար­տա­թո­րան­քով հա­րուց­չի ար­տա­զա­տու­մով: Կ­լի­նի­կա Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նի տևո­ղու­թյու­նը 7-25 օր է, մի­ջի­նում 9-14 օր: Տար­բերում են ո­րո­վայ­նային տի­ֆի տի­պիկ և ա­տի­պիկ ըն­թաց­քով ձևեր: Տի­պիկ ձևերը ըն­թա­նում են ցիկ­լիկ: Դա թույլ է տա­լիս ա­ռանձ­նաց­նել հի­վան­դու­թյան 4 շրջան` սկզբ­նա­կան, ծաղկ­ման, հի­վան­դու­թյան լուծ­ման և ա­ռող­ջաց­ման: Ը­ստ կլի­նի­կա­կան դրսևո­րում­նե­րի ար­տա­հայտ­վա­ծու­թյան՝ տար­բե­րում են հի­վանդու­թյան թեթև, մի­ջին ծան­րու­թյան և ծանր ձևե­րը:­ Ըստ հի­վան­դու­թյան ըն­թաց­քի ա­ռանձ­նա­հատ­կու­թյուն­նե­րի՝ տար­բե­րում են ո­րո­վայ­նային տի­ֆի բար­դա­ցած և ոչ բար­դա­ցած ձևեր: ­Հի­վան­դու­թյան սկզբ­նա­կան շրջա­նը բնու­թագրվում է ին­տոք­սի­կա­ցիոն հա­մախ­տա­նի­շի աս­տի­ճա­նա­կան զար­գա­ցու­մով: Նշան­նե­րի աս­տի­ճանա­կան զար­գաց­ման դեպ­քում հի­վան­դու­թյան ա­ռա­ջին օ­րե­րից դիտ­վում է

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 53

դյուր­հոգ­նե­լի­ու­թյուն, ա­ճող թու­լու­թյուն, դող, հա­րա­ճող գլխա­ցավ, ա­խոր­ժակի նվա­զում կամ բա­ցա­կա­յու­թյուն: Մարմ­նի ջեր­մաս­տի­ճա­նը աս­տի­ճա­նա­բար բարձ­րա­նում է և 5-7-րդ օ­րը հաս­նում է մինչև 39-40ºC: Այդ ըն­թաց­քում ինտոք­սի­կա­ցիան, թու­լու­թյու­նը խո­րա­նում են, զար­գա­նում է ա­դի­նա­միա, գլխացա­վե­րը դառ­նում են հա­մառ, քու­նը խան­գար­վում է, ա­ռա­ջա­նում է ա­նո­րեքսիա, մե­թե­ո­րիզմ: Եր­բեմն դիտ­վում է կար­ճատև լուծ, ո­րը փո­խա­րին­վում է փոր­կա­պու­թյամբ: Առ­կա է ար­գե­լակ­ված վի­ճակ և ա­դի­նա­միա: Հի­վանդնե­րը ան­տար­բեր են շրջա­պա­տի նկատ­մամբ, հար­ցե­րին պա­տաս­խա­նում են կարճ, ոչ միան­գա­մից: Դեմ­քը գու­նատ է կամ թեթևա­կի հի­պե­րե­միկ, եր­բեմն փոքրի­նչ պաս­տոզ: Սիրտ-ա­նո­թային հա­մա­կար­գը հե­տա­զո­տե­լիս հայտ­նա­բեր­վում է հա­րա­բե­րա­կան բրա­դի­կար­դիա, եր­բեմն պուլ­սի դիկ­րո­տիա, զար­կե­րա­կային ճնշ­ման ի­ջե­ցում: Թո­քե­րում լս­վում է կոշ­տա­ցած վե­զի­կու­լ յար շնչա­ռու­թյուն և տա­րա­ծուն չոր խզ­զոց­ներ, ին­չը վկա­յում է դի­ֆուզ բրոն­խի­տի զար­գաց­ման մա­սին: Մար­սո­ղա­կան հա­մա­կար­գը բնո­րոշ­վում է հետևյալ նշան­նե­րով՝ լե­զուն հաս­տա­ցած է, կողմ­նային մա­կե­րես­նե­րին ա­տամ­նե­րի հետ­քե­րով, լեզ­վի հեն­քը պատ­ված է մոխ­րաս­պի­տա­կա­վուն հաստ փա­ռով, եզ­րե­րին և ծայ­րե­րին փառ չկա, պտ­կիկ­ներն ունեն կար­միր գույն: Քիմ­քը թեթևա­կի հի­պե­րե­միկ է, եր­բեմն դիտ­վում է նշիկ­նե­րի հի­պե­րե­միա և մե­ծա­ցում՝ Դյու­գե­ի ան­գի­նա: Մե­թե­ո­րիզմի հետևան­քով ո­րո­վայ­նը թեթևա­կի փք­ված է, շո­շա­փե­լիս աջ զս­տա­փո­սում հայտ­նա­բեր­վում է գրգ­ռոց (գար­գու­լե­մա­նի ախ­տա­նիշ) և ցա­վո­տու­թյուն, ին­չը վկա­յում է ի­լե­ի­տի մա­սին, պեր­կու­տոր հն­չ յու­նի կար­ճա­ցում ի­լե­ո­ցե­կալ հատվա­ծում (Պա­դալ­կայի ախ­տա­նիշ), ո­րը պայ­մա­նա­վոր­ված է մի­ջըն­դեր­քի բորբոք­ված լիմ­ֆա­տիկ հան­գույց­նե­րի հի­պերպ­լա­զիայով: Դրա մա­սին վկա­յում է նաև Շտերն­բեր­գի դրա­կան «խաչ­վող» ախ­տա­նի­շը: Դրա­կան է Վոգ­րա­լի­կի ախ­տա­նի­շը՝ սեղ­մե­լիս ցա­վոտ է պոր­տից 2 սմ դե­պի աջ և 2 սմ ներքև գտնվող կե­տը: Ա­ռա­ջին շա­բաթ­վա վեր­ջում հայտ­նա­բեր­վում է լյար­դի և փայ­ծա­ղի մե­ծա­ցում:­ Ա­րյան ը­նդհա­նուր հե­տա­զո­տու­թյամբ կար­ճատև (ա­ռա­ջին 2-3 օ­րը), չա­փավոր լեյ­կո­ցի­տո­զից հե­տո, հի­վան­դու­թյան 4-5-րդ օ­րե­րին դիտ­վում է լեյ­կո­պենիա, ա­նէ­ո­զի­նո­ֆի­լիա, հա­րա­բե­րա­կան լիմ­ֆո­ցի­տոզ և թրոմ­բո­ցի­տո­պե­նիա: Է­ՆԱ-ն չա­փա­վոր ա­րա­գա­ցած է: Մե­զում նկատ­վում է պրո­տե­ի­նու­րիա, միկ­րոհե­մա­տու­րիա, ցի­լինդրու­րիա: ­Հի­վան­դու­թյան ծաղկ­ման շրջա­նը սկս­վում է ա­ռա­ջին շա­բաթ­վա վեր­ջում և 2-րդ շա­բաթ­վա սկզ­բում, ե­րբ բո­լոր ախ­տա­նիշ­նե­րը առավելագույն ար­տահայտ­ված են: Մարմ­նի ջեր­մաս­տի­ճա­նը բարձ­րա­նա­լով մինչև 39-40ºC՝ հե­տագա­յում կա­րող է կրել եր­կա­րատև մշ­տա­կան բնույթ: Գլ­խա­ցա­վը և ան­քնությու­նը դառ­նում են տան­ջող: Զար­գա­նում է status typhosus՝ ար­տա­հա­յատ­ված թու­լու­թյամբ, ա­դի­նա­միայով, ա­պա­թիայով, գի­տակ­ցու­թյան խան­գա­րում­ներով` սկ­սած շշ­մած վի­ճա­կից մինչև սո­պոր և կո­մա: Հնա­րա­վոր է ին­ֆեկ­ցի­ոն

54 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

դե­լի­րի­ու­մի զար­գա­ցում: Հի­վան­դու­թյան 8-10-րդ օ­րը ի հայտ է գա­լիս բնորոշ էկ­զան­թե­մա: Այն հայտ­նա­բեր­վում է 55-70% հի­վանդնե­րի շրջա­նում և տեղա­կայ­վում է ո­րո­վայ­նին և կրծ­քա­վան­դա­կի ստո­րին հատ­վա­ծի վրա: Ցա­նը, որ­պես կա­նոն, աղ­քա­տիկ է, տար­րե­րի քա­նա­կը չի գե­րա­զան­ցում 6-8-ը, ը­ստ բնույ­թի ռո­զե­ո­լային է (վար­դա­ցան), մո­նո­մորֆ: Ցա­նային տար­րե­րը կլոր են, վար­դա­գույն հետ­քե­րի տես­քով, հս­տակ կոն­տուր­նե­րով, 3 մմ տրա­մագ­ծով: Հա­ճախ բարձ­րա­նում են մաշ­կի մա­կե­րե­սից (roseola elevata) և լավ երևում են գու­նատ ֆո­նի վրա: Սեղ­մե­լիս ան­հե­տա­նում են, բաց թող­նե­լիս՝ նո­րից ա­ռաջա­նում: Յու­րա­քան­չ յուր տարր պահ­պան­վում է 1-5 օր, հա­ճախ՝ 3-4 օր: Հին, ան­հե­տա­ցող տար­րե­րի ֆո­նի վրա կա­րող են ա­ռա­ջա­նալ նո­րե­րը (վե­րա­ցա­նավոր­ման ֆե­նո­մեն), ո­րը բա­ցատր­վում է բակ­տե­րե­միայի ա­լի­քան­ման ըն­թացքով: Ո­րոշ հի­վանդնե­րի շրջան­նե­րում դիտ­վում է ա­փե­րի և ներ­բան­նե­րի դե­ղին գու­նա­վո­րում` մաշ­կի կա­րո­տի­նային հի­պերխ­րո­միա (Ֆի­լի­պո­վի­չի ախ­տա­նիշ), ո­րը ա­ռա­ջա­նում է կա­րո­տի­նային փո­խա­նա­կու­թյան խան­գար­ման հետևանքով: Հի­վան­դու­թյան ծաղկ­ման շրջա­նում պահ­պան­վում են հա­րա­բե­րա­կան բրա­դի­կար­դիան, պուլ­սի դիկ­րո­տիան, զար­կե­րա­կային ճմ­շու­մը ա­վե­լի է իջնում, սր­տի բթու­թյան սահ­ման­նե­րը չա­փա­վոր տե­ղա­շարժ­վում են դե­պի ձախ, սր­տի տո­նե­րը խլա­նում են: Թո­քե­րում լս­վում է կոշ­տա­ցած վե­զի­կու­լ յար շնչառու­թյուն և տա­րա­ծուն չոր խզ­զոց­ներ, եր­բեմն ա­ռա­ջա­նում է օ­ջա­խային թոքա­բորբ: Մար­սո­ղա­կան հա­մա­կար­գի ախ­տա­հար­ման սիմպ­տոմ­նե­րը. շրթունքնե­րը չոր են, եր­բեմն՝ պատ­ված փա­ռով, լե­զուն հաս­տա­ցած է, չոր, պատ­ված խիտ մոխ­րաշա­գա­նա­կա­գույն կոշտ փա­ռով, եզ­րե­րը և ծայ­րը վառ կար­միր են` ա­տամ­նե­րի հետ­քե­րով («տի­ֆոզ», «ֆու­լի­գի­նոզ» լե­զու): Ո­րո­վայ­նը փք­ված է մե­թե­ո­րիզ­մի հետևան­քով, բնո­րոշ է փոր­կա­պու­թյուն, կղան­քը ո­րոշ դեպ­քերում ջրիկ է, «ոս­պով ա­պու­րի» նման և բնո­րոշ թթու հո­տով: Ար­տա­հայտ­ված են դառ­նում գրգ­ռո­ցը և ցա­վո­տու­թյու­նը ա­ղու ի­լե­ո­ցե­կալ հատ­վա­ծում, պահպան­վում են Պա­դալ­կայի, Շտերն­բեր­գի, Վոգ­րա­լի­կի դրա­կան սիմպ­տոմ­նե­րը: Լյար­դը մե­ծա­ցած է, եր­բեմն՝ ցա­վոտ, կոն­սիս­տեն­ցիան՝ պինդ: Փայ­ծա­ղը մեծա­ցած է: Հի­վան­դու­թյան ծաղկ­ման շրջա­նում քչա­նում է մե­զի քա­նա­կը: Հայտնա­բեր­վում է պրո­տե­ի­նու­րիա, միկ­րո­հե­մա­տու­րիա, ցի­լինդրու­րիա, բակ­տե­րուրիա: Այս շրջա­նում կա­րող են ա­ռա­ջա­նալ յուրահատուկ բար­դու­թյուն­ներ՝ խոցե­րի պեր­ֆո­րա­ցիա և ա­ղի­քային ա­րյու­նա­հո­սու­թյուն: Հի­վան­դու­թյան լուծ­ման շրջա­նում մարմ­նի ջեր­մաս­տի­ճա­նը իջ­նում է, գլխացա­վը դա­դա­րում է, քու­նը կար­գա­վոր­վում, ա­խոր­ժա­կը լա­վա­նում, լե­զուն խոնա­վա­նում, փա­ռը վե­րա­նում, դի­ու­րե­զը կար­գա­վոր­վում է: Հի­վան­դու­թյան լուծման շրջա­նի տևո­ղու­թյու­նը, որ­պես կա­նոն, չի գե­րա­զան­ցում 1 շա­բա­թը:­ Ա­ռող­ջաց­ման շրջա­նին բնո­րոշ է աս­թե­նո­վե­գե­տա­տիվ հա­մախ­տա­նիշը, ո­ րը պահ­ պան­ վում է 2-4 շա­ բաթ և կախ­ ված է տա­ րած հի­ վան­ դու­ թյան

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 55

ծան­րու­թյու­նից: Ո­րո­վայ­նային տի­ֆով հի­վան­դա­ցած­նե­րի 3-5%-ը դառ­նում են քրո­նիկ բակ­տե­րիա­կիր­ներ: ­Ռե­ցի­դիվ­նե­րը կա­րող են լի­նել մի ան­գամ կամ բազ­մա­կի: Կլի­նի­կո­րեն ռեցի­դիվ­նե­րը նման են ա­ռաջ­նային հի­վան­դու­թյան ըն­թաց­քին և տար­բեր­վում են միայն ջեր­մաս­տի­ճա­նի ա­րագ բարձ­րա­ցու­մով, ցա­նի վաղ ա­ռա­ջա­ցու­մով, տեն­դի կարճ տևո­ղու­թյամբ և ա­վե­լի թեթև ըն­թաց­քով: ­Հի­վան­դու­թյան ա­տի­պիկ ձևե­րի դեպ­քում ո­րո­վայ­նային տի­ֆին բնո­րոշ մի շարք նշան­ներ կա­րող են բա­ցա­կայել: Բար­դու­թյուն­ներ Ո­րո­վայ­նային տի­ֆի ժա­մա­նակ բար­դու­թյուն­նե­րը պայ­մա­նա­կա­նո­րեն բաժա­նում են յու­րա­հա­տուկ` պայ­մա­նա­վոր­ված հա­րուց­չի և նրա տոք­սի­նի պաթո­գեն ազ­դե­ցու­թյամբ (ա­ղի­քային ա­րյու­նա­հո­սու­թյու­նը, ա­ղու թա­փա­ծա­կումը և պեր­ֆո­րա­տիվ պե­րի­տո­նի­տը, ին­ֆեկ­ցի­ոն-տոք­սիկ շո­կը) և ոչ յու­րա­հատուկ` պայ­մա­նա­վոր­ված ե­րկ­րոր­դային միկ­րոֆ­լո­րայով: Յու­րա­հա­տուկ բարդու­թյուն­նե­րի ա­ռու­մով ա­ռա­վել վտան­գա­վոր են հի­վան­դու­թյան 3-րդ և 4-րդ շա­բաթ­նե­րը:­ Ելք Չ­բար­դա­ցած ըն­թաց­քի դեպ­քում ել­քը բա­րեն­պաստ է: Մա­հա­ցու­թյու­նը կազ­մում է 0,1-0,3%:­ Ախ­տո­րո­շում Ախ­տո­րոշ­ման հա­մար նշա­նա­կու­թյուն ունեն ի­նչ­պես կլի­նի­կա­հա­մա­ճա­րաբա­նա­կան, այն­պես է­լ՝ լա­բո­րա­տոր տվյալ­նե­րը: Լա­բո­րա­տոր ախ­տո­րոշ­ման մեջ օգ­տա­գոր­ծում են բակ­տե­րիա­բա­նա­կան և շճա­բա­նա­կան հե­տա­զոտ­ման մե­թոդ­ներ, ո­րոնք ան­ցկաց­վում են՝ հաշ­վի առ­նե­լով ին­ֆեկ­ցի­ոն պրո­ցե­սի շրջանը: Հի­վան­դու­թյան 1-2-րդ շա­բա­թում հա­րու­ցի­չը հեշտ ան­ջատ­վում է ա­րյու­նից, 2-3-րդ շա­բա­թից սկ­սած ար­տա­թո­րան­քից և մե­զից, հի­վան­դու­թյան ամ­բողջ ըն­թաց­քում` դո­ւո­դե­նալ պա­րու­նա­կու­թյու­նից, նաև՝ ռո­զե­ոլ­նե­րի քե­րու­կից, ո­սկրա­ծու­ծից, թա­րա­խից, էք­սու­դատ­նե­րից: Բակ­տե­րիա­նե­րի ան­ջա­տու­մը ա­րյունից վկա­յում է սուր հի­վան­դու­թյան մա­սին, ո­րը բա­ցար­ձակորեն հաս­տա­տում է ո­րո­վայ­նային տի­ֆի ախ­տո­րո­շու­մը: Հա­րուց­չի առ­կա­յու­թյու­նը կղան­քում վկա­յում է հի­վան­դու­թյան կամ բակ­տե­րիակ­րու­թյան մա­սին: Ո­րո­վայ­նային տիֆի շճա­բա­նա­կան ախ­տո­րոշ­ման հա­մար օգ­տա­գործ­վում է գլխա­վո­րա­պես ա­նուղ­ղա­կի հե­մագ­լ յու­տի­նա­ցիայի ռեակ­ցիան է­րիթ­րո­ցի­տար դիագ­նոս­տիկում­նե­րով (O-, H-, Vi-ան­տի­գեն­ներ): Դրա­կան է հա­մար­վում 1:200 և ա­վե­լի բարձր տիտ­րով ռեակ­ցիան: Նախ­կի­նում լայ­նո­րեն օգ­տա­գործ­վող Վի­դա­լի ռեակ­ցիան աս­տի­ճա­նա­բար կորց­նում է իր դիագ­նոս­տիկ նշա­նա­կու­թյու­նը:

56 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ ու­ժում Բ Ո­րո­վայ­նային տի­ֆի ըն­թաց­քը և ել­քը կախ­ված են հի­վան­դի ճիշտ խնամ­քից, դի­ե­տայից, ան­տի­բի­ո­տիկ­նե­րի և պա­թո­գե­նե­տիկ մի­ջոց­նե­րի ճիշտ և ժա­մա­նակին կի­րա­ռու­մից: Ո­րո­վայ­նային տիֆ ախ­տո­րո­շու­մը պա­հան­ջում է հի­վան­դի հոս­պի­տա­լա­ցում: Հի­վան­դի հա­մար պետք է ա­պա­հո­վել հան­գիստ, հար­մար ան­կո­ղին, հի­գի­ե­նիկ պայ­ման­ներ: Մեծ նշա­նա­կու­թյուն ունի բե­րա­նի խո­ռոչի և մաշ­կի խնամ­քը: Ան­կող­նային ռե­ժի­մը պետք է պահ­պա­նել մինչև նոր­մալ ջեր­մաս­տի­ճա­նի 6-7-րդ օ­րը: Սկ­սած 7-8-րդ օ­րից թույ­լատր­վում է նս­տել, ի­սկ 10-11-րդ օ­րը հա­կա­ցու­ցում­նե­րի բա­ցա­կա­յու­թյան դեպ­քում` քայ­լել: Տեն­դային շրջա­նում և մինչև նոր­մալ ջեր­մաս­տի­ճա­նի 7-8-րդ օ­րը հի­վանդնե­րի դի­ե­տան պետք է լի­նի խնայո­ղա­կան: ­Պատ­ճա­ռա­գի­տա­կան բուժ­ման հա­մար կի­րառ­վում է քլո­րամ­ֆե­նի­կոլ ամբողջ տեն­դային շրջա­նում և ջեր­մաս­տի­ճա­նը կար­գա­վո­րե­լուց ա­ռա­ջին 10 օր­վա ըն­թաց­քում: Ֆտոր­խի­նո­լոն­նե­րի կի­րա­ռու­մը էմ­պե­րիկ բուժ­ման հա­մար նույն­պես ցուց­ված է: Սա­կայն, հաշ­վի առ­նե­լով բարձր հի­վան­դա­ցու­թյամբ տարածք­նե­րում քլո­րամ­ֆե­նի­կո­լի և ֆտոր­խի­նո­լոն­նե­րի հան­դեպ առ­կա հա­կա­բիո­տի­կա­կա­յու­նու­թյու­նը (80% և ա­վել), Ա­ՀԿ-ն և Ա­Մ Ն Հի­վան­դու­թյուն­նե­րի կանխար­գել­ման կենտ­րո­նը խոր­հուրդ են տա­լիս կի­րա­ռել 3-րդ սերն­դի ցե­ֆա­լոսպո­րին­ներ և ա­զիտ­րո­մի­ցին: Պատ­ճա­ռա­գի­տա­կան բուժ­մա­նը զու­գա­հեռ կա­տար­վում է նաև պա­թո­գենե­ տիկ և սիմպ­ տո­ մա­ տիկ բու­ ժում: Դրա­ կան ար­ դյունք են տա­ լիս նաև կորտի­կոս­տե­րոիդ­նե­րը, ո­րոնք օգ­տա­գործ­վում են միայն հի­վան­դու­թյան ծանր դեպ­քե­րում: Կան­խար­գե­լում Կան­խար­գե­լ իչ մի­ջո­ցա­ռ ում ­նե­րը պետք է ո­ւ ղ­ված լի­նեն ին­ֆեկ­ցիայի աղ­բյու­րի, փո­խանց­ման ուղի­նե­րի վե­րաց­մա­նը, օր­գա­նիզ­մի ա­նըն­կա­լունա­կու­թ յան բարձ­րաց­մա­նը: Ա­ռ ող ­ջաց­ման շրջա­նում 5 օր ը­նդմի­ջու­մով ան­ցկաց­նում են կղան­քի ե­ռա­կի և լե­ղու միան­վագ բակ­տե­րիա­բա­նա­կան ստու­գ իչ հե­տա­զո­տու­թ յուն­ներ: Բակ­տե­րա­կ­րին դուրս են գրում միայն համա­ճա­րա­կա­բա­նի թույլտ­վու­թ յամբ, բո­լոր ռե­կոն­վա­լես­ցենտ­նե­րը են­թ արկվում են դիս­պան­սեր հս­կո­ղու­թ յան: Օ­ջա­խում հա­րուց­չ ի տա­րա­ծ ու­մը կանխար­գե­լե­լու հա­մար մինչև հի­վան­դ ի կամ բակ­տե­րիակ­րի հոս­պի­տա­լա­ցումը կա­տա­րում են ըն­թ ա­ցիկ ախ­տա­հա­նու­թ յուն: Հոս­պի­տա­լա­ցու­մից հե­տո օ­ջա­խում ի­րա­կա­նաց­նում են վերջ­նա­կան ախ­տա­հա­նու­թ յուն: Հի­վանդների հետ շփ­ված ան­ձանց նկատ­մամբ սահ­ման­վում է բժշ­կա­կան հս­կո­ղություն 21 օր­վա ըն­թ աց­քում` ա­մե­նօրյա ջեր­մա­չա­փու­մով: Ա­նց­կաց­վում է կղան­քի և մե­զ ի` միան­գա­մյա, ցու­ցում ­նե­րի առ­կա­յու­թ յան դեպ­քում եր­կա­կի բակ­տե­րիա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թ յուն: Յու­րա­հա­տուկ կան­խար­գել­ման

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 57

նպա­տա­կով ռիս­կի խմ­բե­րին և էն­դե­միկ շրջան­նե­րի բնա­կիչ­նե­րին կա­տարվում է պատ­վաս­տում:

­ ԱԼ­ՄՈ­ՆԵ­ԼՈԶ

Ս

ՏAԼԽՕNԷԼԼՕՏIՏ (A02)

­ ալ­մո­նե­լո­զը սուր ա­ղի­քային վա­րակ է, ո­րը հա­րուց­վում է Salmonella ցե­ղի Ս բակ­տե­րիա­նե­րով: Բնու­թագրվում է ա­ռա­վե­լա­պես մար­սո­ղա­կան հա­մա­կար­գի ախ­տա­հա­րու­մով, հա­ճախ ըն­թա­նում է գաստ­րոին­տես­տի­նալ, ա­վե­լի հազ­վադեպ՝ գե­նե­րա­լաց­ված ձևով: ­ ատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն Պ Հա­րու­ցի­չը պատ­կա­նում է Salmonella ցե­ղին, Enterobacteriaceae ըն­տա­նիքին: Կլո­րա­ցած ծայ­րե­րով գրամ-բա­ցա­սա­կան շար­ժուն ցու­պիկ է, ունի ամբողջ մա­կե­րե­սով տե­ղադր­ված մտ­րակ­ներ (­պե­րիտ­րիխ­ներ), սպոր և պա­տիճ չի ա­ռա­ջաց­նում: Ա­ճում է սո­վո­րա­կան սննդա­մի­ջա­վայ­րում: ­Սալ­մո­նե­լա­նե­րը ար­տադ­րում են էկ­զո­տոք­սին` էն­տե­րո­տոք­սին­ներ (ջերմազ­գա­յուն և ջեր­մա­կա­յուն), ո­րոնք ակ­տի­վաց­նում են ջրի և ա­ղե­րի ար­տազա­տու­մը ա­ղու լու­սանցք, և ցի­տո­տոք­սին, ո­րն ա­ռա­ջաց­նում է ա­ղու լոր­ձաթա­ղան­թի բջիջ­նե­րի սպի­տա­կու­ցա­սին­թե­տիկ ֆունկ­ցիայի ը­նկ­ճում, ազ­դում է բջ­ջի թա­ղան­թի վրա: Բակ­տե­րիա­նե­րի քայ­քայ­ման ար­դյուն­քում ար­տա­զատ­վում է էն­դո­տոք­սին (ջեր­մա­կա­յուն), ո­րով պայ­մա­նա­վոր­ված է ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն հա­մախ­տա­նի­շը: ­Սալ­մո­նե­լա­նե­րի ան­տի­գե­նային կառուցվածքը բարդ է: Նրանք պա­րու­նակում են ջեր­մա­կա­յուն O ան­տի­գեն (սո­մա­տիկ), ո­րի մի բաղադրիչը Vi (վի­րուլեն­տու­թյան) ան­տի­գենն է և ջեր­մազ­գա­յուն H հա­կա­գենը (մտ­րա­կային):­ Ըստ Օ ան­տի­գե­նի տար­բե­րում են հետևյալ շճա­բա­նա­կան խմ­բե­րը` A, B, C, D, E և այլն:­ Ըստ H ան­տի­գե­նի կա­ռուց­ված­քի մեջ առ­կա տար­բե­րու­թյուն­նե­րի՝ յու­րաքան­չ յուր խմ­բում ա­ռանձ­նաց­նում են շճա­բա­նա­կան տար­բե­րակ­ներ:­ Ա­ռա­վել հա­ճախ հան­դի­պում են S. typhimurium, S. heidelberg, S. enteritidis, S. anatum, S. derby, S. london, S. panama, S. newport: ­Սալ­մո­նե­լա­նե­րը կա­յուն են ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում, պահ­պան­վում են չորաց­ման, սա­ռեց­ման պայ­ման­նե­րում, սե­նյա­կային ջեր­մաս­տի­ճա­նում պահպան­ վում են 45-90 օր, ջրում, հատ­ կա­ պես ցածր pH դեպ­ քում, 40-60 օր: Սննդում, հատ­կա­պես կաթ­նամ­թեր­քում և մսամ­թեր­քում, ոչ միայն եր­կար պահպան­վում են (4 ա­միս), այլև բազ­մա­նում են` չփո­խե­լով սննդի օր­գա­նո­լեպ­տիկ

58 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

հատ­կու­թյուն­նե­րը: Սալ­մո­նե­լա­նե­րը կա­յուն են ա­ղի բարձր խտու­թյան, ծխեց­ման և թթու­նե­րի ազ­դե­ցու­թյան նկատ­մամբ: Սալ­մո­նե­լա­նե­րի ապաակտիվացման հա­մար ան­հրա­ժեշտ է ճիշտ ջեր­մային մշա­կում: ­ ա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Հ ­Սալ­մո­նե­լա­նե­րը լու­ծով ըն­թա­ցող հի­վան­դու­թյուն­նե­րի 4 հիմ­նա­կան պատճառ­նե­րից մեկն են: Տա­րե­կան յու­րա­քան­չ յուր 10 մար­դուց մե­կը հի­վան­դա­նում է սալ­մո­նե­լո­զով: ­Վա­րա­կի աղ­բյուր ե­ն՝ • թռչուն­նե­րը և կեն­դա­նի­նե­րը (­հիմ­նա­կա­նում)  ­հի­վանդ  ­բակ­տե­րիա­կիր • ­մար­դը  հի­վանդ  ­բակ­տե­րիա­կիր ­Փո­խանց­ման մե­խա­նիզ­մը կղան­քաբե­րա­նային է (ֆե­կալ-օ­րալ), ո­րն ի­րակա­նա­նում է սննդային, կեն­ցա­ղակոն­տակ­տային և ջրային ուղի­նե­րով: Ըն­կալու­նա­կու­թյու­նը հա­մընդհա­նուր է: Ա­ռա­վել բարձր է մինչև 1 տա­րե­կան ե­րեխա­նե­րի, ի­նչ­պես նաև ի­մու­նային ան­բա­վա­րա­րու­թյամբ և խրո­նիկ հի­վան­դություն­նե­րով տա­ռա­պող ան­ձանց հի­վան­դա­ցու­թյու­նը: Դիտ­վում են նաև ներ­հիվան­դա­նո­ցային բռն­կում­ներ: Հի­վան­դու­թյու­նը հան­դի­պում է ամ­բողջ տար­վա ըն­թաց­քում, բայց ա­ռա­վել հա­ճախ` ամ­ռա­նը:­ Ախ­տա­ծա­գում ­Մուտ­քի դուռ է ստա­մոք­սա­ղի­քային հա­մա­կար­գը: Սալ­մո­նե­լա­նե­րը, հաղթա­հա­րե­լով բա­րակ ա­ղու է­պի­թե­լիալ բա­րի­ե­րը, թա­փան­ցում են խո­րա­նիստ հյուս­վածք­ներ և կլան­վում մակ­րո­ֆա­գե­րի կող­մից: Մակ­րո­ֆա­գե­րի ներ­սում սալ­մո­նե­լա­նե­րը ոչ միայն բազ­մա­նում են, այլև դրանց մի մա­սը քայ­քայ­վում է` ան­ջա­տե­լով էն­դո­տոք­սին: Էն­դո­տոք­սի­նի ազ­դե­ցու­թյամբ ա­ռա­ջա­նում է օրգա­նիզ­մի ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցիա, ո­րը լավ ար­տա­հայտ­ված է հի­վան­դության սկզբ­նա­կան շրջա­նում: Օ­ժտ­ված լի­նե­լով ա­ղի­նե­րի է­պի­թե­լային բջիջնե­րի նկատ­մամբ ադ­հե­զի­վու­թյամբ, ոչ լիար­ժեք բակ­տե­րի­ո­լի­զի դեպ­քում (վաղ հա­սա­կի ե­րե­խա­ներ, նո­րա­ծին­ներ և այլն), սալ­մո­նե­լա­նե­րը թա­փան­ցում են բա­րակ աղիներ, եր­բեմն՝ հաստ ա­ղի, որ­տեղ տե­ղա­կայ­վում է ա­ռաջ­նային պրո­ցե­սը: Էն­դո­տոք­սի­նի ազ­դե­ցու­թյամբ ախ­տա­հար­վում է ա­ղու նյար­դաանո­թային ա­պա­րա­տը, բարձ­րա­նում է բջ­ջա­թա­ղան­թի թա­փան­ցե­լի­ու­թյու­նը: Վեր­ջինս նպաս­տում է սալ­մո­նե­լա­նե­րի հե­տա­գա տա­րած­մա­նը լիմ­ֆա­տիկ ուղիով և դրանց թա­փանց­մա­նը մե­զեն­տե­րիալ ավ­շա­հան­գույց­ներ: Այս փուլում ին­ֆեկ­ցի­ոն պրո­ցե­սը կա­րող է ը­նդհատ­վել, այդ դեպ­քում զար­գա­նում են

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 59

լո­կա­լաց­ված (գաստ­րոին­տես­տի­նալ) տար­բե­րակ­նե­րը: Նույ­նիսկ լո­կա­լաց­ված ձևե­րի դեպ­քում տե­ղի է ունե­նում օր­գա­նիզ­մի պաշտ­պա­նա­կան ֆունկ­ցիա­ների ը­նկ­ճում, ո­րը հետևանք է հա­րուց­չի մա­կե­րե­սային ան­տի­գեն­նե­րի բջ­ջի հետ ունե­ցած փո­խազ­դե­ցու­թյան: Ան­գամ լո­կա­լաց­ված ձևե­րի դեպ­քում հա­րու­ցի­չը կա­րող է թա­փան­ցել ա­րյան շրջա­նա­ռու­թյուն, սա­կայն այս դեպ­քում բակ­տե­րեմիան լի­նում է կար­ճատև:­ Ա­ղի­նե­րի ավ­շային ա­պա­րա­տի պատ­նե­շային ֆունկ­ցիայի խո­րը խան­գարման դեպ­քում տե­ղի է ունե­նում պրո­ցե­սի գե­նե­րա­լացում, ա­ռա­ջա­նում է եր­կարատև բակ­տե­րե­միա, ո­րը կլի­նի­կո­րեն ար­տա­հայտ­վում է գե­նե­րա­լացված ձևերով: Բակ­տե­րե­միայի հետևան­քով սալ­մո­նե­լա­նե­րը թա­փան­ցում են տար­բեր ներ­քին օր­գան­ներ՝ դրանցում ա­ռա­ջաց­նե­լով դիստ­րո­ֆիկ փո­փո­խու­թյուն­ներ կամ ե­րկ­րոր­դային թա­րա­խային օ­ջախ­ներ: Բա­ցի էն­դո­տոք­սի­նից՝ սալ­մո­նե­լանե­րը ան­ջա­տում են էկ­զո­տոք­սին, ո­րը բաղ­կա­ցած է էն­տե­րո­տոք­սի­նից և ցիտո­տոք­սի­նից: Էն­տե­րո­տոք­սի­նը ակ­տի­վաց­նում է էն­տե­րո­ցիտ­նե­րի ա­դե­նի­լատցիկ­լա­զան և գո­ւա­նի­լատ­ցիկ­լա­զան` բե­րե­լով ներբջ­ջային ցԱՄՖ-ի և ցԳՄՖ-ի քա­նա­կի բարձ­րաց­ման: Սա բե­րում է ջրի և ա­ղե­րի ար­տա­զատ­ման ուժե­ղացմա­նը ա­ղի­քի լու­սանցք, ո­րի ար­դյուն­քում սկս­վում է լուծ և փս­խում: Զար­գանում է դե­հիդ­րա­տա­ցիա, դե­մի­նե­րա­լի­զա­ցիա, ո­րը բե­րում է հյուս­վածք­նե­րի հի­պօք­սիայի, բջ­ջի մե­տա­բո­լիզ­մի խան­գար­ման, ա­ցի­դո­զի: Ծանր դեպ­քե­րում զար­գա­նում է օ­լի­գու­րիա, ա­զո­տե­միա: Այս ախ­տա­բա­նա­կան պրո­ցես­նե­րի ա­ռա­վել ար­տա­հայտ­վա­ծու­թյան դեպ­քում կա­րող է զար­գա­նալ դե­հիդ­րա­տացի­ոն, ին­ֆեկ­ցի­ոն-տոք­սիկ և խա­ռը շոկ: Կ­լի­նի­կա Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը տևում է 6 ժա­մից մինչև 2 օր (մի­ջի­նում` 12-24 ժամ): Տար­բե­րում են հի­վան­դու­թյան գաստ­րոին­տես­տի­նալ և գե­նե­րա­լաց­ված ձևե­րը: ­Գաստ­րոին­տես­տի­նալ ձևը հան­դի­պում է ա­ռա­վել հա­ճախ, ո­րի տար­բե­րակներն են գաստ­րի­տի­կը, գաստ­րոէն­տե­րի­տի­կը և գաստ­րոէն­տե­րո­կո­լի­տի­կը: ­Գաստ­րի­տիկ տար­բե­րակ: Հան­դի­պում է հազ­վա­դեպ: Բնո­րոշ են չա­փա­վոր ին­տոք­սի­կա­ցիան, ցա­վը է­պի­գաստ­րալ շրջա­նում, սրտ­խառ­նո­ցը, կրկն­վող փսխում­նե­րը: Լուծ այս տար­բե­րա­կի դեպ­քում չի դիտ­վում: Այն հա­ճախ հանդի­պում է ա­վագ տարիքի ե­րե­խա­նե­րի շրջանումև ըն­թա­նում է սննդային տոքսի­կոին­ֆեկ­ցիայի ձևով: ­Գաստ­րոէն­տե­րի­տիկ տար­բե­րակ: Սալ­մո­նե­լո­զի ա­ռա­վել հա­ճախ հանդի­պող տար­բե­րակն է: Հի­վան­դու­թյու­նը սկս­վում է սուր: Գրե­թե միա­ժա­մանակ ի հայտ են գա­լիս ին­տոք­սի­կա­ցիայի և ստա­մոք­սա­ղի­քային հա­մա­կարգի ախ­տա­հար­ման ախ­տա­նիշ­նե­րը, ո­րոնք ա­րագ, մի քա­նի ժա­մում, դառ­նում են խիստ ար­տա­հայտ­ված: Դիտ­վում է սրտ­խառ­նոց, բազ­մա­կի, եր­բեմն անզուսպ փս­խում: Կղան­քը ա­ռատ է, ջրային: Հի­վան­դու­թյան ըն­թաց­քում այն

60 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

պահ­պա­նում է կղան­քային բնույ­թը, գար­շա­հոտ է, փրփ­րան­ման, դարչ­նագույն, մուգ-կա­նաչ կամ դե­ղին, մամ­ռան­ման: Ար­տա­թո­րան­քը եր­բեմն կորցնում է կղան­քային բնույ­թը և ստա­նում է բրն­ձաջ­րի տեսք: Ո­րո­վայ­նը շո­շափման ժա­մա­նակ փքված է, ցա­վոտ է­պի­գաստ­րալ շրջա­նում, պոր­տի շուր­ջը և ի­լիո­ցե­կալ շրջա­նում: ­Գաստ­րոէն­տե­րո­կո­լի­տիկ տար­բե­րակ: Սկս­վում է ի­նչ­պես գաստ­րոէն­տե­րիտը, ա­պա աս­տի­ճա­նա­բար գու­մար­վում են կո­լի­տի ախ­տա­նիշ­նե­րը: Այս դեպքում սալ­մո­նե­լո­զը իր ըն­թաց­քով հի­շեց­նում է դի­զեն­տե­րիա: Հի­վան­դու­թյան ա­ռա­ջին օր­վա­նից կղան­քը հա­ճա­խա­կի է, ջրիկ, լոր­ձի և ա­րյան պա­րու­նա­կությամբ: Կա­րող են դիտ­վել նքոց­ներ և կեղծ կան­չեր: Ռեկ­տո­ռո­մա­նոս­կո­պիայի ժա­մա­նակ կա­րող է դիտ­վել հաստ ա­ղու լոր­ձա­թա­ղան­թի կա­տա­րալ, կա­տարալ-հե­մո­ռա­գիկ, կա­տա­րալ-է­րո­զիվ բոր­բո­քում: Գաստ­րոին­տես­տի­նալ ձևե­րի ժա­մա­նակ ջեր­մային կո­րը օ­րի­նա­չափ չէ: Հան­դի­պում է մշ­տա­կան տենդ, հազվա­դեպ ռե­միտ­վող, ին­տեր­միտ­վող, եր­բեմն հի­վան­դու­թյու­նը կա­րող է ըն­թանալ նոր­մալ կամ սուբ­ֆեբ­րիլ ջեր­մու­թյան պայ­ման­նե­րում: Հա­ճախ դիտ­վում է են­թաս­տա­մոք­սային գեղ­ձի և լյար­դի ան­ցո­ղիկ ախ­տա­հա­րում` պանկ­րեա­տիտ (ա­մի­լա­զայի ակ­տի­վու­թյան բարձ­րա­ցում ա­րյան մեջ և մե­զում) և լյար­դի մեծա­ցում (մաք­սի­մալ տոք­սի­նե­միայի շրջա­նում): Կա­րող են դիտ­վել նյար­դային հա­մա­կար­գի ախ­տա­հա­րու­մեր` գլխա­ցավ, գլխապ­տույտ, ուշագ­նա­ցու­թյուն: Սիրտ-ա­նո­թային հա­մա­կար­գի ախ­տա­հա­րու­մը ար­տա­հայտ­վում է պուլ­սի լեցու­նու­թյան, հա­ճա­խու­թյան, լար­վա­ծու­թյան փո­փո­խու­թյամբ, ցածր զար­կե­րակային ճնշ­մամբ: Սր­տի տո­նե­րը խլա­ցած են, առ­կա է սիս­տո­լիկ աղ­մուկ, ա­ռիթմիա (է­քստ­րա­սիս­տո­լիա): Դիտ­վում է ե­րի­կամ­նե­րի տոք­սիկ ախ­տա­հա­րում (պ­րո­տե­ի­նու­րիա, միկ­րո­հե­մա­տու­րիա, ցի­լինդրու­րիա): ­Պե­րի­ֆե­րիկ ա­րյան պատ­կե­րը բնու­թագրվում է ա­րյան խտաց­մամբ (հ­նարա­վոր է է­րիթ­րո­ցի­տոզ), սիմպ­տո­մա­տիկ թրոմ­բո­ցի­տո­պե­նիայով, լեյ­կո­ցիտ­ների քա­նա­կը հա­ճախ բարձ­րա­ցած է (չա­փա­վոր լեյ­կո­ցի­տոզ), լեյ­կո­ցի­տար բանաձևի ձախ թե­քում, Է­ՆԱ-ն նոր­մալ է կամ մի փոքր բարձ­րա­ցած: ­Գե­նե­րա­լաց­ված ձևը կա­րող է դրսևոր­վել տի­ֆան­ման և սեպ­տի­կո­պի­ե­միկ տար­բե­րակ­նե­րով: ­Տի­ֆան­ման տար­բե­րակ: Սո­վո­րա­բար սկս­վում է ստա­մոք­սա­ղի­քային հա­մակար­գի ախ­տա­հար­մամբ, բայց կա­րող է ըն­թա­նալ նաև ա­ռանց դրա: Կլի­նի­կորեն նման է ո­րո­վայ­նային տի­ֆին և պա­րա­տի­ֆե­րին: Բնո­րոշ է ար­տա­հայտ­ված ին­տոք­սի­կա­ցիան, ո­րն ուղեկց­վում է ԿՆՀ-ի ախ­տա­հար­մամբ: Հի­վան­դը գանգատ­վում է գլխա­ցա­վից, քնի ռևեր­սիայից, թու­լու­թյու­նից: Ծանր դեպ­քե­րում գու­մար­վում է ա­պա­թիա, ա­դի­նա­միա, գի­տակ­ցու­թյու­նը մշուշ­ված է, հնա­րա­վոր է զա­ռան­ցանք և հա­լու­ցի­նա­ցիա­ներ: Տեն­դը հաս­նում է 39-40ºC, ո­րը տևում է 6-10 օր (հ­նա­րա­վոր է՝ 3-4 շա­բաթ), հա­ճախ կրում է կա­յուն բնույթ: Հի­վանդի մաշ­կային ծած­կույթ­նե­րը գու­նատ են, հազ­վա­դեպ դիտ­վում է վար­դա­ցան:

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 61

Պուլ­սը հա­ճախ դան­դա­ղած է, զար­կե­րա­կային ճն­շու­մը` ի­ջած: Եր­բեմն ի հայտ է գա­լիս հազ, կա­րող են զար­գա­նալ բրոն­խիտ­ներ և թո­քա­բոր­բեր: Ա­ռա­ջին շա­բաթ­վա վեր­ջում դիտ­վում է հե­պա­տոսպ­լե­նո­մե­գա­լիա: Ծայ­րա­մա­սային ա­րյան մեջ ի հայտ է գա­լիս լեյ­կո­պե­նիա, ա­նէ­ո­զի­նո­ֆի­լիա, նեյտ­րո­ֆի­լային ձախ թե­քում: ­Սեպ­տի­կո­պի­ե­միկ տար­բե­րակ: Եր­բեմն ի սկզ­բա­նե զար­գա­նում է սալ­մո­նելո­զային սեպ­սիս, սա­կայն այս ձևը հիմ­նա­կա­նում զար­գա­նում է գաստ­րոինտես­տի­նալ ձևից հե­տո: Դիտ­վում է ջեր­մու­թյան կրկ­նա­կի բարձ­րա­ցում, սարսուռ, ա­ռատ քրտ­նար­տադ­րու­թյուն, և սալ­մո­նե­լո­զը ստա­նում է սեպ­տիկ բնույթ: Կլի­նի­կա­կան պատ­կե­րը կախ­ված է մե­տաս­տա­տիկ օ­ջախ­նե­րի տե­ղա­կա­յու­մից, ո­րոնք կա­րող են լի­նել բո­լոր օր­գան­նե­րում: Միշտ առ­կա է հե­պա­տոսպ­լե­նո­մեգա­լիա: Հի­վան­դու­թյու­նը ըն­դու­նում է ծանր, ձգձգ­ված ըն­թացք: Հնա­րա­վոր է ան­բա­րեն­պաստ ե­լ ք: ­ ար­դու­թյուն­ներ Բ Գաստ­րոին­տես­տի­նալ ձևի դեպ­քում հնա­րա­վոր է ա­նո­թային կո­լապս, հիպո­վո­լե­միկ շոկ, սուր սր­տային և ե­րի­կա­մային ան­բա­վա­րա­րու­թյուն: Սալ­մոնե­լո­զով հի­վանդնե­րի մոտ հա­ճախ զար­գա­նում են սեպ­տիկ բար­դու­թյուն­ներ` թա­րա­խային ա­րթ­րիտ, օս­տե­ո­մի­ե­լիտ, էն­դո­կար­դիտ, ուղե­ղի, լյար­դի, ե­րիկամ­նե­րի, փայ­ծա­ղի ա­բս­ցես­ներ, մե­նին­գիտ, պե­րի­տո­նիտ, ա­պեն­գի­ցիտ: Կարող է դիտ­վել նաև թո­քա­բորբ, մի­զու­ղի­նե­րի վե­րել ին­ֆեկ­ցիա­ներ (ցիս­տիտ, պի­ե­լիտ), ին­ֆեկ­ցի­ոն-տոք­սիկ շոկ: Ախ­տո­րո­շում­ Ախ­տո­րո­շու­մ ն ի­րա­կա­նաց­վում է՝ հիմն­վե­լով հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան, կլի­նի­կա­կան և լա­բո­րա­տոր տվյալ­նե­րի վրա: Լա­բո­րա­տոր մե­թոդ­նե­րից կիրառ­վում են բակ­տե­րիա­բա­նա­կան և շճա­բա­նա­կան մե­թոդ­նե­րը: Բակ­տե­րիաբա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյան են ուղարկ­վում փսխ­ման զանգ­ված­նե­րը, կղանքը, ա­րյու­նը, մե­զը, հազ­վա­դեպ` բոր­բո­քային օ­ջա­խից թա­րա­խը, ող­նու­ղե­ղային հե­ղու­կը: Շ­ճա­բա­նա­կան մե­թոդ­նե­րը ին­ֆոր­մա­տիվ են հի­վան­դու­թյան 5-7-րդ օրվա­նից: Հատ­կա­պես մեծ ախ­տո­րո­շիչ նշա­նա­կու­թյուն ունի հա­կա­մար­մին­նե­րի տիտ­րի ա­ճը: Յու­րա­հա­տուկ M և G դա­սի հա­կա­մար­մին­նե­րի հայտ­նա­բեր­ման հա­մար կա­տար­վում է Ի­ՖՀ: ­Բու­ժում ­Գաստ­րոին­տես­տի­նալ ձևի դեպ­քում հիմ­նա­կա­նում ի­րա­կա­նաց­վում է պաթո­գե­նե­տիկ և սիմպ­տո­մա­տիկ բու­ժում: Պա­թո­գե­նե­տիկ բու­ժումն հիմ­նա­կանում ո­ւղղ­ված է դե­զին­տոք­սի­կա­ցիային, ռե­հիդ­րա­տա­ցիային, ջրաա­ղային փո­խա­նա­կու­թյան կար­գա­վոր­մա­նը, մե­տա­բո­լիկ ա­ցի­դո­զի և հի­պօք­սիայի դեմ

62 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

պայ­քա­րին, հե­մո­դի­նա­մի­կայի կար­գա­վոր­մա­նը: Այս ձևի դեպ­քում հա­կա­բիոտիկ­ներ նշա­նակ­վում են միայն ռիս­կի խմ­բե­րին (վաղ ման­կա­կան տա­րի­քի ե­րե­խա­ներ, տա­րեց­ներ, ի­մու­նո­դե­ֆի­ցի­տով հի­վանդներ): Գե­նե­րա­լաց­ված ձևի դեպ­քում ցուց­ված է ի­նչ­պես պա­թո­գե­նե­տիկ, այն­պես էլ է­թի­ոտ­րոպ բու­ժում, այդ թվում նաև ան­տի­բի­ո­տիկ­ներ: Կի­րառ­վում են ա­մինոգ­լի­կոզիդ­նե­րի (գենտամի­ցին, ա­մի­կա­ցին և այլն), խի­նո­լոն­նե­րի (ցիպ­րոֆլոք­սա­ցին, օֆ­լոք­սա­ցին և այլն) զու­գոր­դում­ներ, ցե­ֆա­լոս­պո­րին­ներ, լևո­մի­ցետին, ամ­պի­ցիլին, ա­մոք­սա­ցիլին: ­Կան­խար­գե­լու­մը Սալ­մո­նե­լո­զի կան­խար­գե­լու­մը նե­րա­ռում է ա­նաս­նա­բու­ժա­կան-սա­նի­տարա­կան, սա­նի­տա­րահի­գի­ե­նիկ, է­պի­դե­մի­ո­լո­գիա­կան մի­ջո­ցա­ռում­ներ: Հի­վանդու­թյան օ­ջա­խում ան­ց է կաց­վում ըն­թա­ցիկ և եզ­րա­փա­կիչ ախ­տա­հա­նում: Հի­վանդնե­րին հոս­պի­տա­լաց­նում են կլի­նի­կա­կան և է­պի­դե­մի­ո­լո­գիա­կան ցուցում­նե­րով: Հի­վան­դը դուրս է գրվում ստա­ցի­ո­նա­րից կլի­նի­կա­կան ա­ռող­ջացու­մից և ար­տա­թո­րան­քի բակ­տե­րիա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյան բա­ցա­սական տվյալ­նե­րից հե­տո:

­ ԵՊ­ՏՈՍ­ՊԻ­ՐՈԶ

Լ

ԼԷՔTՕՏՔIՔՕՏIՏ (А27)

­ եպ­տոս­պի­րո­զը (հո­մա­նիշ­ներ՝ Վա­սիլև-Վեյլի հիվանդություն, վա­րա­կային Լ տենդ, նա­նու­կա­յա­մի, 7-օ­րյա ճա­պո­նա­կան տենդ, ջրային տենդ) բակ­տե­րիալ զոո­նոզ­նե­րի խմ­բին պատ­կա­նող ­սուր վա­րա­կիչ հի­վան­դու­թյուն է, հա­րուց­վում է լեպ­տոս­պի­րա­նե­րով, բնու­թագրվում ին­տոք­սի­կա­ցիայով, ար­տա­հայտ­ված մկա­նա­ցա­վե­րով, գե­րա­զան­ցա­պես ե­րի­կամ­նե­րի, լյար­դի, նյար­դային և ա­նոթային հա­մա­կար­գե­րի ախ­տա­հար­մամբ, ուղեկց­վում է ­հե­մո­ռա­գիկ հա­մախ­տանի­շով և դեղ­նու­կով: ­Լեպ­տոս­պի­րո­զը տա­րած­ված է բո­լոր տա­րա­ծաշրջան­նե­րում, բա­ցա­ռությամբ Ան­տարկ­տի­դայի, հիմ­նա­կա­նում դրսևոր­վում է սպո­րա­դիկ հի­վան­դացու­թյամբ: Վեր­ջին տա­րի­նե­րին նկատ­վում է լեպ­տոս­պի­րո­զի ո­ւր­բա­նի­զաց­ման ար­տա­հայտ­ված մի­տում: Հա­մա­ձայն ՀՄԴ-10-ի, տար­բե­րում են լեպ­տոս­պի­րո­զի հետևյալ ձևերը. A27.0 ­Դեղ­նու­կահե­մո­ռա­գիկ լեպ­տոս­պի­րոզ • ­Դեղ­նու­կային լեպ­տոս­պի­րոզ • ­Դեղ­նուկ A27.8 ­Լեպ­տոս­պի­րո­զի այլ ձևեր A27.9 ­Լեպ­տոս­պի­րոզ չպար­զա­բան­ված:

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 63

­ ատ­մա­կան տվյալ­ներ­ Պ Ա­ռա­ջին ան­գամ սուր ին­ֆեկ­ցի­ոն դեղ­նու­կը որ­պես ի­նք­նու­րույն նո­զո­լո­գիական ձև կլի­նի­կո­րեն նկա­րագրվել է 1886թ. գեր­մա­նա­ցի գիտ­նա­կան Ա. Վեյ­լի կող­մից հի­վան­դու­թյան 4 դեպ­քի հի­ման վրա: Այ­նու­հետև 1888թ. Ս.Պ. Բոտ­կինի ա­շա­կերտ Ն.Պ. Վա­սիլևը հրա­տա­րա­կել է տվյալ­ներ այս հի­վան­դու­թյան 17 դեպ­քի մա­սին, ո­րոնք նա դի­տար­կել էր 1883-ից ի վեր: Իկ­տե­րո­հե­մո­րա­գիկ լեպ­տոս­պի­րո­զի հա­րու­ցի­չը բա­ցա­հայտ­վել է 1914-1915 թթ. ճա­պո­նա­ցի հե­տա­զո­տող­նե­րի R. Inada և Y. Ido-ի կող­մից և ստա­ցել Spirochaeta icterohaemorrhigae ան­վա­նու­մը: Հե­տա­գա տա­րի­նե­րին գրա­կա­նու­թյան մեջ հայտն­վե­ցին տվյալ­ներ տար­բեր ե­րկր­նե­րում մոր­ֆո­լո­գիա­պես նման, բայց տար­բեր հա­կած­նային հատ­կու­թյուն­նե­րով լեպ­տոս­պիր­նե­րի հայտ­նա­բեր­ման մա­սին: 1973 թ. Ա­ՀԿ են­թա­կո­մի­տեն Leptospira (հուն. leptos` բա­րակ, նուրբ, spira` պա­րույր) ցե­ղում ա­ռանձ­նաց­րեց եր­կու տե­սակ՝ Leptospira interrogans (ախտա­ծին լեպ­տոս­պի­րա­ներ, ո­րոնց շտե­մա­րան են վա­րա­կա­կիր կեն­դա­նի­նե­րը) և Leptospira biflexa (ա­զատ ապ­րող սապ­րո­ֆիտ­ներ): ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ­Հա­մա­ձայն լեպ­տոս­պի­րա­նե­րի տաք­սո­նո­միայի, Leptospira ցե­ղը պատկա­նում է Leptospiraceae ըն­տա­նի­քին, Spirochaetales կար­գին, բաղ­կա­ցած է 1 տե­սա­կից՝ L. interrogans, ո­րում ա­ռանձ­նաց­նում են 2 են­թա­տե­սակ. մա­կաբու­ծային՝ մար­դու հա­մար ախ­տա­ծին (interrogans, 230 շճա­տի­պեր) և սապրո­ֆի­տային (biflexa, 60 շճա­տի­պեր): Ել­նե­լով հա­կած­նային հատ­կու­թյուն­ներից՝ ախ­տա­ծին լեպ­տոս­պի­րա­նե­րի դեպքում ա­ռանձ­նաց­նում են ա­վե­լի քան 230 շճա­տի­պեր: Ը­նդհա­նուր հա­կա­ծին­նե­րով շճա­տի­պե­րը միա­վոր­վում են շճախմ­բե­րում: Այս­պի­սով, լեպ­տոս­պի­րո­զի հա­րու­ցիչ­նե­րը սպի­րո­խետ­նե­րի դա­սին պատկա­նող աե­րոբ, գրամ­բա­ցա­սա­կան, պա­րու­րաձև, շար­ժուն (բ­նո­րոշ են պտ­տական, սալ­վող, ա­ռաջ­խա­ղա­ցող շար­ժում­ներ) միկ­րոօր­գա­նիզմ­ներ ե­ն՝ 34-40 մկմ եր­կա­րու­թյամբ և 0,3-0,5 մկմ հաս­տու­թյամբ: Ը­ստ Ռո­մա­նովս­կու-Գիմ­զայի՝ ներկ­վում են վար­դա­գույն: Չեն ներկ­վում ա­նի­լի­նային ներ­կե­րով: Ախ­տա­բա­նու­թյան մեջ ա­ռա­վել կարևոր են. L. icterohaemorrhagiae (ա­ռաջաց­նում է դեղ­նու­կով և հե­մո­ռա­գիա­նե­րով ար­տա­հայտ­ված հի­վան­դու­թյուն), L. canicola (շ­նե­րի լեպ­տոս­պի­րա), L. grippotyphosa (ն­րա կող­մից ա­ռա­ջա­ցած հի­վան­դու­թյու­նը նման է տի­ֆի և գրի­պի), L. pomona (ը­ստ Ա­վստ­րա­լիա­յում գտն­վող քա­ղա­քի ան­վան­ման), L. tarassovi (հայտ­նա­գործ­ված է Ս.Ի. Տա­րասո­վի կող­մից 1938թ.), L. bataviae (Ին­դո­նե­զիայի մայ­րա­քա­ղա­քի հին ան­վանումն է), L. hebdomadis (7-օ­րյա) և մի շարք այլ շճաբանական տարբերակներ՝ սերովարներ: ­Լեպ­տոս­պի­րա­նե­րը հիդ­րո­բի­ոնտ­ներ են, ին­չով էլ պայ­ման­վոր­ված են այս հի­վան­դու­թյան հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ա­ռանձ­նա­հատ­կու­թյուն­նե­րը:

64 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Լեպ­տոս­պի­րա­նե­րն ա­ճեց­նում են ջրիկ և կի­սաջ­րիկ (ջ­րաշ­ճային) սննդային մի­ջա­վայ­րե­րում՝ 28-300С-ի ներ­քո: Նրանք կա­յուն են ցածր ջեր­մաս­տի­ճաննե­րում, խո­նավ հո­ղում կեն­սու­նա­կու­թյու­նը պահ­պա­նում են 270 օ­ր, եր­կարատև մնում են ջրում (բ­նա­կան ջրամ­բար­նե­րում գո­յատևում են 2-3 շա­բաթ), սննդամթեր­քում՝ մի քա­նի օր: Լեպ­տոս­պի­րա­նե­րը ան­կա­յուն են արևային և ո­ւլտ­րա­մա­նու­շա­կա­գույն ճառա­գայթ­նե­րի, ի­նչ­պես նաև թթու­նե­րի, հիմ­քե­րի, ախ­տա­հա­նիչ նյու­թե­րի, տաքաց­ման նկատ­մամբ: Լա­բո­րա­տոր կեն­դա­նի­նե­րից ա­ռա­վել զգա­յուն են ծո­վա­խո­զուկ­նե­րը: ­Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Բ­նու­թյան մեջ լեպ­տոս­պի­րո­զային վա­րա­կի հիմ­նա­կան շտե­մա­րան են տարբեր տե­սա­կի կր­ծող­ներ՝ գորշ առ­նետ­ներ, դաշ­տային մկ­ներ և այլն: Կրծող­նե­րի դեպքում հի­վան­դու­թյու­նը ըն­թա­նում է լա­տենտ: Լեպ­տոս­պի­րա­նե­րը մին­չև 1 տա­րի պահ­պան­վում և բազ­մա­նում են նրանց ե­րի­կամ­նե­րում և պար­բե­րա­բար մե­զի մի­ջո­ցով ար­տա­զատ­վում ար­տա­քին մի­ջա­վայր: Գո­յու­թյուն ունի լեպ­տոսպի­րա­նե­րի ա­ռան­ձին շճա­տի­պե­րի փոխ­կա­պակցվա­ծու­թյուն ո­րոշ տե­սա­կի կեն­դա­նի­նե­րի հետ (հոս­տալ յու­րա­հատ­կու­թյուն (ս­պե­ցի­ֆի­կու­թյուն)) (ա­ղ յու­սակ 3): ­Հի­վան­դու­թյան աղ­բյուր են հա­մար­վում վայ­րի և ըն­տա­նի կեն­դա­նի­նե­րը (աղ­վես­ներ, առ­նետ­ներ, խո­զեր, խո­շոր եղ­ջե­րա­վոր ա­նա­սուն­ներ, շներ), ո­րոնք հան­դի­սա­նա­լով վա­րա­կա­կիր­ներ՝ պար­բե­րա­բար մե­զի մի­ջո­ցով ար­տա­քին միջա­վայր են ար­տա­զա­տում լեպ­տոս­պի­րա­ներ։ Վա­րա­կը մար­դու օր­գա­նիզմ է թա­փան­ցում վնաս­ված մաշ­կի, բե­րա­նի խո­ռո­չի, ստա­մոքս-ա­ղի­քային տրակտի, աչ­քի, քթի, ար­տա­քին սե­ռա­կան օր­գան­նե­րի լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րի մի­ջո­ցով։ Մար­դը մար­դուց չի վա­րակ­վում։ ­Տար­բե­րում են լեպ­տոս­պի­րո­զային վա­րա­կի հետևյալ օ­ջախ­նե­րը. • բ­նա­կան­ • անթ­րո­պուր­գիկ (տն­տե­սա­կան) • ­խա­ռը: Ա­ղ յու­սակ 3. ­ եպ­տոս­պի­րո­զի հա­րու­ցիչ­նե­րը և դրանց հիմ­նա­կան տե­րե­րը Լ (շ­տե­մա­րան­նե­րը) Գե­նո­մային տե­սակ

Շ­ճա­խումբ

Շ­ճա­տե­սակ

Լեպ­տոս­պի­րա­ նե­րի հիմ­նա­կան տե­րե­րը

L. interrogans

icterohaemorragiae

copenhageni icterohaemorragiae

Գորշ, սև առ­նետ

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 65 L. borgpeterseni

javanica

poi hanka

Գոր­շա­տա­միկ գետ­նա­փոր, դաշ­տա­մուկ

L. interrogans L. kirschneri

pomona

pomona monjakov mozdok

Խոզ ­Դաշ­տային մուկ

L. kirschneri

grippotyphosa

grippotiphosa

Գորշ դաշ­տամկ­ներ ­Լե­մինգ ­Ձի­եր

L. interrogans

canicola

canicola

Շուն

L. interrogans L. borgpeterseni L. interrogans

sejroe

saxkoebing sejroe hardio

Գորշ դաշ­տամկ­ներ Տ­նային մուկ

L. interrogans

bataviae

bataviae

Մուկ-պու­ճու­րիկ

L. interrogans

australis

bratislava

Եվ­րո­պա­կան ոզ­նի

­Լեպ­տոս­պի­րո­զի բնա­կան օ­ջախ­նե­րի գո­յու­թյու­նը պայ­մա­նա­վոր­ված է վայրի կեն­դա­նի­նե­րի շրջանում այդ վա­րա­կի առ­կա­յու­թյամբ: Բնա­կան օ­ջախ­նե­րը տե­ղա­կայ­վում են ան­տառ­նե­րում, ան­տա­ռա­տա­փաս­տա­նային շրջան­նե­րում, ջրամ­բար­նե­րում: Բնա­կան օ­ջախ­նե­րում հի­վան­դու­թյան հիմ­նա­կան կրող­ներն են մանր կր­ծող­նե­րը և մի­ջա­տա­կեր­նե­րը` դաշ­տամկ­նե­րը, գորշ առ­նետ­նե­րը, ոզ­նի­նե­րը և այլն: ­ Անթ­րո­պուր­գիկ օ­ջախ­ներ կա­րող են ա­ռա­ջա­նալ ի­նչ­պես գյու­ղա­կան տեղան­քում, այն­պես էլ քա­ղաք­նե­րում: Շտե­մա­րան են խո­շոր եղ­ջե­րա­վոր կեն­դանի­նե­րը, խո­զե­րը, առ­նետ­նե­րը: ­Լեպ­տոս­պի­րո­զին բ­նո­րոշ է ա­մառ-աշ­նա­նային սե­զո­նայ­նու­թյուն, ին­չը պայմա­նա­վոր­ված է կր­ծող­նե­րի թվա­քա­նա­կի ա­ճով, հա­րու­ցիչ­նե­րի բազ­մաց­ման հա­մար օպ­տի­մալ պայ­ման­նե­րի առ­կա­յու­թյամբ, դաշ­տային աշ­խա­տանք­նե­րի ակ­տի­վաց­մամբ և այլն: Լեպ­տոս­պի­րո­զի հան­դեպ ըն­կալ են մե­ծա­հա­սակ­նե­րը և ե­րե­խա­նե­րը, սակայն ա­ռա­վել հա­ճախ հի­վան­դա­նում են դե­ռա­հաս­նե­րը և ե­րի­տա­սարդ տա­րիքի ան­ձինք: Կրած հի­վան­դու­թյու­նից հե­տո ձևա­վոր­վում է տի­պային սպե­ցի­ֆիկ ի­մու­նի­տետ: ­Լեպ­տոս­պի­րո­զով ­վա­րա­կու­մը տե­ղի է ունե­նում բնա­կան և ար­հես­տա­կան ջրամ­բար­նե­րում լո­ղա­նա­լիս կամ դրան­ցից ջուր օգ­տա­գոր­ծե­լիս, սննդամ­թերքից, կեն­ցա­ղային ի­րե­րից: ­Հիմ­նա­կան փո­խանց­ման մե­խա­նիզմ­ներն ե­ն՝ կղան­քաբե­րա­նայի­նը (ֆեկալ-օ­րալ) և կոն­տակ­տայի­նը: ­Հիմ­նա­կան փո­խանց­ման ուղի­ներն ե­ն՝ ջրայի­նը, սննդայի­նը (ա­լի­մեն­տա­րը) և կեն­ցա­ղակոն­տակ­տայի­նը:

66 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ իմ­նա­կան փո­խանց­ման գոր­ծոն­ներն ե­ն՝ կոն­տա­մի­նաց­ված ջու­րը, Հ սննդամ­թեր­քը (միս, կաթ­նամ­թերք, կա­նա­չե­ղեն), հի­վանդ կեն­դա­նի­նե­րի կամ մարդ­կանց կեն­սա­բա­նա­կան հե­ղուկ­նե­րը: ­Լեպ­տոս­պի­րո­զով վա­րակ­ման ա­մե­նա­տա­րած­ված մե­խա­նիզ­մը կոն­տակտայինն է: Հա­րու­ցիչ­նե­րը թա­փան­ցում են մար­դու օր­գա­նիզմ վնաս­ված արտա­քին ծած­կույթ­նե­րի՝ մաշ­կի կամ լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րի մի­ջո­ցով, ո­րոնք շփում են ունե­ցել աղ­տոտ­ված մա­կե­րես­նե­րի կամ հե­ղուկ­նե­րի հետ: Վա­րա­կու­մը կարող է տե­ղի ունե­նալ գյու­ղատն­տե­սա­կան աշ­խա­տանք­նե­րի ժա­մա­նակ, ըն­տանի կեն­դա­նի­նե­րին խնա­մե­լիս, ի­նչ­պես նաև հի­վանդ կեն­դա­նի­նե­րի մսի կամ ա­րյան հետ ո­ւղ­ղա­կի շփ­ման դեպ­քում: ­Լեպ­տոս­պի­րո­զով վա­րակ­ման կղան­քաբե­րա­նային (ֆե­կալ-օ­րալ) մե­խանիզ­մը ի­րա­կա­նա­նում է կոն­տա­մի­նաց­ված ջրի կամ սննդամ­թեր­քի օգ­տա­գործման դեպ­քում: Վեր­ջին­ներս կա­րող են աղ­տոտ­վել կր­ծող­նե­րի կամ հի­վանդ կեն­դա­նի­նե­րի մե­զի մի­ջո­ցով: Սա­կայն ան­հրա­ժեշտ է նշել, որ ներ­կա­յումս, շնոր­հիվ բակ­տե­րիա­նե­րի ցածր ռե­զիս­տեն­տա­կա­նու­թյա­ն, լեպ­տոս­պի­րո­զով վա­րա­կու­մը աղ­տոտ­ված սննդամ­թեր­քի մի­ջո­ցով հազ­վա­դեպ է տե­ղի ունե­նում: Լեպ­տոս­պի­րո­զով վա­րա­կու­մը կա­րող է տե­ղի ունե­նալ նաև աս­պի­րա­ցի­ոն ուղի­ով: Այս դեպ­քում հա­րու­ցիչ­նե­րը թա­փան­ցում են մար­դու օր­գա­նիզմ քիթըմ­պա­նի մի­ջո­ցով կամ կլ­ման ժա­մա­նակ: Աս­պի­րա­ցիայի վտան­գը հատ­կա­պես մեծ է բաց ջրամ­բար­նե­րում լո­ղա­լիս: Լեպ­տոս­պի­րո­զով վա­րակ­ման ա­մե­նա­հազ­վա­դեպ մե­խա­նիզ­մը տրանս­միսիվն է, ո­րի դեպ­քում վա­րա­կը թա­փան­ցում է մարդու օր­գա­նիզմ մի­ջատ­նե­րի և հոդ­վա­ծո­տա­նի­նե­րի խայ­թո­ցի ժա­մա­նակ: ­Հի­վան­դու­թյան զար­գաց­ման հիմ­նա­կան ռիս­կի խմ­բերն ե­ն՝­ • ա­նաս­նա­բու­ծա­կան տն­տե­սու­թյուն­նե­րի աշ­խա­տա­կից­ներ (կթ­վո­րուհի­ներ, հո­վիվ­ներ, ա­նաս­նա­բույ­ժեր), սպան­դա­նոց­նե­րի, մսի կոմ­բինատ­նե­րի աշ­խա­տա­կից­ներ • ­կո­յու­ղա­ցան­ցե­րի աշ­խա­տա­կից­ներ • ­դե­ռա­տի­զա­տոր­ներ • ­տու­րիստ­ներ • ձկ­նորս­ներ • շ­նե­րի հետ շփ­վող ան­ձինք:­ Ախ­տա­ծա­գում ­Լեպ­տոս­պի­րա­նե­րի ախ­տած­նու­թյան գոր­ծոն­ներ են. • ­տոք­սին­նե­րը և տոք­սի­նան­ման նյու­թե­րը • ­ֆիբ­րի­նո­լի­զի­նը • ­հե­մո­լի­զի­նը • պ­լազ­մո­կոա­գու­լա­զան

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 67

­ եպ­տոս­պի­րա­նե­րին բնո­րոշ է էն­դո­տոք­սի­նի առ­կա­յու­թյու­նը, ո­րի հիմ­նաԼ կան թի­րախն է ա­նո­թային պա­տի էն­դո­թե­լը: Ախ­տա­հար­ված մա­զա­նոթ­նե­րը ա­րյու­նա­հո­սում են և դառնում բազ­մա­թիվ ա­րյու­նա­զե­ղում­նե­րի աղ­բյուր: Լեպտոս­պի­րա­նե­րի էն­դո­տոք­սի­նն ունի նաև պի­րո­գեն և մաշ­կանեկ­րո­տիկ հատ­կություն­ներ: Ա­ռա­ջի­նով պայ­մա­նա­վոր­ված է ջեր­մու­թյան բարձ­րա­ցու­մը հի­վանդու­թյան ժա­մա­նակ, ի­սկ ե­րկ­րոր­դով՝ բազ­մա­թիվ մաշ­կային ախ­տա­հա­րում­ները, ո­րոնք բնո­րոշ են լեպ­տոս­պի­րո­զին: Բակ­տե­րիա­նե­րում առ­կա տոք­սի­նանման նյու­թե­րը նույն­պես ախ­տա­հա­րում են տար­բեր օր­գան­նե­րի մանր ա­նոթնե­րը: Լյար­դում դրանք ա­ռա­ջաց­նում են ճար­պային դիստ­րո­ֆիա, փայ­ծա­ղում՝ բազ­մա­թիվ ա­րյու­նա­զե­ղում­ներ, ե­րի­կամ­նե­րում՝ մե­ռու­կաց­ման օ­ջախ­ներ: Ֆիբ­րի­նո­լի­զի­նի շնոր­հիվ լեպ­տոս­պի­րա­նե­րը ա­րագ թա­փան­ցում են ա­րյան հուն: ­Լեպ­տոս­պի­րա­նե­րի հե­մո­լի­զի­նը ա­ռա­ջաց­նում է բազ­մա­թիվ ա­նո­թային ախ­տա­հա­րում­ներ: ­Լեպ­տոս­պի­րա­նե­րի պլազ­մո­կոա­գու­լա­զան ա­ռա­ջաց­նում է ա­րյան պլազմայի սպի­տա­կուց­նե­րի կոա­գու­լա­ցիա, ին­չի ար­դյուն­քում ա­ռա­ջա­նում են բազմա­թիվ թրոմբ­ներ և ա­նոթ­նե­րում ա­րյան հոս­քի դան­դա­ղում: Լեպ­տոս­պի­րանե­րը օ­ժտ­ված են նաև լի­պա­զային ակ­տի­վու­թյամբ՝ ա­ռա­ջաց­նե­լով լի­պիդ­նե­րի դե­գե­նե­րա­ցիա: ­Մար­դու օր­գա­նիզ­մում լեպ­տոս­պի­րա­նե­րի տար­բեր շճա­տի­պերն ա­ռաջաց­նում են նույ­նա­տիպ վա­րա­կային պրո­ցես, ո­րի զար­գա­ցումն ըն­թա­նում է հետևյալ 5 փու­լով։ 1-ին փու­լը թաքն­ված շրջանն է, ո­րը տևում է 7-20 օ­ր։ Հա­րու­ցիչն իր ակ­տիվ շար­ժու­նա­կու­թյան շնոր­հիվ հեշ­տու­թյամբ հաղ­թա­հա­րում է մաշ­կային պատնե­շը։ Տվյալ շրջա­նի ավ­շա­հան­գույց­նե­րում լեպ­տոս­պի­րա­նե­րը չեն չե­զո­քա­նում և հեշ­տու­թյամբ տա­րած­վե­լով օր­գա­նիզ­մում՝ հայտն­վում են թո­քե­րում, փայծա­ղում, լյար­դում, ե­րի­կամ­նե­րում, մա­կե­րի­կամ­նե­րում, նույ­նիսկ ող­նու­ղե­ղային հե­ղու­կում։ 2-րդ փու­լը հա­մընկ­նում է ե­րկ­րոր­դային լեպ­տոս­պի­րե­միային, ե­րբ տե­ղի է ունե­նում պրո­ցե­սի հա­մա­տա­րա­ծում և տևում է 2-3 օ­ր։­ Ա­րյան հոս­քի հետ լեպ­տոս­պի­րա­նե­րը և դրանց թույ­նե­րը տա­րած­վում են օր­գան-հա­մա­կար­գե­րում՝ հիմ­նա­կա­նում լյար­դում և ե­րի­կամ­նե­րում` ամ­րա­նալով դրանց բջիջ­նե­րի վրա և միջբջ­ջային տա­րա­ծու­թյու­նում։ 3-րդ փու­լը հա­մընկ­նում է ա­ռա­վե­լա­գույն ար­տա­հայտ­ված տոք­սե­միային և հա­մա­պա­տաս­խա­նում է հի­վան­դու­թյան ա­ռա­ջին շա­բաթ­վա վեր­ջին և ե­րկ­րորդ շա­բաթ­վա սկզ­բին։ Մա­զա­նոթ­նե­րի էն­դո­թե­լի քայ­քայ­ման ու ա­նո­թա­պա­տի թափան­ցե­լի­ու­թյան հետևան­քով զար­գա­նում են պա­րեն­խի­մա­տոզ օր­գան­նե­րի, ուղե­ղի թա­ղանթ­նե­րի, մաշ­կի ա­րյու­նա­զե­ղում­ներ։ Նման ա­րյու­նա­զե­ղում­ներ զար­գա­նում են նաև լյար­դում, ե­րի­կամ­նե­րում, մա­կե­րի­կամ­նե­րում։ Հնա­րա­վոր

68 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

են ի­նչ­պես ներ­քին, այն­պես էլ ար­տա­քին ար­տա­հայտ­ված ա­րյու­նա­հո­սու­թյուններ։ Լյար­դային հյուս­ված­քի այ­տու­ցը, նրա մե­ռու­կային-կազ­մա­փո­խա­կան երևույթ­նե­րը դեղ­նու­կային հա­մախ­տա­նիշ են ա­ռա­ջաց­նում։ Լեպ­տոս­պի­րա­ների և դրանց տոք­սին­նե­րի ան­մի­ջա­կան ազ­դե­ցու­թյան տակ տեղի է ունենում ե­րի­կա­մային խո­ղո­վակ­նե­րի է­պի­թե­լի քայ­քա­յում, ո­րը և պատ­ճառ է դառ­նում ար­տա­հայտ­ված սա­կա­վա­մի­զու­թյան և ուրե­միայի զար­գաց­ման, ո­րոնք կա­րող են մահ­վան պատ­ճառ դառ­նալ։ 4-րդ փու­լը բնո­րոշ­վում է ի­մու­նա­բա­նա­կան տե­ղա­շար­ժե­րի ա­ռա­ջա­ցու­մով։ Հա­կա­մար­մին­նե­րի տիտ­րը բարձ­րա­նա­լով հաս­նում է հա­զար­նե­րի։ Այս փուլը հա­մար­վում է նաև ոչ ստե­րիլ ի­մու­նի­տե­տի շրջան, քա­նի որ օր­գա­նիզ­մում դեռևս կան հի­վան­դու­թյան հա­րու­ցիչ­ներ։ 5-րդ փու­լը ստե­րիլ ի­մու­նի­տե­տի զար­գաց­ման շրջանն է, ե­րբ օր­գա­նիզ­մում այլևս հա­րու­ցիչ­ներ չեն հայտ­նա­բեր­վում։ Ա­ռա­ջա­ցած ի­մու­նի­տե­տը սպե­ցի­ֆիկ տի­պային է և կա­յուն։ Այս փու­լը հիմ­նա­կա­նում հա­մընկ­նում է հի­վան­դու­թյան 5-6-րդ շա­բաթ­նե­րին և կլի­նի­կո­րեն բնո­րոշ­վում է ա­ռող­ջա­ցու­մով։ Կ­լի­նի­կա ­Լեպ­տոս­պի­րո­զի կլի­նի­կա­կան պատ­կե­րը շատ բազ­մա­զան է, ի­սկ դրսևորում­նե­րը տա­տան­վում են լայն շրջա­նակ­նե­րում: ­Տար­բե­րում են լեպ­տոս­պիրո­զի ­դեղ­նու­կային և ոչ դեղ­նու­կային ձևեր, ո­րոնք ըն­թա­նում են թեթև, մի­ջին ծան­րու­թյան և ծանր ձևե­րով: Մի շարք հի­վանդնե­րի մոտ նկատ­վում են հիվան­դու­թյան ռե­ցի­դիվ­ներ և տար­բեր բար­դու­թյուն­ներ:­ Ախ­տա­նիշ­նե­րը և դրանց ար­տա­հայտ­վա­ծու­թյու­նը կախ­ված են հի­վան­դության ձևից և ծան­րու­թյան աս­տի­ճա­նից: ­Տար­բե­րում են լեպ­տոս­պի­րո­զի հետևյալ կլի­նի­կա­կան շրջան­նե­րը. • ­տեն­դի շրջան • ­ծաղկ­ման շրջան • ­լա­վաց­ման (ռե­կոն­վա­լես­ցեն­ցիայի) շրջան: ­Տեն­դի շրջա­նին հա­մա­պա­տաս­խա­նում են ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցիայի ախ­տա­նիշ­նե­րը, ի­սկ գե­րակշ­ռող ախ­տա­նիշ են ջեր­մու­թյան բարձ­րա­ցու­մը 39-40ºC և սար­սու­ռը: 3-4 օ­րից ա­վել տևող տեն­դը լեպ­տոս­պի­րո­զի ա­ռա­ջին ախ­տո­րո­շիչ նշան է հա­մար­վում: Ծաղկ­ման շրջա­նը ան­վան­վում է նաև օր­գա­նային ախ­տա­հա­րում­նե­րի շրջան: ­Ռե­կոն­վա­լես­ցեն­ցիայի շրջա­նը հա­մա­պա­տաս­խա­նում է կեն­սա­կա­նո­րեն կարևոր օր­գան-հա­մա­կար­գե­րի (շնչա­ռա­կան, սիրտ-ա­նո­թային և այլն) ֆունկցիա­նե­րի վե­րա­կանգ­նման շրջան: ­Լեպ­տոս­պի­րո­զի ախ­տա­նիշ­ներն ե­ն՝ • ­ջեր­մու­թյուն կամ սար­սուռ • ­ցան­

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 69

•

ա­րյու­նա­զե­ղում­ներ կո­նյունկ­տի­վայի մեջ կամ քթային ա­րյու­նա­հո­սություն­ներ • ­դեղ­նուկ • ­ներ­քին օր­գան­նե­րի ախ­տա­հա­րում: ­Ջեր­մու­թյուն և սար­սուռ. Հի­վան­դու­թյան սկզբ­նա­կան շրջա­նը տևում է 1 շա­բաթ և ար­տա­հայտ­վում է ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցիայով և ին­ֆեկ­ցի­ոն պրո­ցե­սի գե­նե­րա­լա­ցիայով: Բնո­րոշ է հի­վան­դու­թյան սուր, հա­ճախ հան­կարծա­կի սկիզ­բը: Ա­ռա­ջա­նում է սար­սուռ, տենդ՝ ­մինչև 39-40ºC, ուժեղ գլխա­ցավ, գլխապ­տույտ և թու­լու­թյուն, շատ բնո­րոշ են ին­տեն­սիվ մկա­նա­ցա­վե­րը հատկա­պես ձկ­նամ­կան­նե­րի շրջա­նում: Ո­րոշ հի­վանդնե­րի մոտ հնա­րա­վոր է ցավ ո­րո­վայ­նի շրջա­նի մկան­նե­րում, ո­րը ան­հրա­ժեշտ է լի­նում տար­բե­րա­կել վիրա­բու­ժա­կան հի­վան­դու­թյուն­նե­րից: ­Տեն­դը ­պահ­պան­վում է 5-10 օր, ունե­նում է ա­նընդհատ կամ ին­տեր­միտ­վող բնույթ և ա­վարտ­վում է կրի­տի­կա­կան կամ կտրուկ (լի­տիկ) ձևով: ­Հի­վան­դու­թյան այս շրջա­նում հի­վանդնե­րը սո­վո­րա­բար ան­հան­գիստ են, գրգռ­ված: Բնո­րոշ են դեմ­քի ­հիր­պե­րե­միան, սկ­լե­րա­նե­րի և կո­նյունկ­տի­վա­նե­րի ա­նոթ­նե­րի ­գե­րա­րյու­նու­թյու­նը, հա­ճախ ա­ռա­ջա­նում է հեր­պե­տիկ ցա­նա­վո­րում: ­Ցան Ցա­նը լեպ­տոս­պի­րո­զի հա­ճա­խա­կի ախ­տա­նիշ է: Այն հան­դի­պում է հիվանդնե­րի 50%-ի մոտ և ա­ռա­ջա­նում է հի­վան­դու­թյան 3-6-րդ օ­րե­րի ըն­թացքում: Ի սկզ­բա­նե ցա­նը հայտն­վում է ի­րա­նի վրա, այ­նու­հետև ան­ցնում է վերջույթ­նե­րին (կե­տային, ո­ւր­տի­կար և այլ տարրեր) և շատ բազ­մա­զան է: Դրանք կա­րող են լի­նել կարմ­րախ­տան­ման կամ կարմ­րու­կա- և քու­թե­շան­ման ցանա­վո­րում­ներ: Ա­ռա­վել հա­ճախ ցա­նը լեպ­տոս­պի­րո­զի ժա­մա­նակ կրում է մակու­լոզ (բ­ծա­վոր) բնույթ: Խիստ ար­տա­հայտ­ված հե­մո­ռա­գիկ հա­մախ­տա­նի­շի դեպ­քում նկատ­վում է պե­տե­խիալ ցան:­ Ա­րյու­նա­զե­ղում­ներ կո­նյունկ­տի­վայի մեջ, քթային ա­րյու­նա­հո­սու­թյուն­ներ Հի­վան­դու­թյան ծանր ըն­թաց­քի դեպ­քում հնա­րա­վոր են հե­մո­ռա­գիա­ներ սկ­լե­րա­նե­րում և կո­նյունկ­տի­վա­յում, ա­նու­թա­փո­սե­րում և ա­ճու­կային շրջաննե­րում, ա­րմն­կային փո­սե­րում, ի­նչ­պես նաև քթային ա­րյու­նա­հո­սու­թյուն­ներ: Բնո­րոշ են տա­խի­կար­դիա, զար­կե­րա­կային ճնշ­ման (ԶՃ) նվա­զում, սր­տային տո­նե­րի խլա­ցում: Հա­մա­պա­տաս­խան ջեր­մու­թյան բարձ­րաց­մա­նը ա­ռա­ջա­նում է տա­խիպ­նոե, ծանր դեպ­քե­րում հնա­րա­վոր է նաև շնչա­ռա­կան ան­բա­վա­րարու­թյուն: Հի­վանդնե­րի մե­ծա­մաս­նու­թյան մոտ հի­վան­դու­թյան այս շրջա­նում նկատ­վում են ե­րի­կամ­նե­րի ախ­տա­հար­ման նշան­ներ, Պաս­տեռ­նաց­կու դրական ախ­տա­նիշ, մի­զար­ձակ­ման նվա­զում, մե­զում՝ ս­պի­տա­կուց, լեյ­կո­ցիտ­ներ, է­րիթ­րո­ցիտ­ներ, հիա­լի­նային գլա­նակ­ներ, ա­րյան մեջ մեծանում է ա­զո­տային շլա­կնե­րի քա­նա­կը: ­Հի­վանդնե­րի 10-20%-ի մոտ ա­ռա­ջա­նում են մե­նին­գեալ ախ­տա­նիշ­ներ՝ գլխա­ցա­վե­րի ո­ւժգ­նա­ցում, սրտ­խառ­նոց և փս­խում, Կեռ­նի­գի,

70 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Բրուձինս­կու դրա­կան ախ­տա­նիշ­ներ և այլն: Ցե­րեբ­րաս­պի­նալ հե­ղու­կում հայտ­նա­բեր­վում են ս­պի­տա­կու­ցի բարձ­րա­ցում, լիմ­ֆո­ցի­տար պլե­ո­ցի­տոզ, հնա­րա­վոր է նաև լեպ­տոս­պի­րա­նե­րի հայտ­նա­բե­րում: ­Հե­մոգ­րա­ման բ­նու­թագրվում է նեյտ­րո­ֆի­լային լեյ­կո­ցի­տո­զով ձախ թեքու­մով, Է­ՆԱ-ի նշա­նա­կա­լի բարձ­րա­ցու­մով: Հի­վան­դու­թյան 1-ին շա­բաթ­վա վեր­ջում 2-րդ շա­բաթ­վա սկզ­բում նկատ­վում է ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցիայի և տեն­դի նվա­զում և օր­գա­նային վնաս­ման ախ­տա­նիշ­նե­րի գե­րակշ­ռու­թյուն: Ծանր դեպ­քե­րում ա­ռա­ջա­նում են լյար­դային և ե­րի­կա­մային ան­բա­վա­րա­րություն, հե­մո­ռա­գիկ հա­մախ­տա­նիշ: ­ եղ­նուկ Դ Տար­բե­րում են լեպ­տոս­պի­րո­զի եր­կու ձև՝ դեղ­նու­կային և ոչ­դեղ­նու­կային: Դեղ­նու­կային ձևը ուղեկց­վում է լյար­դի ծանր ախ­տա­հա­րու­մով, լյար­դային հյուս­ված­քում դեստ­րուկ­տիվ պրո­ցես­նե­րի առ­կա­յու­թյամբ, է­րիթ­րո­ցիտ­նե­րի հե­մո­լի­զով: ­Դեղ­նու­կը, ո­րը կա­րող է ա­ռա­ջա­նալ հի­վան­դու­թյան 1-ին շա­բաթ­վա ընթաց­քում, ծաղկ­ման շրջա­նում ա­վե­լի է ար­տա­հայտ­վում՝ ըն­դու­նե­լով շաֆ­րանե ե­րանգ: Բնո­րոշ են ­հի­պեր­բի­լի­ռու­բի­նե­միան, Ա­սԱՏ-ի և Ա­լԱՏ-ի չա­փա­վոր բարձ­րա­ցումը, հիմ­նային ­ֆոս­ֆա­տա­զայի և այլ յուրահատուկ ֆեր­մենտ­նե­րի քա­նա­կի բարձ­րա­ցումը: Ներ­քին օր­գան­նե­րի ախ­տա­հա­րում Լեպ­տոս­պի­րո­զի ժա­մա­նակ ա­ռա­վել հա­ճախ ախ­տա­հար­վում են. • ե­րի­կամ­նե­րը • ­լ յար­դը • ­սիր­տը • գլխու­ղե­ղը և նրա թա­ղանթ­նե­րը: ­Դեղ­նու­կի ա­ճին զու­գա­հեռ կա­րող է դիտ­վել լյար­դի և փայ­ծա­ղի չա­փե­րի մե­ծա­ցում: Լեպ­տոս­պի­րո­զի ծաղկ­ման շրջա­նին ա­ռա­վել բնո­րոշ է ե­րի­կամ­ների ախ­տա­հա­րու­մը: Ծաղկ­ման շրջա­նում հե­մոգ­րա­ման բնու­թագրվում է նեյտրո­ֆի­լային լեյ­կո­ցի­տո­զի ձախ թե­քու­մով, Է­ՆԱ-ի նշա­նա­կա­լի բարձ­րա­ցու­մով: Հի­վան­դու­թյան 1-ին շա­բաթ­վա վեր­ջում 2-րդ շա­բաթ­վա սկզ­բում նկատ­վում է ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցիայի և տեն­դի նվա­զում և օր­գա­նային վնաս­ման ախ­տա­նիշ­նե­րի գե­րակշ­ռու­թյուն: Ծանր դեպ­քե­րում ա­ռա­ջա­նում են լյար­դային և ե­րի­կա­մային ան­բա­վա­րա­րու­թյուն, հե­մո­ռա­գիկ հա­մախ­տա­նիշ, նկատ­վում է դի­ու­րե­զի կտրուկ նվա­զում մինչև ա­նու­րիա: Զար­գա­նում է պրո­տե­ի­նու­րիա, մե­զում հայտ­նա­բեր­վում են լեյ­կո­ցիտ­ներ, է­րիթ­րո­ցիտ­ներ, հիա­լի­նային գլանակ­ներ, հնա­րա­վոր է նաև հա­րու­ցիչ­նե­րի ան­ջա­տում: Ա­րյան մեջ բարձ­րա­նում են մնա­ցոր­դային ա­զո­տը, մի­զա­նյու­թը, կրեա­տի­նի­նը:­

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 71

Ե­րի­կա­մային և լյարդ-ե­րի­կա­մային ան­բա­վա­րա­րու­թյան զար­գա­ցու­մը հիվանդնե­րի մահ­վան հիմ­նա­կան պատ­ճառն է: Լեպ­տոս­պի­րո­զով հի­վանդնե­րի մոտ հնա­րա­վոր է նաև սիրտ-ա­նո­թային հա­մա­կար­գի ախ­տա­հա­րում, ո­րը բնութագրվում է ա­ռիթ­միկ, փոքր լե­ցու­նու­թյան պուլ­սով, սր­տային տո­նե­րի խլացու­մով, ԶՃ նվա­զու­մով, Է­ՍԳ-ի վրա նկատ­վում են ­մի­ո­կար­դի ­դիստ­րո­ֆիայի և հա­ղոր­դա­կա­նու­թյան խան­գար­ման նշան­ներ: Ներ­քին օր­գան­նե­րի ախ­տահար­ման հետ մեկ­տեղ էլ ա­վե­լի են ուժե­ղա­նում հե­մո­ռա­գիկ հա­մախ­տա­նի­շի դրսևո­րում­նե­րը, ո­րն ար­տա­հայտ­վում է ի­նչ­պես ա­րյու­նա­զե­ղում­նե­րով սկ­լե­րանե­րում և մաշ­կում, այն­պես էլ ար­գան­դային, ստա­մոք­սա­ղի­քային ա­րյու­նա­հոսու­թյուն­նե­րով և ա­րյու­նախ­խու­մով: Ոչ հազ­վա­դեպ ա­ռա­ջա­նում են ա­րյու­նա­զեղում­ներ թո­քե­րում, մկան­նե­րում, հատ­կա­պես գոտ­կա­տե­ղի, ո­րո­վայ­նի մկաննե­րում, ի­նչ­պես նաև մա­կե­րի­կամ­նե­րում: Այս շրջա­նում հե­մոգ­րամ­ման բնութագրվում է է­րիթ­րո­ցիտ­նե­րի, թրոմ­բո­ցիտ­նե­րի, ռե­տի­կու­լո­ցիտ­նե­րի քա­նա­կի նշա­նա­կա­լի նվազ­մամբ, հե­մոգ­լո­բի­նի նվազ­մամբ, չա­փա­վոր ար­տա­հայտ­ված նեյտ­րո­ֆի­լային լեյ­կո­ցի­տո­զով, լիմ­ֆո­պե­նիայով, ա­նէ­ո­զի­նո­ֆի­լիայով և Է­ՆԱ-ի նշա­նա­կա­լի բարձ­րաց­մամբ (40-60մմ/ժ): ­Ժա­մա­նա­կին և պատ­շաճ ցու­ցա­բեր­ված բուժ­ման ֆո­նի վրա հի­վան­դության բա­րեն­պաստ ըն­թաց­քի դեպ­քում 3-րդ շա­բա­թից նկատ­վում է օր­գա­նային խան­գա­րում­նե­րի աս­տի­ճա­նա­կան հետ­զար­գա­ցում: Նվա­զում է դեղ­նու­կի արտա­հայտ­վա­ծու­թյու­նը, օ­լի­գոա­նու­րիան փո­խա­րին­վում է պո­լի­ու­րիա­յավ, նվազում է ա­զո­տե­միան, վե­րա­կանգն­վում են թթ­վային և է­լեկտրո­լի­տային հավա­սա­րակշ­ռու­թյան ցու­ցա­նիշ­նե­րը, լա­վա­նում է հի­վանդնե­րի ի­նք­նազ­գա­ցողու­թյու­նը: Հի­վանդնե­րի մի մա­սի մոտ հնա­րա­վոր են բար­դու­թյուն­նե­ր, ո­րոնք ար­տա­հայտ­վում են աչ­քե­րի ախ­տա­հար­մամբ (ի­րիտ, ի­րի­դո­ցիկ­լիտ, ուվե­իտ, ա­պա­կեն­ման մարմ­նի պղ­տո­րում և այլն), ո­րը պահ­պան­վում է հա­ջոր­դող մի քա­նի շա­բաթ­նե­րի ըն­թաց­քում: Հնա­րա­վոր այլ վա­րակ­նե­րի միա­ցում` թո­քաբորբ, օ­տիտ, ս­տո­մա­տիտ, աբս­ցես­ներ և այլն: Եր­կար ժա­մա­նակ պահ­պան­վում է ա­նե­միան: Հի­վանդնե­րի մի մա­սի մոտ (մոտ 1/3) ա­ռա­ջա­նում են հի­վան­դության ռե­ցի­դիվ­ներ (1-ից մինչև 2-3 ան­գամ), ո­րոնք ըն­թա­նում են ա­վե­լի քիչ ար­տա­հայտ­ված ին­տոք­սի­կա­ցիայով և օր­գա­նային ախ­տա­հա­րում­նե­րով, ջերմաս­տի­ճա­նի ա­վե­լի քիչ ար­տա­հայտ­ված բարձ­րա­ցու­մով: Հի­վան­դու­թյան տևողու­թյու­նը մի­ջի­նում կազ­մում է 3-4 շա­բաթ, սա­կայն ռե­ցի­դիվ­նե­րի ա­ռա­ջաց­ման հետևան­քով կա­րող է եր­կա­րել մինչև 2-3 ա­միս: Հնա­րա­վոր է հի­վան­դու­թյան ջնջ­ված ձևե­րի ա­ռա­ջա­ցում, ա­ռանց ե­րի­կամ­նե­րի և լյար­դի ախ­տա­հար­ման:­ Ախ­տո­րո­շում ­Լեպ­տոս­պի­րո­զի ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է բնո­րոշ կլի­նի­կա­կան հա­մախտա­նիշ­նե­րի, լա­բո­րա­տոր և հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան տվյալ­նե­րի վրա։ ­Հա­մա­լիր կլի­նի­կա­լա­բո­րա­տոր հե­տա­զոտ­ման ալ­գո­րիթ­մը հետևյալն է. • Ա­նամ­նե­զի հա­վա­քում

72 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

•

­ ի­վան­դի զն­նում և կլի­նի­կական բնու­թագ­րում (հի­վան­դու­թյան ձևի և Հ ծան­րու­թյան աս­տի­ճա­նի հաս­տա­տում, կլի­նի­կա­կան հե­տա­զոտ­ման ար­դյունք­նե­րի քն­նար­կում)­ • Ա­նամ­նես­տիկ և հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նական ար­դյունք­նե­րի վեր­լու­ծություն • ­Հի­վան­դի գոր­ծի­քային զն­նում • ­Լա­բո­րա­տոր հատուկ հե­տա­զո­տու­թյուն­ • Ի­մու­նա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի ան­ցկա­ցում­ • Անհ­րա­ժեշտ բուժ­ման նշա­նա­կում: ­Լեպ­տոս­պի­րո­զը տար­բե­րա­կում են հետևյալ հի­վան­դու­թյուն­նե­րից. • Ոչ դեղ­նու­կային ձևը պետք է տար­բե­րա­կել տի­ֆա­պա­րա­տի­ֆային վա­րակ­նե­րից, գրի­պից, բծա­վոր տի­ֆից։ • ­Դեղ­նու­կային ձևը պետք է տար­բե­րա­կել վի­րու­սային հե­պա­տի­տից, մա­լա­րիայից, դե­ղին տեն­դից և այլ հի­վան­դու­թյուն­նե­րից։ ­Լեպ­տոս­պի­րո­զի լա­բո­րա­տոր ախ­տո­րո­շումն ի­րա­կա­նաց­նում են հետևյալ մե­թոդ­նե­րով. • ­բակ­տե­րի­ոս­կո­պիկ • ­կեն­սա­բա­նա­կան • շ­ճա­բա­նա­կան: ­Հե­տա­զոտ­ման հա­մար նյու­թի ը­նտ­րու­թյու­նը կախ­ված է հի­վան­դու­թյան շրջա­նից (ա­ղ յու­սակ 4): Հի­վան­դու­թյան ա­ռա­ջին շա­բաթ­վա ըն­թաց­քում լեպտոս­պի­րա­նե­րը գտ­նվում են ա­րյան մեջ: Հի­վան­դու­թյան 1-5 օ­րե­րի ըն­թաց­քում կա­տա­րում են ա­րյան ցանքս, լա­բո­րա­տոր կեն­դա­նի­նե­րի վա­րա­կում և ցիտ­րատային ա­րյան միկ­րոս­կո­պիկ հե­տա­զո­տու­թյուն: Հի­վան­դու­թյան 5-15-րդ օ­րե­րին հի­վանդնե­րի ա­րյան շի­ճուկ­նե­րում ա­ռա­ջա­նում են ագ­լ յու­տի­նին­ներ և լի­զիններ, ո­րոնք հայտ­նա­բեր­վում են միկ­րոագ­լ յու­տի­նա­ցիայի ռեակ­ցիայի միջոցով: Հի­վան­դու­թյան 2-րդ շա­բաթ­վա ըն­թաց­քում լեպ­տոս­պի­րա­նե­րը կու­տակ­վում են ե­րի­կամ­նե­րում և սկ­սում են ար­տա­զատ­վել մե­զի հետ: Հի­վան­դու­թյան 10‑16-րդ օ­րե­րին կա­տա­րում են մե­զի, լիկ­վո­րի, պա­րեն­խի­մա­տոզ օր­գան­նե­րի միկ­րոսկո­պիկ հե­տա­զո­տու­թյուն հա­րու­ցիչ­նե­րի հայտ­նա­բեր­ման նպա­տա­կով:­ Ա­ղ յու­սակ 4. ­Լեպ­տոս­պի­րո­զի լա­բո­րա­տոր ախ­տո­րո­շում (նյու­թի հա­վա­քում) Հի­վան­դու­թյան շրջան 1-5 օ­րեր

Նյութ Ա­րյուն

Հե­տա­զոտ­ման մե­թոդ Բակ­տե­րիաբանա­կան (ցանքս)

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 73 Ա­րյուն ան­տի­կոա­գու­լ յան­տի ա­վելա­ցու­մով* (ա­րյան 2 ծա­վալ և 1,5% նատ­րի­ու­մի կիտ­րո­նաթթ­վի լուծույթի 1 ծա­վալ, խառ­նուր­դը թող­նում են սե­նյա­կային ջեր­մաստի­ճա­նում 2 ժամ)

Բակ­տե­րի­ոս­կո­պիկ (միկ­րոսկո­պիա մութ դաշ­տում)

5-15 օ­րե­րին

Ա­րյան շի­ճուկ՝ 0,5 մլ (զույգ շի­ճուկ­ներ 7-10 օր ը­նդմի­ջու­մով)

Միկ­րոագ­լ յու­տի­նա­ցիայի շճա­բա­նա­կան ռեակ­ցիա (ՄԱՌ)

10-16-րդ օ­րե­րին

Մեզ, լիկ­վոր

* այս պայ­ման­նե­րում լեպ­տոս­պի­րա­նե­րը մնում են կեն­սու­նակ մինչև 11 օ­ր Ա­ղ յու­սակ 5. Ս­տաց­ված ար­դյունք­նե­րի ախ­տո­րո­շիչ նշա­նա­կու­թյան գնա­հա­տում Հե­տա­զոտ­ման մե­թոդ

Ար­դյուք­նե­րի ստաց­ման ժամ­կետ­ներ, գնա­հա­տում

Բակ­տե­րի­ոս­կո­պիկ

Նույն օ­րը

Շ­ճա­բա­նա­կան

Հա­ջորդ օ­րը (ն­մու­շը լա­բո­րա­տո­րիա ըն­դու­նե­լուց պա­հից հե­տո) Ս­պո­րա­դիկ հի­վան­դու­թյուն­նե­րի դեպ­քում. ­Հա­կա­մար­մին­նե­րի հայտ­նա­բե­րումը՝ ան­գամ ոչ բարձր տիտ­րե­րով (1:10–1:100), հի­վան­դու­թյան առ­կա­յու­թյան բա­ ցար­ձակ ա­պա­ցույց է: ­Լեպ­տոս­պի­րո­զի բռն­կում­նե­րի դեպ­քում. ­Միան­վագ հե­տա­զո­տու­թյու­նը բա­վա­կան է (ախ­տո­րո­շիչ տիտ­րը՝ 1:100 և բարձր):

Բակ­տե­րիաբանա­կան

3 ա­միս­նե­րի ըն­թաց­քում ա­ճի բա­ցա­կա­յու­թյան դեպ­քում ցանք­սե­րը հա­մար­վում են բա­ցա­սա­կան:

Շ­ճա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րը լեպ­տոս­պիրո­զի լա­բո­րա­տոր ախտո­րոշ­ման հիմք են: Մի­ջազ­գային պրակ­տի­կա­յում «ոս­կե ստան­դարտ» է լեպտոս­պի­րա­նե­րի միկ­րոագ­լ յու­տի­նա­ցիայի ռեակ­ցիան (ՄԱՌ), ո­րն ա­ռանձ­նանում է բարձր զգա­յու­նու­թյամբ և յուրահատկու­թյամբ, հ­նա­րա­վո­րու­թյուն է տալիս ո­րո­շել հա­րուց­չի շճա­բա­նա­կան տե­սա­կը: ­Լեպ­տոս­պի­րո­զի վերջ­նա­կան ախ­տո­րո­շու­մը կա­յաց­վում է ա­րյան, մե­զի կամ լիկ­վո­րի մեջ հա­րու­ցիչ­նե­րի հայտ­նա­բեր­ման դեպ­քում, ՄԱՌ-ո­ւմ սպեցի­ֆիկ հա­կա­մար­մին­նե­րի տիտ­րի ա­ճի կամ IgM հայտ­նա­բեր­ման (Ի­ՖՀ, ELISA) դեպ­քե­րում: ­ ու­ժում Բ ­Բուժ­ման հա­մալ­իրի հիմ­նա­կան պայ­ման­նե­րից է խիստ ան­կող­նային ռեժի­մը ամ­բողջ տեն­դային շրջա­նում (հիմ­նա­կա­նում 7-10 օր), լիար­ժեք սնուն­դը՝ սպի­տա­կու­ցային, ած­խաջ­րային, բու­սա­կան ճար­պեր, վի­տա­մին­ներ։

74 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Կա է­թի­ոտ­րոպ բու­ժում՝ հա­կա­բի­ո­տիկ­ներ և յուրահատուկ ի­մու­նա­թե­րապիա։ Ա­վե­լի ծանր դեպ­քե­րում ան­ցկաց­վում են նաև դե­զին­տոք­սի­կաց­նող մի­ջո­ցա­ռում­ներ՝ մեծ դե­ղա­չա­փե­րով ստե­րոիդ հոր­մոն­նե­րի ներ­մու­ծում։ Սուր ե­րի­կա­մային ան­բա­վա­րա­րու­թյան 1-ին օ­րե­րին ցուց­ված են ծա­վա­լային միզա­մուղ­ներ, գլյու­կո­զա՝ 20%-ա­նոց, 4%-ա­նոց նատ­րի­ու­մի բի­կար­բո­նատ: Ե­թե ա­նու­րիան շա­րու­նակ­վում է ա­վե­լի խո­րա­նալ, ցան­կա­լի է կա­տա­րել լա­զիքս, ա­նա­բո­լիկ հոր­մոն­ներ և այլն։ ­Հի­պեր­կա­լի­ե­միկ վի­ճա­կը մեղ­մաց­նե­լու նպա­տա­կով նե­րե­րա­կային տր­վում է կալ­ցի­ու­մի գլյու­կո­նա­տի 10%-ա­նոց լու­ծույթ։ Զար­գա­ցող ա­զո­տե­միայի դեպքում պետք է հե­մաբ­սորբ­ցիա կա­տա­րել։ ­Բու­ժա­կան համալիրում ցուց­ված է նաև հա­մա­պա­տաս­խան խմ­բի պլազմա, ալ­բու­մին՝ 5-10%, դե­զին­տոք­սի­կաց­նող բնույ­թի բո­լոր հե­ղուկ­նե­րը։ Գլյու­կոզայի նե­րարկ­ման դեպ­քում պար­տա­դիր է ին­սու­լի­նի ներ­մու­ծու­մը։ ­ ան­խար­գե­լում Կ ­Լեպ­տոս­պի­րո­զի կան­խար­գել­ման նպա­տա­կով հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ցու­ցու­մով օգ­տա­գործ­վում է հա­կա­լեպ­տաս­պի­րո­զային պատ­վաս­տա­նյութ։ Կարևո­րա­գույն նշա­նա­կու­թյուն ունի ա­նաս­նա­բու­ժա­կան խիստ հս­կո­ղության սահ­մա­նու­մը լեպ­տոս­պի­րո­զային օ­ջախ­նե­րում։ Կա­տար­վում է հի­վանդ կեն­դա­նի­նե­րի սա­նա­ցիա և հս­կո­ղու­թյուն կաթ­նա­գոր­ծա­րան­նե­րի, ա­նաս­նասպան­դա­նոց­նե­րի, մսամ­թեր­քի պա­հա­ծո­յաց­ման օբյեկտնե­րի վրա, ի­նչ­պես նաև բաց ջրամ­բար­նե­րի պար­բե­րա­կան լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյուն­ներ՝ լեպ­տոսպի­րա­նե­րի հայտ­նա­բեր­ման ա­ռու­մով։

­ ԻՍ­ՏԵ­ՐԻ­ՈԶ

Լ

ԼIՏTԷՔIՕՏIՏ (A32)

­ իս­տե­րի­ո­զը գյու­ղատն­տե­սա­կան և վայ­րի կեն­դա­նի­նե­րի, ի­նչ­պես նաև Լ թռչուն­նե­րի ին­ֆեկ­ցի­ոն հի­վան­դու­թյուն է, ո­րը դրսևոր­վում է կենտ­րո­նա­կան նյար­դային հա­մա­կար­գի, սե­ռա­կան օր­գան­նե­րի, կաթ­նա­գեղ­ձի ախ­տա­հա­րումնե­րով և սեպ­սի­սով: Լիս­տե­րի­ո­զը ա­ռա­վել հա­ճախ հան­դի­պում է ոչ­խար­նե­րի, այ­ծե­րի, խո­շոր եղ­ջե­րա­վոր կեն­դա­նի­նե­րի, խո­զե­րի, ձի­ե­րի, վայ­րի մուշ­տակա­մորթ կեն­դա­նի­նե­րի, ճա­գար­նե­րի, ըն­տա­նի և վայ­րի թռչուն­նե­րի շրջանում: Լիս­տե­րի­ո­զի նկատ­մամբ ըն­կա­լու­նակ է նաև մար­դը: ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ­Հի­վան­դու­թյան հա­րու­ցի­չը Listeria monocytogenes-ն է: Այն շար­ժուն, սպոր և պա­տիճ չա­ռա­ջաց­նող, ֆա­կուլ­տա­տիվ աե­րոբ, պո­լի­մորֆ, կլոր ծայ­րե­րով

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 75

գրամ դրա­կան ման­րէ է: Հի­վան­դու­թյան հա­րու­ցի­չը բա­վա­կա­նին կա­յուն է արտա­քին մի­ջա­վայ­րի ան­բա­րեն­պաստ ազ­դակ­նե­րի նկատ­մամբ: Ցածր ջեր­մաստի­ճա­նի պայ­ման­նե­րում կա­րող է բազ­մա­նալ մա­հա­ցած հյուս­վածք­նե­րում և սի­լո­սի մեջ: Հո­ղում և գո­մաղ­բում հա­րու­ցի­չը մնում է կեն­սու­նակ մինչև 11 ա­միս, խո­տի մեջ` 20 ա­միս, սի­լո­սում և մսոսկ­րային ա­լ յու­րում` մինչև 4 ա­միս, վար­սակում` 9 ա­միս, կեն­դա­նի­նե­րի դիակ­նե­րում` մինչև 4 ա­միս, կանգ­նած ջրե­րում` մինչև 1 տա­րի: Արևի ուղիղ ճա­ռա­գայթ­նե­րը վնա­սա­զեր­ծում են լիս­տե­րիան 2-15 օ­րում, 2,5%-ա­նոց ֆոր­մա­լի­նի կամ կծու նատ­րի­ու­մի լու­ծույ­թը` 20 րո­պե­ում, 3% ակ­տիվ քլոր պա­րու­նա­կող քլո­րակ­րի լու­ծույ­թը` 1 ժա­մում, 75-90ºC ջեր­մաստի­ճա­նային պայ­ման­նե­րը` 20 րո­պե­ում, 100ºC ջեր­մաս­տի­ճա­նում` 5-10 րո­պե­ում: 2015թ. նոյեմ­բեր ա­մս­վա դրու­թյամբ Listeria ցե­ղը նե­րա­ռում է ա­ղ յու­սակ 6-ո­ւմ ներ­կա­յաց­ված հետևյալ 16 տե­սակը. Ա­ղ յու­սակ 6. ­Լիս­տե­րիա­նե­րի տե­սակ­նե­րը • • • • • •

Listeria aquatica Den Bakker et al. 2014 Listeria booriae Weller et al. 2015 Listeria cornellensis Den Bakker et al. 2014 Listeria fleischmannii Bertsch et al. 2013 Listeria grandensis Den Bakker et al. 2014 Listeria grayi Errebo Larsen and Seeliger 1966 emend. Rocourt et al. 1992 • Listeria innocua (ex Seeliger and Schoofs 1979) Seeliger 1983 • Listeria ivanovii Seeliger et al. 1984

• Listeria marthii Graves et al. 2010 • Listeria monocytogenes (Murray et al. 1926) Pirie 1940 Listeria newyorkensis Weller et al. 2015 Listeria riparia Den Bakker et al. 2014 Listeria rocourtiae Leclercq et al. 2010 Listeria seeligeri Rocourt and Grimont • Listeria weihenstephanensis Lang Halter et al. 2013 • Listeria welshimeri Rocourt and Grimont

• • • •

­ ա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Հ ­Լիս­տե­րի­ո­զը տի­պիկ սապ­րո­նոզ է, ո­րի դեպ­քում բնա­կան շտե­մա­րան է հո­ղը: ­Վա­րա­կի աղ­բյուր են հի­վանդ և հի­վան­դա­ցած ա­ռող­ջա­ցած կեն­դա­նի­նե­րը, ո­րոնք հի­վան­դու­թյան հա­րու­ցի­չը ար­տա­քին մի­ջա­վայր են ար­տա­զա­տում քթի լոր­ձա­հոս­քով, մե­զի, ար­տա­թո­րան­քի, աչ­քե­րի, կա­թի և սե­ռա­կան օր­գան­նե­րի ար­տա­զա­տու­կի մի­ջո­ցով: Բնա­կան օ­ջախ­նե­րի պահ­պան­ման հար­ցում մեծ է նաև վայ­րի կեն­դա­նի­նե­րի և թռչուն­նե­րի, ի­նչ­պես նաև կր­ծող­նե­րի դե­րը, ո­րոնք ի­րենց ար­տա­թո­րան­քով աղ­տո­տում են կե­րը և ջու­րը, ո­րոնց մի­ջո­ցով վա­րակվում են գյու­ղատն­տե­սա­կան կեն­դա­նի­նե­րը: Հի­վան­դու­թյան փո­խան­ցող­ներ են նաև ա­րյու­նա­ծուծ հոդ­վա­ծո­տա­նի­նե­րը, հատ­կա­պես ա­րո­տային տզե­րը: ­Մար­դը հիմ­նա­կա­նում հի­վան­դա­նում է վա­րա­կա­կիր և հի­վանդ կեն­դա­նինե­րից ստաց­ված, ոչ բա­վա­րար ջեր­մային մշա­կում ան­ցած, մթերք­նե­րը (կաթ,

76 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

միս) օգ­տա­գոր­ծե­լիս: Վտանգ է ներ­կա­յաց­նում նաև ջեր­մային մշա­կում չանցած բան­ջա­րե­ղե­նը, ո­րը հա­վաք­ված է հի­վան­դու­թյան հա­րուց­չով ախ­տահար­ված տա­րած­քից և/­կամ գո­մաղ­բով պա­րար­տաց­ված տն­տե­սու­թյուն­ներից: Վա­րակ­ման բարձր ռիսկ ունեն ա­նաս­նա­բույժ­նե­րը, սպան­դա­նոց­նե­րի և ա­նաս­նա­պա­հա­կան տն­տե­սու­թյուն­նե­րի աշ­խա­տա­կից­նե­րը: Հա­րու­ցի­չը կա­րող է ներ­թա­փան­ցել օր­գա­նիզմ ­նաև մաշ­կով և շնչա­կան ուղի­նե­րով։ Մարդ­կանց մի­մյանց վա­րա­կե­լու հար­ցը դե­ռես լրիվ պար­զա­բանված չէ, սա­կայն այդ հնա­րա­վո­րու­թյու­նը չի բա­ցառ­վում։ Հ­ղի­նե­րի մոտ լիս­տե­րի­ո­զը ­կա­րող է ըն­թա­նալ ի­նչ­պես ա­ռանց ախ­տա­նիշնե­րի (ան­սիմպ­տոմ), այն­պես էլ ջեր­մու­թյան բարձ­րա­ցու­մով, գոտ­կային շրջանի ցա­վե­րով, պի­ե­լի­տիերևույթ­նե­րով։ Կա­րող է գ­րի­պան­ման ­պատ­կեր ունենալ։ Պտ­ղի վա­րա­կու­մը տե­ղի է ունե­նում ըն­կեր­քի մի­ջո­ցով, ի­նչ­պես նաև ասպի­րա­ցիայի կամ շուրջպտ­ղային հե­ղուկ­նե­րի կլ­ման դեպ­քում։ ­Նե­րար­գան­դային վա­րա­կու­մը կա­րող է պատ­ճառ դառ­նալ պտ­ղի մահ­վան, բայց ա­վե­լի հա­ճախ` լիս­տե­րի­ո­զի ­դեպ­քում ծն­վում են ան­հաս և հի­վանդ ե­րեխա­ներ։ ­Նո­րա­ծին­նե­րի օր­գան­նե­րում և հյուս­վածք­նե­րում լիս­տե­րի­ո­զը բավա­կան բնո­րոշ փո­փո­խու­թյուն­ներ է ա­ռա­ջաց­նում, ո­րոնք ար­տա­հայտ­վում են ուրույն գրա­նու­լա­ցի­ոն հյուս­ված­քով շրջա­պատ­ված՝ լո­բու մե­ծու­թյան գոր­շասպի­տա­կա­վուն կամ դեղ­նա­վուն մե­ռու­կային (նեկ­րոզ­ված) օ­ջախ­նե­րի զար­գացմամբ։ ­Լիս­տե­րի­ո­զային հան­գույց­ներ հայտ­նա­բեր­վում են ավ­շա­գեղ­ձե­րում, ե­րի­կամ­նե­րում, թո­քե­րում, ա­ղի­նե­րի պա­տե­րում և այ­լուր: Կ­լի­նի­կա­ Ըստ ՀՄԴ-10-ի՝ տար­բե­րում են լիս­տե­րի­ո­զի հետևյալ ձևերը. A32.0 ­Մաշ­կային լիս­տե­րի­ոզ A32.1 ­Լիս­տե­րի­ո­զային մե­նին­գիտ կամ մե­նին­գաէն­ցե­ֆա­լիտ A32.7 ­Լիս­տե­րի­ո­զային սեպ­տի­ցե­միա A32.8 ­Լիս­տե­րի­ո­զի այլ ձևեր A32.9 ­Լիս­տե­րի­ոզ չպար­զա­բան­ված: Հի­վան­դու­թյան գաղտ­նի շրջա­նը տևում է 7-30 օր, ի­սկ ըն­թաց­քը ար­տահայտ­վում է սուր, են­թա­սուր և քրո­նիկ ձևե­րով: Հի­վան­դու­թյու­նը դրսևոր­վում է գե­րա­զան­ցա­պես լիմ­ֆոիդ հյուս­ված­քի և նյար­դային հա­մա­կար­գի ախ­տահա­րում­նե­րով, ըն­թա­նում է հատուկ գո­յա­ցու­թյուն­նե­րի ա­ռա­ջա­ցու­մով տարբեր օր­գան­նե­րում, հիմ­նա­կա­նում՝ լյար­դում: Լիս­տե­րի­ո­զի կլի­նի­կան շատ խայտաբ­ղետ է և դրսևոր­վում է եր­կու ձևով՝ բնա­ծին և ձեռք­բե­րո­վի: ­Հա­ճախ` ծն­վե­լուց ան­մի­ջա­պես հե­տո, նո­րա­ծին­նե­րի մոտ երևան են գալիս շնչա­ռու­թյան խան­գար­ման և սր­տա­նո­թային ան­բա­վա­րա­րու­թյան երևույթներ։ Շն­չա­ռու­թյու­նը ­դառ­նում է հա­ճախ, մա­կե­րե­սային, նկատ­վում են շնչա­հեղ­ձուկի նո­պա­ներ։ Սր­տի տո­նե­րը խլա­նում են, հա­ճա­խա­նում։ Ե­րե­խայի ջեր­մու­թյու­նը

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 77

բարձ­րա­նում է, բայց չի հաս­նում շատ բարձր թվե­րի։ Ան­հաս­նե­րի մոտ ջեր­մությու­նը կա­րող է լի­նել նույ­նիսկ նոր­մայից ցածր։ Ո­րոշ հե­ղի­նակ­ներ համարում են, որ լիս­տե­րի­ո­զին բնո­րոշ է ծն­վե­լուց ա­ռաջ կամ կյան­քի ա­ռա­ջին ի­սկ ժա­մե­րին ա­ռա­ջա­ցող ցա­նա­վո­րու­մը: Ցա­նը կրում է շտա­վոր վար­դա­ցա­նի բնույթ և տե­ղակայ­ված է լի­նում մեջ­քին, գոտ­կային շրջա­նում ու ծայ­րան­դամ­նե­րին։ Շի­տը լի­նում է կարծ­րա­ցած, կար­միր օ­ղա­կով շրջա­պատ­ված, կո­րե­կի հա­տի­կի մե­ծու­թյան։ Դրանք յու­րօ­րի­նակ լիս­տե­րի­ոզային գրա­նու­լո­մա­ներ են, ո­րոնք տե­ղա­կայ­վում են ոչ միայն մաշ­կի վրա, այլև բկանց­քի և ըմ­պա­նի լոր­ձա­թա­ղան­թում։ Բ­նա­ծին լիս­տե­րի­ո­զի դեպ­քում հա­ճախ են հան­դի­պում նաև կենտ­րո­նական նյար­դային հա­մա­կար­գի ախ­տա­հա­րում­ներ, ո­րոնք ար­տա­հայտ­վում են մե­նին­գոէն­ցե­ֆա­լի­տի նշան­նե­րով՝ կլո­նիկ ցն­ցում­ներ, փս­խում, կլ­ման ակ­տի խան­գա­րում։ Ող­նու­ղե­ղային հե­ղու­կում ար­տա­հայտ­ված բջ­ջա­շա­տա­ցում է լինում։ Ա­րյան հե­տա­զո­տու­թյան ժա­մա­նակ նկատ­վում է լեյ­կո­ցի­տոզ՝ ձախ թե­քումով։ ­Նո­րա­ծին­նե­րի լիս­տե­րի­ո­զը ­հա­ճախ ըն­թա­նում է ծանր և կյան­քի ա­ռա­ջին օ­րե­րին կա­րող է մահ­վան պատ­ճառ դառ­նալ։ Նկա­րագրված են նաև հի­վանդու­թյան թեթև դեպ­քեր, ո­րոնք վեր­ջա­նում են ա­ռող­ջաց­մամբ։ Լիս­տե­րի­ո­զի ախ­տո­րո­շու­մը մեծ դժ­վա­րու­թյուն­նե­րի հետ է կապ­ված։ Լիս­տե­րի­ո­զի ա­մե­նահա­մո­զիչ փաս­տար­կը հա­րուց­չի հայտ­նա­բե­րումն է քթի և բկանց­քի լոր­ձում, մե­կո­նի­ու­մի ա­ռա­ջին բա­ժին­նե­րում, ի­նչ­պես նաև՝ ող­նու­ղե­ղային հե­ղու­կում։ Ախ­տո­րո­շիչ նշա­նա­կու­թյուն ունեն նաև ագ­լ յու­տի­նա­ցիայի ­ռեակ­ցիան՝ լիս­տերի­ո­զային հա­կած­նով (տիտր 1:100, ո­րը հե­տա­գա­յում ա­ճում է) և կոմպ­լե­մեն­տի կապ­ման ռեակ­ցիան։ ­Ձեռք­բե­րո­վի լիս­տե­րի­ոզ­ Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նի տևո­ղու­թյու­նը կազ­մում է 2-4 շա­բաթ: ­Հիմ­նա­կան կլի­նի­կա­կան ձևերն ե­ն՝ ան­գի­նոզ, ակ­նագեղ­ձային, տի­ֆոիդ, նյար­դային հա­մա­կար­գի լիս­տե­րի­ոզ: ­Լիս­տե­րի­ո­զի ան­գի­նոզ (մո­նո­նուկ­լե­ո­զան­ման) ձևը հետևյալ դրսևո­րում­ներն ունի. տենդ, ա­խոր­խա­կի ան­կում, գլխա­ցավ, ը­նդհա­նուր թու­լու­թյուն, ան­գի­նա, լիմ­ֆա­տիկ հան­գույց­նե­րի մե­ծա­ցում:­ Ակ­նագեղ­ձային ձևը զար­գաց­ում է կո­նյունկ­տի­վայի մի­ջո­ցով լիս­տե­րիա­ների ներ­թա­փանց­ման ժա­մա­նակ («­լո­ղորդ­նե­րը հի­վան­դու­թյուն») և բնո­րոշ­վում է տեն­դով, ա­խոր­ժա­կի կորս­տով, գլխա­ցա­վով, ը­նդհա­նուր թու­լու­թյամբ, բբե­րի այ­տու­ցով և կարմ­րու­թյամբ, աչ­քից թա­րա­խային ար­տադ­րու­թյամբ և լիմ­ֆատիկ հան­գույց­նե­րի ցա­վո­տու­թյամբ: ­Լիս­տե­րի­ո­զի տի­ֆոիդ ձևին բնո­րոշ են եր­կա­րատև տեն­դը, ցա­նը, ի­սկ անգի­նան և կո­նյունկ­տի­վի­տը բա­ցա­կա­յում են: Այս ձևը սո­վո­րա­բար զար­գա­նում է ի­մու­նաան­բա­վա­րա­րու­թյամբ ե­րե­խա­նե­րի շրջա­նում: Նյար­դային հա­մա­կար­գի լիս­տե­րի­ո­զը կա­րող է ըն­թա­նալ մե­նին­գիտի, էն­ցե­ֆա­լի­տի, մե­նին­գոէն­ցե­ֆա­լի­տի ձևով: Ըն­թաց­քը ծանր է: Կրած

78 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

հի­վան­դու­թյու­նից հե­տո կա­րող են մնալ մնա­ցոր­դային երևույթ­ներ հո­գե­կան խան­գա­րում­նե­րի, կաթ­ված­նե­րի պսի­խո­մո­տոր զար­գաց­ման դան­դա­ղեց­ման ձևով և այլն: Սա լիս­տե­րի­ո­զի ա­ռա­վել հա­ճախադեպ ձևն է մե­ծա­հա­սակ­նե­րի շրջանում:­ Ախ­տո­րո­շում ­Լի­ս­տե­րի­ոզ հի­վան­դու­թյունն ախ­տո­րոշ­վում է կլի­նի­կա­կան նշան­նե­րի, հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան տվյալ­նե­րի և լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի դրա­կան ար­դյունք­նե­րի հի­ման վրա (ման­րէա­բա­նա­կան, շճ­բա­նա­կան): Լա­բորա­տոր ախ­տո­րոշ­ման հա­մար օգ­տա­գործ­վում են շճա­բա­նա­կան մե­թոդ­ներ` ագ­լ յու­տի­նա­ցիայի ռեակ­ցիա (ԱՌ), կոմպ­լե­մեն­տի կապ­ման ռեակ­ցիա (ԿԿՌ), ա­նուղ­ղա­կի հե­մագ­լ յու­տի­նա­ցիայի ռեակ­ցիա (Ա­ՀՌ): Ախ­տո­րոշ­ման գոր­ծում վճ­ռո­րոշ դեր ունի ման­րէա­բա­նա­կան փոր­ձը` լիս­տե­րիա­նե­րի մա­քուր կուլ­տուրայի ան­ջա­տու­մը և հա­մա­լիր ախ­տո­րո­շու­մը: ­ ու­ժում Բ ­Բու­ժու­մը քիչ ար­դյու­նա­վետ է։ ­Հա­մե­մա­տա­բար բա­րո­րակ ըն­թացք է նկատվում վաղ սկս­ված բուժ­ման դեպ­քում։ Ն­շա­նակ­վում են հա­կա­բի­ո­տիկ­ներ։ Հա­կա­բի­ո­տիկ­նե­րը զու­գակց­վում են սուլ­ֆա­նի­լա­միդ­նե­րի հետ։ Ա­նհ­րա­ժեշտ է ան­ցկաց­նել նաև ախ­տան­շա­կան (սիմպ­տո­մա­տիկ) բու­ժում, տալ սր­տային դե­ղա­մի­ջոց­ներ, գա­մագ­լո­բու­լին, թթվա­ծին, վի­տա­մին­ներ և այլն: Լիս­տե­րի­ո­զի ­կանխ­ման հա­մար ան­հրա­ժեշտ է հղի­նե­րին պահ­պա­նել վա­րակ­վե­լուց, ի­սկ հի­վան­դա­նա­լու դեպ­քում ան­ցկացնել հա­մա­պա­տաս­խան բու­ժում։ ­ ան­խար­գե­լում Կ ­Հա­կա­լիս­տե­րի­ո­զային սահ­մա­նա­փա­կող մի­ջո­ցա­ռում­նե­րը կազ­մակերպ­վում են ը­ստ ա­նա­պա­հով կե­տի և վա­րա­կի օ­ջա­խի, ո­րոնց սահ­մաննե­րը ո­րո­շում է լիա­զոր մար­մի­նը՝ հաշ­վի առ­նե­լով տն­տե­սա­կան կա­պե­րը, բնա­պահ­պա­նա­կան և աշ­խար­հագ­րա­կան պայ­ման­նե­րը, ի­նչ­պես նաև բոլոր հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան գոր­ծոն­նե­րը և ա­նաս­նա­պա­հու­թյան վար­ման ա­ռանձ­նա­հատ­կու­թյուն­նե­րը: ­Լիս­տե­րի­ո­զի նկատ­մամբ ա­նա­պա­հով կետ են հա­մար­վում ա­նաս­նա­պահա­կան տն­տե­սու­թյուն­նե­րը և դրանց տա­րածք­նե­րը, ա­նաս­նա­պա­հա­կան ֆերմա­ներն ի­րենց օ­ժան­դակ հար­մա­րու­թյուն­նե­րով, ա­րո­տա­վայ­րե­րով, ջրամբար­նե­րով, եր­բեմն ա­ռան­ձին ա­րո­տա­վայ­րեր, կեն­դա­նի­նե­րի տե­ղա­փոխ­ման եր­թու­ղի­նե­րի ո­րո­շա­կի հատ­ված­ներ և այլ տա­րածք­ներ, բնա­կա­վայ­րը իր վարչա­տա­րած­քային բա­ժան­մամբ, ո­րոնց սահ­մա­նում ար­ձա­նագրվել է լիս­տե­րի­ոզ հի­վան­դու­թյու­նը:

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 79

­ ա­րա­կի օ­ջա­խում ան­ց­կաց­վում է ըն­թա­ցիկ և եզ­րա­փա­կիչ ախ­տա­հա­նում:­ Վ Ախ­տա­հա­նու­թյան հա­մար օգ­տա­գոր­ծում են 2% ակ­տիվ քլոր պա­րու­նա­կող թարմ հան­գեց­ված կրի կամ քլո­րակ­րի 10-20%-ա­նոց լու­ծույթ­ներ, նատ­րի­ու­մի հիդ­րօք­սի­դի 2%-ա­նոց լու­ծույթ, 0,5%-ա­նոց ֆոր­մալ­դե­հի­դի լու­ծույթ, 5%-ա­նոց կրե­ո­լի­նի տաք լու­ծույթ, ի­նչ­պես նաև այն­պի­սի ախ­տա­հա­նիչ նյու­թեր և մի­ջոցներ, ո­րոնց նկատ­մամբ զգա­յուն է լիս­տե­րի­ոզ հի­վան­դու­թյան հա­րու­ցի­չը: Ս­պա­սար­կող ան­ձնա­կազ­մի ար­տա­հա­գուս­տի ախ­տա­հա­նու­թյան հա­մար օգ­տա­գոր­ծում են հո­սող գո­լոր­շի (1,5 ժամ գո­լոր­շու խցում), ե­ռա­ցում (2%-ա­նոց կալ­ցիումաց­ված սո­դայի լու­ծույ­թում 1 ժամ), ը­նկղ­մում 1%-ա­նոց քլո­րա­մի­նի լուծույ­թի մեջ (2 ժա­մով, 5լ լու­ծույթ 1 կգ-ին):

­ Ե­ԳԻ­Ո­ՆԵ­ԼՈԶ

Լ

ԼԷՇIՕNԷԼԼՕՏIՏ (A48)

­ ե­գի­ո­նե­լո­զը (լե­գե­ո­ներ­նե­րի հի­վան­դու­թյուն, պիտս­բուր­գյան թո­քա­բորբ, Լ Պոն­տիա­կի տենդ) Legionella ցե­ղին պատ­կա­նող տար­բեր միկ­րոօր­գա­նիզմնե­րով պայ­մա­նա­վոր­ված սուր վա­րա­կիչ հի­վան­դու­թյուն է, ո­րն ըն­թա­նում է տեն­դով, րես­պի­րա­տոր հա­մախ­տա­նի­շով, թո­քե­րի, ոչ հազ­վա­դեպ նաև ստամոքս-ա­ղի­քային տրակ­տի, կենտ­րո­նա­կան նյար­դային հա­մա­կար­գի (ԿՆՀ) և ե­րի­կամ­նե­րի ախ­տա­հա­րում­նե­րով: Այս ցե­ղի տի­պիկ ներ­կա­յա­ցու­ցիչ է թոքա­բորբ ա­ռա­ջաց­նող L.pneumophila-ն, ո­րն ստա­ցել է «լե­գե­ո­ներ­նե­րի հիվան­դու­թյու­ն» ան­վա­նու­մը: Legionella ցե­ղի այլ տե­սակ­նե­րն ա­ռա­ջաց­նում են շնչա­ռա­կան օր­գան­նե­րի տար­բեր հի­վան­դու­թյուն­ներ՝ կլի­նի­կա­կան ա­ռանձնա­հատ­կու­թյուն­նե­րով նման­վող լե­գե­ո­ներ­նե­րի հի­վան­դու­թյա­նը, սա­կայն այլ ա­ռում­նե­րով տար­բեր­վող. հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան աս­պեկտնե­րով, ռես­պի­րա­տոր տրակ­տի հան­դեպ խնա­մակ­ցու­թյամբ, ծան­րու­թյան աս­տի­ճանով և այլն: Բո­լոր այս հի­վան­դու­թյուն­նե­րը միա­վոր­ված են «լե­գի­ո­նե­լոզ­ներ» տեր­մի­նով:­ Ըստ ՀՄԴ-10-ի՝ տար­բե­րում ե­ն. А48.1 – լե­գե­ո­ներ­նե­րի հի­վան­դու­թյուն А48.2 - լե­գե­ո­ներ­նե­րի հի­վան­դու­թյուն ա­ռանց թո­քա­բոր­բի (Պոն­տիա­կի տենդ): ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ­Լե­գե­ո­ներ­նե­րի հի­վան­դու­թյու­նը կամ լե­գի­ո­նե­լո­զը հա­րուց­վում է Legionella spp. բակ­տե­րիա­նե­րով, ո­րոնք բնու­թյան մեջ հա­ճախ հան­դի­պում են ջրում և պատ­կա­նում են ախ­տա­ծին գրամ-բա­ցա­սա­կան Gammaproteobacteria բակ­տե­րիա­նե­րի դա­սին։ Legionella pneumophila ման­րԷն ա­ռա­ջին ան­գամ

80 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

հայտ­նա­բեր­վել է 1977 թվա­կա­նին: Դա է եղել 1976 թ. Ա­Մ Ն Կոնգ­րե­սի կենտրոն­նե­րից մե­կում ծանր ըն­թաց­քով թո­քա­բոր­բի բռնկ­ման պատ­ճա­ռը: Հա­րուց­չի բնու­թա­գի­րը Ա­ռա­ջին ան­գամ լե­գի­ո­նել­նե­րը ան­ջա­տել են ան­ցյալ դա­րի 70-ա­կան թվական­նե­րին: Ան­վա­նու­մը կապ­ված է 1976թ. Ֆի­լա­դել­ֆիա­յում ան­ցկաց­վող «Ա­մերի­կ յան լե­գե­ոն» կազ­մա­կեր­պու­թյան հա­մա­գու­մա­րի ան­դամ­նե­րի շրջա­նում ծանր րես­պի­րա­տոր հի­վան­դու­թյան բռնկ­ման հետ, ո­րի ըն­թաց­քում 4400 մասնա­կից­նե­րից 220-ի մոտ ա­ռա­ջա­ցել էր ծանր ա­տի­պիկ թո­քա­բորբ՝ 34 մա­հա­ցու ել­քով: Չնա­յած որ նմա­նա­տիպ վա­րա­կի բռն­կում­ներ դի­տարկ­վել է­ին և նախկի­նում, ան­ջատ­ված հա­րու­ցի­չը ան­վան­վեց Legionella pneumophila: ­Լե­գի­ո­նե­լո­զի հա­րու­ցիչ­նե­րը միկ­րոօր­գա­նիզմ­նե­րի ի­նք­նու­րույն ցեղ և ընտա­նիք են: Legionella ցե­ղը ձևա­վո­րում է գե­նե­տի­կո­րեն մի­մյանց հետ կապ­ված տաք­սո­նո­միա­կան կա­ռուց­վածք (միա­վոր), ի­սկ Legionellaceae ըն­տա­նի­քը բաղկա­ցած է ըն­դա­մե­նը մեկ տե­սա­կից և պատ­կա­նում է պրո­տե­ո­բակ­տե­րիա­նե­րի g-են­թա­տե­սա­կին: Ներ­կա­յումս հայտ­նի են լե­գի­ո­նե­լա­նե­րի ա­վե­լի քան 50 տեսակ­ներ: Այլ տե­սակ­նե­րից ա­ռա­վել հա­ճախ հի­վան­դու­թյուն են ա­ռա­ջաց­նում (բջ­ջային ի­մու­նի­տե­տի խան­գար­ման, կո­մոր­բիդ ֆո­նի առ­կա­յու­թյան կամ նո­զոկո­միալ վա­րակ­ման դեպ­քե­րում) այն­պի­սի տե­սակ­ներ, ի­նչ­պի­սիք են L.micdadei, L.longbeuchae, L.dumoffii և L.bozemanii: Լե­գի­ո­նել­նե­րը գրամ-բա­ցա­սա­կան շարժ­վող ցու­պիկ­ներ ե­ն՝ 0,5-0,7 մկմ տրա­մագ­ծով և 2-5 մկմ եր­կա­րու­թյամբ: Մի շարք դեպ­քե­րում հան­դի­պում են մինչև 20-25 մկմ եր­կա­րու­թյուն ունե­ցող թե­լա­վոր ձևեր: Չեն ա­ռա­ջաց­նում էն­դոս­պոր­ներ, միկ­րո­ցիս­տեր և կապ­սուլ­ներ, ա­ճում են աե­րոբ պայ­ման­նե­րում: Լե­գի­ո­նել­նե­րը բնու­թյան մեջ տա­րած­ված սապ­րո­ֆիտ­ներ են, ո­րոնք գոյատևում են քաղց­րա­համ ջրամ­բար­նե­րում՝ մա­կա­բու­ծե­լով ջրային ա­մե­ո­բանե­րի և այլ նա­խա­կեն­դա­նի­նե­րի օր­գա­նիզմ­նե­րում: Լե­գի­ո­նե­լի բազ­մա­ցու­մը ակ­տի­վո­րեն տե­ղի է ունե­նում տաք ջրե­րում՝ 20-45ºC ջեր­մաս­տի­ճա­նի պայման­նե­րում: Լե­գի­ո­նել­նե­րը ակ­տի­վո­րեն գաղութացնում են տաք և սա­ռը ջրամա­տա­կա­րար­ման, ջրա­տա­րային, ար­դյու­նա­բե­րա­կան, բժշ­կա­կան և այլ մա­կերես­ներ՝ ա­ռա­ջաց­նե­լով այս­պես կոչ­ված կեն­սա­բա­նա­կան թա­ղանթ­ներ, ո­րոնցում, պլանկ­տո­նային ձևե­րի հա­մե­մա­տ, ա­վե­լի կա­յուն են ախ­տա­հա­նիչ նյութե­րի նկատ­մամբ: Լե­գի­ո­նել­նե­րը ֆա­կուլ­տա­տիվ ներբջ­ջային մա­կա­բույծ­ներ են: Մար­դու օրգա­նիզ­մում բազ­մա­նում են ա­ռա­վե­լա­պես ալ­վե­ո­լային մակ­րո­ֆա­գե­րում, պո­լիմորֆ մի­ջու­կային նեյտ­րո­ֆիլ­նե­րում և ա­րյան մո­նո­ցիտ­նե­րում: ­ ա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Հ Լե­գի­ո­նել­նե­րը տա­րած­ված են ամ­բողջ աշ­խար­հում և կազ­մում են բազմա­թիվ բնա­կան և ար­հես­տա­կան ​​ջ­րային բնա­պահ­պա­նա­կան հա­մա­կար­գե­րի

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 81

ման­րէա­բա­նա­կան ֆլո­րայի մի մա­սը: Լե­գի­ո­նե­լո­զը հա­մար­վում է սապ­րո­նոզ վա­րակ, քան­զի հիմ­նա­կան բնա­կա­վայ­ր են հա­մար­վում շրջա­կա մի­ջա­վայ­րի ա­բի­ո­տիկ օբյեկտնե­րը, ի­սկ հիմ­նա­կան շտե­մա­րան՝ ջու­րը և հո­ղը:­ Ա­ռա­վել մեծ հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան նշա­նա­կու­թյուն ունի հա­րու­ցիչ­նե­րի առ­կա­յու­թյու­նը հյու­րա­նոց­նե­րի և հի­վան­դա­նոց­նե­րի ջրա­մա­տա­կա­րար­ման և օ­դո­րակ­ման հա­մա­կար­գե­րում: Ո­րոշ տա­րա­ծաշրջան­նե­րում վա­րա­կը էն­դե­միկ բնույ­թի է: ­Հա­րու­ցիչը հան­դի­պում է լճե­րում, գե­տե­րում, տաք աղ­բյուր­նե­րում և այլ ջրամ­բար­նե­րում ու փո­խանց­վում է նաև ջրով: Դա կապ­ված է ցածր ո­րա­կի տեխ­նի­կա­կան սպա­սարկ­ման հետ՝ հիմ­նա­կա­նում օ­դի լա­վո­րակ­ման հա­մակար­գե­րում օգ­տա­գործ­վող ջրային սա­ռեց­ման կանգ­նակ­նե­րի և գո­լոր­շաց­նող կոն­դեն­սա­տոր­նե­րի, ար­դյու­նա­բե­րա­կան սա­ռեց­ման հա­մա­կար­գե­րի, հա­սարա­կա­կան և բնա­կե­լի շեն­քե­րի տաք և սա­ռը ջրա­մա­տա­կա­րար­ման հա­մա­կարգե­րի և հիդ­րո­մերս­ման վան­նա­նե­րի: ­Հի­վան­դու­թյան ա­մե­նա­հա­վա­նա­կան շտե­մա­րան են ար­հես­տա­կան ջրային հա­մա­կար­գե­րը, ո­րոնք պայ­ման­ներ են ստեղ­ծում ման­րէ­նե­րի բազ­մաց­ման և տա­րած­ման հա­մար: Այս ման­րէ­նե­րը ապ­րում և բազ­մա­նում են ջրային հա­մակար­գե­րում 20-50ºC-ո­ւմ (օպ­տի­մա­լը՝ 35ºC): ­Հի­վան­դու­թյունն ա­ռա­ջա­նում է ախ­տա­հար­ված ջրի աե­ո­րո­զոլ­ների ներշնչ­ման հետևան­քով, ո­րոնք ա­ռա­ջա­նում են ջրի ցող­ման, շի­թի կամ ջրային մա­ռա­խու­ղի պայ­ման­նե­րում: Վա­րա­կում կա­րող է տեղի ունենալ նաև վա­րակ­ված ջրի աս­պի­րա­ցիայի հետևանքով, գլխա­վո­րա­պես հի­վան­դա­նոցում բուժ­վող ըն­կա­լու­նակ հի­վանդնե­րի դեպ­քում: Մար­դուց մարդ վա­րա­կը չի փո­խանց­վում:­ Ախ­տա­ծա­գում ­Վա­րա­կի մուտ­քի դուռ են շնչա­ռա­կան ուղու լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րը: Հարու­ցիչ­նե­րը ներ­թա­փան­ցում են օր­գա­նիզմ ջրային աե­րո­զոլ­նե­րի ներշնչ­ման հետևան­քով: Հի­վան­դու­թյան զար­գա­ցու­մը մեծամասամբ կապ­ված է թո­քե­րի ախ­տա­հար­ման հետ (այս մե­խա­նիզմ­նե­րը դեռ ուսում­նա­սիր­ված չեն): Ախտա­բա­նա­կան փո­փո­խու­թյուն­նե­րն ը­նդգրկում են թո­քի ա­վե­լի քան մեկ բիլթ և ըն­թա­նում են որ­պես հա­մա­ձուլ­ված թո­քա­բորբ: Բոր­բո­քային պրո­ցե­սը տարած­վում է տեր­մի­նալ բրոն­խի­ոլ­նե­րի և ալ­վե­ոլ­նե­րի վրա (ա­վե­լի պրոք­սի­մալ հատ­ված­նե­րը սո­վո­րա­բար ին­տակտ են): Ախ­տա­հար­ված շրջա­նում տե­ղի է ունե­նում լեյ­կո­ցիտ­նե­րի ին­տեն­սիվ քայ­քա­յում (լի­զիս)՝ պո­լի­մորֆ մի­ջու­կային (կո­րի­զա­վոր) նեյտ­րո­ֆիլ­նե­րի և մակ­րո­ֆա­գե­րի էք­սու­դա­ցիայով, կո­րի­զային դետ­րի­տի և ֆիբ­րի­նի կու­տակ­մամբ: Զար­գա­նում է նաև ին­տերս­տի­ցիալ հյուսված­քի ար­տա­հայտ­ված այ­տուց: Են­թադր­վում է, որ հի­վան­դու­թյան այս և այլ կլի­նի­կա­կան երևույթ­նե­րը պայ­մա­նա­վոր­ված են լե­գի­ո­նել­նե­րի ար­տա­զատ­վող

82 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

տոք­սին­նե­րով: Նշենք նաև, որ բո­լոր նկա­րագրված փո­փո­խու­թյուն­նե­րը պաթոգ­նո­մո­նիկ չեն և բնո­րոշ են այլ ծա­գում­նա­բա­նու­թյամբ թո­քա­բոր­բե­րին: Կ­լի­նի­կա ­Տար­բե­րում են լե­գի­ո­նե­լո­զի հետևյալ կլի­նի­կա­կան ձևե­րը. 1. ­Լե­գի­ո­ներ­նե­րի հի­վան­դու­թյուն (ծանր թո­քա­բորբ) 2. ­Պոն­տիա­կի տենդ (Մի­չի­գան նա­հան­գի Պոն­տիակ քա­ղա­քում տե­ղի ունե­ցած բռն­կու­մը բնու­թագրվել է սուր սկզ­բով, գրի­պան­ման ընթաց­քով, մի­ջին ծան­րու­թյամբ, գլխա­ցա­վով, տեն­դով, մկա­նա­ցա­վերով, սա­կայն ա­ռանց թո­քա­բոր­բի ախ­տան­շան­նե­րի) 3. «­Ֆորտ-Բ­րեգ» տենդ (տենդ, մաշ­կային ցա­նա­վո­րում) 4. ­Հի­վան­դու­թյան այլ հնա­րա­վոր ձևեր: Պ­րակ­տիկ բժշ­կու­թյան մեջ ա­ռա­վել կարևոր նշա­նա­կու­թյուն ունեն լե­գե­ոներ­նե­րի հի­վան­դու­թյան թո­քային և ար­տա­թո­քային ձևե­րը: Ար­տա­թո­քային ձևը սուր գրի­պան­ման հի­վան­դու­թյուն է, տևում է 2-5 օր: Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը տևում է մի քա­նի ժա­մից մինչև 48 ժամ: Հիմ­նա­կան նշան­ներն ե­ն՝ ջեր­մու­թյուն, գլխա­ցավ, թու­լու­թյուն, մկա­նային ցավ: Բուժ­վում է ի­նք­նու­րույն: Թո­ ­ քային ձևի ին­ կու­ բա­ ցի­ ոն շրջա­ նը տևում է 2-10 (մինչև 16) օր, ախտանշան­նե­րը՝ ջեր­մու­թյուն, գլխա­ցավ, թու­լու­թյուն, մկա­նային ցավ, հազ, խորխար­տադ­րու­թյուն: Կա­րող է լի­նել ա­րագ ըն­թա­ցող մա­հա­ցու ել­քով թո­քա­բորբ, շնչա­ռու­թյան կանգ և բազ­մա­թիվ օր­գան­նե­րի ան­բա­վա­րա­րու­թյուն: Մա­հը վրա է հաս­նում զար­գա­ցող թո­քա­բոր­բի հետևանքով, շնչա­ռու­թյան խան­գար­ման կամ կան­գի, ի­նչ­պես նաև օր­գան­նե­րի ան­բա­վա­րա­րու­թյան հետևան­քով: ­Լե­գի­ո­ներ­նե­րի հի­վան­դու­թյան ռիս­կի գոր­ծոն­ներ են հա­մար­վում վի­րահա­տու­թյու­նը, ին­տու­բա­ցիան, տե­խ­նի­կա­կան վենտիլյացիան, աս­պի­րա­ցիան, նա­զո­գաստ­րալ խո­ղո­վա­կի առ­կա­յու­թյու­նը, ռես­պի­րա­տոր թե­րա­պիայի սարքա­վո­րում­նե­րի օգ­տա­գոր­ծու­մը: Ա­մե­նաըն­կա­լու­նակ են հա­մար­վում ի­մուն համա­կար­գի խան­գա­րու­մով, օր­գան­նե­րի փոխ­պատ­վաստ­ման են­թարկ­ված, օնկո­լո­գիա­կան և կոր­տի­կոս­տե­րոիդ ստա­ցող հի­վանդնե­րը: ­Բար­դու­թյուն­ներ Լե­գի­ո­ներ­նե­րի հի­վան­դու­թյան ա­ռա­վել ծանր բար­դու­թյունն է շնչա­ռա­կան ան­բա­վա­րա­րու­թյու­նը: Հոս­պի­տա­լաց­ված հի­վանդնե­րի ա­վե­լի քան 30%-ի մոտ ար­տա­հայտ­վում են հի­պեր­վեն­տի­լ յա­ցիայի և հի­պոք­սե­միայի ախ­տա­նիշ­նե­րը: Նրանց գրեթե կե­սի մոտ ին­տու­բա­ցիայի և թո­քե­րի ար­հես­տա­կան վեն­տի­լ յացիայի ան­հրա­ժեշ­տու­թյուն է ա­ռա­ջա­նում: Մահ­վան պատ­ճառ է նախ և ա­ռաջ շնչա­ռա­կան ան­բա­վա­րա­րու­թյու­նը, ի­նչ­պես նաև կո­լապ­սը, շո­կը՝ ե­րկ­րոր­դային ե­րի­կա­մային ան­բա­վա­րա­րու­թյամբ:­

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 83

Ախ­տո­րո­շում ­Լե­գի­ո­նե­լո­զի կլի­նի­կա­կան դրսևո­րում­նե­րը ա­ռանձ­նա­հա­տուկ չեն, պաթոգ­նո­մո­նիկ ախ­տա­նիշ­ներ չկան: Ախ­տո­րոշ­ման գոր­ծըն­թա­ցում մեծ նշա­նակու­թյուն է տր­վում հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան նա­խադ­րյալ­նե­րի առ­կա­յու­թյա­նը, ի­նչ­պես նաև նա­խոր­դող թո­քա­բոր­բի ծանր ըն­թաց­քին և ա­վան­դա­կան թե­րապիայի ա­նար­դյու­նա­վե­տու­թյա­նը: ­Ռու­տին հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րը, նե­րա­ռյալ ա­րյան և խոր­խի ման­րէա­բա­նական հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րը, տա­լիս են բա­ցա­սա­կան ար­դյունք: Ստո­րին շնչառա­կան ուղի­նե­րի աս­պի­րա­տում մեծ քա­կա­կու­թյամբ գրա­նու­լո­ցիտ­նե­րի և ալվե­ո­լ յար մակ­րո­ֆա­գեր են հայտ­նա­բեր­վում, սա­կայն գրամդ­րա­կան ման­րէ­ներ դրան­ցում չեն լի­նում, ի­սկ ցանք­սը սո­վո­րա­կան սննդային մի­ջա­վայ­րե­րի վրա աճ չի տա­լիս: Լե­գի­ո­նե­լո­զի ախ­տո­րո­շման հա­մար օգ­տա­գոր­ծում են հա­տուկ մի­ջա­վայրեր, ը­նդ ո­րում՝ ո­րո­շիչ նշա­նա­կու­թյուն ունի հե­տա­զոտ­վող նյու­թի ճիշտ նմուշա­ռու­մը, ո­րի ժա­մա­նակ պետք է բա­ցառ­վի բե­րա­նի խո­ռո­ջից միկ­րոֆ­լո­րայի ներ­թա­փան­ցու­մը: Ախ­տո­րոշ­ման կուլ­տու­րալ մե­թոդ­նե­րն ա­վե­լի զգա­յում են, քան ի­մու­նաֆ­լուո­րես­ցեն­ցիայի մե­թո­դը: ­ ան­խար­գե­լում Կ ­Լե­գի­ո­ներ­նե­րի հի­վան­դու­թյան կան­խար­գե­լու­մը նե­րա­ռում է տեխ­նի­կա­կան մի­ջո­ցա­ռում­նե­րի կազ­մա­կեր­պում և հս­կո­ղու­թյան ի­րա­կա­նա­ցում՝ ման­րէ­նե­րի բազ­մա­ցու­մը և աե­րո­զոլ­նե­րի տա­րա­ծու­մը նվա­զա­գույ­նի հասց­նե­լու հա­մար: Այդպիսի մի­ջո­ցա­ռում­ներ են հա­մա­պա­տաս­խան սար­քե­րի տեխ­նի­կա­կան սպա­սար­կու­մը՝ նե­րա­ռյալ կա­նո­նա­վոր մաք­րու­մ ն ու ախ­տա­հա­նու­մը, ի­նչ­պես նաև այլ ֆի­զի­կա­կան (ջեր­մաս­տի­ճան) կամ քի­միա­կան (բի­ո­ցիդ­ներ) մի­ջոց­ների կի­րա­ռու­մը՝ ման­րէ­նե­րի բազ­մա­ցու­մը նվա­զա­գույ­նի հասց­նե­լու նպա­տա­կով:

Է­ՇԵ­ՐԻ­ԽԻ­ՈԶ

ԷՏՇՒԷՔIՇՒIՕՏIՏ (A04.0-A04.4)­ Է­շե­րի­խի­ո­զը կամ ա­ղի­քային կո­լի­ին­ֆեկ­ցիան ա­ղի­քային ցու­պի­կի ախ­տածին շտա­մե­րով հա­րուց­վող ­սուր ա­ղի­քային վա­րակ է, ո­րն ըն­թա­նում է ին­տոքսի­կա­ցի­ոն հա­մախ­տա­նի­շով և ստա­մոք­սա­ղի­քային ուղու ախ­տա­հար­մամբ: ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ­Հա­րու­ցիչ­նե­րը պատ­կա­նում են Escherichia coli տե­սա­կին, Escherichia ցեղին, Enterobacteriaceae ըն­տա­նիք­ին: Դրանք գրամ բա­ցա­սա­կան, շար­ժուն կամ

84 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

ան­շարժ ցու­պիկ­ներ ե­ն՝ կապ­ված պե­րիտ­րի­խիալ դա­սա­վոր­ված մտ­րակ­նե­րի առ­կա­յու­թյան հետ: Լավ ա­ճում են սո­վո­րա­կան սննդային մի­ջա­վայ­րե­րում, ակ­տիվ ֆեր­մեն­տաց­նում են ած­խաջ­րե­րը: Կա­յուն են ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում, ա­միս­նե­րով պահ­պան­վում են հո­ղում, ջրում, ար­տա­թո­րանք­նե­րում: Կա­րող են բազ­մա­նալ սննդում՝ հատ­կա­պես կա­թի և կաթ­նամ­թեր­քի մեջ: Ա­րագ քայ­քայվում են ե­ռաց­նե­լիս և ախ­տա­հա­նիչ նյու­թե­րի ազ­դե­ցու­թյու­նից:­ Է­շե­րի­խիա­ներն ունեն բարդ ան­տի­գե­նային կա­ռուց­վածք՝ O-սո­մա­տիկ ջերմա­կա­յուն, K-մա­կե­րե­սային պա­տի­ճային և H-մտ­րա­կային ջեր­մազ­գա­յուն անտի­գեն­ներ: Ներ­կա­յումս ը­ստ O-սո­մա­տիկ ան­տի­գե­նի տար­բե­րում են է­շե­րիխիա­նե­րի մոտ 160 խումբ: Յու­րա­քան­չ յուր խումբ բա­ժան­վում է են­թախմ­բե­րի ը­ստ մտ­րա­կային և պա­տի­ճային ան­տի­գեն­նե­րի:­ Է­շե­րի­խիա­նե­րի ախ­տած­նու­թյան մե­խա­նիզմ­նե­րը տար­բեր են, և, կախ­ված դրան­ցից, տար­բե­րում են ա­ղի­քային ցու­պիկ­նե­րի 5 տե­սակ՝ էն­տե­րո­տոք­սի­գեն (ETEC), էն­տե­րոին­վա­զիվ (EIEC), էն­տե­րո­պա­թո­գեն (EPEC), էն­տե­րո­հե­մո­ռա­գիկ (EHEC) և էն­տե­րոագ­րե­գա­տիվ (EAEC):­ Էն­տե­րո­տոք­սի­գեն ա­ղի­քային ցու­պիկ. ա­ռա­ջաց­նում է խո­լե­րան­ման հի­վանդու­թյուն ե­րե­խա­նե­րի և մե­ծա­հա­սակ­նե­րի շրջա­նում, ին­չը պայ­մա­նա­վոր­ված է խո­լե­րո­գե­նի նման­վող տոք­սին ար­տադ­րե­լու ունա­կու­թյամբ: Այս ցու­պիկ­նե­րը նաև ճա­նա­պար­հորդ­նե­րի լու­ծի հիմ­նա­կան պատ­ճառ­նե­րից են: Դրանք պատկա­նում են հետևյալ խմ­բե­րին՝ O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63, O78, O115, O148, O159 և այլն:­ Էն­տե­րոին­վա­զիվ ա­ղի­քային ցու­պիկ, ա­ռա­ջաց­նում է դի­զեն­տե­րիան­ման հիվան­դու­թյուն: Հիմ­նա­կա­նում դրանք 0124 և 0151 շտա­մերն են:­ Էն­տե­րո­պա­թո­գեն ա­ղի­քային ցու­պիկ. ե­րե­խա­նե­րի կո­լի­էն­տե­րիտ­նե­րի հիմնա­կան պատ­ճառ­նե­րից մե­կն է: Որ­պես կա­նոն, մե­ծա­հա­սակ­նե­րի շրջա­նում հի­վան­դու­թյուն չի ա­ռա­ջաց­նում:­ Էն­տե­րո­հե­մո­ռա­գիկ ա­ղի­քային ցու­պիկ. այս հա­րու­ցիչ­ներն ար­տադ­րում են ցի­տո­տոք­սին (Shiga-like toxin), ա­ռա­ջաց­նում են հե­մո­կո­լի­տով ըն­թա­ցող դիզեն­տե­րիան­ման հի­վան­դու­թյուն: Հիմ­նա­կան շտա­մը 0157:H7-ն է, ո­րը կապակց­վում է նաև հե­մո­լի­տիկ-ու­րե­միկ հա­մախ­տա­նի­շի հետ:­ Էն­տե­րոագ­րե­գա­տիվ ա­ղի­քային ցու­պիկ. ա­ռա­ջաց­նում է հի­վան­դու­թյուն հիմ­նա­կա­նում թույլ ի­մուն հա­մա­կար­գով մարդ­կանց շրջա­նում:­ Ա­ղի­նե­րում է­շե­րի­խիա­նե­րի քայ­քա­յու­մը բե­րում է լի­պո­պո­լի­սա­խա­րի­դային բնույ­թի էն­դո­տոք­սի­նի ան­ջատ­ման, ո­րով պայ­մա­նա­վոր­ված է ը­նդհա­նուր ինտոք­սի­կա­ցի­ոն հա­մախ­տա­նի­շը: Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Հի­վան­դու­թյան աղ­բյուր է հի­վանդ մար­դը (հիմ­նա­կա­նում ջնջ­ված ձևե­րով), ա­վե­լի հազ­վա­դեպ՝ ռե­կոն­վա­լես­ցեն­տը կամ վա­րա­կա­կի­րը: Վեր­ջին­նե­րիս դե­րը կտրուկ ա­ճում է, ե­թե նրանց աշ­խա­տան­քը կապ­ված է սննդար­դյու­նա­բե­րու­թյան

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 85

և սննդի ի­րաց­ման հետ: Փո­խանց­ման մե­խա­նիզ­մը ֆե­կալ-օ­րալ է: Փո­խանցման ուղի­նե­րից հիմ­նա­կան դեր ունի սննդայի­նը, հատ­կա­պես՝ կա­թը և կաթնամ­թեր­քը: Ե­րկ­րորդ հիմ­նա­կան փո­խանց­ման ուղին ջրայինն է: Ո­րոշ հա­րուցիչ­նե­րի հա­մար (օր.՝ 0124) ա­պա­ցուց­ված է նաև կոն­տակտ-կեն­ցա­ղային ճանա­պար­հով փո­խան­ցու­մը: Ման­կա­կան կո­լեկ­տիվ­նե­րում վա­րա­կը կա­րող է փո­խանց­վել նաև կոն­տա­մի­նաց­ված խա­ղա­լիք­նե­րի, խնամ­քի պա­րա­գա­նե­րի, ան­ձնա­կազ­մի կեղ­տոտ ձեռ­քե­րի մի­ջո­ցով:­ Էն­տե­րոին­վա­զիվ և էն­տե­րո­հե­մո­ռա­գիկ ա­ղի­քային ցու­պիկ­նե­րը կա­րող են ա­ռա­ջաց­նել ի­նչ­պես սպո­րա­դիկ դեպ­քեր, այն­պես էլ հա­մա­ճա­րակ­ներ: Միևնույն ժա­մա­նակ նշ­ված հա­րու­ցիչ­նե­րի հպա­վա­րա­կե­լի­ու­թյու­նը շատ ա­վե­լի ցածր է, քան շի­գել­??ա­նե­րի­նը: Հի­վան­դի կող­մից հա­րու­ցիչն ար­տա­զատ­վում է մոտ 7-10 օր, հազ­վա­դեպ ձգ­վում է մինչև 3 շա­բաթ:­ Էն­տե­րո­տոք­սի­գեն ա­ղի­քային ցու­պի­կով ա­ռա­ջա­ցած վա­րա­կը հիմ­նա­կանում հան­դի­պում է տաք և խո­նավ կլի­մայով ե­րկր­նե­րում և մինչև 2 տա­րե­կան ե­րե­խա­նե­րի շրջա­նում:­ Ախ­տա­ծա­գում Ախ­տա­ծագ­ման մե­խա­նիզմ­նե­րը տար­բեր ե­ն՝ կախ­ված հա­րուց­չի տե­սակից: Էն­տե­րոին­վա­զիվ և էն­տե­րո­հե­մո­ռա­գիկ ա­ղի­քային ցու­պիկ­նե­րի դեպքում ախ­տա­ծագ­ման մե­խա­նիզմ­նե­րը նման են շի­գելյո­զի դեպ­քում առ­կա մեխա­նիզմ­նե­րին՝ բակ­տե­րիա­նե­րի ին­վա­զիա է­պի­թե­լ յալ բջիջ­ներ և տոք­սի­նի ար­տադ­րու­թյուն: Էն­տե­րո­տոք­սի­գեն ա­ղի­քային ցու­պիկն ին­վա­զիայի հատ­կու­թյամբ օ­ժտ­ված չէ: Ա­ղի­նե­րի լու­սանցք թա­փան­ցե­լուց հե­տո այս հա­րու­ցիչ­ներն ադ­հեզ­վում են է­պի­թե­լի­ո­ցիտ­նե­րի մա­կե­րե­սին, ար­տադ­րում են էն­տե­րո­տոք­սին, ո­րն ակ­տիվաց­նում է ցԱՄՖ-ը և ցԳՄՖ-ը՝ է­լեկտրո­լիտ­նե­րը և ջուրը տե­ղա­փոխ­ելով դե­պի ա­ղու լու­սանցք և առաջացնելով ջրային լու­ծ: Մյուս շտա­մ նե­րի ախ­տա­ծագ­ման մե­խա­նիզմ­նե­րի վե­րա­բե­րյալ տվյալ­նե­րը սա­կավ են: Կ­լի­նի­կա ­Դի­զեն­տե­րիան­ման է­շե­րի­խի­ո­զի դեպ­քում ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը 1-3 օր է: Հի­վան­դու­թյու­նը սկս­վում է սուր, ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն հա­մախ­տա­նի­շը թույլ է դրսևոր­ված, սա­կայն հազ­վա­դեպ կա­րող է դիտ­վել ֆեբ­րիլ ջեր­մու­թյուն, ո­րն ուղեկց­վում է դո­ղով և սար­սու­ռով: Հի­վանդնե­րը գան­գատ­վում են գլխա­ցավից, ը­նդհա­նուր թու­լու­թյու­նից, գլխապ­տույ­տից, ո­րո­վայ­նի կծ­կան­քան­ման ցա­վե­րից: Մի քա­նի ժամ ան­ց միա­նում է լու­ծը՝ օ­րա­կան 5-10 ան­գամ, ջրիկ, լոր­ձի և ա­րյան առ­կա­յու­թյամբ: Ո­րոշ դեպ­քե­րում ար­տա­թո­րանք­նե­րը կորց­նում են կղան­քային բնույ­թը՝ պա­րու­նա­կե­լով միա­յն լորձ և ա­րյուն: Փս­խում հազ­վադեպ է դիտ­վում: Է­շե­րի­խի­ո­զի դեպ­քում, հա­մե­մա­տած շի­գելյո­զի հետ, նքոց­ներ ա­վե­լի քիչ են դիտ­վում:

86 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Օբյեկ­տիվ զննմամբ լե­զուն փա­ռա­կա­լած է, ո­րո­վայ­նը՝ փա­փուկ, փք­ված, ցա­վոտ՝ հաստ ա­ղու ամ­բողջ եր­կայն­քով և հար­պոր­տային շրջա­նում: Ռեկ­տոռո­մա­նոս­կո­պիայով հայտ­նա­բեր­վում է կա­տա­րալ, եր­բեմն՝ կա­տա­րալ-հե­մոռա­գիկ կամ խո­ցային պրոկ­տո­սիգ­մոի­դիտ: Հի­վան­դու­թյունն ըն­թա­նում է թեթև և մի­ջին ծան­րու­թյամբ՝ 5-7 օր հե­տո ա­վարտ­վե­լով լա­վաց­մամբ, 5-7% դեպ­քերում կա­րող է դիտ­վել ծանր ըն­թացք: ­Խո­լե­րան­ման է­շե­րի­խի­ո­զի կլի­նի­կա­կան նկա­րա­գի­րը հի­շեց­նում է խո­լերայի թեթև ըն­թացք: Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը 1-3 օր է:­ Հի­վան­դու­թյու­նը սկս­վում է սուր: Հի­վանդնե­րը գան­գատ­վում են թու­լու­թյու­նից, դյուր­հոգ­նե­լի­ու­թյու­նից, սրտ­խառ­նո­ցից, ո­րոնց միա­նում է է­պի- և մե­զո­գաստ­րալ շրջա­նի կծ­կան­քանման բնույ­թի ցա­վը, փս­խու­մը և լու­ծը: Փս­խու­մը, որ­պես կա­նոն, բազ­մա­կի է: Կղան­քը հա­ճա­խա­կի է (5-10 և ա­վել ան­գամ), ջրիկ, ա­ռատ, ա­ռանց ախ­տա­բանա­կան խառ­նուրդ­նե­րի: Խո­լե­րան­ման է­շե­րի­խի­ո­զի կարևո­րա­գույն ախ­տա­նիշնե­րից մե­կը տեն­դի բա­ցա­կա­յու­թյունն է: Հի­վան­դու­թյան տևո­ղու­թյու­նը մի­ջինում 3-4 օր է:­ Էն­տե­րո­հե­մո­ռա­գիկ է­շե­րի­խի­ո­զի կլի­նի­կա­կան պատ­կե­րը նման­վում է դիզեն­տե­րիայի, սա­կայն հի­վանդնե­րի 3-5%-ի մոտ հի­վան­դու­թյան 6-8-րդ օ­րերին զար­գա­նում է հե­մո­լի­տիկ-ու­րե­միկ հա­մախ­տա­նիշ: Այս հա­մախ­տա­նի­շի զար­գաց­մա­նը կա­րող է նպաս­տել հա­կա­բակ­տե­րիալ դե­ղա­մի­ջոց­նե­րի կի­րառու­մը: Մա­հա­ցու­թյու­նը հաս­նում է 3-7%-ի:­ Ախ­տո­րո­շում Հի­վան­դու­թյան ախ­տո­րոշ­ման հա­մար կլի­նի­կա­կան և հա­մա­ճա­րա­կա­բանա­կան հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րին զու­գա­հեռ կա­տար­վում են լա­բո­րա­տոր-գործի­քային հե­տա­զո­տու­թյուն­ներ: Ա­ռա­վել նշա­նա­կու­թյուն ունի կղան­քի և փսխման զանգ­վա­ծի բակ­տե­րիա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյու­նը: Շի­գե­լա­նե­րի, է­շերի­խիա­նե­րի և ո­րոշ այլ բակ­տե­րիա­նե­րի ան­տի­գեն­նե­րի նմա­նու­թյան պատ­ճառով շճա­բա­նա­կան մե­թոդ­նե­րը լայն կի­րա­ռու­թյուն չու­նեն: Ախ­տո­րոշ­ման նպատա­կով կի­րառ­վում է նաև ՊՇՌ: ­Բու­ժում Խո­լե­րան­ման է­շե­րի­խի­ո­զի դեպ­քում բու­ժա­կան մի­ջո­ցա­ռում­ներն հիմ­նակա­նում ո­ւղղ­ված են ջրաա­ղային հաշ­վեկշ­ռի վե­րա­կանգ­մա­նը՝ per os կամ ներե­րա­կային ճա­նա­պար­հով հե­ղուկ­նե­րի նշա­նակ­ման մի­ջո­ցով: Հա­կա­բակ­տերիալ մի­ջոց­նե­րից կա­րե­լի է նշա­նա­կել նիտ­րո­ֆու­րան­ներ կամ քի­նո­լոն­ներ՝ միջին ծան­րու­թյան կամ ծանր ըն­թաց­քի դեպ­քում:­ Էն­տե­րոին­վա­զիվ ա­ղի­քային ցու­պի­կով հա­րուց­ված հի­վան­դու­թյան դեպքում բու­ժա­կան մո­տե­ցում­նե­րը նույնն են, ի­նչ շի­գելյո­զի դեպ­քում:­ Էն­տե­րո­հե­մո­ռա­գիկ ա­ղի­քային ցու­պի­կով հա­րուց­ված վա­րա­կի դեպ­քում հա­կա­բի­ո­տիկ­նե­րը հա­կա­ցուց­ված են, քա­նի որ բարձ­րաց­նում են հե­մո­լի­տիկու­րե­միկ հա­մախ­տա­նի­շի զար­գաց­ման հա­վա­նա­կա­նու­թյու­նը:

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 87

­ ան­խար­գե­լում Կ Յու­րա­հա­տուկ կան­խար­գե­լու­մը բա­ցա­կա­յում է: Ոչ յու­րա­հա­տուկ կանխար­գել­ման նպա­տա­կով կա­տար­վում են սա­նի­տա­րա­լու­սա­վոր­չա­կան աշ­խա­տանք­ներ:

­ՎԻ­ՐՈՒ­ՍԱՅԻՆ ՀԵ­ՊԱ­ՏԻՏ A

ՄIՔAԼ ՒԷՔATITIՏ A (815)

­Վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ն լյար­դի ֆունկ­ցիայի խան­գար­մամբ ըն­թա­ցող բարձր հպա­վա­րա­կե­լի­ու­թյամբ ին­ֆեկ­ցի­ոն հի­վան­դու­թյուն է, ո­րը դրսևոր­վում է հիմ­նա­կա­նում ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն հա­մախ­տա­նի­շով և դեղ­նու­կով: ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն Վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ի հա­րու­ցի­չը (HAV) էն­տե­րո­վի­րուս է, պատ­կանում է Enterovirus ցե­ղին, Picornaviridae ըն­տա­նի­քին: Վի­րու­սի գե­նո­մը ներ­կայաց­ված է միա­թել ՌՆԹ-ով: Պա­տի­ճի եր­կա­րու­թյու­նը 27-30 նմ է, ներ­կա­յացված է մեկ ան­տի­գե­նային տի­պով: HAV-ը բնու­թագրվում է տար­բեր ֆի­զի­կա­քիմիա­կան ազ­դակ­նե­րի, ախ­տա­հա­նիչ մի­ջոց­նե­րի նկատ­մամբ ար­տա­հայտ­ված կա­յու­նու­թյամբ: Սե­նյա­կային ջեր­մաս­տի­ճա­նում կա­րող է պահ­պան­վել մի քանի շա­բա­թից մի քա­նի ա­միս: Այն ո­չն­չա­նում է 5 րո­պե ե­ռաց­նե­լիս, զգա­յուն է ֆոր­մա­լի­նի, ո­ւլտ­րա­մա­նու­շա­կա­գույն ճա­ռա­գայթ­նե­րի նկատ­մամբ, հա­րա­բերա­կանորեն կա­յուն է քլո­րի նկատ­մամբ (0,1 % քլո­րա­մի­նի լու­ծույ­թը ո­չն­չաց­նում է վի­րու­սը 15 րոպեո­ւմ): Ար­հես­տա­կան պայ­ման­նե­րում կուլ­տի­վա­ցու­մը դժ­վարա­ցած է՝ պայ­մա­նա­վոր­ված դրանց ցածր ա­դապ­տա­տիվ ունա­կու­թյուն­նե­րով: Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ն ան­թրո­պո­նոզ ա­ղի­քային վա­րակ է: Վա­րա­կի աղ­բյուր է հի­վանդ մար­դը՝ հի­վան­դու­թյան մա­նի­ֆեստ և ոչ մա­նի­ֆեստ ձևե­րով: Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան տե­սան­կ յու­նից ա­ռա­վել մեծ նշա­նա­կու­թյուն ունեն ոչ մա­նի­ֆեստ ձևով հի­վանդնե­րը, ո­րոնց թի­վը գե­րա­զան­ցում է մա­նի­ֆես­տային ձևե­րով հի­վանդնե­րի թվին: Հի­վան­դը վա­րա­կիչ է ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նի վերջից, պրոդ­րո­մալ շրջա­նում և դեղ­նու­կային շրջա­նի սկզ­բում: Դեղ­նու­կի ի հայտ գա­լուն զու­գընթաց հի­վան­դի կղան­քում վի­րու­սային ծան­րա­բեռն­վա­ծու­թյունը կտրուկ նվա­զում է: Վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ի հիմ­նա­կան փո­խանց­ման մե­խա­նիզ­մը կղան­քաբե­րա­նային է (ֆե­կալ-օ­րալ), ո­րն ի­րա­կա­նաց­վում է փոխանց­ման ջրային, ա­լի­մեն­տար և կոն­տակտ-կեն­ցա­ղային ուղի­նե­րով: Հատկա­պես նշա­նա­կու­թյուն ունի փո­խանց­ման ջրային ուղին, ո­րով պայ­մա­նա­վորված են հա­մա­ճա­րա­բա­նա­կան նշա­նա­կու­թյուն ունե­ցող բռն­կում­նե­րը: Օ­րի­նակ՝ 1988թ. Շան­հա­յում գրանց­ված վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ի ջրային բռնկ­ման

88 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

հետևան­քով վա­րակ­վել է 300000 մարդ: Չի բա­ցառ­վում նաև հա­րուց­չի փոխանց­ման պա­րեն­տե­րալ (ա­րյան փոխ­նե­րար­կում, նե­րե­րա­կային թմ­րա­մո­լություն) և սե­ռա­կան ուղին (հո­մո­սեք­սո­ւալ հա­րա­բե­րու­թյուն­ներ): Հի­վան­դու­թյանը բնո­րոշ է ա­մառ-ա­շուն սե­զո­նայ­նու­թյու­նը: Ըն­կա­լու­նա­կու­թյու­նը հա­մընդհանուր է, բայց ա­վե­լի հա­ճախ հի­վան­դա­նում են ե­րե­խա­նե­րը, միև­նույն ժա­մա­նակ ե­րե­խա­նե­րի շրջա­նում գե­րակշ­ռում են հի­վան­դու­թյան ոչ մա­նի­ֆեստ ձևե­րը: Ըստ Ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան հա­մաշ­խար­հային կազ­մա­կեր­պու­թյան՝ վի­րուսային հե­պա­տիտ A-ի բարձր ռիսկ են կազ­մում հետևյալ խմ­բե­րի ներ­կա­յացու­ցիչ­նե­րը՝ ան­բա­վա­րար հի­գի­ե­նայով, ան­վտանգ ջրի ան­հա­սա­նե­լի­ու­թյամբ, հո­գե­մետ դե­ղո­րայք օգ­տա­գոր­ծող­ներ, հի­վան­դի հետ շփում ունե­ցող հա­րազատ­ներ, սուր վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ով հի­վան­դի հետ սե­ռա­կան հա­րաբե­րու­թյուն­ներ ունե­ցող ան­ձինք, դե­պի բարձր էն­դե­մի­կու­թյամբ ե­րկր­ներ ճանա­պար­հոր­դող­ներ, ո­րոնք չեն պատ­վաստ­վել: Չնա­յած շատ ե­րկր­նե­րում անվտանգ և ար­դյու­նա­վետ պատ­վաստ­ման ներդր­ման շնորհիվ հի­վան­դա­ցու­թյան նվազ­մա­նը (օ­րի­նակ՝ Ա­Մ Ն-ո­ւմ 2011թ. հի­վան­դա­ցու­թյու­նը կազ­մել է 0,4/100000 բնակ­չի հաշ­վով, այն դեպ­քում, ե­րբ 1999թ. այն կազ­մել է 6/100000 բնակ­չի հաշ­վով) վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ով պայ­մա­նա­վոր­ված սննդային և ջրային բռն­կում­նե­րը շա­րու­նա­կում են մնալ լուրջ ա­ռող­ջա­պա­հա­կան խն­դիր­ներ:­ Ախ­տա­ծա­գում Վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ն բա­րեն­պաստ ել­քով, ցիկ­լիկ ըն­թաց­քով վարակ է: Վա­րա­կու­մից և ա­ռաջ­նային ռեպ­լի­կա­ցիայից հե­տո վի­րու­սը ա­ղի­ներից թա­փան­ցում է ա­րյան մեջ: Ա­ռա­ջա­ցած վի­րու­սե­միան պայ­մա­նա­վո­րում է ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն հա­մախ­տա­նի­շի զար­գա­ցու­մը հի­վան­դու­թյան սկզբ­նա­կան շրջա­նում և հա­րուց­չի հե­մա­տո­գեն (նաև լիմ­ֆո­գեն) սերմ­նաց­րումը լյար­դում: Վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ի ժա­մա­նակ լյար­դային հյուս­ված­քում հե­պա­տո­ցիտ­նե­րի վնաս­ման և բոր­բո­քային փո­փո­խու­թյուն­նե­րի զար­գաց­ման գոր­ծըն­թա­ցում մեծ նշա­նա­կու­թյուն է տր­վում վի­րու­սի ցի­տո­պա­թո­գեն ազ­դեցու­թյա­նը և ի­մուն մե­խա­նիզմ­նե­րին: Բջ­ջային մե­տա­բո­լիզ­մի խան­գա­րու­մը, լի­պիդ­նե­րի պե­րօք­սի­դային օք­սի­դաց­ման գոր­ծըն­թաց­նե­րի ուժե­ղա­ցու­մը` հակաօք­սի­դան­տային պաշտ­պա­նու­թյան ը­նկճ­մամբ, ուղեկց­վում է հե­պա­տո­ցիտնե­րի թա­ղան­թի թա­փան­ցե­լի­ու­թյան բարձ­րաց­մամբ: Դրա հետևան­քով տե­ղի է ունե­նում կեն­սա­բա­նա­կան ակ­տիվ նյու­թե­րի վե­րա­բաշ­խում՝ բջ­ջից K+ ի­ոննե­րի և ֆեր­մենտ­նե­րի ե­լ ք և հա­կա­ռա­կը` ար­տաբջ­ջային հե­ղու­կից դե­պի բջիջ Na+, Ca2+ ի­ոն­նե­րի մուտք, ո­րը նպաս­տում է հի­պեր­հիդ­րա­ցիայի ա­ռա­ջաց­մա­նը: Լի­զո­սո­մալ թա­ղանթ­նե­րի թա­փան­ցե­լի­ու­թյան բարձ­րա­ցու­մը և ակ­տիվ հիդրո­լազ­նե­րի զանգ­վա­ծային ել­քը ա­ռա­ջաց­նում է բջիջ­նե­րի աու­տո­լիզ, ո­րը բերում է հե­պա­տո­ցիտ­նե­րի ցի­տո­լի­զի և նեկ­րո­բի­ո­զի: Բոր­բո­քային և նեկ­րո­բի­ոտիկ պրո­ցես­նե­րի զար­գաց­ման հետևանքով զար­գա­նում են ցի­տո­լի­տիկ, մեզեն­խի­մալ-բոր­բո­քային և խո­լես­տա­տիկ հա­մախ­տա­նիշ­նե­րը: Հե­պա­տիտ­նե­րի

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 89

ժա­մա­նակ հիմ­նա­կա­նում հան­դի­պում է ցի­տո­լի­տիկ հա­մախ­տա­նի­շը, ո­րի լա­բո­րա­տոր ցու­ցա­նիշ­ներն են Ա­սԱՏ-ի և Ա­լԱՏ-ի ակ­տի­վու­թյան, եր­կա­թի պա­րու­նա­կու­թյան բարձ­րա­ցու­մը, պրոթ­րոմ­բի­նային ին­դեք­սի ի­ջե­ցու­մը: Մեզեն­խի­մալ-բոր­բո­քային հա­մախ­տա­նիշն ար­տա­հայտ­վում է γ-գ­լո­բու­լին­նե­րի բարձ­րաց­մամբ, կո­լոի­դային փոր­ձե­րի փո­փոխ­մամբ (սու­լե­մային, թի­մո­լային փոր­ձեր): Խո­լես­տա­տի­կը՝ ա­րյան մեջ կապ­ված բի­լի­ռու­բի­նի, լե­ղաթ­թու­նե­րի, խո­լես­տե­րի­նի, հիմ­նային ֆոս­ֆա­տա­զայի, գամ­մագ­լ յու­տա­միլտ­րանս­պեպ­տիդա­զայի ա­ճով: Հե­պա­տիտ A-ի ժա­մա­նակ լյար­դի հյուս­ված­քի ախ­տա­հա­րու­մը դար­ձե­լի է: Հե­պա­տիտ A-ին բնո­րոշ չէ քրո­նիկ ձևե­րի զար­գա­ցու­մը, այդ թվում նաև վի­րու­սակ­րու­թյու­նը: Հազ­վա­դեպ (1%-ից պա­կաս դեպ­քե­րում) այն կա­րող է պատ­ճառ դառնալ սուր լյար­դային ան­բա­վա­րա­րու­թյան: Ո­րոշ հե­ղի­նակ­նե­րի տվյալ­նե­րով՝ ի­մու­նան­բա­վա­րա­րու­թյամբ ե­րե­խա­նե­րի շրջա­նում վի­րու­սի արտա­զա­տու­մը կղան­քով կա­րող է պահ­պան­վել մինչև մի քա­նի ա­միս: Հի­վանդու­թյու­նից հե­տո զար­գա­նում է տի­պոս­պե­ցի­ֆիկ կա­յուն ի­մու­նի­տետ: Կ­լի­նի­կա ­ ար­բե­րում են վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ի հետևյալ ձևե­րը`­ Տ • ըստ ախտանիշ­նե­րի ար­տա­հայտ­վա­ծու­թյան՝ ոչ մա­նի­ֆեստ (ի­նա­պարանտ և սուբկ­լի­նի­կա­կան) և մա­նի­ֆես­տային (ար­տա­հայտ­ված) ձևեր (ոչ դեղ­նու­կային և դեղ­նու­կային)­ • ըստ ըն­թաց­քի՝ սուր, ձգձգ­վող (հան­դի­պում է հազ­վա­դեպ)­ • ըստ ծան­րու­թյան աս­տի­ճա­նի՝ թեթև, մի­ջին, ծանր: HAV-ով վա­րակ­ման դեպ­քում հա­ճախ զար­գա­նում է սուբկ­լի­նի­կա­կան ձևը: ­Մա­նի­ֆես­տային ձևե­րի ժա­մա­նակ ա­ռանձ­նաց­նում են հետևյալ շրջան­ները՝ ին­կու­բա­ցի­ոն, պրոդ­րո­մալ (նա­խա­դեղ­նու­կային), ծաղկ­ման շրջան (դեղնու­կային) և ռե­կոն­վա­լես­ցեն­ցիայի: Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը տևում է 1-7 շա­բաթ, մի­ջի­նում՝ 21-28 օր: Պրոդ­րո­մալ շրջա­նի տևո­ղու­թյու­նը մի­ջի­նում 5-7 օր է (1-2 օ­րից մինչև 14-21 օր) և բնու­թագրվում է ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն հա­մախտա­նի­շով, ո­րն ար­տա­հայտ­վում է գրի­պան­ման (տեն­դային), աս­թե­նո­վե­գե­տատիվ, դիս­պեպ­տիկ և խա­ռը տար­բե­րակ­նե­րով: Ա­ռա­վել հա­ճախ զար­գա­նում է «տեն­դային-դիս­պեպ­տիկ» տար­բե­րա­կը, ո­րի ժա­մա­նակ դիտ­վում է սուր սկիզբ և 1-3 օր ջեր­մաս­տի­ճա­նի բարձ­րա­ցում մինչև 38-40 0, քի­թ -ըմ­պա­նում թեթև կա­տա­ռալ փո­փո­խու­թյուն­ներ, գլխա­ցավ, ա­խոր­ժա­կի ան­կում, հազ­վա­դեպ՝ փս­խում, տհաճ զգա­ցո­ղու­թյուն է­պի­գաստ­րալ շրջա­նում: Մե­զը 2-4 օր հե­տո ձեռք է բե­րում գա­րեջ­րի կամ թեյի գույն: Պրոդ­րո­մալ շրջա­նի վեր­ջում կղանքը դառ­նում է ա­խո­լիկ, դիտ­վում է հե­պա­տոսպ­լե­նո­մե­գա­լիա: Կենսա­քի­միական հե­տա­զո­տու­թյան ար­դյուն­քում հայտ­նա­բեր­վում է Ա­լԱՏ-ի ակ­տի­վու­թյան բարձ­րա­ցում, թի­մո­լային փոր­ձի բարձ­րա­ցում, շճա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տությամբ՝ հա­կա­մար­մին­ներ HAV IgM: Հի­վանդնե­րը գան­գատ­վում են ա­խոր­ժա­կի

90 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

ան­կու­մից, սրտ­խառ­նո­ցից, եր­բեմն՝ փս­խու­մից, է­պի­գաստ­րալ շրջա­նում և աջ թու­լա­կո­ղում ծան­րու­թյան զգա­ցու­մից: Վաղ շրջա­նում դեղ­նու­կը ար­տա­հայտվում է բե­րա­նի լոր­ձա­թա­ղան­թի (լեզ­վի սան­ձիկ և քիմք) և սկ­լե­րա­նե­րի, հետա­գա­յում՝ մաշ­կի վրա: Դիտ­վում է բրա­դի­կար­դիա և հի­պո­տեն­զիա, սր­տի տո­նե­րի խլա­ցում: Լե­զուն փա­ռա­կա­լած է, լյար­դը՝ մե­ծա­ցած, եզ­րը կլո­րա­ցած է և ցա­վոտ: Փայ­ծա­ղի մե­ծա­ցում լի­նում է 1/3 դեպ­քե­րում: Առ­կա է մե­զի մգացու­մը և կղան­քի ա­խո­լիան: Պե­րի­ֆե­րիկ (ծայ­րա­մա­սային) ա­րյան մեջ հայտնա­բեր­վում է լեյ­կո­պե­նիա հա­րա­բե­րա­կան լիմ­ֆո­ցի­տոզ, դան­դա­ղա­ցած Է­ՆԱ: Ծաղկ­ման շրջա­նը տևում է 2-3 շա­բաթ: Դեղ­նու­կի ի հայտ գա­լուն զու­գըն­թաց հի­վան­դի ի­նք­նազ­գա­ցո­ղու­թյու­նը լա­վա­նում է, ո­րը կարևոր տար­բե­րա­կիչ-ախտո­րո­շիչ նշան է: Հի­վան­դու­թյան ծան­րու­թյան աս­տի­ճա­նը կախ­ված է ի­նչ­պես ին­տոք­սի­կա­ցոն հա­մախ­տա­նի­շի ար­տա­հայտ­վա­ծու­թյու­նից, այն­պես էլ լյար­դի ֆունկ­ցի­ո­նալ փոր­ձե­րի շե­ղում­նե­րից (պ­րոթ­րոմ­բի­նային ին­դեքս և այլն): Վիրու­սային հե­պա­տիտ A-ն հիմնականում ունե­նում է թեթև և մի­ջին ծան­րու­թյան ըն­թացք:­ Ելք­ Ել­քը բա­րեն­պաստ է: Ֆուլ­մի­նանտ ձևե­րը հան­դի­պում են շատ հազ­վա­դեպ (1%-ից պա­կաս): Քրո­նիկ հե­պա­տիտ B-ով և C-ով հի­վանդնե­րը բարձր ռիս­կի խումբ են ֆուլ­մի­նանտ հե­պա­տի­տի և լյար­դային ան­բա­վա­րա­րու­թյան զարգաց­ման ա­ռու­մով:­ Ախ­տո­րո­շում Վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ի ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­վում է հա­մա­ճա­րա­կա­բանա­կան ա­նամ­նե­զի, կլի­նի­կա­կան և լա­բո­րա­տոր հե­տա­զոտ­ման ար­դյունք­ների վրա: Հե­պա­տի­տի ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­վում է բի­ո­քի­միա­կան ցու­ցա­նիշ­նե­րի կոմպ­լեք­սի վրա, ո­րն ար­տա­ցո­լում է լյար­դի կարևո­րա­գույն ֆունկ­ցիա­նե­րը: Վաղ և զգա­յուն ցու­ցա­նիշ է մե­զում ուրո­բի­լի­նո­գե­նի բարձ­րա­ցու­մը: Ա­րյան շիճու­կում դիտ­վում է բի­լի­ռու­բի­նի մա­կար­դա­կի բարձ­րա­ցում՝ հատ­կա­պես կապված ֆրակ­ցիայի հաշ­վին, Ա­լԱՏ, Ա­սԱՏ-ի ակ­տի­վու­թյան բարձ­րա­ցում, դրական են կո­լոի­դային փոր­ձե­րը (­թի­մոլ, սու­լե­մա): Վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ի շճա­բա­նա­կան ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է շի­ճու­կում յու­րա­հա­տուկ հա­կա­մարմին­նե­րի հայտ­նա­բեր­ման վրա (HAV IgM): Վի­րու­սի ՌՆԹ-ի հայտ­նա­բե­րու­մը ի­րա­կա­նաց­վում է ՊՇՌ մե­թո­դով: ­Բու­ժում Վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ն մե­ծ ­մա­սամբ ի­նք­նա­լա­վա­ցող հի­վան­դություն է: Յու­րա­հա­տուկ հա­կա­վի­րու­սային բու­ժու­մը բա­ցա­կա­յում է: Բու­ժա­կան մի­ջո­ցա­ռում­նե­րը հիմ­նա­կա­նում ախ­տան­շա­նային են (դե­զին­տոք­սի­կա­ցիա, ջեր­մի­ջեց­նող­ներ և այլն): Կարևոր­վում է խնայո­ղա­կան ռե­ժի­մի և ռա­ցի­ո­նալ սննդա­կար­գի պահ­պա­նու­մը, ո­րը մաք­սի­մալ հարս­տաց­վում է բնա­կան վի­տամին­նե­րով մր­գե­րի, բան­ջա­րե­ղեն­նե­րի, հյու­թե­րի հաշ­վին: Հի­վանդնե­րին պետք

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 91

է տե­ղե­կաց­նել հե­պա­տո­տոք­սիկ դե­ղա­մի­ջոց­նե­րի ըն­դու­նու­մից խու­սա­փե­լու մա­սին: Ռե­կոն­վա­լես­ցենտ­նե­րը են­թարկ­վում են դիս­պան­սեր կլի­նի­կո-լա­բո­րատոր հս­կո­ղու­թյան 3 ա­մս­վա ըն­թաց­քում: ­Կան­խար­գե­լում Անց­կաց­նում են հա­մա­լիր սա­նի­տա­րահի­գի­ե­նիկ մի­ջո­ցա­ռում­ներ՝ հի­վանդի մե­կու­սա­ցում, կոն­տակ­տա­վոր­նե­րի հս­կո­ղու­թյուն, օ­ջախ­նե­րում՝ ըն­թա­ցիկ և եզ­րա­փա­կիչ ախ­տա­հա­նու­թյուն: Յուրահատուկ կան­խար­գե­լու­մ ն ի­րա­կանաց­վում է ակ­տիվ ի­մու­նի­զա­ցիայով՝ ը­ստ հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ցու­ցումնե­րի: Պատ­վաս­տա­նյու­թը ապաակ­տի­վաց­ված վի­րուս է, ո­րն ան­վտանգ է նույնիսկ ի­մու­նան­բա­վա­րա­րու­թյամբ հի­վանդնե­րի շրջա­նում կի­րառ­ման հա­մար: Հղի­նե­րին պատ­վաս­տե­լիս պետք է հաշ­վի առ­նել պատ­վաստ­ման կողմ­նա­կի ազ­դե­ցու­թյուն/­վա­րակ­ման ռիսկ հա­րա­բե­րակ­ցու­թյու­նը: Հետշ­փու­մային կանխար­գել­ման նպա­տա­կով և հա­մա­ճա­րակ­նե­րի դեպ­քում կա­տար­վում է պատվաս­տա­նյու­թի միան­վագ նե­րար­կում կամ պատ­րաս­տի ի­մու­նոգ­լո­բու­լին­նե­րի նե­րար­կում միջմ­կա­նային ե­ղա­նա­կով:

­ՎԻ­ՐՈՒ­ՍԱՅԻՆ ՀԵ­ՊԱ­ՏԻՏ Է

ՄIՔAԼ ՒԷՔATITIՏ Է (817.2)

­ ի­րու­սային հե­պա­տիտ E-ն պատ­կա­նում է ֆե­կալ-օ­րալ մե­խա­նիզ­մով Վ փո­խանց­վող, հա­մա­ճա­րա­կային տա­րած­ման հա­կու­մով սուր վի­րու­սային հե­պա­տիտ­նե­րին: ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն Հա­րու­ցի­չը (HEV) ՌՆԹ պա­րու­նա­կող կա­լի­ցի­վի­րուս­նե­րին նման­վող վիրուս է՝ 32-34 նմ տրա­մագ­ծով: Հե­պա­տիտ A վի­րու­սի հետ հա­մե­մա­տած HEV-ն ա­վե­լի ան­կա­յուն է ջեր­մային և քի­միա­կան ազ­դե­ցու­թյուն­նե­րի հան­դեպ: Հայտնի է վի­րու­սի 4 գե­նո­տիպ: 1 և 2 գե­նո­տի­պե­րը հայտ­նա­բեր­վում են միայն մարդկանց շրջանում: 3 և 4 գե­նո­տի­պե­րը շրջա­նա­ռում են տար­բեր կեն­դա­նի­նե­րի մոտ (ըն­տա­նի և վայ­րի խո­զեր, եղ­նիկ­ներ) և կա­րող են փո­խանց­վել մար­դուն: ­Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Վի­րու­սային հե­պա­տիտ E-ն բնու­թագրվում է փո­խանց­ման կղան­քաբերա­նային (ֆե­կալ-օ­րալ) մե­խա­նիզ­մով, գե­րակշ­ռում է ջրային ուղին՝ հատ­կապես վատ սա­նի­տա­րա­հի­գի­ե­նիկ պայ­ման­նե­րում, ին­չը կա­րող է ա­ռա­ջաց­նել պայ­թյու­նան­ման բռն­կում­ներ՝ բարձր հի­վան­դա­ցու­թյամբ: Վա­րա­կի աղ­բյուր է հի­վանդ մար­դը: Շատ հազ­վա­դեպ փո­խան­ցու­մը կա­րող է լինել վա­րակ­ված կեն­դա­նու վատ ջեր­մային մշակ­ման են­թարկ­ված մսի օգ­տա­գոր­ծու­մից, վարակ­ված ա­րյան փոխ­նե­րար­կու­մից և ուղղաձիգ ճա­նա­պար­հով՝ մո­րից պտ­ղին:

92 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Հի­վան­դու­թյու­նը հան­դի­պում է ա­մե­նուր, սա­կայն գե­րակշ­ռում է արևա­դարձային և մերձարևա­դար­ձային տա­րա­ծաշրջան­նե­րում ե­րի­տա­սարդ ան­ձանց շրջա­նում: Ժա­մա­նա­կա­կից գրա­կա­նու­թյան տվյալ­նե­րով՝ մարդու HEV-ի 3-րդ և 4-րդ գե­նո­տի­պե­րը հայտ­նա­բեր­վել են խո­զե­րի, վա­րազ­նե­րի, եղ­նիկ­ների շրջանում, վեր­ջին­ներս հա­մար­վում են վի­րու­սի կրող, հի­վան­դու­թյուն չի զար­գա­նում: Ը­ստ ո­րոշ հե­ղի­նակ­նե­րի՝ հի­վան­դու­թյու­նը կա­րող է փո­խանց­վել այդ կեն­դա­նի­նե­րից մար­դուն՝ շփ­ման ճա­նա­պար­հով: Հի­վան­դու­թյու­նից հե­տո ա­ռա­ջա­նում է բա­վա­կա­նին կա­յուն (սա­կայն ոչ ամ­բողջ կյան­քի ըն­թաց­քում պահ­պան­վող), տի­պոս­պե­ցի­ֆիկ ի­մու­նի­տետ: Ռիս­կի խումբ են հղի­նե­րը, ո­րոնց մոտ հի­վան­դու­թյունն ըն­թա­նում է ծանր՝ բե­րե­լով սուր լյար­դային ան­բա­րարու­թյան: Հղի­նե­րի շրջա­նում մա­հա­ցու­թու­նը կազ­մում է 20-25%: Ը­ստ Ա­ռողջա­պա­հու­թյան հա­մաշ­խար­հային կազ­մա­կեր­պու­թյան՝ տա­րե­կան գրանց­վում է վի­րու­սային հե­պա­տիտ E-ի կլի­նի­կո­րեն ար­տա­հայտ­ված 3,3 մլն դեպք, մա­հացու­թյու­նը միայն 2015թ. կազ­մել է 44000:­ Ախ­տա­ծա­գում HEV-ն ունի ան­մի­ջա­կան ցի­տո­պա­թիկ ազ­դե­ցու­թյուն: Ի­մու­նո­պա­թո­լո­գիկ բջ­ջային մե­խա­նիզմ­նե­րը հե­պա­տո­ցիտ­նե­րի վնաս­ման գոր­ծըն­թա­ցում ա­ռանձնա­պես դեր չու­նեն: Կ­լի­նի­կա Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը տևում է 2-10 շա­բաթ: Հի­վան­դու­թյու­նը սկս­վում է աստի­ճա­նա­բար, պրոդ­րո­մալ շրջա­նը տևում է 1-10 օր, ո­րի ըն­թաց­քում հի­վանդների մոտ զար­գա­նում է դյուր­հոգ­նե­լի­ու­թյուն, մկա­նա­հո­դա­ցա­վեր, ան­կա­յուն տրա­մադ­րու­թյուն և դիս­պեպ­տիկ հա­մախ­տա­նիշ­ներ, եր­բեմն՝ կար­ճատև տենդ: Ի տար­բե­րու­թյուն վի­րու­սային հե­պա­տիտ A-ի՝ դեղ­նու­կի ա­ռա­ջաց­մա­նը զուգընթաց՝ հի­վանդնե­րի վի­ճա­կը չի լա­վա­նում: Հե­պա­տիտ E-ն սուր, ցիկ­լիկ ընթաց­քով հի­վան­դու­թյուն է, դրսևոր­վում է դեղ­նու­կով, լյար­դի չա­փե­րի ոչ զգա­լի մե­ծաց­մամբ, մե­զի գույ­նի մգաց­մամբ և եր­բեմն՝ ա­խո­լիկ կղան­քով: Հե­պա­տիտ E-ի ա­ռանձ­նա­հատ­կու­թյուն է հա­մար­վում հղի­նե­րի մոտ ծանր ըն­թաց­քը՝ հատ­կա­պես հղի­ու­թյան ե­րկ­րորդ կե­սում, և ան­բա­րեն­պաստ ելքը: Սո­վո­րա­բար ծննդա­բե­րու­թյու­նից ա­ռաջ կամ ան­մի­ջա­պես դրա­նից հե­տո դիտ­վում է ի­նք­նազ­գա­ցո­ղու­թյան կտրուկ վա­տա­ցում: Որ­պես կա­նոն, տե­ղի է ունե­նում պտ­ղի ան­տե­նա­տալ մահ: Ա­րագ զար­գա­նում է հղիի սուր լյարդային էն­ցե­ֆա­լո­պա­թիա, ը­նդհուպ մինչև կո­մա: Հի­վան­դու­թյու­նը ուղեկցվում է ար­տա­հայտ­ված հե­մո­ռա­գիկ հա­մախ­տա­նի­շով և ա­րյու­նա­հո­սու­թյամբ ծննդա­բե­րու­թյան ժա­մա­նակ: Հա­ճախ դիտվում է հի­վանդնե­րի հե­մոգ­լո­բինու­րիա, օ­լի­գու­րիա, ծանր ձևե­րի դեպ­քում զար­գա­նում է սուր ե­րի­կա­մային ան­բա­վա­րա­րու­թյուն: ­Հե­պա­տիտ E-ի քրո­նիկ ըն­թաց­քը հան­դի­պում է շատ հազ­վա­դեպ՝ հիվանդնե­րի շրջա­նում ի­մու­նո­դե­ֆի­ցի­տով:­

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 93

Ելք Ել­քը բա­րեն­պաստ է, բա­ցա­ռու­թյամբ հղի­նե­րի:­ Ախ­տո­րո­շում Յուրահատուկ ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է M դա­սի հա­կա­մար­մին­նե­րի հայտնա­բեր­ման վրա Ի­ՖՀ մե­թո­դով: ՊՇՌ-ն նույն­պես կի­րա­ռե­լի է: ­Բու­ժում Յու­րա­հա­տուկ հա­կա­վի­րու­սային բու­ժու­մը բա­ցա­կա­յում է: Կա­տար­վում է ախ­տան­շա­նային բու­ժում: Կան­խար­գե­լում 2011թ.-ին ար­դյու­նա­վետ պատ­վաս­տա­նյութ ստեղծ­վել և լի­ցեն­զա­վորվել է Չի­ նաս­ տա­ նում, սա­ կայն մյուս ե­ րկր­ նե­ րում այն դեռ չի կի­ րառ­ վում: Ոչ յուրահատուկ կան­խար­գե­լումն ո­ւղղ­ված է սա­նի­տա­րա­հի­գի­ե­նիկ պայ­ման­նե­րի բա­րե­լավ­մա­նը, ջրա­մա­տա­կա­րար­ման ո­րա­կի լա­վաց­մա­նը:

­ՊՈ­ԼԻ­Ո­ՄԻ­Ե­ԼԻՏ (­ՍՈՒՐ ԹՈՇ­ՆԱԾ ԿԱԹ­ՎԱ­ԾԱ­ՀԱ­ՐՈՒԹՅՈՒՆ)

ՔՕԼIՕԽYԷԼITIՏ/AՇՍTԷ FԼAՇՇIԾ ՔAՔAԼYՏIՏ (A80)

Պո­լի­ո­մի­ե­լի­տը (ման­կա­կան ող­նու­ղե­ղային ­լու­ծանք) վա­րա­կիչ հի­վան­դություն է, ո­րը բնո­րոշ­վում է ա­ռա­վե­լա­պես կենտ­րո­նա­կան նյար­դային հա­մակար­գի ախ­տա­հա­րու­մով: Ըն­թա­նում է լու­ծանք­նե­րով կամ ա­ռանց լու­ծանք­ների (ոչ լու­ծան­քային պո­լի­ո­մի­ե­լիտ): ­Պո­լի­ո­մի­ե­լի­տը գո­յու­թյուն ունի հա­զա­րա­վոր տա­րի­ներ, ո­րի մա­սին նկարա­գում են հին ժա­մա­նակ­նե­րից (գ­րու­թյուն­ներ, ար­վես­տի աշ­խա­տանք­ներ և այլն)։ Հի­վան­դու­թյունն ա­ռա­ջին ան­գամ որ­պես ի­նք­նու­րույն հի­վան­դու­թյուն նկա­րագրել է ան­գլիա­ցի բժիշկ Մայքլ Ան­դեր­վու­դը 1789թ., ի­սկ վի­րու­սը հայտնա­բեր­ել է ա­վստ­րիա­ցի ի­մու­նաբան Կարլ Լանդշ­տայ­նե­րը։ Պո­լի­ո­մի­ե­լի­տի մեծ բռն­կում­ներ են նկա­րագրվում 19-րդ դա­րի վեր­ջին Եվ­րո­պա­յում։ Պո­լի­ո­մի­ե­լիտի ա­ռա­ջին պատ­վաս­տու­մը մշակ­ել է 1950թ. Ջո­նաս Սալ­կը։ 1988թ. գրանց­վել է պո­լի­ո­մի­ե­լի­տի 350000 դեպք, իսկ 2016թ. արդեն՝ 37 դեպք, և 5 դեպք՝ պատ­վաս­տու­մից հե­տո։ ՀՀ-ո­ւմ պո­լի­ո­մի­ե­լի­տի վեր­ջին դեպքը գրանց­վել է 1995թ., ի­սկ 2002թ. Հա­յաս­տա­նը Ա­ՀԿ կող­մից պաշ­տո­նա­պես ճա­նաչ­վել է որ­պես պո­լի­ո­մի­ե­լի­տից ա­զատ գո­տի։ ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն Պո­լի­ո­մի­ե­լի­տը հա­րուց­վում է Picornaviridae ըն­տա­նի­քի Enterovirus ցե­ղի Enterovirus C խմ­բի պո­լի­ո­վի­րու­սի 3 տի­պից մե­կով: Հա­րուց­չի 3 տի­պն էլ կա­րող են կաթ­վա­ծա­հա­րու­թյան պատճառ դառնալ: Դրանք ձևա­բա­նո­րեն նման են,

94 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

1-ին տի­պը ա­ռա­ջաց­նում է հա­մա­ճա­րակ­ներ: Ախ­տա­հար­վում են ող­նու­ղե­ղի ա­ռաջ­նային եղ­ջ յուր­նե­րը: ­ ա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Հ Վա­րա­կի աղ­բյուր են պո­լի­ո­մի­ե­լի­տով հի­վանդնե­րը և վի­րու­սա­կիր­նե­րը: ­Հա­րու­ցիչ­նե­րը փո­խանց­վում են կղան­քաբե­րա­նային (ֆե­կալ-օ­րալ) մե­խա­նիզ­մով։ ­Փո­խանց­ման ուղի­ներ՝ • ­կեն­ցա­ղակոն­տակ­տային • սննդային • ջ­րային­ • օ­դա­կա­թի­լային (հազ­վա­դեպ): Պո­լի­ո­մի­ե­լի­տով պատ­վաստ­ված ե­րե­խա­նե­րը պատ­վաս­տու­մից հե­տո ե­րեք օ­րե­րի ըն­թաց­քում կղան­քով ար­տա­զա­տում են պո­լի­ո­մի­ե­լի­տի կեն­դա­նի վիրուս, այ­սինքն՝ հնա­րա­վոր է տրան­զիտ վա­րա­կակ­րու­թյուն, պատ­վաստ­ված ե­րե­խա­նե­րին խնա­մող մայ­րե­րի մոտ՝ ան­ձնա­կան հի­գի­ե­նա չպա­հե­լու պայ­մաննե­րում: Հի­վան­դու­թյունն ունի սե­զո­նայ­նու­թյուն՝ ա­մառ-ա­շուն։ Պո­լի­ո­մի­ե­լի­տով հի­վանդներն ա­ռա­վել վա­րա­կիչ են ախ­տան­շան­նե­րի ի հայտ գա­լուց 7-10 օր ա­ռաջ և հե­տո, սա­կայն մար­դը հա­մար­վում է վա­րա­կիչ այն­քան ժա­մա­նակ, քանի դեռ վի­րու­սը պահ­պան­վում է կղան­քի և թքի մեջ։­ Ախ­տա­ծա­գում ­Հա­րուց­չի հա­մար վա­րա­կի մուտ­քի դուռ է քիթ-ըմ­պա­նի և ա­ղ ի­նե­րի լորձա­թա­ղան­թը, որ­տե­ղ ից հա­րու­ցիչ­նե­րը բազ­մա­նում և կու­տակ­վում են ըմպա­նի և ա­ղ ի­նե­րի ավ ­շային հան­գույց­նե­րում, այ­նու­հետև ա­ռա­ջա­նում է ի­նա­պա­րանտ (սուբկ­լի­նի­կա­կան) ձևի զար­գա­ցում, ո­րից հե­տո հա­րու­ցի­չը, թա­փան­ցե­լով ա­րյան հուն, տե­ղա­կայ­վում և ախ­տա­հա­րում է փայ­ծա­ղ ը, լ յար­դը, թո­քե­րը, ավ ­շային հան­գույց­նե­րը և այլ օր­գան­ներ՝ ա­ռա­ջաց­նե­լով ա­բոր­տիվ (վիս­ցե­րալ) ձև: Միայն 1% դեպ­քե­րում է, որ վի­րու­սը հաղ­թա­հարում է հե­մա­տո-էն­ցե­ֆա­լիկ պատ­նե­շը՝ ա­ռա­ջաց­նե­լով հի­վան­դու­թյան պարա­լի­տիկ ձև.  ­թա­փան­ցում է կենտ­րո­նա­կան նյար­դային հա­մա­կարգ՝ ԿՆՀ, հե­մատո­գեն և նեյ­րո­գեն ուղի­նե­րով­  ախ­տա­հա­րում է խո­շոր շար­ժո­ղա­կան նեյ­րոն­նե­րը՝ դրան­ցում ա­ռաջաց­նե­լով դիստ­րո­ֆիկ փո­փո­խու­թյուն­ներ և բջիջ­նե­րի մահ  մա­հա­ցած բջիջ­նե­րը փո­խա­րին­վում են գլի­ոզ հյուս­վածք­նե­րով, տեղի է ունե­նում ախ­տա­հար­ված օր­գան­նե­րի հյուս­վածք­նե­րի սպիա­ցում­  ա­րյան մեջ ա­ռա­ջա­նում են յու­րա­հա­տուկ վի­րուս­չե­զո­քաց­նող, պրեցի­պի­տաց­նող և կոմպ­լե­մենտ կա­պող հա­կա­մար­մին­ներ:

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 95

Կ­լի­նի­կա ­Գաղտ­նի շրջան: Կաթ­վա­ծա­հա­րու­մով ուղեկց­վող դեպ­քե­րի գաղտ­նի շրջա­նը հիմ­նա­կա­նում տևում է 7-14 օր, սո­վո­րա­բար տա­տան­վում է 3-35 օր­վա սահ­ման­նե­րում, ա­ռա­վե­լա­գույ­նը տևում է 40 օր: Կ­լի­նի­կա­կան դա­սա­կար­գում. 1. Ոչ պա­րա­լի­տիկ ձև, ո­րը կա­րող է ըն­թա­նալ՝  ա­բոր­տիվ (վիս­ցե­րալ) ձևով  ­մե­նին­գեալ ձևով:­ ա) Ա­բոր­տիվ ձևը՝  կար­ճատև տենդ  ­դիս­պեպ­տիկ երևույթ­ներ (փս­խում, սրտ­խառ­նոց, լուծ)  տևում է 3-7 օ­ր: բ) Մե­նին­գեալ ձևն ըն­թա­նում է՝  դիս­պեպ­տիկ երևույթ­նե­րով և կար­ճատև տեն­դով  ­թեթև ըն­թա­ցող շճային մե­նին­գի­տով  ­հի­վանդնե­րը թույլ են, ո­րի պատ­ճա­ռով նս­տե­լիս հեն­վում են ձեռ­քե­րի վրա` ե­ռո­տա­նու ախ­տա­նիշ: 2. ­Պա­րա­լի­տիկ ձև ­Սա, իր հեր­թին, բա­ժան­վում է ը­ստ նյար­դային հա­մա­կար­գի ախ­տա­հարվա­ծու­թյան տե­ղա­կայ­ման.  ս­պի­նալ (ող­նու­ղե­ղային՝ վեր­ջույթ­նե­րի, մարմ­նի, պա­րա­նո­ցի, ստո­ծանու թոր­շո­մած պա­րա­լիզ­ներ)  ­բուլ­բար (կլ­ման, խոս­քի, շնչա­ռու­թյան, սր­տի գոր­ծու­նե­ու­թյան խան­գա­րում­ներ)  ­կամր­ջային (պոն­տի­նային՝ դի­մային նյար­դի կո­րիզ­նե­րի ախ­տա­հարում` մի­մի­կաի մկան­նե­րի պա­րե­զի զար­գա­ցու­մով)­  էն­ցե­ֆա­լի­տիկ (գլխու­ղե­ղային՝ ը­նդհա­նուր ուղե­ղային երևույթ­ներ և գլխու­ղե­ղի օ­ջա­խային ախ­տա­հա­րում)  ­խա­ռը (ախ­տա­հար­ման բազ­մա­թիվ օ­ջախ­ներ նյար­դային հա­մա­կարգի տար­բեր տե­ղա­կա­յում­նե­րով): ­Պա­րա­լի­տիկ ձևը բաղ­կա­ցած է 4 փու­լից: I) Նա­խա­պա­րա­լի­տիկ փուլ՝ տևում է 3-5 օր: Հի­վան­դու­թյու­նը սկս­վում է ջեր­մու­թյան բարձ­րա­ցու­մով, սուր գլխա­ցա­վով: Դիտ­վում են հար­բուխ, ֆա­րին­գիտ, հնա­րա­վոր են ստա­մոքս-ա­ղի­քային խանգա­րում­ներ (փս­խում, լուծ կամ փոր­կա­պու­թյուն): Այս փու­լում կա­րող է դիտվել կար­ճատև ա­պի­րեք­սիա (2-4 օր տևո­ղու­թյամբ), ո­րից հե­տո նո­րից տե­ղի է ունե­նում ջեր­մու­թյան բարձ­րա­ցում, ա­ռա­ջա­նում են ցա­վեր մեջ­քի շրջա­նում, վեր­ջույթ­նե­րում, ա­ռա­ջա­նում է ար­տա­հայտ­ված հի­պե­րէս­թե­զիա, մե­նին­գեալ երևույթ­ներ (ող­նու­ղե­ղային հե­ղու­կում կա­րող է լի­նել 10-200 լիմ­ֆո­ցիտ 1 մկլ),

96 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

կա­րող են ա­ռա­ջա­նալ նաև ջղաձ­գում­ներ մկան­նե­րի ա­ռան­ձին խմ­բե­րում, տոնիկ և կլո­նիկ ցն­ցում­ներ, վե­գե­տա­տիվ նյար­դային հա­մա­կար­գի խան­գա­րումներ («­սա­գի մաշկ», հի­պեր­հիդ­րոզ և այլն): II) Պա­րա­լի­տիկ փուլ՝ տևում է մի քա­նի օ­րից մինչև 1-2 շա­բաթ: ­Պա­րա­լիզ­նե­րը ա­ռա­ջա­նում են մի քա­նի ժամ­վա ըն­թաց­քում: ­Պա­րա­լիզ­նե­րի ա­ռանձ­նա­հատ­կու­թյուն­ներն են՝  ­Թոր­շո­մած (ծայ­րա­մա­սային) պա­րա­լիզ­ներ. մկան­նե­րի տո­նու­սն իջնում է, առ­կա է հի­պո­ռեֆ­լեք­սիա և ա­ռեֆ­լեք­սիա­  Ա­սի­մետ­րիկ են, խա­չաձև, ո­րի պատ­ճա­ռով զար­գա­նում են կոնտ­րակտու­րա­ներ (սկզ­բում՝ ֆունկ­ցի­ո­նալ, հե­տո՝ օր­գա­նա­կան)  ­Հիմ­նա­կա­նում ախ­տա­հար­վում են վեր­ջույթ­նե­րի մկան­նե­րը (հատ­կապես պրոք­սի­մալ հատ­ված­նե­րի), ա­ռա­վե­լա­պես ստո­րին վեր­ջույթ­ների՝ ոտ­քե­րի: Մարմ­նի և պա­րա­նո­ցի մկան­նե­րի պա­րա­լիզ­նե­րը հազ­վա­դեպ են հան­դիպում: Պա­րա­լիզ­նե­րի զար­գաց­ման ժա­մա­նակ մկան­նե­րում ա­ռա­ջա­նում են սպոն­տան ցա­վեր, կա­րող են լի­նել կոն­քային շրջա­նի շար­ժու­նա­կու­թյան խանգա­րում­ներ: Ա­ռա­վել ծանր են շնչա­ռա­կան մկան­նե­րի և ստո­ծա­նու պա­րալիզ­նե­րը, ի­նչ­պես նաև եր­կա­րա­վուն ուղե­ղի ախ­տա­հա­րու­մը, ո­րոնք բե­րում են շնչա­ռու­թյան և ա­րյան շրջա­նա­ռու­թյան ծանր խան­գա­րում­նե­րի: Հի­վանդնե­րը հա­ճախ մա­հա­նում են ա­րյան և թթ­ված­նի շրջա­նա­ռու­թյան խան­գա­րու­մից:  Զ­գա­յու­նու­թյան խան­գա­րում չի լի­նում: III) ­Վե­րա­կանգն­ման փուլ, ո­րը տևում է մի քա­նի ամ­սից մինչև 1-3 տա­րի: IV) Մ­նա­ցոր­դային երևույթ­նե­րի (ռե­զի­դո­ւալ) փուլ, ո­րը բնո­րոշ­վում է.  ­կա­յուն պա­րա­լիզ­նե­րով  մ­կան­նե­րի ատ­րո­ֆիայով  ­վեր­ջույթ­նե­րի կոնտ­րակ­տու­րա­նե­րով  ­մարմ­նի դե­ֆոր­մա­ցիայով. ձևա­վոր­վում է հաշ­ման­դա­մու­թյուն: ­Բար­դու­թյուն­նե­րը՝  ­թո­քա­բորբ  ին­տերս­տի­ցիալ մի­ո­կար­դիտ: Բուլ­բար ձևե­րի ժա­մա­նակ`  ս­տա­մոք­սի լայ­նա­ցում  ­խո­ցեր ստա­մոքս-ա­ղի­քային հա­մա­կար­գում  ­խո­ցե­րի թա­փա­ծա­կում և ա­րյու­նա­հո­սու­թյուն:­ Ըն­կա­լու­նա­կու­թյուն Մարդ­կանց ըն­կա­լու­թյու­նը բնա­կան պայ­ման­նե­րում բա­վա­կա­նին ցածր է: Պո­լի­ո­մի­ե­լի­տով հի­վան­դա­ցած և ա­ռող­ջա­ցած մար­դու օր­գա­նիզ­մում ա­ռա­ջանում է հու­մո­րալ և տե­ղային հյուս­ված­քային ա­նըն­կա­լու­թյուն, ո­րը տվյալ տի­պի

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 97

նկատ­մամբ պահ­պան­վում է ամ­բողջ կյան­քի ըն­թաց­քում: Պատ­վաստ­ված­նե­րը ձեռք են բե­րում 85-95% ա­նըն­կա­լու­նա­կու­թյուն:­ Ախ­տո­րո­շում­ Ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է­՝  կ­լի­նի­կա­կան ախ­տան­շան­նե­րի  հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան վեր­հու­շի  ­լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի վրա: Լա­բո­րա­տոր ախ­տո­րոշ­ման հա­մար կի­րառ­վում են վի­րու­սի ան­ջա­տու­մը կղան­քից և քիթ-ըմ­պա­նի լվաց­ման ջրե­րից, յու­րա­հա­տուկ հա­կա­մար­մին­նե­րի տիտ­րի ա­ճի ո­րո­շու­մը ա­րյան մեջ զույգ շի­ճուկ­նե­րում (կոմպ­լե­մեն­տի կապ­ման ռեակ­ցիա և պրե­ցի­պի­տա­ցիայի ռեակ­ցիա): ­Բու­ժում ­Նա­խա­պա­րա­լի­տիկ փու­լում ար­դյու­նա­վետ է ի­մու­նոգ­լո­բու­լի­նի նե­րար­կու­մը: ­Սուր շրջա­նում կի­րա­ռում ե­ն՝  ­սե­դա­տիվ դե­ղա­մի­ջոց­ներ  ­ցա­վազր­կող­ներ  B խմ­բի վի­տա­մին­ներ  ­ման­րէային բար­դու­թյուն­նե­րի ժա­մա­նակ նշա­նակ­վում են հա­կա­բի­ո­տիկ­ներ: ­Կան­խար­գե­լում ­Կան­խար­գել­ման հիմ­նա­կան մի­ջո­ցը կեն­դա­նի պո­լի­ո­մի­ե­լի­տային վակ­ցինայով (թո­ղարկ­վում է հե­ղուկ և հա­բե­րի ձևով) ի­մու­նա­ցումն է: Ա­նհ­րա­ժեշտ է պահ­պա­նել հի­գի­ե­նայի կա­նոն­նե­րը, ուտե­լուց ա­ռաջ ձեռ­քե­րը լ­վա­նալ, ջու­րը և կա­թը ե­ռաց­նել, միր­գը և բան­ջա­րե­ղե­նը լավ լվա­նալ: Հի­վան­դին մե­կու­սաց­նելուց հե­տո բնա­կա­րա­նը վա­րա­կա­զեր­ծել:

­ԷՆ­ՏԵ­ՐՈ­ՎԻ­ՐՈՒ­ՍԱՅԻՆ ՎԱ­ՐԱԿ

ԷNTԷՔՕՄIՔՍՏ iոք6Շէiօո (A08.3)­ Ոչ պո­լի­ո­մի­ե­լի­տային էն­տե­րո­վի­րու­սային վա­րա­կը ECHO և Կոք­սա­կի վիրուս­նե­րով հա­րուց­ված սուր ան­թրո­պո­նոզ հի­վան­դու­թյուն­նե­րի խումբ է, ո­րը դրսևոր­վում է կլի­նի­կա­կան պո­լի­մոր­ֆիզ­մով՝ ա­ղի­նե­րի, մաշ­կի, ԿՆՀ-ի, մկաննե­րի ախ­տա­հար­մամբ: ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ECHO և Կոք­սա­կի վի­րուս­նե­րը ՌՆԹ պա­րու­նա­կող վի­րուս­ներ են, պատկա­նում են Enterovirus ցե­ղին, Picornoviridae ըն­տա­նի­քին: Հայտ­նի են Կոք­սա­կի A վի­րու­սի 23, Կոք­սա­կի B վի­րու­սի 6, ECHO վի­րու­սի 31 տի­պեր, ի­նչ­պես նաև 4

98 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

այլ էն­տե­րո­վի­րուս­ներ 68-71: Դրանք ունեն փոքր չա­փեր՝ 15-35 նմ, կա­յուն են ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում, կղան­քում պահ­պա­նում են կեն­սու­նա­կու­թյու­նը մինչև 6 ա­միս: Զգա­յուն են սո­վո­րա­կան դե­զին­ֆեկ­ցող նյու­թե­րի (ֆոր­մա­լին, քլոր պարու­նա­կող նյու­թեր), բարձր ջեր­մաս­տի­ճա­նի, ո­ւլտ­րա­մա­նու­շա­կա­գույն ճա­ռագայթ­ման հան­դեպ: Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն ­Հի­վան­դ ու­թ յան աղ­բյուր է հի­վանդ մար­դ ը կամ վի­րու­սա­կի­րը: Էն­տերո­վ ի­րու­սակրու­թ յու­նը բա­վա­կա­նին տա­րած­ված է: Վա­րա­կը փո­խանց­վում է ֆե­կալ-օ­րալ մե­խա­նիզ­մով՝ սննդի, ջրի և շփ­ման մի­ջո­ցով, ի­նչ­պես նաև օ­դա­կա­թ ի­լային մե­խա­նիզ­մով: Նկա­րագրվել են նաև մո­րից պտ­ղ ին վարա­կի փո­խանց­ման դեպ­քեր: Հի­վան­դ ու­թ յու­նը խիստ հպա­վա­րա­կիչ է, ընկա­լու­նա­կու­թ յու­նը բարձր է հատ­կա­պես ման­կա­կան տա­րի­քում՝ 8-10 տարե­կան: Մե­ծ ա­հա­սակ­նե­րը հա­մե­մա­տա­բար հազ­վա­դեպ են հի­վան­դա­նում: ­Հի­վան­դու­թյունն ունի հա­մընդհա­նուր տա­րա­ծում, հան­դի­պում է ի­նչ­պես սպո­րա­դիկ դեպ­քե­րի, այն­պես էլ բռն­կում­նե­րի և հա­մա­ճա­րակ­նե­րի տես­քով: Մեղմ կլի­մայով ե­րկր­նե­րում հի­վան­դա­ցու­թյան պի­կը դիտ­վում է օ­գոս­տո­սից հոկ­տեմ­բեր ա­միս­նե­րին: Ախ­տա­ծա­գում ­Մուտ­քի դռ­նե­րով օր­գա­նիզմ թա­փան­ցե­լուց հե­տո այս վի­րուս­նե­րը ներդր­վում են ա­ղ ի­նե­րի ստորին հատ­վա­ծ ի կամ քի­թ -ըմ­պա­նի լոր­ձա­թ աղան­թ ում, ա­պա ան­ցնում են հա­րա­կից ավ ­շային հան­գ ույց­ներ, որ­տեղ և տե­ղ ի է ունե­նում դրանց կու­տա­կու­մը: Վի­րու­սի ներդր­ման տե­ղում կա­րող է ա­ռա­ջա­նալ լոր­ձա­թ ա­ղան­թ ի բոր­բո­քում: Կար­ճատև ա­ռաջ­նային վի­րուսե­միան բե­րում է հա­րուց­չ ի սերմ ­նացր­մա­նը դե­պի տար­բեր օր­գան­ներ և հյուս­վածք­ներ, որ­տեղ վի­րուս­նե­րը բազ­մա­նում ե­ն՝ ախ­տա­հա­րե­լով այդ օր­գան­նե­րը: Էն­տե­րո­վ ի­րուս­ներն ունեն տրո­պիզմ նյար­դային, մկա­նային հյուս­ված­քի և է­պի­թ ե­լ իալ բջիջ­նե­րի նկատ­մամբ: Վի­րու­սե­միայի ա­վար­տը հա­մընկ­նում է ա­րյան մեջ յու­րա­հա­տուկ հա­կա­մար­մին­նե­րի ա­ռա­ջաց­ման հետ: Տա­րած հի­վան­դ ու­թ յու­նից հե­տո ձևա­վոր­վում է կա­յուն տի­պոս­պե­ցիֆիկ ի­մու­նի­տետ: ­Կ ոք­սա­կի B վի­րուս­ներն ա­ռ ա­ջաց­նում են մի­ո­կար­դ իտ և մե­նին­գ ոէն­ցեֆա­լ իտ: Մի­ո­կար­դ ում հայտ­նա­բեր­վում են բոր­բո­քային ին­ֆիլտ­րատ­ներ, ո­րոնք կա­րող են լի­նել ի­նչ­պես օ­ջա­խային, այն­պես էլ դի­ֆուզ: Մկա­նա­թ ելե­րը կա­րող են նեկ­րոզ­վել ա­ռ անց նա­խոր­դ ող բջ ­ջային ին­ֆիլտ­րա­ցիայի: Ոչ հազ­վա­դ եպ հան­դ ի­պում են նաև է­պի­կար­դ ի և պե­րի­կար­դ ի ախ­տահար­ման նշան­ներ: Գլ­խու­ղե­ղում բոր­բո­քու­մը հա­ճախ կրում է օ­ջա­խային բնույթ:

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 99

Կ­լի­նի­կա­ Էն­տե­րո­վի­րու­սային վա­րա­կի կլի­նի­կա­կան դրսևո­րում­ներն ա­ռանձ­նա­նում են ի­րենց բազ­մա­զա­նու­թյամբ, միև­նույն ժա­մա­նակ բո­լոր կլի­նի­կա­կան ձևե­րը բնու­թագրվում են կարճ ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նով, հի­վան­դու­թյան սուր սկզ­բով, կար­ճատև և հիմ­նա­կա­նում բա­րո­րակ ըն­թաց­քով, ռե­ցի­դիվ­նե­րի հա­կու­մով: Հենց ռե­ցի­դիվ­նե­րով էլ պայ­մա­նա­վոր­ված է հի­վան­դու­թյան ա­լի­քաձև բնույ­թը:­ Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նի տևո­ղու­թյու­նը 2-7 օր է: Հի­վան­դու­թյու­նը սկս­վում է մարմ­նի ջեր­մաս­տի­ճա­նի կտրուկ բարձ­րաց­մամբ՝ մինչև 38-40ºC, ո­րն ուղեկցվում է ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն դրսևո­րում­նե­րով՝ գլխա­ցավ, գլխապ­տույտ, ը­նդհանուր թու­լու­թյուն, քնի խան­գա­րում, մկա­նա­ցա­վեր, եր­բեմն նաև սրտ­խառ­նոց և փս­խում: Հի­վան­դի դեմ­քը հի­պե­րե­միկ է, սկ­լե­րայի ա­նոթ­նե­րը՝ լայնացված և արյունալցվաած: Հա­ճախ ա­ռա­ջա­նում է կար­ճատև պահ­պան­վող պո­լի­մորֆ ցան: Քի­թ -ըմ­պա­նի լոր­ձա­թա­ղան­թը չա­փա­վոր հի­պե­րե­միկ է, շո­շափ­վում են մե­ծա­ցած պա­րա­նո­ցային ավ­շային հան­գույց­նե­րը, պո­լի­միկ­րո­լիմ­ֆա­դե­նոպա­թիա հազ­վա­դեպ է դիտ­վում: Սր­տի տո­նե­րը խլա­ցած են: Ո­րո­վայ­նը կարող է փոքր-ի­նչ փք­ված լի­նել, շո­շափ­ման ժա­մա­նակ մե­զո­գաստ­րալ շրջա­նում զգաց­վու­մ է գռգ­ռոց և ցավ: Լյար­դը և փայ­ծա­ղը սո­վո­րա­բար մե­ծա­ցած չեն: ­Հե­մոգ­րա­մայի փո­փո­խու­թյուն­ներն ան­նշան են: Հի­վան­դու­թյան ա­ռա­ջին օ­րե­րին դիտ­վող չա­փա­վոր լեյ­կո­ցի­տո­զը հի­վան­դու­թյան 4-5-րդ օր­վա­նից փոխա­րին­վում է լեյ­կո­պե­նիայով:­ Ըստ գե­րակ­շող ախ­տան­շախմ­բի տար­բե­րում են էն­տե­րո­վի­րու­սային վարա­կի հետևյալ կլի­նի­կա­կան տար­բե­րակ­նե­րը՝ Սե­րոզ մե­նին­գիտ - ECHO և Կոք­սա­կի վի­րուս­նե­րի բո­լոր տե­սակ­նե­րով հարուց­ված հի­վան­դու­թյան հա­ճախադեպ ձև է: Սկս­վում է սուր՝ բարձր ջեր­մությամբ և ին­տոք­սի­կա­ցիայով: Հի­վան­դու­թյան 1-2-րդ օ­րը դրսևոր­վում են հստակ ար­տա­հայտ­ված մե­նին­գեալ ախ­տա­նիշ­ներ՝ հա­մառ, ուժեղ գլխա­ցավ, կրկն­վող փս­խում­ներ, թու­լու­թյուն, քն­կո­տու­թյուն, եր­բեմն՝ գերգրգռ­վա­ծու­թյուն և ան­հանգս­տու­թյուն: Բա­ցի դրանից՝ կա­րող է դիտ­վել հազ, հար­բուխ, բկանցքի և ո­րո­վայ­նի ցավ, ի­նչ­պես նաև գերզ­գա­յու­նու­թյուն տար­բեր ազ­դակ­նե­րի նկատ­մամբ, հի­պե­րէս­թե­զիա­ներ: Օբյեկ­տիվ զննմամբ դիտ­վում են պա­րա­նոցի կար­կա­մու­թյուն, Կեր­նի­գի և Բրուձինս­կու դրա­կան ախ­տա­նիշ­ներ, ար­տահայտ­ված հի­պեր­տեն­զի­ոն հա­մախ­տա­նիշ: Ող­նու­ղե­ղային պունկ­ցիայի ժամա­նակ թա­փան­ցիկ ան­գույն հե­ղու­կը հո­սում է բարձր ճնշ­ման տակ, առ­կա է ցի­տոզ (տաս­նյակ կամ հա­րյու­րա­վոր բջիջ­ներ 1 մկլ-ո­ւմ), գե­րակշ­ռում են լիմֆո­ցիտ­նե­րը, սպի­տա­կու­ցի, գլյու­կո­զայի և քլո­րիդ­նե­րի քա­նա­կը նոր­մայի մեջ է: Ջեր­մու­թյունն իջ­նում է հի­վան­դու­թյան 3-5-րդ օ­րը, եր­բեմն դիտ­վում է ե­րկ­րորդ ա­լի­քը: ­Հա­մա­ճա­րա­կային միալ­գիա (Բորն­հոլ­մի հի­վան­դու­թյուն, հա­մա­ճա­րակային պլև­րո­դի­նիա) – ա­ռա­ջա­նում է Կոք­սա­կի B-ի բո­լոր տե­սակ­նե­րով,

100 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

շատ հազ­վա­դեպ՝ այլ էն­տե­րո­վ ի­րուս­նե­րով: Հի­վան­դ ու­թ յու­նը սկս­վում է դո­ղով և սար­սու­ռ ով, բարձր ջեր­մու­թ յամբ, տար­բեր մկա­նախմ­բե­րի (ո­րովայն, կրծ­քա­վան­դակ, մեջք, վեր­ջույթ­ներ) սուր նո­պա­յաձև ցա­վե­րով: Ցա­վե­րի ո­ւժգ­նու­թ յու­նը տար­բեր է, եր­բեմն դրանք հաս­նում են տան­ջող բնույ­թ ի և ուղեկց­վում են վե­գե­տա­տիվ դրսևո­րում ­նե­րով, օ­րի­նակ՝ ա­ռատ քրտ­նար­տադ­րու­թ յամբ: Ցա­վերն ա­ռա­ջա­նում են հան­կար­ծ ա­կի, հա­ճախ ունե­նում են սպաս­տիկ բնույթ և ուժե­ղա­նում են դիր­քը փո­խե­լ իս կամ հազա­լ իս: Ցա­վային նո­պայի ժա­մա­նակ մաշ­կը գու­նատ­վում է, շնչա­ռ ու­թ յու­նը հա­ճա­խա­նում է, դառ­նում է մա­կե­րե­սային: Ո­րո­վայ­նային ցա­վե­րի դեպ­քում շո­շա­փու­մը լի­նում է չա­փա­զանց ցա­վոտ, սա­կայն ո­րո­վայ­նամ­զ ի գրգռ­ման ախ­տա­նիշ­նե­րը բա­ցա­կա­յում են: Միալ­գ իան պահ­պան­վում է 2-10 րո­պե և կրկն­վում է յու­րա­քան­չ յուր 30-60 րո­պեն մեկ: Հնա­րա­վոր է նաև միալ­գ իայի զու­գակ­ցու­մը էն­տե­րո­վ ի­րու­սային վա­րա­կին բնո­րոշ այլ կլի­նի­կա­կան ախտա­նիշ­նե­րի հետ՝ էկ­զան­թ ե­մա, փս­խում, լուծ, ցավ բկանց­քում: Հի­վան­դ ությու­նը կա­րող է ըն­թ ա­նալ ա­լ ի­քաձև՝ ջեր­մու­թ յան կրկ­նա­կի բարձ­րաց­մամբ և մկա­նա­ցա­վե­րով: ­Հեր­պան­գի­նա – հիմ ­նա­կա­նում ա­ռա­ջա­նում է Կոք­սա­կի A, հազ­վադեպ՝ Կոք­սա­կի B և ECHO վի­րուս­նե­րով: Ը­նդհա­նուր ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն ախտա­նիշ­նե­րին զու­գա­հեռ ա­ռա­ջա­նում է չա­փա­վոր ցավ բկանց­քում: Զննման ժա­մա­նակ դիտ­վում է բկանց­քի­թըմ­պա­նի հի­պե­րե­միա՝ ե­զա­կի, հս­տակ եզրագծված, մանր (1-2 մմ) պա­պու­լա­նե­րով, ո­րոնք ա­րագ վեր են ած­վում մինչև 5 մմ տրա­մագ­ծով վե­զի­կու­լա­նե­րի: Է­նան­թե­ման հիմ­նա­կա­նում տե­ղա­կայ­վում է ա­ռաջ­նային ա­ղեղ­նե­րին, քիմ­քին, լեզ­վա­կին, նշիկ­նե­րի ա­ռա­ջային մա­կե­րեսին, այ­տե­րի լոր­ձա­թա­ղան­թին: 1-2 օր ան­ց վե­զի­կու­լա­նե­րը պատռ­վում են, և ա­ռա­ջա­նում են մոխ­րա­գույն փա­ռով և հի­պե­րե­միկ եզ­րով մա­կե­րե­սային էրոզիա­ներ: Է­րո­զիա­նե­րը կա­րող են միա­ձուլ­վել և չա­փե­րով մե­ծա­նալ: Լոր­ձաթա­ղան­թի ախ­տա­հա­րու­մ ն ուղեկց­վում է չա­փա­վոր ցա­վով և ա­ռատ թքարտադ­րու­թյամբ: Մե­ծա­նում են են­թած­նո­տային լիմ­ֆա­տիկ հան­գույց­նե­րը: Հիվան­դու­թյան 4-7-րդ օ­րը լոր­ձա­թա­ղան­թի ախ­տա­հար­ված հատ­ված­նե­րը լավա­նում ե­ն՝ ա­ռանց որևէ հետ­քի:­ Էն­տե­րո­վի­րու­սային տենդ (ա­մա­ռային գրիպ, ե­ռօ­րյա տենդ) – հա­րուց­վում է ECHO և Կոք­սա­կի վի­րուս­նե­րով, բնու­թագրվում է կար­ճատև տեն­դով (1-3 օր) ա­ռանց օ­ջա­խային ախ­տա­հա­րում­նե­րի, չա­փա­վոր ար­տա­հայտ­ված ին­տոքսի­կա­ցիայով՝ ը­նդհա­նուր թու­լու­թյուն, մարմ­նի կոտրտ­վա­ծու­թյուն, մկա­նա­հոդա­ցա­վեր, ա­խոր­ժա­կի ան­կում: Օբյեկ­տիվ զննմամբ հազ­վա­դեպ են դիտ­վում փո­փո­խու­թյուն­ներ օր­գան հա­մա­կար­գե­րի կող­մից: Հի­վան­դու­թյունն ըն­թանում է թեթև:­ Էն­տե­րո­վի­րու­սային էկ­զան­թե­մա (բոս­տո­նյան տենդ, հա­մա­ճա­րա­կային էկզան­թե­մա, վա­րա­կային էկ­զան­թե­մա, կարմ­րու­կան­ման էկ­զան­թե­մա) - ա­ռա­վել

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 101

հա­ճախ հա­րուց­վում է ECHO, հազ­վա­դեպ՝ Կոք­սա­կի վի­րուս­նե­րով: Ջեր­մու­թյան բարձ­րաց­մա­նը և չա­փա­վոր ար­տա­հայտ­ված ին­տոք­սի­կա­ցիային զու­գա­հեռ (1-7 օր տևո­ղու­թյամբ) ա­ռա­ջա­նում է ցան: Ցա­նային տարրե­րը հիմ­նա­կա­նում տեղա­կայ­վում են ի­րա­նին, վեր­ջույթ­նե­րին, դեմ­քին, հիմ­նա­կա­նում կրում են մակուլյոզ կամ մա­կու­լո­պա­պուլյոզ բնույթ (կարմ­րու­կա- և կարմ­րախ­տան­ման), սա­կայն եր­բեմն կա­րող է լի­նել նաև քու­թե­շան­ման կամ պե­տե­խիալ բնույ­թի ցան: Այն պահ­պան­վում է 3-4 օր:­ Էն­տե­րո­վի­րու­սային էկ­զան­թե­մայի տար­բե­րակ է Կոք­սա­կի A վի­րու­սով հարուց­ված վա­րա­կը, ո­րի դեպ­քում ցա­նը տե­ղա­կայ­վում է ոտ­նա­թա­թե­րին, ա­փերին և բե­րա­նի լոր­ձա­թա­ղան­թին: Ցա­նն ունի վե­զի­կուլյոզ բնույթ՝ հի­պե­րե­միկ ե­րի­զով: Բե­րա­նի լոր­ձա­թա­ղան­թին վե­զի­կու­լա­ներն ա­րագ վեր են ած­վում աֆթա­նե­րի: Հի­վան­դու­թյան ել­քը բա­րեն­պաստ է:­ Էն­տե­րո­վի­րու­սային լուծ (էն­տե­րո­վի­րու­սային վա­րա­կի ա­ղի­քային ձև, գաստրոէն­տե­րի­տիկ ձև) - հան­դի­պում է և՛ ե­րե­խա­նե­րի և՛ մե­ծա­հա­սակ­նե­րի շրջանում: Բնո­րոշ ախ­տա­նիշ­ներն են լու­ծը, փս­խու­մը, ո­րո­վայ­նի ցա­վե­րը, վք­նա­ծության զգա­ցու­մը: Կղան­քը ջրիկ է, մի­ջի­նում օ­րա­կան 2-7 ան­գամ, ա­ռանց ախտա­բա­նա­կան խառ­նուրդ­նե­րի: Ո­րո­վայ­նի ցա­վե­րը տար­բեր ո­ւժգ­նու­թյան են, հիմ­նա­կա­նում տե­ղա­կայ­վում են հար­պոր­տային շրջա­նում: Ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն հա­մախ­տա­նի­շը թույլ է դրսևոր­ված, հա­ճախ զու­գորդ­վում է վե­րին շնչու­ղի­ների կա­տա­րալ երևույթ­նե­րի հետ: ­Ռես­պի­րա­տոր ձև (կա­տա­րալ ձև) – հա­րուց­վում է էն­տե­րո­վի­րուս­նե­րի շատ տե­սակ­նե­րով: Կար­ճատև ֆեբ­րիլ տենդն ուղեկց­վում է ֆա­րին­գի­տով, նա­զոֆա­րին­գի­տով կամ լա­րին­գի­տով: Բնո­րոշ է բկանց­քի ցա­վը, հար­բու­խը, չոր հա­զը, գլխա­ցա­վը, մկա­նա­հո­դա­ցա­վե­րը, ա­խոր­ժա­կի ան­կու­մը, կա­րող է դիտվել փս­խում և լուծ: Օբյեկ­տիվ զննմամբ դիտ­վում է բկանց­քի հի­պե­րե­միա, որպես կա­նոն, փա­ռը բա­ցա­կա­յում է: Հի­վան­դու­թյան տևո­ղու­թյու­նը մի­ջի­նում 3-6 օր է: ­Հա­մա­ճա­րա­կային հե­մո­ռա­գիկ կո­նյուկ­տի­վիտ – հա­րուց­վում է էն­տե­րո­վ իրուս 70-ով: Հի­վանդնե­րը գան­գատ­վում են հան­կար­ծա­կի ա­ռա­ջա­ցած ակնագն­դե­րի ցա­վ ից, լու­սա­վա­խու­թյու­նից, ար­ցուն­քա­հո­սու­թյու­նից: Սկզ­բում ախ­տա­հար­վում է մեկ աչ­քը, ա­պա նաև մյու­սը: Դիտ­վում է կո­պե­րի այ­տուց, շաղ­կա­պե­նու հի­պե­րե­միա, հե­տո նաև ա­րյու­նա­զե­ղում ­ներ, շճային կամ շճաթա­րա­խային ար­տադ­րու­թյուն: Լա­վա­ցում դիտ­վում է մոտ 2 շա­բա­թից: ­Մի­ե­լիտ (պո­լի­ո­մի­ե­լի­տան­ման ձև, պա­րա­լի­տիկ ձև) - հա­րուց­վում է տար­բեր էն­տե­րո­վի­րուս­նե­րով: Հի­վան­դու­թյու­նը դրսևոր­վում է այն­պի­սի ախ­տա­նիշնե­րով, ո­րոնք բնո­րոշ են պո­լի­ո­մի­ե­լի­տի սպի­նալ, պոն­տի­նային ձևե­րին, սակայն պո­լի­ո­մի­ե­լի­տից տար­բեր­վում է ա­վե­լի բա­րո­րակ ըն­թաց­քով՝ կաթ­ված­ների և շար­ժո­ղա­կան ակ­տի­վու­թյան հա­մե­մա­տա­բար ա­րագ վե­րա­կանգ­նմամբ: Միև­նույն ժա­մա­նակ կա­րող են դիտ­վել նաև հի­վան­դու­թյան ծանր ձևեր՝

102 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

ան­բա­րեն­պաստ ել­քով: Մի քա­նի էն­տե­րո­վի­րուս­նե­րով վա­րակ­ման դեպ­քում կա­րող է դիտ­վել Գիյեն-Բա­րի հա­մախ­տա­նիշ: ­Նո­րա­ծին­նե­րի էն­ցե­ֆա­լո­մի­ո­կար­դիտ - հա­րուց­վում է Կոք­սա­կի B վի­րուսնե­րի 2-5 տե­սակ­նե­րով: Սա հազ­վա­դեպ հի­վան­դու­թյուն է, ո­րը հան­դի­պում է ծննդատ­նե­րում բռն­կում­նե­րի տես­քով: Բնո­րոշ է ծանր ըն­թացք և բարձր մահա­ցու­թյուն: Հիմ ­նա­կան ախ­տա­նիշ­ներն են տեն­դը, փս­խու­մը, լու­ծը, հևո­ցը, ցիա­նո­զ ը, հա­ճա­խասր­տու­թյու­նը, սր­տի ռիթ­մի խան­գա­րում ­նե­րը, տո­նիկ և կլո­նիկ ցն­ցում ­նե­րը: Դիտ­վում է նաև ար­տա­հայտ­ված թու­լու­թյուն, ե­րե­խան հրա­ժար­վում է սննդից: Օբյեկ­տիվ զննմամբ դիտ­վում է լ յար­դի, փայ­ծա­ղ ի մե­ծա­ցում, դեղ­նուկ, սր­տի սահ­ման­նե­րի լայ­նա­ցում, զար­կե­րա­կային հի­պոտեն­զ իա, գաղ­թու­նի լար­վա­ծու­թյուն, ող­նու­ղե­ղային հե­ղու­կում՝ լիմ­ֆո­ցիտար պլե­ո­ցի­տոզ: Հի­վան­դու­թյու­նը ա­րագ պրոգ­րե­սի­վ ընթացք է ստանում: ­Հայտ­նի են նաև էն­տե­րո­վի­րու­սային վա­րա­կի այն­պի­սի դրսևո­րում­ներ, ի­նչպի­սիք են էն­ցե­ֆա­լի­տը, մի­ո­կար­դի­տը, պե­րի­կար­դի­տը, հե­պա­տի­տի ոչ դեղնու­կային ձևը և այլն: Ախ­տո­րո­շում ­Լա­բո­րա­տոր ախ­տո­րոշ­ման հա­մար կի­րառ­վում են շճա­բա­նա­կան և վի­րուսա­բա­նա­կան մե­թոդ­ներ՝ ՊՇՌ, ի­մու­նոֆ­լ յո­ւո­րես­ցեն­ցիա, ի­մու­նո­ֆեր­մեն­տային ա­նա­լիզ: Կախ­ված հի­վան­դու­թյան ձևից՝ հե­տա­զո­տու­թյան նյութ կա­րող է լինել կղան­քը, քի­թ -ըմ­պա­նի քսու­քը, ող­նու­ղե­ղային հե­ղու­կը և այլն: ­ ու­ժում Բ Յու­րա­հա­տուկ հա­կա­վի­րու­սային բու­ժու­մը բա­ցա­կա­յում է: Կա­տար­վում է պա­թո­գե­նե­տիկ և սիմպ­տո­մա­տիկ թե­րա­պիա: ­ ան­խար­գե­լում Կ Յու­րա­հա­տուկ կան­խար­գե­լու­մը բա­ցա­կա­յում է: Ոչ յու­րա­հա­տուկ կան­խարգել­ման նպա­տա­կով կա­տար­վում են սան­լու­սա­վոր­չա­կան աշ­խա­տանք­ներ:

­ՆՈ­ՐՈ­ՎԻ­ՐՈՒ­ՍԱՅԻՆ ՎԱ­ՐԱԿ

NօՐօviՐԿ5 iոք6Շէiօո (A08.1) ­ ո­րո­վի­րու­սային վա­րա­կը էն­տե­րո­վի­րուս­նե­րի տա­րա­տե­սակ հան­դի­սաՆ ցող վի­րու­սով հա­րուց­ված սուր ին­ֆեկ­ցի­ոն հի­վան­դու­թյուն է, ո­րը դրսևորվում է հիմ­նա­կա­նում ստա­մոք­սա­ղի­քային ուղու վե­րին հատ­ված­նե­րի ախ­տա­հար­մամբ:

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 103

­ ատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն Պ ­Նո­րո­վի­րուսն ա­ռա­ջին ան­գամ հայտ­նա­բեր­վել է 1972թ. և ստա­ցել է Նորֆոլկ ան­վա­նու­մը՝ Օ­հայո նա­հան­գի Նոր­ֆոլկ բնա­կա­վայ­րում դպ­րո­ցա­կան­նե­րի շրջա­նում բռն­կում ա­ռա­ջաց­նե­լու հետևան­քով: Այն ՌՆԹ պա­րու­նա­կող 66 նմ տրա­մագ­ծով վի­րուս է, պատ­կա­նում է Caliciviridae ըն­տա­նի­քին: Ներ­կա­յումս հայտ­նի են նո­րո­վի­րու­սի 6 գե­նե­տի­կա­կան խմ­բեր, ո­րոն­ցից ե­րեքն ախ­տա­ծին են մար­դու հա­մար (GI, GII, և GIV): Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն ­Վի­րուսն օ­ժտ­ված է չա­փա­զանց բարձր հպա­վա­րա­կե­լի­ու­թյամբ, 18 վի­րուսային մաս­նիկ­նե­րը բա­վա­կան են հի­վան­դու­թյուն ա­ռա­ջաց­նե­լու հա­մար: Հիվան­դու­թյան աղ­բյուր է հի­վանդ մար­դը: Վա­րա­կը փո­խանց­վում է ֆե­կալ-օ­րալ մե­խա­նիզ­մով՝ սննդի, ջրի և շփ­ման մի­ջո­ցով: Վա­րակ­վա­ծի կղան­քում վի­րու­սը կա­րող է հայտ­նա­բեր­վել ա­ռող­ջա­ցու­մից հե­տո ևս 2 շա­բաթ: Վի­րու­սը կա­յուն է ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում: Բարձր հպա­վա­րա­կե­լի­ու­թյան շնոր­հիվ վի­րու­սը կարող է ա­ռա­ջաց­նել ներ­հի­վան­դա­նո­ցային բռն­կում­ներ: ­Տա­րե­կան գրանց­վում է նո­րո­վի­րու­սով պայ­մա­նա­վոր­ված 685 մի­լի­ոն դեպք, ո­րոն­ցից 200 մի­լի­ո­նը՝ մինչև 5 տա­րե­կան ե­րե­խա­նե­րի շրջա­նում, ո­րոնցից 50000-ը ա­վարտ­վում է մա­հա­ցու ել­քով: Նո­րո­վի­րու­սային վա­րա­կը լուրջ ա­ռող­ջա­պա­հա­կան խն­դիր է ի­նչ­պես զարգա­ցող, այն­պես էլ զար­գա­ցած ե­րկր­նե­րի հա­մար: Այս վա­րա­կի հետ կապ­ված տն­տե­սա­կան վնա­սը տա­րե­կան կազ­մում է 60 մլրդ Ա­Մ ն դո­լար: ­Շատ ե­րկր­նե­րում ռո­տա­վի­րու­սի պատ­վաստ­ման ներդր­ման հետևան­քով նո­րո­վի­րու­սը դար­ձավ սուր գաստ­րոէն­տե­րիտ­նե­րի հիմ­նա­կան պատ­ճառ: ­Վա­րակն ունի հս­տակ սե­զո­նայ­նու­թյուն՝ դեպ­քե­րի մե­ծա­մաս­նու­թյու­նը գրանց­վում է դեկ­տեմ­բե­րից ապ­րիլ ըն­կած ժա­մա­նա­կա­հատ­վա­ծում:­ Ախ­տա­ծա­գում ­Նո­րո­վի­րու­սը պատ­կա­նում է էն­տե­րոտ­րոպ վի­րուս­նե­րին, ո­րոնք, հաղ­թահա­րե­լով ստա­մոքս-ա­ղի­քային տրակ­տի թթ­վային մի­ջա­վայ­րը, ադ­սորբ­վում են բա­րակ ա­ղի­նե­րի է­պի­թե­լ յալ բջիջ­նե­րին՝ ա­ռա­ջաց­նե­լով չա­փա­վոր ար­տահայտ­ված բոր­բո­քային պրո­ցես: Բա­րակ ա­ղու պրոք­սի­մալ հատ­վա­ծի էն­տերո­ցիտ­նե­րի վնաս­ման հետևան­քով ա­ռա­ջա­նում է լակ­տո­զայի D-ք­սի­լո­զայի և ճար­պե­րի ճեղք­ման ան­բա­վա­րա­րու­թյուն, ա­ղի­նե­րի լու­սանց­քում բարձ­րա­նում է օս­մո­տիկ ճն­շու­մը՝ բե­րե­լով լու­ծի: ­Հի­վան­դու­թյու­նից հե­տո զար­գա­նում է տի­պոս­պե­ցի­ֆիկ ի­մու­նի­տետ: Կ­լի­նի­կա­ Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը տևում է մի քա­նի ժա­մից մինչև 2 օր: Հի­վան­դու­թյան սկիզ­բը սուր է, եր­բեմն՝ հան­կար­ծա­կի, բազ­մա­կի փս­խում­նե­րով, ո­րին միա­նում

104 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

է ջրային լու­ծը: Ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն հա­մախ­տա­նի­շը բա­ցա­կա­յում է կամ թույլ է դրսևոր­ված: Բա­ցի վե­րը նշ­ված հիմ­նա­կան կլի­նի­կա­կան ախ­տա­նիշ­նե­րից՝ հի­վան­դությա­նը բնո­րոշ են նաև ո­րո­վայ­նի ցա­վեր հիմ­նա­կա­նում է­պի- և մե­զո­գաստրալ շրջան­նե­րում, ա­խոր­ժա­կի ան­կում, ը­նդհա­նուր թու­լու­թյուն, սրտ­խառ­նոց, գլխապ­տույտ, ծա­րա­վի զգա­ցում: ­Հի­վանդնե­րի օբյեկ­տիվ զննմամբ դիտ­վում է լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րի չո­րություն, լեզ­վի փա­ռա­կա­լում: Ո­րո­վայ­նը փա­փուկ է, փոքր-ի­նչ ցա­վոտ հար­պորտային շրջա­նում, խո­րը շո­շափ­ման ժա­մա­նակ զգաց­վում է գռգ­ռոց՝ ա­ղի­ներում հե­ղու­կի կու­տակ­ման հետևան­քով: Ար­տա­հայտ­ված ջրազրկ­ման դեպ­քում դիտ­վում է քն­կո­տու­թյուն, գլխապ­տույտ, մե­զի քա­նա­կի քչա­ցում: ­Հե­մոգ­րա­ման դեպ­քե­րի մե­ծա­մաս­նու­թյան մոտ ան­փո­փոխ է, Է­ՆԱ-ն նորմայի սահ­ման­նե­րում է: Ել­քը հիմ­նա­կա­նում բա­րեն­պաստ է: Լա­վա­ցում դիտ­վում է ար­դեն 2-3-րդ օ­րը:­ Ախ­տո­րո­շում Ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ա­նամ­նե­զի, կլի­նիկա­կան ըն­թաց­քի, լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի տվյալ­նե­րի վրա: Հիմնա­կան ախ­տո­րո­շիչ հե­տա­զո­տու­թյու­նը կղան­քում նո­րո­վի­րու­սի ան­տի­գե­նի հայտ­նա­բե­րումն է ի­մու­նո­ֆեր­մեն­տային մե­թո­դով, ի­նչ­պես նաև կղան­քում վիրու­սային ՌՆԹ-ի հայտ­նա­բե­րու­մը պո­լի­մե­րա­զային շղ­թա­յա­կան ռեակ­ցիայով: ­ ու­ժում Բ Յու­րա­հա­տուկ է­թի­ոտ­րոպ բու­ժու­մը բա­ցա­կա­յում է: Բու­ժա­կան մի­ջո­ցառում­նե­րը հիմ­նա­կա­նում ո­ւղղ­ված են ջրաա­ղային հաշ­վեկշ­ռի վե­րա­կանգմա­նը: Օգ­տա­գործ­վում են ա­ղային լու­ծույթ­ներ նե­րե­րա­կային կամ per os տար­բե­րա­կով: ­Բու­ժա­կան մի­ջո­ցա­ռում­նե­րից կարևոր­վում է նաև հա­մա­պա­տաս­խան սննդային ռե­ժի­մի պահ­պա­նու­մը՝ հաշ­վի առ­նե­լով ե­րկ­րոր­դային լակ­տա­զային ան­բա­վա­րա­րու­թյան զար­գաց­ման հնա­րա­վո­րու­թյու­նը: ­ ան­խար­գե­լում Կ Յու­րա­հա­տուկ կան­խար­գե­լու­մը բա­ցա­կա­յում է: Ոչ յու­րա­հա­տուկ կան­խարգե­լու­մը նե­րա­ռում է սա­նի­տա­րա­հի­գի­ե­նիկ մի­ջո­ցա­ռում­նե­րի ի­րա­կա­նա­ցու­մը և ներ­հի­վան­դա­նո­ցային վա­րա­կի կան­խար­գե­լու­մը:

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 105

­ՌՈ­ՏԱ­ՎԻ­ՐՈՒ­ՍԱՅԻՆ ՎԱ­ՐԱԿ

ՔօէaviՐԿ5 iոք6Շէiօո (A08.0) ­ ո­տա­վի­րու­սային վա­րա­կը ռո­տա­վի­րուս­նե­րով (ՌՎ) հա­րուց­ված սուր ինՌ ֆեկ­ցի­ոն հի­վան­դու­թյուն է, ո­րը դրսևոր­վում է ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն հա­մախ­տա­նիշով և ստա­մոք­սա­ղի­քային ուղու վե­րին հատ­ված­նե­րի ախ­տա­հար­մամբ՝ բե­րելով փսխ­ման և լու­ծի: ­ ատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն Պ ­Ռո­տա­վի­րուսն ա­ռա­ջին ան­գամ հայտ­նա­բեր­վել է ա­վստ­րա­լա­ցի վի­րու­սաբան Ռութ Բի­շո­պի կող­մից 1973թ. դիա­րեայով հի­վանդ ե­րե­խայի դո­ւո­դե­նալ է­պի­թե­լի հե­տա­զո­տու­թյան ժա­մա­նակ: Այն ա­նի­վի տեսք ունե­ցող ՌՆԹ պարու­նա­կող վի­րուս է (լա­տի­նե­րեն «ռո­տա» նշա­նա­կում է «ա­նիվ»), պատ­կա­նում է Reoviridae ըն­տա­նի­քին: Վի­րու­սի գե­նո­մը կազմ­ված է 18555 նուկ­լե­ո­տի­դից: ՌՆԹ-ն շրջա­պատ­ված է ե­ռա­շերտ ի­կո­սաեդ­րիկ սպի­տա­կու­ցային կապ­սի­դով: Վի­րու­սային մաս­նիկնե­րի եր­կա­րու­թյու­նը հաս­նում է 76,5 նմ-ի: ՌՎ տի­պա­վոր­վում է` ը­ստ G և P ան­տի­գեն­նե­րի, ո­րոնք պար­բե­րա­բար են­թարկ­վում են մու­տա­ցիայի՝ ա­ռա­ջացնե­լով նոր սե­րո­տի­պեր: Հայտ­նի են վի­րու­սի 16 G և 27 P սե­րո­տի­պեր: Վի­րու­սը կա­յուն է ախ­տա­հա­նիչ մի­ջոց­նե­րի հան­դեպ: Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն ­Հի­վան­դու­թյան աղ­բյուր է հի­վանդ մար­դը: Վա­րա­կը փո­խանց­վում է կղան­քաբե­րա­նային (ֆե­կալ-օ­րալ) մե­խա­նիզ­մով՝ սննդի, ջրի և շփ­ման միջո­ցով: Հի­վան­դը 1 մլ ար­տա­թո­րան­քով ար­տա­զա­տում է 1010 վի­րու­սային մաս­նիկ, ին­չով էլ պայ­մա­նա­վոր­ված է հի­վան­դու­թյան բարձր հպա­վա­րա­կելի­ու­թյու­նը: ՌՎ հիմ ­նա­կան թի­րախ են մինչև 5 տա­րե­կան ե­րե­խա­նե­րը: Ա­նհրա­ժեշտ է նշել, որ կրծ­քի կա­թով սն­վող ե­րե­խա­նե­րի մոտ հի­վան­դու­թյու­նը հա­վաս­տի­ո­րեն ա­վե­լի հազ­վա­դեպ է հան­դի­պում, ին­չը ևս մեկ ան­գամ փաստոմ է կրծ­քով կե­րակր­ման կարևո­րու­թյու­նը: Չի բա­ցառ­վում նաև վա­րա­կի աե­րո­գեն տա­րա­ծու­մը: ՌՎ տա­րած­ման գոր­ծում կարևո­րա­գույն դեր ունի վի­րու­սակ­րու­թյան առ­կա­յու­թյու­նը ի­նչ­պես ե­րե­խա­նե­րի, ան­պես էլ մե­ծա­հասակ­նե­րի շրջա­նում: Հարկ է նշել, որ վեր­ջին­նե­րիս շրջա­նում վի­րու­սակ­րությու­նը կա­րող է հաս­նել 30%-ի: ­Ռո­տա­վի­րու­սը բա­վա­կա­նին կա­յուն է ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում՝ կղան­քում կա­րող է պահ­պան­վել մինչև 6 ա­միս, խնամ­քի պա­րա­գա­նե­րի վրա՝ մինչև 15 օր, ջրա­տար խո­ղո­վակ­նե­րում՝ մինչև 2 ա­միս: ՌՎ վա­րա­կի հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ա­ռանձ­նա­հատ­կու­թյուն­ներից մե­կը սե­զո­նայ­նու­թյան առ­կա­յու­թյունն է: Մեղմ կլի­մայով ե­րկր­նե­րում

106 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

հի­վան­դա­ցու­թյան աճ դիտ­վում է տար­վա ցուրտ ա­միս­նե­րին՝ ը­նդգրկե­լով աշնա­նից գա­րուն ժա­մա­նա­կա­հատ­վա­ծը, ի­սկ արևա­դար­ձային կլի­մայով ե­րկրնե­րում՝ ան­ձրևային շրջա­նում: ՌՎ վա­րա­կի դեպ­քե­րը հա­վա­սա­րա­չափ գրանց­վում են բո­լոր ե­րկր­նե­րում, սա­կայն նրա­նից ա­ռա­ջա­ցած բար­դու­թյուն­ներն ու մահ­վան դեպ­քե­րը հիմ­նակա­նում գրանց­վում են աղ­քատ տն­տե­սու­թյուն ունե­ցող ե­րկր­նե­րում: Զար­գացող ե­րկր­նե­րում, որ­տեղ հոս­պի­տա­լաց­ման 20%-70% և տա­րե­կան 800000-ից 3 մլն մահ­վան դեպ­քե­րը պայ­մա­նա­վոր­ված են ռո­տա­վի­րու­սով, տն­տե­սա­կան վնա­սը հաս­նում է ա­ռա­վե­լա­գույն թվե­րի: Ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան հա­մաշ­խարհային կազ­մա­կեր­պու­թյան կող­մից 2009թ. 43 ե­րկր­նե­րի մաս­նակ­ցու­թյամբ կատար­ված լայ­նա­ծա­վալ հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի ար­դյունք­նե­րը ցույց տվե­ցին, որ սուր գաստ­րոէն­տե­րի­տով հոս­պի­տա­լաց­ված մինչև 5 տա­րե­կան ե­րե­խա­նե­րի մո­տա­վո­րա­պես 36%-ի մոտ դիա­րեայի պատ­ճառ հան­դի­սա­ցել է ռո­տա­վի­րու­սը: Հա­յաս­տա­նի Հան­րա­պե­տու­թյու­նում ռո­տա­վի­րու­սային վա­րա­կը լուրջ ա­ռող­ջա­պա­հա­կան խն­դիր է: Մեր ե­րկ­րում գրե­թե հա­վա­սա­րա­պես շրջա­նառում են վի­րու­սի P[8]G1 (37%) և P[8]G4 (33%) գե­նո­տի­պե­րը: Սկ­սած 2012թ. ռոտա­վի­րու­սային RotaTeq® պատ­վաս­տա­նյու­թը ներդր­վել է ՀՀ ազ­գային պատվաս­տում­նե­րի օ­րա­ցույց:­ Ախ­տա­ծա­գում ՌՎ-ն էն­տե­րոտ­րոպ վի­րուս­ է, ո­րը, հաղ­թա­հա­րե­լով ստա­մոքս-ա­ղի­քային տրակ­տի թթ­վային մի­ջա­վայ­րը, ադ­սորբ­վում է բա­րակ ա­ղի­նե­րի է­պի­թե­լային բջիջ­նե­րին՝ բե­րե­լով դրանց հե­տա­գա քայ­քայ­ման: Բա­րակ ա­ղու պրոք­սի­մալ հատ­վա­ծի էն­տե­րո­ցիտ­նե­րի վնաս­ման հետևան­քով ա­ռա­ջա­ցած ե­րկ­րոր­դային դի­սա­խա­րի­դա­զային ան­բա­վա­րա­րու­թյան հետևան­քով ա­ղու լու­սանց­քում կուտակ­ված չճեղք­ված դի­սա­խա­րիդ­ներն ա­ռա­ջաց­նում են օս­մո­տիկ դիա­րեա, ի­սկ հաս­նե­լով հաստ ա­ղի և վե­րած­վե­լով օր­գա­նա­կան թթու­նե­րի՝ նպաս­տում են ա­ղի­նե­րի պե­րիս­տալ­տի­կայի ուժե­ղաց­մա­նը: Դիա­րեային հա­մախ­տա­նի­շի պա­թո­գո­նե­տիկ օ­ղա­կում կարևո­րա­գույն տեղ զբա­ղեց­նող մա­լաբ­սորբ­ցիայի հա­մախ­տա­նի­շը, ո­րը զար­գա­նում է ՌՎ հի­վանդ ե­րե­խա­նե­րի մինչև 91%-ի մոտ, նպաս­տում է հե­տա­գա բար­դու­թյուն­նե­րի և մե­տա­բո­լիկ խան­գա­րում­նե­րի ա­ռա­ջաց­մա­նը: Կ­լի­նի­կա­ Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը տևում է մի քա­նի ժա­մից մինչև 5 օր: Հի­վան­դության սկիզ­բը սուր է, եր­բեմն՝ հան­կար­ծա­կի, հիմ­նա­կա­նում գաստ­րոէն­տե­րի­տի երևույթ­նե­րով, բնո­րոշ է բուռն ըն­թացք: ՌՎ վա­րա­կը ըն­թա­նում է ե­րեք հիմնա­կան կլի­նի­կա­կան ախ­տա­նիշ­նե­րով՝ տենդ, փս­խում և փոր­լու­ծու­թյուն: Լու­ծը էն­տե­րի­տիկ բնույ­թի է, ջրային, ա­ռատ, դեղ­նա­վուն, թթու հո­տով, հազ­վա­դեպ՝

Գ­ԼուԽ I. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Ին­ՖեԿ­ՑԻ­ոն ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 107

լոր­ձի թե­լիկ­նե­րով, օ­րա­կան 3-4 ան­գա­մից մինչև տաս­նյակ ան­գամ­ներ: Փսխումը հիմ­նա­կա­նում սկս­վում է լու­ծի հետ, եր­բեմն նա­խոր­դում է դրան, հիմ­նակա­նում տևում է մեկ-եր­կու օր: Տեն­դը հիմ­նա­կա­նում սուբ­ֆեբ­րիլ է, սա­կայն եր­բեմն կա­րող հաս­նել ֆեբ­րիլ և նույ­նիսկ հի­պեր­ֆեբ­րիլ թվե­րի: ­Բա­ցի վե­րը նշ­ված հիմ­նա­կան կլի­նի­կա­կան ախ­տա­նիշ­նե­րից՝ հի­վան­դությա­նը բնո­րոշ են նաև ո­րո­վայ­նի ցա­վեր հիմ­նա­կա­նում է­պի- և մե­զո­գաստ­րալ շրջան­նե­րում, կա­տա­րալ երևույթ­ներ (ռի­նիտ, ռի­նո­ֆա­րին­գիտ, ֆա­րին­գիտ), ա­խոր­ժա­կի ան­կում, ար­տա­հայտ­ված ը­նդհա­նուր թու­լու­թյուն, գլխապ­տույտ, ծա­րա­վի զգա­ցում, ա­վե­լի հազ­վա­դեպ՝ դող և սար­սուռ: ­Հի­վանդնե­րի օբյեկ­տիվ զննմամբ դիտ­վում է լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րի չո­րություն, լեզ­վի փա­ռա­կա­լում: Ո­րո­վայ­նը փա­փուկ է, փոքր-ի­նչ ցա­վոտ հար­պորտային շրջա­նում, խո­րը շո­շափ­ման ժա­մա­նակ զգաց­վում է գռգ­ռոց՝ ա­ղի­ներում հե­ղու­կի կու­տակ­ման հետևան­քով: Ար­տա­հայտ­ված ջրազրկ­ման դեպ­քում դիտ­վում է մե­զի քա­նա­կի քչա­ցում: ­Հե­մոգ­րա­ման շատ դեպ­քե­րում ան­փո­փոխ է, Է­ՆԱ-ն նոր­մայի սահ­ման­ներում է: Ո­րոշ հի­վանդնե­րի շրջա­նում հի­վան­դու­թյան ա­ռա­ջին օ­րե­րին կա­րող է դիտ­վել լեյ­կո­ցի­տոզ և նեյտ­րո­ֆի­լիա: ­Բար­դու­թյուն­ներ Հի­վան­դու­թյու­նը կա­րող է բար­դա­նալ ծանր ջրազր­կու­մով, ցն­ցում­նե­րով՝ բե­րե­լով մահ­վան: Մի շարք հե­ղի­նակ­ներ նկա­րագ­րել են ա­ռան­ձին դեպ­քեր, ե­րբ ՌՎՎ-ն բար­դա­ցել է էն­ցե­ֆա­լի­տով, մե­նին­գոէն­ցե­ֆա­լի­տով և ցե­րե­բե­լիտով: Կա նաև վար­կած, որ ՌՎ վա­րա­կի դեպ­քում կա­րող է ա­ռա­ջա­նալ ա­ղի­ների ա­նան­ցա­նե­լի­ու­թյուն: Ձեռք­բե­րո­վի կամ բնա­ծին ի­մու­նան­բա­վա­րա­րու­թյամբ ե­րե­խա­նե­րի մոտ հնա­րա­վոր է նաև լյար­դի և ե­րի­կա­մի հյուս­ված­քում ռո­տավի­րու­սի բազ­մա­ցու­մ, ին­չը հան­գեց­նում է վե­րը նշ­ված օր­գան­նե­րի ֆունկ­ցի­ոնալ խան­գա­րում­նե­րի: Նկա­րագրվել են նաև տրան­սա­մի­նազ­նե­րի մա­կար­դակի բարձ­րաց­ման դեպ­քեր ՌՎ-ով հի­վանդ ե­րե­խա­նե­րի շրջա­նում: Վե­րը նշ­ված բար­դու­թյուն­նե­րի առ­կա­յու­թյու­նը հեր­քում է այն նախ­նա­կան վար­կա­ծը, որ ռոտա­վի­րուսն ախ­տա­հա­րում է միայն ստա­մոքս-ա­ղի­քային տրակ­տը:­ Ելք ­Հիմ­նա­կա­նում բա­րեն­պաստ է: Մա­հա­ցու­թյու­նը կազ­մում է 1-4%:­ Ախ­տո­րո­շում Ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ա­նամ­նե­զի, կլի­նի­կական ըն­թաց­քի, լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի տվյալ­նե­րի վրա: Հիմ­նական ախ­տո­րո­շիչ հե­տա­զո­տու­թյու­նը կղան­քում ՌՎ ան­տի­գե­նի հայտ­նա­բերումն է ի­մու­նո­ֆեր­մեն­տային մե­թո­դով, ի­նչ­պես նաև կղան­քում վի­րու­սային ՌՆԹ-ի հայտ­նա­բե­րու­մը պո­լի­մե­րա­զային շղ­թա­յա­կան ռեակ­ցիայով:

108 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ ու­ժում Բ Յու­րա­հա­տուկ է­թի­ոտ­րոպ բու­ժու­մը բա­ցա­կա­յում է: Բու­ժա­կան մի­ջո­ցառում­նե­րը հիմ­նա­կա­նում ո­ւղղ­ված են ջրաա­ղային հաշ­վեկշ­ռի վե­րա­կանգ­մա­նը և ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն հա­մախ­տա­նի­շի նվա­զեց­մա­նը: Օգ­տա­գործ­վում են ա­ղային լու­ծույթ­ներ նե­րե­րա­կային ճա­նա­պար­հով, թեթև ար­տա­հայտ­ված ջրազրկ­ման դեպ­քում՝ per os տար­բե­րա­կով: ­Բու­ժա­կան մի­ջո­ցա­ռում­նե­րից կարևոր­վում է նաև հա­մա­պա­տաս­խան սննդային ռե­ժի­մի պահ­պա­նու­մը՝ հաշ­վի առ­նե­լով ե­րկ­րոր­դային լակ­տա­զային ան­բա­վա­րա­րու­թյան զար­գաց­ման հնա­րա­վո­րու­թյու­նը: ­ ան­խար­գե­լում Կ Յու­րա­հա­տուկ կան­խար­գել­ման նպա­տա­կով կի­րառ­վում են ռո­տա­վի­րուսային պատ­վաս­տա­նյու­թեր, ո­րոնք կան­խում են հի­վան­դու­թյան ծանր ձևե­րի զար­գա­ցու­մը: Ոչ յու­րա­հա­տուկ կան­խար­գե­լու­մը նե­րա­ռում է սա­նի­տա­րա­հի­գի­ենիկ մի­ջո­ցա­ռում­նե­րի ի­րա­կա­նա­ցու­մը և ներ­հի­վան­դա­նո­ցային վա­րա­կի կան­խար­գե­լու­մը:

| 109

Գ­ԼՈՒԽ II.

ՋՐԻ ՄԻ­ՋՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՄԱ­ԿԱ­ԲՈՒ­ԾԱՅԻՆ

(ԻՆ­ՎԱ­ԶԻ­ՈՆ) ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ ԱՍ­ՑԻ­Ո­ԼՈԶ

Ֆ

FAՏՇIՕԼՕՏIՏ (866.3)

­ աս­ցի­ո­լո­զը լյար­դի ե­րկծ­ծա­նի կող­մից հա­րուց­վող ճիճ­վային հի­վան­դուՖ թյուն է, ո­րն ըն­թա­նում է լե­ղու­ղի­նե­րի ախ­տա­հար­մամբ և դեղ­նախ­տով: ­ ատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն Պ ­Ֆաս­ցի­ո­լո­զի հա­րու­ցիչ­նե­րը Plathelminthes տի­պի Trematoda դա­սի Fasciolida կար­գի Fasciolidae ըն­տա­նի­քի Fasciola սե­ռի Fasciola hepatica (լյար­դի սովո­րա­կան ե­րկծ­ծան) և F. gigantica (լյար­դի հս­կա ե­րկծ­ծան) տա­փակ որ­դերն են, ո­րոնք տե­ղա­կայ­վում են լե­ղա­ծո­րան­նե­րում և լե­ղա­պար­կում, ի­սկ հա­րուց­չի ե­րի­տա­սարդ ձևե­րը՝ նաև լյար­դի պա­րեն­քի­մում: ­Հա­րա­վային Ա­սիա­յում վեր­ջերս նկա­րագրվել է ևս մեկ տե­սակ՝ F. indica, ո­րը ձևա­բա­նո­րեն նման է Fasciola hepatica-ին: ­Հա­րու­ցիչ­նե­րի ձևա­բա­նու­թյուն F. hepatica-ն տերևան­ման է, չա­փե­րը 2-3x0,8-1,2 սմ են, F. gigantica-ն երկա­րա­վուն է, նշ­տա­րան­ման, չա­փե­րը 4-8x0,5-1,2 սմ են: Հա­րու­ցիչ­նե­րի կեն­սա­կերպ ­Ֆաս­ցի­ոլ­նե­րը կեն­սա­հել­մինթ­ներ են, ո­րոնց զար­գա­ցու­մը տե­ղի է ունե­նում մի­ջան­կ յալ տե­րե­րի՝ փոքր լճա­կային խխունջ­նե­րի, մաս­նակ­ցու­թյամբ: Մի­ջանկյալ տե­րե­րը բնակ­վում են կանգ­նած կամ դան­դաղ հո­սող քաղց­րա­համ ջրերում: Ջրային մի­ջա­վայ­րում ձվում զար­գա­նում է թր­թու­րը՝ մի­րա­ցի­դի­ու­մը, ո­րն ակ­տի­վո­րեն շարժ­վում է և ներդր­վում խխուն­ջի մարմ­նի մեջ: Վեր­ջի­նում ձևավոր­վում է սպո­րո­ցիս­տը, ո­րից ա­ռա­ջա­նում է 5-15 ռե­դիա: Յու­րա­քան­չ յուր ռեդիան սկիզբ է տա­լիս 15-20 ցեր­կա­րիա­նե­րին: Խխուն­ջի օր­գա­նիզ­մում զար­գացու­մը տևում է 2-3 ա­միս: ­Ցեր­կա­րիա­նե­րը ի­նք­նու­րույն դուրս են գա­լիս խխուն­ջի օր­գա­նիզ­մից և ա­զատ լո­ղում ջրում, այ­նու­հետև կպ­չում ա­ռափ­նյա բու­սա­կա­նու­թյա­նը, քարե­րին և այլ ա­ռար­կա­նե­րի, որ­տեղ պա­տի­ճա­վոր­վում են ու վեր ած­վում ա­դո­լես­կա­րիա­նե­րի:

110 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ երջ­նա­կան տե­րե­րը վա­րակ­վում են՝ կե­րի կամ ջրի հետ կուլ տա­լով ա­դոՎ լես­կա­րիա­նե­րին: Վերջ­նա­կան տի­րոջ օր­գա­նիզ­մում հա­րու­ցի­չը դառ­նում է սեռա­հա­սուն 2,5-4 ամ­սից և պահ­պան­վում մինչև 3-5 տա­րի: ­Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն ­Ֆաս­ցի­ո­լո­զը բնա­կան օ­ջա­խային զոո­նոզ է: Հի­վան­դա­նում են ըն­տա­նի և վայ­րի խո­տա­կեր և ա­մե­նա­կեր կեն­դա­նի­նե­րը, ի­նչ­պես նաև մար­դը: F. hepatica հիմ­նա­կա­նում հան­դի­պում է Հա­յաս­տա­նի Հան­րա­պե­տու­թյան նա­խա­լեռ­նային գո­տի­նե­րում, ի­սկ F. gigantica՝ գլխա­վո­րա­պես հով­տային շրջան­նե­րում, Ա­րա­րա­տյան դաշ­տում և Սյու­նի­քի հո­վիտ­նե­րում: Կեն­դա­նի­նե­րի մոտ կա­րող է հան­դի­պել միա­ժա­մա­նակ եր­կու հա­րու­ցիչ: Հի­վան­դու­թյան տա­րած­վա­ծու­թյու­նը կապ­ված է հա­րուց­չի մի­ջան­կ յալ տերե­րի՝ լճա­կային խխունջ­նե­րի տա­րած­վա­ծու­թյան հետ: ­Հա­յաս­տա­նի պայ­ման­նե­րում վա­րա­կու­մը հնա­րա­վոր է սկ­սած հու­նիս ամսից: Վա­րա­կու­մը տե­ղի է ունե­նում բաց ջրա­վա­զան­նե­րից ջուր խմե­լիս կամ լո­ղա­նա­լիս, ի­նչ­պես նաև ա­դո­լես­կա­րիա­նե­րող աղ­տոտ­ված բույ­սեր սննդի մեջ օգ­տա­գոր­ծե­լիս: Ո­րո­շա­կի վտանգ են ներ­կա­յաց­նում նաև աղ­տոտ­ված ջրավա­զան­նե­րի ջրով ջր­վող խո­տա­բույ­սե­րը: +40 0 .+50ºC-ից բարձր և -5ºC-ից ցածր ջեր­մաս­տի­ճա­նի պայ­ման­նե­րում հա­րու­ցիչ­նե­րի ձվե­րը բա­վա­կա­նին ա­րագ ո­չն­չա­նում են:­ Ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում ա­դո­լես­կա­րիա­նե­րը պահ­պա­նում են կեն­սու­նակու­թյու­նը մինչև 1 տա­րի:­ Ախ­տա­ծա­գում Ա­ռաջ­նային դեր է խա­ղում հե­պա­տո­ցիտ­նե­րի և խո­լան­գի­ո­ցիտ­նե­րի տոքսիկ և ա­լեր­գիկ ախ­տա­հա­րումը, ի­նչ­պես նաև լյար­դի և լե­ղու­ղի­նե­րի հյուսվածք­նե­րի վնա­սումը: Կ­լի­նի­կա­ Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նի տևո­ղու­թյու­նը 1-8 շա­բաթ է: Վաղ շրջա­նում հի­վանդու­թյան կլի­նի­կա­կան ըն­թաց­քում գե­րիշ­խում են ա­լեր­գիա­կան երևույթ­ներ: Լյար­դը մե­ծա­ցած է, ա­րյան մեջ նկատ­վում են լեյ­կո­ցի­տոզ (20-60 հա­զար 1 մմ3 -ո­ւմ) և է­ո­զի­նո­ֆի­լիա (մինչև 85%): Եր­բեմն նկատ­վում են սր­տամ­կա­նի բոր­բոքման՝ մի­ո­կար­դի­տի երևույթ­ներ:­ Ա­վե­լի ո­ւշ՝ քրո­նիկ շրջա­նում, կա­րող է զար­գա­նալ լյար­դի գոր­ծու­նե­ու­թյան խան­գա­րում, մար­սո­ղու­թյան խան­գա­րում, հի­վան­դը հյուծ­վում է, կա­րող է նկատ­վել դեղ­նախտ: Ա­լեր­գիա­կան երևույթ­նե­րը նա­հան­ջում են:­ Որ­պես բար­դու­թյուն­ներ կա­րող են գրանց­վել թա­րա­խային խո­լե­ցիս­տիտ և խո­լան­գիտ, լյար­դի թա­րա­խա­կույտ (ա­բս­ցես), խցա­նող դեղ­նախտ: Հազ­վադեպ կա­րող է զար­գա­նալ նաև լյար­դի ցի­ռոզ: ­Կեն­դա­նի­նե­րի դեպքում ֆաս­ցի­ո­լո­զի ըն­թաց­քը սուր է կամ քրո­նիկ: Ընթաց­քը կախ­ված է վա­րա­կի ին­տեն­սի­վու­թյու­նից, հա­րուց­չի տե­սա­կից, տար­վա

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 111

ե­ղա­նա­կից, կեն­դա­նու տարիքից, օր­գա­նիզ­մի ը­նդհա­նուր վի­ճա­կից, պահ­վածքի և կե­րակր­ման պայ­ման­նե­րից և մի շարք այլ գոր­ծոն­նե­րից: F. gigantica-ն հա­մար­վում է ա­վե­լի ախ­տա­ծին հա­րու­ցիչ, քան F. hepatica-ն: Հա­սա­կա­վոր կեն­դա­նի­նե­րի դեպքում ֆաս­ցի­ո­լո­զն ունե­նում է քրո­նիկ ընթացք, շատ հա­ճախ՝ ա­ռանց կլի­նի­կա­կան նշան­նե­րի, եր­բեմն նկատ­վում է մաշ­կի ու տե­սա­նե­լի լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րի թույլ դեղ­նու­թյուն, մար­սո­ղու­թյան խան­գա­րում­ներ, սն­վա­ծու­թյան ի­ջե­ցում: ­Մատ­ղա­շի դեպքում ըն­թաց­քը սուր է, հի­վան­դու­թյու­նը բնո­րոշ­վում է ծանր լյար­դա­բոր­բով՝ հե­պա­տի­տով, մարմ­նի ջեր­մաս­տի­ճա­նի բարձ­րա­ցու­մով, մարմ­նի տար­բեր հատ­ված­նե­րում այ­տուց­նե­րի ա­ռա­ջա­ցու­մով: Զար­գա­նում է սա­կա­վա­րյու­նու­թյուն, այ­նու­հետև՝ դեղ­նախտ, խան­գար­վում է մար­սո­ղա­կան ու սր­տա­նո­թային հա­մա­կար­գե­րի գոր­ծու­նե­ու­թյու­նը: 3-10 օր­վա ըն­թաց­քում գառնե­րը կա­րող են սատ­կել: Ախ­տո­րո­շում­ Ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ա­նամ­նե­զի, կլի­նի­կական նշան­նե­րի, լա­բո­րա­տոր և գոր­ծի­քային հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի տվյալ­նե­րի վրա: Հի­վան­դու­թյան վաղ շրջա­նում լա­բո­րա­տոր ախ­տո­րոշ­ման հա­մար կա­րելի է դի­մել ի­մու­նա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի (ԿԿՌ, ՊՌ, Ի­ՖՀ, ներ­մաշկային ա­լեր­գիա­կան փորձ): Ա­ռա­վել ին­ֆոր­մա­տիվ է հա­մար­վում կղան­քի կամ տաս­ներ­կու­մատ­նյա ա­ղի­քի պա­րու­նա­կ յա­լի լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյու­նը հա­ջոր­դա­կան լվաց­ման հել­մին­թոօ­վոս­կո­պիկ ե­ղա­նա­կով, ո­րն ար­դյու­նա­վետ է հի­վան­դու­թյան ո­ւշ շրջա­նում (վա­րա­կու­մից 3-4 ա­միս ան­ց): Հա­րուց­չի ձվերը օ­վա­լաձև են, դեղ­նաոս­կե­գույն, չա­փե­րը120-140x70-90 մկմ են: Մեկ բևե­ռում ձուն ունի կա­փա­րիչ, հա­կա­ռակ բևե­ռում՝ թմ­բաձև լայ­նա­ցում: ­Հա­րու­ցիչ­նե­րին կա­րե­լի է հայտ­նա­բե­րել նաև լե­ղա­պար­կում կամ խո­շոր լեղա­ծո­րան­նե­րում՝ ո­ւլտ­րա­ձայ­նային հե­տա­զոտ­ման ժա­մա­նակ: Սննդի մեջ լյարդ օգ­տա­գործե­լուց կղան­քի մեջ կա­րող են հայտ­նա­բեր­վել ֆաս­ցի­ո­լա­նե­րի տրան­զի­տային ձվեր: Այդ դեպ­քում ան­հրա­ժեշտ է կե­րա­բաժնից հա­նել լյար­դը և 2 շա­բա­թից կրկ­նել հե­տա­զո­տու­թյու­նը: Ֆաս­ցի­ո­լո­զը պետք է տար­բե­րա­կել տրի­խի­նե­լո­զից, ո­րին բնո­րոշ են դեմ­քի այ­տուց­վա­ծու­թյունն ու մկա­նային ցա­վե­րը, ի­նչ­պես նաև դեղ­նախ­տով ըն­թացող մի շարք վա­րա­կիչ և ոչ վա­րա­կիչ հի­վան­դու­թյուն­նե­րից:­ Ելք ­Ժա­մա­նա­կին ի­րա­կա­նաց­րած բուժ­ման դեպ­քում ել­քը բա­րեն­պաստ է: Ծանր դեպ­քե­րում հնա­րա­վոր են լե­ղու­ղի­նե­րի մնա­ցոր­դային խան­գա­րում­ներ: ­Բու­ժում ­Ֆաս­ցի­ո­լո­զի է­թի­ոտ­րոպ բուժ­ման հա­մար օգ­տա­գոր­ծում են հետևյալ պրե­պա­րատ­նե­րը.

112 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

1. Բի­թի­ո­նոլ՝ 20 մգ/կգ դե­ ղա­ չա­ փով, օ­ րա­ կան 2 ան­ գամ, 14 օր­ վա ըն­թաց­քում. 2. Խլոք­սիլ՝ 60 մգ/կգ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով, 3 ան­գամ, 6-ա­կան ժամ ը­նդմի­ջու­մով, 3-5 օր­վա ըն­թաց­քում, կախ­ված ըն­թաց­քի ծան­րու­թյու­նից. 3. Պրա­զիք­վան­թել՝ 75 մգ/կգ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով, 3 ան­գամ, 6-ական ժամ ը­նդմի­ջու­մով, 1-4 օր­վա ըն­թաց­քում՝ կախ­ված ըն­թաց­քի ծան­րու­թյու­նից. 4. Տրիկ­լա­բեն­դա­զոլ՝ 10 մգ/կգ դե­ղա­չա­փով, օ­րա­կան 1-2 ան­գամ, մեկ օր­վա ըն­թաց­քում: 5. Բիլտ­րի­ցիդ՝ 75 մգ/կգ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով, միան­վագ, գի­շե­րային ժա­մե­րին: Ա­նհ­րա­ժեշ­տու­թյան դեպ­քում օգ­տա­գոր­ծում են ե­րկն­վագ՝ 40 մգ/կգ դե­ղա­չա­փով, 4 ժամ ը­նդմի­ջու­մով:­ Օգ­տա­գոր­ծում են նաև պա­թո­գե­նե­տիկ և սիմպ­տո­մա­տիկ (ն­շա­նային) բուժում (հա­կաա­լեր­գիկ պրե­պա­րատ­ներ, ստե­րոիդ­ներ, լե­ղա­մուղ մի­ջոց­ներ և այլն): ­Գյու­ղատն­տե­սա­կան կեն­դա­նի­նե­րի բուժ­ման հա­մար օգ­տա­գոր­ծում են ալ­ բեն­դա­զոլ և օք­սիկ­լո­զա­նիդ պա­րու­նա­կող պրե­պա­րատ­ներ: ­ ան­խար­գե­լում Կ Ջրա­վա­զան­նե­րից ջու­րը պետք է օգ­տա­գործ­վի միայն ե­ռաց­նե­լուց հե­տո: Խո­նավ վայ­րե­րում, հա­տա­կա­պես ջրա­վա­զան­նե­րի ա­փե­րին ա­ճող բույ­սե­րը պետք է սննդի մեջ օգ­տա­գոր­ծել ե­փած վի­ճա­կում կամ եռ­ման ջեր­մաս­տի­ճա­նի ջրով լվա­նա­լուց հե­տո: Հա­րու­ցիչ­նե­րի մի­ջան­կ յալ տե­րե­րի՝ լճա­կային խխունջնե­րի դեմ պայքարում են՝ կի­րա­ռե­լով մո­լ յուս­կո­ցիդ պրե­պա­րատ­ներ (պղն­ձարջասպով, քլո­րակ­րով, մե­տալ­դե­հի­դով, կալ­ցի­ու­մի ցիա­նա­մի­դով և այլն) կամ պայ­քա­րի կեն­սա­բա­նա­կան մի­ջոց­ներ (խ­խունջ­նե­րի բնա­կան թշ­նա­մի­ներ կամ պա­թո­գեն­ներ): Գյու­ղատն­տե­սա­կան կեն­դա­նի­նե­րին կան­խար­գե­լիչ նպա­տա­կով տարե­կան 3 ան­գամ՝ ձմ­ռա­նը, գար­նա­նը և ամ­ռան վեր­ջին, ճիճ­վա­թա­փում են: Գո­մաղ­բը հա­վա­քում և վա­րա­կա­զեր­ծում են կեն­սա­ջեր­մային մշակ­ման ճանա­պար­հով: Մշ­տա­պես ի­րա­կա­նաց­նում են մսե­ղի­քի և ներ­քին օր­գան­նե­րի ա­նաս­նա­բու­ժա­սա­նի­տա­րա­կան զն­նու­մը: Ախ­տա­հար­ված լյար­դը ո­չն­չաց­նում են, ին­չը կան­խում է ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում հա­րուց­չի մի­լի­ո­նա­վոր ձվե­րի տա­րա­ծու­մը: Ի­րա­կա­նաց­նում են ա­րո­տային կան­խար­գե­լու­մը. յու­րա­քան­չ յուր եր­կու ա­մի­սը մեկ ան­գամ փո­խում են ա­րո­տը: Կեն­դա­նի­նե­րի հա­մար նա­խատես­ված ջրախ­մոց­նե­րը պետք է լի­նեն մա­քուր, ի­սկ ջու­րը՝ հո­սող: Հար­կա­վոր է չո­րաց­նել ֆեր­մա­յա­մերձ կանգ­նած ջրա­վա­զան­ներն ու լճակ­նե­րը: Ար­տա­սահմա­նյան ե­րկր­նե­րում վեր­ջերս սկ­սել են կի­րա­ռել նաև հա­կա­ֆաս­ցի­ո­լո­զային պատ­վաս­տում­ներ:

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 113

­ՇԻՍ­ՏՈ­ԶՈ­ՄՈԶ­ՆԵՐ, կամ ԲԻԼ­ՀԱՐ­ՑԻ­ՈԶ­ՆԵՐ

ՏՇՒIՏTՕՏՕԽՕՏԷՏ, 5. 8IԼՒAՔZIՕՏԷՏ (865)

­ իս­տո­զո­մոզ­նե­րը ծանր, քրո­նիկ ըն­թացող արևա­դար­ձային հել­մին­թոզՇ ներ են, ո­րոնք բնո­րոշ­վում են մար­սո­ղա­կան կամ մի­զա­սե­ռա­կան հա­մա­կար­գի ախ­տա­հա­րում­նե­րով: Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ­Շիս­տո­զո­մոզ­նե­րը հա­րուց­վում են Plathelminthes տի­պի Trematoda դա­սի Schistosomida կար­գի Schistosomiidae ըն­տա­նի­քին պատ­կա­նող հետևյալ տրեմա­տոդ­նե­րի կող­մից. Schistosoma haematobium (մի­զա­սե­ռա­կան շիս­տո­զո­մո­զի հա­րու­ցիչ), S. mansoni (ա­ղի­քային շիս­տո­զո­մո­զի հա­րու­ցիչ), S. japonicum (ճապո­նա­կան շիս­տո­զո­մո­զի հա­րու­ցիչ), S. mekongi (մե­կոն­գյան շիս­տո­զո­մո­զի հարու­ցիչ), S. intercalatum (ին­տեր­կա­լա­տային շիս­տո­զո­մո­զի հա­րու­ցիչ): Ա­ռա­ջին տե­սա­կը մա­կա­բու­ծում է մի­զա­սե­ռա­կան հա­մա­կար­գի, ի­սկ մնա­ցած 4 տե­սակնե­րը՝ մար­սո­ղա­կան հա­մա­կարգ ա­րյու­նա­տար ա­նոթ­նե­րում: ­Հա­րու­ցիչ­նե­րի ձևա­բա­նու­թյուն ­Շիս­տո­զոմ­նե­րը բա­ժա­նա­սեռ տրե­մա­տոդ­ներ են՝ շատ լավ ար­տա­հայտ­ված սե­ռա­կան դի­մոր­ֆիզ­մով: Է­գե­րը ա­վե­լի եր­կար ու բա­րակ են (7-26x0,17-0,3 մմ), քան ա­րու­նե­րը (4-20x0,5-1,2 մմ): Ա­րուի ո­րո­վայ­նային մա­կե­րե­սին առ­կա է հատուկ ա­կոս՝ հի­նե­կո­ֆո­րային խո­ղո­վակ, որ­տեղ մշ­տա­պես բնակ­վում է է­գը: Հա­րու­ցիչ­նե­րի կեն­սա­կերպը Հարու­ցիչ­նե­րի ձվե­րը կղան­քի կամ մե­զի հետ ը­նկ­նում են ջրային մի­ջավայր, որ­տեղ դրանց մեջ զար­գա­նում ու դուրս են գա­լիս մի­րա­ցի­դիա­նե­րը: Միջան­կ յալ տեր են Biomphalaria spp., Oncomelania spp., Bulinus spp. և այլ ջրային խխունջ­նե­րը, ո­րոնց օր­գա­նիզ­մում հա­րու­ցի­չը, 6 շա­բաթ­վա ըն­թաց­քում անցնե­լով պար­թե­նո­գե­նե­տիկ զար­գա­ցում, ա­ռա­ջաց­նում է ցեր­կա­րիա­նե­րը: Վերջին­նե­րը դուրս են գա­լիս խխունջ­նե­րից և մաշ­կի ու լոր­ձա­թա­ղանթ­նե­րի միջո­ցով ակ­տի­վո­րեն ներ­թա­փան­ցում վերջ­նա­կան տի­րոջ օր­գա­նիզմ, որ­տեղ տե­ղա­կայ­վում են մի­զա­պար­կի կամ մի­ջըն­դե­րային ե­րակ­նե­րում և 30-40 օ­րից դառ­նում սե­ռա­հա­սուն: Ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում ցեր­կա­րիա­նե­րը պահ­պա­նում են կեն­սու­նա­կու­թյու­նը 3 օր­վա ըն­թաց­քում: ­Հա­րու­ցիչ­նե­րի կյան­քի մի­ջին տևո­ղու­թյու­նը մար­դու օր­գա­նիզ­մում կազ­մում է 3-10 տա­րի, սա­կայն ա­ռան­ձին հա­րու­ցիչ­նե­րը կա­րող են ապ­րել ա­վե­լի քան 30 տա­րի: Օ­րա­կան է­գը ար­տադ­րում է 200-3500 ձու: ­Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն ­Շիս­տո­զո­մոզ­նե­րը բնա­կան օ­ջա­խային ան­թրո­պո­նոզ հել­մին­թոզ­ներ են: Ճա­պո­նա­կան շիս­տո­զո­մո­զը զոո­նոզ է. բա­ցի մար­դուց, այն ախ­տա­հա­րում է խո­զե­րին, շնե­րին, կա­տու­նե­րին, մանր եղ­ջե­րա­վոր ա­նա­սուն­նե­րին, ձի­ե­րին, ի­նչ­պես նաև մի շարք վայ­րի կաթ­նա­սուն­նե­րին:

114 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Շիս­տո­զո­մոզ­նե­րը լայ­նո­րեն տա­րած­ված են արևա­դար­ձային և մեր­ձարևադար­ձային 73 ե­րկր­ում: Դրանք տա­րած­ված են հատ­կա­պես Աֆ­րի­կայի, Մերձա­վոր Արևել­քի, Հա­րավարևե­լ յան Ա­սիայի, Հե­ռա­վոր Արևել­քի և Լա­տի­նա­կան Ա­մե­րի­կայի ե­րկր­նե­րում: Շիս­տո­զո­մոզ­նե­րը պատ­կա­նում է հան­րային ա­ռողջա­պա­հու­թյան հա­մար կարևո­րա­գույն սո­ցիալ-տն­տե­սա­կան նշա­նա­կու­թյուն ունե­ցող հի­վան­դու­թյուն­նե­րի շար­քին: ­Շիս­տո­զո­մոզ­նե­րի տա­րած­վա­ծու­թյու­նը կապ­ված է հա­րու­ցիչ­նե­րի մի­ջանկյալ տե­րե­րի՝ մի շարք ջրային խխունջ­նե­րի (Biomphalaria spp., Oncomelania spp., Bulinus spp. և այլն) տա­րած­վա­ծու­թյան հետ: Խխունջ­նե­րը հիմ­նա­կանում բնակ­վում են քաղց­րա­համ ջրում (Oncomelania spp.-ները՝ նաև թույլ ա­ղի ջրում): Դրանց կեն­սա­գոր­ծու­նե­ու­թյան ու հա­րու­ցիչ­նե­րի զար­գաց­ման հա­մար ջրի ա­ռա­վել նպաս­տա­վոր ջեր­մաս­տի­ճա­նը 18-35ºC է: Հի­վան­դու­թյուն­նե­րի տա­րած­մա­նը նպաս­տում է ցածր սա­նի­տա­րա­կան մակար­դա­կը և ջրամ­բար­նե­րի ին­տեն­սիվ կղան­քային աղ­տո­տու­մը: ­Մար­դը վա­րակ­վում է ջրում լո­ղա­նա­լու, լվաց­քի և ոռոգ­վող դաշ­տե­րում աշխա­տե­լու ժա­մա­նակ: Մարդ­կանց ըն­կա­լու­նա­կու­թյու­նը շիս­տո­զո­մոզ­նե­րի նկատ­մամբ համընդհա­նուր է, սա­կայն ա­ռա­վել վա­րակ­ված են 10-20 տա­րե­կան ան­ձինք: Իս­լա­մա­կան ե­րկր­նե­րում տղա­մարդ­կանց վա­րակ­վա­ծու­թյու­նը ան­հա­մե­մատ ա­վե­լի բարձր է: Մեր ե­րկ­րում հնա­րա­վոր են շիս­տո­զո­մոզ­նե­րի միայն ներկր­վող դեպ­քեր:­ Ախ­տա­ծա­գում Ա­ռաջ­նային դեր ունի գաղ­թող թր­թուր­նե­րի կող­մից հյուս­վածք­նե­րի մեխա­նի­կա­կան վնա­սումը: Հա­րու­ցիչ­նե­րի՝ հատ­կա­պես թր­թուր­նե­րի, նյու­թա­փոխա­նա­կու­թյան ար­գա­սիք­նե­րը սեն­սի­բի­լի­զաց­նում են տի­րո­ջը՝ ա­ռա­ջաց­նե­լով տար­բեր ա­լեր­գիկ երևույթ­ներ: Գաղ­թի ժա­մա­նակ տե­ղի է ունե­նում պայ­մա­նա­կան ախ­տա­ծին ման­րէ­նե­րի ի­նո­կու­լա­ցիա և ե­րկ­րոր­դային վա­րակ: Շատ դեպ­քե­րում հա­րուց­չի ձվե­րը դուրս չեն գա­լիս ար­տա­քին մի­ջավայր և մնում են օր­գա­նիզ­մում (հիմ­նա­կա­նում՝ լյար­դում և թո­քե­րում)՝ նախ ա­ռա­ջաց­նե­լով տե­ղային բոր­բո­քային և ա­լեր­գիկ ռեակ­ցիա­ներ, ա­յնու­հետև պա­տի­ճա­վոր­վելով: ­Սե­ռա­հա­սուն հա­րու­ցիչ­նե­րի տե­ղա­կայ­ման վայ­րում ե­րակ­նե­րը լայ­նա­նում են, դրանց շուր­ջը կա­րող է տե­ղի ունե­նալ ֆիբ­րո­զային հյուս­ված­քի գե­րաճ, ին­չի հետևան­քով դժ­վա­րա­նում է ա­րյան հոս­քը ախ­տա­հար­ված ե­րակ­նե­րով, հե­պա­տո­ցիտ­նե­րի և խո­լան­գի­ո­ցիտ­նե­րի տոք­սիկ և ա­լեր­գիա­կան ախ­տա­հարում, ի­նչ­պես նաև լյար­դի և լե­ղու­ղի­նե­րի հյուս­վածք­նե­րի վնա­սում:

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 115

Կ­լի­նի­կա Կ­լի­նի­կո­րեն տար­բե­րում են մի­զա­սե­ռա­կան և ա­ղի­քային շիս­տո­զո­մոզ: Յու­րա­քան­չ յուր կլի­նի­կա­կան ձև, իր հեր­թին, ունի սուր (թր­թուր­նե­րի գաղ­թի շրջա­նում) և քրո­նիկ շրջան: Հա­ճախ շիս­տո­զո­մոզ­նե­րն ըն­թա­նում են ա­ռանց կլի­նի­կա­կան նշան­նե­րի ­Սուր շրջա­նի կլի­նի­կա­կան դրսևոո­րում­նե­րը, ան­կախ կլի­նի­կա­կան ձևից, միան­ման են: ­Ցեր­կա­րիա­նե­րի ներ­խուժ­ման հատ­ված­նե­րում զար­գա­նում է ցեր­կարիալ դեր­մա­տիտ, ո­րն ար­տա­հայտ­վում է մաշ­կի կարմ­րու­թյան, ցա­նի, քո­րի երևույթ­նե­րով: Դրանք ի­նք­նա­բե­րա­բար ան­ցնում են 5-6 օ­րից, այ­նու­հետև ի հայտ են գա­լիս ը­նդհա­նուր թու­լու­թյու­նը, տեն­դը, հոգ­նա­ծու­թյան երևույթ­ները: Թրթուր­նե­րի գաղ­թի ժա­մա­նակ կա­րող են նկատ­վել հազ, ա­րյու­նա­խառը խոր­խի ա­ռատ ար­տադ­րու­թյուն, ա­սթմայան­ման նշան­ներ, մկա­նա­ցա­վեր, հո­դա­ցա­վեր, լյար­դի և փայ­ծա­ղի մե­ծա­ցում, լիմ­ֆա­դե­նո­պա­թիա: Ա­րյան մեջ նկատ­վում է է­ո­զի­նո­ֆի­լիա, լեյ­կո­ցի­տոզ, Է­ՆԱ-ն բարձ­րա­նում է: Սուր շրջա­նի տևո­ղու­թյու­նը 7-14 օր է, եր­բեմն՝ մինչև 5-6 շա­բաթ: Մի­զա­սե­ռա­կան շիս­տո­զո­մո­զի քրո­նիկ շրջա­նի պա­տոգ­նո­մո­նիկ նշա­նը վերջ­նա­կան (թեր­մի­նալ) ա­րյու­նա­մի­զու­թյունն է, ո­րը պայ­մա­նա­վոր­ված է հարուց­չի ձվե­րով մի­զա­պար­կի լոր­ձա­թա­ղան­թի վնա­սու­մով: Զար­գա­նում է քրոնիկ ցիս­տիտ, բոր­բո­քային պրո­ցե­սը կա­րող է ը­նդգրկել նաև մի­զա­սե­ռա­կան հա­մա­կար­գի այլ բա­ժին­ներ: ­Մի­զա­սե­ռա­կան շիս­տո­զո­մո­զի բար­դա­ցում­նե­րից են մի­զա­պար­կի պա­պիլո­մա­տո­զը, ե­լանց­քի նե­ղա­ցու­մը, մի­զա­ծո­րան­նե­րի ջր­գո­ղու­թյու­նը, հիդ­րո­նեֆրո­զը, մի­զա­քա­րային հի­վան­դու­թյու­նը:­ Ա­ղի­քային շիս­տո­զո­մո­զի քրո­նիկ շրջա­նում նկատ­վում են փո­րա­ցա­վեր, փոր­լուծ, ցա­վոտ ար­տա­թո­րում, ա­խոր­ժա­կի ան­կում, հի­վանդնե­րը նի­հա­րում են: Կղան­քում աս­տի­ճա­նա­բար հայտ­նվում են լոր­ձի և ա­րյան հետ­քեր: Հնա­րավոր է լյար­դում նեկ­րո­տիկ և գրա­նու­լո­մային օ­ջախ­նե­րի ա­ռա­ջա­ցում, լյար­դի և փայ­ծա­ղի մե­ծա­ցում, ո­րո­վայ­նի ջր­գո­ղու­թյուն (աս­ցիտ): Թո­քե­րում հա­րուցիչ­նե­րի ձվե­րի տե­ղա­կայ­ման դեպ­քում զար­գա­նում է ա­րյու­նա­տար ա­նոթ­նե­րի խցա­նում և թո­քե­րի այ­տուց:­ Ա­ռա­վել ծանր է ըն­թա­նում ճա­պո­նա­կան շիս­տո­զո­մո­զը (Կա­տա­յա­ մայի հի­վան­դու­թյուն՝, այս ձևին բնո­ րոշ է նաև հա­ մե­ մա­ տա­ բար բարձր մա­հա­ցու­թյու­նը: ­Բար­դա­ցում­նե­րից կա­րե­լի է նշել ո­րո­վայ­նա­մի­զ ի ֆիբ­րոզը, խո­ցային կո­լիտը, հաստ ա­ղ ի­քի պո­լի­պոզը, ուղիղ ա­ղ ի­քի ար­տան­կումը, թութքը, ա­ղ ի­քային ա­նան­ցե­լի­ու­թյունը, կե­րակ­րա­փո­ղ ի ե­րակ­նե­րի լայ­նա­ցումը և ֆիբ­րոզը:

116 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Ախ­տո­րո­շում­ Ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ա­նամ­նե­զի, կլի­նի­կական նշան­նե­րի, լա­բո­րա­տոր և գոր­ծի­քային հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի տվյալ­նե­րի վրա: Գոր­ծի­քային մե­թոդ­նե­րից են ո­ւլտ­րա­ձայ­նային հե­տա­զո­տու­թյու­նը, ռենտգե­նագ­րու­թյու­նը, կո­լո­նոս­կո­պիան, ցիս­տոս­կո­պիան, եր­բեմն՝ նաև ա­նո­թագրու­թյունն ու լա­պո­րոս­կո­պիան: ­Հի­վան­դու­թյան լա­բո­րա­տոր ախ­տո­րոշ­ման հա­մար կա­րե­լի է դի­մել ի­մունա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի, մաս­նա­վո­րա­պես՝ Ի­ՖՀ-ին: Ա­րյան հե­տա­զո­տման ժա­մա­նակ ար­ձա­նագրվում է է­ո­զի­նո­ֆի­լիա, լեյ­կո­ցիտոզ, Է­ՆԱ-ն բարձ­րա­նում է: ­Կա­րե­լի է կատարել նաև լյար­դի, փայ­ծա­ղի և այլ օր­գան­նե­րի բի­ոպ­տատնե­րի ման­րա­դի­տա­կային հե­տա­զո­տու­թյուն:­ Ա­ռա­վել ին­ֆոր­մա­տիվ է հա­մար­վում կղան­քի կամ մե­զի (կախ­ված կլի­նիկա­կան ձևից) լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյու­նը հա­ջոր­դա­կան լվաց­ման հել­մինթոօ­վոս­կո­պիկ ե­ղա­նա­կով: Հա­րուց­չի ձվե­րը խո­շոր են, օ­վա­լաձև, մոխ­րա­գույն, Մեկ բևե­ռում ձուն ունի կա­փա­րիչ, հա­կա­ռակ բևե­ռում՝ փշիկ: Վեր­ջի­նը՝ կախված հա­րուց­չի տե­սա­կից, ունի ծայ­րային (տեր­մի­նալ) կամ կողմ­նային դիրք ու տար­բեր աս­տի­ճա­նի ար­տա­հայտ­վա­ծու­թյուն: Մի­զա­սե­ռա­կան շիս­տո­զո­մո­զը տար­բե­րա­կում են մի­զա­պար­կի տու­բեր­կուլո­զից, հե­մո­ռա­գիկ դիա­թե­զից, ե­րի­կամ­նե­րի նո­րա­գո­յա­ցու­թյուն­նե­րից, մի­զաքա­րային հի­վան­դու­թյու­նից: ­Մի­զա­սե­ռա­կան շիս­տո­զո­մո­զը պետք է տար­բե­րա­կել ա­մե­ո­բիա­զից, շի­գելո­զից, բա­լան­տի­դիա­զից, լյար­դի ցի­ռո­զից:­ Ելք ­Ժա­մա­նա­կին ի­րա­կա­նաց­րած բուժ­ման դեպ­քում ել­քը բա­րեն­պաստ է: Բարդա­ցած դեպ­քե­րում կան­խա­տե­սու­մը լր­ջա­նում է: Բու­ժում ­Բո­լոր շիս­տո­զո­մոզ­նե­րի բուժ­ման հա­մար այժմ կի­րա­ռում են հետևյալ պրե­պա­րատ­ները. 1. Պրա­զիք­վան­թել՝ 40-60 մգ/կգ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով, օ­րը 2-3 ան­գամ, մեկ օր­վա ըն­թաց­քում. 2. Օք­սամ­նի­քին՝ ար­դյու­նա­վետ է միայն Sch. mansoni-ի կող­մից հա­րուց­ված հի­վան­դու­թյան դեպ­քում: Այն կի­րա­ռում են մե­ծա­հա­սակ­նե­րին՝ 15 մգ/կգ դե­ղաչա­փով, միան­վագ, ե­րե­խա­նե­րին՝ 20 մգ/կգ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով, ե­րկնվագ, մեկ օր­վա ըն­թաց­քում:­ Օգ­տա­գոր­ծում են նաև պա­թո­գե­նե­տիկ և սիմպ­տո­մա­տիկ (ն­շա­նային) բու­ժում: ­Կան­խար­գե­լում­ Ի­րա­կա­նաց­նում են հա­մա­լիր մի­ջո­ցա­ռում­ներ, ո­րոնք նե­րա­ռում են.

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 117

- հի­վանդնե­րի ժա­մա­նա­կին հայտ­նա­բե­րում և բու­ժում. - հի­վան­դա­ցած-ա­ռող­ջա­ցած ան­ձանց հաշ­վա­ռում. - բուժ­ման հե­ռա­վոր ար­դյու­նա­վե­տու­թյան գնա­հա­տում լա­բո­րա­տոր հետա­զո­տու­թյուն­նե­րի մի­ջո­ցով. - պայ­քար խխունջ­նե­րի դեմ. - կո­յու­ղու կա­հա­վո­րում. - մա­քուր ջրով բնակ­չու­թյա­նը ան­խա­փան մա­տա­կա­րա­րում. - խմե­լու, լո­ղա­նա­լու, լվաց­քի և այլ կեն­ցա­ղային նպա­տակ­նե­րով աղտոտ­ված ջրի օգ­տա­գործ­ման ար­գել­քի սահ­մա­նում. - սա­նի­տա­րա­բա­ցատ­րա­կան աշ­խա­տանք­նե­րի ի­րա­կա­նա­ցում:

­ՑԵՐ­ԿԱ­ՐԻ­Ո­ԶԱՅԻՆ ԴԵՐ­ՄԱ­ՏԻՏ (ՑԵՐ­ԿԱ­ՐԻ­ՈԶ, ԼՈ­ՂՈՐԴ­ՆԵ­ՐԻ ՔՈՐ)

ԾԷՔԽATITIՏ ՇԷՔՇAՔIՕՏA 5. ՇԷՔՇAՔIՕՏIՏ (865.3)

­ եր­կա­րի­ո­զային դեր­մա­տի­տը կամ լո­ղորդ­նե­րի քո­րը մաշ­կային թա­փա­ռող Ց թր­թու­րի հա­մախ­տա­նի­շով ըն­թա­ցող ճիճ­վային հի­վան­դու­թյուն է, ո­րը բնո­րոշվում է մաշ­կի բոր­բոք­ման, ցա­նի և քո­րի երևույթ­նե­րով: Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ­Ցեր­կա­րի­ո­զային դեր­մա­տի­տը հա­րուց­ում են ջր­լող թռչուն­նե­րը, ա­վե­լի հազ­վա­դեպ՝ կր­ծող­նե­րի մա­կա­բույծ հանդիսացող, Plathelminthes տի­պի Trematoda դա­սի Schistosomida կար­գի Schistosomiidae ըն­տա­նի­քին պատ­կա­նող մի քա­նի տե­սա­կի տրե­մա­տոդ­նե­րի թր­թուր­նե­րը՝ ցեր­կա­րիա­նե­րը: Ա­ռա­վել հա­ճախ մար­դուն ախ­տա­հա­րում են հետևյալ տե­սակ­նե­րի ցեր­կա­րիա­նե­րը. Giganthobilharzia sturniae, Trichobilharzia ocellata, Tr. stagnicolae, Tr. brevis, Тr. physellae, Austrobilharzia variglandis, Schistosoma spindale, Sch, bovis, Schistosomatium douthitti, Bilharziella polonica: Սե­ռա­հա­սուն որ­դե­րը տե­ղա­կայ­վում են թռչուննե­րի ա­ղի­նե­րի ա­րյու­նա­տար ա­նոթ­նե­րում, ի­սկ ցեր­կա­րիա­նե­րը ներ­խու­ժում են պա­տա­հա­կան կամ ֆա­կուլ­տա­տիվ տի­րոջ՝ մար­դու մաշ­կը, որ­տեղ պահ­պանում են կեն­սու­նա­կու­թյու­նը մինչև 5-6 շա­բաթ: Հա­րու­ցիչ­նե­րի կեն­սա­կերպ ­Հա­րու­ցիչ­նե­րի ձվե­րը վերջ­նա­կան տե­րե­րի ար­տա­թո­րան­քի հետ ը­նկ­նում են ջրային մի­ջա­վայր, որ­տեղ նրան­ցից դուրս են գա­լիս մի­րա­ցի­դիա­նե­րը: Մի­ջան­կ յալ տեր են Lymnaea spp., Planorbis spp. և այլ ջրային խխունջ­նե­րը, ո­րոնց օր­գա­նիզ­մում հա­րու­ցի­չը, ան­ցնե­լով պար­թե­նո­գե­նե­տիկ զար­գա­ցում, ա­ռա­ջաց­նում է ցեր­կա­րիա­նե­րը: Վեր­ջին­նե­րը դուրս են գա­լիս խխունջ­նե­րից

118 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

և ակ­տի­վո­րեն ներ­թա­փան­ցում վերջ­նա­կան տի­րոջ օր­գա­նիզմ, որ­տեղ տե­ղակայ­վում են ա­րյու­նա­տար ա­նոթ­նե­րում և 2 շա­բա­թից դառ­նում սե­ռա­հա­սուն: ­Մար­դը պա­տա­հա­կան տեր է, որ­տեղ ցեր­կա­րիա­նե­րը չեն զար­գա­նում և 1-6 շա­բաթ­վա ըն­թաց­քում ի­նք­նա­բե­րա­բար ո­չն­չա­նում են: ­ ա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Հ ­Մար­դու վա­րա­կու­մը տե­ղի է ունե­նում ջր­լող թռչուն­նե­րով բնա­կեց­ված, խիտ բու­սա­կա­նու­թյամբ ջրա­վա­զան­նե­րում լո­ղալուց: Վա­րակ­ման ուղին կոնտակ­տային է: Մար­դը հա­րուց­չի կեն­սա­բա­նա­կան փա­կու­ղի է, և մար­դուց մարդ վա­րա­կը չի փո­խանց­վում:­ Ախ­տա­ծա­գում Մաշ­կի մեջ զար­գա­նում է տե­ղային ա­լեր­գիա­կան ռեակ­ցիա, ո­րն ուղեկցվում է հյուս­վածք­նե­րում բազ­մաձևա­կո­րիզ բջիջ­նե­րով ներսփ­ռան­քով, այ­տուցով, մա­զա­նոթ­նե­րի լայ­նաց­մամբ և մա­կա­բու­ծային պրո­տեազ­նե­րի ազ­դե­ցությու­նից բջիջ­նե­րի մա­հով: Թր­թուր­նե­րի մա­հա­նա­լուց հե­տո մար­դը ա­պա­քինվում է: Կ­լի­նի­կա­ Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը շատ կարճ է, և ա­ռա­ջին ախ­տա­նիշ­նե­րը կա­րող են դրսևոր­վել մի քա­նի ժամ­վա ըն­թաց­քում: Ճի­ճու­նե­րի թր­թուր­նե­րի օր­գա­նիզմ ներ­թա­փանց­ման հատ­ված­նե­րում ա­ռա­ջա­նում է ծա­կո­ցի և քո­րի զգա­ցում, զար­գա­նում է մանր կար­միր կե­տային, այ­նու­հետև՝ բշ­տի­կային ցան, ո­րը 1-3 օր­վա ըն­թաց­քում վեր է ած­վում կե­ղե­րի: Հնա­րա­վոր է նաև կար­ճատև սուբֆեբ­րիլ տենդ և ը­նդհա­նուր թու­լու­թյուն: Ա­րյան հե­տա­զո­տու­թյան ժա­մա­նակ նկատ­վում է է­ո­զի­նո­ֆի­լիա: 1-2 շա­բաթ ան­ց, եր­բեմն՝ 5-6 շա­բա­թից, հի­վան­դը ինք­նա­բե­րա­բար ա­պաքին­վում է: Ախ­տո­րո­շում­ Ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ա­նամ­նե­զի, կլի­նի­կական նշան­նե­րի և լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի տվյալ­նե­րի վրա: Մաշ­կային քե­րուկ­նե­րում կա­րող են հայտ­նա­բեր­վել հա­րուց­չի թր­թուր­նե­րի՝ ցեր­կա­րիա­նե­րի հատ­ված­նե­րը:­ Ելք­ Ել­քը բա­րեն­պաստ է: Սո­վո­րա­բար հի­վանդնե­րը 1-6 շա­բաթ­վա ըն­թա­ցում ի­նք­նա­բե­րա­բար ա­պա­քին­վում են ա­ռանց լրա­ցու­ցիչ մի­ջամ­տու­թյան: Բու­ժում ­Բու­ժու­մը նշա­նային է, ո­ւղղ­ված է ա­լեր­գիկ երևույթ­նե­րի վե­րաց­մա­նը: Քո­րը վե­րաց­նում են սա­լի­ցի­լային սպիր­տով կամ «Ոս­կե ա­ստղ» բալ­զա­մով: Օգ­տա­գոր­ծում են նաև հա­կա­հիս­տա­մի­նային պրե­պա­րատ­նե­րը (դի­մեդ­րոլ,

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 119

սուպ­րաս­տին, տա­վե­գիլ, ցե­թի­րի­զի­նի պրե­պա­րատ­ներ), ծանր դեպ­քե­րում՝ ստե­րոի­դային հոր­մոն­նե­րը (պ­րեդ­նի­զո­լոն, դեք­սա­մե­տա­զոն և այլն): ­ ան­խար­գե­լում­ Կ Ի­րա­կա­նաց­նում են հա­մա­լիր սա­նի­տա­րա­հի­գի­ե­նիկ և ա­նաս­նա­բու­ժա­կան մի­ջո­ցա­ռում­նե­ր: Ջրա­վա­զան­նե­րում աշ­խա­տե­լիս ան­հրա­ժեշտ է կրել պաշտպա­նիչ ար­տա­հա­գուստ: Պետք է խու­սա­փել վայ­րի կամ ըն­տա­նի ջր­լող թռչուննե­րով և խխունջ­նե­րով բնա­կեց­ված, կանգ­նած ջրով ու խիտ բու­սա­կա­նությամբ ջրա­վա­զան­նե­րում լո­ղա­­լուց: Դի­մե­թիլֆ­տա­լատ և դի­բու­թիլֆ­տա­լատ պա­րու­նա­կող ռե­պե­լենտ քսուք­նե­րը նույն­պես թող­նում են պաշտ­պա­նիչ ազդե­ցու­թյուն: Լո­ղա­լուց հե­տո խոր­հուրդ է տր­վում հնա­րա­վո­րու­թյան դեպ­քում ցն­ցուղ ըն­դու­նել ու լավ սրբ­վել:

­ Ի­ՄԵ­ՆՈ­ԼԵ­ՊԻ­ԴՈԶ

Հ

ՒYԽԷNՕԼԷՔIԾՕՏIՏ (ՒYԽԷNՕԼԷՔIAՏIՏ) (871.0)

­Հի­մե­նո­լե­պի­դո­զը պե­րօ­րալ (բե­րա­նային) կոն­տակ­տային հել­մին­թոզ է, անթրո­պո­նոզ, ո­րն ըն­թա­նում է ստա­մոք­սա­ղի­քային ուղու ախ­տա­հա­րում­նե­րով և ա­լեր­գիկ երևույթ­նե­րով: Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ­Հի­մե­նո­լե­պի­դո­զի հա­րու­ցիչ­նե­րը Plathelminthes տի­պի Cestoda դա­սի Cyclophyllidea կար­գի Hymenolepididae ըն­տա­նի­քի Hymenolepis nana (գաճաճ ե­րիզորդ) և Hymenolepis diminuta (առ­նե­տային ե­րի­զորդ) ժա­պա­վե­նաձև որ­դեր են, ո­րոնք տե­ղա­կայ­վում են բա­րակ ա­ղի­նե­րում: ­Հա­րու­ցիչ­նե­րի ձևա­բա­նություն ­Հա­րու­ցիչ­նե­րը հեր­մաֆ­րո­դիտ­ներ են: H. nana մանր ո­ րդ է (5-50x0,550,7 մմ), մար­մի­նը (ստ­րո­բի­լան) ժա­պա­վե­նաձև է, պա­րու­նա­կում է 200-300 հատ­ված: Գլ­խի­կը (ս­կո­լեք­սը) օ­ժտ­ված է 4 ծծանով և 8-30 կարթով զին­ված կն­ճի­թով: H. diminuta-ն ա­վե­լի խո­շոր է (60 սմx2-4 մմ), հա­սուն որ­դը պա­րու­նա­կում է 800-1300 հատ­ված: ­Հա­րու­ցիչ­նե­րի կեն­սա­կերպ H. nana-ի միակ վերջ­նա­կան տերն ու վա­րա­կի աղ­բյու­րը մարդն է: Հարուց­չի զար­գաց­ման ցիկ­լը կա­րող է ամ­բող­ջու­թյամբ ըն­թա­նալ նույն օր­գանիզ­մում (նույն մար­դը կա­րող է հան­դի­սա­նալ հա­րուց­չի և՛ վերջ­նա­կան, և՛ միջան­կ յալ տեր): Սե­ռա­հա­սուն որ­դը տե­ղա­կայ­վում է բա­րակ ա­ղի­նե­րում: Ձվե­րով լց­ված հա­րուց­չի հա­սուն հատ­ված­նե­րը կղան­քի հետ ը­նկ­նում են ար­տա­քին

120 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

մի­ջա­վայր՝ ար­դեն ի­սկ լի­նե­լով ին­վա­զի­ոն (վա­րա­կու­նակ): Վեր­ջին հան­գաման­քով են պայ­մա­նա­վոր­ված հա­ճախ նկատ­վող ի­նք­նա­վա­րակ­ման դեպ­քե­րը: ­Մար­դու ստա­մոք­սում և բա­րակ ա­ղի­նե­րում հա­րուց­չի սաղ­մը՝ օն­կոս­ֆե­րան, դուրս է գա­լիս ձվից և ներ­խու­ժում բա­րակ ա­ղի­նե­րի լոր­ձա­թա­ղան­թի թա­վիկնե­րի կամ մի­ջըն­դե­րային ավ­շային հան­գույց­նե­րի մեջ: 4-6 օր­վա ըն­թաց­քում ձևա­վոր­վում են թր­թուր­նե­րը՝ ցիս­տի­ցեր­կոիդ­նե­րը, ո­րոնք դուրս են գա­լիս ա­ղիքի լու­սանցք և ամ­րա­նում լոր­ձա­թա­ղան­թին: 8-10-րդ օ­րը սկս­վում է ստ­րո­բիլայի ձևա­վո­րու­մը, ի­սկ 14-15-րդ օ­րը հա­րու­ցիչ­նե­րը դառ­նում են սե­ռա­հա­սուն: Հի­մե­նո­լե­պի­դո­զին բնո­րոշ է նե­րա­ղի­քային ի­նք­նա­վա­րակ­ման հնա­րա­վորու­թյուն, ե­րբ հա­րուց­չի ձվե­րը դուրս են գա­լիս հատ­ված­նե­րից հենց ա­ղիքում՝ չընկ­նե­լով ար­տա­քին մի­ջա­վայր, զար­գա­նում ու դառ­նում սե­ռա­հա­սուն: Սա հատ­կա­պես նկատ­վում է թու­լա­ցած ի­մու­նային հա­մա­կարգ ունե­ցող հիվանդնե­րի մոտ: Այդ­պես կա­րող է կրկն­վել ան­սահ­մա­նա­փակ, և հա­րուց­չի քանա­կը (ին­վա­զիայի ին­տեն­սի­վու­թյու­նը) ա­ճում է: ­Գա­ճաճ ե­րի­զոր­դի կյան­քի մի­ջին տևո­ղու­թյու­նը 2 ա­միս է: H. diminuta-ի հիմ­նա­կան վերջ­նա­կան տե­րերն ու վա­րա­կի աղ­բյուր­ներն են մկ­նան­ման կր­ծող­նե­րը: Մի­ջան­կ յալ տե­րե­րը ա­լ յու­րի վնա­սա­տու­ներն են (բ­զեզնե­րի և ցե­ցե­րի թր­թուր­նե­րը), ի­նչ­պես առ­նե­տային լվե­րի (Xenopsylla cheopis) թր­թուր­նե­րը: Մար­դը վա­րակ­վում է՝ պա­տա­հա­կան կուլ տա­լով վա­րակ­ված միջան­կ յալ տե­րե­րին (սո­վո­րա­բար՝ աղ­տոտ­ված ա­լ յու­րի կամ հում խմո­րի հետ): ­ ա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Հ ­Հի­մե­նո­լե­պի­դո­զը պե­րօ­րալ (բե­րա­նային) կոն­տակ­տային հել­մին­թոզ է, անթրո­պո­նոզ, ո­րն ունի բա­վա­կա­նին լայն տա­րած­վա­ծու­թյուն: Հի­մե­նո­լե­պի­դո­զը տա­րած­ված է հատ­կա­պես չոր շոգ կլի­մայով տա­րա­ծաշրջան­նե­րում: Կենտրո­նա­կան Ա­սիայի բնա­կիչ­նե­րի ած­խաջ­րա­տային սննդա­կար­գը զգա­լի­ո­րեն նպաս­տում է հա­րուց­չի զար­գաց­մա­նը: Հի­վան­դու­թյան նկատ­մամբ ըն­կա­լու­նա­կու­թյու­նը հա­մընդհա­նուր է, սակայն ա­վե­լի հա­ճախ վա­րակ­վում են 3-14 տա­րե­կան ե­րե­խա­նե­րը: 12-14 տա­րե­կան դե­ռա­հաս­նե­րի շրջանում հա­ճախ նկատ­վում է ի­նք­նաառող­ջա­ցում, ին­չը կա­րող է բա­ցատր­վել սե­ռա­հա­սու­նաց­ման հետևան­քով օրգա­նիզ­մի հոր­մո­նային վե­րա­կա­ռու­ցում­նե­րով: Հա­ճախ նկատ­վում են նաև հիմե­նո­լե­պի­դո­զով ի­նք­նա­վա­րակ­ման դեպ­քե­ր: ­Փո­խանց­ման գոր­ծոն­ներն ե­ն կեն­ցա­ղային պա­րա­գա­նե­րը (ս­պաս­քի առարկա­ներ, խա­ղա­լիք­ներ, հա­գուստ, ան­կող­նային պա­րա­գա­ներ և այլն), հա­րուց­չի ձվե­րով աղ­տոտ­ված սննդամ­թեր­քը, ջու­րը: ­Հա­րուց­չի ձվե­րը ան­կա­յուն են ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րի ան­բա­րեն­պաստ գործոն­նե­րի նկատ­մամբ և նույ­նիսկ սո­վո­րա­կան պայ­ման­նե­րում ո­չն­չա­նում են մի քա­նի ժամ­վա ըն­թաց­քում:

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 121

­ ի­մե­նո­լե­պի­դո­զի խո­շոր բռն­կում­նե­րը գրանց­վում են նա­խադպ­րո­ցա­կան Հ ման­կա­կան հիմ­նարկ­նե­րում: Կրկ­նա­կի վա­րակ­ման դեպ­քում կա­րող է ա­ռա­ջա­նալ հա­րա­բե­րա­կան վարա­կա­մեր­ժու­թյուն (ի­մու­նի­տետ): Ախ­տա­ծա­գում Ա­ռաջ­նային դեր է խա­ղում մե­խա­նի­կա­կան գոր­ծո­նը՝ ա­ղի­նե­րի լոր­ձա­թաղան­թի վնա­սու­մը սե­ռա­հա­սուն հա­րու­ցիչ­նե­րով և ցիս­տի­ցեր­կոիդ­նե­րով: Հարու­ցիչ­նե­րի ամ­րաց­ման հատ­ված­նե­րում զար­գա­նում են նեկ­րո­տիկ օ­ջախ­ներ, ո­րոնք վեր են ած­վում խո­րը խո­ցե­րի: Զգա­լի դեր է խա­ղում նաև հա­րուց­չի նյութա­փո­խա­նա­կու­թյան ար­գա­սիք­նե­րով օր­գա­նիզ­մի սեն­սի­բի­լի­զա­ցիան: Հի­մե­նո­լե­պի­դո­զը ծան­րաց­նում է ուղեկ­ցող (ին­տեր­կու­րենտ) հի­վան­դություն­նե­րի ըն­թաց­քը: Կ­լի­նի­կա ­Հի­մե­նո­լե­պի­դո­զը բնո­րոշ­վում է կլի­նի­կա­կան ձևե­րի և ըն­թաց­քի ծան­րության բազ­մա­զա­նու­թյամբ: Շատ հա­ճախ հի­վան­դու­թյու­նն ըն­թա­նում է ա­ռանց կլի­նի­կա­կան դրսևո­րում­նե­րի: Կ­լի­նի­կա­պես ար­տա­հայտ­ված (մա­նի­ֆես­տային) հի­մե­նո­լե­պի­դո­զի դեպ­քում ա­ռաջ­նային են ա­ղի­նե­րի ախ­տա­հար­ման նշան­նե­րը, նյար­դային երևույթ­ներն ու օր­գա­նիզ­մի սեն­սի­բի­լաց­ման դրսևո­րու­մը: Ա­ռա­վել հա­ճախ նկատ­վում են պար­բե­րա­կան փո­րա­ցա­վեր, սրտ­խառ­նոց, փս­խում, ա­խոր­ժա­կի բա­ցա­կա­յու­թյուն, թքա­հո­սու­թյուն, ի­րար հա­ջոր­դող լուծ և փոր­կա­պու­թյուն: Կղան­քը հա­ճախ պա­րու­նա­կում է ա­րյան հետ­քեր: Կա­րող են նկատ­վել նաև ը­նդհա­նուր թու­լու­թյուն, գրգռ­վա­ծու­թյուն, գլխա­ցա­վեր, գլխապ­տույտ­ներ, աշ­խա­տու­նա­կու­թյան ան­կում: Հնա­րա­վոր են նաև ա­լեր­գիկ երևույթ­ներ. մաշ­կային ցան, քոր, Քվին­կե­ի ան­գի­ոնև­րո­տիկ այ­տուց, վա­զո­մոտոր ռի­նիտ, կո­նյունկ­տի­վիտ, բրոն­խիալ ա­սթ­մա: Ո­րոշ հի­վադ­նե­րի մոտ երբեմն նկատ­վում են տենդ և ջղաձ­գում­ներ:­ Եր­կա­րատև ըն­թաց­քի դեպ­քում հի­վան­դը նի­հա­րում է, զար­գա­նում է սա­կա­վա­րյու­նու­թյուն:­ Ա­րյան փո­փո­խու­թյուն­նե­րը բնո­րոշ չեն և ոչ միշտ են զար­գա­նում: Հնա­րավոր է նոր­մոք­րո­մային կամ հի­պոք­րո­մային սա­կա­վա­րյու­նու­թյուն, ո­րոշ դեպ­քերում՝ է­ո­զի­նո­ֆի­լիա: Հի­մե­նո­լե­պի­դո­զի բար­դա­ցում­նե­րից կա­րե­լի է նշել ստա­մոք­սի և տաս­ներկու­մատ­նյա ա­ղի­քի խո­ցային հի­վան­դու­թյան զար­գա­ցումը կամ սրա­ցումը, ի­նչպես նաև մի­ջըն­դե­րային ավ­շային հան­գույց­նե­րի բոր­բո­քումը (լիմ­ֆա­դե­նիտ): H. diminuta ե­րի­զոր­դով հա­րուց­վող հի­մե­նո­լե­պի­դո­զը, որ­պես կա­նոն, ընթա­նում է ա­ռանց կլի­նի­կա­կան նշան­նե­րի:­

122 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Ախ­տո­րո­շում­ Ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ա­նամ­նե­զի, կլի­նի­կական նշան­նե­րի և լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի տվյալ­նե­րի վրա: Ա­րյան ը­նդհա­նուր հե­տա­զո­տու­թյան ժա­մա­նակ կա­րող է նկատ­վել նոր­մոքրո­մային կամ հի­պոք­րո­մային սա­կա­վա­րյու­նու­թյուն, ո­րոշ դեպ­քե­րում՝ է­ո­զի­նոֆի­լիա և լեյ­կո­պե­նիա: Է­ՆԱ-ն բարձ­րա­նում է: Հի­մե­նո­լե­պի­դոզն ախ­տո­րոշ­վում է կղան­քի լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյամբ՝ հել­մին­թոօ­վոս­կո­պիկ ե­ղա­նա­կով: H. nana-ի ձվե­րը մի­ջին չա­փե­րի են (40-50 մկմ), կլո­րա­վուն, թա­փան­ցիկ, ար­ծա­թա­գույն: Ձուն պա­րու­նա­կում է 6 կե­ռի­կով օ­ժտ­ված սաղմ՝ օն­կոս­ֆեր:­ Ելք­ Ել­քը սո­վո­րա­բար բա­րեն­պաստ է, ի­նք­նա­գեր­վա­րակ­ման (աու­տո­սու­պե­րինվա­զիայի) դեպ­քում այն լր­ջա­նում է: ­Բու­ժում­ Աս­կա­րի­դո­զի է­թի­ոտ­րոպ բուժ­ման հա­մար օգ­տա­գոր­ծում են հետևյալ պրե­պա­րատ­նե­րը. 1. ­Ֆե­նա­սալ (Նիկ­լո­զա­միդ՝՝ ա. եր­կօ­րյա 6-7 կուրս՝ 2-ա­կան օր ը­նդմիջու­մով, 2-3 գ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով. բ. 4 հին­գօ­րյա կուրս՝ 5-ա­կան օր ը­նդմի­ջու­մով. գ. 3 յո­թօ­րյա կուրս՝ 5-ա­կան օր ը­նդմի­ջու­մով: Բուժ­ման այս սխե­ման ա­ռա­վել ար­դյու­նա­վետ է հա­մար­վում: Մեկ ամ­ սից ան­ ց են կաց­ նում ևս մեկ կուրս՝ հա­ կա­ ռե­ ցիդ­ վային, նույն դե­ղա­չա­փե­րով: 2. Պ­րա­զիք­վան­թել (Բիլտ­րի­ցիդ, Ա­զի­նոքս և այլն՝՝ միան­վագ, 20-25 մգ/կգ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով: Կրկ­նում են 10-12 օ­րից: Հա­կա­ցուց­ված է մինչև 2 տա­րե­կան ե­րե­խա­նե­րին: Օգ­տա­գոր­ծում են նաև պա­թո­գե­նե­տիկ և սիմպ­տո­մա­տիկ (ն­շա­նային) բուժում (մար­սո­ղա­կան ֆեր­մենտ­ներ, հա­կա­հիս­տա­մի­նային պրե­պա­րատ­ներ, ստե­րոիդ­ներ, հա­կա­բոր­բո­քային և տտ­պող մի­ջոց­ներ, պրո- և սին­բի­ո­տիկ­ներ և այլն): ­ ան­խար­գե­լում Կ ­Հի­վան­դու­թյան կան­խար­գե­լու­մը հիմն­ված է մի շարք սա­նաի­տա­րա­հի­գի­ենիկ և բու­ժիչ մի­ջո­ցա­ռում­նե­րի վրա: Կարևոր է ան­ձնա­կան հի­գի­ե­նայի կա­նոննե­րի պահ­պա­նու­մը, զու­գա­րան­նե­րում ախ­տա­հա­նություն­նե­րի ի­րա­կա­նա­ցումը, հի­վանդ մարդ­կանց ժա­մա­նա­կին հայտ­նա­բե­րումն ու բու­ժու­մը: H. diminuta-ի դեպ­քում կարևոր է նաև պայ­քար ի­րա­կա­նաց­նել սի­նանթ­րոպ մկ­նան­ման կր­ծող­նե­րի դեմ:

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 123

ԱՍ­ԿԱ­ՐԻ­ԴՈԶ

AՏՇAՔIAՏIՏ (AՏՇAՔIԾՕՏIՏ) (877)­

Աս­կա­րի­դո­զը պե­րօ­րալ (բե­րա­նային) հել­մին­թոզ է, ան­թրո­պո­նոզ, ո­րն ընթա­նում է ստա­մոք­սա­ղի­քային ուղու ախ­տա­հա­րում­նե­րով, օր­գա­նիզ­մի ին­տոքսի­կա­ցիայով և ա­լեր­գիկ երևույթ­նե­րով: Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն­ Աս­կա­րի­դո­զի հա­րու­ցի­չը Nemathelminthes տի­պի Nematoda դա­սի Ascaridida կար­գի Ascaridiidae ըն­տա­նի­քի Ascaris lumbricoides կլոր ո­րդն է, ո­րը տե­ղա­կայվում է բա­րակ ա­ղի­նե­րում, ա­վե­լի հազ­վա­դեպ՝ լե­ղա­ծո­րան­նե­րում: ­Հա­րուց­չի ձևա­բա­նություն A. lumbricoides-ը խո­շոր ո­րդ է. է­գի եր­կա­րու­թյու­նը 20-40 սմ է, ա­րո­ւինը՝ 15-25 սմ: Մար­մի­նը ի­լի­կաձև է, եր­կար, սր­ված ծայ­րե­րով: Բե­րա­նային ան­ցքը շրջապատ­ված է 3 կու­տի­կու­լային շրթունք­նե­րով: ­Հա­րուց­չի կեն­սա­կերպ­ Աս­կա­րի­դո­զի հա­րուց­չի միակ վերջ­նա­կան տերն ու վա­րա­կի աղ­բյու­րը մարդն է: Սե­ռա­հա­սուն է­գը ձվադ­րում է բա­րակ ա­ղի­նե­րում: Օ­րա­կան այն կա­րող է ար­տա­զա­տել մինչև 240 հա­զար ձու: Ար­տա­զատ­վող ձվե­րի քա­նա­կը ա­ռա­վե­լա­գույնն է վա­րակ­վե­լուց 5-6 ա­միս ան­ց: Ձվե­րը կղան­քի հետ դուրս են գա­լիս ար­տա­քին մի­ջա­վայր, որ­տեղ նպաս­տա­վոր ջեր­մաս­տի­ճա­նի, խո­նավու­թյան և թթ­ված­նի առ­կա­յու­թյան դեպ­քում ձևա­վոր­վում են 2-րդ աս­տի­ճանի թր­թուր­ներ, և ձվե­րը դառ­նում են վա­րա­կու­նակ (ին­վա­զի­ոն): Մար­դը վարակ­վում է սննդամ­թեր­քի կամ ջրի հետ կուլ տա­լով ին­վա­զի­ոն ձվեր: Բա­րակ ա­ղի­քում ձվե­րից դուրս են գա­լիս թր­թուր­նե­րը, ո­րոնք ներ­խու­ժում են ա­ղի­քի պա­տը, այ­նու­հետև՝ դար­պա­սային ե­րա­կի հա­մա­կար­գով, ը­նկ­նում են լյարդ, որ­տեղ հեր­թա­կան ան­գամ մաշ­կա­փոխ­վում են: Լյար­դից՝ ստո­րին սի­նե­րա­կի հա­մա­կար­գով, 3-րդ աս­տի­ճա­նի թր­թուր­նե­րը հաս­նում են աջ նա­խա­սիրտ, աջ փո­րոք և ա­րյան շրջա­նա­ռու­թյան փոքր շրջան, որ­տե­ղից ը­նկ­նում են թոքե­րի ալ­վե­ոլ­ներ ու բրոն­խի­ոլ­ներ: Այս­տեղ թր­թուր­նե­րը կր­կին մաշ­կա­փոխվում են ու խոր­խի հետ ը­նկ­նում բե­րա­նի և ըմ­պա­նի խո­ռոչ, որ­տե­ղից կուլ են տր­վում ու ան­ցնում ստա­մոքս ու բա­րակ ա­ղի­ներ: Բա­րաք ա­ղի­քում թր­թուրնե­րը ևս 2 ան­գամ մաշ­կա­փոխ­վում են ու վա­րա­կու­մից մո­տա­վո­րա­պես 2530-րդ օ­րը դառ­նում սե­ռա­հա­սուն: Աս­կա­րի­դի կյան­քի մի­ջին տևո­ղու­թյու­նը կազ­մում է 1 տա­րի: Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն­ Աս­կա­րի­դո­զը պե­րօ­րալ հել­մին­թոզ-ա­նթ­րո­պո­նոզ է, ո­րն ունի չա­փա­զանց լայն տա­րած­վա­ծու­թյուն (չի հան­դի­պում միայն բևե­ռային շրջան­նե­րում և ա­նապա­տային գո­տի­նե­րում): Հի­վան­դու­թյան նկատ­մամբ ըն­կա­լու­նա­կու­թյու­նը համընդհա­նուր է, սա­կայն ե­րե­խա­նե­րը վա­րակ­վում են ա­վե­լի հա­ճախ:

124 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Հի­վան­դու­թյու­նը հան­դի­պում է աշ­խար­հի 150 ե­րկրում: Հա­մա­ձայն Ա­ՀԿ վիճա­կագ­րու­թյան, ե­րկ­րագն­դի վրա աս­կա­րի­դո­զով ախ­տա­հար­ված է մոտ 1,2 մլրդ մարդ, տա­րե­կան մա­հա­նում է մոտ 100 հա­զար հի­վանդ: ­Վա­րակ­ման հիմ­նա­կան ուղին ա­լի­մե­նտար է՝ ին­վա­զի­ոն ձվե­րով աղ­տոտված սննդի, ջրի և ձեռ­քե­րի մի­ջո­ցով:­ Արևա­դար­ձային ե­րկր­նե­րում հնա­րա­վոր է վա­րա­կում մաշ­կի մի­ջո­ցով՝ հողում ձվե­րից դուրս ե­կած թր­թուր­նե­րով: ­Չի բա­ցառ­վում նաև հի­վան­դու­թյան ո­ւղ­ղա­հա­յած փո­խան­ցու­մը՝ պտ­ղի վարա­կու­մը նե­րար­գան­դային շրջա­նում: Վա­րա­կու­մը հիմ­նա­կա­նում տե­ղի է ունե­նում տար­վա տաք ե­ղա­նա­կին: Կրկ­նա­կի վա­րակ­ման դեպ­քում կա­րող է ա­ռա­ջա­նալ հա­րա­բե­րա­կան վարա­կա­մեր­ժու­թյուն (ի­մու­նի­տետ):­ Ախ­տա­ծա­գում Աս­կա­րի­դո­զի վաղ շրջա­նում ա­ռաջ­նային դեր են խա­ղում գաղ­թող թրթուր­նե­րի նյու­թա­փո­խա­նա­կու­թյան ար­գա­սիք­նե­րով օր­գա­նիզ­մի ին­տոք­սի­կացիան ու սեն­սի­բի­լի­զա­ցիան, ո­րոնք ա­ռա­վել ար­տա­հայտ­ված են թր­թուր­նե­րի մաշ­կա­փոխ­ման ժա­մա­նակ: Զգա­լի դեր է խա­ղում նաև մե­խա­նի­կա­կան գոր­ծոնը՝ հյուս­վածք­նե­րի վնա­սու­մը թա­փա­ռող թր­թուր­նե­րի և սե­ռա­հաուն հա­րու­ցիչնե­րի կող­մից: Ու­ժեղ վա­րակ­վա­ծու­թյան դեպ­քում զար­գա­նում է վի­տա­մի­նային ան­բա­վա­րա­րու­թյուն: Աս­կա­րի­դո­զը ծան­րաց­նում է դի­զեն­տե­րիայի, ո­րո­վայնային տի­ֆի, սալ­մո­նե­լո­զի, վի­րու­սային հե­պա­տիտ­նե­րի, տու­բեր­կու­լո­զի և մի շարք այլ հի­վան­դու­թյուն­նե­րի ըն­թաց­քը: Կ­լի­նի­կա­ Աս­կա­րի­դո­զի դեպ­քում կլի­նի­կա­կան ար­տա­հայտ­վա­ծու­թյու­նը ոչ միշտ է պայ­մա­նա­վոր­ված ին­վա­զիայի ին­տեն­սի­վու­թյամբ: ­Տար­բե­րում են աս­կա­րի­դո­զի միգ­րա­ցի­ոն և ա­ղի­քային փու­լեր: Միգ­րա­ցի­ոն փու­լում կլի­նի­կա­կան պատ­կե­րը բազ­մա­զան է, կա­րող է ը­նդհան­րա­պես չլինել կամ լղոզ­ված լինել: Սկզբ­նա­կան նշան­նե­րից են՝ ը­նդհանուր թու­լու­թյուն, աշ­խա­տու­նա­կու­թյան ան­կում, գրգռ­վա­ծու­թյուն, քրտ­նո­տություն, գլխա­ ցավ, տենդ: Կա­ րող են նկատ­ վել նաև հո­ դա­ ցավ, մկա­ նա­ ցավ, մաշ­կային քոր, ե­ղն­ջա­ցան: Թր­թուր­նե­րի գաղ­թի ժա­մա­նակ ո­րոշ հի­վանդնե­րի մոտ հնա­րա­վոր են լյար­դի ախ­տա­հար­ման նշան­ներ՝ լյար­դի մե­ծա­ցում, բութ ցա­վեր աջ են­թա­կո­ղային հատ­վա­ծում, լյար­դի գոր­ծու­նե­ու­թյան խան­գա­րումներ: Բնո­րոշ են նաև թո­քե­րի ախ­տա­հար­ման նշան­նե­րը՝ հազ, հևոց, կրծ­քա­ցավեր, թո­քե­րում խզոց­ներ, եր­բեմն՝ նաև բրոն­խիալ ա­սթ­մայի բո­լոր նշան­նե­րը: Թո­քե­րի ռենտ­գե­նագ­րու­թյան ժա­մա­նակ նկատ­վում են ներսփ­ռան­քի բազմա­թիվ օ­ջախ­ներ՝ Լյոֆ­լե­րի թռու­ցիկ ին­ֆիլտ­րատ­ներ: Ա­րյան մեջ նկատ­վում է զգա­լի է­ո­զի­նո­ֆի­լիա (մինչև 40-60%), լեյ­կո­ցիտ­նե­րի քա­նա­կը նոր­մալ է կամ մի փոքր բարձր: Է­ՆԱ-ն կա­րող է հաս­նել մինչև 20-40 մմ/ժ:­

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 125

Ա­ղի­քային փու­լը կա­րող է ըն­թա­նալ ա­ռանց կլի­նի­կա­կան նշան­նե­րի, սակայն հնա­րա­վոր են չա­փա­վոր ար­տա­հայտ­ված ստա­մոք­սա­ղի­քային խանգարում­ներ: Իջ­նում է հիվանդների ա­խոր­ժա­կը, մարմ­նի զանգ­վա­ծը և աշ­խատու­նա­կու­թյու­նը, հնա­րա­վոր են փո­րա­ցա­վեր, սրտ­խառ­նոց, փս­խում: Նկատվում են ի­րար հա­ջոր­դող լուծն ու փոր­կա­պու­թյու­նը: Ե­րե­խա­նե­րը դառ­նում են դյու­րագրգիռ, մտա­վոր ունա­կու­թյուն­ներն ու ա­ռա­ջա­դի­մու­թյու­նը իջ­նում են, վա­տա­նում է քու­նը: Ա­ռան­ձին դեպ­քե­րում նկատ­վում է մե­նին­գեալ հա­մախտա­նի­շի զար­գա­ցում, է­պի­լեպ­տիկ նո­պա­ներ: Աս­կա­րի­դո­զի բար­դա­ցում­նե­րը պայ­մա­նա­վոր­ված են սե­ռա­հա­սուն հա­րուցիչ­նե­րի ակ­տիվ շար­ժում­նե­րով: Ա­ռա­վել հա­ճախ հան­դի­պող բար­դա­ցում­ներից են ա­պեն­դի­ցի­տը, խո­լե­ցիս­տի­տը, խո­լան­գի­տը, մե­խա­նի­կա­կան (օբ­տուրա­ցի­ոն) դեղ­նախ­տը, հե­պա­տի­տը, պանկ­րեա­տի­տը, լյար­դի թա­րա­խա­կույ­տը, ա­ղիք­նե­րի մե­խա­նի­կա­կան ա­նան­ցե­լի­ու­թյու­նը և պա­տե­րի ծա­կու­մը (պեր­ֆո­րացիան)՝ ը­նդհուպ մինչև պե­րի­տո­նի­տի զար­գա­ցու­մը: Հնա­րա­վոր է սե­ռա­հա­սուն աս­կա­րիդ­նե­րի շար­ժու­մը դե­պի ըմ­պան, ա­նու­հետև՝ շնչա­ռա­կան ուղի­ներ, ինչը կա­րող է հան­գեց­նել շնչա­հեղ­ձու­թյան զար­գաց­մա­նը: Նկա­րագրվել են նաև սր­տի աջ փո­րո­քում, թո­քային զար­կե­րա­կում և քթի հա­վե­լ յալ ծո­ցե­րում ասկա­րիդ­նե­րի հայտ­նա­բեր­ման ե­զա­կի դեպ­քեր, ի­նչ­պես նաև էն­ցե­ֆա­լո­պա­թիա: Ախ­տո­րո­շում­ Ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ա­նամ­նե­զի, կլի­նի­կական նշան­նե­րի, լա­բո­րա­տոր և գոր­ծի­քային հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի տվյալ­նե­րի վրա: Հի­վան­դու­թյան վաղ շրջա­նում խոր­խում կա­րե­լի է հայտ­նա­բե­րել աս­կարիդ­նե­րի թր­թուր­նե­րին: Ախ­տո­րոշ­ման հա­մար կի­րա­ռում են նաև ի­մու­նաբա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րը՝ ի­մու­նա­ֆեր­մեն­տային հե­տա­զո­տու­թյու­նը (ԻՖՀ), լա­տեքս-ագ­լ յու­տի­նաց­ման (ԼԱՌ) և ա­նուղ­ղա­կի հե­մագ­լ յու­տի­նաց­ման (Ա­ՀՌ) ռեակ­ցիա­նե­րը և այլն: Ա­րյան ը­նդհա­նուր հե­տա­զո­տու­թյան ժա­մա­նակ ուշադ­րու­թյուն են դարձնում է­ո­զի­նո­ֆի­լիայի, է­րիթ­րո­պե­նիայի, հե­մոգ­լո­բի­նի պա­րու­նա­կու­թյան նվազման և Է­ՆԱ-ի բարձ­րաց­ման վրա: ­Թո­քե­րի ռենտ­գե­նագ­րու­թյան ժա­մա­նակ բնո­րոշ է Լյոֆ­լե­րի թռու­ցիկ ինֆիլտ­րատ­նե­րի հայտ­նա­բե­րու­մը:­ Աս­կա­րի­դո­զի ա­ղի­քային փու­լի ախ­տո­րոշ­ման նպա­տա­կով ի­րա­կա­նաց­վում է կղան­քի լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյու­նը հել­մին­թոօ­վոս­կո­պիկ ե­ղա­նա­կով: Հա­րուց­չի ձվե­րը օ­վա­լաձև են, շա­գա­նա­կա­գույն, հաստ բլ­րա­կա­վոր մա­կե­րեսով: Չա­փե­րը 50-70x40-50 մկմ են: Ելք­ Ել­քը սո­վո­րա­բար բա­րեն­պաստ է, բար­դու­թյուն­նե­րի զար­գաց­ման դեպ­քում այն լր­ջա­նում է:

126 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ ու­ժում­ Բ Աս­կա­րի­դո­զի է­թի­ոտ­րոպ բուժ­ման հա­մար օգ­տա­գոր­ծում են հետևյալ պրե­պա­րատ­նե­րը. 1. ­Վեր­մոքս (Մե­բեն­դա­զոլ՝՝ միան­վագ, 100 մգ դե­ղա­չա­փով բո­լոր տարի­քային խմ­բե­րի հա­մար: Կա­րող է օգ­տա­գործ­վել նաև 3 օր ա­նընդմեջ՝ նույն դե­ղա­չա­փով: 2. Հել­մին­թոքս (Նե­մո­ցիդ՝՝ միան­վագ, հետևյալ դե­ղա­չա­փե­րով. ե­րեխա­նե­րին՝ 1 հա­բը կամ սուս­պեն­զիայի 1 չա­փիչ գդա­լը 10 կգ-ին, մե­ծահա­սակ­նե­րին՝ մինչև 75 կգ՝ 750 մգ կամ 6 գդալ, 75 կգ-ից ծանր՝ 1000 մգ կամ 8 գդալ: 3. ­Պի­րան­թել պա­մոատ՝ միան­վագ, 10 մգ/կգ դե­ղա­չա­փով: Մե­ծա­հասակ­նե­րի ա­ռա­վե­լա­գույն միան­վագ դո­զան չպետք է գե­րա­զան­ցի 750 մգ: 4. ­Դե­կա­րիս (Լևա­մի­զոլ՝՝ միան­վագ, հետևյալ դե­ղա­չա­փե­րով. ե­րե­խանե­րին՝ 5 մգ/կգ, մե­ծա­հա­սակ­նե­րին՝ 150 մգ: 5. Ալ­բեն­դա­զոլ (Զեն­թել՝` միան­վագ, հետևյալ դե­ղա­չա­փե­րով. 2-12 ե­րեխա­նե­րին՝ 200 մգ, 12 տա­րե­կա­նից բարձր ե­րե­խա­նե­րին և մե­ծա­հասակ­նե­րին՝ 400 մգ: ­Ճիճ­վա­թա­փու­մից հե­տո աս­կա­րիդ­նե­րը կա­րող են ար­տա­զատ­վել 2-8 օր­վա ըն­թաց­քում:­ Օգ­տա­գոր­ծում են նաև պա­թո­գե­նե­տիկ և սիմպ­տո­մա­տիկ (ն­շա­նային) բու­ժում (հա­կաա­լեր­գիկ պրե­պա­րատ­ներ, ստե­րոիդ­ներ, պրո- և սին­բի­ո­տիկ­ներ և այլն): ­Կան­խար­գե­լում ­Հի­վան­դու­թյան կան­խար­գե­լու­մը հիմն­ված է մի շարք սա­նաի­տա­րա­հի­գիե­նիկ և բու­ժիչ մի­ջո­ցա­ռում­նե­րի վրա: Կարևոր է բնա­կա­վայ­րե­րի սա­նի­տա­րական բա­րե­կար­գու­մը: Չի թույ­լատր­վում հո­ղը պա­րար­տաց­նել չվ­նա­սա­զերծ­ված կղան­քով: Բ­նակ­չու­թյան 40% և ա­վել վա­րակ­վա­ծու­թյան դեպ­քում տա­րած­քի բո­լոր բնա­կիչ­ներին տա­րե­կան եր­կու ան­գամ ճիճ­վա­թա­փում են կան­խար­գե­լիչ նպա­տա­կով: Ար­տա­զատ­ված որ­դե­րին և հի­վանդ մարդ­կանց կղան­քը վնա­սազեր­ծում են բարձր ջեր­մաս­տի­ճա­նով:

­ Ն­ԿԻ­ԼՈՍ­ՏՈ­ՄՈԶ­ՆԵՐ

Ա

ANՇYԼՕՏTՕԽIAՏԷՏ (876)­

Ան­կի­լոս­տո­մի­դոզ­նե­րը ան­թրո­պո­նոզ գե­ո­հել­մին­թոզ­ներ են, ո­րոնք բ­նո­րոշվում են ստա­մոք­սա­ղի­քային ուղու և մաշ­կի ախ­տա­հա­րում­նե­րով, սա­կա­վարյու­նու­թյամբ, օր­գա­նիզ­մի ին­տոք­սի­կա­ցիայով և ա­լեր­գիկ երևույթ­նե­րով:

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 127

Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն­ Ան­կի­լոս­տո­մոզ­նե­րի հա­րու­ցիչ­նե­րը Nemathelminthes տի­պի Nematoda դա­սի Strongylida կար­գի Ancylostomatidae ըն­տա­նի­քի Ancylostoma duodenale և Necator americanum կլոր որ­դեր են, ո­րոնք տե­ղա­կայ­վում են տաս­ներ­կու­մատ­նյա և լղար ա­ղի­նե­րում: Արևա­դար­ձային ե­րկր­նե­րում հա­րու­ցիչ են նաև A. braziliense և A. ceylanicum տե­սակ­նե­րը: Հա­րու­ցիչ­նե­րի ձևա­բա­նություն ­Հա­րու­ցիչ­նե­րը մանր որ­դեր են. A. duodenale-ի չափ­ երն են. է­ գինը՝ 1013x0,4-0,6 մմ, ա­րուինը՝ 8-11x0,4-0,5 մմ, N. americanum-ի չա­փե­րը. Է­գինը՝ 7,713,5x0,38-0,45 մմ, ա­րուինը՝ 5,2-10x0,18-0,24 մմ: Հա­րու­ցիչ­նե­րի գլխային ծայրում գտն­վում է խո­շոր ա­տա­միկ­նե­րով օ­ժտ­ված բե­րա­նային պա­տիճ: Հա­րու­ցիչ­նե­րի կեն­սա­կերպ­ Ան­կի­լոս­տո­մոզ­նե­րի հա­րու­ցիչ­նե­րի միակ վերջ­նա­կան տերն ու վա­րա­կի աղ­բյու­րը մարդն է: Սե­ռա­հա­սուն է­գե­րը ձվադ­րում են տաս­ներ­կու­մատ­նյա և լղար??? ա­ղի­նե­րում: A. duodenale-ի է­գը օ­րա­կան ար­տադ­րում է 10-25 հա­զար, ի­սկ N. americanum-ի է­գը՝ 8-10 հա­զար ձու: Ձվե­րը կղան­քի հետ ը­նկ­նում են ար­տա­քին մի­ջա­վայր, որ­տեղ +12.+14ºC-ից բարձր ջեր­մաս­տի­ճա­նի (ա­ռա­վել նպաս­տա­վո­րը՝ +27ºC և ա­վել), բարձր խո­նա­վու­թյան և թթ­ված­նի բա­վա­րար քա­նա­կու­թյան պայ­ման­նե­րում 1-2 օր­վա ըն­թաց­քում զար­գա­նում են թրթուր­ները: Վեր­ջին­նե­րը դուրս են գա­լիս ձվից, եր­կու ան­գամ մաշ­կա­փոխ­վում և 7-15 օ­րից դառ­նում վա­րա­կու­նակ (ին­վա­զի­ոն): Ին­վա­զի­ոն թր­թու­րը հո­ղում պահպա­նում է կեն­սու­նա­կու­թյու­նը մինչև 1,5 տա­րի: Մար­դիկ վա­րակ­վում են չվ­նաս­ված մաշ­կի մի­ջո­ցով, ի­նչ­պես նաև ա­լի­մենտար ճա­նա­պար­հով: Բե­րա­նային ե­ղա­նա­կով վա­րակ­ման դեպ­քում թր­թուր­նե­րը, ը­նկ­նե­լով օրգա­նիզմ, ներ­խու­ժում են բա­րակ ա­ղի­քի լոր­ձա­թա­ղանթ, մաշ­կա­փոխ­վում ու 3-4 շա­բա­թից վե­րա­դառ­նում ա­ղի­քի լու­սանցք, որ­տեղ A. duodenale-ն 4-5 շաբա­թից, ի­սկ N. americanum-ը՝ 8-10 շա­բա­թից դառ­նում սե­ռա­հա­սուն: ­Մաշ­կային ե­ղա­նա­կով վա­րակ­ման դեպ­քում թր­թուր­նե­րն ան­ցնում են ա­րյան մեջ, գաղ­թում են դե­պի թո­քեր, այն­տե­ղից խոր­խի հետ ան­ցնում են ըմպան, կուլ են տր­վում ու ը­նկ­նում ստա­մոքս, ա­նու­հետև՝ բա­րակ ա­ղի­ներ: A. duodenale-ի կյան­քի մի­ջին տևո­ղու­թյու­նը 5-6 տա­րի է, N. americanum-ինը՝ մինչև 8-15 տա­րի: ­Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն­ Ան­կի­լոս­տո­մոզ­նե­րը ան­թրո­պո­նոզ գե­ո­հել­մին­թոզ­ներ են, ո­րոնք լայ­նո­րեն տա­րած­ված են հատ­կա­պես շոգ, խո­նավ վայ­րե­րում: Ստ­րոն­գի­լոի­դո­զի օ­ջախնե­րը կա­րող են ձևա­վոր­վել նաև բա­րե­խառն և նույ­նիսկ ցուրտ կլի­մա ունե­ցող տա­րա­ծաշրջան­նե­րում:

128 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ ա­րուց­չի աղ­բյուրն ու վերջ­նա­կան տե­րը հի­վանդ մարդն է: Վա­րա­կու­մը Հ հիմ­նա­կա­նում տե­ղի է ունե­նում պեր­կու­տա­նային ճա­նա­պար­հով՝ չվ­նաս­ված մաշ­կի մի­ջո­ցով, վա­րա­կու­նակ թր­թուր­նե­րով աղ­տոտ­ված հո­ղի կամ բու­սակա­նու­թյան հետ շփ­ման ժա­մա­նակ, ի­նչ­պես նաև բե­րա­նային (պե­րօ­րալ) ե­ղանա­կով՝ աղ­տոտ­ված սննդամ­թեր­քի կամ ջրի մի­ջո­ցով: Հնա­րա­վոր է հի­վանդու­թյան ո­ւղ­ղա­հա­յած փո­խան­ցու­մը՝ պտ­ղի վա­րա­կու­մը նե­րար­գան­դային շրջա­նում: Նե­րար­գան­դային վա­րա­կու­մը: Թր­թուր­նե­րը հայտ­նա­բեր­վել են նույ­նիսկ մայ­րա­կան կա­թի մեջ: ­Վա­րա­կու­մը հիմ­նա­կա­նում տե­ղի է ունե­նում տար­վա տաք ե­ղա­նա­կին: ­Հի­վան­դու­թյան նկատ­մամբ ըն­կա­լու­նա­կու­թյու­նը հա­մընդհա­նուր է, սակայն ա­վե­լի հա­ճախ վա­րակ­վում են հո­ղա­գործ­նե­րը, հան­քա­փոր­նե­րը, ճա­նապար­հա­շի­նու­թյամբ զբաղ­վող­նե­րը և ե­րե­խա­նե­րը: Ախ­տա­ծա­գում Ան­կի­լոս­տոմ­նե­րը օբ­լի­գատ հե­մա­տո­ֆագ­ներ են, ո­րոնք սն­վում են բա­ցառա­պես ա­րյու­նով՝ կպ­չե­լով ա­ղի­քի լոր­ձա­թա­ղան­թին 1-3 րո­պե­ով, այ­նու­հետև փո­խե­լով կպ­չե­լու տե­ղը: Ան­կի­լոս­տո­մո­զի վաղ շրջա­նում ա­ռաջ­նային դեր են խա­ղում գաղ­թող թրթուր­նե­րի նյու­թա­փո­խա­նա­կու­թյան ար­գա­սիք­նե­րով օր­գա­նիզ­մի ին­տոք­սի­կացիան ու սեն­սի­բի­լի­զա­ցիան: Ար­տադ­րե­լով հա­կա­մա­կար­դիչ նյու­թեր՝ հա­րու­ցիչ­նե­րը նպաս­տում են ա­րյան զգա­լի կորս­տի: Քրո­նիկ ան­կի­լոս­տո­մոզ­նե­րի ժա­մա­նակ զար­գա­նում է ոչ միայն հե­տա­րյու­նա­հո­սային, այլ նաև եր­կա­թա­դե­ֆի­ցի­տային սա­կա­վա­րյունու­թյուն: Օր­գա­նիզ­մը կորց­նում է նաև մեծ քա­նա­կու­թյամբ սպի­տա­կուց: Հի­վան­դու­թյան ախ­տած­նու­թյու­նում զգա­լի դեր է խա­ղում նաև մե­խա­նիկա­կան գոր­ծո­նը՝ հյուս­վածք­նե­րի վնա­սու­մը թր­թուր­նե­րի և սե­ռա­հասուն հարու­ցիչ­նե­րի կող­մից: Հա­ճախ զար­գա­նում է նաև ե­րկ­րոր­դային վա­րակ: Կրկ­նա­կի վա­րակ­ման դեպ­քում կա­րող է ա­ռա­ջա­նալ հա­րա­բե­րա­կան վարա­կա­մեր­ժու­թյուն (ի­մու­նի­տետ): Կ­լի­նի­կա ­Մաշ­կի մի­ջո­ցով վա­րակ­ման դեպ­քում թր­թուր­նե­րի ներ­խու­ժե­լու հատ­վածնե­րում զար­գա­նում է մաշ­կա­բորբ՝ դեր­մա­տիտ, ո­րն ուղեկց­վում է ցա­նե­րով, մաշ­կային այ­տուց­նե­րով, քո­րով: Քո­րե­լու հետևան­քով կա­րող է զար­գա­նալ ե­րկ­րոր­դային վա­րակ:­ Այ­նու­հետև ի հայտ են գա­լիս շնչա­ռա­կան հա­մա­կար­գի ախ­տա­հար­ման նշան­նե­րը՝ է­ո­զի­նո­ֆի­լային նեսփ­ռանք­ներ թո­քե­րում, բրոն­խիտ­ներ, լա­րին­գիտներ: Գաղ­թային փու­լին բնո­րոշ է նաև բարձր է­ո­զի­նո­ֆի­լիա (մինչև 30-60%), եր­բեմն՝ տենդ: 2-3 շա­բաթ ան­ց նշ­ված նշան­նե­րն ան­հե­տա­նում են:­

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 129

Ա­ղի­քային (ք­րո­նիկ) փու­լում նկատ­վում են տաս­ներ­կու­մատ­նյա և լղար ա­ղի­նե­րի ախ­տա­հար­ման նշան­ներ. նկատ­վում են ցա­վեր հի­վանդնե­րի է­պիգաստ­րալ հատ­վա­ծում, սրտ­խառ­նոց, փս­խում, փոր­լու­ծու­թյուն: Աս­տի­ճա­նաբար զար­գա­նում է սա­կա­վա­րյու­նու­թյուն: Ը­նկ­նում է հի­վան­դի աշ­խա­տու­նակու­թյու­նը, դան­դա­ղում է ե­րե­խա­նե­րի զար­գա­ցու­մը:­ Ախ­տո­րո­շում­ Ա­րյան ը­նդհա­նուր հե­տա­զո­տու­թյան ժա­մա­նան ուշադ­րու­թյուն են դարձնում է­ո­զի­նո­ֆի­լիայի, է­րիթ­րո­պե­նիայի, հե­մոգ­լո­բի­նի պա­րու­նա­կու­թյան նվազման և Է­ՆԱ-ի բարձ­րաց­ման վրա: ­Թո­քե­րի ռենտ­գե­նագ­րու­թյան ժա­մա­նակ բնո­րոշ է ներսփ­ռանք­նե­րի՝ ինֆիլտ­րատ­նե­րի, հայտ­նա­բե­րու­մը:­ Ան­կի­լոս­տո­մոզ­նե­րի լա­բո­րա­տոր ախ­տո­րոշ­ման նպա­տա­կով ի­րա­կա­նացվում է թարմ կղան­քի հե­տա­զո­տու­թյուն հել­մին­թոօ­վոս­կո­պիկ ե­ղա­նա­կով: Հարու­ցիչ­նե­րի ձվե­րը ի­րար շատ նման են: Դրանք թա­փան­ցիկ են, բաց մոխ­րագույն, օ­վա­լաձև, հարթ մա­կե­րե­սով, պա­րու­նա­կում են մի քա­նի սաղմ­նային բջիջ: Չա­փե­րը 60-80x40-50 մկմ են: Հա­րուց­չի տե­սա­կը ո­րո­շե­լու հա­մար դիմում են ը­ստ Հա­րա­դայի և Մո­րի­ի թր­թուր­նե­րի in vitro ա­ճեց­ման մե­թո­դին:­ Ան­կի­լոս­տո­մոզ­նե­րը տար­բե­րա­կում են մա­լա­րիայից և տար­բեր տե­սա­կի սա­կա­վա­րյու­նու­թյուն­նե­րից:­ Ելք­ Ել­քը սո­վո­րա­բար բա­րեն­պաստ է: Բու­ժում­ Ան­կի­լոս­տո­մոզ­նե­րի է­թի­ոտ­րոպ բուժ­ման հա­մար օգ­տա­գոր­ծում են հետևյալ պրե­պա­րատ­նե­րը. 1. ­Պի­րան­թել (Կոմ­բանտ­րին, Հել­մին­թոքս՝՝ 10-20 մգ/կգ դե­ղա­չա­փով, ուտե­լու ժա­մա­նակ, օ­րա­կան մեկ ան­գամ, 3 օր ա­նընդմեջ: 2. ­Վեր­մոքս (Մե­բեն­դա­զոլ՝՝ 100 մգ դե­ղա­չա­փով բո­լոր տա­րի­քային խմբե­րի հա­մար, օ­րա­կան 2 ան­գամ, 3 օր ա­նընդմեջ: 3. Դե­կա­րիս (Լևա­մի­զոլ՝՝ միան­վագ, 2,5 մգ/կգ դե­ղա­չա­փով, ան­հրաժեշ­տու­թյան դեպ­քում՝ կրկ­նել 1 շա­բա­թից: 4. Թիա­բեն­դա­զոլ (Մին­թե­զոլ՝՝ 25 մգ/կգ օ­րա­կան 2 ան­գամ, ուտե­լուց 30 րո­պե ան­ց, 2 օր ա­նընդմեջ: 5. ­Մե­բեն­դա­զոլ՝ 100 մգ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով, 3 օր ա­նընդմեջ:­ 6. Ալ­բեն­դա­զոլ (Զեն­թել՝` միան­վագ, 400 մգ դե­ղա­չա­փով, 2 տա­րե­կանից բարձր բո­լոր տա­րի­քային խմ­բե­րի հա­մար: 7. ­Մե­դա­մին (Կար­բեն­դա­ցիմ՝՝ 10 մգ/կգ դե­ղա­չա­փով, օ­րա­կան 1-3 անգամ, ուտե­լուց հե­տո, 3 օր ա­նընդմեջ:­ Օգ­տա­գոր­ծում են նաև պա­թո­գե­նե­տիկ և սիմպ­տո­մա­տիկ (ն­շանային) բու­ժում (հա­կաա­լեր­գիկ պրե­պա­րատ­ներ, հա­կաա­նե­միկ եր­կա­թի և

130 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

ֆո­լաթթ­վի պրե­պա­րատ­ներ, պրո- և սին­բի­ո­տիկ­ներ, ծանր դեպ­քե­րում՝ ա­րյան փոխ­նե­րար­կում): ­Կան­խար­գե­լում ­Հի­վան­դու­թյան կան­խար­գե­լու­մը նե­րա­ռում է հի­վանդնե­րի հայտ­նա­բե­րումը և բու­ժու­մը, ի­նչ­պես նաև հո­ղի ա­ռող­ջաց­մանն ու կղան­քային աղ­տո­տու­մից պաշտ­պա­նե­լուն ո­ւղղ­ված սա­նի­տա­րա­հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան մի­ջո­ցա­ռումնե­րը:

Տ­ՐԻ­ԽՈՒ­ՐԻ­ՈԶ (Տ­ՐԻ­ԽՈ­ՑԵ­ՖԱ­ԼՈԶ)

TՔIՇՒՍՔIAՏIՏ (TՔIՇՒՕՇԷՔՒAԼIAՏIՏ) (879)

Տ­րի­խու­րի­ո­զը պե­րօ­րալ հել­մին­թոզ է, ան­թրո­պո­նոզ, ո­րն ըն­թա­նում է ստամոք­սա­ղի­քային ուղու ախ­տա­հա­րում­նե­րով: Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն Տ­րի­խու­րի­ո­զի հա­րու­ցի­չը Nemathelminthes տի­պի Nematoda դա­սի Trichocephalida կար­գի Trichocephalidae ըն­տա­նի­քի Trichiuris trichiuris (Trichocephalus trichiuris) կլոր ո­րդն է, ո­րը տե­ղա­կայ­վում է հաստ ա­ղի­նե­րում, հիմ­նա­կա­նում՝ կույր ա­ղի­քում: ­Հա­րուց­չի ձևա­բա­նու­թյուն Tr. trichiuris մանր ո­րդ է. է­գի եր­կա­րու­թյու­նը 3-5,5 սմ է, ա­րո­ւինը՝ 3-4,5 սմ: Որ­դի մար­մի­նը կազմ­ված է մա­զան­ման ա­ռջևի (գլխային) և ա­վե­լի հաստ հետին (պո­չային) հատ­ված­նե­րից: Նշ­ված հատ­ված­նե­րի հա­րա­բե­րակ­ցու­թյու­նը է­գե­րի դեպքում կազ­մում է 2:1, ա­րու­նե­րի դեպքում՝ 3:2: Ա­րու­նե­րի պո­չը պա­րուրաձև ո­լոր­ված է, ի­սկ է­գե­րինը՝՝ ա­ղե­ղաձև ծռ­ված: Հա­րուց­չի կեն­սա­կերպ Տ­րի­խու­րի­ո­զի հա­րուց­չի միակ վերջ­նա­կան տերն ու վա­րա­կի աղ­բյու­րը մարդն է: Սե­ռա­հա­սուն է­գը ձվադ­րում է հաստ ա­ղի­նե­րում: Օ­րա­կան այն կարող է ար­տա­զա­տել 1000-3500 ձու: Ձվե­րը կղան­քի հետ դուրս են գա­լիս արտա­քին մի­ջա­վայր, որ­տեղ նպաս­տա­վոր ջեր­մաս­տի­ճա­նի, խո­նա­վու­թյան և թթ­ված­նի առ­կա­յու­թյան դեպ­քում դառ­նում են ին­վա­զի­ոն: Մար­դը վա­րակ­վում է սննդամ­թեր­քի կամ ջրի հետ կուլ տա­լով ին­վա­զի­ոն ձվեր: Ա­ղի­նե­րում ձվե­րից դուրս են գա­լիս թր­թուր­նե­րը, ո­րոնք ներ­խու­ժում են բա­րակ ա­ղի­ների լոր­ձա­թա­ղան­թի թա­վիկ­նե­րի մեջ: 3-10 օր ան­ց դրանք դուրս են գա­լիս ա­ղի­քի լուսանց­քը, այ­նու­հետև տե­ղա­շարժ­վում են դե­պի հաստ ա­ղիք ու դառ­նում սե­ռա­հա­սուն: Վա­րա­կի ին­տեն­սի­վու­թյու­նը կա­րող է տա­տան­վել մի քա­նի­սից մինչև մի քա­նի հա­զար ա­ռանձ­նյակ: Հա­րուց­չի կյան­քի տևո­ղու­թյու­նը կազ­մում է մինչև 5-6 տա­րի, եր­բեմն՝ ա­վել:

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 131

­ ա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Հ Տ­րի­խու­րի­ո­զը պե­րօ­րալ հել­մին­թոզ-ա­նթ­րո­պո­նոզ է, ո­րը լայ­նո­րեն տա­րածված է ե­րկ­րագն­դի վրա, հատ­կա­պես արևա­դար­ձային և մեր­ձարևա­դար­ձային խո­նավ տա­րա­ծաշրջան­նե­րում: Հի­վան­դու­թյան նկատ­մամբ ըն­կա­լու­նա­կությու­նը հա­մընդհա­նուր է: Հի­վան­դու­թյու­նը հայտ­նի է հնա­գույն ժա­մա­նակ­ներից, ին­չի մա­սին վկա­յում են տար­բեր ե­րկր­նե­րում կա­տար­ված հնա­գի­տա­կան պե­ղումն­րը: ­Հա­մա­ձայն Ա­ՀԿ վի­ճա­կագ­րու­թյան, ե­րկ­րագն­դի վրա տրի­խու­րի­ո­զով ախտա­հար­ված է մոտ 500-800 մլն մարդ, տա­րե­կան մա­հա­նում է մոտ 100 հա­զար հի­վանդ: ­Վա­րակ­ման հիմ­նա­կան ուղին ա­լի­մեն­տար է՝ ին­վա­զի­ոն ձվե­րով աղ­տոտված սննդի, ջրի և ձեռ­քե­րի մի­ջո­ցով: Վա­րա­կու­մը հիմ­նա­կա­նում տե­ղի է ունենում տար­վա տաք ե­ղա­նա­կին: Ախ­տա­ծա­գում Մա­կա­բու­ծե­լով հաստ ա­ղի­ում՝ հա­րու­ցի­չը զգա­լի­ո­րեն վնա­սում է այն, ներխու­ժե­լով մինչև ա­ղի­քային պա­տի են­թա­լորձ­նային և մկա­նային շեր­տե­րը: Մակա­բույժ­նե­րի տե­ղա­կայ­ման հատ­ված­նե­րում ա­ռա­ջա­նում են է­ո­զի­նո­ֆի­լային և լիմ­ֆոի­դային ներսփ­ռանք­ներ, ա­րյու­նա­զե­ղում­ներ, այ­տուց­ներ, եր­բեմն՝ է­րո­զիա­ներ ու մե­ռու­կա­ցած (նեկ­րո­տիկ) օ­ջախ­ներ: Եր­բեմն այ­տու­ցը այն­քան ուժեղ է ար­տա­հայտ­ված, որ նույ­նիսկ նո­րա­գո­յա­ցու­թյան է նման: Հա­ճախ զարգա­նում է կույր ա­ղի­քի լոր­ձա­թա­ղան­թի բոր­բո­քում՝ թիֆ­լիտ: ­Մա­զագլխիկ­նե­րը սն­վում են ա­րյու­նով և ա­ղի­քի լոր­ձա­թա­ղան­թի մա­կե­րեսային շեր­տերով: Հի­վան­դու­թյան ախ­տա­ծա­գման մեջ զգա­լի դեր է խա­ղում նաև հա­րու­ցիչ­նե­րի նյու­թա­փո­խա­նա­կու­թյան ար­գա­սիք­նե­րով օր­գա­նիզ­մի սեն­սի­բի­լա­ցու­մը:­ Ո­րոշ դեր է խա­ղում նաև հա­րու­ցիչ­նե­րի նյար­դա­ռեֆ­լեկ­տո­րային ազ­դեցու­թյու­նը: Քա­նի որ զս­տա­ղի­քի և կույր ա­ղի­քի լոր­ձա­թա­ղան­թը հա­րուստ է մե­խա­նո- և խե­մոըն­կա­լիչ­նե­րով, ո­ւս­տի այս հատ­վա­ծի ա­նընդհատ գրգ­ռու­մը մա­զագլխիկ­նե­րով ա­ռա­ջաց­նում է ստա­մոք­սա­ղի­քային ուղու շար­ժո­ղա­կան և ար­տա­զա­տիչ ֆունկ­ցիայի, հետևա­բար՝ նաև մար­սո­ղու­թյան խան­գա­րում: Կ­լի­նի­կա ­ Տրի­րու­րի­ո­զը շատ հաճախ ըն­թա­նում է ա­ռանց կլի­նի­կա­կան նշան­նե­րի:­ Ա­ռա­ջին նշան­նե­րն ի հայտ են գա­լիս վա­րա­կու­մից 1-1,5 ա­միս ան­ց և պայմա­նա­վոր­ված են ստա­մոք­սա­ղի­քային ուղու ախ­տա­հա­րում­նե­րով: Նվազում են հիվանդի ա­խոր­ժա­կը և աշ­խա­տու­նա­կու­թյու­նը, խան­գար­վում է քու­նը, նկատվում է գլխա­ցավ: Ե­րե­խա­նե­րի դեպքում նվազում են մտա­վոր ունա­կություններն ու ա­ռա­ջա­դի­մու­թյու­նը, դան­դա­ղում է ա­ճը, հաս­տա­նում են մատ­նա­ֆալանգ­նե­րը, ծանր դեպ­քե­րում կա­րող են նկատ­վել ջղաձ­գում­ներ: Հնա­րա­վոր են սրտ­խառ­նոց, փս­խում, նկատ­վում են ի­րար հա­ջոր­դող լուծ ու փոր­կա­պու­թյու­ն,

132 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

մե­տե­ո­րիզ­մ: Կղան­քը ջրիկ է, եր­բեմն՝ ա­րյու­նային և լորձային: Հի­վանդները հա­ճախ ունենում են տար­բեր ո­ւժգ­նու­թյան փո­րա­ցա­վեր աջ զս­տային հատ­վա­ծում: Տ­րի­խու­րի­ո­զի բար­դա­ցում­նե­րից են. ուղիղ ա­ղի­քի ար­տան­կում, սա­կա­վարյու­նու­թյուն, կույր ա­ղի­քի որ­դան­ման ե­լու­նի բոր­բո­քում (ա­պեն­դի­ցիտ), հյուծում, բակ­տե­րի­ե­միա, դիս­բակ­տե­րի­ոզ:­ Ախ­տո­րո­շում­ Ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ա­նամ­նե­զի, կլի­նի­կական նշան­նե­րի, լա­բո­րա­տոր և գոր­ծի­քային հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի տվյալ­նե­րի վրա: Ա­րյան ը­նդհա­նուր հե­տա­զո­տու­թյան ժա­մա­նակ ուշադ­րու­թյուն են դարձնում է­ո­զի­նո­ֆի­լիայի, է­րիթ­րո­պե­նիայի, հե­մոգ­լո­բի­նի պա­րու­նա­կու­թյան նվազման և Է­ՆԱ-ի բարձ­րաց­ման վրա: ­Ռենտ­գե­նա­բա­նա­կան և էն­դոս­կո­պիկ հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի ժա­մա­նակ հայտ­նա­բե­րում են գաստ­րիտ, դո­ւո­դե­նիտ, սպաս­տիկ կո­լիտ: Տ­րի­խու­րի­ո­զի ախ­տո­րո­շում հաս­տատ­վում է կղան­քի լա­բո­րա­տոր հե­տազո­տու­թյան հել­մին­թոօ­վոս­կո­պիկ ե­ղա­նա­կով: Հա­րուց­չի ձվե­րը տա­կա­ռան­ման են, հարթ մա­կե­րե­սով, դեղ­նա­դարչ­նա­գույն, բևեռ­նե­րում պա­րու­նա­կում են խցան­ներ: Չա­փե­րը 47-54x22-23 մկմ են: Տ­րի­խու­րի­ո­զը ան­հրա­ժեշտ է տար­բե­րա­կել խո­ցային կո­լի­տից և Կրո­նի հիվան­դու­թյու­նից, աե­ո­բային դի­զեն­տե­րիայից, բա­լան­տի­դիա­զից, շի­գե­լո­զից, կամ­պի­լո­բակ­տե­րի­ո­զից, ի­եր­սի­նի­ո­զից, ա­ղի­քային տու­բեր­կու­լո­զից և այլ վարա­կիչ և ոչ վա­րա­կիչ հի­վան­դու­թյուն­նե­րից, ո­րոնք ըն­թա­նում են հաստ ա­ղի­քի ախ­տա­հար­մամբ:­ Ելք­ Ել­քը սո­վո­րա­բար բա­րեն­պաստ է, ուժեղ վա­րակ­վա­ծու­թյան և բար­դություն­նե­րի զար­գաց­ման դեպ­քում այն լր­ջա­նում է: ­Բու­ժում Տ­րի­խու­րի­ո­զի է­թի­ոտ­րոպ բու­ժու­մը միշտ եղել և շա­րու­նա­կում է լուրջ խնդիր լինել: Այդ նպա­տա­կով օգ­տա­գոր­ծում են հետևյալ պրե­պա­րատ­նե­րը. 1. ­Վեր­մոքս (Մե­բեն­դա­զոլ՝՝ ե­րե­խա­նե­րին՝ օ­րա­կան 100 մգ, մե­ծա­հասակ­նե­րին՝ 200 մգ դե­ղա­չա­փով, 3 օր ա­նընդմեջ, ա­ռանց հա­տուկ սննդա­կար­գի և լու­ծո­ղա­կան մի­ջոց­նե­ր կի­րա­ռե­լու: Ու­ժեղ վա­րա­կի դեպ­քում կուր­սը կրկ­նում են 3-4 շա­բա­թից, ան­հրա­ժեշ­տու­թյան դեպքում՝ կրկ­նա­կի դե­ղա­չա­փե­րով: 2. ­Մե­դա­մին՝ բո­լոր տա­րի­քային խմ­բե­րին 10 մգ/կգ դե­ղա­չա­փով, ան­միջա­պես ուտե­լուց հե­տո, օ­րա­կան 3 ան­գամ, 3 օր­: 3. Ալ­բեն­դա­զոլ (Զեն­թել՝` միան­վագ, բո­լոր տա­րի­քային խմ­բե­րին 400 մգ դե­ղա­չա­փով:­

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 133

Օգ­տա­գոր­ծում են նաև պա­թո­գե­նե­տիկ և նշա­նային բու­ժում (հա­կաա­նե­միկ պրե­պա­րատ­ներ, հա­կա­բի­ո­տիկ­ներ և պրո­տո­զոա­ցիդ պրե­պա­րատ­ներ՝ հա­րակից և ե­րկ­րոր­դային վա­րակ­նե­րի դեմ, պրո­բի­ո­տիկ­ներ և այլն): ­Կան­խար­գե­լում ­Հի­վան­դու­թյան կան­խար­գե­լու­մը նման է աս­կա­րի­դո­զի և այլ պե­րօ­րալ գեո­հել­մին­թոզ­նե­րի կան­խար­գել­մա­նը:

ՍՏ­ՐՈՆ­ԳԻ­ԼՈԻ­ԴՈԶ

ՏTՔՕNՇYԼՕIԾIAՏIՏ (878)

Ստ­րոն­գի­լոի­դո­զը գե­ո­հել­մին­թոզ է, ան­թրո­պո­նոզ, ո­րն ըն­թա­նում է ստամոք­սա­ղի­քային ուղու ախ­տա­հա­րում­նե­րով, օր­գա­նիզ­մի ին­տոք­սի­կա­ցիայով և ա­լեր­գիկ երևույթ­նե­րով: Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն Ստ­րոն­գի­լոի­դո­զի հա­րու­ցի­չը Nemathelminthes տի­պի Nematoda դա­սի Rhabditida կար­գի Strongyloidea ըն­տա­նի­քի Strongyloides stercoralis կլոր ո­րդն է, ո­րը տե­ղա­կայ­վում է տաս­ներ­կու­մատ­նյա և լղար ա­ղի­նե­րում, ուժեղ վա­րակ­վա­ծության դեպ­քում՝ նաև ստա­մոք­սի պի­լո­րիկ հատ­վա­ծում, հաստ ա­ղի­նե­րում, լեղու­ղի­նե­րում և են­թաս­տա­մոք­սային գեղ­ձի ծո­րան­նե­րում: Արևա­ դար­ ձային ե­ րկր­ նե­ րում մարդու մակաբույծ է ևս մեկ տեսակ՝ S. fulleborni-ն: Հա­րուց­չի ձևա­բա­նություն S. stercoralis-ը մանր, թե­լան­ման, ան­գույն, կի­սա­թա­փան­ցիկ որ­դ է: Է­գի չափ­ե­րը 2,2x0,03–0,07 մմ, ա­րո­ւինը՝ 0,7x0,04-0,05 մմ: Ձվե­րից դուրս ե­կած ռաբդի­թան­ման թր­թուր­ներ­ը փոքր ե­ն՝ 0,225x0, 016 մմ, վե­րած­վե­լով ֆի­լա­րիան­ման թր­թուր­նե­րի՝ դրանք մե­ծա­նում ե­ն մինչև 0,55x0,017 մմ: Հա­րուց­չի կեն­սա­կերպ Ստ­րոն­գի­լոի­դո­զի հա­րու­ցի­չը պայ­մա­նա­կան (ֆա­կուլ­տա­տիվ) մա­կա­բույծ է: Այն ունի բարդ զար­գաց­ման ցիկլ, ո­րը բաղ­կա­ցած է ի­րար հա­ջոր­դող մա­կա­բուծային և ա­զատ ապրող փու­լե­րից: Հա­րուց­չի միակ վերջ­նա­կան տերն ու վա­րա­կի աղ­բյու­րը մարդն է: Սե­ռա­հա­սուն է­գը կյան­քի ըն­թաց­քում ար­տադ­րում է մինչև 50 ձու: Ձվադ­րու­մը տե­ղի է ունե­նում տաս­ներ­կու­մատ­նյա կամ լղար ա­ղի­նե­րի լոր­ձա­թա­ղան­թի ծո­ցե­րում (լի­բեր­քյու­նյան գեղ­ձե­րում): Ա­րու­նե­րը բեղմ­նա­վո­րումից հե­տո ո­չն­չա­նում են և կղան­քի հետ հե­ռաց­վում օր­գա­նիզ­մից: Ա­ղի­քային ծոցե­րում ձվե­րից դուրս են գա­լիս ռաբ­դի­թան­ման թր­թուր­նե­րը, ո­րոնք ան­ցնում են ա­ղի­քի լու­սանցք և կղան­քի հետ ը­նկ­նում ար­տա­քին մի­ջա­վայր: Բա­րեն­պաստ պայ­ման­նե­րում ռաբ­դի­թան­ման թր­թուր­նե­րից զար­գա­նում են ա­զատ ապ­րող

134 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

որ­դե­րը, ո­րոնք բազ­մա­նում են ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում՝ ա­ռա­ջաց­նե­լով հա­ջորդ սերն­դի ռաբ­դի­թան­ման թր­թուր­նե­րը: Ան­բա­րեն­պաստ պայ­ման­նե­րում ռաբ­դիթային թր­թու­րը վեր է ած­վում ֆի­լա­րիան­ման թր­թու­րին, ո­րը վա­րա­կու­նակ (ինվա­զի­ոն) է մար­դու հա­մար և սկիզբ է տա­լիս մա­կա­բույծ փու­լին:­ Եր­բեմն ռաբ­դի­թան­ման թր­թու­րը հո­ղում 12-48 ժամ­վա ըն­թաց­քում վեր է ած­վում ին­վա­զի­ոն ֆի­լա­րիան­ման թր­թու­րին: ­Մար­դը վա­րակ­վում է սննդամ­թեր­քի կամ ջրի հետ կուլ տա­լով ին­վա­զի­ոն ֆի­լա­րիան­ման թր­թուր­նե­րը: Վեր­ջին­նե­րը կա­տա­րում են գաղթ՝ ը­նկ­նե­լով աջ նա­խա­սիրտ, աջ փո­րոք և թո­քեր: Բրոնխ­նե­րում և շնչա­փո­ղում 2 շա­բաթ­վա ընթաց­քում հա­րուց­չի թր­թուր­նե­րը 2 ան­գամ մաշ­կա­փոխ­վում են ու դառ­նում սեռա­հա­սուն: Սե­ռա­հա­սուն որ­դե­րն ը­նկ­նում են բա­րակ ա­ղի­ներ, որ­տեղ և բազմա­նում են: Զար­գա­ցու­մը մար­դու օր­գա­նիզ­մում, ը­նդհա­նուր առ­մամբ, տևում է մոտ 28-30 օր: Մա­կա­բույ­ծի զար­գա­ցու­մը կա­րող է ըն­թա­նալ նաև ա­ռանց թր­թուր­նե­րի ար­տա­քին մի­ջա­վայր դուրս գա­լու: Ո­րոշ պայ­ման­նե­րում, օ­րի­նակ՝ փոր­կա­պության ժա­մա­նակ, ռաբ­դի­թան­ման թր­թուր­նե­րը հաստ ա­ղի­քում վեր են ած­վում ֆի­լա­րիան­ման թր­թուր­նե­րին, ներ­խու­ժում ա­րյան մեջ, գաղթ կա­տա­րում և 1 ամ­սից դառ­նում սե­ռա­հա­սուն (ի­նք­նա­գեր­վա­րա­կում՝ աու­տո­սու­պե­րին­վա­զիա): Սե­ռա­հա­սուն է­գի կյան­քի տևո­ղու­թյու­նը չի գե­րա­զան­ցում մի քա­նի ա­միսը, սա­կայն ի­նք­նա­գեր­վա­րա­կի շնոր­հիվ ստ­րոն­գի­լոի­դո­զը կա­րող է տևել մի քա­նի տա­րի:­ Ին­վա­զի­ոն թր­թուր­նե­րը կա­րող են ներ­խու­ժել մար­դու օր­գա­նիզմ նաև չվնաս­ված մաշ­կի մի­ջո­ցով (պեր­կու­տան վա­րա­կում), այ­նու­հետև ան­ցնում են ավ­շային հա­մա­կարգ և կր­կին հաս­նում թո­քեր: ­Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն Ստ­րոն­գի­լոի­դո­զը գե­ո­հել­մին­թոզ-ա­նթ­րո­պո­նոզ է, ո­րը բա­վա­կա­նին տարած­ված է աշ­խար­հում: Ըն­կա­լու­նա­կու­թյու­նը հի­վան­դու­թյան նկատ­մամբ համընդհա­նուր է: Հի­վան­դու­թյու­նը հան­դի­պում է հիմ­նա­կա­նում տաք խո­նավ կլի­մայով ե­րկրնե­րում (արևա­դար­ձային և մեր­ձարևա­դար­ձային գո­տի): Հա­րուց­չի միակ վերջնա­կան տերն ու վա­րա­կի աղ­բյու­րը մարդն է: Վա­րակ­ման հիմ­նա­կան ուղին ա­լի­մեն­տար է՝ ին­վա­զի­ոն ֆի­լա­րիան­ման թր­թուր­նե­րով աղ­տոտ­ված սննդի և ջրի մի­ջո­ցով: Հնա­րա­վոր է նաև վա­րակում չվ­նաս­ված մաշ­կի մի­ջո­ցով: Վա­րա­կու­մը հիմ­նա­կա­նում տե­ղի է ունե­նում տար­վա տաք ե­ղա­նա­կին: Վա­րա­կի տա­րած­ման գոր­ծում ո­րո­շա­կի դեր են խա­ղում նաև մե­խա­նի­կա­կան փո­խան­ցող­նե­րը՝ սի­նանթ­րոպ մի­ջատ­նե­րը և այլն:

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 135

­ ա­րակ­ված­նե­րի օրգանիզմում կա­րող է ձևա­վոր­վել յու­րա­հա­տուկ հու­մոՎ րալ և բջի­ջային վա­րա­կա­մեր­ժու­թյուն, ո­րը, սա­կայն, չի նպաս­տում հա­րու­ցիչնե­րի է­լի­մի­նա­ցիային, բայց ո­րոշ չա­փով կան­խում է կրկ­նա­կի վա­րա­կու­մը:­ Ախ­տա­ծա­գում Ստ­րոն­գի­լոի­դո­զի վաղ շրջա­նում ա­ռաջ­նային դեր են խա­ղում գաղ­թող թր­թուր­նե­րի նյու­թա­փո­խա­նա­կու­թյան ար­գա­սիք­նե­րով օր­գա­նիզ­մի ին­տոք­սիկա­ցիան ու սեն­սի­բի­լի­զա­ցիան: Զգա­լի դեր է խա­ղում նաև մե­խա­նի­կա­կան գոր­ծո­նը՝ ա­ղի­նե­րի լոր­ձա­թա­ղան­թի վնա­սու­մը գաղ­թող թր­թուր­նե­րի և սեռա­հաուն հա­րու­ցիչ­նե­րի կող­մից: Ստա­մոք­սա­ղի­քային ուղում հայտ­նա­բեր­վում են ա­րյու­նա­զե­ղում­ներ, է­րո­զիա­ներ և նույ­նիսկ խո­ցեր: Նկա­րագրված են նաև թո­քա­բոր­բի մա­կա­բու­ծային օ­ջախ­ներ, ի­նչ­պես նաև լյար­դի և են­թաս­տա­մոքսային գեղ­ձի կազ­մա­փո­խու­թյուն­ներ: Կ­լի­նի­կա Ստ­րոն­գի­լոի­դո­զն ըն­թա­նում է եր­կա­րատև, հատ­կա­պես ա­նընդմեջ ի­նք­նագեր­վա­րա­կում­նե­րի դեպ­քում, ի­րար հա­ջոր­դող ռե­մի­սիա­նե­րով և սրա­ցում­ներով: Դեպ­քե­րի մոտ 50%-ո­ւմ հի­վան­դու­թյու­նն ըն­թա­նում է ա­ռանց ար­տա­հայտված կլի­նի­կա­կան նշան­նե­րի: ­Միգ­րա­ցի­ոն փու­լում կլի­նի­կա­կան պատ­կե­րի հիմ­քում ըն­կած է ը­նդլայնված ա­լեր­գիկ հա­մախ­տա­նի­շը: Նկատ­վում են ը­նդհա­նուր թու­լու­թյուն, աշ­խատու­նա­կու­թյան ան­կում, գրգռ­վա­ծու­թյուն, գլխա­ցա­վեր, մաշ­կային քոր, բազմաձև ցա­ներ: Հա­ճախ բարձ­րա­նում է հի­վանդնե­րի մարմ­նի ջեր­մաս­տի­ճա­նը: Հնա­րա­վոր են ա­լեր­գիկ բրոն­խի­տի և թո­քա­բոր­բի նշան­նե­ր: Եր­բեմն հի­վանդու­թյու­նը կա­րող է ըն­թա­նա լղոզ­ված ձևով կամ ը­նդհան­րա­պես ա­ռանց կլինի­կա­կան նշան­նե­րի:­ Ա­ղի­քային փու­լում ստ­րոն­գի­լոի­դո­զը կա­րող է ունե­նա մի քա­նի ձև. Ս­տա­մոք­սա­ղի­քային ձևին բնո­րոշ է հի­պո­սեկ­րե­տոր քրո­նիկ գաստ­րի­տի, էն­տե­րո­կո­լի­տի, եր­բեմն նաև դո­ւո­դե­նի­տի նշան­նե­րը, ո­րոնք կա­րող են նմանվել ստա­մոք­սի և տա­սնե­կու­մատ­նյա ա­ղի­քի խո­ցային հի­վան­դու­թյան կլի­նիկա­կան նշան­նե­րի: Եր­բեմն նկատ­վում է նաև լե­ղա­պար­կի և լե­ղու­ղի­նե­րի անցա­նե­լի­ու­թյան խան­գա­րում՝ դիս­կի­նե­զիա: Ա­լեր­գա­տոք­սիկ ձևին բնո­րոշ է ե­ղն­ջա­ցա­նը, ուժեղ քորն ու նյար­դային համա­կար­գի խան­գա­րում­ներ: ­Խա­ռը ձևի դեպ­քում միա­ժա­մա­նակ նկատ­վում են տար­բեր կլի­նի­կա­կան ձևե­րին բնո­րոշ նշան­ներ: Ստ­րոն­գի­լոի­դո­զային գեր­վա­րա­կի դեպ­քում ռաբ­դի­թան­ման թր­թուր­նե­րը վեր են ած­վում վա­րա­կիչ ֆիալ­րիան­ման թր­թուր­նե­րին հաստ ա­ղի­նե­րում, ո­ւստի օր­գա­նիզ­մում ա­վե­լա­նում է մա­կա­բույծ­նե­րի թի­վը: Եր­բեմն հա­րու­ցիչ­նե­րը կա­րող են ներ­խու­ժել տար­բեր օր­գան­ներ, ին­չը հան­գեց­նում է տա­րած­ված (դի­սե­մի­նաց­ված՝ ստ­րոն­գի­լոի­դո­զի զար­գաց­մա­նը:

136 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Ստ­րոն­գի­լոի­դո­զի բար­դա­ցում­նե­րից կա­րե­լի է նշել ա­ղի­նե­րի խո­ցային ախտա­հա­րում­նե­րը, ծա­կող (պեր­ֆո­րա­տիվ) պե­րի­տո­նի­տը, ա­ղի­նե­րի պա­րա­լի­տիկ ա­նան­ցե­լի­ու­թյու­նը, մե­ռու­կային (նեկ­րո­տիկ) պանկ­րեա­տի­տը և մե­նին­գի­տը, ո­րոնց զար­գաց­ման հիմ­քում ըն­կած են սե­ռա­հա­սուն հա­րու­ցիչ­նե­րի ակ­տիվ շարժում­ներն ու տոք­սիկ գոր­ծո­նը: Բար­դա­ցում­նե­րը ա­ռա­վել հա­ճախ զար­գա­նում են օր­գա­նիզ­մի ի­մու­նի­տե­տի ը­նկ­ճեց­ման (ս­տե­րոիդ­նե­րի ըն­դուն­մամբ պայ­մանա­վոր­ված) կամ ի­մու­նաան­բա­վա­րա­րու­թյան (օ­րի­նակ՝ ՁԻ­ԱՀ-ի) դեպ­քում: Ախ­տո­րո­շում­ Ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան ա­նամ­նե­զի, կլի­նի­կական նշան­նե­րի, ի­նչ­պես նաև լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի տվյալ­նե­րի վրա: Ա­րյան ը­նդհա­նուր հե­տա­զո­տու­թյան ժա­մա­նան, հատ­կա­պես վաղ շրջանում, ուշադ­րու­թյուն են դարձ­նում է­ո­զի­նո­ֆի­լիայի (կա­րող է հաս­նել մինչև 7080%), ը­նդհա­նուր լեյ­կո­ցի­տո­զի և Է­ՆԱ-ի բարձ­րաց­ման (մինչև 40-60 մմ/ժ) վրա: Ստ­րոն­գի­լոի­դո­զի ա­ղի­քային փու­լի ախ­տո­րո­շու­մը հիմն­ված է կղան­քի կամ տաս­ներ­կու­մատ­նյա ա­ղի­քի պա­րու­նա­կ յա­լի հել­մին­թո­լառ­վոս­կո­պիկ ե­ղանա­կով լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյան վրա: Հե­տա­զոտ­վող նյու­թում հայտնա­բե­րում են հա­րուց­չի ռաբ­դի­թան­ման թր­թուր­նե­րը: Նա­խընտ­րե­լի է հե­տազո­տել թարմ կղան­քը: Ո­րոշ դեպ­քե­րում դի­մում են թր­թուր­նե­րի լա­բո­րա­տոր կուլ­տի­վաց­մա­նը: Տա­րած­ված ստ­րոն­գի­լոի­դո­զի ժա­մա­նակ թր­թուր­նե­րը կա­րող են հայտ­նաբեր­վել ոչ միայն կղան­քում, այլ նաև խոր­խում, մե­զում և այլն: Ստ­րոն­գի­լոի­դո­զի քրո­նիկ ձևը ախ­տո­րո­շում են նաև ի­մու­նա­բա­նա­կան ե­ղա­նակ­նե­րով՝ ի­մու­նա­ֆեր­մեն­տային հե­տա­զո­տու­թյան (ELISA) և ժե­լա­տի­նի մաս­նիկ­նե­րի ագ­լ յու­տի­նաց­ման (GPAT) մի­ջո­ցով:­ Ելք­ Ել­քը սո­վո­րա­բար բա­րեն­պաստ է: Ծանր ձևե­րի, ա­նընդմեջ ի­նք­նա­վա­րակում­նե­րի և բար­դու­թյուն­նե­րի զար­գաց­ման դեպ­քում այն լր­ջա­նում է: ­Բու­ժում Ստ­րոն­գի­լոի­դո­զի է­թի­ոտ­րոպ բուժ­ման հա­մար օգ­տա­գոր­ծում են հետևյալ պրե­պա­րատ­նե­րը. 1. ­Թիա­բեն­դա­զոլ (Մին­թե­զոլ՝՝ 25-50 մգ/կգ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով, ուտե­լուց 30 րո­պե ան­ց, օ­րը 3 ան­գամ, 2 օր ա­նընդմեջ: 2. ­Մե­դա­մին (Կար­բեն­դա­ցիմ՝՝ 10 մգ/կգ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով, օ­րը 3 ան­գամ, 3 օր ա­նընդմեջ:­ 3. Ալ­բեն­դա­զոլ (Զեն­թել՝` 400 մգ դե­ ղա­ չա­ փով, օ­ րը 2 ան­ գամ, 3 օր ա­նընդմեջ: 4. ­Մե­բեն­դա­զոլ՝ 100 մգ դե­ղա­չա­փով, օ­րը 2 ան­գամ, 3 օր ա­նընդմեջ, կամ նույն դե­ղա­չա­փով օ­րը 1 ան­գամ, ա­մեն օր, 3 շա­բաթ­վա ըն­թաց­քում

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 137

5. Ի­վեր­մեկ­տին՝ 200 մկգ/կգ դե­ղա­չա­փով, ներ­քին, միան­վագ­ Օգ­տա­գոր­ծում են նաև պա­թո­գե­նե­տիկ և սիմպ­տո­մա­տիկ (ն­շա­նային) բուժում (հա­կաա­լեր­գիկ պրե­պա­րատ­ներ, լու­ծո­ղա­կան­ներ, պրո- և սին­բի­ո­տիկ­ներ և այլն): ­Կան­խար­գե­լում ­Հի­վան­դու­թյան կան­խար­գե­լու­մը հիմն­ված է մի շարք սա­նաի­տա­րա­հի­գի­ենիկ և բու­ժիչ մի­ջո­ցա­ռում­նե­րի վրա, այն նման է աս­կա­րի­դո­զի և այլ պե­րօ­րալ գե­ո­հել­մին­թոզ­նե­րի կան­խար­գել­մա­նը: Կարևոր է բնա­կա­վայ­րե­րի սա­նի­տարա­կան բա­րե­կար­գու­մը: Ա­նհ­րա­ժեշտ է կան­խել ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րի կղանքային աղ­տո­տու­մը: Չի թույ­լատր­վում հո­ղը պա­րար­տաց­նել չվ­նա­սա­զերծ­ված կղան­քով: Պետք է պահ­պա­նել նաև ան­ձնա­կան հի­գի­ե­նայի կա­նոն­նե­րը, ի­նչպես նաև կան­խել շփու­մը աղ­տոտ­ված հո­ղի հետ:

­ԳԻ­ԱՐ­ԴԻ­ԱԶ (ԼԱՄԲ­ԼԻ­ՈԶ)

ՇIAՔԾIAՏIՏ (A 07.1)

­Միաբ­ջիջ մա­կա­բույծ լամբ­լիա­նե­րով պայ­մա­նա­վոր­ված ա­ղի­քային ին­վազիա է, ո­րը բնո­րոշ­վում է գե­րա­զան­ցա­պես բա­րակ ա­ղի­նե­րի ախ­տա­հա­րու­մով: Ըստ Ա­ՀԿ-ի սահ­ման­ման (1988 թ.)՝ լամբ­լի­ո­զը լամբ­լիա­նե­րով պայ­մա­նավոր­ված ին­վա­զիայի ցան­կա­ցած դեպք է՝ ի­նչ­պես կլի­նի­կո­րեն ար­տա­հայտ­ված, այն­պես էլ ա­նախ­տա­նիշ: ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ­Հա­րու­ցի­չը՝ Lamblia intestinalis (հո­մա­նիշ­ներ՝ Giardia intestinalis, Giardia duodenalis, Giardia lamblia), մտ­րա­կա­վոր­նե­րի դա­սի մա­կա­բույծ միաբ­ջիջ նախա­կեն­դա­նի է։ Այն տան­ձաձև է, եր­կա­րու­թյու­նը՝ 10-20 մկմ, ունի եր­կու օ­վալաձև կո­րիզ և 4 զույգ մտ­րակ­ներ։ Հա­րուցչի բջ­ջի մի մա­կե­րե­սը ուռու­ցիկ է, մյու­սը՝ հարթ։ Մար­դու (հատ­կա­պես ե­րե­խա­նե­րի) ա­ղիք­նե­րի մա­կա­բույծ է, ո­րը հազ­վա­դեպ ախ­տա­հա­րում է նաև լե­ղա­ծո­րա­ննե­րը և լե­ղա­պար­կը: Ա­ղի­նե­րի դիս­տալ հատ­ված­նե­րում հա­րու­ցի­չը ցիս­տա­վոր­վում է, ա­պա դուրս գա­լիս արտա­քին մի­ջա­վայր և վա­րա­կում մարդ­կանց։ Լամբ­լիա­նե­րի մյուս տե­սակ­նե­րը հան­դի­պում են տար­բեր կաթ­նա­սուն­նե­րի (մկ­ներ, ճա­գար­ներ) ա­ղի­նե­րում։ Ձևա­բա­նա­կան չա­փա­նիշ­նե­րի հի­ման վրա ներ­կա­յումս տար­բե­րում են հարուց­չի 3 տե­սակ` Giardia muris, G. agilis և G. intestinalis, ի­սկ G. intestinalis-ի շրջա­նում ա­ռանձ­նաց­նում են մոտ մեկ տաս­նյակ են­թա­տե­սակ­ներ: Մարդկանց և շատ կաթ­նա­սուն­նե­րի հա­մար ախ­տա­ծին է միայն G. intestinalis-ը (G. lamblia) է: Ա­պա­ցույց­ներ, որ 2 այլ տե­սակ­նե­րը կա­րող են մարդու հի­վանդու­թյան պատճառ դառնալ, չկան: G. muris-ը հիմ­նա­կա­նում ախ­տա­հա­րում

138 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

է կր­ծող­նե­րին, թռչուն­նե­րին և սո­ղուն­նե­րին, ի­սկ G. agilis-ը հայտ­նա­բեր­վել է միայն ամ­ֆի­բիա­նե­րի մոտ: ­Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն ­Լամբ­լի­ո­զը պատ­կա­նում է կոն­տա­գի­ոզ պրո­տո­զոոզ­նե­րի խմ­բին: Ին­վա­զիայի աղ­բյուր են հի­վանդնե­րը և հա­րուց­չա­կիր­նե­րը: Հի­վան­դը հատ­կա­պես վտան­գավոր է փոր­լու­ծու­թյան դա­դա­րեց­ման շրջա­նում, ե­րբ սկ­սում են ար­տա­զատ­վել ցիստե­րը: Ին­վա­զի­ոն ցիս­տե­րի մի­ջին դո­զան 10-100 ցիստ է: Լամբ­լիա­նե­րի 1-10 ցիստե­րի ներ­թա­փան­ցու­մը մար­դու ստա­մոքս-աղի­քային հա­մա­կարգ 10-30%-ի մոտ կա­րող է հան­գեց­նել ին­վա­զիայի ա­ռա­ջաց­մա­նը: Ցիս­տե­րի ար­տա­զա­տու­մը մի­ջինում սկ­սում է վա­րա­կու­մից 9-12 օր ան­ց և կա­րող է շա­րու­նակ­վել ա­միս­ներ: Արտա­զատ­ման շրջան­նե­րը փո­խա­րին­վում են դա­դա­րեց­ման շրջան­նե­րի, ը­նդ ո­րում՝ այդ դա­դա­րե­ցում­նե­րը կա­րող են տևել 1-17 օր: Հի­վան­դը՝ որ­պես ին­վա­զիայի աղ­բյուր, ա­ռա­վել վտան­գա­վոր է փոր­լուծու­թյան դա­դա­րեց­ման շրջա­նում, քան­զի այդ ժա­մա­նա­կաշրջա­նում են արտա­զատ­վում հա­րուց­չի ցիս­տե­րը: Կղան­քի 1 գրա­մում կա­րող է պա­րու­նակ­վել մինչև 20 մլն ին­վա­զի­ոն ցիստ: ­Հա­րուց­չի փո­խանց­ման գոր­ծոն­ներ են կեղ­տոտ ձեռ­քե­րը, լամբ­լիա­նե­րի ցիս­տեր պա­րու­նա­կող ջու­րը և սննդամ­թեր­քը: Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան նշանա­կու­թյուն ունեն նաև մի­ջատ­նե­րը (ճան­ճե­րը և այլն)` որ­պես մե­խա­նի­կա­կան փո­խան­ցող­ներ: ­Փո­խանց­ման մե­խա­նիզ­մը կղան­քաբե­րա­նային է (ֆե­կալ-օ­րալ), փո­խանցման ուղի­նե­րը՝ կեն­ցա­ղակոն­տակ­տային, ջրային, սննդային: Հիմ­նա­կան փո­խանց­ման ուղի է հա­մար­վում ջրայի­նը: Մա­նի­ֆես­տային ձևե­րի 30%-ը կապ­ված է այս ուղու հետ: Ա­ռա­վել մեծ հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան նշա­նա­կու­թյուն ունեն ջրա­տա­րային բռն­կում­նե­րը: ­Կեն­ցա­ղակոն­տակ­տային ուղին ա­ռա­վել հա­ճախ ի­րա­կա­նա­նում է կազ­մակերպ­ված կամ չկազ­մա­կերպ­ված ման­կա­կան կո­լեկ­տիվ­նե­րում: Սննդային ուղին ի­րա­կա­նա­նում է սննդամ­թեր­քում լամբ­լիա­նե­րի ցիս­տե­րի առ­կա­յու­թյան դեպ­քում, ի­նչպ­ես նաև կեղ­տոտ ձեռ­քե­րի մի­ջո­ցով: ­Սե­զո­նայ­նու­թյու­նը ա­ռա­վել ար­տա­հայտ­ված է գար­նան (ապ­րիլ-մայիս) և ամ­ռան ա­միս­նե­րին:­ Ին­վա­զ իային նա­խոր­դ ում է բա­րակ ա­ղ ի­նե­րի բնա­կան դի­մադ­րո­ղա­կանու­թ յան (ռե­զ իս­տեն­տա­կա­նու­թ յան) ի­ջե­ցու­մը, վեր­ջի­նիս պաշտ­պա­նա­կան հատ­կու­թ յուն­նե­րի խախ­տու­մը: Զգա­լ ի ազ­դե­ցու­թ յուն լոր­ձա­թ ա­ղան­թ ի վրա կա­րող են թող­նել քսե­նո­բի­ո­տիկ­նե­րը՝ կոն­սեր­վանտ­նե­րը, ներ­կող նյու­թ երը, ո­րոշ սննդային հա­վե­լում ­նե­ր: Ին­վա­զ իայի բարձր ռիս­կայն խմբում են ստա­մոք­սի ռե­զեկ­ցիայի և խո­լե­ցիս­տէկ­տո­միայի են­թ արկ­ված ան­ձինք: Լամբ­լի­ո­զի հա­ճա­խա­կա­նու­թյու­նը մինչև 9 տա­րե­կան ե­րե­խա­նե­րի շրջա­նում 2-3 ան­գամ գե­րա­զան­ցում է այդ ցու­ցա­նիշ­նե­րը մե­ծա­հա­սակ­նե­րի շրջա­նում:

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 139

Ե­րե­խա­նե­րը սկ­սում են վա­րակ­վել արդեն 3 ամ­սա­կա­նի­ց, ին­չը պայ­մա­նա­վորված է բնա­կան ի­մու­նի­զա­ցիայի բա­ցա­կա­յու­թյամբ և առ­պա­տային մար­սո­ղության բարձր մա­կար­դա­կով: Ախ­տա­ծա­գում G. lamblia-ն մա­կա­բու­ծում է բա­րակ ա­ղի­նե­րում, որ­տեղ այն կպ­նում է է­պի­թե­լի­ու­մին և դրա­նով կա­րող է նպաս­տել ա­ղի­նե­րում կա­ռուց­ված­քային և ֆունկ­ցի­ո­նալ խան­գա­րում­նե­րի զար­գաց­մա­նը: ­Լամբ­լի­ո­զի ժա­մա­նակ բա­րակ ա­ղի­նե­րի լոր­ձա­թա­ղան­թի ախ­տա­հա­րումնե­րի մա­սին տվյալ­նե­րը շատ հա­կա­սա­կան ե­ն. ո­րոշ հե­ղի­նակ­ներ նշում են ատ­րո­ֆիայի զար­գաց­ման բարձր հա­ճա­խա­կա­նու­թյուն, մյուս­նե­րը՝ վա­րակված­նե­րի մե­ծա­մաս­նու­թյան մոտ չեն հայտ­նա­բե­րում զգա­լի փո­փո­խու­թյուններ: Դո­ւո­դե­նի­տը, ո­րը զար­գա­նում է լամբ­լի­ո­զի ժա­մա­նակ, ուղեկց­վում է ոչ միայն լոր­ձա­թա­ղան­թի ատ­րո­ֆիկ և բոր­բո­քային փո­փո­խու­թյուն­նե­րով, այլ նաև, որ­պես հետևանք, ի­նտ­րա­դո­ւո­դե­նալ ճնշ­ման բարձ­րաց­մամբ: Մո­տոր խան­գա­րում­նե­րը կա­րող են դրսևոր­վել դո­ւո­դե­նո-գաստ­րալ ռեֆ­լ յուք­սով: Դուո­դե­նի­տը և դո­ւո­դե­նալ հի­պեր­տեն­զիան բի­լիար հա­մա­կար­գի ֆունկ­ցի­ո­նալ գոր­ծու­նե­ու­թյան, մաս­նա­վո­րա­պես՝ Օդ­դի­ի սֆինկ­տե­րի դիս­ֆունկ­ցիայի խաթար­ման ա­ռա­վել հա­ճա­խա­կի պատ­ճառ է: ­Հա­րու­ցի­չը պա­րու­նա­կում է մի շարք գե­ներ, ո­րոնց շնորհիվ այն կարող է խու­սա­փել տի­րոջ օր­գա­նիզ­մի ի­մու­նային գրոհ­նե­րից: Սա պայ­մա­նավոր­ված է բջիջ­նե­րի մա­կե­րե­սի վրա գտն­վող սպի­տա­կուց­նե­րի մշ­տա­կան​​ ­փո­փո­խու­թյամբ: Հա­րուց­չի այս՝ սպի­տա­կուց­ներ կո­դա­վո­րող գե­նե­րը ցր­ված են ամ­բողջ գե­նո­մում, մինչ­դեռ մյուս մա­կա­բույծ­նե­րի դեպքում դրանք կենտրո­նա­ցած են մեկ տե­ղում: Հա­վա­նա­բար, այս հատ­կու­թյամբ է բա­ցատր­վում հի­վանդնե­րի մե­ծ ­մասի շրջանում լամբ­լի­ո­զի քրո­նիկ ըն­թաց­քը: ­Վա­րա­կա­մեր­ժու­թյուն Մարդ­կանց ըն­կա­լու­թյու­նը լամբ­լի­ո­զի նկատ­մամբ տար­բեր է: Այս ին­վազիայի նկատ­մամբ ա­նըն­կա­լու­թյան ձևա­վոր­ման մեջ ա­ռա­ջա­տար նշա­նա­կություն ունեն բա­րակ ա­ղի­նե­րի լոր­ձա­թա­ղան­թի պաշտ­պա­նա­կան ա­ռանձ­նահատ­կու­թյուն­նե­րը, տե­ղային և բջ­ջային ի­մու­նի­տե­տի վի­ճա­կը, ստա­մոքս-ա­ղիքային ուղու նոր­մալ պե­րիս­տալ­տի­կան, ստա­մոք­սա­հյու­թի բարձր թթ­վայ­նությու­նը: Հայտ­նա­բեր­ված է լամբ­լի­ո­զի հան­դեպ բարձր կա­յու­նու­թյուն ցե­լիակիայով հի­վանդնե­րի շրջա­նում, ո­րոնց դեպքում առ­կա է առ­պա­տային մար­սողու­թյան ցածր ին­տեն­սի­վու­թյուն: ­Հի­վան­դա­նա­լուց հե­տո ձևա­վոր­վում է ան­կա­յուն ի­մու­նի­տետ (2 ա­մս­վա ըն­թաց­քում): Կ­լի­նի­կա ­Լամբ­լի­ո­զի կլի­նի­կա­կան ձևե­րի մի­ջազ­գային դա­սա­կար­գու­մը բա­ցա­կայում է: Օ­տա­րերկ­րյա հե­ղի­նակ­նե­րը ո­ւղ­ղորդ­վում են հի­վան­դու­թյան ըն­թաց­քի

140 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

տար­բե­րա­կով (սուր, են­թա­սուր, քրո­նիկ) և ա­ռանձ­նաց­նում են լամբ­լի­ո­զի բարդու­թյուն­նե­րը (գաստ­րոին­տես­տի­նալ և ար­տաին­տես­տի­նալ դրսևո­րում­ներ, ա­րթ­րիտ­ներ, դեր­մա­տո­լո­գիա­կան և ակ­նային դրսևո­րում­ներ): Բուժ­ման հիմք է ցան­կա­ցած ե­ղա­նա­կով լամբ­լիա­նե­րի հայտ­նա­բե­րու­մը: Ախ­տո­րո­շու­մը ձևա­կերպ­վում է ը­ստ ՀՄԴ-10-ի:­ Որ­պես աշ­խա­տան­քային ա­ռա­ջարկ­վում է Նո­վի­կո­վա, Օս­մա­լովս­կա­յա, Բեխ­տերևայի դա­սա­կար­գու­մը (2011–2013): Ըստ կլի­նի­կա­կան դրսևո­րում­նե­րի. I Տի­պիկ II Ա­տի­պիկ 1. լամբ­լիա­նե­րի կրու­թյուն (տ­րան­զի­տոր կրու­թյուն). 2. սուբկ­լի­նի­կա­կան լամբ­լի­ոզ (ջնջ­ված կլի­նի­կա­կան դրսևո­րում­նե­րով): Կ­լի­նի­կա­կան ձևեր 1. Ա­ռա­վե­լա­պես մար­սո­ղա­կան հա­մա­կար­գի ախ­տա­հար­մամբ. ա) ին­տես­տի­նալ ձև՝ դո­ւո­դե­նիտ և էն­տե­րիտ. բ) պանկ­րեա­տո­բի­լիար ձև (բի­լիար դիս­ֆունկ­ցիա­նե­րով). գ) գաստ­րի­տիկ ձև. դ) զու­գակ­ցում­ներ. ին­տես­տի­նալ ձևը ստա­մոք­սի և պանկ­րեա­տո­բի­լիար հա­մա­կար­գի ախ­տա­հար­մամբ: 2. Ա­ռա­վե­լա­պես այլ օր­գան-հա­մա­կար­գե­րի ախ­տա­հար­մամբ. ա) ին­տոք­սի­կա­ցի­ոն-ա­լեր­գիկ և մաշ­կային դրսևո­րում­նե­րով. բ) աս­տե­նոնև­րո­տիկ հա­մախ­տա­նի­շով. գ) ա­նե­միկ հա­մախ­տա­նի­շով: 3. Խա­ռը տար­բե­րակ. Ըստ հի­վան­դու­թյան ըն­թաց­քի. 1) սուր (մինչև 1 ա­միս). 2) են­թա­սուր (1-ից մինչև 3 ա­միս). 3) քրո­նիկ (3 ամ­սից ա­վել): Շր­ջան­ներ. 1) գաղտ­նի. 2) կլի­նի­կա­կան դրսևո­րում­նե­րի. 3) ռե­կոն­վա­լես­ցեն­ցիայի (նե­րա­ռյալ­ ռե­կոն­վա­լես­ցենտ լամբ­լիակ­րու­թյու­նը). 4) քրո­նի­զա­ցում:­ Ըստ բար­դու­թյուն­նե­րի առ­կա­յու­թյան. 1) չբար­դա­ցած. 2) ­բար­դա­ցած:­ Ա­ռանձ­նա­հա­տուկ բար­դու­թյուն­ներ. ե­ղն­ջա­ցան, Կվին­կեի այ­տուց, օֆթալ­մո­պա­թիա, ա­րթ­րիտ­ներ, հի­պո­կա­լի­ե­միկ մի­ո­պա­թիա:­

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 141

Ոչ ա­ռանձ­նա­հա­տուկ բար­դու­թյուն­ներ. ին­տեր­կու­րենտ հի­վան­դու­թյուն­ների ա­վե­լա­ցում, սպի­տա­կու­ցաէ­ներ­գե­տիկ ան­բա­վա­րա­րու­թյուն և այլն:­ Ըստ կո­մոր­բիդ ախ­տա­բա­նու­թյան առ­կա­յու­թյան. 1) որ­պես հիմ­նա­կան հի­վան­դու­թյուն. 2) որ­պես ուղեկ­ցող հի­վան­դու­թյուն. 3) խա­ռը վա­րակ­նե­րի և ին­վա­զիա­նե­րի կազ­մում: Հս­տակ չա­փա­նիշ­նե­րի բա­ցա­կա­յու­թյան պա­րա­գա­յում ներ­կա­յումս ծան­րության աս­տի­ճան­նե­րի ա­ռանձ­նա­ցու­մը հնա­րա­վոր չէ:­ Ախ­տո­րո­շում ­Լամբ­լի­ո­զի հե­տա­զո­տու­թյան ցու­ցում­ներ. 1) ան­հայտ է­­թի­ո­լո­գիայի փոր­լու­ծու­թյուն. 2) ստա­մոք­սա­ղի­քային տրակ­տի քրո­նիկ հի­վան­դու­թյուն­ներ. 3) շա­րու­նա­կա­կան սրտ­խառ­նոց՝ ա­ռանց այլ կլի­նի­կա­կան ախ­տա­նիշ­նե­րի. 4) ա­ղի­քային դիս­բի­ոզ. 5) նեյ­րո­ցիր­կու­լ յա­տոր դիս­ֆունկ­ցիա՝ հատ­կա­պես ստա­մոքս-ա­ղի­քային խան­գա­րում­նե­րի հա­մակ­ցու­թյամբ. 6) սննդային կար­գա­վի­ճա­կի խան­գա­րում, հատ­կա­պես հի­պոթ­րա­ֆիա. 7) ճնշ­ված տրա­մադ­րու­թյուն, դեպ­րե­սիա հատ­կա­պես գաստ­րոին­տեստի­նալ խան­գա­րում­նե­րի հետ միա­սին. 8) դեր­մա­տիտ­ներ, ե­ղն­ջա­ցան, էկ­զե­մա­ներ, նեյ­րո­դեր­միտ­ներ. 9) ի­մու­նա­դե­ֆի­ցի­տային վի­ճակ­ներ. 10) օ­բստ­րուկ­տիվ բրոն­խիտ­ներ, բրոն­խիալ ա­սթ­մա. 11) ան­հայտ է­թի­ո­լո­գիայի ա­լեր­գիա­ներ. 12) ա­րյան կա­յուն է­ոզի­նո­ֆի­լիա. 13) ան­հայտ է­թոի­ո­լո­գիայի ե­րկա­րատև սո­ւբ­ֆեբ­րի­լի­տետ. 14) շփում լամբ­լի­ո­զով հի­վան­դի/­կոն­տակ­տա­վո­րի հետ: ­Լամբ­լի­զի վե­րա­բե­րյալ պար­տա­դիր հե­տա­զո­տու­թյա­նը են­թա­կա են բնակչության հետևյալ խմ­բե­րը. 1)­ նա­խադպ­րո­ցա­կան ուսում­նա­կան հաս­տա­տու­թյուն­ներ, տար­րա­կան դպ­րոց­ներ հա­ճա­խող ե­րե­խա­ներ` տա­րին մեկ ան­գամ կո­լեկ­տի­վի ձևա­վոր­ման կամ ա­մա­ռային ար­ձա­կուրդ­նե­րի ա­վար­տից հե­տո. 2)­ նա­խադպ­րո­ցա­կան ուսում­նա­կան հաս­տա­տու­թյուն­նե­րի աշ­խա­տակից­նե­րը` աշ­խա­տան­քի ըն­դուն­վե­լիս և պար­բե­րա­բար՝ տա­րին մեկ ան­գամ. 3) ե­րե­խա­ներ և դե­ռա­հաս­ներ` նա­խադպ­րո­ցա­կան և այլ ուսում­նա­կան հաս­տա­տու­թյուն­ներում, ման­կատ­ներում, գի­շե­րօ­թիկ հաս­տա­տություն­ներում, ինչ­պես նաև ա­ռող­ջա­րա­նային բուժ­ման, ման­կա­կան հի­վան­դա­նոց­ներում գրանց­վե­լիս),

142 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

4)­ բո­լոր տա­րի­քի ե­րե­խա­նե­րը, ո­րոնք գտն­վում են փակ ման­կա­կան հաստա­տու­թյուն­նե­րում օ­րա­կան 24 ժամ` ըն­դու­նե­լու­թյան ժա­մա­նակ և պար­բե­րա­բար, տա­րին մեկ ան­գամ. 5) բ­նակ­չու­թյան դեկ­րե­տաց­ված և նրանց հա­վա­սա­րեց­ված խմ­բե­րը (սննդի ար­դյու­նա­բե­րու­թյան, հան­րային սննդի, կո­յու­ղու և այլն) աշխա­տան­քի ըն­դուն­վե­լիս և պար­բե­րա­բար, տա­րին մեկ ան­գամ. 6) ան­ձինք, որոնք շփում են ունե­ցել (կոն­տակ­տա­վոր­նե­րը) հի­վան­դի կամ վա­րա­կակ­րի (մա­կա­բու­ծակ­րի) հետ. 7) ստա­ցի­ո­նար և ամ­բու­լա­տոր հի­վանդնե­րը` ը­ստ ցու­ցում­նե­րի: ­Լամբ­լի­ո­զի ախ­տո­րոշ­ման հիմ­նա­կան մե­թոդ­ներն են. 1) «ոս­կե ստան­դարտ»` լամբ­լիա­նե­րի ցիս­տե­րի հայտ­նա­բե­րում կղան­քում (թարմ կամ կոն­սեր­վաց­ված) կամ վե­գե­տա­տիվ ձևե­րի՝ դո­ւո­դե­նալ պա­րու­նա­կու­թյան մեջ. 2) լամբ­լիա­նե­րի ԴՆԹ-ի հայտ­նա­բե­րում կղան­քում և/­կամ 12-մատ­նյա ա­ղու լոր­ձա­թաղ­ղան­թի բի­ոպ­տատ­նե­րում ՊՇՌ մի­ջո­ցով. 3) լամբ­լիա­նե­րի հա­կա­ծին­նե­րի հայտ­նա­բե­րում կղան­քում և/­կամ 12-մատ­նյա ա­ղու լոր­ձա­թաղան­թի բի­ոպ­տատ­նե­րում ի­մու­նա­ֆեր­մենտային հե­տա­զոտ­ման մի­ջո­ցով (Ի­ՖՀ): ­Բու­ժում ­Բուժ­ման նպա­տակն է մա­կա­բույ­ծի էրա­դի­կա­ցիան, հի­վան­դու­թյան կլի­նիկա­կան դրսևո­րում­նե­րի վե­րա­ցումը:­ Ա­ռանձ­նա­հա­տուկ հա­կա­լամբ­լի­ո­զային թե­րա­պիան նա­խա­տե­սում է տարբեր խմ­բե­րի դե­ղա­մի­ջոց­նե­րի կի­րա­ռում. - Նիտ­րոի­մի­դա­զոլ­նե­րի խումբ (մետ­րո­նի­դա­զոլ, տի­նի­դա­զոլ, ալ­բեն­դա­ զոլ, օր­նի­դա­զոլ, նի­րի­դա­զոլ). - Նիտ­րո­ֆու­րան­նե­րի ա­ծան­ցյալ­ներ (նի­ֆու­րա­տել, ֆու­րա­դո­լի­զոն). - Ակ­րի­դին պա­րու­նա­կող դե­ղա­մի­ջոց­ներ (մե­պակ­րին կվի­նար­կին), ո­րոնք բարձր տոք­սի­կու­թյան պատ­ճա­ռով ման­կա­բու­ժա­կան պրակ­տի­կա­յում չեն օգ­տա­գործ­վում: ­Հա­կա­լամբ­լի­ո­զային դե­ղա­մի­ջո­ցի ը­նտ­րու­թյան ժա­մա­նակ ղե­կա­վար­վում են հետևյալ սկզ­բունք­նե­րով. - դե­ղա­մի­ջո­ցը պետք է օ­ժտ­ված լի­նի բարձր հա­կա­լամբ­լի­ո­զային ակ­տի­վու­թյամբ - ­տա­նե­լի լի­նի - անվ­տանգ լի­նի­ - ու­նե­նա նվա­զա­գույն կողմ­նա­կի ազ­դե­ցու­թյուն­ներ: ­Կան­խար­գե­լում ­Կան­խար­գե­լիչ մի­ջո­ցա­ռում­ներ կազ­մա­կեր­պե­լիս ան­հրա­ժեշտ է հաշ­վի առ­նել.

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 143

 լամբ­լի­ո­զի ջրային բռն­կում­նե­րի ա­ռա­ջաց­ման հնա­րա­վո­րու­թյու­նը  կեն­դա­նի­նե­րի՝ որ­պես ին­վա­զիային շտե­մա­րան­նե­րի կարևոր դե­րը  նա­խադպ­րո­ցա­կան տա­րի­քի ե­րե­խա­նե­րի բարձր ախ­տա­հար­վա­ծությու­նը լամբ­լի­ո­զով և ման­կա­կան հաս­տա­տու­թյուն­նե­րում բռն­կումնե­րի ա­ռա­ջաց­ման հնա­րա­վո­րու­թյու­նը: Ա­ՀԿ-ն մո­տա­կա և եր­կա­րաժամ­կետ նպա­տակ­ներ է դնում լամբ­լի­ո­զի կան­խար­գել­ման հա­մար: ­Մո­տա­կա խն­դիր­ներն են. լամբ­լի­ո­զի բարձր տա­րած­վա­ծու­թյամբ տա­րածաշրջան­նե­րում հի­վան­դա­ցու­թյան նվա­զե­ցում, հա­մա­ճա­րակ­նե­րի կան­խար­գե­լում: ­Հե­ռա­կա (եր­կա­րա­ժամ­կետ) նպա­տակն է (հա­մե­մա­տա­բար բա­րեն­պաստ պայ­ման­նե­րում) լամբ­լի­ո­զով ախ­տա­հար­վա­ծու­թյան ի­ջե­ցում:­ Այս նպա­տակ­նե­րին հաս­նե­լու հա­մար ան­հրա­ժեշտ է ան­հա­տա­կան ​​բժշ­կական օգ­նու­թյուն, ան­ձնա­կան հի­գի­ե­նայի մշա­կույ­թի ներդրում և բարձ­րա­ցում, բնակ­չու­թյան ա­պա­հո­վում բարձ­րո­րակ ջրով:

Կ­ՐԻՊ­ՏՈՍ­ՊՈ­ՐԻ­ԴԻ­ՈԶ

ՇՔYՔTՕՏՔՕՔIԾIՕՏIՏ (A07.2)

Կ­րիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զը նա­խա­կեն­դա­նի­նե­րով պայ­մա­նա­վոր­ված զոո­նոզ հի­վան­դու­թյուն է, ո­րը բնու­թագրվում է ստա­մոք­սա­ղի­քային հա­մա­կար­գի խան­գա­րում­նե­րով և ջրազր­կու­մով: Հի­վան­դու­թյունն ա­ռա­վել վտան­գա­վոր է ի­մու­նաան­բա­վա­րա­րու­թյամբ հի­վանդնե­րի հա­մար: Պատ­մա­կան տվյալ­ներ Կ­րիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զի հա­րու­ցի­չը՝ Cryptosporidium parvum, հայտ­նա­բեր­ել է E. Tyzzer-ը դեռևս 1912թ., սա­կայն մար­դու մոտ կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զի ա­ռաջին դեպ­քը գրանց­վել է 1976թ. 3-ա­մյա մի ա­ղ ջ­նա­կի մոտ, ո­րը մինչ այդ երկու շա­բաթ տա­ռա­պում էր սուր գաստ­րոէն­տե­րի­տով: Այս­պի­սով, 1976թ. C.parvum-ը ճա­նաչ­վեց որ­պես մար­դու կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զի հա­րու­ցիչ: 1982թ., ե­րբ Ա­Մ Ն-ո­ւմ բռնկ­վեց ՁԻ­ԱՀ-ի հա­մա­ճա­րա­կը, դիտվեց ՁԻ­ԱՀ-ով հի­վանդնե­րի կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զի դեպ­քե­րի թվի աճ: Պարզ­վեց, որ C.parvum-ը խո­րացնում է ՁԻ­ԱՀ-ով հի­վանդնե­րի ի­մու­նա­սուպ­րե­սիան, ի­սկ կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զը ՁԻԱՀ-ի ին­դի­կա­տոր 26 հի­վան­դու­թյուն­ից մե­կն է: ­Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն ­Հա­րու­ցի­չը՝ C.parvum-ը, 3-5 մկմ չա­փե­րով մա­կա­բույծ նա­խա­կեն­դա­նի է, ո­րը պատ­կա­նում է Cryptosporidium ցե­ղին: Հա­րուց­չի դա­սա­կար­գումը Ներ­կա­յումս Cryptosporidium ցե­ղի դա­սա­կար­գու­մը հետևյալն է` տիպ` Apicomplexa (Levine, 1970), դաս` Conoidasida (Levine, 1988), են­թա­դաս` Coccidiasina

144 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

(Leuckart, 1879), կարգ` Eucoccidiorida (Leger et Duboscq, 1910), են­ թա­ կարգ` Eimeriorina (Leger, 1911), ըն­տա­նիք` Cryptosporidiidae (Leger, 1911), ­ցեղ` Cryptosporidium (Tyzzer, 1907): C.parvum-ը ազ­գա­կից է բժշ­կա­կան մեծ նշա­նա­կու­թյուն ունե­ցող այն­պի­սի կոկ­ցի­դիա­նե­րի, ի­նչ­պի­սիք են Toxoplazma gondii-ն, Isospora belli-ն և Plasmodium spp.-ն: 2013թ. դրու­ թյամբ հայտ­ նա­ բեր­ վել է Cryptosporidium ցե­ ղի 30 տե­ սակ (ա­ղ յու­սակ 7): Ա­ղ յու­սակ 7. Կ­րիս­պո­րի­դիա­նե­րի տե­սակ­ներ • Cryptosporidium galli • Cryptosporidium hominis • Cryptosporidium marcopodum

• Cryptosporidium • • • • • •

meleagridis Cryptosporidium molnari Cryptosporidium muris Cryptosporidium nasoris Cryptosporidium parvum Cryptosporidium pestis Cryptosporidium reichenbachklinkei

• Cryptosporidium ryanae • Cryptosporidium serpentis • Cryptosporidium scrofarum

• Cryptosporidium scophthalmi

• Cryptosporidium suis • Cryptosporidium • • • •

ubiquitum Cryptosporidium varanii (=Cryptosporidium saurophilum) Cryptosporidium viatorum Cryptosporidium wrairi Cryptosporidium xiaoi

• Cryptosporidium • • • • • • • • •

andersoni Cryptosporidium bailey Cryptosporidium bovis Cryptosporidium canis Cryptosporidium cichlidis Cryptosporidium cuniculus Cryptosporidium ducismarci Cryptosporidium fayeri Cryptosporidium felis Cryptosporidium fragile

Հա­րուց­չի գե­նե­տի­կան C.parvum-ն ունի ա­ռն­վազն 2 գե­նո­տիպ` 1 և 2: Գե­նո­տիպ 1-ը կամ H-ը (ա­նգլ. human` մարդ­կային) կոչ­վում է նաև Cryptosporidium hominis, ախ­տա­հա­րում է գե­րա­զան­ցա­պես մարդ­կանց: Գե­նո­տիպ 2 կամ C (ա­նգլ. calf` հորթ) դա­սա­կան C.parvum-ն է, ո­րն ախ­տա­հա­րում է և՛ կեն­դա­նի­նե­րին, և՛ մարդ­կանց: Գե­նո­տիպ 1-ը ա­վե­լի ագ­րե­սիվ է մար­դու հան­դեպ և դրա դեպ­քում բա­ցա­հայտ շրջա­նի տևո­ղու­թյու­նը մոտ 2 ան­գամ գե­րա­զան­ցում է գե­նո­տիպ 2-ին և կազ­մում մոտ եր­կու շա­բաթ: Յու­րա­քան­չ յուր սպո­րո­զոի­տի հապ­լոիդ կո­րի­զում գտն­վում են 8 քրո­մո­սոմ­ներ, ո­րոնք պա­րու­նա­կում են 10.1-10.4 մլն ա­զո­տային հիմ­քեր` շատ քիչ ի­նտ­րոն­նե­րով: Պարզ­վել է նաև 15-20 գե­նե­րի լրիվ հա­ջոր­դա­կա­նու­թյու­նը: 2000թ. սպո­րո­զոիտ­նե­րի ցի­տոպ­լազ­մա­յում հայտ­նա­բեր­վել են ՌՆԹ-ի 2 տի­պի մո­լե­կուլ­ներ, ո­րոն­ցից յու­րա­քան­չ յուրն ունի 1000-ա­կան պատ­ճեն, ո­րոնք Partitiviridae ըն­տա­նի­քին պատ­կա­նող վի­րուս են: ­Հա­րուց­չի կեն­սա­ցիկլ. C.parvum-ի կեն­սա­ցիկ­լը տե­ղի է ունե­նում մեկ տիրոջ օր­գա­նիզ­մում, ին­չով էլ տար­բեր­վում է Toxoplasma gondii-ից: Մար­դը կարող է վա­րակ­վել կյան­քի ցան­կա­ցած ժա­մա­նա­կա­հատ­վա­ծում, և միայն

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 145

պատ­վաստ­ման դեպ­քում է ա­ռա­ջա­նում լ­րիվ ­կամ մաս­նա­կի ի­մու­նի­տետ: C.parvum-ի կեն­սա­ցիկ­լը սկս­վում է, ե­րբ մար­դը (կամ կեն­դա­նին) օ­վո­ցիստ­ներ է կուլ տա­լիս: Յու­րա­քան­չ յուր օ­վո­ցիստ ունի 4-6 մկմ տրա­մա­գիծ և պա­րու­նա­կում է 4 սպո­րո­զոիտ, յու­րա­քան­չ յու­րը` 2,0-2,5 մկմ տրա­մագ­ծով: Սպո­րո­զոիտ­նե­րը թափան­ցում են զս­տա­ղու ա­ռան­ձին է­պի­թե­լի­ո­ցիտ­նե­րի մեջ և պատ­վում տի­րոջ բջջի ցի­տոպ­լազ­մայի բա­րակ շեր­տով: Այ­նու­հետև տե­ղի է ունե­նում բազ­մա­կի կիսում (շի­զո­գո­նիա կամ մե­րո­գո­նիա)` ա­վարտ­վե­լով 4-5 մկմ տրա­մագ­ծով I տի­պի մե­րոնտ­նե­րի ա­ռա­ջաց­մամբ, ո­րոնց ներ­սում կան 8 մե­րո­զոիտ­ներ: Վեր­ջին­ները, թա­փան­ցե­լով նոր բջի­ջի­նե­րի մեջ, են­թարկ­վում են մե­րո­գո­նիայի` ա­ռա­ջաց­նելով լրա­ցու­ցիչ (II տի­պի) մե­րոնտ­ներ: Են­թադր­վում է, որ գո­յու­թյուն ունի I տիպի մե­րոնտ­նե­րի ա­նընդհատ ա­ռա­ջաց­ման պո­տեն­ցիալ: II տի­պի մե­րոնտ­նե­րը պա­րու­նա­կում են ըն­դա­մե­նը 4 մե­րո­զոիտ­ներ, ո­րոնք մե­րոն­տից դուրս գա­լուց հե­տո վե­րած­վում են սե­ռա­կան ձևե­րի: II տի­պի ո­րոշ մե­րո­զոիտ­ներ թա­փան­ցում են բջիջ­նե­րի մեջ և ա­ռա­ջաց­նում մակ­րո­գա­մե­տո­ցիտ­ներ: Մյուս­նե­րը են­թարկվում են շի­զո­գո­նիայի հենց բջ­ջի ներ­սում` ա­ռա­ջաց­նե­լով միկ­րո­գա­մե­տո­ցիտներ, ո­րոնք պա­րու­նա­կում են 16 ան­մտ­րակ միկ­րո­գա­մետ­ներ: Միկ­րո­գա­մետ­նե­րը թա­փան­ցում են մակ­րո­գա­մետ­նե­րի մեջ` ա­ռա­ջաց­նե­լով զի­գոտ: Զի­գո­տը մակա­բույ­ծի կեն­սա­ցիկ­լի միակ դիպ­լոիդ ձևն է, ո­րի շուր­ջը ա­ռա­ջա­նում է կա­յուն օ­վո­ցիս­տային պատ: Այ­նու­հետև զի­գո­տը են­թարկ­վում է մեյո­զի, և 1 օ­վո­ցիս­տից ա­ռա­ջա­նում է 4 սպո­րո­զոիտ: Սպո­րո­զոիտ­նե­րի ա­ռա­ջա­ցու­մը կոչ­վում է սպո­րոգո­նիա: Ա­պա օ­վո­ցիստ­նե­րը ան­ցնում են կղան­քի մեջ և դուրս գա­լիս ար­տա­քին մի­ջա­վայր: Օ­վո­ցիստ­նե­րի 20%-ը ի վի­ճա­կի չէ ա­ռա­ջաց­նել օ­վո­ցիս­տային պատ և շրջա­պատ­ված է միայն մի քա­նի թա­ղանթ­ով (բա­րակ պա­տով օ­վո­ցիստ­ներ): Են­թադր­վում է, որ դրան­ցից ա­ռա­ջա­ցած սպո­րո­զոիտ­նե­րը ցիս­տից կա­րող են դուրս գալ դեռ ա­ղի­նե­րում ե­ղած ժա­մա­նակ և ախ­տա­հա­րել նոր բջիջ­ներ: Այս­պի­սով, C.parvum-ը ունի 2 աու­տոին­վա­զի­ոն ցիկլ: Դրանք I տի­պի մերոնտ­նե­րի ա­նընդհատ ա­ռա­ջաց­ման և բա­րակ պա­տով օ­վո­ցիստ­նե­րից սպորո­զոիտ­նե­րի ա­ռա­ջաց­ման ­ցիկ­լերն են: C.parvum-ի յու­րա­քան­չ յուր սե­րունդ կարող է զար­գա­նալ և հա­սու­նա­նալ 12-14 ժա­մից պա­կաս ժա­մա­նա­կա­մի­ջո­ցում, և կեն­սա­ցիկ­լի ա­րա­գու­թյան և աու­տոին­վա­զի­ոն ցիկ­լե­րի շնոր­հիվ այս մա­կաբույծ­նե­րը կա­րող են մի քա­նի օր­վա մեջ գա­ղութ­նե­րով կու­տակ­վել ա­ղի­նե­րում: Հյուս­ված­քային թույլ սպե­ցի­ֆի­կու­թյան պատ­ճա­ռով C.parvum-ը հայտ­նա­բեր­վել է նաև շնչա­ռա­կան հա­մա­կար­գում: Ճնշ­ված ի­մու­նի­տե­տով անձանց շրջանում մա­կա­բույծ­նե­րը եր­բեմն կա­րող են հայտ­նա­բեր­վել ստա­մոք­սում, 12-մատ­նյա և հաստ ա­ղի­նե­րում, լե­ղա­ծո­րա­նում և են­թաս­տա­մոք­սային գեղ­ձի ծո­րա­նում: ­Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն 2002թ. տվյալ­նե­րով ­լու­ծից գան­գատ­վող ՁԻ­ԱՀ-ով հի­վանդնե­րի շրջանում կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զի տա­րած­վա­ծու­թյու­նը ամ­բողջ աշ­խար­հում կազ­մել է 32%: Զար­գա­ցած ե­րկր­նե­րում քրո­նիկ կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զով տա­ռա­պում է

146 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

ՁԻ­ԱՀ-ով հի­վանդնե­րի 10%-ը և 40%-ից ա­վե­լին՝ ո­րոշ զար­գա­ցող ե­րկր­նե­րում: Սա­կայն ­վեր­ջին ­տա­րի­նե­րին կ­րիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զով տա­ռա­պող ՁԻ­ԱՀ-ով հիվանդնե­րի ի­րա­կան թի­վը նվա­զել է, ին­չը հա­վա­նա­բար պայ­մա­նա­վոր­ված է ՁԻ­ԱՀ-ով հի­վանդնե­րի բուժ­ման ար­դյու­նա­վե­տու­թյան մե­ծաց­մամբ: Կ­րիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զը գրանց­վել է բո­լոր մայր­ցա­մաք­նե­րում` և՛ գյու­ղաբնակնե­րի, և՛ քա­ղա­քաբ­նակ­նե­րի շրջանում, բո­լոր տա­րի­քային խմ­բե­րում: Փո­խան­ցումը սո­վո­րա­բար տե­ղի է ունե­նում կղան­քաբե­րա­նային (ֆե­կալ-օ­րալ) ճա­նա­պարհով, հա­ճախ՝ տնային կաթ­նա­սուն­նե­րի կղան­քով աղ­տոտ­ված ջրի մի­ջո­ցով: Այսպես, Ա­ՄՆ-ո­ւմ գրանց­վել է կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զի 6 խո­շոր բռն­կում` խմե­լու ջրի վա­րակ­ման հետևան­քով: Զար­գա­ցած ե­րկր­նե­րում կղան­քի մի­ջո­ցով մշ­տա­պես C.parvum-ի օ­վո­ցիստ­ներ է ար­տա­զա­տում բնակ­չու­թյան մո­տա­վո­րա­պես 0,4%‑ը և լու­ծի կա­պակ­ցու­թյամբ հոս­պի­տա­լաց­ված հի­վանդնե­րի 2,0-2,5%-ը: Ա­ՄՆ-ի բնակ­չու­թյան 30-35%-ը (ը­ստ ­մեկ այլ ­հե­տա­զո­տու­թյան տվյալ­նե­րի՝ 50%-ից ա­վել) հա­կա­մար­մին­ներ ունի C. parvum-ի նկատ­մամբ: Կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զը քրո­նիկ լու­ծի պատ­ճառ է նաև քաղց­կե­ղով հի­վանդնե­րի դեպքում, ի­սկ C. parvum-ի օ­վոցիստ­նե­րը հայտ­նա­բեր­վել են նաև փոխ­պատ­վաստ­ված ե­րի­կա­մով և հե­մո­դիա­լիզի ենթարկ­վող հի­վանդնե­րի կղան­քի նմուշ­նե­րում: ­Մար­դը կա­րող է վա­րակ­վել կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զով` ա) կոն­տա­մի­նաց­ված ջրի մի­ջո­ցով բ) կեն­դա­նի­նե­րի` հատ­կա­պես գառ­նե­րի և հոր­թե­րի կ­ղան­քի հետ շփ­ման հետևան­քով գ) մարդ­կանց` մի­մյանց հետ ան­մի­ջա­կան շփ­ման հետևան­քով դ) կոն­տա­մի­նաց­ված հում սննդամ­թեր­քի մի­ջո­ցով: Ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում կրիպ­տոս­պո­րի­դ իա­նե­րը վա­րա­կիչ են 18 ա­մսվա ըն­թ աց­քում +4ºС-ում, ի­սկ -10ºС–ի ժա­մա­նակ՝ մինչև 1 շա­բաթ: Տաքաց­ման (+72ºС) պայ­ման­նե­րում դրանք ո­չն­չա­նում են 1 րո­պե­ի ըն­թ ացքում: Հա­րու­ցի­չ ը կա­յուն է ախ­տա­հա­նիչ նյու­թ ե­րի նկատ­մամբ, օ­րի­նակ՝ քլոր պա­րու­նա­կող: Այդ հատ­կու­թ յու­նը և փոքր չափե­րը (4–7 մկմ) թույլ են տա­լ իս նա­խա­կեն­դ ա­նուն ան­ցնել ջրային ֆիլտ­րե­րի մի­ջով, այ­սինքն՝ չի հա­ջող­վում ա­պա­հո­վել ջրի մաք­րու­մը կրիպ­տոս­պո­րի­դ իա­նե­րից, այդ ի­սկ պատ­ճա­ռ ով հա­ճախ են կրիպ­տոս­պո­րի­դ իայով պայ­մա­նա­վոր­ված բռն­կում ­նե­րը:­ Ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում C.parvum-ի քա­նա­կի մե­ծաց­մա­նը կա­րող են նպաս­տել ո­րո­ճող կեն­դա­նի­նե­րը, խո­զե­րը, կա­տու­նե­րը և այլն: Փոր­ձե­րից մեկում 4 օ­րա­կան հոր­թե­րին per os ճա­նա­պար­հով ար­հես­տա­կա­նո­րեն վա­րա­կել են C.parvum-ի 25 մլն օ­վո­ցիստ­նե­րով: Կղան­քում օվո­ցիստ­նե­րը սկսել են հայտնա­բեր­վել 6-8 օր հե­տո: 24 ժ ըն­թաց­քում գրանց­վել է նվա­զա­գույ­նը 2 մլրդ, ի­սկ ա­ռա­վե­լա­գույ­նը՝ 24 մլրդ օվո­ցիստ: Պարզ­վել է, որ 1 շա­բաթ­վա ըն­թացքում 1 հոր­թի կղան­քով ար­տա­քին մի­ջա­վայր է ան­ցնում մոտ 50 մլրդ օ­վո­ցիստ:

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 147

C.parvum-ի օ­վո­ցիստ­նե­րը ա­պաակ­տի­վա­նում են տա­քա­ցու­մից, սա­ռե­ցու­մից և չո­րա­ցու­մից, ի­նչ­պես նաև զգա­յուն են ո­ւլտ­րա­մա­նու­շա­կա­գույն ճա­ռա­գայթման նկատ­մամբ: Եր­կու և ա­վե­լի ժամ չո­րա­ցու­մը կոր­ծա­նա­րար է C.parvum-ի օ­վո­ցիստ­նե­րի հա­մար: Ո­ւս­տի ջեր­մային մշակ­ման են­թարկ­ված և չո­րաց­րած սննդամ­թերքն ա­պա­հով է հա­մար­վում: Ի­մու­նաֆ­լո­ւո­րես­ցեն­տային հե­տա­զո­տու­թյու­նը ներ­կա­յումս ա­մե­նա­հա­ճախ կի­րառ­վող մե­թոդն է ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րի նմուշ­նե­րում օ­վո­ցիստ­նե­րի ո­րոշման հա­մար: Քա­նի որ C.parvum-ի օ­վո­ցիստ­ները (ո­րոնք կա­րե­լի է հայտ­նաբե­րել գե­տակ­նե­րում և լճակ­նե­րում) ունեն շատ փոքր չա­փեր (4-6 մկմ տրամա­գիծ) ու կա­յուն են քլո­րի և այլ ախ­տա­հա­նիչ նյու­թե­րի նկատ­մամբ, ա­պա չի ե­րաշ­խա­վոր­վում ջրի բա­վա­րար մաք­րու­մը: Բա­ցի դրանից՝ C.parvum-ի ախ­տո­րո­շիչ տես­տա­վո­րում կա­տա­րող լա­բո­րա­տո­րիա­նե­րի ճշգրտու­թյան աս­տի­ճա­նը լայ­նո­րեն տա­տան­վում է` պայ­մա­նա­վոր­ված օ­վո­ցիստ­նե­րի կոնցենտ­րաց­ման ոչ հզոր տեխ­նի­կայով և հայտ­նա­բե­րիչ նյու­թե­րի ու ջրի­մուռ­նե­րի փո­խազ­դե­ցու­թյամբ: ­ Ախ­տա­ծա­գում­ Են­թադր­վում է, որ սպո­րո­զոի­տի հետ կապ­վե­լուց հե­տո ա­ղի­նե­րի լոր­ձաթա­ղան­թի է­պի­թե­լի­ո­ցիտ­նե­րը ար­տա­զա­տում են ցի­տո­կին­ներ, հիս­տա­մին, սե­րո­տո­նին, պրոս­տագ­լան­դին­ներ, լեյ­կոտ­րի­են­ներ և թրոմ­բո­ցիտ-ակ­տի­վացնող գոր­ծոն, ո­րոնք ազ­դում են ա­ղի­նե­րի նյար­դե­րի և հենց է­պի­թե­լի­ո­ցիտ­նե­րի վրա: Ո­ւս­տի է­պի­թե­լի­ո­ցիտ­նե­րը վնաս­վում են մա­կա­բույ­ծի ներ­թա­փանց­ման, բազ­մաց­ման և դուրսբեր­ման ո­ւղ­ղա­կի հետևան­քով կամ էլ T-լիմ­ֆո­ցիտ­նե­րով միջ­նոր­դա­վոր­ված բոր­բոք­ման մի­ջո­ցով, ո­րն ա­ռա­ջաց­նում է ա­ղու թա­վիկ­ների ատ­րո­ֆիա և կրիպ­տա­նե­րի հի­պերպ­լա­զիա: Եր­կու դեպ­քում էլ ա­ռա­ջա­նում է թա­վիկ­նե­րի կա­ռուց­ված­քի խան­գա­րում, ո­րն ուղեկց­վում է մա­լաբ­սորբ­ցիայի հա­մախ­տա­նի­շով: C.parvum-ը հիմ­նա­կա­նում նո­րա­ծին կեն­դա­նի­նե­րի մա­կա­բույծ է, թեև հասուն կեն­դա­նի­նե­րի մոտ ևս նկատ­վում են կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զի թույլ նշան­ներ, ան­գամ ե­թե նրանք կյան­քի ըն­թաց­քում ար­դեն հի­վան­դա­ցել են այդ հի­վանդու­թյամբ: Ճնշ­ված ի­մու­նի­տե­տով սե­ռա­հա­սուն կեն­դա­նի­նե­րի փորձ­նա­կան վա­րա­կու­մը ցույց է տվել, որ ին­վա­զիան դան­դաղ է զար­գա­նում, և քիչ դեպ­քերում է հաս­նում նո­րա­ծին­նե­րի մոտ հայտ­նա­բեր­ված մա­կար­դա­կին: Կ­լի­նի­կա Կ­րիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զի կլի­նի­կա­կան ախ­տա­նիշ­նե­րը զգա­լի­ո­րեն տար­բերվում են նոր­մալ և ճնշ­ված ի­մու­նի­տե­տով հի­վանդնե­րի մոտ: Նոր­մալ ի­մու­նային հա­մա­կար­գով հի­վանդնե­րի մոտ կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զը սուր, ի­նք­նա­սահ­մա­նա­փակ­վող, լու­ծով դրսևոր­վող հի­վան­դու­թյուն է` 1-2 շաբաթ տևո­ղու­թյամբ: Կլի­նի­կա­կան նշան­ներն են ա­ռատ լու­ծը, սրտ­խառ­նո­ցը, փս­խու­մը, ո­րո­վայ­նային ջղաձ­գում­նե­րը (խի­թեր) և սուբ­ֆեբ­րիլ տեն­դը:

148 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Ճնշ­ված ի­մու­նի­տե­տով մարդ­կանց շրջանում հի­վան­դու­թյու­նը շատ ա­վե­լի ծանր ըն­թացք ունի և դրսևոր­վում է հյու­ծող, խո­լե­րա­յան­ման լու­ծով (օ­րը մինչև 20լ), ուժեղ ո­րո­վայ­նային ջղաձ­գում­նե­րով, հոգ­նա­ծու­թյամբ, սուբ­ֆեբ­րիլ տենդով, ա­խոր­ժա­կի բա­ցա­կա­յու­թյամբ, քա­շի կորս­տով, է­լեկտրո­լի­տային դիս­բալան­սի նշան­նե­րով և այլն: Ա­ռողջ մարդ­կանց շրջանում հի­վան­դու­թյունն ա­ռանց բուժ­ման ան­ցնում է մի քա­նի շա­բաթ­վա ըն­թաց­քում, ի­սկ ճնշ­ված ի­մու­նի­տե­տով ան­հատ­նե­րի շրջանում հի­վան­դու­թյու­նը կա­րող է դառ­նալ քրո­նիկ և եր­բեմն՝ ճա­կա­տագ­րական: Ծանր դեպ­քե­րում հի­վան­դը օ­րա­կան կա­րող է ար­տա­զա­տել մինչև 15 լ հե­ղուկ կղանք, ին­չը կա­րող է տևել շա­բաթ­ներ կամ ա­միս­ներ: Ա­կն­հայտ է, որ նման վա­րա­կը, ան­գամ ե­թե ի­նք­նին մա­հա­ցու չէ, ճնշ­ված ի­մու­նային հա­մակար­գով հի­վանդնե­րի մոտ կա­րող է բե­րել պայ­մա­նա­կան ախ­տա­ծին ման­րէնե­րի ա­ճին: Հի­վան­դու­թյան ­գաղտ­նի շրջա­նը (վա­րակ­ման և կղան­քում ա­ռաջին ան­գամ օ­վո­ցիստ­նե­րի հայտ­նա­բեր­ման միջև ըն­կած ժա­մա­նա­կա­հատ­վածը) սո­վո­րա­բար 4 օր է, ի­սկ ծանր դ ­ եպ­քե­րում` 3 օր: Բա­ցա­հայտ շրջա­նը (օ­վոցիստ­նե­րի կղան­քի մեջ ան­ցնե­լու ժա­մա­նա­կա­հատ­վա­ծը) ա­ռողջ ի­մու­նային հա­մա­կար­գի դեպ­քում տևում է 6-18 օր: Ը­ստ DuPont-ի և հա­մա­հե­ղի­նակ­նե­րի (1995) հե­տա­զո­տու­թյան, ա­ռողջ մարդ­կանց հա­մար 50%-ա­նոց վա­րա­կիչ դոզան (ID50) կազ­մում է 132 օ­վո­ցիստ, ի­սկ մեկ այլ հե­տա­զո­տու­թյամբ պարզ­վել է, որ հի­վան­դու­թյուն կա­րող է ա­ռա­ջաց­նել նույ­նիսկ 9 օ­վո­ցիս­տը:­ Ախ­տո­րո­շում Սկզբ­նա­կան շրջա­նում C.parvum-ը մարդ­կանց մոտ ախ­տո­րոշ­վում էր ա­ղի­նե­րի հյուս­ված­քային բի­ոպ­սիայի մի­ջո­ցով: Սա­կայն այս մե­թո­դը կա­րող է տալ կեղծ բա­ցա­սա­կան ար­դյունք­ներ` ա­ղի­նե­րի մա­կա­բու­ծային վա­րա­կի «­խայ­տաբ­ղետ» բնույ­թի պատ­ճա­ռով: Հե­տա­գա­յում սկ­սե­ցին զար­գա­նալ ներկման մե­թոդ­նե­րը, ո­րոն­ցով օ­վո­ցիստ­նե­րը հայտ­նա­բեր­վում և նույնականաց­վում են ան­մի­ջա­պես կղան­քի նմուշ­նե­րում: Մո­դի­ֆի­կաց­ված թթ­վա­կա­յուն ներ­կու­մը ա­վան­դա­բար կի­րառ­վում է որ­պես C.parvum-ի օ­վո­ցիստ­նե­րի հայտ­նա­բեր­ման ա­մե­նա­հու­սա­լի և յուրահատուկ մե­թոդ: Ի­մու­նա­բա­նա­կան ELISA և հա­կա­մարմին­նե­րի ի­մու­նաֆ­լո­ւո­րես­ցեն­տային (IFA) հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի մի­ջո­ցով կարե­լի է ո­րո­շել հա­կակ­րիպ­տոս­պո­րի­դային IgM-ը, IgG-ն և IgA-ն, սա­կայն դրանցից ոչ մեկն էլ չի կա­րող ա­պա­հո­վել ո­ւղ­ղա­կի ախ­տո­րո­շում: Ի­մու­նաֆ­լո­ւո­րեսցեն­տային մե­թո­դով կղան­քի և ջրի նմուշ­նե­րում օ­վո­ցիստ­նե­րի հայտ­նա­բերման հա­մար կի­րառ­վել են նաև մկան մո­նոկ­լո­նալ հա­կա­մար­մին­նե­րը: Այժմ կիրա­ռում են պո­լի­մե­րա­զային շղ­թա­յա­կան ռեակ­ցիան (ՊՇՌ) կամ մո­լե­կու­լային գե­նե­տի­կա­կան ախ­տո­րոշ­ման այլ մե­թոդ­ներ: ­Բու­ժում ­Ներ­կա­յումս կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զի հա­մար որևէ ան­վտանգ և ար­դյու­նա­վետ բու­ժում գո­յու­թյուն չու­նի: Քա­նի որ կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զը նոր­մալ ի­մու­նային

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 149

հա­մա­կար­գով ան­ձանց շրջանումի­նք­նա­սահ­մա­նա­փակ­վող հի­վան­դու­թյուն է, կատար­վում է միայն նրանց ը­նդհա­նուր պահ­պա­նո­ղա­կան բու­ժում: Մաս­նա­վորա­պես ա­ռատ լու­ծի դեպ­քում կա­տար­վում է օ­րալ կամ նե­րե­րա­կային ռե­հիդ­րատա­ցիա և է­լեկտրո­լիտ­նե­րի ներ­մու­ծում: Ճնշ­ված ի­մու­նի­տե­տով կրիպ­տոս­պո­րիդի­ո­զով հի­վանդնե­րի մոտ փոր­ձել են կի­րա­ռել ո­րոշ հա­կա­բի­ո­տիկ­ներ: Ո­րո­շա­կի հու­սադ­րող ար­դյունք­ներ ստաց­վել են ա­մի­նոգ­լի­կո­զի­դային շար­քին պատ­կանող պա­րո­մո­մո­ցի­նի կի­րա­ռու­մից, ո­րը նվա­զեց­նում է վա­րա­կի ին­տեն­սի­վու­թյունը և բա­րե­լա­վում է ա­ղի­նե­րի ֆունկ­ցիան ու կա­ռուց­ված­քը: Պա­րո­մո­մի­ցի­նը սկզբում կի­րառ­վել է ըն­տա­նի կեն­դա­նի­նե­րի կրիպ­տոս­պո­րի­դային լու­ծի դեպ­քում, սա­կայն մարդ­կանց համար դրա ար­դյու­նա­վե­տու­թյու­նը միան­շա­նակ չէ: Կան տվյալ­ներ, որ պա­րո­մո­մո­ցի­նը բա­րե­լա­վում է ախ­տա­նիշ­նե­րը և նույ­նիսկ կա­րող է է­ռա­դի­կա­ցիայի են­թար­կել C.parvum-ին: Սա­կայն կի­րառ­վող ­դե­ղա­չա­փե­րը ­մոտ են տոք­սի­կին, ի­սկ բու­ժու­մից հե­տո հա­ճախ դիտ­վում են ռե­ցի­դիվ­ներ: Ո­ւս­տի հա­ճախ բա­վա­կան թան­կար­ժեք ա­ջակ­ցող բուժ­ման անհ­րա­ժեշ­տու­թյուն է ծագում: Փոր­ձա­րա­րա­կան հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րում ա­զիթ­րո­մի­ցի­նի և կո­վի ա­ռաջին կա­թի ի­մու­նոգ­լո­բու­լին­նե­րի խտա­նյու­թի կի­րառ­ման դեպ­քում գրանց­վել են ո­րոշ դրա­կան ար­դյունք­ներ, սա­կայն կլի­նի­կո­րեն ոչ մեկն էլ ար­դյու­նա­վետ չի ե­ղել: Նի­տա­զոք­սա­նի­դը թիա­զո­լի­դային շար­քի նոր հա­կա­մա­կա­բու­ծային դե­ղամի­ջոց է, ո­րը կի­րառ­վում է ե­րե­խա­նե­րի կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զի բուժ­ման հա­մար: Այժմ ուսում­նա­սիր­վում է դրա կի­րառ­ման նպա­տա­կա­հար­մա­րու­թյու­նը ը­նկճ­ված ի­մու­նային հա­մա­կար­գով հի­վանդնե­րի համար: Չնա­յած շճա­բա­նա­կան հա­կամար­մին­նե­րը չեն ա­պա­հո­վում C.parvum-ից պաշտ­պա­նու­թյու­նը` կան հե­տա­զոտու­թյուն­ներ, ո­րոնք ցույց են տվել, որ դրանք ո­րոշ չա­փով կան­խում են վա­րա­կը ՄԻ­ԱՎ/­ՁԻ­ԱՀ-ով հի­վանդնե­րի մեծ մա­սի հա­մար տա­րա­ծուն կրիպ­տոս­պո­րի­դիո­զի կար­գա­վոր­ման նպատակով ա­մե­նաար­դյու­նա­վետ մի­ջո­ցը մնում է ի­մուն պա­տաս­խա­նի ուժե­ղա­ցու­մը` CD4+ T-լիմ­ֆո­ցիտ­նե­րի քա­նա­կի մե­ծաց­ման ճանա­պար­հով: Այն հի­վանդնե­րին, ո­րոնց CD4+ T-լիմ­ֆո­ցիտ­նե­րի քա­նա­կը ­փոքր է 200/մմ3, խոր­հուրդ է տր­վում խմե­լու ջու­րը եռացնել: Ը­նկճ­ված ի­մու­նային հա­մակար­գով հի­վանդնե­րի մոտ ար­դյու­նա­վետ է թվում բուժ­ման դե­ղա­բա­նա­կան և ի­մու­նա­բա­նա­կան մի­ջոց­նե­րի հա­մակ­ցու­թյու­նը: ­Կան­խար­գե­լում ­Քա­նի որ կրիպ­տոս­պո­րի­դի­ո­զի բուժ­ման ե­ղա­նակ­նե­րը դեռևս զար­գաց­ման փու­լում են, հար­կա­վոր է ուշադ­րու­թյուն դարձ­նել կան­խար­գե­լիչ մի­ջո­ցա­ռումնե­րին, ի­նչ­պի­սիք են ջրի մաք­րու­մը և ան­հատ­նե­րի ի­մու­նային պաշտ­պա­նության ուժե­ղա­ցու­մը:

150 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Ա­ՄԵ­Ո­ԲԻ­ԱԶ

AԽՕԷ8IAՏIՏ (A06)­

Ա­մե­ո­բիա­զը կղան­քաբե­րա­նային (ֆե­կալ-օ­րալ) փո­խանց­ման մե­խա­նիզ­մով ան­տրո­պո­նոզ պրո­տո­զոային ին­վա­զիա է, ո­րը բնու­թագրվում է հաստ ա­ղի­քի խո­ցային ախ­տա­հա­րու­մով, տար­բեր օր­գան­նե­րում ա­բս­ցես­նե­րի ա­ռա­ջա­ցումով և ձգձգ­վող քրո­նիկ ըն­թաց­քի հա­կու­մով։ ­Պատ­մա­կան տվյալ­ներ Ա­մե­ո­բիա­զի հա­րու­ցի­չը` դի­զեն­տե­րիային ա­մե­ո­բան, ա­ռա­ջին ան­գամ հայտնա­բե­րել է Ֆ.Ա.Լե­շը 1875թ. Պե­տեր­բուր­գում եր­կա­րատև ա­րյու­նային լու­ծով տա­ռա­պող հի­վան­դի կղան­քից։ 1883թ. Ե­գիպ­տո­սում Կոխն ախ­տա­բա­նաա­նատո­միա­կան հե­տա­զո­տու­թյուն­ներ կա­տա­րե­լիս դի­զեն­տե­րիայից մա­հա­ցած 4 հի­վան­դի ա­ղի­նե­րի խո­ցե­րում և լյար­դի ա­բս­ցես­նե­րում հայտ­նա­բե­րել է ա­մե­ոբա­ներ։ Որ­պես ա­ռան­ձին նո­զո­լո­գիա­կան միա­վոր ա­մե­ո­բային դի­զեն­տե­րիան ա­ռանձ­նաց­վել է 1891թ. Կաուն­սիլ­մե­նի և Լյոֆ­լե­րի կող­մից։ Ներ­կա­յումս այն օգտա­գործ­վում է ա­ղի­նե­րի ա­մե­ո­բային ախ­տա­հա­րու­մը բնու­թագ­րե­լու հա­մար, ի­սկ ա­մե­ո­բիազ ան­վա­նու­մը նշա­նա­կում է Entamoeba histolytica-ի կող­մից հարուց­ված ցան­կա­ցած օր­գա­նի ախ­տա­հա­րում։ Պատ­ճա­ռա­գի­տու­թյուն Մար­դու կղան­քային զանգ­ված­նե­րից կա­րե­լի է ան­ջա­տել 7 տե­սակի ա­մե­ոբա­ներ: Դրանք ե­ն՝ Entamoeba histolytica, E. dispar, E. hartmanni, E. coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii и Blastocystis hominis, սա­կայն միայն Е. histolytica-ն ­կա­րող է ա­ռա­ջաց­նել մարդու ին­վա­զիվ հի­վան­դու­թյուն­ներ: Ա­մե­ո­բիա­զի հա­րու­ցի­չը Entamoeba histolytica մա­կա­բույծ ­նա­խա­կեն­դա­նին է, ո­րը պատ­կանում է Protozoa տի­պի Entamoebidae ըն­տա­նի­քին, ­սար­կո­դին­ներ են­թա­դա­սին: Հա­րուց­չի կեն­սա­կան ցիկլն ունի 2 փուլ` վե­գե­տա­տիվ (տ­րո­ֆո­զոիտ) և հանգս­տի (ցիստ), ո­րոնք հա­ջոր­դում են մի­մյանց՝ կախ­ված տի­րոջ օր­գա­նիզմում «բ­նա­կու­թյան» պայ­ման­նե­րից: Մա­կա­բույ­ծի զար­գաց­ման վե­գե­տա­տիվ ձևն ունի 4 փուլ՝ հյուս­ված­քային, մեծ վե­գե­տա­տիվ, լու­սանց­քային և նա­խա­ցիս­տային, ո­րոն­ցից յու­րա­քան­չ յուրն ունի ձևա­բա­նա­կան և ֆունկ­ցի­ո­նալ ա­ռանձ­նա­հատ­կու­թյուն­ներ։ Դի­զեն­տերիային ա­մե­ո­բայի հյուս­ված­քային ձևն ունի 20–25 մկմ եր­կա­րու­թյուն, ին­վազի­ոն մեծ ունա­կու­թյուն և շար­ժու­նա­կու­թյուն։ Շար­ժում­նե­րը խրո­ցան­ման են և ի­րա­կա­նաց­վում են պսև­դո­պո­դիա­նե­րի օգ­նու­թյամբ։ Այս ձևը հայտ­նա­բեր­վում է միայն սուր ա­մե­ո­բիա­զի ժա­մա­նակ ախ­տա­հար­ված օր­գան­նե­րում, հազ­վա­դեպ՝ նաև ար­տա­թո­րան­քում։ Մեծ վե­գե­տա­տիվ ձևը (forma magna) ունի 30-80 մկմ եր­կա­րու­թյուն և ունակ է ֆա­գո­ցի­տե­լու է­րիթ­րո­ցիտ­նե­րը (է­րիթ­րո­ֆագ), հայտ­նաբեր­վում է միայն ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զով հի­վան­դի թարմ կղան­քում։ Լու­սանցքային ձևը (forma minuta) ունի 15–20 մկմ եր­կա­րու­թյուն, պա­կաս շար­ժու­նակ է, բնակ­վում է հաստ ա­ղի­քի լու­սանց­քում և հայտ­նա­բեր­վում է ար­տա­թո­րան­քում

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 151

սուր ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի ռե­կոն­վա­լես­ցենտ­նե­րի, հի­վան­դու­թյան քրո­նիկ ռեցի­դի­վող ձևե­րով հի­վանդնե­րի և ա­մե­ո­բա­կիր­նե­րի շրջանում (լու­ծո­ղա­կան­ների ըն­դու­նու­մից հե­տո)։ Նա­խա­ցիս­տային ձևն ունի 12-20 մկմ եր­կա­րու­թյուն, քիչ շար­ժուն է, հայտ­նա­բեր­վում է սուր ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի ռե­կոն­վա­լես­ցենտ­ների և ա­մե­ո­բա­կիր­նե­րի ար­տա­թո­րան­քում լու­ծո­ղա­կան­նե­րի ըն­դու­նու­մից հե­տո։ Ա­մե­ո­բա­նե­րի վե­գե­տա­տիվ ձևն ան­կա­յուն է ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում, հի­վանդի կղան­քում ո­չն­չա­նում է 30 րո­պե­ի ըն­թաց­քում։ Դի­զեն­տե­րիային ա­մե­ո­բայի հանգս­տի ձևը` ցիս­տը, լի­նում է հա­սու­նու­թյան տար­բեր աս­տի­ճա­նի։ Կլո­րա­վուն, 9-14 մկմ տրա­մագ­ծով ցիս­տե­րը հայտ­նա­բեր­վում են սուր ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիազի­ով ռե­կոն­վա­լես­ցենտ­նե­րի, ռե­մի­սիայի շրջա­նում գտն­վող քրո­նիկ ռե­ցի­դի­վող ա­մե­ո­բիա­զով հի­վանդնե­րի և ա­մե­ո­բա­կիր­նե­րի կղան­քում։ Բա­րակ ա­ղի­ներ ցիստե­րի ներ­թա­փան­ցու­մից հե­տո դրանց թա­ղանթ­նե­րը լուծ­վում են, ա­զատ­վում է քա­ռա­կո­րիզ «մայր» ա­մե­ո­բան և սկ­սում կիս­վել, ա­ռա­ջա­նում են 8 միա­կո­րիզ ա­մե­ո­բա­ներ։ Բա­րեն­պաստ պայ­ման­նե­րում դրանք բազ­մա­նում են՝ վե­րած­վե­լով վե­գե­տա­տիվ ձևե­րի, ո­րոնք բնակ­վում են հաստ ա­ղի­քի պրոք­սի­մալ հատ­վածում։ Ցիստե­րը խիստ կա­յուն են ար­տա­քին գոր­ծոն­նե­րի նկատ­մամբ։ «Խո­նավ» կղան­քում 17–20ºС և ջրում սապ­րո­ֆիտ բակ­տե­րիալ ֆլո­րայի բա­ցա­կա­յու­թյան պայ­ման­նե­րում դրանք կեն­սու­նա­կու­թյու­նը պահ­պա­նում են մո­տա­վո­րա­պես 1 ա­միս, մամ­ռոտ և խո­նավ հո­ղում` մինչև 8 օ­ր։ Սա­ռեց­ված մթեր­քում, մր­գե­րի, բան­ջա­րե­ղե­նի, կեն­ցա­ղային ա­ռար­կա­նե­րի վրա դրանք կա­րող են ապ­րել մի քա­նի օ­ր։ Ցիս­տե­րի վրա կոր­ծա­նիչ ազ­դե­ցու­թյուն ունի բարձր ջեր­մաս­տի­ճանը։ Ցածր ջեր­մաս­տի­ճա­նի պայ­ման­նե­րում (–20ºС) ցիս­տե­րը կեն­սու­նա­կու­թյու­նը պահ­պա­նում են մի քա­նի ա­միս։ Չո­րա­ցու­մից դրանք ո­չն­չա­նում են վայր­կե­նապես։ Սո­վո­րա­կան ախ­տա­հա­նիչ­նե­րը, կախ­ված քի­միա­կան բա­ղադ­րու­թյու­նից և կոն­ցենտ­րա­ցիայից, ցիստ­ե­րի վրա ազ­դում են տար­բեր կերպ. ֆոր­մա­լի­նի 5%-ոց և քլո­րա­մի­նի 1%-ոց լու­ծույ­թը դրանց վրա չու­նեն էա­կան բա­ցա­սա­կան ազ­դե­ցություն, ի­սկ կրե­զո­լի 1:250 լու­ծույ­թը ո­չն­չաց­նում է ցիս­տե­րը 15 րո­պե­ում։ Է­մե­տի­նի թույլ լու­ծույ­թը (1:5000000) կոր­ծա­նիչ է ցիս­տե­րի հա­մար։ ­Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նու­թյուն­ Ա­մե­ո­բիազն ա­ղի­քային ան­թրո­պո­նոզ է։ Վա­րա­կի աղ­բյուր է մար­դը, ո­րն ար­տա­քին մի­ջա­վայր է ար­տա­զա­տում Е. histolytica-ի ցիս­տե­րը։ Հա­մա­ճա­րակա­բա­նո­րեն ա­վե­լի վտան­գա­վոր են ա­մե­ո­բա­կիր­նե­րը, ի­նչ­պես նաև սուր ա­ղիքային ա­մե­ո­բիա­զով ռե­կոն­վա­լես­ցենտ­նե­րը և քրո­նիկ ռե­ցի­դի­վող հի­վանդնե­րը ռե­մի­սիայի շրջա­նում։ Վա­րակ­ված մար­դու կող­մից ցիս­տե­րի ար­տա­զա­տու­մը կա­րող է տևել տա­րի­ներ, ի­սկ մեկ ա­մե­ո­բա­կի­րը մեկ օր­վա րն­թաց­քում կղան­քի հետ կա­րող է ար­տա­զա­տել 300 մի­լի­ոն և ա­վել ցիստ։ Ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զով հի­վանդնե­րը սուր փու­լում հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան վտանգ չեն ներ­կա­յացնում, քա­նի որ կղան­քով ար­տա­զատ­վում են մա­կա­բույ­ծի վե­գե­տա­տիվ ձևե­րը, ո­րոնք ար­տա­քին մի­ջա­վայ­րում ան­կա­յուն ե­ն։

152 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ ա­րա­կի փո­խանց­ման մե­խա­նիզ­մը կղան­քաբե­րա­նային է (ֆե­կալ-օ­րալ)։ Վ Փո­խանց­ման ուղի­նե­րը կա­րող են տար­բեր լի­նել. սննդային, ջրային, կեն­ցաղակոն­տակ­տային։ Հա­ճախ փո­խանց­ման գոր­ծոն­ներ են սննդամ­թերք­ը, հատկա­պես մր­գերն ու բան­ջա­րե­ղե­նը, հազ­վա­դեպ՝ ջու­րը, կեն­ցա­ղային պա­րա­գանե­րը, սպի­տա­կե­ղե­նը, խա­ղա­լիք­նե­րը, դռ­նե­րի բռ­նակ­նե­րը և այլն։ Սա­նի­տարահի­գի­ե­նիկ կա­նոն­նե­րը չպահ­պա­նե­լու դեպ­քում հնա­րա­վոր է ցիս­տակ­րից վա­րա­կումն ան­մի­ջա­կան կոն­տակ­տի մի­ջո­ցով։ Ցիս­տե­րի տա­րած­մա­նը նպաստում են սի­նանթ­րոպ ճան­ճեր և խա­վա­րա­սեր­նե­րը։ Այդ մի­ջատ­նե­րի ա­ղի­ներում Е. histolytica-ի ցիս­տե­րը պահ­պան­վում են 48-72 ժամ։ Ա­մե­ո­բիա­զով հի­վան­դա­նում են յու­րա­քան­չ յուր տա­րի­քում՝ ան­կախ սեռից, բայց հիմ­նա­կա­նում 20-58 տա­րե­կան տղա­մար­դիկ։ Ա­մե­ո­բիա­զի նկատմամբ հատ­կա­պես զգա­յուն են հղի կա­նայք հղի­ու­թյան III ե­ռամ­սյա­կում և հետծննդյան շրջա­նում, ին­չը, հա­վա­նա­բար, կապ­ված է հղի­նե­րի բջ­ջային ի­մուն պա­տաս­խա­նի ա­ռանձ­նա­հատ­կու­թյուն­նե­րի հետ, ի­նչ­պես նաև ան­ձինք, ո­րոնք ստա­նում են ի­մու­նո­դեպ­րե­սանտ­ներ։ Ա­մե­ո­բիա­զին բնո­րոշ է սպո­րադիկ հի­վան­դա­ցու­թյու­նը, է­պի­դե­միկ բռն­կում­նե­րի հնա­րա­վո­րու­թյու­նը վի­ճե­լի է։ Հի­վան­դա­ցու­թյու­նը գրանց­վում է ամ­բողջ տար­վա ըն­թաց­քում, բայց ա­ռավե­լա­գույ­նը՝ շոգ ա­միս­նե­րին, ե­րբ փո­խանց­ման մե­խա­նիզմն ի­րա­կա­նաց­վում է ա­վե­լի ակ­տիվ, ի­սկ օր­գա­նիզ­մի դի­մադ­րո­ղա­կա­նու­թյունն ը­նկճ­ված է գեր­տաքաց­ման, ջրաա­ղային հաշ­վեկշ­ռի խան­գար­ման և այլ պատ­ճառ­նե­րով։ Ա­մե­ո­բիա­զը հան­դի­պում է ամ­բողջ աշ­խար­հում, բայց ա­ռա­վել հա­ճախ արևա­դար­ձային և մեր­ձարևա­դար­ձային գո­տի­նե­րում, այդ թվում՝ Մի­ջին Ա­սիայի և Հա­րա­վային Կով­կա­սի ե­րկր­նե­րում։ Հի­վան­դա­ցու­թյու­նը ա­մե­նու­րեք զգա­լի­ո­րեն ցածր է ա­մե­ո­բակ­րու­թյու­նից։ Էն­դե­միկ օ­ջախ­նե­րում այդ հա­րա­բերակ­ցու­թյու­նը կազ­մում է 1։7, մյուս շրջան­նե­րում` 1։23։­ Ախ­տա­ծա­գում ­Վա­րակ­ված մարդ­կանց ա­ղի­նե­րում ա­մե­ո­բա­նե­րի ցիս­տային և լու­սանցքային ձևե­րը կա­րող են եր­կար ժա­մա­նակ պահ­պան­վել ա­ռանց հի­վան­դու­թյան զար­գաց­ման։ Ան­բա­րեն­պաստ պայ­ման­նե­րում (օր­գա­նիզ­մի դի­մադ­րո­ղա­կանու­թյան ան­կում, սննդի մեջ սպի­տա­կու­ցի պա­կաս, ա­ղի­քային միկ­րոֆ­լո­րայի խան­գա­րում) ա­մե­ո­բա­նե­րը ներդր­վում են ա­ղի­նե­րի լու­սանցք, որ­տեղ սկ­սում են բազ­մա­նալ։ Բարձր վի­րու­լեն­տու­թյամբ շտամ­ներն ա­վե­լի հա­ճախ ար­տազատ­վում են ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զով հի­վանդնե­րից, քան ա­նախ­տա­նիշ ցիստա­կիր­նե­րից։ Բակ­տե­րիա­նե­րի ո­րոշ տե­սակ­ներ նպաս­տում են ա­մե­ո­բա­նե­րի ներդր­մա­նը հյուս­վածք­ներ, դրանց առ­կա­յու­թյու­նը հաստ ա­ղի­քում հի­վան­դության ա­ռա­ջաց­մա­նը նպաս­տող գոր­ծոն է։­ Ա­մե­ո­բա­նե­րի ներ­թա­փան­ցում ա­ղի­քի լոր­ձա­թա­ղանթ ի­րա­կա­նա­նում է ա­մե­ո­բա­նե­րի սե­փա­կան պրո­տե­ո­լի­տիկ ֆեր­մենտ­նե­րի ազ­դե­ցու­թյամբ։ Տե­ղի է ունե­նում ա­ղի­նե­րի է­պի­թե­լի­ո­ցիտ­նե­րի ցի­տո­լիզ, հյուս­ված­քի նեկ­րոզ՝ խո­ցե­րի

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 153

ա­ռա­ջաց­մամբ։ Ախ­տա­բա­նա­կան պրո­ցեսն ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի ժա­մա­նակ հիմ­նա­կա­նում տե­ղա­կայ­վում է կույր և վե­րել հաստ ա­ղի­քում։ Եր­բեմն ախ­տահար­վում է ուղիղ ա­ղին, ա­վե­լի հազ­վա­դեպ` հաստ ա­ղի­քի այլ հատ­ված­նե­րը։ ­Տի­պիկ ձևե­րի դեպ­քում ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զը դրսևոր­վում է լոր­ձաթա­ղան­թի հի­պե­րե­միայով և այ­տու­ցով, ա­ռա­ջա­նում են մանր է­րո­զիա­ներ և քիչ բարձր հան­գու­ցիկ­ներ` գա­գա­թին դե­ղին կե­տով։ Հան­գու­ցիկ­նե­րը լց­ված են դետ­րի­տով և պա­րու­նա­կում են դի­զեն­տե­րիային ա­մե­ո­բայի վե­գե­տա­տիվ ձևեր։ Հան­գու­ցիկ­նե­րի քայ­քա­յու­մը նեկ­րո­զի հետևան­քով բե­րում է խո­ցե­րի ա­ռա­ջաց­ման։ Դրանց չա­փե­րը տա­տան­վում են մի քա­նի մի­լի­մետ­րից մինչև 2,5 սմ։ Խո­ցերն ունեն փոր­ձա­նո­թի ձև, եզ­րերն այ­տուց­ված են և փորփր­ված, շրջա­պատ­ված են հի­պե­րե­միայի գո­տի­ով և սահ­մա­նա­զատ­ված են շրջա­կա ա­ռողջ հյուս­վածք­նե­րից։ Խո­ցի հա­տա­կը խորն է, հաս­նում է են­թա­լոր­ձային շեր­տին, պատ­ված է թա­րա­խով։ Հյուս­վածք­նե­րի հաս­տու­թյան և խո­ցի հա­տակում հայտ­նա­բեր­վում են ա­մե­ո­բա­ներ ֆա­գո­ցի­տաց­ված է­րիթ­րո­ցիտ­նե­րով։­ Ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի ծանր ըն­թաց­քի դեպ­քում, ո­րն ըն­թա­նում է հյուսվածք­նե­րի քայ­քա­յու­մով, լոր­ձա­թա­ղան­թի տակ ա­ռա­ջա­նում են խոր­շեր՝ սինուս­ներ, ո­րոնք միա­ձուլ­վե­լով ի­րար՝ ա­ռա­ջաց­նում են ան­կա­նոն ձև ունե­ցող խո­շոր խո­ցեր։ Խո­ցե­րի խո­րա­ցու­մը մինչև մկա­նային և շճային շեր­տեր կա­րող է հան­գեց­նել ա­ղի­քի թա­փա­ծակ­ման (պեր­ֆո­րա­ցիա) և պար­կա­վոր­ված, ի­սկ ա­վե­լի հա­ճախ՝ տա­րած­ված (դի­ֆուզ) պե­րի­տո­նի­տի զար­գաց­ման։ Խո­րը խո­ցերի լա­վա­ցումն ու սպիա­ցու­մը հան­գեց­նում է հաստ ա­ղի­քի լու­սանց­քի նե­ղացման (ս­տե­նոզ) մաս­նա­կի կամ նույ­նիսկ լրիվ ա­նան­ցա­նե­լի­ու­թյան զար­գացման։ Ա­ղի­քի պա­տի խո­րը խո­ցո­տում­նե­րը կա­րող են հան­գեց­նել ա­ղի­քային ա­րյու­նա­հո­սու­թյան։ Ա­մե­ո­բա­նե­րի հե­մա­տո­գեն սերմ­նաց­րու­մը հան­գեց­նում է ար­տա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի զար­գաց­մա­նը լյար­դում, թո­քե­րում, գլխու­ղե­ղում և այլ օր­գան­նե­րում ա­բս­ցես­նե­րի ա­ռա­ջաց­մամբ։ Եր­կա­րատև, քրո­նիկ ըն­թացող ա­մե­ո­բիա­զը կա­րող է կիս­տա­նե­րի, պո­լիպ­նե­րի և ա­մե­ո­բո­մա­նե­րի ձևավոր­ման պատ­ճառ դառնալ։ Ա­մե­ո­բո­մա­ներն ուռուց­քան­ման գո­յա­ցու­թյուն­ներ են հաստ ա­ղի­քի պա­տում, ո­րոնք կազմ­ված են գրա­նու­լ յա­ցի­ոն հյուս­ված­քից, ֆիբ­րոբ­լաստ­նե­րից և է­ո­զի­նո­ֆի­լային լեյ­կո­ցիտ­նե­րից։ Կ­լի­նի­կա Կ­լի­նի­կո­րեն ար­տա­հայտ­վե­լու դեպ­քում ա­մե­ո­բիազն ըն­թա­նում է 3 հիմ­նական ձևե­րով. 1) ա­ղի­քային, 2) ար­տա­ղի­քային, 3) մաշ­կային։­ Ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զը կամ ա­մե­ո­բային դի­զեն­տե­րիան հիմ­նա­կան և ա­մենա­հա­ճախ հան­դի­պող կլի­նի­կա­կան ձևն է։ Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը տևում է 1-2 շա­բա­թից մինչև 3 ա­միս է և ա­վե­լի։ Հի­վան­դու­թյու­նը կա­րող է ըն­թա­նալ թեթև, մի­ջին ծան­րու­թյան և ծանր ձևով։ Սուր ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի դեպ­քում հիվանդնե­րի վի­ճա­կը եր­կար ժա­մա­նակ մնում է բա­վա­րար, ին­տոք­սի­կա­ցիան ար­տա­հայտ­ված չէ, մարմ­նի ջեր­մու­թյու­նը նոր­մալ է կամ սուբ­ֆեբ­րիլ։ Միայն

154 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

հի­վանդնե­րի մի մա­սի մոտ կա­րող է դիտ­վել ը­նդհա­նուր թու­լու­թյուն, դյուր­հոգնե­լի­ու­թյուն, գլխա­ցավ, ա­խոր­ժա­կի ան­կում, է­պի­գաստ­րալ շրջա­նում ծան­րության զգա­ցում, կար­ճատև ցա­վեր ո­րո­վայ­նի շրջա­նում, մե­թե­ո­րիզմ։ Ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի կար­դի­նալ ախ­տա­նի­շը կղան­քի փո­փո­խու­թյունն է։ Սկզբ­նա­կան շրջա­նում կղանքն ա­ռատ է, թա­փան­ցիկ լոր­ձով, օ­րա­կան 4-6 ան­գամ, սուր հո­տով։ Այ­նու­հետև կղան­քի հա­ճա­խա­կա­նու­թյունն ա­ճում է մինչև 10-20 անգամ օ­րա­կան, այն կորց­նում է կղան­քային բնույ­թը և, փաս­տա­ցի­ո­րեն, ա­պակեն­ման լորձ է։ Այ­նու­հետև ար­տա­թո­րան­քում ի հայտ է գա­լիս ա­րյուն, ին­չը դրան տա­լիս է «մո­րու դոն­դո­ղի» տեսք։ Հի­վան­դու­թյան սուր շրջա­նում կարող են լի­նել տար­բեր ին­տեն­սի­վու­թյան կծ­կան­քան­ման ցա­վեր ո­րո­վայ­նում, ո­րոնք ուժե­ղա­նում են դե­ֆե­կա­ցիայի ժա­մա­նակ։ Ու­ղիղ ա­ղի­քի ախ­տա­հարման դեպ­քում ի հայտ են գա­լիս տան­ջող տե­նեզմ­ներ։ Ո­րո­վայ­նը փա­փուկ է կամ թեթևա­կի փքված, հաստ ա­ղի­քի եր­կայն­քով` ցա­վոտ։ ­Հաստ ա­ղի­քի էն­դոս­կո­պիկ հե­տա­զո­տու­թյամբ հայտ­նա­բեր­վում են 2-20 մմ տրա­մագ­ծով խո­ցեր, ա­մե­նից հա­ճախ՝ ա­ղի­քի ծալ­քե­րի գա­գա­թին։ Խո­ցերն ունեն այ­տուց­ված, քայ­քայ­ված եզ­րեր, հիմ­քը կա­րող է հաս­նել մինչև են­թալոր­ձային շերտ, ծածկ­ված է թա­րա­խով և նեկ­րո­տիկ զանգ­վա­ծով։ Խո­ցը շրջապատ­ված է հի­պե­րե­միայի գո­տի­ով։ Լոր­ձա­թա­ղան­թի այն մա­սը, որ­տեղ խո­ցեր չկան, քիչ փո­փոխ­ված է, գործ­նա­կա­նում նոր­մալ է, բայց եր­բեմն կա­րող է դիտվել նրա այ­տուց­վա­ծու­թյուն և հի­պե­րե­միա։ Ի­ռի­գոս­կո­պիայով հայտ­նա­բեր­վում է հաստ ա­ղիք տար­բեր հատ­ված­նե­րի ան­հա­մա­չափ լց­վա­ծու­թյուն կոնտ­րաստով, ա­ղի­քի սպազմ և ա­րագ դա­տար­կում։ Ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի սուր ախտա­նիշ­նե­րը սո­վո­րա­բար պահ­պան­վում են ա­ռա­վե­լա­գույ­նը 4-6 շա­բաթ։ Այ­նուհետև ա­ռանց յուրահատուկ բուժ­ման սո­վո­րա­բար դիտ­վում է ի­նք­նազ­գա­ցողու­թյան լա­վա­ցում և կո­լի­տային հա­մախ­տա­նի­շի հետ­զար­գա­ցում։ Ռե­մի­սիան կա­րող է տևել մի քա­նի շա­բա­թից մի քա­նի ա­միս, ո­րից հե­տո դիտ­վում է ա­մեո­բիա­զի բո­լոր ախ­տա­նիշ­նե­րի կամ նրանց մե­ծա­մաս­նու­թյան կրկնու­թյուն։ Հիվան­դու­թյունն ըն­դու­նում է քրո­նիկ ըն­թացք և ա­ռանց յուրահատուկ բուժ­ման կա­րող է տևել տա­րի­ներ, նույ­նիսկ տաս­նա­մյակ­ներ։­ Ըստ ըն­թաց­քի տար­բե­րում են ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի ռե­ցի­դի­վող և ա­նընդհատ հա­րա­ճող ձևեր։ Ռե­ցի­դի­վող ձևի ժա­մա­նակ սրաց­ման շրջան­նե­րը հա­ջորդ­վում են ռե­մի­սիայի շրջան­նե­րով, ո­րոնց ժա­մա­նակ կղան­քը ձևա­վորված է լի­նում, ի­սկ հի­վան­դի ի­նք­նազ­գա­ցո­ղու­թյու­նը լա­վա­նում է։ Ա­նընդհատ հա­րա­ճող ձևի դեպ­քում ռե­մի­սիայի շրջա­ն չի լինում, հի­վան­դու­թյունն ըն­թանում է կլի­նի­կա­կան նշան­նե­րի պար­բե­րա­կան թու­լաց­մամբ և ուժե­ղաց­մամբ։ Ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի քրո­նիկ ձևի ժա­մա­նակ աս­տի­ճա­նա­բար զար­գա­նում է աս­թե­նիկ հա­մախ­տա­նիշ, սպի­տա­կու­ցային և վի­տա­մի­նային ան­բա­վա­րարու­թյուն, քա­շի կո­րուստ։ Հի­վանդնե­րը գան­գատ­վում են բե­րա­նում տհաճ համից, այ­րո­ցի զգա­ցու­մից, լեզ­վի ցա­վո­տու­թյու­նից։ Ա­խոր­ժա­կը նվա­զած է կամ չկա։ Սրաց­ման շրջա­նում կղան­քի հա­ճա­խու­թյու­նը դառ­նում է 20-30 ան­գամ և

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 155

ա­վե­լի։ Ցա­վային հա­մախ­տա­նի­շը բա­ցա­կա­յում է կամ ար­տա­հայտ­ված է թույլ։ Դի­մագ­ծե­րը սր­վում են, լե­զուն պատ­վում է սպի­տակ կամ գոր­շա­վուն փա­ռով։ Ո­րո­վայ­նը սո­վո­րա­բար ներ­քաշ­ված է, շո­շա­փե­լիս ան­ցավ կամ թույլ ցա­վոտ զս­տային շրջա­նում, հազ­վա­դեպ՝ հաստ ա­ղի­քի եր­կայն­քով։ ­Հի­վանդնե­րի մե­ծ ­մասի դեպքում ի հայտ են գա­լիս սիրտ-ա­նո­թային համա­կար­գի ախ­տա­հար­ման նշան­ներ` զար­կի ան­կա­յու­նու­թյուն, տա­խի­կար­դիա, սր­տի տո­նե­րի խլա­ցում և սահ­ման­նե­րի մե­ծա­ցում։ Չբար­դա­ցած ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի ժա­մա­նակ լյար­դը սո­վո­րա­բար նոր­մալ չա­փե­րի է, բայց եր­բեմն ան­նշան կա­րող է մե­ծա­ցած լի­նել, շո­շա­փե­լիս ցա­վոտ է կամ զգա­յուն։ Փայ­ծաղի չա­փե­րը չեն փոխ­վում։ Ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի եր­կա­րատև ըն­թաց­քի դեպքում հե­մոգ­րամ­մա­յում առ­կա է ա­նե­միա, է­ո­զի­նո­ֆի­լիա, մո­նո­ցի­տոզ, լիմ­ֆո­ցիտոզ, Է­ՆԱ ա­րա­գա­ցում։ ­Բուժ­ման բա­ցա­կա­յու­թյան դեպ­քում հա­րա­ճում է հյու­ծու­մը, զար­գա­նում կա­խեք­սիա, ո­րը կա­րող է մահ­վան պատ­ճառ դառ­նալ։ Քրո­նիկ ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի դեպ­քում էն­դոս­կո­պիկ պատ­կե­րը բազ­մա­զան է։ Խո­ցե­րի հետ մեկ­տեղ կա­րող են լի­նել կիս­տա­ներ, պո­լիպ­ներ, ա­մե­ո­բո­մա­ներ, ո­րոնք դժվար է ի­րա­րից տար­բե­րել զննման ժա­մա­նակ։ Քրո­նիկ ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զով հի­վան­դի ռենտ­գե­նա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյամբ հայտ­նա­բեր­վում են նույն փո­փո­խու­թյուն­նե­րը, ի­նչ­պես նաև հաուստ­րա­ցիայի բա­ցա­կա­յու­թյուն, եր­բեմն՝ սպիա­կան փո­փո­խու­թյուն­ներ ա­ղի­նե­րի լու­սանց­քի նե­ղաց­մամբ։ Ա­մե­ո­բո­մա­ները ռենտ­գե­նոս­կո­պիայով ա­ռա­ջաց­նում են լց­ման դե­ֆեկտներ և ուռուցք­նե­րի հետ շփոթ­ելու ա­ռիթ հան­դի­սա­նում։ Ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիազն ա­ռա­ջաց­նում է բազ­մա­թիվ բար­դու­թյուն­ներ, ո­րոն­ցից ա­մե­նա­հա­ճախ հան­դի­պող­նե­րից են պե­րի­կո­լիտ­նե­րը, ա­ղի­նե­րի թափա­ծա­կու­մը պե­րի­տո­նի­տի զար­գա­ցու­մով, ա­ղի­քի լոր­ձա­թա­ղան­թի գանգրե­նան, շեր­տա­զա­տու­մը (շեր­տա­զատ­վող կո­լիտ), ա­րյու­նա­հո­սու­թյու­նը, սուր յուրահատուկ ա­պեն­դի­ցի­տը, ա­մե­ո­բո­մա­նե­րը, ա­ղի­նե­րի ստ­րիկ­տու­րա­նե­րը, ուղիղ ա­ղի­քի ար­տան­կու­մը։­ Ո­րոշ հե­ղի­նակ­ներ ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի բար­դու­թյուն են հա­մա­րում նաև ար­տա­ղի­քային ցան­կա­ցած դրսևո­րում։­ Ար­տա­ղի­քային ա­մե­ո­բիազն ա­մե­նա­հա­ճախ հան­դի­պում է լյար­դում։ Այն կա­րող է զար­գա­նալ ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի սուր դրսևո­րում­նե­րին զու­գա­հեռ կամ մի քա­նի ա­միս, նույ­նիսկ տա­րի­ներ ան­ց։ Հայտ­նի է, սա­կայն, որ այս հիվանդնե­րի 30–40%-ի դեպքում ա­նամ­նե­զում ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի ախ­տանշան­ներ չեն հայտ­նա­բեր­վում։ Ա­վե­լի հա­ճախ հի­վան­դա­նում են տղա­մար­դիկ, քան կա­նայք։ Լյար­դի ա­մե­ո­բիա­զը լի­նում է սուր, են­թա­սուր և քրո­նիկ: Դիտվում է 2 կլի­նի­կա­կան ձևով` ա­մե­ո­բիային հե­պա­տիտ և լյար­դի ա­բս­ցես։ ­Սուր ա­մե­ո­բային հե­պա­տիտ զար­գա­նում է հա­ճախ ա­ղի­քային ախ­տա­նիշնե­րի ա­մե­ո­բիա­զի ֆո­նի վրա: Մի քա­նի օր­վա ըն­թաց­քում զար­գա­նում է լյար­դի

156 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

մե­ծա­ցում, եր­բեմն՝ զգա­լի, ի­նչն ուղեկց­վում է աջ թու­լա­կո­ղի շրջա­նում ցա­վերով, ո­րոնք սո­վո­րա­բար չեն ճա­ռա­գայթ­վում։ Լյար­դը պալ­պա­տոր քիչ կարծրա­ցած է և չա­փա­վոր ցա­վոտ։ Դեղ­նուկ հազ­վա­դեպ է զար­գա­նում, մարմ­նի ջեր­մաս­տի­ճա­նը հա­ճախ սուբ­ֆեբ­րիլ է, կա­րող է պար­բե­րա­բար բարձ­րա­նալ՝ հաս­նե­լով բարձր թվե­րի, կա­րող է նաև նոր­մալ լի­նել։ Հե­մոգ­րամ­մա­յում դիտվում է չա­փա­վոր լեյ­կո­ցի­տոզ։ ­Լյար­դի ա­բս­ցե­սի ժա­մա­նակ հան­դի­պող մշ­տա­կան ախ­տա­նիշ­ներն են` լյար­դի մե­ծա­ցու­մը և ցա­վե­րը ախ­տա­բա­նա­կան օ­ջա­խի տե­ղա­կայ­մա­նը հա­մապաս­խան։ Ցա­վե­րը կա­րող են տար­բեր ին­տեն­սի­վու­թյան լի­նել, ճա­ռա­գայ­թում են դե­պի աջ ո­ւս, ո­ւժգ­նա­նում խո­րը ներշնչե­լիս, լյար­դը պալ­պա­ցիա ա­նե­լիս կամ դիր­քը փո­խե­լիս։ Մարմ­նի ջեր­մաս­տի­ճա­նը բարձ­րա­նում է 39ºС և ա­վելի, ջեր­մային կո­րա­գի­ծը ռե­մի­տող, հեկ­տիկ կամ մշ­տա­կան տի­պի է։ Տենդն ուղեկց­վում է դո­ղով և սար­սու­ռով։ Ջեր­մու­թյան ան­կումն ուղեկց­վում է ա­ռատ քրտ­նար­տադ­րու­թյամբ։ Ին­տոք­սի­կա­ցիայի նշան­ներն ար­տա­հայտ­ված են, հիվանդնե­րը նի­հա­րած են, ը­նկճ­ված, աչ­քերն ու այ­տե­րը ներս ըն­կած, դի­մագ­ծերը սր­ված, մաշ­կի տուր­գորն ի­ջած, եր­բեմն մաշ­կային ծած­կույթ­նե­րը ստա­նում են հո­ղա­գույն ե­րանգ։ Ծանր դեպ­քե­րում ի հայտ է գա­լիս մաշ­կի, ոտ­նա­թա­թերի և սրունք­նե­րի այ­տուց­վա­ծու­թյուն։ ­Լյար­դի ա­մե­ո­բային ա­բս­ցե­սով հի­վանդնե­րի շրջանում դիտ­վում է սիրտ-անո­թային հա­մա­կար­գի ախ­տա­հա­րում։ Սր­տի տո­նե­րը խլա­ցած են, զար­կե­րակային ճն­շումը՝ ի­ջած, զար­կը՝ հա­ճա­խա­ցած։ Ո­րո­վայ­նը սո­վո­րա­բար փք­ված է, շնչա­ռա­կան ակ­տին պա­սիվ է մաս­նակ­ցում։ Աջ թու­լա­կո­ղում հա­ճախ նկատվում է մկա­նային լար­վա­ծու­թյուն, կա­րող է դիտ­վել կրծ­քա­վան­դա­կի աջ կե­սի են­թա­մաշ­կային ճար­պաբջ­ջան­քի պաս­տո­զու­թյուն։ Ռենտ­գե­նա­բա­նա­կան հետա­զո­տու­թյամբ հայտ­նա­բեր­վում է ստո­ծա­նու բարձր դիրք, աջ գմ­բե­թի շարժու­նա­կու­թյան սահ­մա­նա­փա­կում։ Ա­բս­ցե­սի են­թաս­տո­ծա­նու շրջա­նում տե­ղակայ­ման դեպ­քում աջ պլև­րալ ծո­ցում դիտ­վում է հե­ղուկ: Լյար­դի ա­մե­ո­բային քրո­նիկ ա­բս­ցե­սի դեպ­քում տեն­դը դառ­նում է ան­կա­նոն բնույ­թի, հա­րա­ճում է թու­լու­թյու­նը, հյու­ծու­մը, մշ­տա­կան են դառ­նում աջ թու­լա­կո­ղի ճն­շող բնույ­թի ցա­վե­րը։ Լյար­դը մե­ծա­ցած է, ցա­վոտ։ Լյար­դի ա­ռա­ջային մա­կե­րե­սին ա­բս­ցեսի տե­ղա­կայ­ման դեպ­քում կա­րող է շո­շափ­վել ուռուց­քան­ման գո­յա­ցու­թյուն (մինչև 10 սմ տրա­մագ­ծով)։ Ա­բս­ցես­նե­րը կա­րող են լի­նել միայ­նակ և բազ­մաթիվ, որ­պես կա­նոն, տե­ղա­կայ­վում են լյար­դի աջ բլ­թում։­ Ա­մե­ո­բային ա­բս­ցե­սի ժա­մա­նակ ծայ­րա­մա­սային ա­րյան մեջ դիտ­վում է նեյտ­րո­ֆի­լային լեյ­կո­ցի­տոզ (15,0-50х109/լ)՝ լեյ­կո­ցի­տար բա­նաձևի ձախ թե­քումով, Է­ՆԱ ա­րա­գա­ցում։ Եր­կա­րատև ըն­թաց­քի դեպ­քում զար­գա­նում է հի­պոքրոմ ա­նե­միա։ ­Լյար­դի ա­բս­ցես­նե­րի բար­դու­թյուն­ներն են պե­րի­հե­պա­տի­տը, են­թաստո­ծա­նու թա­րա­խա­կույ­տը, պե­րի­տո­նի­տը, պլև­րի­տը, պե­րի­կար­դի­տը,

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 157

մե­դիաս­տի­նի­տը հա­մա­պա­տաս­խան խո­ռո­չի մեջ ա­բս­ցես­նե­րի բաց­ման դեպքում։ Ա­ռանց յուրահատուկ բուժ­ման ա­մե­ո­բային ա­բս­ցես­նե­րից մա­հա­ցու­թյու­նը կազ­մում է 25% և ա­վե­լի։ Ա­մե­ո­բա­նե­րի հե­մա­տո­գեն տա­րած­ման կամ պլև­րալ խո­ռոչ դրանց բաց­ման դեպ­քում զար­գա­նում է թո­քե­րի ա­մե­ո­բիազ։ Կլի­նի­կորեն այն ըն­թա­նում է յուրահատուկ պլև­րոպնև­մո­նիայի կամ թո­քե­րի ա­բս­ցե­սի ձևով։ ­Թո­քա­բոր­բի դեպ­քում ա­ռա­ջա­նում են ցա­վեր կրծ­քա­վան­դա­կում, հազ (չոր, խոր­խով, ա­րյան հետ­քե­րով)։ Մարմ­նի ջեր­մաս­տի­ճա­նը նոր­մալ է կամ սուբֆեբ­րիլ։ Հի­վան­դի ֆի­զի­կալ զննման տվյալ­նե­րը ոչ յուրահատուկ են` պեր­կուտոր ձայ­նի բթա­ցում, աուս­կուլ­տա­տիվ լս­վում են մանրբշ­տի­կային խզ­զոց­ներ։ Կրծ­քա­վան­դա­կի ռենտ­գե­նա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյամբ հայտ­նա­բեր­վում են ներսփ­ռանք­ներ։ Ծայ­րա­մա­սային ա­րյան մեջ դիտ­վում է չա­փա­վոր նեյտ­րո­ֆիլային լեյ­կո­ցի­տոզ, Է­ՆԱ ա­րա­գա­ցում։ Թո­քա­բոր­բը բնու­թագրվում է պա­սիվ ընթաց­քով և յուրահատուկ բուժ­ման բա­ցա­կա­յու­թյան պայ­ման­նե­րում կա­րող է վե­րած­վել թո­քի ա­բս­ցե­սի։ ­Թո­քե­րի ա­մե­ո­բային ա­բս­ցես­նե­րը, որ­պես կա­նոն, ունեն քրո­նիկ բնույթ։ Մարմ­նի ջեր­մու­թյու­նը մշ­տա­կան է, սուբ­ֆեբ­րիլ, պար­բե­րա­բար բարձ­րա­նում է՝ հաս­նե­լով ֆեբ­րիլ թվե­րի։ Հի­վանդներն ար­տա­զա­տում են մեծ քա­նա­կու­թյամբ խորխ ա­րյան հետ­քե­րով («­շո­կո­լա­դային խորխ», «ան­չոու­սային սոուս»), ո­րում կա­րող են հայտ­նա­բեր­վել ա­մե­ո­բա­ներ։ Զար­գա­նում է խո­ցային լա­րին­գիտ և տրա­խե­իտ։ Ախ­տա­հար­ված թո­քում ռենտ­գե­նա­բա­նո­րեն հայտ­նա­բեր­վում է խո­ռոչ՝ հե­ղու­կի հո­րի­զո­նա­կան մա­կար­դա­կով։ Թո­քե­րի ա­բս­ցե­սը կա­րող է բար­դա­նալ թա­րա­խային պլև­րի­տով, էմ­պի­ե­մայով, պի­ոպնև­մո­թո­րաք­սով, պերի­կար­դի­տով, լյար­դաթո­քային խու­ղա­կով։ Ա­մե­ո­բա­նե­րը կա­րող են հե­մա­տո­գեն տա­րած­վել դե­պի գլխու­ղեղ, որ­տեղ կա­րող են զար­գա­նալ ա­մե­ո­բային ա­բս­ցես­ներ օ­ջա­խային և ը­նդհա­նուր ուղեղային ախ­տա­նիշ­նե­րի զար­գա­ցու­մով։ Այս դեպ­քում ի հայտ է գա­լիս գլխա­ցավ, սրտ­խառ­նոց, փս­խում, մարմ­նի ջեր­մաս­տի­ճա­նը նոր­մալ է կամ սուբ­ֆեբ­րիլ։ Նյար­դա­բա­նա­կան ախ­տա­նիշ­նե­րը կախ­ված են ա­բս­ցես­նե­րի տե­ղա­կա­յու­մից և ուղե­ղի կենտ­րոն­նե­րի ախ­տա­հար­ման աս­տի­ճա­նից։ Ախ­տո­րո­շու­մը սո­վո­րաբար կա­տար­վում է հետ­մա­հու։ Նկա­րագրված են ա­մե­ո­բային ա­բս­ցես­ներ փայծա­ղում, ե­րի­կամ­նե­րում, կա­նա­ցի սե­ռա­կան օր­գան­նե­րում՝ հա­մա­պա­տաս­խան սիմպ­տո­մա­տի­կայով։ ­Մաշ­կի ա­մե­ո­բիա­զը հիմ­նա­կա­նում ե­րկ­րոր­դային պրո­ցես է։ Մաշ­կի վրա, հատ­կա­պես պե­րիա­նալ, շե­քի և հե­տույ­քի շրջա­նում, ա­ռա­ջա­նում են է­րո­զիա­ներ և խո­ցեր։ Այդ ա­բս­ցես­նե­րը կա­րող են ա­ռա­ջա­նալ լյար­դի թա­րա­խային խու­ղակնե­րի կամ ա­մե­ո­բային ա­բս­ցես­նե­րի բա­ցու­մից հե­տո դր­ված վի­րա­հա­տա­կան կա­րե­րի շուրջ։ Խո­ցե­րը խորն են, քիչ ցա­վոտ, սև եզ­րե­րով, տհաճ հո­տով։ Խո­ցերից վերց­րած քե­րու­կում հայտ­նա­բեր­վում են ա­մե­ո­բա­նե­րի վե­գե­տա­տիվ ձևեր։­

158 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Ելք Յու­րա­հա­տուկ բուժ­ման բա­ցա­կա­յու­թյան դեպ­քում ել­քը լուրջ է, հատ­կապես ե­թե ար­տա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զը ժա­մա­նա­կին չի ախ­տո­րոշ­վել։ Վաղ ախտո­րոշ­ման և ճիշտ բուժ­ման դեպ­քում կան­խա­տե­սու­մը բա­րեն­պաստ է։­ Ախ­տո­րո­շում­ Ա­մե­ո­բիա­զի ախ­տո­րոշ­ման հա­մար շատ կարևոր է ման­րակր­կիտ հա­վաքած հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան և հի­վան­դու­թյան ա­նամ­նե­զը, ի­նչ­պես նաև հի­վանդնե­րի կլի­նի­կա­կան զննման տվյալ­նե­րը։ Ախ­տո­րո­շիչ լրա­ցու­ցիչ մեթոդ­ներ են ռեկ­տո­ռո­մա­նոս­կո­պիան, ա­ղի­քի լոր­ձա­թա­ղան­թի բի­ոպ­սիան, ռենտ­գե­նա­բա­նա­կան հե­տա­զո­տու­թյու­նը։ Լյար­դի ախ­տա­հար­ման դեպ­քում ախ­տո­րոշ­մանն օգ­նում է սկա­նա­վո­րու­մը, ո­ւլտ­րա­ձա­յ­նային հե­տա­զո­տու­թյունը, հե­պա­տո­լի­ե­նոգ­րա­ֆիան, լապորոսկոպիան, լապարոտոմիան՝ ա­բս­ցե­սի պունկ­ցիայով։ Ախ­տո­րոշ­ման հա­մար ո­րո­շիչ է կղան­քում ա­մե­ո­բայի մեծ վեգե­տա­տիվ ձևի, ի­սկ խոր­խում՝ ա­բս­ցե­սի պա­րու­նա­կու­թյան, խո­ցից ստաց­ված քե­րու­կի կամ աս­պի­րա­տի մեջ ա­մե­ո­բայի հյուս­ված­քային ձևի հայտ­նա­բե­րու­մը։ Կղան­քում լու­սանց­քային ձևե­րի կամ ցիստ­ե­րի հայտ­նա­բե­րու­մը բա­վա­րար չէ վերջ­նա­կան ախ­տո­րոշ­ման հա­մար։ ­Հե­տա­զո­տու­թյան են­թա­կա է միայն թարմ կղան­քը (դե­ֆե­կա­ցիայից 10-15 րոպե­ից ոչ ո­ւշ վերց­ված), եր­բեմն ան­հրա­ժեշտ է լի­նում ար­տա­թո­րան­քի բազ­մա­կի մակաբուծաբանա­կան հե­տա­զո­տու­թյուն­նե­րի ան­ցկա­ցում։ Սուր ա­մե­ո­բիա­զի դեպ­քում ախ­տո­րոշ­ման նպա­տա­կով լու­ծո­ղա­կան­նե­րի կի­րա­ռու­մը հա­կա­ցուցված է, ի­սկ քրո­նիկ ա­մե­ո­բիա­զի ռե­մի­սիայի շրջա­նում մակաբուծաբանա­կան կրկ­նա­կի հե­տա­զո­տու­թյուն­ներ ի­րա­կա­նաց­նե­լու հա­մար հի­վան­դին կա­րե­լի է տալ ա­ղային լու­ծո­ղա­կան­ներ: Ա­մե­ո­բա­նե­րի հայտ­նա­բեր­ման հիմ­նա­կան մեթո­դը կղան­քի նա­տիվ պրե­պա­րատ­նե­րում դրանց ման­րա­դի­տումն է։ Լայ­նո­րեն կի­րառ­վում է քսուքնե­րի ներ­կումն ը­ստ Հեյ­դեն­հայ­նի եր­կա­թի հե­մա­տոք­սի­լինով կամ Լյու­գո­լի լու­ծույ­թով, ը­նդ ո­րում՝ այդ քսուք­նե­րը կա­րե­լի է պահ­պա­նել եր­կար ժա­մա­նակ։ ­Լա­բո­րա­տոր ախ­տո­րոշ­ման հա­մար կի­րա­ռում են կղան­քում ա­մե­ո­բային ան­տի­գե­նի հայտ­նա­բեր­ման ի­մու­նաք­րո­մա­տոգ­րա­ֆիկ մե­թո­դը, ի­նչ­պես նաև կղան­քի ՊՇՌ հե­տա­զո­տու­թյու­նը: Վեր­ջին­ներս ունեն բարձր զգա­յու­նու­թյուն և յու­րա­հատ­կու­թյուն:­ Ար­ժե­քա­վոր տվյալ­ներ, հատ­կա­պես ար­տաա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի և ա­մեո­բո­մա­նե­րի ախ­տո­րոշ­ման հա­մար, ստաց­վում են ի­մու­նա­բա­նա­կան ռեակցիա­նե­րի շնոր­հիվ։ Այս­պես, ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի ի­մու­նա­բա­նա­կան մե­թոդնե­րը դրա­կան են հի­վանդնե­րի 60–70%-ի, ի­սկ լյար­դի ա­մե­ո­բային ա­բս­ցե­սի առկայությամբ` 95%-ի դեպ­քում։ Ա­ռա­վել զգա­յուն մե­թոդներ են ա­նուղ­ղա­կի հե­մագ­լ յու­տի­նա­ցիայի ռեակ­ցիան, ի­մու­նա­ֆեր­մեն­տային ա­նա­լի­զը և այլն։

Գ­ԼուԽ II. ՋրԻ ՄԻ­ջո­ՑոՎ Փո­ԽանՑ­ՎոՂ Մա­Կա­Բու­ծայԻն (Ին­Վա­ԶԻ­ոն) ՀԻ­Վան­Դություն­նե­րԸ | 159

Ո­րոշ դեպ­քե­րում ախ­տո­րո­շիչ նպա­տա­կով կա­տար­վում է լա­բո­րա­տոր կեն­դանի­նե­րի վա­րա­կում (կա­տու, առ­նետ) հե­տա­զոտ­ման են­թա­կա նյու­թով։­ Ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զը տար­բե­րակ­վում է այլ պրո­տո­զոային ին­ֆեկ­ցիա­նե­րից, շի­գե­լո­զից, ոչ սպե­ցի­ֆիկ խո­ցային կո­լի­տից, ա­ղի­քի քաղց­կե­ղից, ի­սկ լյար­դի ա­մեո­բային ա­բս­ցե­սը` թա­րա­խային ան­գի­ո­խո­լան­գիտ­նե­րից, լե­ղու­ղի­նե­րի քաղց­կե­ղից, եր­բեմն՝ մա­լա­րիայից, վիս­ցե­րալ լեյշ­մա­նի­ո­զից, թո­քե­րի ա­բս­ցե­սը` տու­բեր­կու­լո­զից, թա­րա­խա­կույ­տե­րի ա­ռա­ջաց­մամբ ըն­թա­ցող այլ ծագ­ման թո­քա­բոր­բե­րից։ ­Բու­ժում­ Ա­մե­ո­բիա­զի սպե­ցի­ֆիկ բուժ­ման նպա­տա­կով ա­ռա­ջարկ­ված են մի շարք դե­ղա­մի­ջոց­ներ, ո­րոնք բա­ժան­վում են 3 խմ­բի` Է խումբ. ո­ւղ­ղա­կի կոն­տակ­տային ազ­դե­ցու­թյան դե­ղա­մի­ջոց­ներ (ո­ւղ­ղա­կի ա­մե­ո­բո­ցիդ­ներ), ո­րոն­ցից են խի­նի­ո­ֆո­նը (յատ­րեն) և դիյո­դո­խի­նը, ո­րոնք ունեն կոր­ծա­նիչ ազ­դե­ցու­թյուն հա­րուց­չի լու­սանց­քային ձևե­րի վրա։ Օգ­տա­գործ­վում են ա­մե­ո­բա­կիր­նե­րի սա­նա­ցիայի և ռե­մի­սիա­յում գտն­վող քրո­նիկ ա­մե­ո­բիազով հի­վանդնե­րի բուժ­ման հա­մար։ Խի­նի­ո­ֆո­նը նշա­նակ­վում է 0,5 գ, օ­րը 3 անգամ, 10 օր տևո­ղու­թյամբ։ Ա­նհ­րա­ժեշ­տու­թյան դեպ­քում 10-օ­րյա ը­նդմի­ջու­մից հե­տո նշա­նակ­վում է ևս մեկ կուրս նույն դո­զայով և տևո­ղու­թյամբ։ Խի­նի­ո­ֆո­նը ներ­քին ըն­դուն­մա­նը զու­գա­հեռ կա­րե­լի է կի­րա­ռել նաև հոգ­նա­նե­րի ձևով։ ԷԷ խումբ. ա­մե­ո­բա­նե­րի լոր­ձա­թա­ղան­թային ձևե­րի վրա ազ­դող դե­ղամի­ջոց­ներ (հյուս­ված­քային ա­մե­ո­բո­ցիդ­ներ), ո­րոնք ո­ւղղ­ված են ա­մե­ո­բա­ների լու­սանց­քային և հյուս­ված­քային ձևե­րի դեմ և հա­ճախ օգ­տա­գործ­վում են սուր ա­ղ ի­քային, ի­սկ եր­բեմն էլ ար­տա­ղ ի­քային ա­մե­ո­բիա­զ ի բուժ­ման նպա­տա­կով: Է­մե­տի­նի հիդ­րոք­լո­րիդն օգ­տա­գործ­վում է 1 մգ/կգ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով միջմ­կա­նային կամ են­թա­մաշ­կային ներ­մուծ­ման ձևով (ա­ռավե­լա­գույն օ­րա­կան դե­ղա­չա­փը` 60 մգ)։ Դի­հիդ­րոէ­մե­տի­նը նշա­նակ­վում է միջմ­կա­նային կամ են­թա­մաշ­կային 1,5 մգ/կգ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով (ա­ռավե­լա­գույն օ­րա­կան` 90 մգ) կամ ներ­քին ըն­դուն­մամբ` դի­հիդ­րոէ­մե­տին ռեզի­նա­տի ձևով 1 մգ/կգ դե­ղա­չա­փով։ Վեր­ջինս քիչ տոք­սիկ է, քան է­մե­տի­նը, բայց նույն­քան ար­դյու­նա­վետ է, օր­գա­նիզ­մից ա­րագ դուրս է բեր­վում մեզով։ Ա­ղ ի­քային ա­մե­ո­բիա­զով հի­վանդնե­րի բուժ­ման նպա­տա­կով է­մե­տինն ու դի­հիդ­րոէ­մե­տի­նը նշա­նակ­վում են 5 օր ժամ­կե­տով, ի­սկ լ յար­դային ա­բսցե­սի դեպ­քում կուր­սը եր­կա­րաց­վում է մինչև 10 օ­ր։ Ամ­բիլ­գարն իր ա­մե­ո­բոցիդ ազ­դե­ցու­թյամբ գե­րա­զան­ցում է է­մե­տի­նին և դի­հիդ­րոէ­մե­տի­նին։ Կիրառ­վում է ներ­քին ըն­դուն­ման ձևով 25 մգ/կգ օ­րը (օ­րա­կան 1,5 մգ/կգ-ից ոչ ա­վել) 7-10 օր տևո­ղու­թյամբ։ Ար­տա­հայտ­ված հա­կապ­րո­տո­զոային ազ­դեցու­թյամբ է օ­ժտ­ված նաև խին­գա­մի­նը (դե­լա­գիլ)։ Կի­րառ­վում է լ յար­դի ա­մեո­բային ա­բս­ցես­նե­րի դեպ­քում, քա­նի որ ա­րագ ներծծ­վում է ա­ղ ի­նե­րից և կոն­ցենտ­րաց­վում լ յար­դում ան­փո­փոխ ձևով։ Խին­գա­մի­նով բու­ժու­մը տևում

160 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

է 3 շա­բաթ։ Նշա­նակ­վում է ա­ռա­ջին եր­կու օ­րը 1,0 գ, ի­սկ հա­ջորդ 19 օ­րը` 0,5 գ օ­րական։ Դե­լա­գի­լը կա­րե­լի է զու­գակ­ցել տետ­րա­ցիկ­լի­նի հետ։ ԷԷԷ խումբ. ունի­վեր­սալ ազ­դե­ցու­թյան պրե­պա­րատ­ներ, ո­րոնք հա­ջո­ղությամբ կի­րառ­վում են ա­մե­ո­բիա­զի բո­լոր ձևե­րի բուժ­ման հա­մար։ Այս խմ­բի կարևո­րա­գույն ներ­կա­յա­ցու­ցի­չը մետ­րո­նի­դա­զոլն է (տ­րի­խո­պոլ)։ Այն նշա­նակվում է 0,4-0,8 գ, օ­րը 3 ան­գամ, 5-8 օր տևո­ղու­թյամբ։ Տի­նի­դա­զո­լը (ֆա­սի­ժին) նշա­նակ­վում է 2,0 գ օ­րա­կան դե­ղա­չա­փով, 3 օր տևո­ղու­թյամբ (ե­րե­խա­նե­րին օ­րա­կան 50-60 մգ/կգ)։ Ֆու­րա­միդն օգ­տա­գործ­վում է նույն դեպ­քե­րում, ի­նչ մետ­րո­նի­դա­զո­լը, ի­նչ­պես նաև (պա­կաս տոք­սի­կու­թյան շնոր­հիվ) հա­մա­ճարա­կա­բա­նա­կան օ­ջա­խում ա­մե­ո­բիա­զի քի­միապ­րո­ֆի­լակ­տի­կայի նպա­տա­կով։ Նշա­նակ­վում է 1-2-ա­կան հաբ, օ­րը 3 ան­գամ։ Բուժ­ման կուր­սը 5 օր է­։ ­Լյար­դի, թո­քե­րի, ուղե­ղի և այլ օր­գան­նե­րի ա­բս­ցես­նե­րը են­թա­կա են վի­րաբու­ժա­կան բուժ­ման զու­գակց­ված հա­կաա­մե­ո­բային մի­ջոց­նե­րի հետ (սո­վո­րա­բար հյուս­ված­քային և ունի­վեր­սալ ա­մե­ո­բո­ցիդ­նե­րի հա­մակ­ցում)։ Ա­ղի­քային ա­մե­ոբիա­զի բար­դու­թյուն­նե­րի, ի­նչ­պես նաև լյար­դի ա­մե­ո­բային ա­բս­ցե­սի բուժ­ման հիմ­նա­կան մե­թո­դը վի­րա­բու­ժա­կանն է` հա­կա­պա­րա­զի­տար և պա­թո­գե­նե­տիկ հա­մա­լիր բուժ­ման ֆո­նի վրա։ Մաշ­կային ա­մե­ո­բիա­զի ժա­մա­նակ կի­րա­ռում է խինի­ո­ֆո­նով քսուք։ Ա­նհ­րա­ժեշտ է նաև պա­թո­գե­նե­տիկ և սիմպ­տո­մա­տիկ բու­ժում։ ­Կան­խար­գե­լում ­Վա­րա­կի աղ­բյու­րի դեմ ո­ւղղ­ված մի­ջո­ցա­ռում­ներն են` ցիս­տա­կիր­նե­րի և ա­մե­ո­բա­կիր­նե­րի հայտ­նա­բե­րու­մը և բու­ժու­մը։ Փո­խանց­ման մե­խա­նիզ­մի ը­նդհատ­մանն ո­ւղղ­ված մի­ջո­ցա­ռում­նե­րը նույնն են, ի­նչ որ կի­րառ­վում է սուր ա­ղի­քային ին­ֆեկ­ցիա­նե­րի կան­խար­գել­ման ժա­մա­նակ։ ­Դիս­պան­սե­րա­ցում Դիս­պան­սեր հս­կո­ղու­թյունն ի­րա­կա­նաց­վում է 12 ա­մս­վա ըն­թաց­քում, ա­մեն քա­ռամ­սյա­կում կա­տար­վում է կլի­նի­կա­կան և լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տու­թյուն: Ա­մեն հե­տա­զո­տու­թյան ժա­մա­նակ պետք է ի­րա­կա­նաց­վի կղան­քի կոպ­րոս­կոպիկ, մա­կա­բու­ծա­բա­նա­կան և բակ­տե­րիաբանա­կան հե­տա­զո­տու­թյուն: Ռեկտո­ռո­մա­նոս­կո­պիան ան­ցկաց­վում է հի­վան­դի ա­ռա­ջին այ­ցե­լու­թյան ժա­մանակ, ի­սկ կրկ­նա­կին` ե­թե ա­ռա­ջին հե­տա­զոտ­ման ժա­մա­նակ հայտ­նա­բեր­վում է լոր­ձա­թա­ղան­թի ա­նա­տո­միա­կան փո­փո­խու­թյուն, կամ ե­թե հի­վանդն ունի գան­գատ­ներ ա­ղի­նե­րի դիս­ֆունկ­ցիայի վե­րա­բե­րյալ: Ե­թե վեր­ջի­նիս տևո­ղությու­նը 2-3 օ­րից ա­վել է, և կղան­քում առ­կա են պա­թո­լո­գիա­կան խառ­նուրդ­ներ (լորձ, ա­րյուն), հի­վան­դին պետք է հոս­պի­տա­լաց­նել` կաս­կա­ծե­լով ա­ղի­քային ա­մե­ո­բիա­զի ախ­տա­դարձ: Այն ռե­կոն­վա­լես­ցենտ­նե­րը, ո­րոնք մեկ տար­վա ընթաց­քում ոչ մի գան­գատ չեն ներ­կա­յաց­նում ա­ղի­քային դիս­ֆունկ­ցիայի վե­րաբե­րյալ, հան­վում են հաշ­վա­ռու­մից: Սննդի ո­լոր­տում աշ­խա­տող­նե­րին չի թույլատր­վում աշ­խա­տել, մինչև լրիվ սա­նա­ցիա` ե­րբ կղան­քում չի հայտ­նա­բեր­վում ոչ ա­մե­ո­բայի վե­գե­տա­տիվ ձևը, և ոչ էլ ցիստ­եր:

| 161

ՀԱՎԵԼՎԱԾՆԵՐ

­ՀԱ­ՎԵԼ­ՎԱԾ 1. ՏՈՒ­ԼԱ­ՐԵ­ՄԻ­ԱՅԻ ԲՌՆ­ԿՈՒ­ՄԸ ՖԱՆ­ՏԱ­ՆՈՒՄ

­Հի­վան­դու­թյան ը­նդհա­նուր նկա­րագ­րու­թյու­նը ­Տու­լա­րե­միան զոո­նոզ, բնա­կան օ­ջա­խային հի­վան­դու­թյուն է: Չ ­նա­յած տու­լա­րե­միան, որ­պես նո­զո­լո­գիա­կան միա­վոր, այդ ան­վամբ ա­ռանձ­նաց­վել է միայն 1912 թվա­կա­նին, այ­նո­ւա­մե­նայ­նիվ, այն հա­մար­վում է հին հի­վան­դու­թյուն:­ Ա­ռա­ջին ան­գամ այս հի­վան­դու­թյու­նը կր­ծող­նե­րի մեջ հայտ­նա­բեր­ել են 1912թ. Ա­Մ Ն-ո­ւմ, Կա­լիֆոռ­նիա Տու­լա­րե նա­հան­գում Մակ-Կոն և Չե­պի­նը, ի­սկ 1921թ. Ֆրեն­սի­սը այդ հի­վան­դու­թյու­նը հայտ­նա­բե­րել է մարդ­կանց մեջ: Նախ­կին Խորհր­դային Մի­ու­թյու­նում տու­լա­րե­միայի կուլ­տու­րան ա­ռա­ջին ան­գամ ան­ջատել են Ս.Վ. Սու­վո­րո­վ ը, Ա.Ա. Վոլ­ֆեր­ցը և Մ.Մ. Վո­րոն­կո­վան 1926թ.: Պատ­մա­կան տվ յալ­նե­րը ցույց են տա­լիս, որ տու­լա­րե­միան լայն տարա­ծում է ունեցել: Այն նկատ­վում է ե­րկ­րագն­դի հա­մա­րյա բո­լոր մա­սե­րում: Դեպ­քեր են ար­ձա­նագրվել Ճա­պո­նիա­յում (1924թ.), Թուր­քիա­յում (1926թ.), Շվե­դիա­յում (1930թ.), Կա­նա­դա­յում (1930թ.), Հա­րա­վային Ա­մե­րի­կա­յում (1948թ.): 1951-1963թթ. ըն­թաց­քում Հյու­սի­սային կի­սագն­դի բնակ­չու­թյան շրջանում գրանց­վել է տու­լա­րե­միայի 9384 դեպք, ո­րոն­ցից 6799 դեպք` Ա­մեր­իկա­յում, մոտ 2500 դեպք` Եվ­րո­պա­յում, և միայն 1 դեպք՝ Աֆ­րի­կա­յում (Հ.Վ. Բա­րո­յան 1967): Ա­մե­նա­շատ դեպ­քե­րը եվ­րո­պա­կան պե­տու­թյուն­նե­րից գրանց­վել են Ա­վստ­րիա­յում` 1222 հի­վան­դա­ցու­թյան դեպք: Նախ­կին Խորհր­դային Մի­ության տա­րածք­ում 1951թ. գրանց­վել է 2948, ի­սկ 1966թ.` 271 դեպք: Ռու­սա­ստանի Դաշ­նու­թյու­նում 2002թ. ըն­թաց­քում տուլա­րե­միայի հիվան­դա­ցու­թյու­նը կազ­մել է 49՝ 100 հազ. բնակ­չի հաշ­վով: ­Հա­յաս­տա­նում այս հի­վան­դու­թյան մա­սին ա­ռա­ջին ա­նգամ գրել է Ա. Ա­լեք­սա­նյա­նը: 1921-1924թթ. նախ­կին Նոյեմ­բե­րյա­նի շրջա­նում նկատ­վել են գեղ­ձային հի­վան­դու­թյուն­նե­րի մաս­սա­յա­կան դեպ­քեր, ո­րը նա ան­վա­նել է «գեղ­ձային ջերմ»: Են­թադր­վում է, որ դրանք ե­ղել են տու­լա­րե­միայի բնույթի: Նույն շրջա­նում 1949թ. Նա­սի­բյա­նը և Շահ­վեր­դյա­նը սե­րո­լո­գիա­կան և ա­լեր­գիկ ռեակ­ցիա­նե­րի միջոցով հաս­տա­տում են տու­լա­րե­միայի դեպ­քե­րի առ­կա­յու­թյու­նը:

162 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Հե­տա­գա տա­րի­նե­րին այս հի­վան­դու­թյու­նը ար­ձա­նագրվել է հան­րա­պետու­թյան տար­բեր շրջան­նե­րում: Սկ­սած 1951թ. մինչև հի­մա Հայաս­տա­նում տե­ղ ի է ունե­ցել տու­լա­րե­միայի յոթ խո­շոր բռն­կում (ա­ղ յու­սակ 8): Ա­ղ յու­սակ 8. Տու­լա­րե­միայի բռն­կում­նե­րը 1952-2003թթ. Տա­րե­թիվ

Շր­ջան

Դեպ­քե­րի թի­վը

1951-1953

Ա­նի

Գյում­րի (մ­սի կոմ­բի­նատ)

Ա­լա­վեր­դի, ­բա­նա­վան Շամ­լուղ

1964-1965

Կ­րաս­նո­սելսկ

Մար­տու­նի, գ. Ծո­վի­նար

Սևան, Գե­ղա­մա­վա­նի հո­գե­բու­ժական հիվ.

Կո­տայ­քի մարզ ­Նան­տան գյուղ

­ ու­լա­րե­միայի բնա­կան օ­ջախ­նե­րը Հա­յաստանում ա­ռա­ջին ան­գամ հայտՏ նա­բեր­վել են 1949թ.: Այ­նու­հետև տու­լա­րե­միայի բնա­կան օ­ջախ­ներ են հայտա­բեր­վել հա­ն­րա­պե­տու­թյան գրե­թե բո­լոր մար­զե­րում (մոտ 90%): Բնական օ­ջախ­ներ չկան Սյու­նի­քի մար­զի Մեղ­րի­ի տա­րա­ծաշրջա­նում, Տա­վու­շի մար­զի Իջևա­նի տա­րա­ծաշրջա­նում, Ար­մա­վի­րի մարզ Էջ­միա­ծին քա­ղա­քում, Կո­տայքի մար­զի Նաի­րի­ի տա­րա­ծաշրջա­նում, Ա­րա­րա­տի մար­զի Մա­սիս քա­ղա­քում և Ե­րևան քա­ղա­քում (ն­կար 1): ­Հան­րա­պե­տու­թյան բնա­կան օ­ջախ­նե­րում հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան և է­պիզոո­տո­լո­գիա­կան ի­րա­վի­ճա­կը հս­կե­լու նպա­տա­կով ա­նընդհատ կա­տար­վել են բնա­կան օ­ջախ­նե­րի հե­տա­զո­տու­թյուններ: Սկ­սած 1990-ա­կան թթ., բնա­կան օ­ջախ­նե­րում պա­կա­սել է հե­տա­զո­տություն­նե­րի թի­վը, ինչը հան­րա­պե­տու­թյու­նում ծանր սո­ցիալ-տն­տե­սա­կան ի­րա­վի­ճա­կի հետևանք էր: 1990թ. հե­տո կա­տար­վել են հա­տու­կենտ հե­տա­զոտու­թյուն­ներ, միա­ժա­մա­նակ կտրուկ պա­կա­սել են կր­ծող­նե­րի դեմ պայ­քա­րի մի­ջո­ցա­ռում­նե­րը:

Հա­ՎեԼ­Ված 1. Տու­Լա­րե­ՄԻ­այԻ ԲՌն­Կու­ՄԸ Ֆան­տա­նուՄ | 163

Üá»Ùµ»ñÛ³Ý

î³ßÇñ ²É³í»ñ¹Ç ²Ù³ëdz

²ßáóù

ÂáõÙ³ÝÛ³Ý êï»÷³Ý³í³Ý

Æç¨³Ý ì³Ý³Óáñ

êåÇï³Ï

¶ÛáõÙñÇ

´»ñ¹ ¸ÇÉÇç³Ý

¶áõ·³ñù ²ñ³·³Í

Îñ³ëÝáë»ÉëÏ

Ðñ³½¹³Ý

²ñÃÇÏ

ê¨³Ý ²å³ñ³Ý

²ÝÇ

â³ñ»Ýó³í³Ý ³ÉÇÝ

²ßï³ñ³Ï ܳÇñÇ

¾çÙdzÍÇÝ

ºðºì²Ü ºðºì²Ü

¶³í³é

ì³ñ¹»ÝÇë

²µáíÛ³Ý

ºñí³Ý¹³ß³ï ²ñÙ³íÇñ

سëÇë

سñïáõÝÇ

²ñï³ß³ï

²ñ³ñ³ï

æ»ñÙáõÏ

ºÕ»·Ý³Óáñ

ì³Ûù êÇëÇ³Ý ¶áñÇë

γå³Ý

Ø»ÕñÇ

Ն­կար 1. Հա­յաս­տա­նում տու­լա­րե­միայի բնա­կան օ­ջախ­նե­րը Վա­րա­կի աղ­բյուր Բնու­թյան մեջ տու­լա­րե­միայի հա­րուց­չի պահ­պա­նող­նե­րը կր­ծող­նե­րն են, ո­րոնք միա­ժա­մա­նակ մար­դու նկատ­մամբ ի­ն­ֆեկ­ցիայի աղ­բյուր են: Քա­նի որ տու­լա­րե­միայով հի­վանդ մարդն ա­ռող­ջին չի վա­րա­կում, ո­ւս­տի նա, որ­պես ի­նֆեկ­ցիայի աղ­բյուր, ոչ մի դեր չի խա­ղում: Մար­դիկ տու­լա­րե­միայով հի­վան­դա­նում են մե­ծ ­մա­սամբ գյու­ղա­կան վայրե­րում, կապ­ված բնա­կան օ­ջա­խայ­նու­թյան հետ, ո­րը եր­բեմն ար­տա­հայտ­վում է բռն­կում­նե­րի ձևով: Վա­րա­կի աղ­բյու­րը մոտ 80 տե­սա­կի վայ­րի կաթ­նա­սուններն են, ո­րոն­ցից 52-ը` կր­ծող­ներ: Հա­յաս­տա­նի տա­րած­քում վա­րա­կի աղ­բյուրը հիմ­նա­կա­նում սո­վո­րա­կան դաշ­տամկ­նե­րը և ջրային առ­նետ­ներն են: Վարա­կը փո­խան­ցում են ա­վե­լի քան 55 տե­սա­կի ա­րյու­նա­ծուծ հոդ­վա­ծո­տա­նի­ներ, ո­րոն­ցից հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան նշա­նա­կու­թյուն ունեն իք­սո­դային տզե­րը: Բ­նու­թյան մեջ տու­լա­րե­միայի հա­րուց­չի շրջա­նա­ռու­թյան մեջ հիմ­նա­կան դեր են խա­ղում այն կր­ծող­նե­րը, ո­րոնք հա­րուց­չի նկատ­մամբ ունեն բարձր ըն­կա­լու­նա­կու­թյուն և զգայ­նու­թյուն: Ի­սկ այն կր­ծող­նե­րը, ո­րոնք ունեն ըն­կալու­նա­կու­թյուն, բայց թույլ զգա­յուն են, հեշ­տու­թյամբ վա­րակ­վում են, սա­կայն

164 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

դրանց շրջանում ի­նֆեկ­ցիան ուժեղ չի զար­գա­նում, եր­բեմն բա­կե­րե­միան բացա­կա­յում է, ո­րի պատ­ճա­ռով դրանց դե­րը՝ որ­պես վա­րա­կի աղ­բյուր, փոք­րանում է: Կր­ծող­նե­րի և նա­պաս­տակ­նե­րի հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան նշա­նա­կու­թյու­նը տար­բեր ե­րկր­նե­րում տար­բեր է: Օ­րի­նակ՝ Ա­մե­րի­կա­յում մար­դու հի­վան­դու­թյան դեպ­քե­րի 61%-ի պատ­ճա­ռը եղել են նա­պաս­տակ­նե­րը: Կճ­ղա­կա­վոր կեն­դա­նի­նե­րը եր­բեմն կա­րող են վա­րա­կի աղ­բյուր հան­դիսա­նալ: Ըն­տա­նի կեն­դա­նի­նե­րը կր­ծող­նե­րի է­պի­զոո­տիայի ժա­մա­նակ դրանց և դրանց էկ­զո­պա­րա­զիտ­նե­րի հետ կոն­տակ­տից կա­րող են վա­րակ­վել տու­լարե­միայով: Դա է վկա­յում այն փաս­տը, որ 1954 թվա­կա­նին Գյում­րու մսի կոմբի­նա­տում բան­վոր­նե­րի մոտ տու­լա­րե­միայի բռն­կում ե­ղավ, ո­րի ըն­թաց­քուվ հի­վան­դա­ցավ 270 մարդ: ­Բա­ցի ոչ­խար­նե­րից՝ տու­լա­րե­միայի վա­րա­կի աղ­բյուր կա­րող է լի­նել հիվանդ խո­զի մի­սը: Կո­վե­րը և ո­ւղ­տե­րը նույն­պես ըն­կա­լու­նակ են տու­լա­րե­միայի նկատ­մամբ: Տու­լա­րե­միայի նկատ­մաբ ըն­կա­լու­նակ են նաև մի շարք թռչուն­ներ` կա­քավ, ա­ղավ­նի, ագ­ռավ, կա­չա­ղակ, ճնճ­ղուկ, հավ:­ Այ­նո­ւա­մե­նայ­նիվ, տու­լա­րե­միա հի­վան­դու­թյան հիմ­նա­կան աղ­բյու­րը համար­վում են կր­ծող­նե­րը: Տու­լա­րե­միան մար­դու օր­գա­նիզ­մի ը­նդհա­նուր հի­վան­դու­թյուն է, ո­րն ունի կլի­նի­կա­կան երևույթ­նե­րի պո­լի­մորֆիզմ: Ին­կու­բա­ցի­ոն շրջա­նը տևում է 1-7 օր, բայց այն կա­րող է եր­կա­րել մինչև 10 օր: ­Հի­վան­դու­թյունն սկս­վում է հան­կար­ծա­կի, սուր ձևով, ա­ռանց նա­խան­շաննե­րի, ջեր­մաս­տի­ճա­նի ա­րագ բարձ­րա­ցու­մով մինչև 38-39Օ և ա­վել, սար­սուռով: Նկատ­վում է քրտ­նար­տա­դ­րու­թյուն, փս­խում, ա­րյու­նա­հո­սու­թյուն քթից, դեմ­քի հի­պե­րե­միա, կո­նյունկ­տի­վիտ և այլն: Հի­վանդնե­րը հիմ­նա­կա­նում գանգատ­վում են գլխա­ցա­վից, գլխապ­տույ­տից, մկա­նային ցա­վե­րից և ը­նդհա­նուր թու­լու­թյու­նից: ­Տու­լա­րե­միան ըն­թա­նում է մի քա­նի կլի­նի­կա­կան ձևե­րով. 1. ­Մաշ­կի, լոր­ձա­թա­ղան­թի և ավ­շային հան­գույց­նե­րի ար­տա­քին ախտա­հա­րում­նե­րով, ո­րն իր հեր­թին լինում է` ա) գեղ­ձային կամ բու­բո­նային. բ) խո­ցագեղ­ձային. գ) ակ­նային. դ) ան­գի­նոզ-բու­բո­նային. ե) ար­տա­քին ախ­տա­հա­րում­նե­րի այլ տե­ղա­կա­յում: 2. ­Ներ­քին օր­գան­նե­րի ախ­տա­հար­ման գե­րա­կշ­ռու­մով, ո­րը ստո­րա­բաժան­վում է` ա) շնչա­կան ուղի­նե­րի. բ) ստա­մոքս-ա­ղի­քային ուղու

Հա­ՎեԼ­Ված 1. Տու­Լա­րե­ՄԻ­այԻ ԲՌն­Կու­ՄԸ Ֆան­տա­նուՄ | 165

գ) ներ­քին այլ օր­գան­նե­րի ախ­տա­հա­րում­ներ: ­Բա­ցի նշ­վածնե­րից՝ հնա­րա­վոր է նաև գե­նե­րա­լաց­ված ձևը, ո­րն ըն­թա­նում է ծանր սեպ­սի­սով: Կախ­ված վա­րա­կի օր­գա­նիզմ թա­փանց­ման ե­ղա­նա­կից և մուտ­քի դռ­նից՝ ա­ռա­ջա­նում է տու­լա­րե­միայի հա­մա­պա­տաս­խան կլի­նի­կա­կան ձևը: ­Տու­լա­րե­միայով վա­րակ­ված կեն­դա­նու կամ նրա դիա­կի հետ շփ­վելու դեպ­քում հա­ճախ ախ­տա­հար­վում են ա­նու­թային և բազ­կային ավ­շային հան­գուց­նե­րը:­ Էկ­տո­պա­րա­զի­տի խայ­թած տե­ղում, ե­րբ մար­դը վա­րակ­վում է, խոց է ա­ռաջա­նում, այդ շրջա­նում բոր­բոք­վում են ավ­շային հան­գուց­նե­րը (խո­ցաբու­բոնային ձև): ­Վա­րակ­ված ջրով կամ սննդամ­թերք­նե­րով վա­րակ­վե­լու դեպ­քում ի­ն­ֆեկցիան ան­ցնում է բե­րա­նի խո­ռո­չի մի­ջո­ցով, ո­ւս­տի ա­ռա­ջա­նում է տու­լա­րե­միայի ան­գի­նոզ-բու­բո­նային կամ ա­ղի­քային ձևը: Շն­չա­ռու­թյան մի­ջո­ցով վա­րակ­վելու դեպ­քում ախ­տա­հար­վում են բրոն­խիալ գեղ­ձե­րը և թո­քե­րը (թո­քային ձև): Փո­շոտ կամ վա­րակ­ված ձեռ­քե­րով աչ­քը շփե­լիս ա­ռաջ է գա­լիս տու­լա­րե­միայի ակ­նային ձևը: ­Փո­խանց­ման մե­խա­նիզմ: Տու­լա­րե­միան կա­րող է փո­խանց­վել ա­վե­լի քան 71 տե­սակ ա­րյու­նա­ծուծ մի­ջատ­նե­րով: Տու­լա­րե­միայի կեն­դա­նի փո­խան­ցող­ների մեջ հա­տուկ տեղ են գրա­վում տզե­րը, լվե­րը, ի­նչ­պես նաև մո­ծակ­նե­րը և մի շարք այլ թռչող ա­րյու­նա­ծուծ մի­ջատ­նե­ր: Վարա­կը բնա­կան պայ­ման­նե­րում եր­կա­րատև պահ­պա­նող­նե­րից և փո­խան­ցող­նե­րից ա­ռաջ­նային տեղ են գրավում մար­գա­գետ­նային տզե­րը, ո­րոնք ի­րենց օր­գա­նիզ­մում տու­լա­րե­միայի հարու­ցիչ­նե­րը կա­րող են պահ­պա­նել 247-610 օր: Տզերն ի­րենց զար­գաց­ման բո­լոր փու­լե­րում կա­րող են կրել տու­լա­րե­միայի հա­րու­ցի­չը և հա­ճախ այն սերն­դից սե­րունդ փո­խան­ցել տրան­սօ­վա­րիալ ճա­նա­պար­հով: Հա­յաս­տա­նում ա­ռա­վել մեծ հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան նշա­նա­կու­թյուն ունի Dermacentor marginatus տի­զը: ­Հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան տե­սա­կե­տից կարևոր նշա­նա­կու­թյուն ունեն ջուրը և սննդամ­թեր­քը: Կր­ծող­նե­րի ար­տա­թո­րան­քով և դիակ­նե­րով աղ­տոտ­ված ջու­րը կա­րող է ուժեղ բռն­կում­նե­րի պատ­ճառ դառ­նալ: Ջրում տու­լա­րե­միայի հա­րու­ցիչ­նե­րը կա­րող են եր­կար ժա­մա­նակ պահ­պա­նել ի­րենց վի­րու­լեն­տությու­նը: Ջրում դրանք 4ºC-ի պայ­ման­նե­րում կա­րող են կեն­սու­նակ մնալ մինչև 1 ա­միս, սա­ռույ­ցում` մինչև 32 օր: Հնա­րա­վոր է նաև վա­րա­կի փո­խան­ցու­մը վարակ­ված կամ կոն­տա­մի­նաց­ված կա­թի մի­ջո­ցով: ­Տու­լա­րե­միայի հա­րու­ցի­չը բա­վա­կա­նին եր­կար կա­րող է պահ­պան­վել հիվանդ կեն­դա­նու օր­գա­նիզ­մում՝ ի­նչ­պես նրա կեն­դա­նու­թյան ժա­մա­նակ, այնպես էլ սատ­կե­լուց հե­տո: Հի­վան­դու­թյու­նից սատ­կած կեն­դա­նու սա­ռեց­րած լյար­դում հա­րու­ցի­չը կա­րող է պահ­պան­վել 53 օր, սա­ռեց­րած կա­թի մեջ` 1 օր,

166 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

հար­դի մեջ 0օC-ի պայ­ման­նե­րում՝ 6 ա­միս, 20-30oC-ի դեպ­քում՝ 20 օր, ի­սկ հողում` 10-45 օր: ­Տու­լա­րե­միան հեշ­տու­թյամբ կա­րող է տա­րած­վել հի­վանդ կր­ծող­նե­րի արտա­թո­րան­քով կամ դիակ­նե­րով աղ­տոտ­ված սննդամ­թերք­ի մի­ջո­ցով: Աղ­տոտված հա­ցա­հա­տի­կի մշակ­ման, խո­տե­րի և ծղոտ­նե­րի հա­վաք­ման և տե­ղա­վորման դեպ­քում ա­ռա­ջա­ցած փո­շին կա­րող է շնչա­ռու­թյան մի­ջո­ցով թա­փան­ցել մար­դու օր­գա­նիզմ (օ­դա­փո­շային ճա­նա­պարհ): ­Տու­լա­րե­միայի հա­մա­ճա­րա­կային բռն­կում­նե­րը մարդ­կանց շրջանում բա­ժա­նում են 4 տե­սա­կի:­ 1. Ար­տադ­րու­թյան հետ կապ­ված բռն­կում­ներն ա­ռա­ջա­նում են ար­տադրա­կան նշա­նա­կու­թյուն ունե­ցող կր­ծող­ներ որ­սա­լու և դրանց մոր­թի­նե­րը մաշկե­լու ժա­մա­նակ: Այս շար­քին են դաս­վում հի­վանդ նա­պաս­տակ­նե­րից, ջրային առ­նետ­նե­րից, ին­չպես նաև վա­րակ­ված ոչ­խար­նե­րից ա­ռա­ջա­ցած բռն­կում­ները: Բռն­կում­նե­րի այս տե­սա­կին հա­տուկ է կար­ճատև ըն­թացք և տե­ղա­կա­յում: Փո­խան­ցու­մը կա­տար­վում է վա­րակ­ված կեն­դա­նու մսամ­թերք­նե­րի կամ մորթու հետ շփ­վե­լիս, ի­սկ կլի­նի­կա­կան ձևը բու­բո­նային է: 2. Գյու­ղատն­տե­սա­կան բռն­կում­նե­րը հատ­կա­պես լի­նում են աշ­նա­նը և ձմ­ռա­նը, ին­չը կապ­ված է կր­ծող­նե­րի (դաշ­տամկ­նե­րի) քա­նա­կի ա­ճի հետ: Այս բռն­կում­նե­րին հա­տուկ է լայն տա­րա­ծու­մը և հա­մա­ճա­րա­կի սահ­ման­ների ա­րագ ըն­դար­ձա­կու­մը: Ե­րկ­րոր­դա­կան օ­ջախ­նե­րի ա­ռա­ջա­ցու­մը կապ­ված է հա­ցա­հա­տի­կի և ա­նաս­նա­կե­րի տե­ղա­փո­խում­նե­րի հետ: Այս խմ­բին բնո­րոշ է վա­րա­կի տա­րա­ծու­մը օ­դա­փո­շային ճա­նա­պար­հով և ար­տա­հայտ­վում է թոքային, ան­գի­նոզ-բու­բո­նային և ակ­նային կլի­նի­կա­կան ձևե­րով: 3. Ջ­րային և սննդային բռն­կում­ներն ա­ռաջ են գա­լիս, ե­րբ մար­դիկ օգտա­գոր­ծում են հի­վանդ կր­ծող­նե­րի դիակ­նե­րով կամ ար­տա­թո­րան­քով աղ­տոտված ջու­րը և սննդամ­թերքը: Նման հա­մա­ճա­րա­կային բռն­կում­նե­րը կապ­ված են կրծող­նե­րի շրջանում ա­ռա­ջա­ցած է­պի­զոո­տիա­նե­րի հետ: Ջրային վա­րա­կը կա­րող է ա­ռաջ գալ տար­վա ցան­կա­ցած ե­ղա­նա­կին և ունե­նալ հան­կար­ծա­կի սկիզբ, կա­րող է մեծ քա­նա­կով հի­վան­դա­ցու­թյան դեպ­քե­րի պատ­ճառ դառնալ: Ջրային բռն­կում­նե­րի ժա­մա­նակ կա­րող են վա­րակ­վել ցան­կա­ցած տա­րի­քի մար­դիկ, հատ­կա­պես ան­գի­նոզ-բու­բո­նային և ա­ղի­քային կլի­նի­կա­կան ձևե­րով: 4. Տ­րանս­մի­սիվ բռն­կում­նե­րը հիմ­նա­կա­նում ա­ռաջ են գա­լիս ամ­ռան և աշ­նան ա­միս­նե­րին՝ ա­րյու­նա­ծուծ հոդ­վա­ծո­տա­նի­նե­րի կծե­լու հետևան­քով (տզեր, մո­ծակ­ներ, ճան­ճեր և այլն): Այս բռն­կում­նե­րին հա­տուկ է վա­րա­կի տարած­քային սահ­մա­նա­փակ­վա­ծու­թյու­նը: Նման դեպ­քե­րում գե­րակշ­ռում է խոցաբու­բո­նային կլի­նի­կա­կան ձևը: Տու­լա­րե­միա հի­վան­դու­թյան նկատ­մամբ բնա­կան ի­մու­նի­տետ գո­յու­թյուն չու­նի, այդ ի­սկ պատ­ճա­ռով բո­լոր տա­րի­քային խմ­բե­րի մար­դիկ խիստ ըն­կալու­նակ են տու­լա­րե­միայի նկատ­մամբ:

ՀԱՎԵԼՎԱԾ 1. ՏՈՒԼԱՐԵՄԻԱՅԻ ԲՌՆԿՈՒՄԸ ՖԱՆՏԱՆՈՒՄ | 167

Այս հիվանդության հանդեպ ձեռք բերած անընկալությունը պահպանվում է մի քանի տարի (երբեմն՝ մինչև 30-35 տարի): Տուլարեմիայով հիվանդացած մարդիկ երկրորդ անգամ այս հիվանդությամբ չեն հիվանդանում: ՀՀ Կոտայքի մարզի Ֆանտան գյուղում տուլարեմիայի բռնկման նկարագրությունը 2003 թվականի ապրիլի 15-ին Չարենցավանի «Պոլիկլինիկա» ՓԲԸ քիթկոկորդի բժշկի կողմից ստացվել է ահազանգ, որ վերջին 10 օրվա ընթացքում Կոտայքի մարզի Ֆանտան գյուղի թվով 4 բնակիչ դիմել է բուժօգնության «կատառալ նշաբորբ» ախտորոշումով, որոնց մոտ համապատասխան հակաբորբոքային բուժման կուրս նշանակելուց հետո դրական փոփոխություններ չեն դիտվել, որի կապակցությամբ անմիջապես հաղորդվել է Պետական հիգիենիկ հակահամաճարակային տեսչության Կոտայքի մարզային կենտրոն: ՀՀ առող ջապահության նախարարը անմիջապես կազմել է օպերատիվ աշխատախումբ՝ համաճակաբանական ուսում նասիրությունները տեղում կազմակերպելու նպատակով: Օջախում հակահամաճարակային միջոցառում ներն իրականացնում էին ՀՀ ԱՆ ՊՀՀ տեսչության մարզային կենտրոնի, ՀՎՀ կանխարգելման կենտրոն ՓԲԸ-ի, «Նորք» ինֆեկցիոն հիվանդանոցի, Չարենցավանի «Պոլիկլինիկա» ՓԲԸ-ի աշխատակիցները:

Նկար 2. Բակային համայցերի ընթացքում հիվանդների գրանցման դինամիկան ըստ օրերի

168 | ՋՐԻ ՄԻՋՈՑՈՎ ՓՈԽԱՆՑՎՈՂ ՎԱՐԱԿԻՉ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

16.04.2003թ. համաճարակաբանների, մանրէաբանների և «Պոլիկլինիկա» ՓԲԸ-ի բժիշկների կողմից կատարվեցին բակային համայցեր, հիվանդներից վերցվել են արյուն, քսուքներ ըմպանից, տեղում դրվել են ագլյուտինացիայի ռեակցիաներ տուլարեմիայի նկատմամբ: Ելնելով ագլյուտինացիայի ռեակցիայի դրական արդյունքներից, կլինիկական և համաճարակաբանական հետազոտությունների վերլուծություններից, հիվանդների մոտ կասկածվել է տուլարեմիա հիվանդություն: Վարակի օջախում համաճարակաբանական միջոցառում ների և բակային համայցերի արդյունքում հայտնաբերվել և գրանցվել է 36 հիվանդ: Գրանցված բոլոր հիվանդներին տնային պայմաններում նշանակվել է համապատասխան բուժում, իսկ բնակչության շրջանում կատարվել է կանխարգելիչ բուժում դոքսիցիկլին և լևոմիցետին դեղամիջոցներով: Ամենօրյա բակային համայցերի ընթացքում արձանագրվել է ընդհանուր առմամբ հիվանդացության 232 դեպք, որից 0-14 տարեկան երեխաների թիվը կազմում էր 59: Գյուղի բնակչության հիվանդացությունն ըստ գյուղի ընդհանուր բնակչության թվի կազմել է 21%:

Նկար 3. Տուլարեմիայով հիվանդացության տարիքային կազմը Հիվանդության ընթացքը հիմ նականում եղել է թեթև և միջին ծանրության: Առկա էին համարյա բոլոր կլինիկական ձևերը: Հիվանդության հիմ նական կլինիկական դրսևորումը անգինոզ-բուբոնային ձևն էր` 170 հիվանդ (73,2%), սակայն գրանցվել էին նաև գեներալացված ձևով դեպքեր: Հոսպիտալացվել էր 7 հիվանդ: Թարմ անգինոզ երևույթներով 11 հիվանդից վերցվել է բկանցքի քսուքներ մանրէաբանական հետազոտության համար, ընդ որում 3 քսուքից անջատվել է տուլարեմիայի հարուցիչ:

ՀԱՎԵԼՎԱԾ 1. ՏՈՒԼԱՐԵՄԻԱՅԻ ԲՌՆԿՈՒՄԸ ՖԱՆՏԱՆՈՒՄ | 169

Նկար 4. Տուլարեմիայով հիվանդության կլինիկական դռսևորում ները ըստ հիվանդների թվի Սերոլոգիական հետազոտության համար (հիվանդության 10-14 օրվանից սկսած) վերցվել են արյան նմուշներ ատիպիկ կլինիկական ախտանիշներով 19 հիվանդներից, որոնցից 13-ի մոտ ստացվել է դրական արդյունքներ ախտորոշիչ տիտրերով (1/100-1/800): Տուլարեմիայի օջախում բռնկման բնույթը պարզելու նպատակով առաջին հերթին վերցվել են խմելու ջրի նմուշներ ջրամատակարարման ցանցի տարբեր հատվածներից: Վերցված նմուշներից 3-ում հայտնաբերվել է տուլարեմիայի հարուցիչ (անջատվել է 3 կուլտուրա): Ջրամատակարարման համակարգի սանիտարահիգիենիկ հետազոտությունների արդյունքում պարզվել է հետևյալը. գյուղի ջրամատակարարման աղբյուր են գրունտային ջրերը, որոնք հավաքվելով 20 հազար ք.մ դաշտային տարածքից՝ մեկ ընդհանուր խողովակաշարով մտնում են գյուղ: Ամբողջ դաշտային տարածքը սփռված է կրծողների բազմաթիվ բնանցքերով: Ջրի կուտակման ավազանի հերմետիկության բացակայությունը հնարավորություն է ստեղծում կրծողների անարգել ներթափանցումը ջրամատակարարման համակարգ: Նկատի ունենալով մատակարարվող ջրի վարակազերծման բացակայությունը և աղտոտումը, որի ապացույցն է մանրէաբանական հետազոտությունների արդյունքները (կոլի-ինդեքս 1100 և ավել), ինչպես նաև այն, որ գյուղի բնակչության շրջանում հիվանդացության դեպքերը զանգվածային էին և միաժամանակ, հիվանդության փոխանցման յուրահատկությունները թույլ են տալիս եզրակացնել, որ բռնկման հավանական պատճառը Գութանասարի ջրամատակարարման համակարգով տրվող ջուրն էր: Ելնելով վերոհիշյալից՝ Կոտայքի մարզի գլխավոր պետական սանիտարական բժշկի թիվ 1

170 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

ո­րոշ­մամբ, 18.04.2003թ. դա­դա­րեց­վել է գյու­ղի ջրա­մա­տա­կա­րա­րու­մը Գու­թանա­սա­րի աղ­բյուր­նե­րից: ­Ֆան­տան գյու­ղի ջրա­մա­տա­կա­րա­րու­մը նախ­կի­նում ի­րա­կա­նաց­վում էր Սո­լա­կի աղ­բյուր­նե­րից, ար­տե­զ յան հո­րա­տանց­քից և Գու­թա­նա­սա­րի աղ­բյուրնե­րից: 1993թ. Սո­լա­կի կենտ­րո­նաց­ված ջրա­մա­տա­կա­րար­ման հա­մա­կար­գը չի գոր­ծել, և գյու­ղը սն­վել է մնա­ցած եր­կու հա­մա­կար­գե­րից: Քա­նի որ ար­տեզյան հո­րա­տանց­քի պոմ­պը ժա­մա­նակ առ ժա­մա­նակ չի գոր­ծել տեխ­նի­կական ան­սար­քու­թյուն­նե­րի և հո­սան­քազր­կում­նե­րի պատ­ճա­ռով, բ­նակ­չու­թյու­նը հիմ­նա­կա­նում օ­գտ­վել է Գու­թա­նա­սա­րի աղ­բյուր­նե­րի ջրից: 2000թ. ար­տեզյան հո­րա­տանց­քի ջրի ման­րէա­բա­նա­կան և քի­միա­կան հե­տա­զո­տու­թյուննե­րից հայտ­նա­բեր­վել են պետս­տան­դար­տի պա­հանջ­նե­րից շե­ղում­ներ (կոլի-ին­դեքս 1100 և ա­մո­նիակ), ո­րի կա­պակ­ցու­թյամբ Չա­րեն­ցա­վա­նի գլխա­վոր պե­տա­կան սա­նի­տա­րա­կան բժշ­կի պահանջով դա­դա­րեց­վել է ար­տե­զ յան հորա­տանց­քի շա­հա­գոր­ծու­մը, ի­սկ հա­մա­պա­տաս­խան նյու­թե­րը ներ­կա­յաց­վել են դա­տաքննչա­կան մար­մին­նե­րին: 2003թ. մար­տի 12-ից հո­սան­քազրկ­ման պատ­ճա­ռով ար­տե­զ յան հո­րա­տանցքի ջրա­մա­տա­կա­րար­ման հա­մա­կար­գը չի գոր­ծել: ­Կո­տայ­քի մար­զ ի Հրազ­դա­նի տա­րա­ծաշրջա­նի Ֆան­տան գյու­ղում տուլա­րե­միայի բռնկ­ման կա­պակ­ցու­թյամբ Հա­տուկ վտան­գա­վոր վա­րակ­նե­րի կան­խար­գել­ման կենտ­րո­նի հա­մա­ճա­րա­կա­բա­նա­կան և կեն­սա­բա­նա­կան խմ­բե­րը 2003թ. ապ­րի­լի 19-ից հե­տա­զո­տու­թյուն­ներ են կա­տա­րել տու­լարե­միայի օ­ջա­խում և նրա հա­րա­կից տա­րածք­նե­րում տու­լա­րե­միայի տե­սակե­տից է­պի­դե­մի­ո­լո­գիա­կան և է­պի­զոո­տո­լո­գիա­կան ի­րա­վ ի­ճա­կը պար­զե­լու նպա­տա­կով: ­Ֆան­տան գյու­ղի հա­րա­կից տա­րած­քի է­պի­զոո­տո­լո­գիա­կան հե­տա­զո­տության ար­դյուն­քում սո­վո­րա­կան դաշ­տամկ­նե­րի մոտ հայտ­նա­բեր­վել է տուլա­րե­միայի սուր տա­րած­ված է­պի­զոո­տիա, մաս­նա­վո­րա­պես գյու­ղի ջրա­մատա­կա­րար­ման աղ­բյուր­նե­րի մոտ գտն­վող տա­րած­քում, ինչը վկա­յում է, որ տու­լա­րե­միայի բռնկ­ման պատ­ճա­ռը եղել է աղ­տոտ­ված խմե­լու ջու­րը: Հե­տազո­տու­թյան նախ­նա­կան տվյալ­նե­րով է­պի­զոո­տիայի տա­րած­քի սահ­ման­նե­րը կազ­մում է­ին 2,0-2,5 հազ. հա: Տու­լա­րե­միայի է­պի­զոո­տիան ըն­թա­նում էր սովո­րա­կան դաշ­տամկ­նե­րի պո­պու­լ յա­ցիայի բարձր խտու­թյան ­ֆո­նի վրա, հատկա­պես գար­նա­նային սե­զո­նի հա­մար (մինչև 200 ան­հատ 1 հա-ի վրա): Հավա­նա­կան է, որ է­պի­զոո­տիան սկս­վել է ո­ւշ աշ­նա­նը և շա­րու­նակ­վել ձմ­ռա­նը, քա­նի որ կր­ծող­նե­րի դիակ­նե­րի մի մա­սը հայտ­նա­բեր­վել է ձյան տակ ե­ղած բնե­րում: 01.05.2003թ. դրու­թյամբ դաշ­տում հայ­թայթ­վել և լա­բո­րա­տոր հե­տազո­տու­թյան է են­թարկ­վել 211 սո­վո­րա­կան դաշ­տա­մուկ, այդ թվում՝ 43 դիակ, ո­րոն­ցից ան­ջատ­վել է տու­լա­րե­միայի հա­րուց­չի 17 կուլ­տու­րա: Կր­ծող­նե­րի վարակ­վա­ծու­թյու­նը կազ­մում է 95%:

Հա­ՎեԼ­Ված 1. Տու­Լա­րե­ՄԻ­այԻ ԲՌն­Կու­ՄԸ Ֆան­տա­նուՄ | 171

­ աշ­տային հե­տա­զո­տա­կան աշ­խա­տանք­նե­րին զու­գընթաց հե­տա­զոտ­վել Դ է նաև Ֆան­տան գյու­ղի տնե­րի և բա­կային կա­ռույց­նե­րի 40%-ը, սի­նանթ­րոպ կր­ծող­նե­րի տե­սա­կային կազ­մը, խտու­թյու­նը և դրանց ը­նդգրկ­վա­ծու­թյու­նը սովո­րա­կան դաշ­տամկ­նե­րի մեջ ըն­թա­ցող է­պի­զոո­տիա­յում ո­րո­շե­լու հա­մար: Ընդա­մե­նը հե­տա­զոտ­վել է 97 տն­տե­սու­թյուն 10600 քմ մա­կե­րե­սով, ո­րսաց­վել և հե­տա­զոտ­վել են 54 տար­բեր տե­սա­կի կր­ծող­ներ (գորշ առ­նետ­ներ, գորշ համստե­րիկ­ներ, ան­տա­ռային մկ­ներ), ո­րոնց պո­պու­լ յա­ցիայի խտու­թյու­նը կազ­մում էր 5-6%: Լա­բո­րա­տոր հե­տա­զո­տության ար­դյուն­քում գորշ առ­նետ­նե­րի և գորշ համս­տե­րիկ­նե­րից ան­ջատ­վել է տու­լա­րե­միայի հա­րուց­չի 2 կուլ­տու­րա, ո­րը վկա­յում է բնա­կա­վայ­րային դե­ռա­տի­զա­ցի­ոն աշ­խա­տանք­նե­րի ան­ցկաց­ման ան­հրա­ժեշ­տու­թյան մա­սին, ան­կախ կր­ծող­նե­րի խտու­թյու­նից: ­Հա­կա­հա­մա­ճա­րա­կային մի­ջո­ցա­ռում­նե­րի վեր­լու­ծու­թյու­նը և տվյալ­նե­րի բա­զայի ստեղծ­ման մո­դե­լը­ Ան­կախ հա­մա­ճա­րա­կի բնույ­թից, հա­կա­հա­մա­ճա­րա­կային մի­ջո­ցա­ռում­ները կազ­մա­կերպ­ե­լու հա­մար ան­հրա­ժեշտ են մի շարք տվյալ­ներ, ո­րոնք հնարա­վո­րու­թյուն են տա­լիս օ­պե­րա­տիվ և ա­րագ ո­րո­շում­ներ կա­յաց­նել և դրանց հի­ման վրա հա­մա­ճա­րա­կային բար­վոք վի­ճա­կի հաս­նել: Քա­նի որ տու­լա­րե­միայի բռն­կու­մը տե­ղի էր ունե­ցել Կո­տայ­քի մար­զում և հնա­րա­վոր էր նրա հե­տա­գա տա­րա­ծու­մը, հաշ­վի առ­նե­լով ին­ֆեկ­ցիայի տարած­ման բնույ­թը, ան­հրա­ժեշ­տու­թյուն էր ա­ռա­ջա­նում ունե­նալ մի շարք հստակ տվյալ­ներ մար­զի վե­րա­բե­րյալ. աշ­խար­հագ­րա­կան դիր­քը, հե­ռա­վո­րու­թյունը մայ­րա­քա­ղա­քից և հարևան մար­զե­րից, ը­նդհա­նուր հո­ղա­տա­րածք­նե­րը, ա­նաս­նա­բու­ծաա­նա­սնա­բու­ժա­կան ծա­ռա­յու­թյուն­նե­րի վի­ճակն ու ըն­տա­նի կեն­դա­նի­նե­րի թվա­քա­նա­կը, դրա­նով հո­սող գե­տերն ու ջրե­րը, սպա­սարկ­ման ո­լորտի են­թա­կա­ռուցվածք­նե­րի` ջրա­մա­տա­կա­րար­ման, կո­յու­ղու և այլ ծռա­յություն­նե­րի վի­ճա­կի բնու­թա­գի­րը և քար­տեզ­նե­րը, բնակ­չու­թյան ը­նդհա­նուր և ա­ռան­ձին տա­րի­քային խմ­բե­րի թվա­քա­նա­կը, մար­զում գոր­ծող հի­վան­դա­նոցնե­րի, ամ­բու­լա­տոր-­պո­լիկ­լի­նի­կա­կան հիմ­նարկ­ներ­ի քա­նա­կը, բժիշկ­նե­րով և մի­ջին բու­ժանձ­նա­կազ­մով հա­գեց­վա­ծու­թյու­նը և այլն: Կո­տայ­քի մար­զը զբա­ղեց­նում է ՀՀ տա­րած­քի 7%-ը` 2089 քառ. կմ: 2001թ. դրու­թյամբ մար­զի բնակ­չու­թյու­նը հան­րա­պե­տու­թյան բնակ­չու­թյան ը­նդհանուր թվի 8.7%-ն էր: Կո­տայ­քի մարզն (կենտ­րո­նը՝ ք. Հրազ­դան) ը­նդգրկում է Հրազ­դա­նի, Կո­տայքի և Նաի­րի­ի տա­րածաշրջան­նե­րը: Մար­զը նե­րա­ռում է 7 քա­ղաք՝ Հրազ­դան, Ա­բո­վ յան, Չա­րեն­ցա­վան, Բյու­րե­ղա­վան, Ծաղ­կա­ձոր, Եղ­վարդ, Նոր Հա­ճըն, և 62 գյու­ղա­կան բնա­կա­վայր: Բնակ­չու­թյան 60.9%-ը քա­ղա­քաբ­նակ է: Մարզի տա­րած­քի կենտ­րո­նա­կան մա­սով ան­ցնում են ե­րկ­րի հա­մար ա­ռանց­քային

172 | ՋՐԻ ՄԻՋՈՑՈՎ ՓՈԽԱՆՑՎՈՂ ՎԱՐԱԿԻՉ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

նշանակություն ունեցող Երևան–Հրազդան-Սևան ավտոմայրուղին և ԵրևանՀրազդան-Իջևան երկաթգիծը:

Նկար 5. Կոտայքի մարզը Հայաստանի Հանրապետության քարտեզում Կոտայքի մարզի տարածքով են հոսում Հրազդան և Ազատ գետերը: Հրազդան գետը Արաքս գետի ձախ վտակներից է (երկարությունը` 141 կմ): Այն սկիզբ է առնում Սևանա լճից և հոսում հյուսիս-արևել քից դեպի հարավ-արևմուտք: Գետը դուրս է գալիս Արարատյան դաշտավայր և թափվում Արաքս: Գետի համակարգում կա 340 գետակ, որոնցից 25-ն ունեն 10 կմ-ից ավելի երկարություն: Գետի վտակներն են Մարմարիկը, Ծաղկաձորը, Արայի գետը, Գետառը: Ազատ գետը նույնպես Արաքսի ձախ վտակներից է (երկարությունը` 55 կմ): Այն սկիզբ է առնում Գեղամա լեռնաշղթայից (հիմ նականում սնվում է ստորգետնյա ջրերով, հորդացումը՝ ապրիլ-հունիսին): Գետի ջրերն օգտագործվում են հիմ նականում ոռոգման նպատակով: Մարզը հարուստ է նաև հանքային ջրերով, դրա վկայությունն են «Բջնի», «Արզնի» և «Հանքավան» հանքային ջրերը: Չարենցավան քաղաքը (մինչև 1967թ.-ը՝ Լուսավան) ունի 36.1 հազ. բնակիչ: Գտնվում է Երևանից 38 կմ հեռավորության վրա, Հրազդան գետի ձախ

Հա­ՎեԼ­Ված 1. Տու­Լա­րե­ՄԻ­այԻ ԲՌն­Կու­ՄԸ Ֆան­տա­նուՄ | 173

ա­փին: Քա­ղաքն ունի մեկ գյու­ղա­կան հա­մայնք` Ֆան­տան գյու­ղը: Քա­ղա­քը հիմ­նադր­վել է 1948թ. որ­պես Գյու­մուշ ՀԷԿ-ի (այժմ` Սևան-Հ­րազ­դան կաս­կադ) բան­վո­րա­կան ա­վան: 2001թ. քա­ղա­քում գոր­ծել են 21 ար­դյու­նա­բե­րա­կան, 1 տրանս­պոր­տային, ծա­ռա­յու­թյուն­ներ մա­տու­ցող 14 և ման­րա­ծախ ա­ռևտ­րի 11 կազ­մա­կեր­պու­թյուն, ո­րոն­ցից 9-ը խա­նութ­ են: Քա­ղա­քում գոր­ծել են նաև 8 հան­րակր­թա­կան և 1 մար­զա­կան դպ­րոց, 4 նա­խադպ­րո­ցա­կան հիմ­նարկ, 1 մի­ջին մաս­նա­գիտա­կան ուսում­նա­կան հաս­տա­տու­թյուն և 1 ման­կա­պա­տանե­կան ստեղ­ծա­գոր­ծա­կան կենտ­րոն, 5 ամ­բու­լա­տոր-պո­լիկ­լի­նի­կա­կան հիմնարկ և 1 հի­վան­դա­նոց: ­Կո­տայ­քի մար­զի Հրազ­դա­նի տա­րա­ծաշրջա­նի Ֆան­տան գյու­ղում տու­լարե­միայի հա­մա­ճա­րա­կի օ­ջա­խում հա­կա­հա­մա­ճա­րա­կային մի­ջո­ցա­ռում­նե­րը գլխա­վո­րում էր Ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան նա­խա­րա­րու­թյան Պե­տա­կան հի­գի­ե­նիկ և հա­կա­հա­մա­ճա­րա­կա­յին տես­չու­թյու­նը: Մի­ջո­ցա­ռում­նե­րի մեջ ը­նդգրկ­ված է­ին Պե­տա­կան հի­գի­ե­նիկ հա­կա­հա­մա­ճա­րա­կային տես­չու­թյան Չա­րեն­ցա­վանի մաս­նա­ճյու­ղը, Չա­րեն­ցա­վա­նի «Պո­լիկ­լի­նի­կա» ՓԲԸ-ն, Հա­տուկ վտան­գավոր ի­ն­ֆեկ­ցիա­նե­րի կան­խար­գել­ման կենտ­րոն ՓԲԸ-ն և «Նորք» ի­ն­ֆեկ­ցի­ոն հի­վան­դա­նո­ցը: Հա­կա­հա­մա­ճա­րա­կային մի­ջո­ցա­ռում­նե­րի սկս­ման օր­վա­նից ա­մեն օր Երևան քա­ղա­քից Ֆան­տան գյուղ է­ին մեկ­նում հա­մա­ճա­րա­կա­բան­նե­րից, կոմու­նալ բժիշկ­նե­րից և բժիշկ-վա­րա­կա­բան­նե­րից բաղ­կա­ցած խմ­բեր, Չա­րենցա­վան քա­ղա­քից` հա­մաճա­րա­կա­բան­նե­րից և թե­րապևտ­նե­րից բաղ­կա­ցած խմ­բեր: Հա­կա­հա­մա­ճա­րա­կային մի­ջո­ցա­ռում­նե­րը սկս­վել են 2003թ. ապ­րի­լի 18-ին:­ Երևա­նից ժա­մա­նած հա­մա­ճա­րա­կա­բան­նե­րը կազ­մա­կերպ­ում և Չա­րենցա­վա­նի «Պո­լի­կլի­նի­կա» ՓԲԸ բժիշկ­նե­րը ի­րա­կա­նաց­նում էին ա­մե­նօ­րյա բակային հա­մայ­ցե­րը, ո­րոնց ժա­մա­նակ հայտ­նա­բեր­վում և գրանց­վում է­ին նոր հի­վանդներ, նշա­նակ­վում էր հա­մա­պա­տաս­խան բու­ժում: Բա­կային հա­մայ­ցեր ի­րա­կա­նաց­նող­նե­րը հիմ­նա­կա­նում Չա­րեն­ցա­վա­ն քաղա­քում բնակ­վող բժիշկ­ներն է­ին, ով­քեր ծա­նոթ չէ­ին Ֆան­տան գյու­ղի տարած­քին: Նրանք բա­կային հա­մայ­ցե­րն ի­րա­կա­նաց­նում է­ին մո­տա­վոր բա­ժանում­նե­րով: Այդ պատ­ճա­ռով բա­կային հա­մայ­ցե­րի ժա­մա­նակ հա­ճա­խա­կի լինում էին կրկ­նա­կի հա­ճա­խում­ներ. գյու­ղի բնակ­չու­թյու­նը կրկ­նա­կի դե­ղո­րայք ստա­նա­լու պատր­վա­կով չէր հայտ­նում նա­խոր­դի այ­ցե­լու­թյան մա­սին, ո­րի արդյուն­քում լի­նում էր հի­պեր­դիագ­նոս­տի­կա: Շատ է­ին նաև բաց­թո­ղում­նե­րը: Բա­կային հա­մայ­ցե­րը ճիշտ կազ­մա­կեր­պե­լու հա­մար հա­մա­ճա­րա­կա­բաննե­րի կող­մից գյու­ղի նախ­կին քար­տե­զի հի­ման վրա և գյու­ղա­պե­տի օգ­նությամբ տե­ղում կա­ռուց­վեց գյու­ղի պայ­մա­նա­կան քար­տեզ: Քար­տեզ­ի միջոցով կա­տար­վեց բա­կային հա­մայ­ցե­րի կազ­մա­կեր­պու­մը, ինչի շնորհիվ բաց­թո­ղումնե­րի և հի­պե­րդիագ­նոս­տի­կայի դեպ­քե­րը հա­սան նվա­զա­գույ­նի:

174 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ ա­րեն­ցա­վա­նի քա­ղա­քա­պե­տա­րա­նում մարզ­պե­տի կող­մից հա­մա­ճա­րաՉ կային բռնկ­ման կա­պակ­ցու­թյամբ հրա­վիր­ված օ­պե­րա­տիվ խորհր­դակ­ցու­թյան ժա­մա­նակ կա­յաց­վեց ո­րո­շում, ը­ստ ո­րի՝ գյու­ղը պետք է ա­պա­հո­վել բե­րո­վի խմե­լու ջրով մինչև Սո­լա­կի ջրա­մա­տա­կա­րար­ման հա­մա­կար­գի վե­րա­շա­հագոր­ծու­մը: Խմե­լու ջու­րը գյուղ էր բեր­վում Չա­րեն­ցա­վան քա­ղա­քի ջրա­մա­տակա­րար­ման հա­մա­կար­գից: Ա­մեն օր Չա­րեն­ցա­վան քա­ղա­քից 2 ցիս­տեռն (յուրա­քան­չ յու­րը՝ 6 տոն­նա տա­րո­ղու­թյամբ) ջուր էր բեր­վում Ֆան­տան գյուղ: Բերո­վի ջրի քա­նա­կը հաշ­վարկ­վել էր գյու­ղի բնակ­չու­թյան թվից ել­նե­լով: Այս­տեղ նույն­պես օգ­տա­գործ­վեց գյու­ղի պայ­մա­նա­կան քար­տե­զը բե­րո­վի ջրա­մա­տակա­րա­րու­մ ն ի­րա­կա­նաց­նե­լու հա­մար:

Ն­կար 6 և 7. Ֆան­տան գյու­ղի ժա­մա­նա­կա­վոր ջրա­մա­տա­կա­րա­րու­մը բե­րո­վի խմե­լու ջրով ­Սո­լա­կի ջրա­մա­տա­կա­րար­ման հա­մա­կար­գի վե­րա­շա­հա­գոր­ծու­մը կապ­ված էր մի շարք տեխ­նի­կա­կան խն­դիր­նե­րի հետ, և մինչև Սո­լա­կի ջրա­տա­րի շա­հագոր­ծու­մը պա­հանջ­վում էր գոր­ծի դնել գյու­ղի ար­տե­զ յան հո­րա­տանց­քը: Գյու­ղն ուներ կենտ­րո­նաց­ված ջրա­մա­տա­կա­րար­ման ցանց, ո­րի շահագործ­ման հա­մար ան­հրա­ժեշտ էր պար­զել նրա տեխ­նի­կա­կան վի­ճա­կը:

Ն­կար 8 և 9. Ֆան­տան գյու­ղի ար­տե­զ յան հո­րա­տանց­քը

ՀԱՎԵԼՎԱԾ 1. ՏՈՒԼԱՐԵՄԻԱՅԻ ԲՌՆԿՈՒՄԸ ՖԱՆՏԱՆՈՒՄ | 175

Ստեղծվեց Ֆանտան գյուղի ջրամատակարարման համակարգի քարտեզ, որի մեջ ընդգրկված էին Գութանասարի աղբյուրնեը, Սոլակի ջրատարը և արտեզյան հորատանցքը (նկար 10):

Նկար 10. Ֆանտան գյուղի ջրամատակարարման քարտեզ Անհրաժեշտ էր նաև խմելու ջրով ապահովել գյուղատնտեսական կենդանիներին, ուստի պետք էր ճշտել համայնքի գյուղատնտեսական կենդանիների գլխաքանակը (աղյուսակ 9): Աղյուսակ 9. Ֆանտան համայնքի գյուղատնտեսական կենդանիների գլխաքանակը Ընտանի կենդանիների տեսակը

Թվաքանակը

Խոշոր եղ ջերավոր անասուններ

Ոչխարներ

Այծեր

Խոզեր

176 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Անձևոտ ե­ղա­նա­կը հնա­րա­վոր­ու­թյուն տվեց գյու­ղա­ցի­նե­րին կեն­դա­նի­նե­րի հա­մար մեծ քա­նա­կու­թյան ան­ձրևաջ­րեր հա­վա­քել: Բ­նակ­չու­թյան տա­րի­քային կազ­մը կարևոր­վեց վակ­ցի­նա­ցի­ոն աշխա­տանքնե­րի պլա­նա­վոր­ման հա­մար, քա­նի որ 0-7 և 60-ից բարձր տա­րի­քի մարդ­կանց հա­կա­ցուց­ված է պատ­վաս­տել տու­լա­րե­միայի դեմ: Հա­կա­ցուց­ված է նաև հիվանդնե­րի պատ­վաս­տու­մը:

Ն­կար 11 և 12. Բնակ­չու­թյան վակ­ցի­նա­ցում­ Ուս­տի ան­հրա­ժեշ­տու­թյուն ա­ռա­ջա­ցավ ճշ­տել Ֆան­տան գյու­ղի բնակ­չու­թյան տա­րի­քային կազ­մը օր­վա ջրային պա­հան­ջը ո­րո­շե­լու հա­մար (ա­ղ յու­սակ 10):­ Ա­ղ յու­սակ 10. ­ ան­տան գյու­ղի տա­րի­քային կազ­մը Ֆ Տա­րի­քային խմ­բեր

Թ­վա­քա­նա­կը

Տա­րի­քային խմ­բեր

Թ­վա­քա­նա­կը

0-1 տ

13-14 տ

1-2 տ

14-15 տ

2-3 տ

15-16 տ

3-4 տ

16 տ

4-5 տ

26 տ

5-6 տ

36 տ

6-7 տ

46 տ

7-8 տ

56 տ

8-9 տ

0-7 տ

9-10 տ

0-14 տ

10-11 տ

Բ­նակ­չու­թյան ը­նդհա­նուր թի­վը

11-12 տ

Տն­տե­սու­թյուն­նե­րի թի­վը

12-13 տ

ՀԱՎԵԼՎԱԾ 1. ՏՈՒԼԱՐԵՄԻԱՅԻ ԲՌՆԿՈՒՄԸ ՖԱՆՏԱՆՈՒՄ | 177

Հակահամաճարակային միջոցառում ների ամփոփման և տվյալների վերլուծության արդյունքում գյուղի պայմանական քարտեզի վրա ըստ փողոցների դասավորվել է հիվանդների թիվը (նկար 13):

Նկար 13. Դեպքերի տեղակայումն ըստ փողոցների Արդյունքում պարզ դարձավ, որ հիմ նականում վարակված են այն փողոցների բնակիչները, որոնք ավելի ինտենսիվ են օգտվել Գութանասարի աղբյուրներից:

Նկար 14. Դեպքերի քանակն ըստ փողոցների

178 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ ույն վեր­լու­ծու­թյու­նը հնա­րա­վո­րու­թյուն տվեց ստեղ­ծել տվյալ­նե­րի բաՍ զայի մո­դել: Տվյալ­նե­րի բա­զան, ո­րը պետք է պա­րու­նա­կի բնակ­լի­մա­յա­կան, Üֆի­զի­կաաշ­խար­հագ­րա­կան, ժողովրդագրական, սո­ցիալ-տն­տե­սա­կան, համա­ճա­րա­կային, ա­ռո­ղա­պա­հու­թյան ռե­սուրս­նե­րի վե­րա­բե­րյալ տվյալ­ներ և այլն, հնա­րա­վո­րու­թյուն կտա ա­րագ կազ­մա­կեր­պել ցան­կա­ցած զանգ­վա­ծային հա­կա­հա­մա­ճա­րա­կային մի­ջո­ցա­ռում­, ի­նչ­պես նաև հե­տա­գա­յում ստեղ­ծել համա­ճա­րա­կային ի­րա­վի­ճա­կի կան­խա­տես­ման մո­դել:

| 179

ՀԱՎԵԼՎԱԾ 2.

ՋՐԱՅԻՆ ԲՌՆԿՈՒՄ ՆԵՐԸ ՀԱՅԱՍՏԱՆՈՒՄ

№

Տեղակայում

Երևան, Դավթաշեն - Աջափնյակ

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Դիզենտերիա, Սալմոնելոզ, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Երևան, Արաբկիր

Ընդամենը

Արմավիր, Էջմիածնի շրջան, գ. Զվարթնոց Արարատ, Մասիսի շրջան, գ. Այնթափ Արագածոտն ք. Աշտարակ

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 4 ԲՌՆԿՈՒՄ,

1259 ԴԵՊՔ

Դիզենտերիա, Սալմոնելոզ, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ Դիզենտերիա, Սալմոնելոզ, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ Որովայնային տիֆ

Դիզենտերիա Դիզենտերիա, Սալմոնելոզ, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

180 | ՋՐԻ ՄԻՋՈՑՈՎ ՓՈԽԱՆՑՎՈՂ ՎԱՐԱԿԻՉ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

№

Տեղակայում Արարատ, ք. Արտաշատ Արագածոտն ք. Աշտարակ Կոտայք, Աբովյանի շրջան

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Դիզենտերիա

Դիզենտերիա

Որովայնային տիֆ Դիզենտերիա, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ Դիզենտերիա, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Կոտայք, Նաիրիի շրջան

Սյունիք, Գորիսի շրջան

Կոտայք, Հրազդանի շրջան

Դիզենտերիա

Սյունիք, Կապանի շրջան

Դիզենտերիա, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 7 ԲՌՆԿՈՒՄ,

1362 ԴԵՊՔ

№

Տեղակայում

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Երևան, Շենգավիթ

Դիզենտերիա, Սալմոնելոզ

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 1 ԲՌՆԿՈՒՄ,

502 ԴԵՊՔ

ՀԱՎԵԼՎԱԾ 2. ՋՐԱՅԻՆ ԲՌՆԿՈՒՄՆԵՐԸ ՀԱՅԱՍՏԱՆՈՒՄ | 181

№

Տեղակայում

Երևան, ՄալաթիաՍեբաստիա

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Դիզենտերիա, Սալմոնելոզ, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 1 ԲՌՆԿՈՒՄ,

401 ԴԵՊՔ

182 | ՋՐԻ ՄԻՋՈՑՈՎ ՓՈԽԱՆՑՎՈՂ ՎԱՐԱԿԻՉ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

№

Տեղակայում

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Երևան, Ավան

Դիզենտերիա, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Լոռի, ք. Վանաձոր

Որովայնային տիֆ

Արագածոտն, ք. Աշտարակ

Դիզենտերիա, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Երևան, Նոր Նորք

Վիրուսային հեպատիտ A

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 4 ԲՌՆԿՈՒՄ,

864 ԴԵՊՔ

ՀԱՎԵԼՎԱԾ 2. ՋՐԱՅԻՆ ԲՌՆԿՈՒՄՆԵՐԸ ՀԱՅԱՍՏԱՆՈՒՄ | 183

№

Տեղակայում

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Երևան, Ավան

Վիրուսային հեպատիտ A

Երևան, Արաբկիր

Դիզենտերիա, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Տավուշ, ք. Դիլիջան

Դիզենտերիա, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Երևան, ՄալաթիաՍեբաստիա

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Լոռի, ք. Ստեփանավան

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Շիրակ, Ախուրյանի շրջան

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 6 ԲՌՆԿՈՒՄ,

843 ԴԵՊՔ

184 | ՋՐԻ ՄԻՋՈՑՈՎ ՓՈԽԱՆՑՎՈՂ ՎԱՐԱԿԻՉ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

№

Տեղակայում

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Արագածոտն, Ապարանի շրջան

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Արագածոտն, Աշտարակի շրջան, գ. Սասունիկ

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Արագածոտն, Աշտարակի շրջան, գ. Բյուրական

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Գեղարքունիք, Գավառի շրջան, գ. Կարմիր

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Կոտայք, Հրազդանի շրջան, գ. Կաքավաձոր

Վիրուսային հեպատիտ A

Կոտայք, Նաիրիի շրջան, գ. Բուժական

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Կոտայք, Նաիրիի շրջան, գ. Բուժական

Վիրուսային հեպատիտ A

Ընդամենը

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ, Վիրուսային հեպատիտ A

Լոռի, ք. Վանաձոր

Որովայնային տիֆ

Արմավիր, գ. Զարթոնք

Խոլերա El-Tor

Կոտայք, Աբովյանի շրջան, գ. Կամարիս

Վիրուսային հեպատիտ A

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 9 ԲՌՆԿՈՒՄ,

727 ԴԵՊՔ

ՀԱՎԵԼՎԱԾ 2. ՋՐԱՅԻՆ ԲՌՆԿՈՒՄՆԵՐԸ ՀԱՅԱՍՏԱՆՈՒՄ | 185

№

Տեղակայում Կոտայք, Աբովյանի շրջան Լոռի, ք. Վանաձոր Շիրակ, Անիի շրջան, գ. Գեղանիստ; Արթիկի շրջան, գ. Սարալանջ Արագածոտն, Արագածի շրջան, գ. Նորաշեն Արագածոտն, Ապարանի շրջան, գ. Քուչակ Արագածոտն, Ապարանի շրջան, գ. Արագած Գեղարքունիք, Մարտունու շրջան, գ. Վարդենիկ Արագածոտն, Աշտարակի շրջան, գ. Ոսկեվազ Արարատ, գ. Զանգակատուն

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Որովայնային տիֆ

Որովայնային տիֆ

Որովայնային տիֆ

Դիզենտերիա, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Դիզենտերիա, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Վիրուսային հեպատիտ A

Վիրուսային հեպատիտ A

Շիրակ, Ամասիայի շրջան, գ. Մեղրաշատ Տավուշ, Տավուշի շրջան, գ. Արծվաբերդ

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 11 ԲՌՆԿՈՒՄ,

5319 ԴԵՊՔ

Դիզենտերիա, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ Դիզենտերիա, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ Դիզենտերիա, Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

186 | ՋՐԻ ՄԻՋՈՑՈՎ ՓՈԽԱՆՑՎՈՂ ՎԱՐԱԿԻՉ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

№

Տեղակայում

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Արարատ, Արտաշատի շրջան, գ. Մրգավան

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Վայոց Ձոր, Եղեգնաձորի շրջան, գ. Արենի

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Լոռի, ք. Վանաձոր և Գուգարքի շրջան

Վիրուսային հեպատիտ A

Լոռի, ք. Ստեփանավան

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 4 ԲՌՆԿՈՒՄ,

303 ԴԵՊՔ

№

Տեղակայում

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Սյունիք, Գորիսի շրջան

Վիրուսային հեպատիտ A

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 1 ԲՌՆԿՈՒՄ,

31 ԴԵՊՔ

ՀԱՎԵԼՎԱԾ 2. ՋՐԱՅԻՆ ԲՌՆԿՈՒՄՆԵՐԸ ՀԱՅԱՍՏԱՆՈՒՄ | 187

№

Տեղակայում

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Գեղարքունիք, Գավառի շրջան

Դիզենտերիա

Գեղարքունիք, Սևանի շրջան

Դիզենտերիա

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 2 ԲՌՆԿՈՒՄ,

68 ԴԵՊՔ

188 | ՋՐԻ ՄԻՋՈՑՈՎ ՓՈԽԱՆՑՎՈՂ ՎԱՐԱԿԻՉ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

Տեղակայում

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Երևան, Կենտրոն համայնք

Դիզենտերիա

Երևան, Արաբկիր համայնք

Դիզենտերիա

Ընդամենը

Դիզենտերիա

Սյունիք, Մեղրիի շրջան

Դիզենտերի Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Լոռի, ք. Վանաձոր

Դիզենտերիա

Կոտայք

Դիզենտերիա

Կոտայք, Հրազդանի շրջան

Դիզենտերիա

Կոտայք, գ. Ֆանտան

Տուլարեմիա

№

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 6 ԲՌՆԿՈՒՄ,

2965 ԴԵՊՔ

ՀԱՎԵԼՎԱԾ 2. ՋՐԱՅԻՆ ԲՌՆԿՈՒՄՆԵՐԸ ՀԱՅԱՍՏԱՆՈՒՄ | 189

№

Տեղակայում

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Շիրակ, ք. Գյումրի

Դիզենտերիա

Շիրակ, ք. Արթիկ

Դիզենտերիա

Լոռի, ք. Վանաձոր

Վիրուսային հեպատիտ A

Արմավիր, ք. Էջմիածին

Վիրուսային հեպատիտ A

Գեղարքունիք, Մարտունու շրջան, գ. Գեղհովիտ

Դիզենտերիա

Գեղարքունիք, Մարտունու շրջան, գ. Ծովինար

Դիզենտերիա

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 6 ԲՌՆԿՈՒՄ,

426 ԴԵՊՔ

190 | ՋՐԻ ՄԻՋՈՑՈՎ ՓՈԽԱՆՑՎՈՂ ՎԱՐԱԿԻՉ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

№

Տեղակայում

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Լոռի, ք. Ստեփանավան

Դիզենտերիա Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Գեղարքունիք, ք. Սևան

Դիզենտերիա Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 2 ԲՌՆԿՈՒՄ,

140 ԴԵՊՔ

№

Տեղակայում

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Կոտայք, Նաիրիի շրջան

Դիզենտերիա

Կոտայք, ք. Չարենցավան

Դիզենտերիա Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Տավուշ, ք. Դիլիջան

Դիզենտերիա Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Գեղարքունիք, ք. Մարտունի

Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

Գեղարքունիք, Ճամբարակի շրջան, գ. Վահան

Վիրուսային հեպատիտ A

Արարատ, ք. Արարատ

Դիզենտերիա Անհայտ ծագման աղիքային վարակ

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 6 ԲՌՆԿՈՒՄ,

259 ԴԵՊՔ

ՀԱՎԵԼՎԱԾ 2. ՋՐԱՅԻՆ ԲՌՆԿՈՒՄՆԵՐԸ ՀԱՅԱՍՏԱՆՈՒՄ | 191

№

Տեղակայում

Դեպքերի թիվ

Ծագում նաբանություն

Արագածոտն, ք. Ապարան

Դիզենտերիա

Երևան, ՄալաթիաՍեբաստիա

10 / 5

Որովայնային տիֆ /Պարատիֆ B

Արմավիր, գ. Ակնալիճ

Վիրուսային հեպատիտ A

Վայոց Ձոր, գ. Մալիշկա

Վիրուսային հեպատիտ A

Գեղարքունիք, Սևանի շրջան, գ. Ծովագյուղ

Տուլարեմիա

ԸՆԴԱՄԵՆԸ 5 ԲՌՆԿՈՒՄ,

100 ԴԵՊՔ

192 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­ՀԱ­ՎԵԼ­ՎԱԾ 3.

Ա­ղ յու­սակ 11. Ջ­րի մի­ջո­ցով փո­խանց­վող վա­րակ­նե­րի ամ­փո­փիչ ա­ղ յու­սակ Հա­րու­ցիչ

Հի­վան­դու­թյուն

Ջ­րային գոր­ ծո­նի հետ կա­պը

1. Ին­ֆեկ­ցի­ոն հի­վան­դու­թյուն­ներ Ա. Բակ­տե­րիալ վա­րակ­ներ Bacillus anthracis

Սի­բի­րախտ

+

Francisella tularensis

Տու­լա­րե­միա

Burkholderia mallei

Խլ­նախտ

+

Burkholderia pseudomallei

Մե­լի­ոի­դոզ (Կեղծ խլ­նախտ)

++

Brucella spp.

Բ­րու­ցե­լոզ

+

Shigella dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. boydii, Sh. sonnei (ը­նդհա­նուր առմամբ ա­վե­լի քան 50 շճա­տիպ)

Դի­զեն­տե­րիա (Շի­գե­լոզ)

Salmonella typhi

Ո­րո­վայ­նային տիֆ

Salmonella paratyphi A, B

Պա­րա­տի­ֆեր A և B

Salmonella spp.

Սալ­մո­նե­լոզ­ներ (Սուր սալ­մո­նե­լոզային գաստ­րոէն­տե­րիտ­ներ)

+

Yersinia pestis

Ժան­տախտ

+

Yersinia enterocolitica

Ա­ղի­քային յեր­սի­նի­ոզ

++

Yersinia pseudotuberculosis

Պսև­դո­տու­բեր­կու­լոզ

++

Leptospira interrogans

Լեպ­տոս­պի­րոզ

Listeria monocytogenes

Լիս­տե­րի­ոզ

+

Helicobacter pylori

Հե­լի­կո­բակ­տե­րի­ոզ

++

Legionella pneumophila

Լե­գե­ո­ներ­նե­րի հի­վան­դու­թյուն (Լե­գի­ո­նե­լոզ)

++

Streptococcus spp.

Ստ­րեպ­տո­կո­կային վա­րակ­ներ

++

Staphylococcus spp.

Ս­տա­ֆի­լո­կո­կային վա­րակ­ներ

++

Enterococcus spp.

Էն­տե­րո­կո­կային վա­րակ­ներ

++

Հա­ՎեԼ­Ված 3. | 193 Neisseria gonorrhoeae

Սու­սա­նա­կային վուլ­վո­վա­գի­նիտ

+

Neisseria meningitidis

Մե­նին­գո­կո­կային վա­րակ

+

Escherichia coli

Է­շե­րի­խի­ոզ

Clostridium perfringens, Cl. dificile

Կ­լոստ­րի­դի­ոզ­ներ

++

Clostridium botulinum

Բո­տու­լիզմ

+

Enterobacter spp.

++

Bacillus cereus

Ա­ղի­քային տոք­սի­կոին­ֆեկ­ցիա

++

Proteus vulgaris

Ա­ղի­քային տոք­սի­կոին­ֆեկ­ցիա

++

Klebsiella spp.

Ա­ղի­քային կլեբ­սի­ե­լոզ

++

Pseudomonas aeruginosa

Վեր­քային վա­րակ՝ թա­րա­խային բոր­բո­քում­ներ

++

Acinetobacter baumanni և այլ տե­սակ­ներ

Շն­չա­ռա­կան վա­րակ­ներ

+

Plesiomonas shigelloides

Ա­ղի­քային վա­րակ

+

Aeromonas spp.

Ա­ղի­քային վա­րակ

+

Tsukamurella spp.

Շն­չա­ռա­կան և վի­րային վա­րակներ ի­մու­նա­կոմպ­րո­մի­սային հիվանդնե­րի մոտ

++

Moraxella spp.

Շն­չա­ռա­կան վա­րակ­ներ

++

Alkaligenes spp.

Շն­չա­ռա­կան, ա­ղի­քային, մազային և վի­րային վա­րակ­ներ ի­մու­նա­կոմպ­րո­մի­սային հիվանդնե­րի մոտ

++

Campylobacter jejuni

Կամ­պի­լո­բակ­տե­րի­ոզ

Arcobacter spp.

Ա­ղի­քային վա­րակ

++

Vibrio cholerae

Խո­լե­րա

Vibrio haemolyticum, V. parahaemolyticum

Վիբ­րի­ոզ­ներ

++

V. vulnificus

Վեր­քային վա­րակ

+

Streptobacillus moniliformis

Ստ­րեպ­տո­բա­ցի­լոզ

+

Mycobacterium tuberculosis

Մաշ­կային տու­բեր­կու­լոզ

++

194 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

M. avium var. paratuberculosis

Ա­ղի­քային վա­րակ. խո­շոր և մանր եղ­ջե­րա­վոր կեն­դա­նի­նե­րի մոտ՝ պա­րա­տու­բեր­կու­լո­զային էնտե­րիտ (Յո­նե­ի հի­վան­դությո­ւն), մար­դու մոտ կա­պում են Կրո­նի հի­վան­դու­թյան հետ

+

M. leprae

Բո­րո­տու­թյուն

+

Mycobacterium spp.

Մի­կո­բակ­տե­րիա­նե­րի կող­մից հա­րուց­վող այլ վա­րակ­ներ

+

Բ. Ալ­գոզ­ներ և ցիա­նո­բակ­տե­րի­ոզ­ներ Cyanobacteria gen.

Տոք­սի­կոզ­ներ

Pfiesteria spp.

Տոք­սի­կոզ­ներ

++

Քյու տենդ

++

Chlamydia trachomatis

Տ­րա­խո­մա

+

Chlamydia psittaci

Օր­նի­թոզ (Փ­սի­թա­կոզ)

+

Գ. Ռի­քեթ­սի­ոզ­ներ Coxiella burnetii Դ. Խլա­մի­դի­ոզ­ներ

Ե. Սն­կային հի­վան­դու­թյուն­ներ (Մի­կոզ­ներ) Blastomyces dermalitidis

Հյու­սի­սա­մե­րի­կա­կան բլաս­տո­միկոզ (Գիլք­րիս­թի բլաս­տո­մի­կոզ)

++

Paracoccidioides (Blastomyces) brasiliensis

Հա­րա­վա­մե­րի­կա­կան բլաս­տո­միկոզ (Պա­րա­կոկ­ցի­դի­ոի­դո­մի­կոզ)

+

Cryptococcus neoformans

Կ­րիպ­տո­կո­կոզ (Բու­սե-Բուշ­կեյի բլաս­տո­մի­կոզ)

+

Cryptococcus (Histoplasma) farciminosus

Կ­րիպ­տո­կո­կոզ (աֆ­րի­կա­կան խլ­նախտ)

+

Coccidioides immitis

Կոկ­ցի­դի­ոի­դո­մի­կոզ

+

Epidermophyton floccosum

Է­պի­դեր­մո­ֆի­թիա

Trichophyton spp.

Տ­րի­խո­ֆի­թիա

++

Microsporum spp.

Միկ­րոս­պո­րիա

++

Human Adenovirus (շ­ճա­տի­պեր 3, 5 և 7)

Ա­դե­նո­վի­րու­սային վարակ (Ա­դենո­վի­րու­սային ֆա­րին­գո­կո­նյունկտի­վալ տենդ)

++

CMV

Ցի­տո­մե­գա­լո­վի­րու­սային վա­րակ

+

Զ. Վի­րու­սային վա­րակ­ներ

Հա­ՎեԼ­Ված 3. | 195 EBV

Վա­րա­կիչ մո­նո­նուկ­լե­ոզ

+

MCV Poxvirus

Կոն­տա­գի­ոզ մո­լ յուսկ

+

AIV

Թռչ­նագ­րիպ

+

SIV

Խո­զե­րի գրիպ

+

HAV

Վի­րու­սային հե­պա­տիտ A

HEV

Վի­րու­սային հե­պա­տիտ E

Poliovirus gen.

Պո­լի­ո­մի­ե­լիտ

++

Coxsackie virus

Կոք­սա­կի վա­րակ­ներ (հեր­պանգի­նա, շճային մե­նին­գիտ և այլն)

++

Enterovirus gen.

Էն­տե­րո­վի­րու­սային այլ վա­րակ­ներ

++

Echovirus gen.

Ա­ղի­քային վա­րակ­ներ

++

Vesiculovirus gen.

Խո­զե­րի բշ­տի­կային (վե­զի­կուլային) հի­վան­դու­թյուն

+

Norovirus gen.

Նո­րո­վի­րու­սային վա­րակ

Rotavirus gen.

Ռո­տա­վի­րու­սային վա­րակ

Orthoreovirus gen.

Ս­տա­մոք­սա­ղի­քային և շնչա­ռական վա­րակ­ներ

++

Astrovirus gen.

Աստ­րո­վի­րու­սային վա­րակ

Calicivirus gen.

Կա­լի­ցի­վի­րու­սային վա­րակ

Վի­րու­սային էն­ցե­ֆա­լո­մի­ո­կար­դիտ SARS Coronavirus

Ծանր սուր շնչա­կան հա­մախ­տա­նիշ

+

Այլ կո­րո­նա­վի­րուս­ներ (Coronaviridae fam.)

Կո­րոն­վի­րու­սային վա­րակ

++

Nipah virus

Նի­պահ վի­րու­սային վա­րակ

+

Hendra virus

Հենդրա վի­րու­սային վա­րակ

+

Վի­րու­սային հե­մո­ռա­գիկ տեն­դեր LHFV

Լաս­սա

+

EHFV

Է­բո­լա

+

RVFV

Ռիֆտ Հով­տի տենդ

++

JHFV

Խու­նին

+

196 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

GHFV

Գո­ւա­նա­րի­տո

+

MHFV

Մա­չու­պո

+

SHFV

Սա­բիա

+

Hantaan, Puumala և այլ հան­թա­վի­րուս­ներ

Հան­թա­վի­րու­սային վա­րակ­ներ (Հե­մո­ռա­գիկ տենդ ե­րի­կա­մային հա­մախ­տա­նի­շով)

+

LCMV

Լիմ­ֆո­ցի­տային խո­րի­ո­մե­նին­գիտ

++

Տա­վա­րի սպուն­գան­ման էն­ցե­ֆալո­պա­թիա (Կ­րեյց­ֆելդտ-Յա­կո­բի հի­վան­դու­թյուն)

+

Է. Պրի­ո­նային վա­րակ­ներ

BSEP (TSEP)

Ը. Այլ հի­վան­դու­թյուն­ներ Ճա­նա­պար­հորդ­նե­րի դիա­րեա (բազ­մա­պատ­ճա­ռային հի­վան­դու­թյուն)

++

2. Մա­կա­բու­ծային հի­վան­դու­թյուն­ներ Fasciola hepatica, F. gigantica

Ֆաս­ցի­ո­լոզ­ներ

++

Fasciolopsis buski

Ֆաս­ցի­ո­լոպ­սի­դոզ

++

Schistosoma haematobium, Sch. mansoni, Sch. intercalatum, Sch. japonicum

Շիս­տո­զո­մոզ­ներ

Giganthobilharzia sturniae

Ցեր­կա­րի­ո­զային դեր­մատիտ («­լո­ղորդ­նե­րի քոր», մաշկային թա­փա­ռող թր­թու­րի հա­մախ­տա­նիշ)

Trichobilharzia brevis Tr. physellae

Trichobilharzia ocellata

Trichobilharzia stagnicolae

Austrobilharzia variglandis

Schistosoma spindale

Bilharziella polonica

Echinococcus granulosus

Է­խի­նո­կո­կոզ

+

E. multilocularis (Alveococcus multilocularis)

Ալ­վե­ո­կո­կոկզ

+

Taenia solium

Ցիս­տի­ցեր­կոզ

+

Hymenolepis nana

Հի­մե­նո­լե­պի­դոզ­

+

Հա­ՎեԼ­Ված 3. | 197 Spirometra mansonoides, S. erinacei-europaei (Sparganum proliferum, S. erinacei-europaei)

Ս­պար­գա­նոզ (Ս­պի­րո­մետ­րոզ)

+

Ascaris lumbricoides

Աս­կա­րի­դոզ

++

Ascaris suum

Խո­զե­րի աս­կա­րի­դոզ, մար­դու մոտ՝ ըն­դե­րային (վիս­ցե­րալ) թափա­ռող թր­թու­րի հա­մախ­տա­նիշ

++

Toxocara canis, T. cati

Տոք­սո­կա­րոզ` ըն­դե­րային (վիսցե­րալ) թա­փա­ռող թր­թու­րի հա­մախ­տա­նիշ

+

Baylisascaris spp.

Ըն­դե­րային (վիս­ցե­րալ) թա­փառող թր­թու­րի հա­մախ­տա­նիշ

+

Lagochilascaris spp.

Ըն­դե­րային (վիս­ցե­րալ) թա­փառող թր­թու­րի հա­մախ­տա­նիշ

+

Hexametra spp.

Ըն­դե­րային (վիս­ցե­րալ) թա­փառող թր­թու­րի հա­մախ­տա­նիշ

+

Porrocaecum spp.

Ըն­դե­րային (վիս­ցե­րալ) թա­փառող թր­թու­րի հա­մախ­տա­նիշ

+

Enterobius vermicularis

Էն­տե­րո­բի­ոզ

+

Syphacia obvelata

Սի­ֆա­ցի­ոզ (սի­ֆա­չի­ոզ)

+

Trichostrongylidae fam.

Տ­րի­խոստ­րոն­գի­լի­դոզ­ներ

+

Ancylostoma duodenale, A. braziliense, Necator americanum

Ան­կի­լոս­տո­մոզ

+

Ancylostoma caninum, Uncinaria stenocephala

Մաշ­կային թա­փա­ռող թր­թու­րի հա­մախ­տա­նիշ

+

Angiostrongylus cantonensis, A. castaricensis

Ան­գի­ոստ­րոն­գի­լոզ

+

Capillaria philippinensis

Ա­ղի­քային կա­պի­լա­րի­ոզ

+

Capillaria hepatica

Լյար­դային կա­պի­լա­րի­ոզ

+

Gnathostoma spinigerum, G. hispidum

Գ­նա­թոս­տո­մոզ

+

Gongylonema pulchrum, G. verrucosum

Գոն­գի­լո­նե­մոզ

++

Trichuris trichiura (Trichocephalus trichiurus)

Տ­րի­խո­ցե­ֆայ­լոզ (Տ­րի­խու­րի­ոզ)

+

Strongyloides stercoralis, S. fullebohrni

Ստ­րոն­գի­լոի­դոզ

++

198 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

Dracunculus medinensis

Դ­րա­կուն­կու­լոզ (Ռիշ­տա)

++

Giardia intestinalis (Giardia lamblia, Lamblia intestinalis)

Գիար­դի­ոզ (Ջիար­դի­ոզ, Լամբ­լի­ոզ)

Cryptosporidium parvum, Cr. hominis

Կ­րիպ­տոս­պո­րի­դի­ոզ

Entamoeba histolytica

Ա­մե­ո­բիազ, ա­մե­ո­բային դի­զեն­տե­րիա

Naegleria fowleri

Նեգ­լե­րի­ոզ (Ա­ռաջ­նային ա­մե­ոբային մե­նին­գոէն­ցե­ֆա­լիտ)

++

Acanthamoeba castellani, A. polyphaga

Ա­կան­թա­մե­ո­բիազ (ա­կան­թամե­ո­բային կե­րա­տո­կո­նյունկ­տիվիտ, գրա­նու­լո­մային ա­մե­ո­բային էն­ցե­ֆա­լիտ)

++

Hartmannella spp.

Հարտ­մա­նե­լոզ

Balantidium coli

Մար­դու բա­լան­տի­դի­ոզ

++

Balantidium suis

Խո­զե­րի բա­լան­տի­դի­ոզ

++

Toxoplasma gondii

Տոք­սոպ­լազ­մոզ

++

Hammondia spp.

Հա­մոն­դի­ոզ

+

Isospora belli, I. hominis

Ի­զոս­պո­րոզ

++

Sarcocystis falcatula

Ձի­ե­րի նա­խա­կեն­դա­նային (պ­րոտո­զոային) մի­ե­լոէն­ցե­ֆա­լիտ

+

Cyclospora cayetanensis

Ցիկ­լոս­պո­րոզ

++

Blastocystis hominis

Բ­լաս­տո­ցիս­տոզ

++

Միկ­րոս­պո­րի­դի­ոզ­ներ Encephalitozoon intestinalis, E. cuniculi (Nosema cuniculi), E. hellem

Էն­ցե­ֆա­լի­տո­զոո­նոզ

+

Enterocytozoon bieneusi

Էն­տե­րո­ցի­տո­զոո­նոզ

+

Vittaforma corneum (Nosema corneum)

Եղ­ջե­րա­թա­ղան­թային վի­տա­ֆոր­մոզ

+

Nosema ocularum

Ակ­նային նո­զե­մա­տոզ

+

Nosema connori (Brachiola connori)

Հա­մա­կար­գային (սիս­տե­մային) նո­զե­մա­տոզ

+

Trachipleistophora hominis, T. anthropothera

Տ­րա­խիպ­լեյս­տո­ֆո­րոզ

+

Հա­ՎեԼ­Ված 3. | 199 Մար­դու հա­մար վտան­գա­վոր տզ­րուկ­ներ Hirudo aegyptica

H. medicinalis

H. nipponica

Limnatis granulosa

L. nilostae

L. turkestanica

Haemopis sanguisuga

H. palladum

Haemodipsa ceylonica

H. taiwana

Trachybdella bistriata

Մա­կա­բույծ ող­նա­շա­րա­վոր­ներ (ձկ­ներ՝ Vandellia cirrhosa

Կան­դի­րու

Ն­շում­ներ. Ջրային գոր­ծո­նի հետ կա­պը՝ «+++» – բարձր է, «++» – էա­կան է, «+» - հնա­րավոր է:

200 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

ՕԳ­ՏԱ­ԳՈՐԾ­ՎԱԾ ԳՐԱ­ԿԱ­ՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ­

1. Աստ­վա­ծատ­րյան Վ.Ա., Կ­լի­նի­կա­կան ­ման­կա­բու­ժու­թյուն, Ե., 1987: 2. «­Լո­ղա­վա­զան­նե­րի կա­ռուց­ված­քին, շա­հա­գործ­մա­նը և ջրի ո­րա­կին ներ­կայաց­վող հի­գի­ե­նիկ պա­հանջ­ներ», N 2-III-2.2.4 սա­նի­տա­րա­հա­մա­ճա­րա­կային կա­նոն­նե­րը և նոր­մե­րը հաս­տա­տե­լու մա­սին Հա­յաս­տա­նի Հան­րա­պե­տու­թյան ա­ռող­ջա­պա­հու­թյան նա­խա­րա­րի հրա­ման N 534-Ն., Ե., 2006: 3. ­Նա­ղա­շ յան Հ.Զ., Մա­կա­բու­ծա­բա­նու­թյուն և կեն­դա­նի­նե­րի ին­վա­զի­ոն հի­վանդու­թյուն­ներ, Ե., «Սար­վարդ հրատ», 2003թ., 408 էջ: 4. Abela-Ridder B., Sikkema R., Hartskeerl R.A. Estimating the burden of human leptospirosis // Int J Antimicrob Agents. – 2010. – Vol.36, Suppl 1. – P. 5–7. 5. Abdel-Moein K.A., Saeed H. The zoonotic potential of Giardia intestinalis assemblage E in rural settings // Parasitol Res. – 2016. – Vol. 115. – P. 3197–3202. 6. Abubakar A., Bwire G., Azman A.S. et al. Cholera epidemic in South Sudan and Uganda and need for international collaboration in cholera control. - Emerging Infectious Diseases. – US CDC, 2018. - Vol. 24, N5. – P. 883-887. 7. Ahmed A., Grobusch M.P., Klatser P.R., Hartskeerl R.A. Molecular approaches in the detection and characterization of Leptospira // J. Bacteriol. Parasitol. 2012. – Vol. 3. 8. Al Dahouk S., Noeckler K. Implications of laboratory diagnosis on brucellosis therapy // Expert Review of Anti-Infective Therapy. – 2011. – Vol.9, N7. – P. 833–845. 9. Allain T., Chaouch S., et al. Bile-Salt-Hydrolases from the Probiotic Strain Lactobacillus Johnsoni iLa1 Mediate Anti-giardial Activity in Vitro and in Vivo // Front. Microbiol. – 2017. – Vol. 8. – P. 2707. 10. Anthrax: Global Status. GIDEON Informatics Inc., 2016. - P. 12. 11. Ariza J., Bosilkovski Mile., Cascio A. et al. (2007).. - PLoS Medicine, 2007. – Vol. 4. N12. – P. 317. 12. Belyi Y., Tabakova I., Stahl M., Aktories K. Lgt: a family of cytotoxic glucosyltransferases produced by Legionella pneumophila // J. Bacteriol. – 2008. – Vol. 190. - N3026-3035. 13. Benedict K.M., Reses H., Vigar M. et al. Surveillance for waterborne disease outbreaks associated with drinking water – United States, 2013-2014 // Morbidity and Mortality Weekly Report. Surveillance Summaries. US CDC, 2017. - Vol. 66, N 44. –P. 1216-1221. 14. Benhouda D., Hakem A., Sannella A.R., et al. Parasite. – 2017. – Vol. 24. – P. 15. 15. Beran G.W., Steele J.H. Handbook of Zoonoses: Bacterial, rickettsial, chlamydial, and mycotic. - CRC Press, 1994. – P. 117. 16. Brucellosis. – CDC, 2016. 17. Cherkasskiy B.L. A national register of historic and contemporary anthrax foci // Journal of Applied Microbiology. – 1999. – Vol. 87, N2. – P. 192–195.

Գրա­Կա­նության ՑանԿ | 201

18. Chyzheuskaya A., Cormican M., Srivinas R. et al. Economic assessment of waterborne outbreak of cryptosporidiosis. - Emerging Infectious Diseases. – US CDC, 2017. - Vol. 23, N10. – P. 1650-1656. 19. Corbel M.J. Brucellosis in humans and animals. - WHO/CDS/EPR, 2006. 20. Costa F., Hagan J.E., Calcagno J. Global morbidity and mortality of Leptospirosis: a systematic review // PLOS Negl. Trop. Dis. – 2015. – Vol. 9. – P. 1–19. 21. Cotruvo J.A., Dufour J.A. Rees G. et al. Waterborne zoonoses. Identification, causes, and control. – WHO, 2004. – 506 p. 22. Croddy E.C., Perez-Armendariz H.C.J. Chemical and Biological Warfare. - Springer, 2002. - P. 30-31. 23. Cunha B.A. Severe Legionella pneumonia: rapid presumptive clinical diagnosis with Winthrop-University Hospital.s weighted point score system (modified) // Heart & Lung. – 2008. – Vol. 37. – P. 311–320. 24. Dabas A., Shah D., Bhatnagar S., Lodha R. Epidemiology of Cryptosporidium in Pediatric Diarrheal Illnesses // Indian Pediatr. – 2017. – Vol. 54. - N4. – P. 299-309. 25. Dennis D.T., Inglesby T.V., Henderson D.A. et al. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management // JAMA. - 2001. – Vol. 285, - N21. – P.2763–2773. 26. Dewey-Mattia D., Roberts V., Yoder J., Hannah Gould L. Foodborne and waterborne disease outbreaks – United States, 1971-2012 // Morbidity and Mortality Weekly Report. Surveillance Summaries. US CDC, 2015. - Vol. 62, N 54. –P. 86-89. 27. Diagnosis and Management of Acute Brucellosis in Primary Care. Brucella Subgroup of the Northern Ireland Regional Zoonoses Group. August 2004. 28. Escola-Verge L., Arando M., Vall M., et al. Outbreak of intestinal amoebiasis among men who have sex with men, Barcelona (Spain), October 2016 and January 2017 // European Surveill. – 2017. – Vol. 22, N30. 29. Fayer R. Cryptosporidium: a water-borne zoonotic parasite // Vet. Parasitol. – 2004. – Vol. 126. - N1-2. – P. 37-56. 30. Felzemburgh R.D.M., Ribeiro G.S., Costa F. Prospective study of leptospirosis transmission in an urban slum community: role of poor environment in repeated exposures to the leptospira agent // PLOS Negl. Trop. Dis. – 2014. – Vol. 8. 31. Fitzhenry R., Weiss D., Cimini D. et al. Legionnaires` diseaseoutbreaks and cooling towers, new York City, New York, USA. - Emerging Infectious Diseases. – US CDC, 2017. - Vol. 23, N11. – P. 1769-1776. 32. Fox L.M., Saravolatz L.D. Nitazoxanide: a new thiazolide antiparasitic agent // Clin. Infect. Dis. – 2005. – Vol. 40. - N8. – P.1173-1180. 33. Frawley A., Schafer I. Galloway R., Artus A., Ratard R. Postflooding leptospirosis – Louisiana, 2016 // Morbidity and Mortality Weekly Report. Surveillance Summaries. US CDC, 2017. - Vol. 66, N 42. –P. 1158-1159. 34. Gudbjornsdottir B., Suihkob M. L. P., Gustavsson G., et al. (2004). The incidence of Listeria monocytogenes in meat, poultry and seafood plants in the Nordic countries // Food Microbiology. – 2004. – Vol. 21. – P. 217- 225.

202 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

35. Gunduz N., Arslan M.O. Determining the Prevalence of Cryptosporidium Infections with Acid Fast Staining and ELISA in Calves at the Kars Province of Turkey //Turkiye Parazitol. Derg. – 2017. – Vol. 41. - N1. – P. 5-8. 36. Haake D.A., Levett P.N. Leptospirosis in humans. / Current Topics in Microbiology and Immunology. - Springer. – 2015. – P. 65–97. 37. Hartskeerl R.A., Collares-Pereira M., Ellis W.A. Emergence, control and re-emerging leptospirosis: dynamics of infection in the changing world // Clin. Microbiol. Infect. – 2011. – Vol. 17. – P. 494–501. 38. Hendricks K.A., Wright M.E., Shadomy S.V. et al. Workgroup on Anthrax Clinical, Guidelines: CDC Expert Panel meetings on prevention and treatment of anthrax in adults // Emerging Infectious Diseases. – 2014. – Vol. 20, N2. 39. Herath N.J., Kularatne S.A., Weerakoon K.G. et al. Long-term outcome of acute kidney injury due to leptospirosis? A longitudinal study in Sri Lanka // BMC Res Notes. – 2014. – Vol. 7. – P. 398. 40. Hernandez J.M., Silva L.D., Sousa E.C. et al. Molecular epidemiology and temporal evolution of norovirus associated with acute gastroenteritis in Amazonas state, Brazil // BMC Infectious Diseases. – 2018. – Vol. 18. – P. 147-156. 41. Hijjawi N., Mukbel R., Yang R., Ryan U. Genetic characterization of Cryptosporidium in animal and human isolates from Jordan // Vet. Parasitol. – 2016. – Vol. 228. – P. 116-120. 42. Hill V.R., Polaczyk A.L., Hahn D. et al. Development of a rapid method for simultaneous recovery of diverse microbes in drinking water by ultrafiltration with sodium polyphosphate and surfactants // Applied and Environmental Microbiology. – 2005. – Vol.71. - N 11. – P. 6878-6884. 43. Hlavsa M.C., Cikesh B.L., Roberts V.A. et al. Outbreaks associated with treated recreational water – United States, 2000-2014 // Morbidity and Mortality Weekly Report. Surveillance Summaries. US CDC, 2018. - Vol. 67, N 19. –P. 547-551. 44. Huang J., Liao Q., Chang Z. et al. Epidemiology of Recurrent Hand, Foot and Mouth Disease, China, 2008-2015. – Emerging Infectious Diseases. – US CDC, 2018. - Vol. 24, N3. – P. 432-442. 45. Hunter P.R., Nichols G. Epidemiology and clinical features of Cryptosporidium infection in immunocompromised patients // Clin. Microbiol. Rev. – 2002. – Vol. 15. - N1. – P. 145-154. 46. International statistical classification of diseases and related health problems. 10th Revision (ICD-10) – WHO, 2018. 47. Koenig K.L., Shastry S., Burns M.J. Hepatitis A Virus: Essential Knowledge and a Novel Identify-Isolate-Inform Tool for Frontline Healthcare Providers // West J Emerg Med. – 2017. – Vol. 18, N6. – P. 1000–1007. 48. Korzeniewski K., Chung W., Augustynowicz A., Lass A., Ik K. Current status of intestinal parasitic infections among inhabitants of Ghazni and Parwan provinces, Afghanistan // Fam. Med. Prim. Care. Rev. – 2017. – Vol. 19. - N1. – P. 23–28. 49. Larsson P., Oyston P., Chain P. et al. The complete genome sequence of Francisella tularensis, the causative agent of tularemia // Nat Genet. – 2005. – Vol. 37. - N2. – P. 153–159.

Գրա­Կա­նության ՑանԿ | 203

50. Legionella and the prevention of legionellosis. – WHO, 2007. 51. Legionellosis in the United States, 2000-2009 // MMWR. – 2011. – Vol. 32. – P. 1083-1086. 52. Levett P.N. Systematics of Leptospiraceae /Current Topics in Microbiology and Immunology. – Springer, 2015. PP. 11–20. 53. McClung R.P., Roth D.M., Vigar M. et al. Waterborne disease outbreaks associated with environmental and undetermined exposure to water – United States, 2013-2014 // Morbidity and Mortality Weekly Report. Surveillance Summaries. US CDC, 2017. Vol. 66, N 44. –P. 1222-1225. 54. McLean D.R., Russell N., Khan M.Y. Neurobrucellosis: clinical and therapeutic features // Clin. Infect. Dis. – 1992. – Vol. 15. - N4. – P. 582–590. 55. Minetti C., Lamden K., Durband C., et al. Determination of Giardia duodenalis assemblages and multi-locus genotypes in patients with sporadic giardiasis from England // Parasit Vectors. – 2015. – Vol. 8. – P. 444. 56. Mero S., Kirveskari J., Antikainen J., et al. Multiplex PCR detection of Cryptosporidium sp, Giardia lamblia and Entamoeba histolytica directly from dried stool samples from Guinea-Bissauan children with diarrhoea // Infect. Dis. – 2017. – N 4. – P. 1-9. 57. Meyer M., Fehling H., Matthiesen J., et al. Overexpression of differentially expressed genes identified in non-pathogenic and pathogenic Entamoeba histolytica clones allow identification of new pathogenicity factors involved in amoebic liver abscess formation // PLoS Pathog.. – 2016. – Vol. 12. - N8. 58. Neo F.J.X., Loh J.J.P., Ting P. et al. Outbreak of caliciviruses in the Singapoure military, 2015 // BMC Infectious Diseases. – 2017. – Vol. 17. – P. 719-726. 59. Nime F.A., Burek J.D., Page D.L., Yardlet J.H. Acute enterocolitis in a human being infected with the protozoan Cryptosporidium // Gastroenterology. – 1976. – Vol. 70. – N4. – P. 592-598. 60. Otan E., Akbulut S., Kayaalp C. Amebic acute appendicitis: systematic review of 174 cases // World J. Surg. – 2013. – Vol. 37. - N9. – P. 2061-2073. 61. Parija S.C., Mandal J., Ponnambath D.K. Laboratory methods of identification of Entamoeba histolytica and its differentiation from look-alike Entamoeba spp. // Trop. Parasitol. – 2014. – Vol. 4. – P. 90-95. 62. Parisi A., Latorre L., Fraccalvieri R., et al. Occurrence of Listeria spp. in dairy plants in Southern Italy and molecular subtyping of isolates using AFLP // Food Control. – 2013. – Vol. 29. – P. 91-97. 63. Petri W.A., Haque R. Entamoeba species, including amebic colitis and liver abscess / In: Bennett J.E., Dolin R., Blaser M.J. Principles and Practice of Infectious Diseases Updated Edition, Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2015. 64. Poester F.P., Nielsen K., Samartino L.E., Yu L.W. Diagnosis of Brucellosis // The Open Veterinary Science Journal. – 2010. – Vol. 4. – P. 46–60. 65. Rajapakse S., Rodrigo C., Handunnetti S.M., Fernando S.D. Current immunological and molecular tools for leptospirosis: diagnostics, vaccine design, and biomarkers for predicting severity // Annals Clin. Microbiol. Antimicrob. – 2015. – Vol. 14. – P. 1–8.

204 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

66. Ramirez N.E., Ward L.A., Sreevatsan S. A review of the biology and epidemiology of cryptosporidiosis in humans and animals // Microbes Infect. – 2004. – Vol. 6. - N8. – P. 773-785. 67. Ribeiro M.A. Contribution to the immunodiagnosis of human leptospirosis: Emphasis to monoclonal antibodies // Rev. Inst. A. Lutz. - 2004. - Vol. 63. - N1. - P. 126-127. 68. Signs and Symptoms of Tularemia” – CDC, 2015. 69. Silverman M.S. Leptospirosis in men / M.S. Silverman, L. Aronson, M. Eccles // Ann. Trop. Med. Parasitol. - 2004. - Vol. 96. - N3. - P. 351-353. 70. Šlapeta J. Cryptosporidium: Identification and Genetic Typing // Curr. Protool. Microbiol. – 2017. – Vol. 4: - P. 1-17. 71. Spanu C., Scarano C., Ibba M., et al. Occurrence and traceability of Listeria monocytogenes strains isolated from sheep.s milk cheese-making plants environment. // Food Control. – 2015. – Vol. 47. – P. 318-325. 72. Spencer R.C. Bacillus anthracis // Journal of Clinical Pathology. – 2003. – Vol. 56. – N3. – P. 182–187. 73. Summary of notifiable infectious diseases and conditions – United States, 2015 // Morbidity and Mortality Weekly Report. Surveillance Summaries. US CDC, 2017. Vol. 64, N 53. – 146 p. 74. Summary of notifiable infectious diseases and conditions – United States, 2014 // Morbidity and Mortality Weekly Report. Surveillance Summaries. US CDC, 2016. Vol. 63, N 54. – 154p. 75. Tengku S.A., Norhayati M. Public health and clinical importance of amoebiasis in Malaysia: a review // Trop Biomed. – 2011. – N2. – P. 194-222. 76. Tian L., Liang F. Xu M. et al. Spatio-temporal analysis of the relationship between meteorological factors and hand-foot-mouth disease in Beijing, China // BMC Infectious Diseases. – 2018. – Vol. 18. – P. 158-167. 77. Toernvik A., Berglund L. Tularaemia // Eur. Respir. J. – 2003. – Vol. 21. – P. 361-373. 78. Tularemia (Francisella tularensis). - Michigan Department of Community Health, 2015. 79. Tularemia Transmission. - CDC, 2015. 80. Turnbull P. Anthrax in humans and animals. - Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2008 – P 20-36. 81. Tyzzer E. / In. «Proc. Soc. Exp. Biol. Med.”. – 1907. – Vol. 5. – P. 12-13. 82. Tyzzer E. / In «Arch. Protistenkd.”. – 1912. – Vol. 26. – P. 394-412. 83. Yaakob Y., Rodrigues K.F., John D.V. Leptospirosis: recent incidents and available diagnostics – a review // Med. J. Malaysia. – 2015. – Vol. 70. – P. 351–355. 84. Zoonoses – Brucellosis. - WHO, 2016. 85. Акбаев М.Ш., Водянов А.А., Косминков Н.Е. и др. Паразитология и инвазионные болезни животных. – М.: Колос, 2000. – 743 с. 86. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / Под ред. А. А. Воробьева, А. С. Быкова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 87. Бессарабов Б. Ф., Вашутин А. А., Воронин Е. С. и др. Инфекционные болезни животных. - М.: Колос, 2007. - 671 с.

Գրա­Կա­նության ՑանԿ | 205

88. Бобылева З.Д., Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты (по материалам эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области.) / Дисс. . д-ра мед. наук. - М., 2010. 89. Бодня Е.И. Лямблиоз у детей: клинические проявления, тактика лечения // Здоровье ребенка. - 2011. - T. 35. - № 8. - С. 91–94. 90. Груздева О.А., Филатов Н.Н., Садретдинова О.В. и соавт. Анализ уровня и частоты контаминации Legionella pneumophila систем горячего водоснабжения лечебнопрофилактических учреждений г. Москвы // Эпидемиология и инфекционные болезни. – M., 2012. 91. Золотухин В.В. Динамика распространения лямблиоза среди населения Киевского района г. Донецка / В.В. Золотухин, О.М. Соколовская, Е.Н. Маслодудова, Т.С. Сауткина // Проблеми екології та охорони природи техногенного регіону. 2011. - T 11 - № 1. - С. 135–140. 92. Иванова В.А. Состояние иммунитета у детей при тяжелой форме хронического рецидивирующего афтозного стоматита с лямблиозной инвазией / В.А. Иванова // Вісник стоматології. - 2010. - № 2. - С. 117–120. 93. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах : учеб. пособие / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. 2-е издание, «Медицина”, 2003. – 448 с. 94. Kale S., Nanavati A.J., Borle N., Nagral S. Outcomes of a conservative approach to management in amoebic liver abscess // J Postgrad Med. – 2017 - Vol.63. - N1. – P. 16-20. 95. Kikuchi T., Koga M., Shimizu S., et al. Efficacy and safety of paromomycin for treating amebiasis in Japan // Parasitol Int. – 2013. – Vol. 62. - N6. – P. 497-501. 96. Лебедев В.В., Авдеева М.Г., Шубич М.Г. и др. Иктерогеморрагический лептоспироз. - Краснодар: Советская Кубань, 2001. - 208 с. 97. Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж. Клиническая паразитология: Руководство. – Женева: ВОЗ, 2002. – 752 с. 98. Лямблиоз: Учебное пособие для врачей / В.П. Новикова, Е.Ю. Калинина, А.М. Шабалов, Е.А. Осмаловская. - СПб.: Информ. мед, 2010. - 120 с. 99. Матинов Ш.К. Клинико-эпидемиологические особенности и лечение острого амебиаза кишечника в Республике Таджикистан // Автореф. дисс. . к.м.н. Душанбе, 2011. – 26 с. 100. Методические указания по выявлению бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей среды. МУК 4.2.22-17-07. М., 2007. 101. Онищенко Г.Г., Покровский В.И., Тартаковский И.С. и др. Современные взгляды на эпидемиологию легионеллеза: алгоритм действия при эпидемических вспышках и профилактическом мониторинге // Ж. Микробиол. – 2008. – N2. – С. 5-9. 102. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. - 3-е изд., доп. и перераб. - СПб.: Фолиант, 2003. - 1040 с. 103. Руководство по инфекционным болезням (в 3 частях). – Под ред. Лобзина Ю.В. и Козлова С.С. – СПб.: Фолиант, 2008. 104. Садретдинова О.В., Груздева О.А., Карпова Т.И. и соавт. Контаминация Legionella pneumophila систем горячего водоснабжения зданий общественного

206 | Ջ­ՐԻ ՄԻ­ջՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

назначения, в том числе лечебно-профилактических учреждений // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. – 2011. – Т. 14. - N2. – С. 163-167. 105. Санитарные Правила СП3.1.2.2626-10 «Профилактика легионеллеза». - М., 2010. 106. Тартаковский И.С., Гинцбург А.Л., Лазикова Г.Ф. и соавт. Стандарты лабораторной диагностики легионеллеза и их применение во время эпидемической вспышки пневмоний в г. Верхняя Пышма // Ж. Микробиол. – 2008. - N2. – С. 16-19. 107. Тартаковский И.С., Демина Ю.В. Методология и стандарты профилактики легионеллеза // Жизнь без опасности. – 2010. – Т.4. – С. 108-120. 108. Тартаковский И. С., Малеев В. В., Ермолаева С. А. Листерии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика. Москва: Медицина для всех, 2002. 109.Учайкин В., Харламова Ф., Шамшева О., Полеско И. Инфекционные болезни. Атлас-руководство. - Москва, 2010. – 384 с. 110. Хотько Н.И., Дмитриев А.П. Водный фактор в передаче инфекций. – Пенза, 2002. – 232 с. 111. Черкасский Б. Л. Эпидемиология и профилактика сибирской язвы: монография - М.: Интерсэн, 2002. - 384 с. 112. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Тартаковский И.С. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызываемой Legionella pneumophila серогруппы 1. Пособие для врачей. – М.: Российское Респираторное общество МАКМАХ, 2009. 113. Шляхов Э.Н. Практическая эпидемиология. – Кишинев: «Штиинца”, 1991. – 568 с. 114. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. М., 2008. – 976 с. 115. https://emergency.cdc.gov/agent/tularemia/tularemia-biological-weapon-abstract.asp 116. https://www.cdc.gov/anthrax/medical-care/prevention.html 117. https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/tularemia/case-definition/2017/ 118. https://www.cdc.gov/norovirus/worldwide.html 119. http://www.ksu.edu/parasitology/ (Upton S.J. Basic Biology of Cryptosporidium. - 2003) 120. ht tp://w w w.oie.int/international-st andard-set ting/terrestrial- code/ access-online 121. http://www.oie.int/international-standard-setting/terrestrial-manual 122. http://www.pmaconference.mahidol.ac.th/dmdocuments/2013-PMAC-Poster-P9-Bernadette%20Abela-Ridder.pdf (World Health Organization. Global burden of human leptospirosis and cross-sectoral interventions for its prevention and control) 123. http://www.who.int/csr/resources/publications/deliberate/WHO_CDS_EPR_2007_7/en 124.http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a 125.http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-e

ՄATԷՔ-8ՕՔNԷ INFԷՇTIՕNՏ

AԿէhօՐ5: Davidyants V.A. Khachatryan L.M. Shcherbakov O.V. Hovhannisyan A.H. Davidyants M.A. Meymaryan M.A. Nazaryan A.V.

Ջ­ՐԻ ՄԻ­ՋՈ­ՑՈՎ ՓՈ­ԽԱՆՑ­ՎՈՂ

ՎԱ­ՐԱ­ԿԻՉ ՀԻ­ՎԱՆ­ԴՈՒԹՅՈՒՆ­ՆԵ­ՐԸ

­Ու­սում­նա­կան ձեռ­նարկ ­Նա­խա­տես­ված է հա­մա­ճա­րա­կա­բան­նե­րի, ա­նաս­նա­բույ­ժնե­րի և հի­գի­ե­նայով հե­տաքրքր­վող այլ մաս­նա­գետ­նե­րի հա­մար

ՄATԷՔ-8ՕՔNԷ INFԷՇTIՕNՏ

Տեխն. խմբագիր՝ Սրբագրիչ՝ Էջադրող՝ Կազմը՝

Արարատ Թովմասյան Անժելա Ավագյան Արմինե Պապանյան Վիտալի Ասրիևի

«Անտարես» հրատարակչատուն ՀՀ, Երևան 0009, Մաշտոցի պ. 50ա/1 Հեռ.՝ (+374 10) 58 10 59, 58 76 69 ՁntՁrՏs@ՁntՁrՏs.Ձղ www.ՁntՁrՏs.Ձղ