Կլինիկական կենսաքիմիայի հիմունքներ

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՊԵՏԱԿԱՆ ԱԳՐԱՐԱՅԻՆ ՀԱՄԱԼՍԱՐԱՆ

ԿԵՆՍԱՔԻՄԻԱՅԻ ԵՎ ՖԻԶԻՈԼՈԳԻԱՅԻ ԱՄԲԻՈՆ

Ռ.Գ. ՔԱՄԱԼՅԱՆ

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԿԵՆՍԱՔԻՄԻԱԻ

ՀԻՄՈՒՆՔՆԵՐ

Բժշկական ն անասնաբուժական բժշկագիտության մասնագիտությունների համար

ՀՊԱՀ հրատարակչություն

ԵՐԵՎԱՆ 2008

ՀՏԴ 577.1(07) ԳՄԴ 28.072 y7 Ք 170 Աշխատանքը հավանության է արժանացել Հայաստանի պետական ագրարային համալսարանի ուսումնամեթոդական հանձնաժողովին կից խմ ագրական կոլեգիայի կողմից (6 հոկտեմ երի 2004 թ., արձանագրություն 1):

ՀՀ ԳԱԱ-ի ակադեմիկոս՝

Մ.Ա. Դավթյան

Մասնագիտական խմ ագիր՝ Ա.òատուրյան

Ք 170

ՔԱՄԱԼՅԱՆ Ռ.Գ. ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԿԵՆՍԱՔԻՄԻԱՅԻ

ՀԻՄՈôՆՔՆԵð: Ուսումնական ձեռնարկ: Երնան, Հայաստանի պետական ագրարային համալսարան, 2007, 296 էç: Òեռնարկում ներկայացված են կլինիկական կենսաքիմիայի ն ախտա անական ýի½իոլոգիայի կարնորագույն հիմնահարցերը: Այն նախատեսված է անասնա ույժ- ժշկագետների, ժիշկների ն կենսա ան- ժշկագետների համար:

1903010000 Ք --------------------- 2007 0173(01)2007

ԳԴՄ 28.072 y7

ISBN 99941-943-5-7

Թ Ռ.Գ. ՔԱՄԱԼՅԱՆ , 2007թ.

Թ Հայաստանի պետական ագրարային համալսարան, 2007թ.

Բովանդակություն Գլուխ 1.Կենսաքիմիական անալիզները կլինիկական բժշկության մեջ........4 Գլուխ 2. Ջրածնի իոնների հոմեոստազը. ....................................................23 Գլուխ 3. Ջուրը, նատրիումը ն կալիումը.......................................................65 Գլուխ 4. Երիկամները ...................................................................................97 Գլուխ 5. Սնունդը, վիտամինները ն տարրերը ............................................122 Գլուխ 6. Արյան պլազմայի սպիտակուցները................................................135 Գլուխ 7. Ֆերմենտների ախտորոշման նշանակությունը ..............................158 Գլուխ 8. Լյարդի հիվանդություններ ...............................................................186 Գլուխ 9. Ածխաջրերի փոխանակությունը .....................................................203 Գլուխ 10. Լիպիդների նյութափոխանակության պատոֆիզիոլոգիան ..........235 Գլուխ 11. Հիպոթալամուսը ն հիպոֆիզը. ....................................................250 Գլուխ 12. Որոշ հաճախ կատարվող կլինիկական տեստեր.......................269

ԳԼՈՒԽ 1. Կենսաքիմիական անալիզները կլինիկական բժշկության մեջ Ներածություն Կլինիկական կենսաքիմիական լաբորատորիայի հիմնական խնդիրը բժշկին հիվանդի բուժման համար անհրաժեշտ կենսաքիմիական ինֆորմացիայով ապահովմն է: Այդ ինֆորմացիան արժեք է միայն այն դեպքում, երբ ստույգ է, համապատասխանում է կլինիկական վիճակին ն ճիշտ է օգտագործվում բժշկի կողմից որոշումներ ընդունելիս: Կենսաքիմիական անալիզների կիրառումը Կենսաքիմիական անալիզները լայնորեն օգտագործվում են բժշկության մեջ այն դեպքերում, երբ հիվանդությունը պարզունակ մետաբոլիկ բնույթ է կրում (օրինակ՝ շաքարախտ, հիպոթիրեոզ), կամ երբ կենսաքիմիական փոփոխությունները ներկայացնում են իրենցից հիվանդության հետնանք (օրինակ՝ երիկամային անբավարարություն, մալաբսորբցիա): Կենսաքիմիական տեստերը օգտագործվում են դիագնոստիկայի, պրոգնոզի, մոնիտորինգի ն սկրինինգի համար (աղ.11):

Աղյուսակ 11. Կենսաքիմիական տեստերի հիմնական նպատակը Սկրինինգ Հիվանդության հայտնաբերումը նախակլինիկական փուլում Մոնիտորինգ Հիվանդության բնականոն ընթացքը կամ ռեակցիաները

Դիագնոզ (ախտորոշում) Դիագնոզի հաստատումը կամ հերքումը Պրոգնոզ (կանխաորոշում) Ինֆորմացիա հիվանդության հավանական ելքի մասին

Դիագնոզ: Դիագնոզի ճշտման հիմք են ծառայում՝ հիվանդության պատմությունը (եթե այն առկա է), քննման ընթացքում հիվանդության հայտնաբերվող կլինիկական նշանները, հատուկ հետազոտությունների արդյունքները ն որոշ դեպքերում, բուժման նկատմամբ առաջացած ռեակցիաների հետադարձ անալիզը: Հաճախ դիագնոզը կարող է դրվել հիվանդության պատմության ն հետազոտությունների տվյալների հիման վրա: Եթե դա չի հաջողվում, կարելի է կազմել հավանական դիագնոզների համառոտ ցուցակ ն ընտրություն կատարել նրանց միջն (տարբերական ախտորոշում)՝ կենսաքիմիական ն այլ հետազոտությունների հիման վրա: Կենսաքիմիական հետազոտությունները օժանդակում են դիագնո4

զի ճշտմանը, ն կարնոր է, որպեսզի կլինիցիստը հասկանա՝ որքանով է ընտրված տեստը համապատասխանում այդ խնդրին: Երբեմն նույնիսկ վերջնական դիագնոզի բացակայության պայմաններում կենսաքիմիական հետազոտության արդյունքը (ասենք՝ անհայտ բնույթի հիպոգլիկեմիան) կարող է հիմք հանդիսանալ բուժումը սկսելու համար: Պրոգնոզ: Ախտորոշիչ տեստերը կարելի է օգտագործել պրոգնոզի համար, իսկ որոշ անալիզներ նպատակաուղղված են հենց այդ նպատակին: Օրինակ՝ կրեատինինի կոնցենտրացիայի պարբերական չափումներն արյան պլազմայում կատարվում են դիալիզի անհրաժեշտության ժամկետը ճշտելու նպատակով: Անալիզի արդյունքները կարող են վկայել որնէ ախտաբանական վիճակի զարգացման ռիսկի մասին: Օրինակ՝ խոլեստերինի քանակի բարձրացումը պլազմայում խոսում է սրտի կորոնար հիվանդության զարգացման հավանականության բարձրացման մասին: Սակայն ռիսկի աստիճանի մասին կարելի է դատել միայն էպիդեմիալոգիական տվյալների հիման վրա, ն հնարավոր չէ ստույգ կանխագուշակումների հանգել կոնկրետ անձի նկատմամբ: Մոնիտորինգ: Կենսաքիմիական անալիզների օգտագործման կարնոր բնագավառ է հիվանդության ընթացքի ն բուժման արդյունքների հսկումը: Դրա համար պետք է գտնվի համապատասխան ցուցանիշ, օրինակ՝ շաքարախտի դեպքում այդպիսին է գլյուկոզայի կոնցենտրացիան: Կենսաքիմիական տեստերը թույլ են տալիս հայտնաբերել բուժման ընթացքում առաջացած բարդությունները (օրինակ՝ միզամուղների օգտագործման հետնանքով առաջացած հիպոկալիեմիան) ն լայնորեն օգտագործվում են հատկապես նոր դեղամիջոցների հնարավոր տոքսիկության սկրինինգի համար: Սկրինինգ: Կենսաքիմիական անալիզները լայնորեն օգտագործվում են նախակլինիկական փուլում՝ հիվանդության հայտնաբերման համար: Ամենահայտնի օրինակը շատ երկրներում բոլոր նորածինների զանգվածային հետազոտումն է ֆենիլկետոնուրիայի (ՖԿՈւ) վերաբերյալ: Անալիզների համար նմուշների ընտրությունը Անալիզի հարցումը: Որպեսզի կենսաքիմիական անալիզի տվյալները կլինիկական արժեք ունենան, անհրաժեշտ է անալիզի ենթարկվող նյութի վերցման ն նրա լաբորատորիա փոխադրման գործողությունները բավարարեն որոշակի պահանջների: Դրանցից առաջինն անալիզի հարցման կազմումն է, որում պետք է նշել՝  Անուն, հայրանուն, ազգանուն, սեռ ն ծննդյան տարեթիվը

 

Պալատը, հիվանդանոցը, հասցեն Հարցում անող բժշկի ազգանունը (շտապ դեպքերում՝ նան հեռախոսը)  Կլինիկական դիագնոզը (պրոբլեմի նկարագրումը)  Պահանջվող անալիզները  Անալիզի ենթարկվող նյութի տեսակը  Նմուշի վերցման ամսաթիվը (տարեթիվը) ն ժամանակը  Նշանակված բուժումը (օրինակ՝ դեղամիջոցները) Իրականում այդ կարնոր ինֆորմացիայի մի մասը բաց է թողնվում, որոշ հանգամանքներ ուշացնում են անալիզների կատարումը, կամ անհնարին է դառնում դրանց մեկնաբանումը: Լաբորատորիայի աշխատակիցները անալիզի տվյալները կլինիկական տեսանկյունից գնահատելու համար պետք է ունենան դեպքին համապատասխան կլինիկական ն բուժման, հատկապես դեղամիջոցների, տվյալներ: Դեղամիջոցները կարող են փոփոխություններ առաջացնել iո vivօ կամ ազդել քիմիական պրոցեսների վրա iո viէոօ: Օրինակ՝ էստրոգենները բարձրացնում են թիրոքսին կապող գլոբուլինի քանակը ն այդպիսով բարձրացնում ընդհանուր թիրոքսինի քանակը: Եթե կասկածներ կան, թե ինչ անալիզներ ն ինչ նյութի հետ է պետք կատարել, ապա անհրաժեշտ է խորհրդակցել լաբորատորիայի աշխատակիցների հետ: Պացիենտ: Շատ ցուցանիշներ կախված չեն կամ թույլ են կախված պացիենտի հասակից ն սեռից, սակայն այդ գործոնները կարնոր են անալիզի ենթարկվող նմուշների վերցման պայմանների ստանդարտացման համար: Այդ տեսանկյունից էական գործոնները թվարկված են աղյուսակ 12-ում ն ավելի մանրամասն կդիտարկվեն հաջորդ գլուխներում:

Աղյուսակ 12. Կենսաքիմիական ցուցանիշների վրա ազդող կարնոր գործոնները Գործոն հասակ սեռ հղիություն մարմնի դիրքը ֆիզիկական ակտիվություն ստրես սնման վիճակը օրվա ժամանակը

Ցուցանիշի օրինակ հիմնային ֆոֆատազ սեռական ստերոիդներ (հորմոններ) թիրոքսին (ընդհանուր) սպիտակուցներ կրեատինկինազ պրոլակտին գլյուկոզ կորտիզոլ

Եթե անգամ նյութը վերցվում է ստանդարտ պայմաններում, կրկնվող քանակական տեստերի (օրինակ՝ գլյուկոզի՝ օրական անոթի արյան կոնցենտրացիան) արդյունքները ենթարկվում են Հաուսյան բաշխմանը՝ խմբավորվելով տվյալ անձի համար “տիպիկ” մեծության շուրջ: Սովորաբար տվյալների տատանումները, որոնք կարելի է գնահատել ստանդարտ տատանման մեծությամբ (ՍՏ), ավելի ցածր են օրգանիզմում խիստ կարգավորման ենթարկվող ցուցանիշների (օրինակ՝ գլյուկոզի քանակը արյան մեջ անոթի կամ պլազմայում կալցիումի քանակը), քան, օրինակ, պլազմայի ֆերմենտների դեպքում: Կենսաբանական տատանվողականությունը կարող է արտահայտվել կրկնվող անալիզների վիճակագրական գործակցով՝ ՎԳՀՍՏ 2 100/միջին արժեք: Անալիզի ենթարկվող նյութը: Լաբորատորիա տրվող նյութը պետք է համապատասխանի տեստին ներկայացվող պահանջներին: Կենսաքիմիական անալիզների մի մասը կարող է կատարվել ինչպես պլազմայի, այնպես էլ շիճուկի հետ, սակայն առանձին դեպքերում նյութի տեսակն ունի կրիտիկական նշանակություն: Օրինակ՝ սպիտակուցների էլեկտրաֆորեզի համար անհրաժեշտ է շիճուկը, իսկ ռենինի ակտիվության որոշման համար՝ պլազման: Արյան նմուշների վերցման ընթացքում անհրաժեշտ է խուսափել հեմոլիզից, ն եթե հիվանդը ենթարկվում է ներերակային բուժման, ապա անալիզի համար արյունը պետք է վերցվի ներարկման տեղից հեռու (օրինակ՝ մյուս ձեռքից)՝ դեղամիջոցով հնարավոր կոնտամինացիայից խուսափելու համար: Սովորաբար անալիզի համար արյունը հավաքում են ինչպես ապակյա, այնպես էլ պլաստմասայե տարողությունների մեջ, սակայն առանձին դեպքերում գերադասելի, նույնիսկ անհրաժեշտ է դրանցից միայն մեկը: Որոշ դեպքերում պահանջվում է կոնսերվանտ, օրինակ ֆտորիդ՝ գլիկոլիզի պատճառով գլյուկոզի կորուստից խուսափելու համար: Բոլոր նմուշները պիտակավորված ն առանց ուշացման, անհապաղ պետք է հասցվեն լաբորատորիա, որտեղ շիճուկը ն պլազման անջատվում են արյան ձնավոր տարրերից ն ենթարկվում անալիզի: Եթե անալիզի կատարումը հետաձգվում է, կամ նմուշները տեղափոխվում են հեռավոր լաբորատորիա, անհրաժեշտ է լինում կանխել անկայուն նյութերի քայքայումը պլազմայի (շիճուկի) սառեցման միջոցով: Ոչ պակաս ուշադրություն է պահանջում անալիզի համար այլ նյութերի, օրինակ՝ մեզի կամ ողնուղեղային հեղուկի հավաքումը ն տեղափոխումը: Բոլոր նմուշները պետք է դիտվեն որպես վարակի հնարավոր աղբյուր: Հատուկ զգուշություն է անհրաժեշտ ”բարձր ռիսկի”

նմուշների հետ աշխատելիս, օրինակ՝ հեպատիտ “8”ի կամ մարդու իմունաանբավարարության վիրուսի (ՄԻԱՎ) կրողներից ստացված նմուշների դեպքում: Նմուշների անալիզը ն արդյունքների ներկայացումը Անալիզ: Կատարյալ անալիտիկ եղանակը պետք է տա ճշգրիտ կրկնվող արդյունքներ (նկ. 1.1), լինել զգայուն (որոշել հետաքրքրող նյութի ցածր կոնցենտրացիաները) ն սպեցիֆիկ (այլ նյութերը չեն փոխազդում ռեագենտի հետ): Բացի այդ, գերադասելի է, որ եղանակը լինի էժան, պարզ ն արագ: Գործնականում ոչ մի եղանակ կատարյալ չէ, սակայն մասնագետը պետք է համոզված լինի, որ ստացված տվյալները հուսալի են ն օգտակար՝ կլինիկայի համար: Այդ ուղղությամբ լաբորատորիայի աշխատակիցները անալիտիկ եղանակները խիստ ստուգումների են ենթարկում: Չնայած դրան՝ յուրաքանչյուր արդյունք անճշտության (կամ անալիտիկ սխալների) որոշ հավանականություն ունի: Դրա աստիճանը կարելի է ճշտել նույն եղանակի ն նմուշի կրկնակի անալիզների օգնությամբ (համեմատիր կենսաբանական փոփոխականության հետ): Այդ դեպքում արդյունքները միջինացվում են, որի համար կարելի է հաշվարկել ստանդարտ շեղումը: Անալիզի սխալմունքը (անճշտությունը) կարելի է արտահայտել վիճակագրական գործակցի (ՎԳ) միջոցով՝ ՎԳՀՍՏ2100/միջին: Կենսաբանական ն անալիտիկ փոփոխականության էության ըմբռնումը շատ կարնոր է լաբորատոր անալիզների տվյալների մեկնաբանման համար: Կարնոր է գիտակցել, որ տարբեր եղանակներով ստացված տվյալները լիովին համեմատելի չեն: Կորեկտ համեմատության համար տվյալները պետք է ստացված լինեն միննույն անալիտիկ եղանակով: Հաճախ հարմար է լինում միննույն նմուշում կատարել մի քանի իրար հետ կապված անալիզներ: Օրինակ՝ ոսկրային հյուսվածքի հիվանդությունների համար մատչելի ցուցանիշներ են պլազմայի կալցիումի, ֆոսֆորի կոնցենտրացիաները ն հիմնային ֆոսֆատազի ակտիվությունը: Կարելի է խմբավորել լյարդի ֆունկցիան բնորոշող ցուցանիշները: Այդպիսի խմբերը հաճախ անվանում են կենսաքիմիական պրոֆիլներ: Բազմախողովակային ավտոմատիկ անալիզատորները ն նման սարքերը հեշտացնում են լաբորանտների աշխատանքը ն թույլ են տալիս շիճուկի մեկ նմուշում կատարել 20ից ավելի անալիզներ: Սակայն, չնայած այդպիսի արդյունավետությանը, մեկ նմուշում հնա8

րավոր բոլոր անալիզները կատարելու ձգտումը կարող է բերել չափազանց մեծ քանակությամբ ինֆորմացիայի կուտակման, որի զգալի մասը կարող է պիտանի չլինել, անտեսվել կամ սխալ մեկնաբանվել:Ավելորդ ցուցանիշները կարող են շեղել բժշկին: Նախապատվությունը պետք է տալ ընտրովի անալիզներին, այսինքն՝ այնպիսիներին, որոնցում կատարվում են միայն անհրաժեշտ տեստերը:

Նկ.1.1 Կենսաքիմիական տեստերի ճշգրտությունը ն ճշտությունը: Գծագրերը ներկայացնում են միննույն նմուշի՝ տարբեր եղանակներով ստացված կրկնակի անալիզների արդյունքների բաշխումը: Ճշգրտությունը. երկու դեպքում էլ միջին արժեքները նույնն է, սակայն ցրումը Աի դեպքում ավելի փոքր է, քան՝ Բի: Հետնաբար Ան ավելի ճշգրիտ եղանակ է, քան՝ Բն: Ճշտությունը. երկու եղանակներն էլ հավասար ճշգրիտ են, սակայն Դի դեպքում միջին արժեքը տարբերվում է ստույգից: Երկու եղանակներն էլ հավասար ճշգրիտ են, բայց Գն ավելի ճիշտ է:

Տվյալների ներկայացումը: Անալիզները կատարելուց ն ճշգրտությունը հաստատելուց հետո արդյունքները կարող են տրամադրվել բժշկին: Տվյալները մշակելու համար բժշկական լաբորատորիաներում օգտագործվում են համակարգիչներ: Լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքները կարող են ներկայացվել անալիտիկ սարքավորումներին միացված կամ անկախ գործող համակարգիչների միջոցով:Տվյալների պահպանման ն մշակման գործում համակարգիչների հնարավորությունների օգտագործումը էապես հեշտացնում է ամփոփիչ արդյունքների պատրաստումը, որոնք թույլ են տալիս մեկ հայացքով ընբռնել դրանց փոփոխությունների միտումը: Անալիզների կատարումը հիվանդի անկողնում: Ոչ բոլոր անալիզներն են կատարվում կենտրոնական լաբորատորիայում: Արդեն վաղուց մատչելի են ինդիկատորները՝ անմիջապես կլինիկայում կամ հենց հիվանդի անկողնում մեզի նմուշների ուսումնասիրման համար: Նրանց օգնությամբ կարելի է որոշել զանազան նյութեր՝ ներառյալ գլյուկոզը, սպիտակուցը, բիլիրուբինը, կետոնային մարմինները, նիտրիտները: Լաբորատորիայից դուրս արյունը կարելի է հետազոտել գլյուկոզի, խոլեստերինի, ջրածնի իոնների (քՒ), արյան գազերի, որոշ դեղամիջոցների վերաբերյալ: Դա որոշ դեպքերում հարմար է ն’ հիվանդի, ն’ բժշկի համար: Օրինակ՝ շաքարախտով հիվանդները, գտնվելով տանը, կարող են իրենք հետնել արյան գլյուկոզի կոնցենտրացիայի փոփոխություններին: Բացի այդ, արդյունքների արագ ստացումը թույլ է տալիս ժամանակին հսկել կամ շտկել բուժումը: Կարնոր է, որ հիվանդի անկողնու մոտ ստացված արդյունքները լինեն նույնպես վստահելի, ինչպիսին են լաբորատորիայում ստացվածները: Դա պահանջում է հատուկ ունակությունների ուսուցում անալիզ կատարողների համար: Արդյունքների մեկնաբանում Կենսաքիմիական անալիզի արդյունքն ստանալիս անհրաժեշտ է դիտարկել հետնյալ հարցերը՝  Նորմային համապատասխանությունը  էական տարբերությունները նախորդ արդյունքների համեմատ  Համապատասխանությունը կլինիկական պատկերին Նորմայի հարցը: “Նորմալ” բառի օգտագործումը կապված է որոշակի դժվարությունների հետ: Վիճակագրության մեջ այն օգտագործվում է միննույն մեծության կրկնվող չափումների արդյունքների բաշխման նկատմամբ ն նկարագրվում է զանգակաձն Հաուսյան կորագծով

(նկ. 1.2): Հաուսյան բաշխումը բնորոշ է կենսաբանական շատ ցուցանիշների ն որոշակի պոպուլյացիայի ներկայացուցիչների մեծ մասի մոտ սրա մեծությունները մոտ են միջինին,իսկ յուրաքանչյուր կոնկրետ մեծության հանդիպման հաճախականությունը նվազում է միջինից նրա տարբերության աճման հետ: Հաճախ հանդիպում են ասիմետրիկ բաշխումներ (օրինակ՝ պլազմայում բիլիրուբինի կոնցենտրացիան), որոնք մաթեմատիկորեն ձնափոխվում են նորմալի: Եթե բաշխումը շեղված է միջինից դեպի աջ, ապա այն կարելի է բերել նորմայի՝ տեղափոխելով կիսալոգարիթմիկ սանդղակ: Եթե չափվող ցուցանիշը պոպուլյացիայում ունի նորմալ բաշխում, ապա վիճակագրական տեսությամբ նրա մեծությունների մոտ 959 պետք է գտնվի այն շրջանում, որը բնորոշվում է միջին մեծությամբ  երկու ստանդարտ շեղում (ՍՏ) (նկ. 1.2): Մնացած 59ի կեսը կլինի այդ շրջանի սահմանային մեծություններից բարձր, կեսը՝ ցածր: Առողջ մարդկանց կոնկրետ ցուցանիշի մեծությունների շրջանի որոշման դեպքում սկզբից ընդունված է հետազոտել ներկայացուցչական խումբը, որի թիվը բավարար է, որպեսզի պարզվի, թե արդյոք տվյալ ցուցանիշի բաշխումը համապատասխանում է Հաուսյանին: Դրանից հետո կարելի է հաշվարկել ինտերվալը (միջին  2ՍՏ), որը վիճակագրությունում անվանվում է նորմալ շրջան: Այդ գործընթացի հետ կապված են մի քանի կարնոր հանգամանքներ՝ Չնայած նրան, որ պոպուլյացիան համարվում է առողջ, նրա ներկայացուցիչների 5 9ի ցուցանիշների մեծությունները գտնվում են նորմալ շրջանից դուրս: Դրանից բխում է, որ եթե չափումները կատարված են համադրելի անհատների խմբում, ապա 20ից մեկի մոտ արդյունքը կընկնի նորմալ շրջանից դուրս: “Նորմալ” բառի հատուկ վիճակագրական նշանակությունը չի համընկնում այն նշանակության հետ, որը սովորաբար նրան տրվում է՝ սովորական: Այդ բառի վիճակագրական էությունը կարող է ոչ մի կապ չունենալ մեկ այլ այդ բառի հետ կապված նշանակության հետ, որը նկատի ունի անցանկալի երնույթների ռիսկի բացակայությունը: Օրինակ՝ էպիդեմիալոգիական տվյալները ցույց են տալիս, որ սրտի իշեմիկ հիվանդության զարգացման բարձր ռիսկի ն պլազմայում խոլեստերինի պարունակության միջն անգամ նորմալ մեծությունների սահմաններում կապ գոյություն ունի: Այսպիսով, հետազոտվող ցուցանիշի մեծությունների նորմալ շրջանը, որը հայտնաբերվել ն հաշվարկվել է՝ ըստ վերը նկարագրվածի, ու11

նի խիստ սահմանափակումներ: Այն որոշում է միայն առավել հաճախակի հանդիպող անհատական մեծությունները, որոնք ոչ պարտադիր նորմալ են “իդեալական” իմաստով ն չեն նշանակում հիվանդության զարգացման ռիսկի բացակայություն: Բացի այդ, դա, ըստ սահմանման՝ բացառում է արդյունքները, որոնք ստացվում են որոշ առողջ անհատների մոտ: Ամեն դեպքում նմանը պետք է համեմատվի նմանի հետ: Եթե անալիզվող նյութի կոնցենտրացիան կախված է ֆիզիոլոգիական գործոններից (աղ. 1.2), անհատական արդյունքի գնհատականը պետք է տալ՝ համեմատելով այն առողջ անձանց խմբի համար սպասվող մեծության հետ: Այդ առումով կարող է անհրաժեշտ լինի որոշել նորմայի սահմանները տարբեր պոպուլյացիոն ենթախմբերի համար՝ ըստ հասակի կամ սեռի: Հաճախ “նորմալ” բառի հետ կապված պրոբլեմներից խուսափելու համար լաբորատորիաների աշխատողները օգտագործում են “հարաբերական շրջան” հասկացությունը, որոշելով թվային մեծությունները (հարաբերական սահմանները) միջին մեծության  2ՍՏ հիման վրա:

Նկ. 1.2. Հաուսյան բաշխում

Արդյունքները կարելի է համեմատել “հարաբերական շրջանի” հետ առանց “նորմալ” բառի հետ կապված որնէ ենթադրությունների: Գործնականում “նորմալ շրջան” տերմինը լայնորեն օգտագործվում է որպես “հարաբերական շրջանի” համարժեք: Այստեղ էլ այն օգտագործվում է այդ իմաստով: Երբ անհատական արդյունքի գնահատման ժամանակ օգտվում են “հարաբերական շրջան” հասկացությունից, դա նշանակում է, որ անհատը համադրվում է պոպուլյացիայի հետ: Որոշ պարամետրերի բնորոշ է զգալի կենսաբանական փոփոխականություն, սակայն զուգակցված կենսաբանական ն անալիտիկ փոփոխականությունն անհատի մոտ ավելի քիչ է հանդիպում, քան պոպուլյացիայում: Օրինակ՝ չնայած կրեատինինի պարունակության “հարաբերական շրջանը”

պլազմայում կազմում է 60-120 մկմոլ/լ: անհատական մեծությունները ամենօրյա որոշման դեպքում տատանվում են ավելի նեղ սահմաններում: Այդ պատճառով տեստի արդյունքները կարող են լինել ոչ նորմալ՝ անհատի համար, սակայն տեղավորվում են ընդունված “նորմալ շրջանում”: Միշտ չէ, որ անալիզի ոչ նորմալ արդյունքը վկայում է ախտաբանական վիճակի մասին ն հակառակը: Սակայն որքան ավելի “աննորմալ” է արդյունքը, այսինքն որքան այն դուրս է մնում “հարաբերական շրջանից”, այնքան ավելի բարձր է նրա ախտաբանական պրոցեսի հետ կապի հավանականությունը: Գործնականում հազվադեպ է հանդիպում բացարձակ սահմանում հիվանդության ժամանակ ն նորմայում գրանցվող ցուցանիշների միջն: Անորոշ արդյունքները պետք է ճշտվեն հետագա ուսումնասիրություններով: Եթե հիվանդի բուժման որոշումը ընդունվում է միակ անալիզի արդյունքի հիման վրա, չափազանց կարնոր է՝ որ “որոշման մակարդակը” երաշխավորվի տեստի արդյունավետությամբ: Օրինակ՝ ՖԿՈւի սկրինինգի դեպքում ֆենիլալանինի քանակը արյան մեջ, որով որոշվում է անալիզի դրական արդյունքը, պետք է լինի այնպիսին, որ հայտնաբերի բոլոր հիվանդ երեխաներին: Այլ խոսքով՝ կեղծ բացասական տվյալներ չպետք է լինեն: Ասվածը նշանակում է, որ որոշ առողջ երեխաների մոտ կարող են ստացվել կեղծ դրական արդյունքներ, ն դա կպահանջի լրացուցիչ հետազոտություններ: Ընդհանրապես մեկ անալիզի արդյունքի հիման վրա շատ հազվադեպ է բուժում նշանակվում: Ինչպես նշվեց, առողջ անձանց 59ի մոտ ցուցանիշի մեծությունը գտնվում է “նորմալ շրջանից” դուրս: Եվս մեկ անկախ պարամետրի չափումը իջեցնում է նորմայի սահմաններից դուրս գալու նրա հավանականությունը մինչն 0.059: Սակայն տարբեր անհատների մոտ ի հայտ են գալիս “աննորմալ” արդյունքներ, ն այդպիսի արդյունքի ընդհանուր հավանականությունը գերազանցում է 59ը: Հետնաբար, ինչքան շատ անալիզներ անցնի հիվանդը, այնքան բարձր է գոնե մեկ “աննորմալ” արդյունքի ստացման հավանականությունը: 10 անկախ փոփոխական մեծությունների դեպքում այդ հավանականությունը կկազմի 0.4 (այսինքն՝ առողջ մարդկանց 409ի մեջ պետք է սպասել առնվազն մեկ “աննորմալ” արդյունք): 20 փոփոխական մեծությունների համար հավանականությունը կկազմի 0.64: Չնայած կենսաքիմիական պարամետրերը հաճախ որոշ չափով փոխադարձ կապվածության մեջ են գտնվում (օրինակ՝ ալբումինը ն ընդհանուր սպիտակուցը)՝ բազմականալային ավտոմատ անալիզատորների օգտագործումը “կենսաքիմիական պրոֆիլներ” ստանալու

համար անխուսափելիորեն բերում է որոշ թվով իբր թե “աննորմալ” արդյունքների: Մինչ այդպիսի արդյունքների հիման վրա որոշումներ ընդունելը պետք է ինֆորմացիա ստանալ նրանց կանխագուշական նշանակության մասին, այսինքն նրանց ախտաբանական պրոցեսով պայմանավորվածության հավանականության մասին: Տարբերությունների հարցը: Ունենալով նախորդ անալիզի արդյունքը՝ կլինիցիստը կարող է համեմատել տվյալները ն որոշել նրանց տարբերության հավաստիությունը:

Աղյուսակ 1.3. Անալիտիկ ն կենսաբանական փոփոխականություն Ցուցանիշ Նատրիում Կալիում Բիկարբոնատ Միզանյութ Կրեատինին Կալցիում Ֆոսֆատ Ընդհանուր սպիտակուց Ալբումին ԱՍՏ Հիմնային ֆոսֆատազ

1.1 մմոլ/լ 0.1 մմոլ/լ 0.5 մմոլ/լ 0.4 մմոլ/լ 5.0 մմոլ/լ 0.04 մմոլ/լ 0.04 մմոլ/լ

Կենսաբանական փոփոխականություն 2.0 մմոլ/լ 0.19 մմոլ/լ 1.3 մմոլ/լ 0.8 մմոլ/լ 4.1 մմոլ/լ 0.04 մմոլ/լ 0.11 մմոլ/լ

1.0 գ/լ

1.66 գ/լ

1.0 գ/լ 6.0 մմ/լ

1.44 գ/լ 8.0 մմ/լ

4.0 մմ/լ

15.0 մմ/լ

Անալիտիկ փոփոխականություն

Հավելված: Անալիտիկ փոփոխականություն՝ կրկնակի չափումների ստանդարտ շեղումների տիպիկ մեծությունները: Ստացված են նորմալ շրջանի սահմանում գտնվող շիճուկի մեկ նմուշի կոնցենտրացիաների վերաբերյալ բազմականալային ավտոմատ անալիզատորի օգտագործմամբ: Կենսաբանական փոփոխականություն՝ տաս շաբաթվա ընթացքում մեկ շաբաթ հաջորդականությամբ առողջ անձանց խմբի վրա կատարված կրկնակի չափումների ստանդարտ շեղումների միջին մեծությունները: Հարցի լուծումը կախված է մեթոդի ճշտությունից (նրա վերարտադրությունից) ն բնական կենսաբանական տատանվողականությունից: Առավել տարածված կենսաքիմիական պարամետրերի տատան14

վողականության (փոփոխականության) տվյալներ բերված են աղյուսակ 1.3ում: Երկու արդյունքների տարբերության անալիտիկորեն հավաստիության հավանականությունը քՀ0.05ի դեպքում հավասար է ստանդարտ անալիտիկ շեղմանը՝ բազմապատկած 2.8ով: Եթե, օրինակ՝ արյան պլազմայի կալցիումի կոնցենտրացիայի ստանդարտ անալիտիկ շեղումը կազմում է 0.04 մմոլ/լ, ապա այդ ցուցանիշի աճը 2.54 մմոլից մինչն 2.62ը (22ՍՏ) գտնվում է սպասվող անալիտիկ փոփոխականության սահմաններում, իսկ 2.54ից մինչն 2.70ը (42ՍՏ)՝ նրանցից դուրս: Սակայն անալիտիկ փոփոխականության կլինիկական հավաստիության որոշման համար պետք է հաշվի առնել կենսաբանական փոփոխականությունը: Ընդհանուր ստանդարտ շեղման հաշվարկումը թույլ է տալիս գնահատել կենսաբանական ն անալիտիկ փոփոխականության ազդեցությունը՝ ՍՏՀ ՍՏ Յ+ ՍՏ Ե, որտեղ ՍՏՅ ն ՍՏԵ-ն համապատասխանորեն անալիտիկ ն կենսաբանական փոփոխականության ստանդարտ շեղումներ են: Եթե տեստի երկու արդյունքների տարբերությունը 2.8 անգամից ավել գերազանցում է տվյալ անալիզի ՍՏը, կարելի է այդ տարբերությունը հավաստի համարել: Կլինիկական դիտարկումների համապատասխանության հարցը: Անալիզի համապատասխանությունը կլինիկական պատկերին հաստատում է կլինիկական ախտորոշումը: Եթե այն չկա, պետք է բացատրություն գտնել: Հնարավոր է, որ սխալը կատարվել է նմուշի վերցման, պիտակավորման, անալիզի ընթացքում, կամ արդյունքը սխալ է ներկայացվել: Փաստորեն անհրաժեշտ է լինում նոր նմուշ վերցնել ն կրկնել անալիզը: Եթե անալիզի արդյունքը նույնն է, պետք է դիտարկել տեստի զգայունությունը ն սպեցիֆիկությունը կլինիկական առումով ն հնարավոր է վերանայել կլինիկական ախտորոշումը: Անալիզների զգայունությունը, սպեցիֆիկությունը ն պրոգնոստիկ նշանակությունը Անալիզի արդյունքների օգտագործման համար պետք է իմանալ տեստի հուսալիությունը ն դրված խնդրի համար պիտանիությունը: Լաբորատորիայի աշխատակիցները պետք է հնարավորին չափ երաշխավորեն արդյունքների ճշտությունը ն ճշգրտությունը, իսկ կլինիցիստը պետք է գնահատի տեստի սպեցիֆիկությունը, նրա կլինիկական օգտագործման տեսանկյունից: Սպեցիֆիկությունը ն զգայունությունը: Սպեցիֆիկության տակ հասկացվում է տվյալ հիվանդությամբ չտառապող անձանց մոտ բացասական արդյունքների հաճախականության ցուցանիշը, այսինքն՝ “ստույգ բացասական” արդյունքները (ՍԲԱ): Զգայունությունը՝ տվյալ հիվան15

դությամբ տառապող անձանց մոտ դրական արդյունքների հաճախականության ցուցանիշն է, այսինքն “ստույգ դրական” արդյունքների (ՍԴԱ): 909ց սպեցիֆիկությունը տվյալ հիվանդությամբ չտառապող անձանց109ի գնահատումն է որպես հիվանդ, այսինքն անալիզների 109ը լինում է կեղծ դրական: Զգայունության 909 նշանակում է, որ հիվանդների միայն 909ն է ճանաչվում հիվանդ՝ այդ անալիզի հիման վրա, իսկ 109ի մոտ այդ արդյունքները լինում են կեղծ բացասական: Իդեալական ախտորոշիչ տեստը պետք է ունենա 1009 զգայունություն՝ տալով դրական արդյունքներ՝ բոլոր հիվանդների մոտ, ն 1009 սպեցիֆիկություն՝ տալով բացասական տվյալներ՝ բոլոր առողջների մոտ: Իրականում ոչ մի տեստ չի համապատասխանում այդպիսի բարձր պահանջների. ցանկացած տեստը կարող է տալ ինչպես կեղծ դրական (ԿԴԱ), այնպես էլ կեղծ բացասական (ԿԲԱ) արդյունքներ: Սպեցիֆիկությունը ն զգայունությունը հաշվարկվում են համապատասխան բանաձնով՝ ՍԲԱ Սպեցիֆիկություն Հ

2 100 ԿԴԱ+ՍԲԱ

ԶգայունությունՀ

ՍԴԱ  2 100 ԿԲԱ+ՍԴԱ

Այն գործոնները, որոնք բարձրացնում են անալիզի սպեցիֆիկությունը, հակում ունեն իջեցնելու նրա զգայունությունը ն հակառակը: Դա կապված է այն փաստի հետ, որ առողջների ն հիվանդների անալիզների արդյունքները համարյա միշտ, մասամբ վերածածկվում են: Դիտենք նման ծայրահեղ դեպք: Եթե որոշվել է ախտորոշել թիրեոտոքսիկոզը միայն ազատ թիրօքսինի 32 պմոլից ոչ պակաս մեծության դեպքում, ապա անալիզը կունենա 100 տոկոսանոց սպեցիֆիկություն. դրական արդյունքներ կստացվեն միայն թիրեոտոքսիկոզի դեպքում: Սակայն տեստը կունենա ցածր զգայունություն, քանի որ չի հայտնաբերի թիրեոտոքսիկոզի թեթն ձնով տառապող շատ հիվանդների: Եթե կոնցենտրացիայի կրիտիկական մակարդակ ընդունվի 20պմոլը, տեստը կլինի շատ զգայուն (բոլոր հիվանդները կհայտնաբերվեն), բայց ն շատ՝ ոչ սպեցիֆիկ, քանի որ շատ առողջ մարդիկ նույնպես կընկնեն հիվանդների շարքերը (նկ. 1.3):

Նկ.1.3 Քանի որ առողջների ն հիվանդների անալիզների մեծությունների շրջանները վերածածկվում են (Ա), որոշ հիվանդների արդյունքները նորմայի սահմանների մեջ են ընկնում (ԿԲԱ), իսկ որոշ առողջների մոտ՝ դուրս են ընկնում (ԿԴԱ): Եթե դիագնոստիկ մակարդակը հաստատվում է չափազանց բարձր (Բ) ԿԴԱ չկա, բայց շատ ԿԲԱ կա: Եթե այդ մակարդակը չափազանց ցածր է (Գ) ԿԴԱի թիվը ն զգայունությունը բարձրանում են՝ ի հաշիվ սպեցիֆիկության նվազման:

Հարցի լուծումը՝ թե ինչն է պետք դարձնել մաքսիմալ՝ սպեցիֆիկությունը, թե զգայունությունը, կախված է հիվանդության բնույթից, ն մասնավորապես սխալ դիագնոզի հնարավոր հետնանքներից: Օրինակ՝ ախտաբանական վիճակի բացահայտման համար չափազանց կարնոր է զգայունությունը, սակայն անխուսափելի կեղծ դրական արդյունքները կպահանջեն հետագա հետազոտություններ: Նոր տեսակի բուժման կիրառման, հիվանդների ընտրման դեպքում նրանց միայն որոշակի խմբի բուժումը անցկացնելու համար կարնոր է անալիզի սպեցիֆիկությունը: Տարբեր անալիզների զգայունության ն սպեցիֆիկության համեմատման եղանակներից մեկը “բնութագրող կորերի” (ԲԿ) կառուցումն է: Այդ նպատակով բոլոր համեմատվող տեստերը կատարվում են նույն քննվողների վրա: Տվյալ արդյունքների դրական կամ բացասական լինելը լուծվում է սպեցիֆիկության ն զգայունության տարբեր կրիտիկական մեծություններում հաշվարկման դեպքում (նկ. 1.4): Այնուհետն կորերը կարող են գնահատվել կոնկրետ խնդիր լուծելու նպատակով՝ լավագույն տեստի բացահայտման տեսակետից: Հարկավոր է հաշվի առնել, որ կենսաքիմիայում “զգայունություն” ն “սպեցիֆիկություն” տերմինները հակառակ նշանակություն ունեն ախտորոշիչ տեստի անալիտիկ ասպեկտների տեսակետից: “Զգայունության” տակ հասկացվում է որոշվող նյութի ցածր կոնցենտրացիայի բացահայտման ունակությունը, իսկ “սպեցիֆիկության” տակ՝ բացահայտելու միայն տվյալ, այլ ոչ թե նման միացությունների ունակությունը:

Նկ.1.4 Բնութագրիչ կորեր երեք հիպոթետիկ տեստերի համար Ա,Բ,Գ: Կորերի ուսումնասիրությունը ցույց է տալիս, որ Ա տեստը Բ ն Գ տեստերից տարբերվում է ցածր զգայունությամբ ն սպեցիֆիկությամբ: Բ տեստը ավելի սպեցիֆիկ է, իսկ Գ տեստը ավելի զգայուն է:

Արդյունավետություն: Անալիզի արդյունավետությունը (9ով) հաշվարկվում է ճիշտ արդյունքների թիվը կատարված ընդհանուր անալիզների թվի վրա բաժանելիս ՝ ՍԴԱ+ՍԲԱ 2 100 Անալիզների ընդ. թիվը Երբ զգայունությունը ն սպեցիֆիկությունը հավասարաչափ կարնոր են, հարկ է օգտագործել բարձրագույն արդյունավետություն ունեցող տեստը: Պրոգնոստիկ նշանակությունը (ՊՆ): Կլինիկական տեսանկյունից բարձր սպեցիֆիկությամբ ն զգայունակությամբ բնութագրվող տեստը կարող է ամենահարմարը չլինել: Առաջին հերթին այն պատճառով, որ անալիզի դրական արդյունքի ՊՆը կախված է հիվանդության տարածվածությունից: Դրական արդյունքի պրոգնոստիկ նշանակությունը՝ ՊՆ(+)ը հաշվարկվում է, ինչպես բոլոր ՍԴԱի թիվը (9ով)՝ ՍԴԱ ՊՆ(+) Հ 2 100

ՍԴԱ + ԿԴԱ

Եթե հիվանդության տարածվածությունը մեծ չէ, իսկ անալիզի սպեցիֆիկությունը 100 9ից ցածր է, կստացվեն մեծ թվով ԿԴԱ: Դրական անալիզի բարձր պրոգնոստիկ նշանակությունը կարնոր է այն դեպքում, երբ իսկական հիվանդության համապատասխան բուժումը կարող է վտանգ ներկայացնել ԿԴԱ ունեցող անձանց համար: Սակայն եթե անալիզը սկրինինգի համար է կատարվում, ապա պետք է հաստատող տեստեր լինեն: Այդ դեպքում վտանգ չկա, չնայած ն կարող են անհարմարություններ առաջանալ ԿԴԱով անձանց համար: Հիվանդության դեպքերը բաց չթողնելու համար սկրինինգ-տեստը պետք է ունենա բացասական արդյունքների բարձր ՊՆ՝ ՊՆ (-): Այդ ցուցանիշը հաշվարկվում է, ինչպես բոլոր ՍԲԱի թիվը՝ ՍԲԱ ՊՆ (-)  2 100

ՍԲԱ + ԿԲԱ

Այս եզրակացությունն անմիջապես հետնում է անալիզի բարձր զգայունության պահանջներից: Գործնականում ախտորոշման համար բժիշկը օգտագործում է կլինիկական ինֆորմացիա ն մի քանի ուսումնասիրությունների արդյունքներ: Տեստերի ռացիոնալ օգտագործման դեպքում դրական արդյունքների ՊՆն ավելի բարձր կլինի, քանի որ անալիզներ կնշանակվեն միայն այն հիվանդներին, որոնք ունեն ենթադրվող հիվանդության այլ նշաններ (նրանց շարքում հիվանդության տարածվածությունը կլինի

ավելի բարձր, քան ընդհանուր պոպուլյացիայում): Օրինակ՝ հազվադեպ հանդիպող Կուշինգի հիվանդության դեպքում դրական արդյունքի ՊՆը ընդհանուր պոպուլյացիայում ցածր է: Սակայն գործնականում անհրաժեշտ անալիզը նշանակվում է միայն այն հիվանդներին, որոնց մոտ կլինիկական հիմնավորված կասկած կա այդ սինդրոմի վերաբերյալ: Բնական է, որ նրանց մոտ հիվանդությունը ավելի հաճախ կհանդիպի: Չնայած ասվածը պարզորոշ է թվում, բժիշկները շատ դեպքերում անալիզներ են նշանակում՝ չունենալով դրան համապատասխան կլինիկական հիմքեր, ն չեն պատկերացնում՝ ինչքան անօգուտ ն նույնիսկ մոլորեցնող կարող են լինել դրանց արդյունքները: Կլինիցիստների մեծամասնությունն անալիզների արդյունքները մեկնաբանում են՝ ելնելով սեփական փորձից, չնայած ավելի արդյունավետ է մաթեմատիկական մոտեցումը: Հատկապես մեծ թվով արդյունքների մշակման ժամանակ համակարգիչների մատչելիության դեպքում այդ եղանակը լայն կիրառում է գտնում: Մի քանի տեստերի անցկացման դեպքում օգտակար կարող է լինել արդյունքների մաթեմատիկական միավորման վրա հիմնված մոտեցումը, որը սովորաբար կատարվում է, երբ առանձին արդյունքների համար առկա է այսպես կոչված “կշռադատված” մեծություն: Արդյունքում ստացվում է մեկ կամ մի քանի թիվ, որոնք անվանվում են “դիսկրիմինանտային ֆունկցիաներ” (ԴՖ) կամ “ինդեքսներ”: Այնուհետն այդ ցուցանիշները համադրվում են մեծությունների դիապազոնի հետ, որը հաշվարկվում է հիվանդների մի խմբի համար, որոնց մոտ ախտորոշվող հիվանդության առկայությունը բացահայտվել է այլ անկախ մեթոդներով: Եթե ԴՖն ընկնում են այդ շրջանի մեջ, հիվանդության հավանականությունը բարձր է: Այդպիսի մեթոդ կիրառվում է, օրինակ հիպերկալցիեմիայի ն խցանող (օբտուրացիոն) դեղնախտի դիֆերենցիալ ախտորոշման ժամանակ, սակայն այն ավելի լայն կկիրառվի կլինիկական կենսաքիմիայի բնագավառում: Սկրինինգ: Սկրինինգի դեպքում անալիզներ են կատարվում արտաքնապես առողջ մարդկանց մոտ՝ հիվանդությունը բացահայտելու համար: Այդպիսի անալիզները կարելի է անցկացնել պոպուլյացիայում (ՖԿՈւի բացահայտումը նորածինների մոտ), ռիսկի խմբերում (հիպերխոլեստերինեմիայի բացահայտումը սրտի իշեմիկ հիվանդությամբ երիտասարդ հասակում տառապողների բարեկամների մոտ) կամ այլ պատճառներով ձնավորված խմբերում (ստացիոնար հիվանդների “կենսաքիմիական պրոֆիլների” բացահայտումը, պրոֆեսիոնալ բուժազննություն): Սկրինինգի ընթացքում կիրառվող տեստերի համար ցանկալի է բարձր զգայունություն ն սպեցիֆիկություն՝ առողջ մարդ20

կանց մոտ լրացուցիչ անալիզներ անցկացնելու անհրավեշտությունից խուսափելու համար: ՖԿՈւի սկրինինգ տեստը մաքսիմալ զգայուն է ն բարձր սպեցիֆիկ: Սակայն ՖԿՈւն հազվադեպ է հանդիպում ն այդ պատճառով չնայած 1009 զգայունության ն 99.99 սպեցիֆիկության՝ դրական անալիզի ՊՆը միայն 109 է կազմում, այսինքն՝ լրացուցիչ հետազոտություններ անցկացնելիս 10 դրական տեստից 9 կեղծ դրական կլինեն: Այդ եզրակացությունը հետնյալ հաշվարկների արդյուքն է՝ 1. 10 հազար նորածինների վրա գալիս է մեկ դեպք ՖԿՈւ: 2. Զգայունությունը հավասար է 100 9ի կամ 1ՍԴԱ 1 ՖԿՈւի դեպքում: 3. Սպեցիֆիկությունը հավասար է 99.9 9 կամ 9990 ՍԲԱ 9999 ՖԿՈւի բացակայության դեպքերում (առանց ՖԿՈւ): 4. 10 հազար հետազոտվող նորածինների վրա ընկնող դրական տեստերը՝ (100-99.9)  2 10 000 Հ 10 5. ՍԴԱ ն ԿԴԱի թիվը՝

ՍԴԱն Հ 1, ԿԴԱն Հ 9

6. Դրական տեստի պրոգնոստիկ նշանակությունը՝ 1/10 2100 Հ 109 Այնուամենայնիվ բացասական պրոգնոստիկ տեստի մեծությունը հավասար կլինի 1009, իսկ դա նշանակում է, որ ՖԿՈւի ոչ մի դեպք բաց չի թողնվի սկրինինգի ընթացքում: Կենսաքիմիական պրոֆիլների որոշման ժամանակ օգտագործվում են շատ ավելի ցածր սպեցիֆիկություն ն զգայունություն ունեցող անալիզներ, հետնաբար դրանց ախտորոշիչ արդյունավետությունը ցածր է: Դրանք ոչ այնքան արդյունավետ են նան փոքր տատանումների բացահայտման համար, քանի որ ինչքան ավելի շատ անալիզներ է անցկացվում, այնքան բարձր է գոնե մեկ “աննորմալ” արդյունքի ստացման հավանականությունը: Երբ կենսաքիմիական տվյալներ ստանալու համար օգտագործվում են բազմականալային ավտոմատ անալիզատորներ, ն հայտնաբերվում են նորմայից անսպասելի շեղումներ, անհրաժեշտ է որոշում ընդունել հետագա գործողությունների վերաբերյալ: Որոշ կլինիկական վիճակներում այդ շեղումները կարող են համարվել ոչ էական, այլ վիճակներում պահանջվում են հետագա ուսումնասիրություններ: Դրանք հիվանդին անկասկած օգուտ կբերեն, սակայն հաճախ դրանք թանկ են: Անալիզն առնվազն պետք է կրկնվի, որպեսզի ժխտվի հնարավոր մեթոդական սխալը:

Լաբորատոր հետազոտությունների մատչելիությունը հաճախ հանգեցնում է դրանց՝ սխալ ն ոչ անհրաժեշտ օգտագործմանը: Բժիշկները պետք է լաբորատոր աշխատողների հետ միասին քննադատաբար գնահատեն օգտագործվող տեստերը՝ հասնելով մաքսիմալ արդյունավետության:

Ե Զ Ր Ա Կ Ա Ց Ու Թ Յ ՈւՆ

Կենսաքիմիական անալիզներն օգտագործվում են ախտորոշման, մոնիտորինգի (հիվանդների վիճակի հսկողություն), տարբեր հիվանդությունների սկրինինգի ն կանխագուշակման համար: Որոշ կենսաքիմիական անալիզների արդյունքները տալիս են սպեցիֆիկ ախտորոշիչ ինֆորմացիա, սակայն շատ դեպքերում կենսաքիմիական փոփոխություններն արտահայտում են մի շարք հիվանդություններ բնորոշող ընդհանուր ախտաբանական պրոցեսներ: Տեստի կամ տեստերի ընտրության համար կարնոր է որոշել՝ ինչ ինֆորմացիա է պահանջվում, ն կար՞ող է դա տալ տվյալ անալիզը: Նմուշներն անալիզի համար պետք է վերցվեն համապատասխան պայմաններում, իսկ անալիտիկ եղանակները հուսալի լինեն: Անալիզի արդյունքի գնահատման ժամանակ պետք է նկատի ունենալ կլինիկական հանգամանքների ն կենսաբանական ու անալիտիկ փոփոխականության հնարավոր ազդեցությունը: Անալիզի արդյունքի համեմատումը առողջ անձանց նորմալ մեծությունների շրջանի հետ, վերջինիս սահմանները պետք է հաստատվեն միննույն հասակի ն սեռի անձանցից ստացված արդյունքներով: Երբ անալիզի տվյալները համեմատվում են առողջ մարդկանց տվյալների հետ, նորմայի մեծությունները որոշվում են միննույն սեռի ն տարիքի խմբերում: Անալիզի տվյալները նորմայի հետ համեմատելիս անհրաժեշտ է դրանք ենթարկել վիճակագրական մշակման:

ԳԼՈՒԽ 2. Ջրածնի իոնների հոմեոստազը: Արյան գազերի պարունակությունը: Օրական բջիջներից արտաբջջային հեղուկ (ԱԲՀ) է արտազատվում 50ից 100 մմոլ ջրածնի իոններ: Այս պրոցեսի արագությունն օրվա ընթացքում տատանվում է, սակայն արագ գործող հոմեոստատիկ մեխանիզմները պահպանում են |Ւ+| ԱԲՀ-ում մոտավորապես 40  5 նմոլ/լ (քՒ մոտ 7.4): Ջրածնի իոնների հաշվեկշիռը պահպանվում է հատկապես դրանց՝ մեզի մեջ անջատման միջոցով, ն հենց այդ պատճառով երիկամների վնասվածքները առաջացնում են ացիդոզ: Աէրոբ պայմաններում ընթացող նյութափոխանակության ռեակցիաներում օրգանական միացությունների կմախքի ածխածնի, ջրածնի ն թթվածնի ատոմները վեր են ածվում ջրի ն ածխածնի երկօքսիդի (ՇՕ2): Չազդելով անմիջապես ջրածնի ատոմների հաշվեկշռի վրա՝ առաջացող ՇՕ2ը հանդիսանում է բուֆերային համակարգի կարնոր բաղադրամաս: Նրա քանակի կարգավորումը կախված է թոքերի նորմալ գործունեությունից: Ջրածնի իոնների անջատումը տեղի է ունենում ամինաթթուների փոխանակության կամ օրգանական միացությունների ածխածնային կմախքների միջանկյալ փոխարկումների ընթացքում: Ամինախմբերի ազոտի, միզանյութի կամ որոշ ամինաթթուների ՏՒ-խմբերի սուլֆատների փոխարկման ընթացքում անջատվում են էկվիմոլար քանակությամբ ջրածնի իոններ: Սպիտակուցներով հարուստ սննդից հետո մեզի քՒ-ը շեղվում է դեպի թթվայինը: Ջրածնային իոնների այդ աղբյուրի կլինիկական նշանակությունը համեմատաբար փոքր է : Ածխաջրերի անաէրոբ քայքայման ընթացքում (օրինակ՛ մկանային գործունեության ժամանակ) առաջանում է լակտատ, մինչդեռ ճարպաթթուների կամ կետոգեն ամինաթթուների աէրոբ փոխանակման ընթացքում (օրինակ՛ քաղցի դեպքում), կուտակվում է ացետաացետատ: + երկու դեպքում էլ անջատվում են Ւ -իոնների էկվիմոլյար քանակներ: Ախտաբանական վիճակներում այդ ռեակցիաների արագությունները կարող են խիստ բարձրանալ, որը բերում է քՒ-ի նկատելի նվազմանը ն լակտատային (կաթնաթթվային) ացիդոզի կամ կետոացիդոզի: Ջրածնի ատոմները մասնակցում են անաբոլիկ շատ պրոցեսներին, այդ թվում գլյուկոնեոգենեզին: Ացիդոզի զարգացման հավանականությունը բարձր է, քան ալկալոզինը, քանի որ նյութափոխանակության ըն+ թացքում առաջանում են Ւ , բայց ոչ՝ ՕՒ իոններ: Հասկացությունների սահմանումը Այն միացությունները, որոնք դիսոցվում են՝ առաջացնելով պրոտոններ, կոչվում են թթուներ: Պրոտոն միացնող միացությունները կոչ23

վում են հիմքեր: Աղ. 2.1-ում բերված են օրգանիզմի համար կարնոր նշանակություն ունեցող թթուների ն հիմքերի օրինակներ: Ուժեղ թթուները ջրային լուծույթում առաջացնում են մեծ քանակությամբ ջրածնի իոններ: Օրինակ աղաթթուն ջրային լուծույթում գտնվում է հիմնականում իոնների տեսքով: Աղ. 2.1-ում բերված թթուները թույլ թթուներ են, որոնք թույլ են դիսոցվում ջրային միջավայրում ն հետնաբար քիչ Ւ+-իոններ են առաջացնում:

Աղուսյակ 2.1 թթուներ Ածխաթթու Ւ2ՇՕ3  Ւ

+

կաթնաթթու

ՇՒ3ՇՒՕՒՇՕՕՒ  Ւ+

ամոնիում իոն NՒ4+  Ւ+

համապատասխան հիմքեր բիկարբոնատա+ՒՇՕ31 յին իոն կաթնաթթվային իոն (լակտա+ՇՒ3ՇՒՕՒՇՕՕ1 տային) +NՒ3 ամոնիակ

օրտոֆոսֆորական թթու (միատեղակայված) Ւ2ՔՕ4  Ւ+ ացետքացախաթթու

ՇՒ3ՇՕՇՒ2ՇՕՕՒ  Ւ+

+ ՇՒ3ՇՕՇՒ2ՇՕՕ

օքսիկարագաթթու

ՇՒ3ՇՒՕՒՇՒ2ՇՕՕՒ  Ւ+

+ՇՒ3ՇՒՕՒՇՒ2ՇՕՕ1

օրտոֆոսֆորական իոն

+ՒՔՕ421

ացետքացախաթթվային իոն -օքսիկարագաթթվային իոն

Օրգանիզմում քՒ-ի նույնիսկ փոքր փոփոխությունները բերում են ֆիզիոլոգիական ֆունկցիաների խանգարումների: Բուֆերային ազդեցություն հասկացությունը (տերմինը) օգտագործվում է այն պրոցեսի նկատմամբ, որի արդյունքում տեղի է ունենում ուժեղ թթվի (կամ հիմքի) փոխարինում թույլով: Արդյունքում նվազում է ազատ պրոտոնների (Ւ+) քանակը: Բուֆերը “կլանում” է Ւ+ ն նվազեցնում քՒի փոփոխությունները, օրինակ՝ Ւ+Շ|1 + NՅՒՇՕ3  Ւ2ՇՕ3+NՅՇ| + Ւ -իոնների ակտիվության չափանիշ է հանդիսանում քՒ-ը, որը ջրածնի իոնների կոնցենտրացիայի (մոլ/լ) հակադարձ մեծության |օց10 է: Չնայած այս սահմանումը այնքան էլ ստույգ չէ, սակայն տվյալ քննարկման դեպքում նա բավարար է: Յուրաքանչյուր թվի |օց10 իրե24

նից ներկայացնում է այն աստիճանաչափը, որով պետք է բարձրացնել 10-ը, որպեսզի ստացվի տվյալ թիվը: Այսպես. |օց100 Հ |օց102Հ 2: |օց107Հ 7 Ենթադրենք, որ |Ւ+|Հ10–7(0.0000001) մմոլ/լ, այդ դեպքում |օց + |Ւ |Հ7 իսկ քՒՀ|օց 1/|Ւ+|Հ|օց |Ւ+|Հ7 Քանի որ քՒ 6-ի դեպքում |Ւ+|Հ106 (0.000001) մոլ/լ (1000 նմոլ/լ), իսկ քՒ 7-ի դեպքում |Ւ+| Հ 107 (0.0000001) մոլ/լ (100 նմոլ/լ), ապա 1 միավորով քՒ-ի փոփոխությունը համապատասխանում է |Ւ+|-ի շեղմանը 10 անգամ: Այդպիսի փոփոխություններ օրգանիզմում կյանքի ընթացքում տեղի չեն ունենում, սակայն ախտաբանական վիճակներում հնարավոր է քՒ-ի շեղում այս կամ այն կողմ՝ մոտ 0.3 թվով: 0.3 մեծությունը ներկայացնում է իրենից |օց 2: Այդ պատճառով քՒ-ի նվազումը 0.3-ով (ասենք 7.4-ից 7.1) բերում է |Ւ+|-ի կրկնակի աճին (40 նմոլ/լ-ից 80 նմոլ/լ): Այսպիսով |Ւ+|-ի զգալի փոփոխությունը արտահայտվում է քՒ-ի ոչ մեծ փոփոխությամբ (համեմատեք NՅ+-ի կոնցենտրացիայի փոփոխության հետ պլազմայում 140-ից մինչն 280 մմոլ/լ): Մեզի քՒ-ը տատանվում է ավելի մեծ սահմաններում, քան արյանը: |Ւ+|-ը մեզում կարող է բարձրանալ 1000 անգամ, ինչը համապատասխանում է քՒ-ի նվազմանը 3 միավորով: Հենդերսոնի Հասելբալխի (ՀՀ) հավասարումը Մենք արդեն տեսանք, որ թթվի ավելացման դեպքում բուֆերը թուլացնում է “հարվածը” ՝ փոխարինելով ուժեղ թթուն թույլով: Երբ աղ.1ում նշված հիմքերը փոխազդում են Ւ+-ի հետ, առաջանում են համապատասխան թթուներ: Այդ թույլ թթուները ն նրանց համապատասխան հիմքերը կազմում են բուֆերային զույգեր: Ջրային լուծույթում քՒ-ի մեծությունը կախված է այդ նյութերի հարաբերությունից: Օրինակ՝ վերցնենք բիկարբոնատային զույգը: Ածխաթթուն դիսոցման է ենթարկվում |Ւ+| ն |ՒՇՕ31| իոնների մինչն հավասարակշռման հասնելը (տվյալ դեպքում բավականին շեղված դեպի Ւ2ՇՕ3), որի դեպքում նշված արգասիքների հարաբերությունը մնում է հաստատուն (K): K|Ւ2ՇՕ3|Հ |Ւ+| |ՒՇՕ31| Այսինքն հավասարակշռության վիճակում Ւ2ՇՕ3–ի կոնցենտրացիան K անգամ բարձր է, քան |Ւ+|-ի ն |ՒՇՕ3 |-ի արտադրյալը: Տեղափոխությունների արդյունքում կստանանք. |Ւ2ՇՕ3| |Ւ+|Հ K |ՒՇՕ31|

Չնայած որոշ լաբորատորիաներում արդյունքներն արտահայտվում են |Ւ+|-ով, այդ գործընթացը լայնորեն տարածված չէ: Այստեղ մենք կօգտագործենք քՒ հասկացությունը: քՒՀ |օց1/|Ւ+| + Լոգարիթմելով |Ւ |-ի նկատմամբ ն վերածելով հակառակ մեծությունների՝ կստանանք +

|օց 1/|Ւ |Հ |օց 1/K+ |օց

|ՒՇՕ31| |Ւ2ՇՕ3|

|օց 1/K կոչվում է քK, հետնաբար |ՒՇՕ31| քՒՀքK+ |օց  |Ւ2ՇՕ3| Տվյալ հավասարումը (Հենդերսոն-Հասելբալխի հավասարման օրինակ է) կարելի է օգտագործել ցանկացած բուֆերային զույգի հանդեպ: Կարելի է նշել, որ քՒ-ի մեծությունը կախված է հիմքի (տվյալ դեպքում ՒՇՕ31 ի) ն թթվի (Ւ2ՇՕ3) կոնցենտրացիաների հարաբերակցությունից: Գործնականում անհնար է անմիջապես չափել Ւ2ՇՕ3–ի չափազանց ցածր կոնցենտրացիան: Լուծված ՇՕ2 -ի հետ հավասարակշռման դեպքում ն հավասարման մեջ |Ւ2ՇՕ3|-ի փոխարեն ՇՕ2 -ի կոնցենտրացիան տեղադրելուց հետո դիսոցման ընդհանուր հաստատունը հավասար կդառնա երկու հետնյալ ռեակցիաների հաստատունների գումարին. K1|Ւ2ՇՕ3|Հ |Ւ+| |ՒՇՕ31| K2 |ՇՕ2| |Ւ2Օ|Հ |Ւ2ՇՕ3| Այդ միավորյալ հաստատունը հաճախ նշում են K. քK մեծությունը հավասար է մոտավորապես 6.1-ի: ՀենդերսոնիՀասելբալխի հավասարումը բիկարբոնատային համակարգի համար ձեռք է բերում հետնյալ տեսքը՝ քՒՀ6.1+|օց

|ՒՇՕ31|

|ՇՕ2| Փաստորեն արյան մեջ չափում են ՇՕ2ի պարցիալ ճնշումը (ՔՇՕ2): Պլազմայում լուծված ՇՕ2 -ի կոնցենտրացիան հաշվարկում են՝ բազմապատկելով ՔՇՕ2ը ՇՕ2 -ի լուծելիության հաստատունով: Եթե ՔՇՕ2 -ը արտահայտված է կիլոպասկալներով (կՊ), ապա հաստատունը հավասար է 0.23-ի, եթե սնդիկի սյան մմով՝ 0.03-ի: Առաջին դեպքում հավասարումը ձեռք է բերում հետնյալ տեսքը.

|ՒՇՕ31|

քՒՀ6.1+|օց ՔՇՕ2 2 0.23 որը կօգտագործվի հետագա շարադրման ընթացքում: Ւ+- իոնների հոմեոստազը Անհրժեշտ է նշել հետնյալ դրույթները. 1. Ւ+-ը կարող է փոխազդել ջրի հետ՝ պահպանելով նորմալ քՒ-ը: Այդպիսի երնույթ տեղի է ունենում օքսիդացիոն ֆոսֆորիլացման ընթացքում: Ւ2ՇՕ3ի ՇՕ2–ի ն Ւ2Օ-ի փոխարկման ընթացքում նույնպես տեղի է ունենում Ւ+-ի մուտքը Ւ2Օ-ի մեջ: Ւ++ ՒՇՕ31

Ւ2ՇՕ3

ՇՕ2 + Ւ2Օ +

Քանի որ ռեակցիան դարձելի է՝ Ւ -ի չեզոքացումը կշարունակվի այնքան, որքան տեղի է ունենում ՇՕ2 -ի հեռացումը, ինչը բերում է բիկարբոնատների սպառմանը: 2. Ւ+-ի փոխազդեցությունը բուֆերային համակարգերի հետ ժամանակավոր պրոցես է: Ւ+-իոնները դեռ մնում են օրգանիզմում, բուֆերային զույգի թույլ թթվային բաղադրիչի առկայությունն ապահովում է քՒի տեղաշարժման նվազումը (տես Հենդերսոնի-Հասելբալխի հավասարումը): Եթե Ւ+-իոնները ոչ լրիվ են չեզոքացվում, հեռացվում օրգանիզմից, ն նրանց առաջացումը շարունակվում է, բուֆերային տարողությունը սպառվում է այն աստիճան, որ տեղի է ունենում քՒի փոփոխություն: 3. Ւ+-ը կարող է հեռացվել օրգանիզմից միայն երիկամների ն ստամոքսաղիքային ուղու միջոցով: Այդ մեխանիզմի գործունեությունը կապված է (զուգակցված է) բիկարբոնատային իոնի (ՒՇՕ3) առաջացման հետ: Այդ ուղիով երիկամներում Ւ+-իոնների ավելցուկի արտազատումը ապահովում է բուֆերային տարողության վերականգնումը: Կարգավորման համակարգերը ՇՕ2 -ը ն Ւ+-իոնները պատկանում են համապատասխանորեն աէրոբ ն անաէրոբ ռեակցիաների պոտենցիալ թունավոր արգասիքների թվին: Չնայած ՇՕ2 -ի զգալի մասը օրգանիզմից հեռացվում է թոքերի միջոցով, նրա որոշ մասը վեր է ածվում բիկարբոնատների, որը բերում է բուֆերային համակարգի ստեղծմանը: Այսպիսով՝ որնէ թունավոր նյութի չեզոքացումը պայմաններ է ստեղծում՝ այլ թունավոր նյութի ազդեցության նվազեցման համար: Ցանկացած բուֆերային զույգի համար Հենդերսոնի-Հասելբալխի հավասարումն ունի հետնյալ տեսք.

հիմք քՒՀքK+|օց թթու Բուֆերային զույգը առավել արդյունավետ է կայունացնում քՒը տվյալ զույգի քK-ին մոտ սահմաններում: Ներբջջային հեղուկի (ՆԲՀ) համար այն հավասար է 7,4, բայց քK՝-ն բիկարբոնատային համակարգի համար կազմում է 6.1: Չնայած այս թվացող թերությանը՝ բիկարբոնատային համակարգը մեր մարմնի ամենակարնոր բուֆերն է հանդիսանում, որն ապահովում է արյան բուֆերային տարողության + 609: Ավելին, այդ համակարգը կենտրոնական տեղ է զբաղեցնում Ւ իոնների հոմեոստազի բոլոր այլ կարնոր մեխանիզմների շարքում՝ ներառյալ հեմոգլոբինի բուֆերային համակարգը (ապահովում է հիմնականում արյան բուֆերային տարողության մնացած 409ը) ն Ւ+իոնների արտազատումը երիկամներում: Նյութափոխանակության աէրոբ ռեակցիաները ապահովում են ՇՕ2 ի առատ մուտքը (հավասարման մեջ հայտարար): քՒՀ6.1+|օց

|ՒՇՕ31|

ՔՇՕ2 2 0.23 ՇՕ2 մակարդակի կարգավորումը թոքերի ն շնչառական կենտրոնի կողմից Նորմայում ՇՕ2 -ի պարցիալ ճնշումն արյան պլազմայում կազմում է մոտ 5.3 կՊա (40 մմսս): Այդ ցուցանիշի հաստատուն մեծության պահպանումը կապված է նյութափոխանակության պրոցեսներում առաջացած ն թոքերի ալվեոլների միջոցով օրգանիզմից դուրս մղված ՇՕ2–ի հավասարակշռության հետ: Նշված պրոցեսների հաջորդականությունը հետնյալն է՝ 1. Օ2 թոքերից հեմոգլոբինի միջոցով տեղափոխվում է դեպի հյուսվածքներ: 2. Բջիջները օգտագործում են Օ2 աէրոբ պրոցեսներում, որի հետնանքով օրգանական նյութերի ածխածինը վեր է ածվում ՇՕ2 -ի: 3. ՇՕ2 -ը կոնցենտրացիոն գրադիենտի համապատասխան, դիֆուզիայի միջոցով անցնում է ԱԲՀ (արտաբջջային հեղուկ) ն արյան հետ վերադառնում է թոքերը, որտեղից ն արտաշնչվում է: 4. ՇՕ2 -ի (կամ քՒ-ի) տատանումներն արյան մեջ ընկալվում են հիպոթալամուսի քեմոռեցեպտորների կողմից, որոնք կարգավորում են շնչառության հաճախականությունը ն, հետնաբար, օրգանիզմից ՇՕ2 -ի դուրս բերման արագությունը: Եթե ՔՇՕ2 -ը զգալիորեն գերազանցում է 5.3 կՊա (կամ եթե քՒ-ը նվազում է),շնչառության հաճախականությունը

բարձրանում է: ՇՕ2 -ը օրգանիզմից դուրս բերելու համար թոքերը ունեն մեծ պահեստային հնարավորություններ: Այսպիսով, շնչառական կենտրոնի ն թոքերի գործունեությունը կարգավորում է ՇՕ2 -ի կոնցենտրացիան արյան մեջ՝ նեղ շրջանակներում: Թոքերի հիվանդությունների դեպքում կամ շնչառության կարգավորման պրոցեսների շեղումը նորմայից հանգեցնում է առաջին հերթին ՔՇՕ2 փոփոխությանը: Բիկարբոնատների քանակի կարգավորումը երիկամներում ն էրիտրոցիտներում Երիկամների խողովակների բջիջներում ն էրիթրոցիտներում ՇՕ2-ի մի մասը օգտագործվում է բիկարբոնատի առաջացման համար (արդյունքում փոխվում է համարիչի մեծությունը ՀՀ հավասարման մեջ): Ֆիզիոլոգիական պայմաններում էրիթրոցիտները իրականացնում են պլազմայի բիկարբոնատի կոնցենտրացիայի նուրբ կարգավորում՝ ի պատասխան թոքերում ն մյուս հյուսվածքներում ՔՇՕ2-ի փոփոխությունների: Երիկամներն առաջնային դեր են խաղում շրջանառող արյան մեջ բիկարբոնատների հաստատուն կոնցենտրացիայի պահպանման գործում: Կարբոնատ դեհիդրատազայի համակարգը ԿԴ-ան կատալիզում է առաջին ռեակցիան փոխարկման շղթայում՝ Ւ2ՇՕ3 Ւ+ + ՒՇՕ3ՇՕ2+ Ւ2Օ էրիթրոցիտներում ն երիկամների խողովակների բջիջներում, բացի ԿԴ-ի բարձր ակտիվությունից, գործում են նրա արդյունքներից մեկի Ւ+-ի հեռացման մեխանիզմներ: Այդ պատճառով երկու ռեակցիայի հավասարակշռությունը շեղված է դեպի աջ, որի հետնանքով առաջանում է ՒՇՕ3: Քանի որ ռեակցիայի բաղադրամասերից մեկը՝ ջուրը, ավելցուկով է, իսկ արգասիքներից Ւ+-իոնները դուրս են բերվում, ՒՇՕ3--ի առաջացումը կարագանա կամ մյուս մասնակցի՝ՇՕ2-ի կոնցենտրացիայի բարձրացման, կամ արդյունքի՝ ՒՇՕ3--ի քանակի նվազման հետնանքով: Արյան պլազմայի ՔՇՕ2-ի 5.3 կՊա մեծության դեպքում (ՇՕ2-ի կոնցենտրացիան մոտավորապես 1.2 մոլ/լ) երիկամները ն երիկամային խողովակների բջիջները հյուսվածքը նորմայում պահպանում են բիկարբոնատների արտաբջջային կոնցենտրացիան 25 մմոլ/լ մակարդակի վրա: ԱԲՀ-ում |ՒՇՕ3-|: |ՇՕ2| հարաբերությունը (մմոլ/լ) 20-ից փոքր ինչ բարձր է: Ըստ ՀՀ հավասարման՝ կարելի է հաշվարկել, որ քK-ի 6.1-ի դեպքում, այդ հարաբերությունը համապատասխանում է 7.4 -ին շատ մոտ քՒ-ի:Ներբջջային ՔՇՕ2ի բարձրացումը կամ |ՒՇՕ3-|-ի նվ ազումն արագացնում է ՒՇՕ-3-ի առաջացումը՝նշված հարաբերության ն, հետնաբար, քՒ-ի տատանումները նվազացնելով մինչն մինիմումի:

Նկար 2.1: Բիկարբոնատների առաջացումը էրիթրոցիտներում

Բիկարբոնատների առաջացումը էրիթրոցիտներում (նկ.2.1) Հեմոգլոբինը արյան կարնոր բուֆեր է հանդիսանում |ՒԵ| քՒՀ քK + |ՒՒԵ| Սակայն օրգանիզմում այն էֆեկտիվ գործում է միայն բիկարբոնատային համակարգի հետ միասին: Քանի որ էրիթրոցիտներում համարյա տեղի չեն ունենում աէրոբ պրոցեսներ՝ այդ բջիջներում համեմատաբար ցածր է ՇՕ2-ի արտադրությունը: Այդ պատճառով, համաձայն կոնցենտրացիոն գրադիենտի, ՇՕ2-ը պլազմայից դիֆուզիայի միջոցով անցնում է էրիթրոցիտների ներսը ն կարբոնատ դեհիդրատազ ֆերմենտի ազդեցությամբ փոխազդելով ջրի հետ վեր է ածվում ածխաթթվի: Վերջինիս դիսոցման ընթացքում առաջացած Ւ+- ը հիմնականում կապվում է հեմոգլոբինին որպես բուֆերային համակարգի: էրիթրոցիտներում կուտակվող ՒՇՕ3--ը դիֆուզիայի միջոցով անցնում է ԱԲՀ (արտաբջջային հեղուկ): Բջջի էլեկտրաչեզոքությունը ապահովվում է Շ|--ի հակառակ ուղղությամբ հոսքով (քլորի30

դային տեղաշարժ): Ֆիզիոլոգիական պայմաններում ՔՇՕ2ի բարձրացումը հյուսվածքներից արտահոսող արյան մեջ խթանում է ՒՇՕ3--ի առաջացումը էրիթրոցիտներում ն ընդ հակառակը՝ ՔՇՕ2-ի նվազումը արգելակում է այդ պրոցեսը: Ընդ որում ապահովվում է |ՒՇՕ3-| / |ՇՕ2|-ի զարկերակայիներակային հարաբերության հաստատունը ն հետնաբար քՒ մեծությունները: Նշված պրոցեսները էական ազդեցություն չեն թողնում ՒՇՕ3-ի ընդհանուր հաշվեկշռի վրա: Նույն մեխանիզմները գործում են ախտաբանական վիճակներում: Սակայն, քանի որ հեմոգլոբինի բուֆերային ծավալը սահմանափակ է, էրիթրոցիտների մասնակցությունը հոմեոստազի պահպանման պրոցեսում Ւ+-ի հավասարակշռության քրոնիկական խանգարումների ժամանակ այնքան էլ մեծ չէ: Երիկամներ Կարբոնատ դեհիդրատազի (ԿԴ) դերը բացարձակապես կարնոր է երիկամների Ւ+-ի հոմեոստազի պահպանման մեխանիզմների համար: Ւ+-իոնները արտազատվում են երիկամների խողովակների լուսանցքը, որտեղ կծիկային ուլտրաֆիլտրատի բաղադրամասերը ապահովում են բուֆերային ազդեցությունը: Ի տարբերություն էրիթրոցիտների հեմոգլոբինի՝ այս բուֆերային համակարգի պաշարները անընդհատ լրացվում են երիկամների կծիկներում տեղի ունեցող զտման հաշվին: Այդ պատճառով ն շնորհիվ այն բանի, որ Ւ+-իոնները կարող են հեռացվել օրգանիզմից միայն մեզի միջոցով, երիկամները ամենակարնոր դերն են խաղում քրոնիկական ացիդոզի կոմպենսացման ռեակցիաներում: Առանց դրա հեմոգլոբինի բուֆերային հատկությունները արագ կսպառվեին: Երիկամներում գործում են ԱԲՀ-ի |ՒՇՕ3-|-ի կարգավորման մեխանիզմներ՝ բիկարբոնատների ռեաբսորբցիան ն նրանց առաջացումը: Դինամիկ հավասարակշռության կայունացման ամենակարնոր մեխանիզմը բիկարբոնատների ռեաբսորբցիան է: ԿԴ-ի գործունեության համար անհրաժեշտ ՇՕ2-ը (երիկամների խողովակային բջիջներում) առաջանում է խողովակների ծորաններում ուլտրաֆիլտրատի բիկարբոնատներից: Ընդ որում Ւ+-ի ընդհանուր կորուստ տեղի չի ունենում: Բիկարբոնատների առաջացումը ացիդոզի վերացման կարնոր մեխանիզմ է, ընթանում է ՇՕ2-ի համապատասխան մակարդակի պայմաններում, որը խթանում է ԿԴ-ազային ռեակցիան երիկամների խողովակների բջիջներում ն ԱԲՀ-ում: Ընդ որում տեղի է ունենում Ւ+-ի ընդհանուր կորուստ: ԱԲՀ-ի |ՒՇՕ3-| նվազումը նույնպես խթանում է այդ մեխանիզմի աշխատանքը:

Բիկարբոնատների ռեաբսորբցիան (նկ. 2.2) Նորմալ մեզը համարյա զուրկ է բիկարբոնատներից: Երիկամների խողովակների բջիջների լուսանցքային մակերեսները անթափանցելի են բիկարբոնատների համար: Այդ պատճառով վերջիններիս ռեաբսորբցիան անհնարին է: Սկզբում խողովակների լուսանցքներում առաջանում է ՇՕ2, որն անցնում է խողովակների բջիջների մեջ ն վեր է ածվում բիկարբոնատների: Այդ գործընթացը կախված է խողովակների բջիջների ԿԴ-ազի գործունեությունից ն բջիջներից ֆիլտրատում բիկարբոնատների հետ հայտնվող NՅ+-ի հետ փոխանակվող Ւ+-ի արտազատումից: Նկար 2.2-ում ներկայացված է այդ պրոցեսի փուլերի հաջորդականությունը՝ ա. Բիկարբոնատները թափանցում են կծիկների միջով դեպի ուլտրաֆիլտրատ, որտեղ նրանց կոնցենտրացիան, ինչպես ն պլազմայում, կազմում է մոտ 25 մմոլ/լ: բ. Բիկարբոնատը փոխազդում է խողովակների բջիջներից արտա+ զատվող Ւ -ի հետ՝ առաջացնելով Ւ2ՇՕ3: գ. Խողովակների պրոքսիմալ բաժնում Ւ2ՇՕ3–ը ԿԴ-ի ազդեցությամբ քայքայվում է՝ առաջացնելով Ւ2Օ ն ՇՕ2 (ֆերմենտը լոկալիզացված է դեպի խողովակների լուսանցքը ուղղված բջիջների թաղանթների վրա): Նեֆրոնի դիստալ բաժնում, որտեղ քՒ-ը սովորաբար ցածր է, Ւ2ՇՕ3-ը ինքնաբերաբար դիսոցման է ենթարկվում: դ. ՔՇՕ2-ի բարձրացումը խողովակների լուսանցքում բերում է ՇՕ2-ի դիֆուզիայի՝ դեպի երիկամների խողովակների բջիջներ կոնցենտրացիոն գրադիենտով: ե. Ներբջիջային |ՇՕ2|-ի բարձրացման պայմաններում ԿԴ-ը կատալիզում է Ւ2ՇՕ3-ի առաջացման ռեակցիան: Վերջինս դիսոցվում է՝ տալով Ւ+ ն ՒՇՕ3զ. Ւ+-ի արտազատման ընթացքում ՒՇՕ3--ի ներբջիջային կոնցենտրացիան բարձրանում է ն բիկարբոնատը թափանցում է ԱԲՀ: Այդ պրոցեսը զուգորդվում է նատրիումի ռեաբսորբցմամբ՝ պրոտոնների փոխարեն: Այդ անընդհատ կրկնվող ցիկլի շնորհիվ պահպանվում են օրգանիզմի բուֆերային համակարգերը, որոնք հակառակ դեպքում կարող էին դուրս մղվել օրգանիզմից կծիկային զտման միջոցով: Արտամղվող + Ւ -ը առաջանում է ներբջիջային ջրից ն նորից մտնում է նրա կազմը՝ խողովակների լուսանցքներում: Քանի որ Ւ+-ի հաշվեկշիռը փոխված չէ, ն բիկարբոնատների ընդհանուր քանակը չի ավելանում, այդ մեխանիզմը ոչ թե շտկում է ացիդոզը, այլ պահպանում է կայուն վիճակը:

Նկ. 2.2. Երիկամների խողովակներում առաջնային մեզից բիկարբոնատների ռեաբսորբցիան

Բիկարբոնատների առաջացումը (նկ.2.3) Երիկամային խողովակների բջիջներում բիկարբոնատների առաջացման մեխանիզմը նման է նրանց ռեաբսորբցիայի մեխանիզմին, սակայն նրա աշխատանքի ընթացքում օրգանիզմից դուրս է մղվում Ւ+-ը, ն բարձրանում է ՒՇՕ3--ի քանակը, այսինքն՝ այն իրենից ներկայացնում է ացիդոզի վերացման իդեալական մեխանիզմ: ՔՇՕ2-ի բարձրացումը կամ |ՒՇՕ3-|-ի նվազումը երիկամային խողովակների բջիջներում կարող է խթանել ԿԴ-ի ակտիվությունը: Տվյալ դեպքում |ՇՕ2|-ի աճը արտաբջջային ՔՇՕ2-ի աճի կողմնակի հետնանք է հանդիսանում:Ի տարբերություն էրիթրոցիտների՝ երիկամային խողովակների բջիջները աէրոբ նյութափոխանակային պրոցեսների շնորհիվ

անընդհատ ՇՕ2 են արտադրում, որը կոնցենտրացիոն գրադիենտի համաձայն դիֆուզվում է դեպի ԱԲՀ: Արտաբջջային ՔՇՕ2–ի բարձրացումը, իջեցնելով այդ գրադիենտը, դանդաղեցնում է նշված դիֆուզիան, ինչը բերում է արտաբջջային ՔՇՕ2–ի բարձրացմանը: Հակառակը՝ արտաբջջային |ՒՇՕ3-|-ի նվազումը, բարձրացնելով կոնցենտրացիոն գրադիենտը, ուժեղացնում է այդ անիոնի արտազատումը բջջից: Նորմայում զտված բիկարբոնատը ամբողջությամբ ռեաբսորբցիայի է ենթարկվում վերոնշյալ մեխանիզմով: Բիկարբոնատների ռեաբսորբցիան ավարտվելուց հետո Ւ+-ի արտազատումը ն ՒՇՕ3--ի առաջացումը կախված է ուլտրաֆիլտրատում առկա այլ բուֆերային համակարգերից (0-, նկ.2.3-ում): Ի տարբերություն բիկարբոնատային համակարգի՝ այս բուֆերային համակարգերում չկան միացություններ,որոնք ունակ են դիֆուզիայի ենթարկվել դեպի երիկամային խողովակների բջիջները, իսկ Ւ+-իոնները չեն մտնում ջրի կազմի մեջ: Նրանք դուրս են մղվում օրգանիզմից ՕՒ--ի տեսքով: Քանի որ բջիջներում բիկարբոնատները առաջանում են բջջային ՇՕ2-ից, ոչ թե առաջնային մեզի բիկարբոնատներից, տեղի է ունենում նրանց ընդհանուր քանակի ավելացում: Սովորականի նման, երբ մեզի հետ դուրս է բերվում 1մմոլ Ւ+, ԱԲՀ NՅ+ի հետ միասին ներմուծվում է 1մմոլ ՒՇՕ3-.

Նկ. 2.3. Բիկարբոնատների առաջացումը երիկամային խողովակկների բջիջներում (0 -հիմք, ոչ բիկարբոնատ):

Այս մեխանիզմը շատ նման է էրիթրոցիտներում գործողին, բայց ի տարբերություն էրիթրոցիտների, երիկամային խողովակների բջիջները չեն տեղաշարժվում թոքերի ն պերիֆերիկ հյուսվածքների միջն: Այդ պատճառով նրանց վրա ազդում է համեմատաբար կայուն ՔՇՕ2: Ւ+իոնների արտազատման հետ կապված՝ բիկարբոնատների առաջացումը կարնոր նշանակություն է ձեռք բերում ացիդոզի դեպքում, երբ ացիդոզը խթանվում է արտաբջջային ՒՇՕ3--ի նվազմամբ (մետաբոլիկ ացիդոզ) կամ արտաբջջային ՔՇՕ2–ի բարձրացմամբ (շնչառական ացիդոզ): Մեզի բուֆերային համակարգերը Ւ+-ի արտազատման հետ զուգորդվող բիկարբոնատների առաջացումից բացի թթվահիմնային հաշվեկշռի ապահովման մեջ ընդգրկվում են նան այլ բուֆերային համակարգեր: Դրանցից առավել կարնոր են ֆոսֆատային ն ամոնիակային համակարգերը: Նոսֆատային բուֆերային զույգ: Կծիկային ուլտրաֆիլտրատում ֆոսֆատները քՒ 7.4ում հիմնականում ներկայացված են երկտեղակայված ֆոսֆատի իոններով (ՒՔՕ42-), որոնք կարող են միացնել Ւ+ ն վերածվել Ւ2ՔՕ4-ի: Այս զույգի քK-ն հավասար է 6.8: ՔՒ Հ 6.8+|օց

|ՒՔՕ42-| |Ւ2ՔՕ4-|

Նույնիսկ թույլ ացիդոզի դեպքում ոսկրային հյուսվածքից արտազատվում են ավելի բարձր քանակությամբ կալցիումի ն ֆոսֆատի իոններ, քան նորմալ քՒ-ի դեպքում: Ընդ որում, տեղի է ունենում ֆոսֆատների (արտազատվում են ոսկրային հյուսվածքից) կոնցենտրացիայի բարձրացում կծիկային ֆիլտրատում, որը ապահովում է մեզի հետ արտազատվող Ւ+-ի չեզոքացումը: Ամոնյակի դերը: Ծանր ացիդոզի դեպքում մեզի ֆոսֆատները չեն ապահովում Ւ+-ի մշտական արտազատումը: Մեզի գերակշռող անիոնը՝ Շ|--ը բուֆերային ազդեցություն չունի Ւ+-ի նկատմամբ (աղաթթուն համարյա լրիվ իոնիզացված է): Այդ պայմաններում մեզում բարձրանում է ամոնիումի (NՒ4+) քանակությունը: Հավանաբար մեզի ամոնիակը նպաստում է Ւ+-ի հետագա արտազատմանը ն բիկարբոնատների առաջացմանը: Երիկամային խողովակների բջիջներում տեղակայված է գլուտամինազ ֆերմենտը, որը հիդրոլիզում է գլուտամինը ամոնիակի ն գլուտամինաթթվի՝

գլուտամինազ ՕՕՇ ՇՒ – (ՇՒ2)2 –Շ ՕNՒ2  -ՕՕՇ ՇՒ – (ՇՒ2)2 – ՇՕՕ- + NՒ4+   +Ւ2Օ + + NՒ3 NՒ3 Ամոնիակը ն ամոնիակի իոնը կազմում են բուֆերային զույգ |NՒ3| քՒՀքK + |օց |NՒ4+| Քանի որ այս բուֆերային համակարգի քՒը հավասար է մոտ 9.8, քՒ 7.4 ի դեպքում հավասարակշռությունը շեղված է դեպի NՒ4+-ի առաջացումը: Բացի այդ NՒ3 ի դիֆուզիան բջիջներից ընթանում է շատ ավելի մեծ արագությամբ, քան NՒ4+ինը, ն մեզի թթվային քՒի դեպքում NՒ3ի հակառակ դիֆուզիա տեղի չի ունենում, քանի որ այն արագ փոխազդում է ԿԴի մասնակցությամբ արտազատվող Ւ+-իոնների հետ: Այսպիսի պայմաններում Ւ+-ը արտազատվում է NՒ4+ի կազմում: Այդ պատճառով արտահայտված ացիդոզի դեպքում բիկարբոնատների առաջացումը կարող է շարունակվել՝ չնայած ֆոսֆատների բուֆերային տարողության սպառմանը: NՒ4+-ի դիսոցումը բջիջներում ապահովում է մեզի հետ ամոնիակի արտազատումը: Սակայն այդ դիսոցման հետնանքը |Ւ+|-ի աճն է բջիջներում: Թվում է, թե ինչ իմաստ ունի Ւ+–ի բուֆերացումը մեզում, եթե միաժամանակ նա առաջանում է բջիջներում: Բանը այն է, որ NՒ4+–իոնների հետ գլուտամինից առաջացած գլուտամինաթթուն, տրանս կամ դեզամինացման միջոցով վերածվելով  կետոգլուտարաթթվի, կարող է օգտագործվել գլյուկոզի սինթեզում (գլյուկոնեոգենեզ): Այդ պրոցեսի մեջ ընդգրկվում են նան բջջում առաջացած Ւ+– իոնների էկվիմոլար քանակները: Ինչպես միշտ, արդյունքում տեղի է ունենում ՒՇՕ3-–ի ավելացում: Ացիդոզի ժամանակ բարձրանում է գլյուտամինազի ակտիվությունը, ն ուժեղանում է գլյուկոնեոգենեզը: -

Բիկարբոնատների առաջացումը ստամոքսաղիքային ուղում Աղիքների լորձաթաղանթի բջիջներում բիկարբոնատներն առաջանում են ԿԴ-ի մասնակցությամբ: Նրանք կարող են անցնել կամ ԱԲՀ կամ աղիքների խոռոչ, սակայն բոլոր դեպքերում անհրաժեշտ է Ւ+-ի փոխադրումը հակառակ ուղությամբ: էլեկտրաքիմիական չեզոքությունը ապահովվում է կամ Ւ+-ի հետ Շ|ի տեղափոխմամբ կամ Ւ+-ի NՅ+ի հետ փոխանակմամբ: Այստեղ գործող մեխանիզմը ունի երիկամներում գործողի հակառակ ուղղվածություն: Թթվի արտազատումը ստամոքսում Ստամոքսի պարիենտալ բջիջները Ւ+ ն Շ| են արտազատում դեպի խոռոչ: Հենց որ Ւ+ ն Շ|-ը անցնում են խոռոչ ԱԲՀ-ում բարձրանում է |ՒՇՕ3|ը, որով ն բացատրվում է հիմնային հորդման երնույթը՝ սնունդ ընդունելուց հետո: Առողջ մարդու մոտ այդ երնույթը անմիջապես շտկվում է բիկարբոնատների արտազատմամբ՝ ստամոքսաղիքային ուղով՝ սննդի զանգվածի տեղափոխմանը զուգընթաց: Այս մեխանիզմը կարնոր է ստամոքսի պիլորիկ մասի ստենոզով պայմանավորված մետաբոլիկ ալկալոզի զարգացման համար: NՅ-բիկարբոնատի արտազատումը ենթաստամոքսային գեղձի ն լեղածորանների բջիջների կողմից Քանի որ 12-մատնյա աղիքը ստանում է ընդհանուր լեղածորանով ենթաստամոքսային գեղձի ն լեղածորանների բջիջների կողմից արտազատվող բիկարբոնատը, նրա քՒ-ը հիմնային է: Ենթաստամոքսային գեղձի ն լեղածորանների բջիջների կողմից բիկարբոնատների արտազատումը իրենից ներկայացնում է երիկամների խողովակների բջիջներում տեղի ունեցող ռեաբսորբցիայի հակառակ պրոցեսը: Ենթաստամոքսային գեղձում ն լեղածորաններում գործող մեխանիզմները խթանվում են տեղային ՔՇՕ2 ի բարձրացմամբ, որը տեղի է ունենում այն պա+ հին երբ Ւ -ը տեղափոխվում է գեղձային բջիջներից ԱԲՀ ն փոխազդում է ստամոքսային պարիենտալ բջիջներում առաջացող ՒՇՕ3-ի հետ: Այդ պրոցեսները նման են երիկամներում տեղի ունեցող բիկարբոնատների առաջացման խթանմանը՝ ի պատասխան խողովակների լուսածորաններում ՔՇՕ2-ի բարձրացման: 12-մատնյա աղիքի հյութի մեծաքանակ կորուստը հանգեցնում է օրգանիզմի բիկարբոնատային պաշարների սպառման: Բիկարբոնատների արտազատումը ն քլորիդների ռեաբսորբցիան ստամոքսաղիքային ուղու բջիջներում Ստամոքսաղիքային ուղու պարունակության աղիքներով աստիճանաբար շարժմանը զուգընթաց՝ սրա խոռոչը լցվում են բիկարբոնատներ, որոնց փոխարեն հակառակ ուղղությամբ տեղաշարժվում են

քլորիդները: Այդ պրոցեսը իրականացվում է ստամոքսի լորձաթաղանթում գործող հակառակ մեխանիզմով: Այսպիսով, շտկվում են ստամոքսում ընթացող քլորիդի կորուստները ն բիկարբոնատների քանակության բարձրացումը: Այդ մեխանիզմի գործելու դեպքում մեզի քլորիդների գերակշռող ռեաբսորբցիայով է բացատրվում հիպերքլորեմիկ ացիդոզի զարգացումը միզածորանի զատաղիք կամ հաստ աղիք փոխպատվաստումից հետո: Նկ. 2.4-ում ընդհանուր տեսքով ներկայացված են աղեստամոքսային ուղիում բիկարբոնատների փոխարկման մեխանիզմները: + Այսպիսով ՇՕ2-ը առաջատար դեր է խաղում Ւ -իոնների հոմեոստազում: Չնայած ֆիզիոլոգիական պայմաններում գործելու համար անբարենպաստ թվացող բիկարբոնատային բուֆերային համակարգի քK մեծությանը, Ւ2ՇՕ3-ի տենդենցը՝ առաջացնելու գազային ՇՕ2, որի պարցիալ ճնշումը շնորհիվ շնչառական կենտրոնի ն թոքերի կարգավորիչ ազդեցության, պահպանվում է 5.3 կՊա սահմաններում, ն երիկամային խողովակների բջիջների ու էրիթրոցիտների ունակությունը պահպանել |ՒՇՕ3-|-ը 25 մմոլի մակարդակի վրա տվյալ ՔՇՕ2-ի դեպքում ապահովում են քՒ-ի կայունացումը բիկարբոնատային բուֆերային համակարգի քK մեծությունից ավելի բարձր մակարդակի վրա: Երիկամների կամ թոքերի գործունեության խանգարումները առաջացնում են ներբջջային քՒ-ի խախտումներ: ԿԴ-ի ակտիվության արգելակումն իջեցնում է բիկարբոնատների առաջացումը էրիթրոցիտներում ն երիկամային խողովակների բջիջներում, ճնշում է նրանց ռեաբսորբցիան կծիկային զտվածքից ն հանգեցնում է նրանց պաշարների սպառմանը: Օրգանիզմի բուֆերային համակարգերին են պատկանում նան արյան պլազմայի ն հյուսվածքների սպիտակուցները: Ներբջջային սպիտակուցները այս տեսանկյունից ունեն մեծ նշանակություն, սակայն + արյան պլազմայի սպիտակուցների դերը Ւ –իոնների հոմեոստազում բավականին փոքր է: Ֆոսֆատային բուֆերային համակարգերի դերը (քK 6.8) շատ կարնոր է մեզում բուֆերային ազդեցությունների ապահովման համար, որտեղ նրանց կոնցենտրացիան կարող է հասնել 25 մմոլ/լ: Արյան պլազմայում դրանց քանակը կազմում է ընդամենը 1 մմոլ/լ ն նրանք կարնոր դեր չունեն արյան բուֆերային ազդեցություններում: + Ւ իոնների հոմեստազի խանգարումները Այստեղ հիմնականում ընդգրկվում են բիկարբոնատային բուֆերային զույգերը: Շնչառական խանգարումների դեպքում առաջնային են ՇՕ2-ի քանակական փոփոխությունները, իսկ այսպես կոչված նյութափոխանակային խախտումների դեպքում առաջին հերթին փոփոխ38

վում է |ՒՇՕ3-|-ը: Ւ+-իոնների բալանսի գնահատման չափումները: Արյան քՒ-ի չափումները կարող են վկայել միայն ակնհայտ ացիդոզի կամ ալկալոզի մասին: Նորմայից քՒ-ի շեղումները պայմանավորվում են հետնյալ պատճառներով՝ ա. ՇՕ2-ի քանակության կարգավորման մեխանիզմների խանգարում,

Նկ. 2.4. Երկկարբոնատների փոխարկումների հնարավոր մեխանիզմները աղեստամոքսային ուղում

բ. բուֆերային ազդեցությունների ապահովման համար բիկարբոնատների օգտագործման ն երիկամային խողովակների բջիջներում դրանց ռեաբսորբցիայի ն առաջացման, ինչպես ն էրիթրոցիտներում առաջացման դիսբալանսը (հավասարակշռության խախտումները): Չնայած քՒ-ի նորմալ մեծության դեպքում էլ չի բացառվում նշված պրոցեսների խանգարման հնարավորությունը, քանի որ նա կարող է ապահովվել կոմպենսատոր (փոխհատուցման) մեխանիզմներով: Այդ գործոնների գնահատման համար անհրաժեշտ է որոշել բիկարբոնատային բուֆերային համակարգի բաղադրամասերի քանակությունները: Լուծված ՇՕ2-ի կոնցենտրացիան հաշվարկում են՝ բազմապատկելով չափված ՔՇՕ2–ը տվյալ գազի լուծելիության հաստատունով (0.23, եթե ՔՇՕ2-ը արտահայտված է կՊաով ն 0.03, եթե սնդիկի սյունի մմ-ով): քՒ ն ՔՇՕ2: Այդ ցուցանիշների չափման համար պետք է օգտագործել զարկերակային արյունը, քանի որ մեծ տարբերություն կա երակային արյան համեմատ: Հետազոտության համար վերցվում է հեպարինիզացված արյունը, քանի որ որոշ մեթոդներով ՔՇՕ2-ի որոշման արդյունքների վրա անդրադառնում է էրիթրոցիտների առկայությունը: Կարնոր նշանակություն է տրվում արյան վերցման եղանակին: |ՒՇՕ3-|-ի չափումը արյան մեջ: Կարելի է օգտագործել հետնյալ եղանակներից մեկը: ա. Բիկարբոնատների ընդհանուր կոնցենտրացիան (1ՇՕ2) արյան պլազմայում: Դա, հավանաբար, Ւ+–իոնների հոմեոստազի ամենից հաճախ ն հեշտ որոշվող ցուցանիշն է: Հուսալի արդյունքներ ստանալու համար անհրաժեշտ է բավականին քանակությամբ արյան պլազմա: Եթե անհրաժեշտություն չկա որոշել քՒ–ը ն ՔՇՕ2–ը, կարելի է նան օգտագործել երակային արյունը: Դա տալիս է որոշակի առավելություն, քանի որ թույլ է տալիս գնահատել արյան պլազմայի բիկարբոնատների, ածխաթթվի ն լուծված ածխաթթվային գազի ընդհանուր քանակությունը: քՒ 7.4-ի դեպքում |ՒՇՕ3-|-ի հարաբերությունը մնացած երկու բաղադրամասերի նկատմամբ կազմում է 20:1, իսկ քՒ 7.1-ի դեպքում՝ 10:1: Այսպիսով, եթե 1ՇՕ2-ը կազմում է 21 մմոլ/լ, ապա |ՒՇՕ3|-ի քանակը քՒ 7.4-ի դեպքում կկազմի 20 մմոլ/լ, իսկ քՒ 7.1ի՝ 19 մմոլ/լ-ից մի փոքր ավելի բարձր: Այսինքն 1ՇՕ2-ը տալիս է լիովին համապատասխան պատկերացում արյան պլազմայի բիկարբոնատների կոնցենտրացիայի վերաբերյալ: բ. Բիկարբոնատների փաստացի կոնցենտրացիան: Այս անալիզի համար վերցնում են ամբողջական զարկերակային արյուն: Հենդերսոնի Հասելբալխի հավասարումով, օգտագործելով չափված քՒ-ի ն

ՔՇՕ2-ի (կՊա) մեծությունները, հաշվարկում են՝ |ՒՇՕ3-| քՒՀ 6.1 + |օց  ՔՇՕ22 0.23 |ՒՇՕ3-|-ի մեծությունը, որը սովորաբար համահունչ է լինում արյան պլազմայի 1ՇՕ2-ի մեծության հետ: Եթե հայտնի են երկու այլ պարամետրեր, ապա նպատակահարմար է օգտագործել հենց տվյալ եղանակը: Ացիդոզ: Ացիդոզը պայմանավորված է |ՒՇՕ3-| / ՔՇՕ2 հարաբերության իջեցմամբ ԱԲՀ-ում: |ՒՇՕ3| քՒՀ 6.1 + |օց  ՔՇՕ22 0.23 Մետաբոլիկ ացիդոզի դեպքում առաջնային խախտումը |ՒՇՕ3-|-ի նվազումն է: Ռեսպիրատոր (շնչադիմակային) ացիդոզի ժամանակ առաջնային է ՔՇՕ2-ի բարձրացումը: Երկու դեպքերում էլ քՒ–ը կարելի է նորմալացնել՝ համապատասխանորեն փոխելով մյուս բաղադրամասի կոնցենտրացիան: Այդ կոմպենսացիան կարող է լինել մասնակի կամ ամբողջական: Մետաբոլիկ ացիդոզի դեպքում կոմպենսատոր տեղաշարժը արտահայտվում է ՔՇՕ2ի նվազմամբ, ռեսպիրատորի դեպքում՝ |ՒՇՕ3-|-ի բարձրացմամբ: Ամբողջապես կոմպենսացված ացիդոզի դեպքում քՒ–ի մեծությունը գտնվում է նորմայի սահմաններում՝ չնայած ՀենդերսոնիՀասելբալխի հավասարման մյուս մասնակիցների քանակությունը շեղվում է նորմայից ն կարող է վերականգնվել միայն՝ առաջնային խանգարման պատճառը վերացնելուց հետո: Մետաբոլիկ (նյութափոխանակային) ացիդոզ Առաջացման պատճառները՝ 1. բիկարբոնատների արտազատումը երիկամների կամ ստամոքսաղիքային ուղու միջոցով: 2. բիկարբոնատների առաջացման խախտումները: 3. նրանց օգտագործումը Ւ+-ի չեզոքացման համար: էլեկտրաչեզոքությունը ապահովելու համար անհրաժեշտ է լրացնել բացասական լիցք ունեցող իոնների պակասը համակարգում, կամ հավասար քանակությամբ այս կամ այն կատիոնները հեռացնել համակարգից: Այս տեսանկյունից դասակարգելով մետաբոլիկ ացիդոզները կարելի է բացատրել զուգորդող մի շարք երնույթներ: Կարելի է նան գնահատել քլորիդների որոշման նշանակությունը: Իոնների, հատկապես նրանց հարաբերակցության հետ կապված հաշվարկների ժամանակ հարկ է օգտագործել միլիէկվիվալենտ

չափականությունը միլիմոլի փոխարեն, քանի որ վերջինս կարող է պոլիվալենտ լինել (այսինքն մեկ մոլին մի քանի լիցք ընկնի), իսկ կատիոնների 1 մէկվ հավասարակշռում է 1 մէկվ անիոնների: Առողջ մարդու մոտ արտաբջջային անիոնների մոտ 809-ը կազմում են քլորիդները ն բիկարբոնատները: Մնացած 209-ը (երբեմն անվանում են անչափելի անիոններ) կազմում են սպիտակուցները ն ցածր քանակներով ներկայացված ուրատները, ֆոսֆատները, սուլֆատները, լակտատները ն այլ օրգանական անիոններ:

Աղյուսակ. 2 2. Մետաբոլիկ ացիդոզի ժամանակ |ՒՇՕ3-|-ի նվազումը ազդազերծող (կոմպենսացնող) իոնների կոնցենտրացիաների փոփոխությունները

խախտումներ Կծիկային անբավարարություն

Կետո ն լակտացիդոզ

Ստամոքսաղիքային ուղով արտազատում կամ երիկամային խողովակների անբավարարություն Միզածորանի փոխպատվաս տում, խողովակային ացիդոզ, դիակարբ , NՒ4Շ|

չափելի անիկաոն տիոն + |NՅ | |Շ| | Ն

Ն

Ն

անչափելի խառառանձի նուրդ ն |Ճ | |X | 

  լակ-տատ կամ կետոթթու

Ն

անիոնային ճեղք



Արդյունքները տատանվում են

Ն



Ն

Ն

Ն

Հավելված՝ Վերջին խումբը հանդիպում է առավել հազվադեպ: Անհրաժեշտ է նշել, որ բերված փոփոխությունները բնորոշ են բարդությունների բացակայությամբ: Կլինիկական պրակտիկայում կապակցված խանգարումները հաճախ են հանդիպում: Ախտաբանական վիճակներում սպիտակուցների կոնցենտրացիան

համեմատաբար կայուն է մնում, սակայն մնացած անչափելի անիոնների քանակները կարող են զգալիորեն տատանվել: Առողջ մարդու արյան պլազմայի կատիոնների 909-ից ավելին ընկնում է նատրիումի ն կալիումի վրա: Մնացածը կազմում են կալցիումի ն մագնեզիումի ցածր կոնցենտրացիաները, որոնք չեն որոշվում, քանի որ քիչ են փոփոխվում ախտաբանական վիճակների ժամանակ: Չափվող ընդհանուր կատիոնների ն անիոնների կոնցենտրացիաների տարբերությունը (երբեմն անվանում են անիոնային ճեղք) նորմայում կազմում է 15-20 մէկվ/լ: Եթե անչափելի անիոնները ընդունենք որպես Ճ , ապա նորմային համապատասխանող իրադրությունը կարելի է արտահայտել հետնյալ կերպ՝ |NՅ+| + |K+| Հ |ՒՇՕ3-| + |Շ|-| + |Ճ-| 140 + 4 Հ 25 + 100 + 19 մէկվ/լ Անիոնային ճեղքը (Ճ-) հավասար է 19 մէկվ/լ: Աղ.2 2ում անփոփված են մետաբոլիկ ացիդոզի ժամանակ ցածր |ՒՇՕ3-|-ի դեպքում տեղի ունեցող անիոնների ն կատիոնների փոփոխությունները: Հետագա քննարկման ընթացքում մենք ընդունում ենք որ |ՒՇՕ3-|-ը նվազում է 10 մմոլ/լ (10 մէկվ/լ): 1. |Ճ-|ի բարձրացումը: Երիկամային կծիկային անբավարարության դեպքում խողովակների նորմալ գործունեության ֆոնի վրա բիկարբոնատների առաջացման խախտումները արդյունք են լինում` 1. Ւ+-ի հետ փոխանակման համար մատչելի NՅ+-ի քանակի նվազումի, 2. Ւ+-ի հետ փոխազդող բուֆերային անիոնի |0-|-ի (նկ. 2.3) նվազումի: Այդ բուֆերային անիոնները դասվում են անչափելի անիոնների շարքին (Ճ-): Այդ անիոնների յուրաքանչյուր 1 մէկվ-ի կասեցումը պակասեցնում է արտազատվող |Ւ+|-ի քանակը ն հետնաբար՝ առաջացող ՒՇՕ3-–ի քանակը 1 մէկվ-ով: Այդ պատճառով կասեցվող անիոնը Ճ-ն փոխարինում է ՒՇՕ3--ին: Եթե բարդություններ չկան, քլորիդների քանակը չի փոխվում: |NՅ+| + |K+| Հ |ՒՇՕ3| + |Շ|| + |Ճ| 140 + 4 Հ 15 + 100 + 29 մէկվ/լ Այս օրինակում |ՒՇՕ3-|-ը ընկել է 25 մէկվից մինչն 15, իսկ |Ճ-|-ն բարձրացել է 19-ից մինչն 29 մէկվ/լ: Նույն չափով աճել է անիոնային ճեղքը: Ընդհանուր երիկամային անբավարարության ժամանակ խողովակների ախտահարումը առաջացնում է բիկարբոնատների հետագա նվազում: էլեկտրաքիմիական չեզոքությունը այս պայմաններում պահ43

պանվում է այլ իոնների դուրս բերմամբ: Եթե բիկարբոնատների առաջացումը երիկամներում խախտված է այն աստիճան, որ չի համապատասխանում ծայրամասային հյուսվածքներում նրանց յուրացման արագությանը, տեղի է ունենում քՒ-ի իջեցում: |ՒՇՕ3-|  քՒ Հ 6.1 + |օց  ՔՇՕ22 0.23 Քանի որ շնչառական կենտրոնը հակազդում է ացիդոզին, տեղի է ունենում ազդազերծում: ՇՕ2-ը դուրս է բերվում թոքերի ալվեոլների միջոցով ն քՒը նորմալանում է: Այն դեպքերում, երբ ացիդոզը հավասարակշռված է, ՔՇՕ2-ը ցածր է: Արյան պլազմայում միզանյութի որոշումը պարզաբանում է սովորաբար |ՒՇՕ3-|-ի իջեցման պատճառը: Շտկումը հնարավոր է միայն կծիկային զտման արագության (ԿՖԱ) բարձրացումից հետո (օրինակ՝ դեհիդրատացման վերացման միջոցով): Քանի որ NՅ+ի արտազատման խախտման պայմաններում նրա ալկալիական աղերի ներմուծումը վտանգավոր է դառնում, ապա կծիկային անդարձելի անբավարարությամբ պայմանավորված ացիդոզի դեպքում բոլոր տիպի բուժումները, բացի դիալիզից, հակացուցված են: Հազվադեպ են անհրաժեշտ լինում այլ տիպի բուժումները : 2. Առանձին անիոնների (X-) (քլորիդներից բացի) պարունակության բարձրացումը: Այդ անիոններն են ացետացետատը, օքսիկարագաթթուն (կետոացիդոզի դեպքում) ն կաթնաթթուն (լակտացիդոզի դեպքում): Երկու նշված սինդրոմների դեպքում էլ |X-|ի ավելացումը պայմանավորված է նրա գերառաջացմամբ, ոչ թե արտազատման նվազմամբ: Ընդ որում միաժամանակ տեղի է ունենում Ւ+ի արտադրում, ն օրգանիզմում բարձրանում է թթուների պարունակությունը: |ՒՇՕ3-|-ի նվազումը հետնանք է նրա յուրացմանը |Ւ+|-ի չեզոքացման պրոցեսում: Վերջիններս ուղեկցում են X--իոններին ՒՇՕ3- + Ւ+  Ւ2ՇՕ3  Ւ2Օ + ՇՕ2 Այդ եղանակով Xը տեղակալում է ՒՇՕ3ը |NՅ+| + |K+| Հ |ՒՇՕ3-| + |Շ|-| + |Ճ-| + |X-| 140 + 4 Հ 15 + 100 + 19 + 10 մէկվ/լ անիոնային ճեղք

Տվյալ օրինակում |ՒՇՕ3-|-ի նվազումը 25-ից մինչն 15 մէկվ/լ փոխհատուցվում է X- անիոնի 10 մէկվ/լով: Հետնաբար անիոնային ճեղքը համապատասխանում է |Ճ-|ի ն |X-|ի գումարին, այսինքն 29 մէկվ/լ: Բարդությունների բացակայության դեպքում վերը նկարագրված երիկամային ն էրիթրոցիտային մեխանիզմները գործում են նորմալ: Բիկարբոնատների ռեաբսորբցիան կծիկային զտվածքից կատարվում է ամբողջությամբ: |ՒՇՕ3-|-ի նվազումը ԱԲՀ-ում խթանում է նրա առաջացումը երիկամային խողովակիկների բջիջներում ն էրիթրոցիտներում (տես նկ. 2.1 ն 2.3): Երբ բիկարբոնատների առաջացման արագությունը զիջում է նրանց յուրացման արագությանը, նկատվում են |ՒՇՕ3-|-ի շեղումներ նորմայից: Քանի որ բիկարբոնատների առաջացման հետ զուգակցված Ւ+ի արտազատման արագությունը բարձրանում է, մեզը ձեռք է բերում թթվային բնույթ: Այդ նուրբ մեխանիզմի գործունեության շնորհիվ Ւ+–ի լրացուցիչ (ն պոտենցիալ թունավոր) քանակները |ՒՇՕ3-|-ի բուֆերային ազդեցությունից հետո վեր են ածվում ջրի ն, հետնաբար, չեզոքացվում են հենց առաջացման տեղում: Բիկարբոնատների պաշարների լրացման ընթացքում տեղի է ունենում ջրի կրկնակի յուրացում. ընդ որում նորից անջատվում են Ւ+իոններ, բայց այս դեպքում արդեն երիկամային խողովակների բջիջներում, որտեղից անմիջապես դուրս են բերվում օրգանիզմից: Ջուրն այսպիսով օգտագործվում է՝ որպես ջրածնի պասիվ փոխադրիչ, առաջացման տեղից արտազատման տեղը (նկ.2.5), չնայած այս պրոցեսներում ոչ նույն ջուրը ու ՇՕ2-ն են մասնակցում: Ջուրը ազատ մատչելի է, իսկ ՇՕ2-ը անընդհատ առաջանում է երիկամային խողովակների բջիջներում: Երբ ացիդոզի ժամանակ խթանվում է շնչառական կենտրոնը, բիկարբոնատների բուֆերային ազդեցությունների ներքո առաջացած ՇՕ2-ը դուրս է մղվում օրգանիզմից թոքերի միջոցով, որոնց պահեստային տարողությունը այնքան մեծ է, որ նրանց նորմալ գործունեության պայմաններում արյան ՇՕ2-ը երբեք չի բարձրանում: Շնչառական կենտրոնը հակազդում է քՒ-ի իջեցմանը մինչ այն պահը, երբ ՔՇՕ2-ի իջեցումը նպաստում է |ՒՇՕ3-| / ՔՇՕ2 հարաբերության կորեկցմանը ն ացիդոզի կոմպենսացմանը: Երիկամների գործունեության հաշվին լիակատար շտկում հնարավոր է միայն այն պայմաններում երբ Ւ+ի առաջացումը իջնում է այնպիսի մակարդակի, որը համապատասխանում է նրա յուրացման արագությանը:

ԱԲՀ Երիկամային խողովակի բջիջ ՒՇՕ3- + Ւ+  Մեզ Ավելացված Ւ+ + ՒՇՕ3-    Ւ2ՇՕ3 Ւ2ՇՕ3   Թոքեր ՇՕ2 + Ւ2Օ Ւ2Օ + ՇՕ2 (մետաբոլիկ) Նկ. 2.5. Ւ+-իոնների “մաքոքային” տեղափոխումները բուֆերային ազդեցությունների իրականացման տեղերի ն երիկամների միջն

Ախտորոշումը սովորաբար դժվարություն չի ներկայացնում: Կետոացիդոզի հիմնական պատճառն չբուժված շաքարախտն է: Արյան գլյուկոզի բարձր կոնցենտրացիան մատնանշում է ցածր |ՒՇՕ3-|-ի պատճառը: Որոշ դեպքերում սոված ժամանակ կետոզը կարող է բավականաչափ ծանր լինել ն առաջացնել ացիդոզ: Լակտատային ացիդոզի ամենատարածված պատճառ են հանդիսանում հյուսվածքային հիպոքսիայի ժամանակ տեղի ունեցող նյութափոխանակության աէրոբ պրոցեսների խանգարումները արյան ցածր ճնշմամբ տառապող ն շոկային վիճակում գտնվող հիվանդների մոտ : Ացիդոզի անմիջական պատճառը հաջողվում է հաստատել կլինիկական դիտարկումների հիման վրա: Լակտատային ացիդոզ են առաջացնում նան այնպիսի դեղամիջոցներ,ինչպիսիք են ֆենֆորմինը կամ սալիցիլատները (բարձր դոզաները): Այն դեպքերում, երբ |ՒՇՕ3 |-ի նվազման պատճառը մնում է անհայտ, պետք է ծանոթանալ օգտագործված դեղամիջոցների ցանկի հետ: Հյուսվածքների արյան մատակարարման խանգարումների ժամանակ, շաքարախտային կետոացիդոզը կարող է բարդացվել լակտատային ացիդոզով: Ինչպես լակտատային, այնպես էլ կետոացիդոզի ժամանակ օրգանիզմի հեղուկային պաշարների սպառումը ն հիպոտոնիան կարող են հանգեցնել ԿՖԱ-ի նվազմանը, որը երիկամների գործունեության խանգարման հաշվին նպաստում է ացիդոզի հետագա սաստկացմանը: Սովորաբար հնարավոր չէ գնահատել |ՒՇՕ3 |-ի նվազմանը նպաստող տարբեր գործոնների համեմատական նշանակությունը: Սակայն գործնական հարցերի լուծման համար դա անհրաժեշտ չէ: Բուժման միջոցառումները պետք է ուղղվեն արյան մատակարարման վերականգնմանը՝ համապատասխան հեղուկների ներարկման կամ արյան ճնշման կարգավորման այլ միջոցառումների կիրառման: Դիաբետիկ կետոացիդոզը պետք է բուժել ինսուլինի ներարկմամբ: Շատ ծանր ացիդոզների դեպքում կարելի է օգտագործել բի46

կարբոնատային իզո կամ թեկուզ հիպոօսմոլյար լուծույթների ներերակային ներարկումները: Այդ բուժման եղանակը զգուշություն է պահանջում, քանի որ արյան պլազմայի հիպերօսմոլյալության ն հիպոկալիեմիայի արագ զարգացման վտանգ կա: Պահանջվում է նան բուժել շնչառական ֆունկցիաների խանգարումները, որոնք դժվարացնում են ՇՕ2-ի կոմպենսատոր դուրս բերումը օրգանիզմից: 3. Անիոնների ն կատիոնների դուրս մղումը աղեստամոքսային ուղու միջոցով: 12-մատնյա աղին ունի հիմնային քՒ ն պարունակում է 2 անգամ ավելի բիկարբոնատներ, քան արյան պլազման: Աղիի պարունակության ուղղակի դուրս հանումը կարող է իջեցնել պլազմայի |ՒՇՕ3-|-ը ն առաջացնել ացիդոզ: էլեկտրական չեզոքությունը պահպանվում է օրգանիզմից էկվիվալենտ քանակությամբ անիոնների ն կատիոնների դուրս բերմամբ: Պլազմայում էլեկտրալիտների կոնցենտրացիան, որը ի սկզբանե կախված է հեռացվող հեղուկների կազմից, հիմնականում պայմանավորված է շրջանառու արյան ծավալի պահպանման համար օգտագործվող (ներարկվող) հեղուկների կազմով: |ՒՇՕ3-|-ի նվազման դեպքում երիկամներում բարձրանում է ՒՇՕ3--ի առաջացման արագությունը: |ՒՇՕ3-|-ի շեղումները նորմալ թվերից տեղի են ունենում միայն աղեստամոքսային ուղու միջոցով բիկարբոնատների շատ արագ դուրս բերման արդյունքում: Սակայն օրգանիզմի պաշարների ուժեղ ծախսման դեպքում, երբ ԿՖԱ-ն իջնում է, հնարավոր է դառնում երիկամների գործունեության խանգարում, ն որպես դրա հետնանք՝ ացիդոզի զարգացում: Սովորաբար ախտորոշումը դժվարություն չի ներկայացնում ն տրվում է կլինիկական տվյալների հիման վրա: Բուժումը հիմնված է հեղուկի ծավալի վերականգման վրա՝ համապատասխան լուծույթ ներմուծելու միջոցով: Սովորաբար, եթե հաջողվում է պահպանել համապատասխան ԿՖԱ-ն, երիկամները շտկում են ացիդոզը առանց բիկարբոնատների օգտագործման: Սակայն եթե օրգանիզմը մեծ քանակությամբ բիկարբոնատներ է կորցնում, կարող է պահանջվել դրանց ներմուծում: Երիկամային խողովակների անբավարարության պայմաններում հնարավոր է իոնների խառնուրդի դուրս մղումը օրգա+ նիզմից մեզի միջոցով: Խողովակներում Ւ ի արտազատման մեխանիզմների խանգարման հետնանքով խախտվում են ՒՇՕ3--ի առաջացումը ն ռեաբսորբցիան երիկամներում: Պոլիուրիան մատնանշում է ՒՇՕ3ի ցածր կոնցենտրացիայի պատճառը: 4. Շ|--ի բարձրացումը: Վերը նշված 1 ն 2 կետերում |ՒՇՕ3-|-ի նվազումը կոմպենսացվում է անչափելի անիոնների քանակության բարձրացման հաշվին:

Բարդությունների բացակայության պայմաններում |Շ|-|-ը չի փոփոխվում: Կետ 3-ում նշված են |Շ|| ի տատանողական փոփոխությունները: Ցածր |ՒՇՕ3-|-ի ն բարձր |Շ|-|-ի զուգակցումը, որն անվանվում է հիպերքլորեմիկ ացիդոզ, հազվադեպ է հանդիպում: Սովորաբար այն կարելի է կանխագուշակել կլինիկական հետազոտման արդյունքների հիման վրա: Այդ դեպքերում անիոնային ճեղքը մնում է նորմայի սահմաններում: |NՅ+| + |K+| Հ |ՒՇՕ3-| + |Շ|-| + |Ճ-| 140 + 4 Հ 15 + 100 + 19 մէկվ/լ ա. նման զուգակցում կարող է հայտնաբերվել օրգանիզմից ՒՇՕ3--ի կորուստի դեպքում: Դրանց՝ քլորիդների հետ էկվիվալենտ փոխանակության պայմաններում: Դա տեղի է ունենում միզածորանների զուստային կամ հաստ աղիի փոխպատվաստման դեպքում: Նորմայում ստամոքսաղիքային ուղու այդ մասում, որտեղ բջիջները ունակ են իոնների ակտիվ տրանսպորտի, ջրի ն էլեկտրոլիտների տրանսպորտը արդեն համարյա ավարտված է լինում: Սակայն եթե աղիքի լուսանցքի է հասնում քլորիդներ պարունակող հեղուկ, աղիքի բջիջները կլանում են (ռեաբսորբցիա) այդ իոնների մի մասը՝ փոխանակելով նրանց |ՒՇՕ3 |-ով: Այսպիսով, եթե մեզը փոխպատվաստված միզածորանով լցվում է զուստային կամ հաստ աղի, տեղի է ունենում բիկարբոնատների կորուստ: Նման վիրահատումներ կատարվում են միզապարկի լրիվ հեռացման ժամանակ նրա նորագոյացությունների դեպքում: Այդ հիվանդներին պետք է նշանակել բիկարբոնատների մեծ դոզաներ՝ դրանց քանակի կտրուկ անկման ն պլազմայում քլորիդների քանակության բարձրացման կանխման համար: բ. Երիկամային խողովակները վնասող ցանկացած ախտաբանա+ կան վիճակ հանգեցնում է Ւ -ի արտազատման ն, հետնաբար, բիկարբոնատների ռեաբսորբցման ն առաջացման խանգարումների: Այն դեպքերում, երբ խողովակների ֆունկցիաները, որոնք կապված են ոչ թե Ւ+-ի, այլ ուրիշ իոնների մասնակցության հետ, խանգարված չեն, զարգանում է հիպերքլորեմիկ ացիդոզ: Նորմայում զտման ենթարկված NՅ+-ի գերակշռող մասը ռեաբսորբցվում է քլորիդների հետ: Մնացած մասը, որը վերադառնում է ԱԲՀ, փոխանակվում է արտազատվող Ւ+-ի կամ K+-ի հետ: Եթե Ւ+-ի արտազատումը խանգարված է, իսկ NՅ+-ը ռեաբսորբցվում է այնպես, ինչպես մինչ Ւ+-ի արտազատման խախտումը, ապա NՅ+-ը պետք է ներծծվի Շ|--ի հետ կամ փոխանակվի K+-ի հետ: Հետնաբար, այս տիպի հիպերքլորեմիկ ացիդոզը ուղեկցվում է հիպոկալիեմիայով, որը բնորոշ չէ ցանկացած այլ ացիդոզի, երբ, որպես կանոն, դիտվում է հի48

պերկալիեմիա: Այդ տիպի ացիդոզի պատճառներն են՝ երիկամային խողովակների վնասվածքները ն ԿԴի արգելակիչների ներմուծումը օրգանիզմ: Խողովակային ացիդոզ: Այդ սինդրոմի զարգացմանը նպաստող ախտաբանական վիճակները սովորաբար հետնանք են երիկամային խողովակների ձեռքբերովի վնասվածքների, որոնց պատճառով խախտվում է մեզի նորմալ թթվեցման պրոցեսը: Ընդ որում, կարող է խախտվել կամ Ւ+–ի արտազատման մեխանիզմը, կամ արտազատված Ւ+–ի թափանցելիությունը երիկամային խողովակների դիստալ բաժնում, որի պատճառով նրանք կարող են դիֆուզիայի մեխանիզմով ներխուժել ետ՝ արյուն: Ի տարբերություն խողովակների ընդհանուր անբավարարության վիճակի՝ նրանց բջիջները պահպանում են ամոնիակ առաջացնելու ունակությունը: Քանի որ խողովակների առաջնային վնասվածք չկա, միզանյութի ն կրեատինինի քանակությունը պլազմայում հաճախ մնում է նորմայի սահմաններում: Սակայն երկարատն ացիդոզը բերում է ոսկորներից ազատ իոնիզացված կալցիումի արտազատմանը: Կալցիումը հաճախ նստվածք է տալիս խողովակներում, ն երիկամների կալցինոզի ն ֆիբրինոզի հետնանքով հիվանդի մոտ կարող է առաջանալ ուրեմիա:Ոսկրային հյուսվածքի հանքային կոմպոնենտների արտահայտված քայքայմամբ կարելի է մասամբ բացատրել նան հաճախ խողովակային ացիդոզը ուղեկցող ֆոսֆատուրիան: Դիակարբով բուժումը: Դիակարբը գլաուկոմայի բուժման համար օգտագործվող դեղամիջոց է: Նա արգելակում է Ւ+-ի երիկամային խողովակներում արտազատման ն էրիթրոցիտներում ՒՇՕ3--ի առաջացման մեջ կարնոր դեր ունեցող ԿԴ-ի ակտիվությունը: Այդ պատճառով դիակարբի ներարկումը խանգարում է երիկամային խողովակներում բիկարբոնատների ռեաբսորբցիային ն առաջացմանը, որը բերում է մետաբոլիկ ացիդոզի: Ամփոփելով մետաբոլիկ ացիդոզի ժամանակ կատարված լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքները՝ նշենք, որ՝ 1. |ՒՇՕ3 |-ը միշտ ցածր է, 2. ՔՇՕ2-ը սովորաբար ցածր է (համակշռված շեղում) 3. քՒ-ը ցածր է (ապահամակշռված կամ մասամբ համակշռված շեղում) կամ նորմայի սահմաններում է (լրիվ համակշռված շեղում) 4. քլորիդների քանակը դեպքերի մեծամասնությամբ անփոփոխ է: Այն բարձրանում է միզածորանների փոխպատվաստման, դիակարբի օգտագործման կամ խողովակային ացիդոզի դեպքում: Մետաբոլիկ ացիդոզի պատճառների պարզաբանմանը կարող են

օգտակար լինել՝ 1. պլազմայում միզանյութի ն գլյուկոզի պարունակության որոշումը, 2. կետոնների հայտնաբերումը մեզում կամ արյան մեջ: Շնչառական (ռեսպիրատոր) ացիդոզ Շնչառական ն մետաբոլիկ ացիդոզների լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքները էապես տարբերվում են իրարից: Առաջնային խախտումը շնչառական ացիդոզի դեպքում սովորաբար շնչառական ֆունկցիայի ընդհանուր խանգարման հետնանքով պայմանավորված ՇՕ2–ի կուտակումն է օրգանիզմում: ՔՇՕ2-ի հետագա բարձրացումը տեղի է ունենում շնչառական ացիդոզի բոլոր դեպքերում: Դրան բնորոշ է |ՒՇՕ3-| / ՔՇՕ2 հարաբերության իջեցումը: |ՒՇՕ3-| քՒ Հ 6.1 + |օց  ՔՇՕ22 0.23 |ՒՇՕ3-|-ի համակշռական փոփոխությունները պայմանավորված են էրիթրոցիտներում ն երիկամային խողովակիկներում բարձր ՔՇՕ2-ի առկայությամբ, ԿԴ-ազային ռեակցիայի արագության բարձրացմամբ: Այդ պայմաններում ՔՇՕ2ի բարձրացման կոմպենսացման համար տեղի է ունենում ՒՇՕ3ի առաջացման արագացում (տես նկ. 2.1 ն 2.3 ): Ւ+-ի արտազատման հետնանքով համապատասխանորեն իջնում է մեզի քՒ-ը: Սուր շնչառական անբավարարության (բրոնխոպննմոնիա կամ ասթմա) համեմատաբար արագ գործող էրիթրոցիտային մեխանիզմը նպաստում է |ՒՇՕ3-|-ի որոշ աճի, չնայած հաճախ կոմպենսացման այդ մեխանիզմը չի կանխում քՒ-ի անկումը: Քրոնիկ շնչառական անբավարարության դեպքում (օրինակ՝ շնչառական ուղիները երկարատն նեղացման ենթարկող ախտաբանական վիճակներ) առաջնային նշանակություն է ձեռք բերում երիկամային խողովակային մեխանիզմը: Չնայած հեմոգլոբինի բուֆերային տարողությունը սահմանափակ է, մինչդեռ կծիկային ֆիլտրատը ապահովում է համապատասխան քանակությամբ նատրիումի ն բուֆերային համա+ կարգերի հոսքը Ւ -ի արտազատման մշտակայությունը պահպանելու համար, երիկամային խողովակների բջիջները շարունակում են առաջացնել բիկարբոնատներ՝ նպաստելով |ՒՇՕ3-| / ՔՇՕ2-ի նորմալացմանը: Համակշռված քրոնիկ շնչառական անբավարարության որոշ դեպքերում քՒ-ի նորմալ սահմաններում նկատվում է բիկարբոնատների քանակի կրկնապատկում: Զարկերակային արյան ՔՇՕ2–ը շնչառական ացիդոզի ժամանակ միշտ բարձր է: Սուր շնչառական անբավարարության դեպքում

զարկերակային արյան քՒը ցածր է, |ՒՇՕ3-|-ը համապատասխանում է նորմայի վերին սահմանին կամ քիչ բարձրացած է: Քրոնիկական շնչառական անբավարարության դեպքում զարկերակային արյան քՒը նորմալ է կամ ցածր է՝ կախված հիվանդության ծանրության աստիճանից, իսկ |ՒՇՕ3-|-ը բարձր է: Խառը` մետաբոլիկ ն շնչառական ացիդոզ Եթե մետաբոլիկ ացիդոզի ընթացքում տեղի է ունենում ՇՕ2–ի կուտակում օրգանիզմում, ապա համակշռական աճող |ՒՇՕ3-|–ը մասամբ օգտագործվում է ոչ թե Ւ2ՇՕ3--ի, այլ ուրիշ թթուների վրա բուֆերային ազդեցություն գործելու համար: |ՒՇՕ3-|-ի առաջացումը խախտվում է, ավելի շատ ՇՕ2 է առաջանում, ն քՒ-ը ավելի է իջնում, քան միայն ՇՕ2–ի կասեցման դեպքում: Այդպիսի վիճակ հատկապես հաճախ դիտվում է նորածինների դիստրեսսինդրոմի դեպքում, որը զուգորդվում է հիպոքսիայով՝ պայմանավորված լակտատային ացիդոզի հետ, ն կարող է լինել նան կետոացիդոզով կամ երիկամային անբավարարությամբ ուղեկցվող շնչառական անբավարարության հետնանք: Այդ դեպքում բիկարբոնատների փաստացի կոնցենտրացիան (ն 1ՇՕ2-ը) կարող է լինել բարձր, նորմալ կամ ցածր՝ կախված ռեսպիրատոր (շնչառական) ն մետաբոլիկ բաղադրամասերի հարաբերական ախտաբանական կարնորությունից: Ալկալոզ Պայմանվորված է |ՒՇՕ3-| / ՔՇՕ2-ի բարձրացմամբ ԱԲՀ-ում: |ՒՇՕ3-| քՒ Հ 6.1 + |օց  ՔՇՕ2 2 0.23 Մետաբոլիկ ալկալոզի դեպքում առաջնային է |ՒՇՕ3-|-ի աճը: Եթե տեղի է ունենում համակշռային ՔՇՕ2–ի փոփոխություն, ապա լինում է աննշան: Շնչառական ալկալոզի առաջնային փոփոխությունը հանդիսանում ՔՇՕ2–ի նվազումը, որը զուգորդվում է |ՒՇՕ3-|-ի համակշռական նվազմամբ: Մետաբոլիզմի առաջնային արգասիքներն են ոչ թե հիդրոքսիլ իոնները ն ՒՇՕ3--ը, այլ Ւ+-ը ն ՇՕ2-ը: Այդ պատճառով ալկալոզները ացիդոզներից ավելի քիչ են հանդիպում: Չնայած պլազմայում կալցիումի նորմալ ընդհանուր քանակին՝ շնորհիվ համեմատաբար հիմնային միջավայրում ազատ իոնիզացված կալցիումի պարունակության նվազման, որպես ալկալոզի կլինիկական դրսնորում կարող է հանդես գալ տետանիան: Մետաբոլիկ ալկալոզ Պլազմայում |ՒՇՕ3-|-ի սկզբնական բարձրացում հնարավոր է

հետնյալ վիճակներում՝ 1. Հիդրոկարբոնատների օգտագործում (բարձր քանակությամբ հիմքերի՝ սովորաբար նատրիումի հիդրոկարբոնատի ներս ընդունումը դիսպեպսիայի բուժման նպատակով կամ դրանց ներերակային ներարկումների դեպքում): Այդ դեպքում պատճառները ն բուժման եղանակները առարկություն չեն առաջացնում: 2. Կալիումի պաշարների սպառման դեպքում բիկարբոնատների առաջացումը երիկամներում: 3. Բիկարբոնատների առաջացումը ստամոքսի լորձաթաղանթում ստամոքսի պիլորիկ մասի ստենոզի կամ լվացումների դեպքում ջրածնի ն քլորիդի իոնների դուրս բերման պատճառով: Այդ դեպքերում զարգանում է հիպոքլորեմիկ ալկալոզ: Ստամոքսաելքի նեղացում Ւ+ ն Շ|-ի արտազատումը ստամոքսի խոռոչը զուգակցվում է պարիետալ բջիջներում համարժեք քանակներով ՒՇՕ3--ի առաջացմամբ (տես նկ. 2.4): Նորմայում այդ պրոցեսներից հետո հետնում է ՒՇՕ3--ի արտազատումը 12-մատնյա աղի: Այդ պատճառով փսխման ժամանակ, երբ 12-մատնյա աղին ն ստամոքսը ազատ հաղորդակցվում են, արտազատված ՒՇՕ3--ի կորուստը հակադրվում է դրա ստամոքսի լորձաթաղանթում առաջացման էֆեկտին: Այդպիսի փոփոխությունները համեմատաբար քիչ են խախտում Ւ+իոնների բալանսը: ջրի ն էլեկտրոլիտների կորուստ է տեղի ունենում: Հեղուկի ծավալի կորուստ է տեղի ունենում ստամոքսաելքի նեղացման հետ կապված փսխումների դեպքում: Սակայն ստամոքսի ն 12-մատնյա աղիի միջն եղած կապի դժվարացումը իջեցնում է ՒՇՕ3--ի, NՅ+-ի ն K+-ի կորուստները: Նրանց ազատումը ստամոքսի լորձաթաղանթի բջիջներում՝ ԿԴ-ի կողմից իրականացվող ռեակցիայում համաչափ քանակությամբ ՒՇՕ3--ի առաջացմամբ, խթանվում է ստամոքսից Ւ+-ի դուրս բերմամբ: Ւ+-ի կորուստը շարունակվում է, ն եթե 12-մատնյա աղիի պարունակության ն մեզի հետ բիկարբոնատների դուրս բերվող քանակը բավարար չէ պլազմայի |ՒՇՕ3-|-ի բարձրացման կոմպենսացման համար, ապա կարող է առաջանալ ալկալոզ: |ՒՇՕ3-|  քՒ  Հ 6.1 + |օց  ՔՇՕ2 2 0.23 Ստամոքսաելքի նեղացման պայմաններում ալկալոզի շտկումը կախված է մեզի հետ բիկարբոնատների դուրս մղումից: Չնայած ացիդոզը խթանում է շնչառական կենտրոնը, ալկալոզը չի արգելակում այն էապես, ն ՇՕ2-ը չի կասեցվում օրգանիզմում այն չափով, որպեսզի հա52

մակշռի պլազմայում |ՒՇՕ3-|-ի բարձրացումը: Կծիկային զտվածքից բիկարբոնատների ռեաբսորբցիան կարնոր դեր է խաղում՝ Ւ+-ի արտազատումը երիկամների խողովակների լուսանցք ապահովելու համար: Ստամոքսի լորձաթաղանթի բջիջներից ԱԲՀ դուրս եկող |ՒՇՕ3-|-ի բարձրացումը արգելակում է ԿԴ-ի մասնակցությամբ երիկամների խողովակային բջիջներում Ւ+ի ն ՒՇՕ3—ի առաջացումը, այն դեպքում, երբ երիկամներում Ւ+-ի արտազատման նվազումը արգելակում է ՒՇՕ3--ի ռեաբսորբցիան: Մեզի հետ ՒՇՕ3--ի հետագա դուրս մղումը կարող է կոմպենսացնել ստամոքսի լորձաթաղանթում բարձր ՒՇՕ3--ի առաջացումը: Երկու գործոններ կարող են խախտել մեզի հետ ՒՇՕ3--ի դուրս բերումը օրգանիզմից՝ սրելով ալկալոզի դրսնորումները: ԿՖԱ-ն նվազումը օրգանիզմի հեղուկի ծավալի սպառման հետնանքով սահմանափակում է ՒՇՕ3--ի ընդհանուր քանակը, որը կարող է դուրս բերվել մեզի հետ: Քլորիդների կոնցենտրացիան կծիկային զտվածքում կարող է նվազել, ինչը վկայում է հիպերքլորեմիայի մասին, որը պայմանավորված է ստամոքսի պարունակության միջոցով կորուստների հետ: Երիկամների խողովակների պրոքսիմալ մասերում նատրիումի իզոօսմոտիկ ռեաբսորբցիան կախված է քլորիդների էլեկտրաքիմիական գրադիենտին համապատասխան հետադարձ պասիվ ներծծումից: Քլորիդների քանակի նվազումը սահմանափակում է նշված իզոօսմոտիկ ռեաբ+ + սորբցիան,իսկ նատրիումի այն մասը, որը մատչելի է Ւ -ի ն K -ի հետ փոխանակման համար, բարձրանում է: Մեզի թթվայնությունը բարձրանում է, քանի որ Ւ+–ի արտազատումը խթանում է ՒՇՕ3--ի հակադարձ ներծծումը: Քլորիդների պաշարի սպառումը նույնպես բարձրացնում է կալիումի կորուստը նատրիումի փոխարեն՝ ուժեղացնելով ալկալոզով պայմանավորված հիպոկալիեմիան: Ստամոքսաելքի նեղացման ժամանակ փսխումները կարող են բերել հիպոքլորեմիկ ալկալոզի, հիպոկալիեմիայի, արյան խտացման ն թույլ արտահայտված ուրեմիայի (հեղուկի կորուստների հետ կապված): Հիպոկալիեմիան կարող է իրեն զգացնել չտալ, քանի դեռ օրգանիզմը գտնվում է դեհիդրատացված վիճակում: Պետք է նախատեսել հիպոկալիեմիայի հայտնաբերման հնարավորությունն այդ հիվանդների բուժման ընթացքում: Քանի որ ստամոքսաելքի նեղացման բուժումը սովորաբար սկսում են մինչն հիպոքլորեմիկ ալկալոզի զարգացումը, ապա ախտաբանական վիճակի ծանր ձները համեմատաբար հազվադեպ են հանդիպում: Սակայն բիկարբոնատների ն քլորիդների տիպիկ փոփոխությունները թույլ են տալիս ախտորոշել հիվանդությունը զուտ

կենսաքիմիական փոփոխությունների հիման վրա (չնայած դրա կարիքը չկա): Այդ դեպքում պլազմայի քլորիդների քանակը կարող է նատրիումի քանակից ոչ թե 40 մմոլ/լով, այլ 80 մմոլ/լով ցածր լինել: Ստամոքսաելքի նեղացման ժամանակ կենսաքիմիական խախտումների բուժումը (երիկամների նորմալ գործունեության պայմաններում) կայանում է ջրի ն քլորիդների պաշարների լրացման մեջ մեծ քանակությամբ ֆիզիոլոգիական լուծույթի ներմուծման միջոցով: Հետագայում ալկալոզի շտկումը ապահովվում է երիկամների գործունեությամբ: Ներարկվող լուծույթները, որոնք ստամոքսաելքի նեղացման պատճառով ներերակային են տրվում, պետք է իզոօսմոլյար լինեն: Դրանց ավելացվում է կալիում, եթե վերջինիս քանակը պլազմայում գտնվում է նորմայի ներքին սահմանում կամ ավելի ցածր է: Շնչառական ալկալոզ Թոքերի ալվեոլներում համեմատաբար նորմալ ՇՕ2–ի տրանսպորտի դեպքում ՔՇՕ2–ի առաջնային իջեցումը պայմանավորված է՝ 1. չափազանց հաճախ ն խորը շնչառությամբ (օրինակ՝ հիսթերիայի դեպքում), ինչը կարող է ֆիզիոլոգիական կարգավորիչ մեխանիզմներին չենթարկվող թոքերի հիպերվենտիլյացիայի հետնանք լինել: 2. թոքերի նորմալ գործունեության պայմաններում ներգանգային ճնշման բարձրացման կամ գլխուղեղի բնի վնասվածքների հետնանքով առաջացած շնչառական կենտրոնի խթանումով, թոքերի ալվեոլներում համեմատաբար նորմալ ՇՕ2ի գումարային դիֆուզիայի դեպքում հիպոքսիայի պայմաններում շնչառական կենտրոնի խթանում հետնանքով: թոքերի այտուցով մասնակի պննմոնիայով (թոքաբորբ) թոքերի կոլապսով կամ ֆիբրոզով թոքերի արհեստական հիպերվենտիլյացիայով: ՔՇՕ2ի իջեցումը արգելակում է ԿԴ-ի գործունեությունը երիկամների խողովակների բջիջներում ն էրիթրոցիտներում, նվազեցնելով ՒՇՕ3--ի առաջացումը ն ռեաբսորբցիան (տես՝ նկ. 2.1, 2.2 ն 2.5): |ՒՇՕ3-|-ի կոմպենսատոր իջեցումը նպաստում է քՒի նորմալիզացմանը: Կարնոր է չմեկնաբանել ցածր |ՒՇՕ3-|-ը արագացած շնչառության ժամանակ՝ որպես շնչառական կենտրոնը խթանող մետաբոլիկ ացիդոզ: Կասկածելի դեպքերում ցուցված են քՒ-ի ն ՔՇՕ2-ի չափումները զարկերակային արյան մեջ: Ռեսպիրատոր ալկալոզի դեպքում զարկերակային արյան մեջ միշտ իջած է ՔՇՕ2, փաստացի |ՒՇՕ3-|-ը գտնվում է ներքին սահմանի վրա կամ իջած է, քՒ-ը բարձրացած է (դեկոմպենսացված կամ մա54

սամբ կոմպենսացված) կամ նորմալ է (լրիվ կոմպենսացված տեղաշարժ): Սալիցիլատների գերդոզավորումը, որը անմիջապես խթանում է շնչառական կենտրոնը, բերում է ռեսպիրատոր ալկալոզի զարգացմանը ն որպես հետնանք՝ շնչառության ն օքսիդացիոն ֆոսֆորիլացման բաժանմանը: Նյութափոխանակության աէրոբ պրոցեսների խախտման հետնանքով ռեսպիրատոր ալկալոզի ֆոնի վրա զարգանում է մետաբոլիկ (լակտատային) ացիդոզ: Ինչպես շնչառական ալկալոզը, այնպես -_ էլ մետաբոլիկ ացիդոզը բերում են արյան մեջ ՒՇՕ3 ի նվազմանը, սակայն քՒ-ը կարող է լինել բարձր (եթե գերակշռում է ռեսպիրատոր ալկալոզը), նորմալ (եթե ացիդոզը ու ալկալոզը հավասարակշռում են մեկը մյուսին) կամ ցածր (եթե գերակշռում է մետաբոլիկ ացիդոզը): Միակ եղանակն է քՒ-ի արյան մեջ որոշումը:

Աղյուսակ 2.3. Զարկերակային արյան հետազոտությունների արդյունքների ընդհանրացումը ջրածնի իոնների հոմեոստազի խախտման ժամանակ

Ընդգծված սլաքները՝  առաջնային խանգարումները, կրկնակի ընդգծվածները = փոխհատուցողական փոփոխությունները Հավելված: 1. Կալիումի պաշարների ընդհանուր սպառումը կարող է առաջացնել արտաբջջային ալկալոզ: Ընդհանուր ալկալոզը կարող է

առաջացնել հիպոկալիեմիա: Ալկալոզի ն հիպոկալիեմիայի զուգակցման առաջնային պատճառի ախտորոշումը հնարավոր է միայն կլինիկական անամնեզի հիման վրա: 2. Գերօդափոխումը առաջացնում է |ՒՇՕ3-|-ի նվազում շնչառական ալկալոզի ժամանակ: Ցածր |ՒՇՕ3-|-ով նյութափոխանակային ացիդոզը առաջացնում է գերօդափոխում: Այս երկու վիճակների տարբերակային ախտորոշումը հնարավոր է միայն արյան մեջ քՒ-ի ն կամ ՔՇՕ2-ի չափումների շնորհիվ: Աղյուսակ 2.3-ում ամփոփված են Ւ+_ի հոմեոստազի խանգարումների լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքների տվյալները: Գազերի պարուոնակությունը արյան մեջ: Ացիդոզի հետ կապված շնչառության խանգարումների ժամանակ պակաս կարնոր չեն (բացի քՒ-ից, ՔՇՕ2-ից ն |ՒՇՕ3-|-ից) թթվածնի պարցիալ ճնշման հետ կապված (ՔՕ2) տվյալները: Թոքային ալվեոլների նորմալ գազափոխանակմանը մասնակցում են ՇՕ2-ի դուրս բերման ն Օ2-ի ներմուծման պրոցեսները: Սակայն ախտաբանական վիճակներում ՔՕ2-ի նվազումը ն ՔՇՕ2-ի աճը ոչ միշտ են միաժամանակ տեղի ունենում: Դա պայմանավորված է երկու պատճառներով: 1. ՇՕ2-ը շատ ավելի լավ է լուծվում ջրի մեջ, քան Օ2-ը: ՇՕ2-ի դիֆուզիայի արագությունը ջրում 20 անգամ բարձր է, քան Օ2-ինը: Թոքերի այտուցի ժամանակ, օրինակ՝ ՔՕ2-ը զարկերակային արյան մեջ ընկած է, որովհետն Օ2-ի դիֆուզիային թոքային ալվեոլների թաղանթներով խոչընդոտում է տրանսսուդատը: Հիպոքսիան ն թոքերի լայնացումը խթանում են շնչառությանը, որի հետնանքով ՇՕ2-ը դուրս է բերվում (լվացվում է): Սակայն Օ2-ի տրանսպորտի արագությունը հեղուկ միջավայրի միջով չի կարող այնքան բարձրանալ, որ հնարավոր լինի նորմալացնել ՔՕ2-ը: Արդյունքում զարկերակային արյան մեջ ՔՇՕ2-ը ցածր է կամ նորմալ, իսկ ՔՕ2-ը՝ ցածր: Միայն շատ ծանր դեպքերում նշվում է ՔՇՕ2-ի բարձրացում: 2. Նորմայում զարկերակային արյան հեմոգլոբինը 959-ով հագեցածէ թթվածնով: Արյան պլազմայում շատ քիչ քանակությամբ թթվածին է լուծված, որը հավասարակշռված է օքսիհեմոգլոբինի հետ: Հիպերվենտիլյացիան (թոքերի) նորմալ մթնոլորտային ՔՕ2-ի ժամանակ չի կարող նորմայում բերել Օ2-ի քանակի զգալի բարձրացման ալվեոլներից արտահոսող արյան մեջ, սակայն կարող է իջեցնել ՔՇՕ2-ը: Մաքուր Օ2-ի ներշնչումը թոքերում ՔՕ2-ի բարձրացման հետնանքով կարող է բարձրացնել ՔՕ2-ը զարկերակային արյան մեջ՝ չփոփոխելով, սակայն, հեմոգլոբինի հագեցվածությունը թթվածնով: Դիտենք մի վիճակ, որն առաջանում է այնպիսի շնչառական հի56

վանդությունների ժամանակ, ինչպիսիք են մասնակի պննմոնիան, թոքի կոլլապսը, ֆիբրոզը կամ ինֆիլտրացիան: Այդ ախտաբանական վիճակներում ոչ բոլոր ալվեոլներն են հավասարապես ընդգրկվում նույն պրոցեսի մեջ: ա. Որոշ ալվեոլներ չեն ընդգրկվում ախտաբանական պրոցեսի մեջ: Նրանցից արտահոսող արյան բաղադրությունը սկզբում չի տարբերվում նորմալ զարկերակային արյան բաղադրությունից: Շնչառության արագացումը ն խորացումը կարող է էապես իջեցնել ՔՇՕ2–ը՝ չփոփոխելով, սակայն,՝ ոչ ՔՕ2-ը, ոչ այդ արյան մեջ հեմոգլոբինի թթվածնով հագեցվածությունը: բ. Որոշ ալվեոլներում, հավանաբար, բրոնխիոլների անանցելիության հետնանքով, չնայած նորմալ արյան շրջանառությանը, դժվարանում է օդի ներխուժումը: Նրանցից արտահոսող արյան բաղադրությունը մոտ է երակային կամ զարկերակայիներակային շունտի արյան բաղադրությանը: Թոքերի բարձր վենտիլյացիան (օդափոխությունը) (եթե այն չի նպաստում բրոնխիոլների անցելիության վերականգման), չի ազդում իջած ՔՕ2-ի ն բարձրացած ՔՇՕ2-ի վրա: գ. Չնայած դրանց արյան շրջանառության անբավարարությանը՝ օդը նորմալ մտնում է որոշ ալվեոլներ: Այդպիսի ալվեոլները, ըստ էության, “մեռյալ տարածք” են: Այդպիսի ալվեոլների բարձր վենտիլյացիան անիմաստ է լինում, քանի որ, անկախ օդի փոխանակումից, արյան հետ գազափոխանակություն տեղի չի ունենում: Երակային ն զարկերակային արյունը (համապատասխանաբար կետ ա. ն բ) ձախ փորոք լցվելուց առաջ խառնվում է թոքային երակում: Բարձր ՔՇՕ2-ը ն ցածր ՔՕ2–ը խթանում են հյուսվածքային շնչառությունը: Եթե թոքերում բավականաչափ չվնասված ալվեոլներ կան (ա), ապա արտահոսող արյան շատ ցածր ՔՇՕ2-ը կարող է կոմպենսացնել բարձր ՔՇՕ2–ը վատ օդափոխվող ալվեոլներից արտահոսող արյան մեջ: Վերը նշված պատճառներով էական ՔՕ2–ի կամ հեմոգլոբինի՝ թթվածնով հագեցվածության փոփոխություններ տեղի չեն ունենում: Այդ պատճառով նշված պրոցեսների վերջնական արդյունք է ցածր կամ նորմալ ՔՇՕ2-ը ն ցածր ՔՕ2–ը զարկերակային արյան մեջ: Այն դեպքերում, երբ թոքերում բարձր են բ. ն գ. տիպի ալվեոլները, հիպերվենտիլյացիայն չի կարող նորմալացնել ՔՇՕ2–ը, ն արդյունքում զարկերակային արյունում գրանցվում է բարձր ՔՇՕ2 ն ցածր ՔՕ2: Ալվեոլների (համարյա բոլոր) նորմալ արյան մատակարարման, բայց նրանց վատ աէրացիայի դեպքերում, զարկերակային արյան մեջ նշում են բարձր ՔՇՕ2 ն ցածր ՔՕ2: Այդպիսի վիճակ հնարավոր է շնչառական ակտի կամ բրոնխների (բրոնխիոլների) խցանման ժամանակ:

Սակայն շնչառության խթանումը ալվեոլների գերձգման միջոցով աստմայի սուր նոպայի սկզբնական փուլերում կարող է ՔՇՕ2–ը պահպանել նորմայի սահմաններում ն նույնիսկ ավելի ցածր մակարդակի վրա: Ստորն բերված են ռեսպիրատոր խանգարումներով տառապող հիվանդների հետազոտման 2 խումբ տվյալներ: " նշված ախտաբանական վիճակները կարելի է վերագրել ցանկացած տիպին: Ցածր ՔՕ2 զարկերակային արյան մեջ ցածր կամ նորմալ ՔՇՕ2–ի դեպքում հնարավոր է թոքերի այտուցի (դիֆուզիայի խանգարում), պննմոնիայի ("), թոքի կոլլապսի ("), ֆիբրոզի կամ ինֆիլտրացիայի (") դեպքում: Ցածր ՔՕ2–ը զարկերակային արյան մեջ բարձր ՔՇՕ2–ի դեպքում կարող է լինել կրծքի վնասվածքի, խիստ ճարպակալման, անկիլոզացնող սպոնդիլիտի (կրծքավանդակի շարժումների խանգարում) , պոլիոմելիտի, շնչառական կենտրոնը շոշափող ԿՆՀ-ի վնասվածքների, կոկորդի կծկման, խիստ ասթմայի, քրոնիկ բրոնխիտների ն թոքերի էմֆիզեմայի (ալվեոլների աէրացիայի խանգարումներ), պննմոնիաների ("), թոքերի կոլլապսի ("), ֆիբրոզի ն ինֆիլտրացիայի (") ժամանակ:

Ե Զ Ր Ա Փ Ա Կ Ու Մ

Ւ+ - իոնների հոմեոստազը 1. Այդ պրոցեսում առաջնային դեր է խաղում ՇՕ2-ը: Զարկերակային արյան ՔՇՕ2–ը, որը հավասար է մոտ 5.3 կՊա, կարգավորվում է շնչառական կենտրոնի ն թոքերի կողմից: 2. ԿԴի գործունեությունը էրիթրոցիտներում ն երիկամների խողովակային բջիջներում ՔՇՕ2–ի 5.3 կՊա-ի պայմաններում արյան պլազմայի |ՒՇՕ3-|-ը պահպանում է մոտավորապես 25 մմոլ/լ մակարդակի վրա: 3. էրիթրոցիտներում ԿԴ-ի ներքո արտադրվող Ւ+-իոնները ենթարկվում են հեմոգլոբինի բուֆերային ազդեցության, որի բուֆերային տարողությունը սահմանափակ է, բայց կարնոր նշանակություն ունի Ւ+իոնների հոմեոստազի սուր խանգարումների ժամանակ: 4. Երիկամային խողովակների բջիջները փոխարկում են Ւ+-իոնները մեզի NՅ+ -իոնների հետ: Ւ+-ի արտազատումից կախված էՒՇՕ3-ի ինչպես առաջացումը, այնպես էլ ռեաբսորբցիան: 5. Նորմալ մեզը չի պարունակում ՒՇՕ3-: ՒՇՕ3--ի յուրացումը հատուցող նրա առաջացումը կախված է մեզի բուֆերային համակարգերից, հատկապես ՒՔՕ42--ից: 6. Երիկամների գործունեության հաշվին ացիդոզների ն ալկալոզների վերացումը պահանջում է կծիկային զտման նորմալ արագություն:

7. Ացիդոզի պատճառ է հանդիսանում |ՒՇՕ3-| / ՔՇՕ2 հարաբերության նվազումը: Կոմպենսացված ացիդոզի ժամանակ այդ հարաբերության մեծությունը գտնվում է նորմայի սահմաններում, սակայն ՒՇՕ3-ի ն ՇՕ2-ի կոնցենտրացիաները տարբերվում են նորմայից: 8. Ացիդոզը կարող է պայմանավորվել Ւ+-ի բարձր առաջացմամբ, երիկամների կամ թոքերի անբավարարությամբ կամ օրգանիզմից բիկարբոնատների արագացված դուրս բերմամբ: 9. Ալկալոզ ի բերում է՝ |ՒՇՕ3| / ՔՇՕ2-ի հարաբերության բարձրացումը: Կոմպենսացված ալկալոզի դեպքում այդ հարաբերության մեծությունը գտնվում է նորմայի սահմաններում, բայց ՒՇՕ3-ի ն ՇՕ2-ի կոնցենտրացիաները տարբերվում են նորմայից: Գազերի պարունակությունը արյան մեջ Ցածր ՔՕ2 ն նորմալ կամ ցածր ՔՇՕ2: 1. Քանի որ ՇՕ2-ի լուծելիությունը ջրում Օ2-ից շատ բարձր է թոքերի այտուցի ժամանակ ՇՕ2-ի քանակը արյան մեջ ավելի քիչ է փոխվում, քան Օ2ը: Շնչառության խթանման հաշվին |ՇՕ2| ը արյան մեջ կարող է նույնիսկ ցածր լինել: Զարկերակային արյունը 95 9 հագեցած է Օ2-ով, ն թոքերի հիպերվենտիլյացիան չի կարող բարձացնել Օ2-ի տրանսպորտը չվնասված ալվեոլներից, բայց կարող է իջեցնել ՔՇՕ2-ը: Թոքերի վենտիլյացիայի ն արյան շրջանառության խանգարումների ժամանակ, երբ որոշ ալվեոլներ նորմալ ողողվում են արյամբ, սակայն վատ են աէրացվում, շունտավորված արյան խառնումը առողջ ալվեոլներից արտահոսող արյան հետ բերում է նրան, որ շրջակայող զարկերակային արյան ՔՕ2-ը իջնում է, իսկ ՔՇՕ2-ը մնում է նորմալ կամ ցածր: Ցածր ՔՕ2 ն բարձր ՔՇՕ2 2. Ալվեոլների աէրացման ընդհանուր անբավարարության դեպքում, երբ խախտված է նորմալ գազափոխանակությունը, հայտնաբերում է ցածր ՔՕ2 ն բարձր ՔՇՕ2: Ւ+ի բալանսի հետ կապված խանգարումների ուսումնասիրությունները Ախտորոշման ն բուժման համար ստույգ անհրաժեշտ է հասկանալ Ւ+–իոնների՝ նորմայից շեղման մեխանիզմները: Առանց դրանց պատկերացման հնարավոր չէ գնահատել անհրաժեշտ ուսումնասիրությունների ծավալը ն ճիշտ մեկնաբանել ստացված արդյունքները: Արյան պլազմայի 1ՇՕ2–ի վերաբերյալ ստացված տվյալների մեկնաբանումը

Այդ սովորաբար կատարվող չափումը փաստորեն վկայում է պլազմայում |ՒՇՕ3-|–ի մասին: Այս անալիզի առավելությունն այն է, որ կարելի է օգտագործել երակային արյունը ն միաժամանակ որոշել, օրինակ՝ միզանյութի, կալիումի ն նատրիումի քանակները: Առանձին վերցրած բիկարբոնատների քանակությունը պլազմայում ոչինչ չի ասում Ւ+–ի հաշվեքշռի մասին: Օրինակ՝ բիկարբոնատների ցածր կոնցենտրացիան պլազմայում կարող է զուգորդել կոմպենսացված կամ դեկոմպենսացված մետաբոլիկ ացիդոզը կամ շնչառական ալկալոզը: Համաձայն Հենդերսոնի-Հասելբալխի հավասարման քՒ–ը կախված է |ՒՇՕ3-| / |ՇՕ2| հարաբերությունից: Այնուամենայնիվ 1ՇՕ2–ը սովորաբար համախատասխան ինֆորմացիայի աղբյուր է հանդիսանում կլինիկական նպատակների համար: Ցածր 1ՇՕ2-ի դեպքում առաջարկվում է հետնյալը՝ ա. Բացառել հնարավոր սխալները (արտեֆակտները), որոնք կապված են iո viէոօ ՇՕ2-ի կորստի հետ՝ նյութի երկարատն (գիշերվա ընթացքում) պահպանման կամ հետազոտվող նյութի փոքր քանակը մեծ ծավալի օդով լի ամանում պահպանման պայմաններում բ. Մեկ անգամ նս գնահատել կլինիկական պատկերը: Հատուկ ուշադրություն դարձնել՝ 1. աղիների խուղակի կամ դիարեայի առկայությանը 2. երիկամների կծիկների կամ խողովակների ֆունկցիաների խանգարման ցանկացած նշաններին 3. հիպոտոնիայի, օրգանիզմի դեհիդրատացիայի կամ հյուսվածքների վատ արյան շրջանառության այլ նշաններին 4. անամնեզում զստային կամ հաստ աղիք միզածորանի պատվաստման տվյալների առկայությանը 5. օգտագործված դեղամիջոցների ցանկը, պարզել առաջին հերթին օգտագործվել են արդյոք բիգուանիդներ, մասնավորապես ֆենֆորմինը կամ դիակարբը: գ. Պլազմայում անհրաժեշտ է որոշել մեզի ն գլյուկոզի պարունակությունը ն ստուգել կետոների առկայությունը մեզում: Դիագնոզը ճնշող մեծամասնության դեպքերում դառնում է ակնհայտ: Եթե ոչ, ապա ուշադրություն դարձնել գերօդափոխմամբ պայմանավորված շնչառական ալկալոզի կամ երիկամային խողովակային ացիդոզի հնարավորությանը: Համեմատաբար հազվադեպ հանդիպող շնչառական ալկալոզի ն մետաբոլիկ ացիդոզի տարբերակային ախտորոշման մեջ օգտակար կարող են լինել զարկերակային արյան քՒ–ի ն ՔՇՕ2-ի չափումների արդյունքները:Եթե ենթադրվում է երիկամային խողովակային ացիդոզ,

արյան պլազմայում քլորիդների բարձր կոնցենտրացիայի հայտնաբերումը հաստատում է այդ ենթադրությունը: Այդ դեպքերում ցուցված է NՒ4Շ|-ի հետ բեռնվածությամբ տեստի անցկացումը: Եթե 1ՇՕ2-ը բարձր է՝ ա. հարկ է մեկ անգամ նս գնահատել կլինիկական պատկերը՝ հատուկ ուշադրություն դարձնելով՝ 1. ընդհանուր շնչառական հիվանդությունների առկայությանը 2. կալիումի պաշարների սպառմանը նպաստող գործոններին, 3. բիկարբոնատների ներմուծման կամ ներերակային ներարկման տվյալներին 4.ուժեղ փսխումների առկայությանը, որոնք վկայում են ստամոքսաելքի նեղացման մասին, հատկապես եթե անամնեզում գոյություն ունի դիսպեպսիա: բ. որոշել կալիումի պարունակությունը արյան պլազմայում: Զարկերակային արյան մեջ քՒ-ի ն ՔՇՕ2-ի որոշման ցուցմունքները Մետաբոլիկ ացիդոզի ժամանակ, երբ տեղի է ունենում |ՒՇՕ3-|-ի առաջնային նվազում, արյան պլազմայի 1ՇՕ2-ի տվյալները համապատասխան ինֆորմացիա են ներկայացնում կլինիկական նպատակների համար: Օրինակ՝ բիկարբոնատների բարձր կոնցենտրացիան՝ քրոնիկական բրոնխիտով տառապող հիվանդի արյան պլազմայում, անկասկած խոսում է լրիվ կամ մասամբ կոմպենսացված շնչառական ացիդոզի առկայության մասին: Եթե ֆիզիոթերապիան, խորխահան դեղամիջոցները, անտիբիոտիկները չեն լավացնում շնչառությունը, ապա ռեսպիրատորների օգտագործումը հակացուցված է, քանի որ ՔՇՕ2-ի նվազումը բերում է բիկարբոնատների կորստի: Այն դեպքերում, երբ արհեստական շնչառության համար կենսակարնոր ցուցմունքներ չկան, ռեսպիրատորի անջատումը կբերի նրան, որ ՔՇՕ2-ը նորից կհասնի առաջնային բարձր մակարդակի, սակայն բիկարբոնատների քանակի կոմպենսատոր բարձրացումը տեղի կունենա միայն մի քանի օրվա ընթացքում: Թերապնտի տեսանկյունից՝ քՒ-ի ն ՔՇՕ2-ի տվյալներն այդ վիճակում ոչ մի օգուտ չունեն: Զարկերակային արյան հետազոտությունները կարելի է երաշխավորել հետնյալ վիճակներում՝ 1. Եթե 1ՇՕ2-ի նորմայից շեղման պատճառները կասկած են առաջացնում (օրինակ՝ մետաբոլիկ ացիդոզի ն շնչառական ալկալոզի տարբերակային ախտորոշման ժամանակ) : 2. Որոշ վիճակներում, որոնք զուգակցվում են խառը շնչառական ն ոչ շնչառական խախտումներով (օրինակ՝ սրտի կանգի, թոքաբորբով բարդեցված երիկամի անբավարարության, սալիցիլատների գերդոզա61

վորման): Անալիզը կատարելիս պետք է համոզված լինել, որ արդյունքները կարող են նշանակություն ունենալ բուժման համար: 3. Եթե քրոնիկական բրոնխիտի սրացում է եղել՝ կամ եթե շնչառական հիվանդությունը սուր է ն հնարավոր դարձունակ է: Այդ պայմաններում ակտիվ բուժումը կամ արհեստական շնչառությունը կարող է օգնել հաղթահարել հիվանդության ամենադժվարին փուլը՝ մինչ թոքերի վիճակի բարելավումը, երբ կպահանջվի ավելի ստույգ ինֆորմացիա, քան պլազմայի 1ՇՕ2–ը՝ համապատասխան բուժման հսկման համար: 4. Եթե զարկերակային արյունը վերցվում է ՔՇՕ2-ի չափումների համար: Քլորիդների որոշման ցուցմունքները Քլորիդների քանակական որոշումը կարող է օգտակար լինել երկու վիճակներում՝ 1. Երբ 1ՇՕ2ի նվազման պատճառը հայտնի չէ: Այդ դեպքում քլորիդների բարձր քանակը հաստատում է երիկամային խողովակների ացիդոզի հնարավորությունը: 2. Եթե փսխումների դեպքում ֆիքսվում է բարձր 1ՇՕ2–ը: Երբ քլորիդների քանակը ցածր է (1ՇՕ2-ի բարձրացմանը համապատասխան), հաատատվում է ստամոքսաելքի նեղացման ենթադրությունը: Նման արդյունքներ կարող են ստացվել կոմպենսատոր շնչառական ացիդոզի ժամանակ, որոնց պատճառը սովորաբար պարզվում է, երբ հիվանդը տառապում է ծանր, քրոնիկ շնչառական հիվանդություններով: Տեստերի կատարման կանոնները Ամոնիում քլորիդի բեռնվածության տեստը (մեզի թթվայնացումը) NՒ4+-ը կարող է դիսոցվել Ւ+-ի ն NՒ3-ի: Նորմայում NՒ4Շ|-ի ներմուծումը բերում է մեզի մեջ Ւ+-ի ավելցուկի արտազատմանը: Պրոցեդուրա: Կես գիշերից հետո չուտել, չխմել: Ժամը 8-ին հիվանդին տալիս են ք6ո օՏ NՒ4Շ| (0.1 գ/կգ զանգվածի): 10-ից մինչն 16-ը ամեն ժամ հավաքում են մեզը՝ անմիջապես որոշելով վերցրած նմուշի քՒ–ը՝ քՒմետրով: Տեստը կարելի է դադարեցնել, երբ քՒը իջնում է 5.2 կամ ցածր: Մեկնաբանում: NՒ4Շ|–ի նշված չափի ընդունումից հետո առողջ մարդու քՒը 2-ից 8 ժամվա ընթացքում իջնում է 5.2 ն ցածր, որը տեղի չի ունենում երիկամների խողովակային ացիդոզի դեպքում: Ընդհանուր երիկամային անբավարարության դեպքում չվնասված նեֆրոնների գործունեության հաշվին կարող են ստացվել նորմայից չտարբերվող արդյունքներ:

Արյան գազերի որոշման նպատակով նյութի հավաքում 1. Նմուշի համար գերադասելի է զարկերակային արյունը 2. Շպրիցը պետք է թրջել հեպարինով ն լավ խառնել նմուշը: Հեպարինի ավելցուկը կարող է նոսրացնել նմուշը ն առաջացնել հեմոլիզ: Եթե օգտագործվում է հեպարինի նատրիումական աղը, նմուշը չի կարելի օգտագործել էլեկտրոլիտների անալիզի համար, քանի որ կարող է գրանցվել կեղծ հիպերնատրիումեմիա, ինչը հաջորդող համապատասխան բուժման դեպքում կարող է վտանգավոր լինի: 3. Նմուշը չպետք է օդի բշտիկներ պարունակի, այն կարող է պահվել փակ ծայրով շպրիցի մեջ, որպեսզի սահմանափակվի նյութի շփումը օդի հետ: 4. Մինչ անալիզը հետազոտվող նյութը պահել սառնարանում կամ սառույցի վրա, որպեսզի հնարավորին չափ բացառվի փոխանակությունը էրիթրոցիտներում: 5. Անալիզը պետք է կատարել նմուշը վերցնելուց 1 ժամվա ընթացքում: Մազանոթային արյան նմուշ Նորածիններից զարկերակային արյունը վերցնել դժվար է, այդ պատճառով՝ որպես օրենք կրունկից վերցվում է մազանոթային արյունը: Հարկ է նկատի ունենալ հետնյալը: 1. Մազանոթային արյունը վերցնելու համար պետք է ընտրել մարմնի մակերեսի տաք ն վարդագույն որնէ մաս, որպեսզի մազանոթային արյան կազմը հնարավորին մոտ լինի զարկերակայինին: Եթե պերիֆերիկ ցիանոզի նշաններ կան ստացված արդյունքները կարող են վտանգավոր սխալների հանգեցնել: 2. Արյան հոսքը պետք է ազատ լինի. հյուսվածքների սեղմումը կարող է առաջացնել հետազոտվող նյութի նոսրացում ներբջջային հեղուկի հաշվին: 3. Մազանոթային փորձանոթները հարկ է հեպարինիզացնել: Դրանք պետք է արյունալի լինեն, օդի առկայությունը հանգեցնում է սխալ արդյունքների ստացման: Փորձանոթի անցքը պետք է փակել (պլաստիլինով): 4. Սովորաբար հեպարինի հետ արյան լավ խառնվելու համար մազանոթային փորձանոթի մեջ են մտցնում փոքր մետաղյա մարմին՝ շարժելով մագնիսը փորձանոթի երկարությամբ: 5. Փորձանոթները պետք է տեղավորել սառույցի վրա ն անալիզները անցկացնել անմիջապես: Բոլոր հնարավոր դեպքերում պետք է վերցնել զարկերակային արյուն: Սաղմի արյան նմուշի վերցնումը: Սաղմի դիստրեսի դեպքում

հղիության ընդհատման ցուցմունք կարող է լինել սաղմի ացիդոզը: Երբ արգանդի վզիկը լայնացած է, ն երնում է սաղմի գլխիկը, նմուշը անալիզի համար կարելի է վերցնել գլխի մաշկածածքերի խոցման միջոցով: Ընդ որում, արյունը հավաքում են հեշտոցի միջով անցկացված երկար մազանոթային փորձանոթի մեջ: Այս դեպքում էլ օդի պղպջակների առկայությունը կարող է բերել սխալ արդյունքի: Գերադասէլի է միաժամանակ արյուն վերցնել մորից, որպեսզի համեմատվի մոր ն սաղմի անալիզների արդյունքները:

ԳԼՈՒԽ 3. ՋՈՒՐԸ, ՆԱՏՐԻՈՒՄԸ ն ԿԱԼԻՈՒՄԸ

Ներածություն: Ջրի բաշխումը: Ջուրը կազմում է մարդու մարմնի զանգվածի մոտ 559 (կին) ն 609 (տղամարդ): Ջրի ավելի ցածր քանակը կանանց օրգանիզմում պայմանավորված է ճարպերի ավելի բարձր պարունակությամբ: Բջիջների ն արտաբջջային տարածքի ջրի հարաբերությունը կազմում է 2:1:Արյան պլազմայում գտնվում է ջրի միայն 89-ը (աղ. 3.1): Ջրի տեղափոխումը օրգանիզմում ակտիվ պրոցես չէ: Սովորաբար ջրի մոլեկուլներն ազատ փոխանակվում են ներբջջային ն արտաբջջային տարածքների միջն, ն դրանց բաշխումը կախված է միայն այդ միջավայրերի օսմոտիկ հատկություններից: Բացառությամբ երիկամների ներբջջային ն արտաբջջային միջավայրերի օսմոտիկ կոնցենտրացիաները կամ օսմոլյալությունները միշտ հավասար են, այսինքն՝ այդ միջավայրերը իզոտոնիկ են: Լուծված նյութերի կոնցենտրացիայի ցանկացած փոփոխությունները միջավայրերից մեկում բերում են ջրի տեղաշարժման, որը վերականգնում է իզոտոնիկությունը: Արտաբջջային հեղուկի օսմոլյալությունը հիմնականում ապահովում են նատրիումի կատիոնները ն նրանց ուղեկցող անիոնները, հիմնականում քլորիդը ն բիկարբոնատը: Բջջի ներսում գերակշռում են կալիումի կատիոնները: Օսմոլյալության մեջ էական լումա ունեն գլյուկոզը ն միզանյութը, սպիտակուցների մասնակցությունը սահմանափակ է՝ մոտ 0.59: Սակայն, քանի որ արյան անոթների էնդոթելիումը համեմատաբար վատ թափանցելի է սպիտակուցների նկատմամբ, իսկ իրենց կոնցենտրացիան պլազմայում շատ ավելի բարձր է, քան միջբջջային տարածքում, ապա սպիտակուցները ջրի բաշխման կարնոր գործոն են այդ երկու կոմպարտմենտների միջն: Սպիտակուցներով պայմանավորված պլազմայի օսմոտիկ ճնշումը անվանում են կոլոիդալ օսմոտիկ կամ օնկոտիկ ճնշում: Նորմայում օրգանիզմ ներմուծվող ջրի քանակը ժամանակի ընթացքում հավասարվում է օրգանիզմից դուրս մղվող ջրի քանակի: Սննդի հետ ընդունված ն նյութափոխանակության պրոցեսներում առաջացած ջուրը դուրս է բերվում երիկամների, մաշկի, թոքերի ն աղիքների միջոցով (աղ. 3.2): Օրգանիզմի մնացորդների նորմալ հեռացման համար օրեկան անհրաժեշտ է առնվազն 500մլ մեզի առաջացում, սակայն այլ ուղիներով ջրի անխուսափելի կորուստների հետնանքով ջրի բալանսի պահպանման համար նրա օրական մուտքը պետք է կազմի մոտ 1100մլ: Այդ թիվը մեծանում է կորուստների աճի դեպքում, օրինակ՝ լուծի կամ ուժեղ քրտնարտադրության: Սովորաբար ջրի մուտքը գերազանցում է մինիմալ պահանջարկը, ն նրա ավելցուկը հեշտութ65

յամբ դուրս է մղվում երիկամների կողմից:

Աղյուսակ 3.1. Չափահաս օրգանիզմի ջրային հաշվեկշիռը

Անխուսափելի կորուստներ Մուտքի աղբյուրները Մաշկ 500մլ Օքսիդացիոն նյութափոԹոքեր 400մլ խանակություն 400մլ Աղիք 100մլ Սնունդ 1100մլ Երիկամներ 500մլ Ընդամենը 1500մլ Ընդամենը 1500մլ Ծանոթություն: Հաշվեկշիռը պահպանելու համար ջրի անհրաժեշտ մինիմալ քանակը կազմում է 1500մլ, սակայն սննդի ն ըմպելիքի հետ օրգանիզմը ստանում է ջրի ավելցուկ, որը դուրս է բերվում մեզի միջոցով:

Նկար 3.1. Ջրի, նատրիումի ն կալիումի բաշխումը 70կգ զանգված ունեցող տղամարդու օրգանիզմում:Կնոջ մոտ նույն բաշխումն է, սակայն ջրի տոկոսային պարունակությունը օրգանիզմում ցածր է: Երեխաների մոտ ջուրը կազմում է մարմնի զանգվածի մոտ 75-809-ը, արտաբջջային ն ներբջջային հեղուկի ծավալի հարաբերությունը բարձր է, քան չափահասների մոտ, իսկ ջրի բաժինը պլազմայում համարյա նույնն է:

Նատրիումի բաշխումը: Չափահաս տղամարդու օրգանիզմը պարունակում է մոտ 3000 մմոլ նատրիում, որից 309-ը կապված է ոսկրային հյուսվածքում, իսկ 70-ը ազատ փոխանակվում է: Վերջինիս մեծ մասը գտնվում է բջջից դուրս: Արտաբջջային հեղուկում նատրիումի կոնցենտրացիան կազմում է 135-145 մմոլ/լ, իսկ բջիջներում միայն 410 մմոլ/լ: Բջջային թաղանթների մեծամասնությունը համեմատաբար վատ թափանցելի է նատրիումի համար, սակայն որոշ չափով թափանցում տեղի է ունենում: Նատրիումի գրադիենտի պահպանումը իրակա+ + նացվում է նրա ակտիվ դուրս բերմամբ NՅ ,K -ԱԵՖ-ազի մասնակցությամբ: Ինչպես ն ջրի դեպքում նատրիումի մուտքը ն ելքը հաշվեկշռված է: Չնայած դրան, որ նատրիումի անխուսափելի կորուստները երիկամների, մաշկի ն աղիքների միջոցով չեն գերազանցում 10 մմոլ, օրական նրա օգտագործումը հասնում է 100-200 մմոլի: ավելցուկը դուրս է բերվում մեզի հետ: Չնայած դրան նատրիումի ավելցուկային մուտքը կարող է վնասակար ազդեցություն ունենալ՝ նպաստելով որոշ դեպքերում հիպերտենզիային: Կարնոր է գիտակցել, որ գոյություն ունի նատրիումի ինտենսիվ ներքին շրջանառություն: Նատրիումի արտազատումը աղիքներում կազմում է մոտ 1000 մմոլ/24ժամ, իսկ երիկամային զտումը՝ 25000 մմոլ/24ժամ: այդ քանակների մեծ մասը ռեաբսորբցվում է աղիքներում ն երիկամների խողովակներում: Ռեաբսորբցման անգամ մասնակի անբավարարությունը հանգեցնում է նատրիումի հոմեոստազի խախտմանը: Կալիումի բաշխումը: Կալիումը հիմնական ներբջջային կատիոնն է: Նրա միայն 109-ն է կապված էրիթրոցիտներում, ոսկրային հյուսվածքում ն գլխուղեղում, մնացած 909-ը գտնվում է ազատ վիճակում ն կարող է հեշտությամբ փոխանակվել: Սակայն ընդամենը 29-ն է գտնվում արտաբջջային տարածքում, որտեղ նա կարող է հայտնաբերվել ն քանակապես որոշվել: Այդ պատճառով կալիումի քանակը արյան պլազմայում օրգանիզմի կալիումի ստատուսի ստույգ ցուցանիշ չէ: Կալիումի կոնցենտրացիան արյան շիճուկում տրոմբոցիտներից արյան մակարդման ժամանակ արտազատման հետնանքով 0.2-0.3 մմոլ/լ ավելի բարձր է, քան պլազմայում, սակայն այդ տարբերությունը չունի գործնական նշանակություն: Օրգանիզմում կալիումը մշտական դիֆուզիայի է ենթարկվում՝ ըստ գրադիենտի բջջից արտաբջջային միջա+ + վայր: Այդ տենդենցին հակազդում է NՅ ,K - ԱԵՖ-ազը, որը մղում է կալիումի իոնները դեպի բջջի ներսը:

ՋՐԻ ն ՆԱՏՐԻՈՒՄԻ ՀՈՄԵՈՍՏԱԶԸ

Ջուրը ն արտաբջջային հեղուկի օսմոլյալությունը: Եթե ջրի քանակը օրգանիզմում փոփոխվում է՝ անկախ լուծված նյութերի քանակից՝ դա բերում է օսմոլյալության փոփոխության (նկար 3.2): Նորմայում արտաբջջային հեղուկի օսմոլյալությունը կազմում է 282-295 մմոլ/կգ ջրի: Արտաբջջային միջավայրի ջրի կորուստը, օրինակ՝ ջրազրկման դեպքում, բարձրացնում է նրա օսմոլյալությունը ն առաջացնում է ջրի տեղաբաշխում ներբջջային միջավայրից արտաբջջային: Սակայն օսմոլյալության որոշակի աճ՝ միննույնն է, տեղի չի ունենում, ինչը հանգեցնում է հիպոթալամուսի ծարավի կենտրոնի ն հիպոթալամիկ օսմոռեցեպտորների խթանման ն վազոպրեսինի (հակադիուրետիկ հորմոնի, ՀԴՀ) ազատման: Վերջինս երիկամների հավաքիչ խողովակները դարձնում է ջրի նկատմամբ թափանցելի՝ նպաստելով նրա ռեաբսորբցմանը ն մեզի խտացմանը: Օսմոռեցեպտորները չափազանց զգայուն են օսմոլյալության՝ անգամ փոքր փոփոխությունների (մոտ 19) նկատմամբ: Վազոպրեսինը չի հայտնաբերվում արյան պլազմայում 282 մմոլ/կգ օսմոլյալության դեպքում, սակայն նրա կոնցենտրացիան խիստ բարձրանում է, երբ այդ մակարդակը գերազանցվում է (նկ. 3.3): Եթե արտաբջջային միջավայրի օսմոլյալությունը ընկնում է, կորչում է ծարավի զգացողությունը, իսկ վազոպրեսինի արտազատումը արգելակվում է: Մեզը նոսրանում է, ավելանում է ջրի կորուստը, ն օսմոլյալությունը նորմալանում է: Եթե արտաբջջային հեղուկի օսմոլյալության բարձրացումը պայմանավորված է թաղանթներով, հեշտ դիֆուզվող լուծված նյութերի (օրինակ միզանյութի) պարունակության աճով բարձրանում է նան բջջային օսմոլյալությունը, ն օսմոռեցեպտորները չեն խթանվում: Վազոպրեսինի արտազատումը (աղ. 3.2) խթանում են՝ անգիոտենզին ||-ը, զարկերակային ն երակային բարո ն վոլյումոռեցեպտորները: Եթե արյան պլազմայի ծավալը ընկնում է 109-ից ավելի, ապա հիպովոլեմիան խիստ խթան է դառնում վազոպրեսինի սեկրեցիայի համար (նկար 3.3), որը վերածածկում է օսմոլյար կարգավորումը (վերահսկումը): Այսինքն՝ արտաբջջային հեղուկի ծավալը պահպանվում է մինչն անգամ օսմոլյալության նվազման հաշվին:

Նկար 3.2. Ջրի կորստով պայմանավորված ֆիզիոլոգիական ռեակցիաները

Նատրիումը ն ԱԲՀ-ի ծավալը: Ջրի օգտագործումը ն արտամղումը օրգանիզմում կարգավորվում է այնպես, որպեսզի պահպանվի նատրիումի հաստատուն կոնցենտրացիան ԱԲ-Հում, որտեղ գործնականում ն գտնվում է այդ իոնի գերակշռող մասը: Նատրիումի հաշվեկշիռը պահպանվում է երիկամներում արտազատման միջոցով, որը կախված է կծիկային զտումից: Պետք է նշել, սակայն, որ կծիկային զտման արագությունը (ԿՖԱ) դառնում է նատրիումի արտազատման սահմանափակող գլխավոր գործոն միայն շատ ցածր մակարդակի դեպքում: նատրիումի հապաղումը խրոնիկական երիկամային անբավարարության ուշ ախտանշաններից է: Նորմայում զտված նատրիումի մոտ 709-ը ակտիվ հետադարձ ներծծման է ենթարկվում պրոքսիմալ գալարախողովակներում, իսկ հետագա ռեաբսորբցումը տեղի է ունենում Հենլեի հանգույցում: Զտված նատրիումի 59-ից պակասն է հասնում դիստալ գալարախողովակներ: Ռենինանգիոտենզինային համակարգի ակտիվացումը խթանում է մակերիկամների կեղնից ալդոստերոնի անջատմանը, որի հետնանքով արագանում է նատրիումի ռեաբսորբցումը դիստալ գալարախողովակներում ն հավաքող ծորաններում: Այս է նատրիումի արտազատումը կարգավորող հիմնական մեխանիզմը: Սակայն նատրիումի հետադարձ ներծծումը կարգավորվում է այլ գործոններով, քանի որ մակերիկամային անբավարարությամբ հիվանդների մոտ, որոնք ստանում են միներալոկորտիկոիդներ, նատրիումի հաշվեկշիռը պահպանվում է անգամ այն դեպքում, երբ միներալոկոր69

տիկոիդների կոնցենտրացիան պլազմայում չի պայմանավորվում նատրիումի կոնցենտրացիայով: Նման միներալոկորտիկոիդների խրոնիկ ծանրաբեռնվածությամբ հիվանդների մոտ նկատվում է միայն նատրիումի կարճատն հապաղում, որից հետո հաշվեկշիռը վերականգնվում է ԱԲՀի մի փոքր ավելացած ծավալի ֆոնի վրա: Այդ ռեակցիան կարող է միջնորդվել նատրիումուրետիկ հորմոնի, 28 ամինաթթվից բաղկացած պեպտիդի միջոցով: Զարկերակային ճնշման բարձրացումը խթանում է պեպտիդի արտազատումը սրտի նախախորշերի կողմից՝ բերելով նատրիումի արտազատում երիկամներում, այսինքն դրսնորում է ալդոստերոնին հակառակ ազդեցություն: Ընդհանուր առմամբ ԱԲՀի ծավալի կարգավորման մեխանիզմները գործում են ոչ այնքան արագ ն ստույգ, որքան նրա օսմոլյալության կարգավորման մեխանիզմները: Բացառությամբ ծայրահեղ հիպովոլեմիայի դեպքերի առաջնային նշանակություն ունի օսմոլյալության պահպանումը:

Նկար 3.3. Վազոպրեսինի կոնցենտրացիայի կախվածությունը արյան ծավալից ն օսմոլյալությունից: Վազոպրեսինի արտազատումը գծային աճում է () պլազմայի օսմոլյալության աճի հետ, եթե արյան ծավալը մնում է անփոփոխ: Արյան ծավալի փոքր փոփոխությունները իզոօսմոտիկ պայմաններում թույլ են ազդում վազոպրեսինի կոնցենտրացիայի վրա (կետգիծ), իսկ 109-ից ավելինը խիստ բարձրացնում են այն:

Աղյուսակ 3.2. Վազոպրեսինի արտազատման վրա ազդող գործոնները Վազոպրեսինի կոնցենտրացիայի հսկումը Խթանող գործոններ Արգելակող գործոններ ԱԲՀ-ի բարձրացած օսմոլյալություն ԱԲՀ-ի նվազած օսմոլյաԱրտահայտված հիպովոլեմիա լություն (անգիոտենզին ||ի ն ծավալի փոփոխություննեՀիպերվոլեմիա րը ըմբրնող զարկերակային ու երակային ռեԱլկոհոլ ցեպտորների միջոցով) Ստրես, այդ թվում՝ ցավային. Ֆիզիկական ծանրաբեռնվածություն Պրեպարատներ,նարկոտիկ անալգետիկներ,նիկոտին, սուլֆանիլմիզանյութի որոշ ածանցյալներ,կարբամազեպին, կլոֆիբրատ, վինկրիստին

Ծանոթություն՝ Նորմայում կարնորագույն գործոն է ԱԲՀ-ի օսմոլյալությունը

Նատրիումի ն ջրի անբավարարությունը: Դեհիդրատացիան, այսինքն նատրիումի ն ջրի անբավարարությունը, առաջանում է, երբ կորուստը գերազանցում է օգտագործմանը: Քանի որ նատրիումը դուրս չի բերվում առանց ջրի, նրան միշտ ուղեկցում է դեհիդրատացիան: Ջրազրկումը տեղի է ունենում ջրի պակաս մուտքի կամ չափազանց մեծ կորուստների դեպքում (աղ.3.3): ԱԲՀ-ից ջրի կորուստը բարձրացնում է նրա օսմոլյալությունը, ինչի հետնանքով ջուրը բջիջներից անցնում է ԱԲՀ ն հարթեցնում է օսմոլյալության տեղաշարժը: Չնայած դրան՝ օսմոլյալությունը մնում է նորմայից բարձր մակարդակի վրա, իսկ դա խթանում է ծարավի կենտրոնը ն վազոպրեսինի արտազատումը: Այդպիսի հիվանդների մոտ դիտվում է նատրիեմիա, իսկ սպիտակուցի կոնցենտրացիան պլազմայում ն հեմատոկրիտային թիվը սովորաբար աննշան բարձր են: Եթե ջրազրկումը պայմանավորված չէ չվերահսկվող կորուստներով, երիկամների միջոցով մեզը խտանում է, նրա ծավալը փոքրանում է (աղ. 3.5): Քանի որ ջրի կորուստը այդ պայմաններում տեղի է ունենում ոչ միայն ԱԲՀի, այլ ամբողջ օրգանիզմի հաշվին (նկ. 3.4), ԱԲՀ-ի ծավալի նվազման նշանները բացակայում են: Դեռ ավելին, պլազմայի բարձրացած կոլոիդալ օսմոտիկ ճնշումը պահպանում է ԱԲՀ-ը արյան անոթների ներսում: Ջրազրկման ուշ նշաններից են արյան շրջանառության խանգարումները, դրանց հանդես գալը ամենից հավանական է նատրիումի կորստի դեպքում: Ուժեղ ջրազրկումը կարող է հանգեցնել ուղեղի դեհիդրատացման ն որպես հետնանք՝ արյունազեղումների: Նման վնասվածքներ կարող են առաջանալ չափազանց արագ ռեհիդրատացման դեպքում: Եթե դեհիդրա71

տացումը պերսիստենտ բնույթ է կրում ուղեղի բջիջները սինթեզում են օսմոտիկ ակտիվ նյութեր, ն հեղուկի արագ փոխհատուցումը կարող է բերել ուղեղի այտուցի: Ջրազրկման բուժումը պատճառների վրա ազդեցության ն ջրի կորստի փոխհատուցման մեջ է: Ջուրը տրվում է ք6ո օՏ կամ ստամոքսային զոնդի միջոցով: Եթե դա հնարավոր չէ, գլյուկոզի 59անոց լուծույթի ներերակային ներարկումներ են կատարում, իսկ ջրի ն նատրիումի համատեղ անբավարարության դեպքում ներարկում են NՅՇ|-ի հիպոտոնիկ լուծույթ: Նպատակ է հետապնդվում առաջին օրը կոմպենսացնել ջրի կորստի մոտ 2/3-ը ն մնացածը՝ երկրորդ օրը:

Աղյուսակ 3.3. Ջրազրկման պատճառները ն կլինիկական նշանները Պատճառներ

Ջրազրկում Կլինիկական արտահայտումներ

Աճած կորուստները

Երիկամների միջոցով`

Երիկամային խողովակների ֆունկցիայի խախտում Ոչշաքարային շաքարախտ Օսմոտիկ ծանրաբեռնվածության աճ՝ շաքարախտի հետնանքով Օսմոտիկ միզամուղների կամ մեծ քանակությամբ սպիտակուցի ընդունում Մաշկի միջոցով` Քրտնաարտազատում Թոքերի միջոցով` Հիպերօդափոխում

Աղիների միջոցով`

Լուծ (նորածինների մոտ) Մուտքի պակասում Նորածիններ Ծերեր

Ախտանիշները Ծարավ Չորություն բերանում Կուլ տալու դժվարացում Թուլություն Գիտակցության խանգարում Նշաններ Մարմնի զանգվածի նվազում Լորձաթաղանթների չորություն Թքաարտազատման նվազում Մաշկի տուրգորի պակասում Մեզի ծավալի նվազում(վաղ նշան) Ապաֆագիա(դիսֆագիա) Ջրի սահմանափակ օգտագործում Գիտակցության կորուստ

Ծանոթություն: Նորածինների գաստրոէնտերիտների ն բարձր ջերմաստիճաններին չափահասների ակլիմատիզացման ընթացքում նատրիումի որոշ քանակական կորուստներ են տեղի ունենում աղիների ն մաշկի միջոցով, սակայն կարող են գերակշռել ջրի կորստի արտահայտությունները:

Նատրիումի անբավարարությունը: Նատրիումի անբավարարություն հազվադեպ է հանդիպում սննդի հետ նրա ոչ ադեկվատ մուտքի

պատճառով: Որոշ դեպքերում այն առաջանում է ոչ ադեկվատ պարենտերալ ներմուծման ժամանակ, հաճախ՝ չափազանց մեծ կորստների հետնանքով (աղ. 3.4): Նատրիումը օրգանիզմից դուրս է բերվում իզոտոնիկ կամ հիպոտոնիկ հեղուկի հետ: Երկու դեպքում էլ ԱԲՀ-ի ծավալը ընկնում է (նայիր նկ. 3.4), բայց հիպոտոնիկ կորստի դեպքում այն ավելի քիչ է արտահայտվում, քանի որ ջրի կորստի մի մասը կոմպենսացվում է ՆԲՀ-ի հաշվին: Նատրիումի անբավարարության կլինիկական նշանները հիմնականում ԱԲՀի ծավալի նվազման հետնանք են: Նորմայում ԱԲՀ-ի ծավալի իջեցումը խթանում է ալդոստերոնի արտազատումը, որի հետնանքով արագանում է նատրիումի ռեաբսորբցիան երիկամների դիստալ գալարախողովակներում, ԿՖԱ-ը նվազում է, ն փոքրանում է մեզի ծավալը: Եթե ԱԲՀ-ի ծավալը խիստ է նվազում, ապա դրան ավելանում է վազոպրեսինի արտադրման խթանումը ն մեզի ավելի մեծ խտացումը (նայիր նկ. 3.3): ԿՖԱ-ն նվազումը կարող է բերել արտաերիկամային ուրեմիայի: Ի տարբերություն “մաքուր” ջրազրկման նատրիումի անբավարարության դեպքում ցայտուն բարձրանում են պլազմայի սպիտակուցների կոնցենտրացիան ն հեմատոկրիտային թիվը, եթե իհարկե պլազմայի կամ արյան կորուստ տեղի չի ունեցել: Քանի որ հեղուկի կորուստը տեղի է ունենում հիմնականում ԱԲՀ-ի հաշվին ծայրամասային արյան շրջանառության անբավարարությունը ավելի հավանական է, քան ջրազրկման դեպքում (նայիր աղ. 3.5): Եթե նատրիումի կորուստը իզոտոնիկ բնույթ է կրում, նրա կոնցենտրացիան պլազմայում չի փոփոխվում, եթե հիպոտոնիկ՝ բարձրանում է: Նատրիումի մեծ պակասի դեպքում հիպովոլեմիայի հետնանքով մեծացած վազոպրեսինի սեկրեցիան նպաստում է ջրի հապաղմանը: Այդ դեպքում արյան պլազմայի ծավալը պահպանվում է ի վնաս օսմոլյալությանը ն դիտվում է հիպոնատրիեմիա: Այսպիսով նատրիումի անբավարարությամբ տառապող անձանց արյան պլազմայում նատրիումի կոնցենտրացիան կարող է լինել ցածր, նորմալ ն բարձր (աղ. 3.6): Նատրիումի պակասը օրգանիզմում լրացվում է էտիոտրոպ թերապիայի միջոցով ն, անհրաժեշտության դեպքում, ներանոթային ծավալի վերականգմամբ իզոտոնիկ լուծույթի ներարկման միջոցով (ֆիզիոլոգիական լուծույթ, պլազմա, արյուն): Դա սովորաբար կատարվում է արագ, սակայն ցանկացած զուգահեռ ջրի պակասը պահանջում է ավելի չափավոր մոտեցում:

Նկար 3.4. Միջբջջային հեղուկի կողմից ջրի ն իզոտոնիկ հեղուկների կորուստների հետնանքների համեմատությունը: Եթե միայն ջրի կորուստ է տեղի ունենում, օսմոլյալության մեծացումը բերում է բջջից ջրի տեղափոխության, որը արտաբջջային հեղուկի ծավալի կորուստը հասցնում է մինիմումի: Եթե արտաբջջային միջավայրից իզոտոնիկ հեղուկի կորուստ է տեղի ունենում, ապա օսմոտիկ բալանսը չի խախտվում ն բջջից ջրի տեղափոխություն չի կատարվում, պլազմայի ծավալի վրա այսպիսի իրավիճակը ազդում է ավելի ուժեղ:

Նատրիումի ն ջրի ավելցուկը: Անբավարար արտամղման կամ ավելցուկային ներմուծման արդյունք է: Գործնականում ավելի հաճախ, ինչպես ն պակասի դեպքերում, նատրիումի ն ջրի բարձրացումը գրանցվում է միասին: Ջրի ավելցուկը սովորաբար կապված է արտամղման խախտման հետ (աղ. 3.7): Քանի որ երիկամների ջրի արտամղման ունակությունը չի գերազանցում 20 մլ մեկ րոպեում, ավելցուկային ներմուծումը արդեն կարող է բերել ջրային ինտոքսիկացիայի: Բոլոր դեպքերում դիտվում է հիպոնատրիեմիա: Օրգանիզմի ջրային ծանրաբեռնվածությունը բերում է ուղեղի հիդրատացիայի հետ կապված կլինիկական նշանների, որոնց արտահայտվածությունը կախված է ավելցուկային ջրի կուտակման ծավալից ն արագությունից:

Աղյուսակ 3.4. Նատրիումի անբավարարության պատճառները ն կլինիկական նշանները Նատրիումի անբավարարություն Պատճառներ Կլինիկական արտահայտումներ Չափազանց կորուստներ Ախտանիշներ Երիկամների միջոցով` Թուլություն Երիկամային խողովակների սուր Ապատիա նեկրոզի դիուրետիկ փուլ Միզամուղներով բուժում Ետմիզային գլխապտույտ Միներալկորտիկոիդների անբավարարություն Ուշագնություն Այլ վիճակներ, որոնք կապված են աղերիի կորուստների հետ Մաշկի միջոցով` Նշանները Շատ ուժեղ քրտնազատում Մարմնի զանգվածի նվազում Պլազմայի ծավալի նվազման պատճառով՝ Մուկովիսցիդոզ Տախիկարդիա Ընդհանրացված մաշկաբորբ Հիպոտենզիա Այրվածքներ Արյան ծայրամասային շրջանառության անբավարարություն

Աղիների միջոցով

Փսխում, լուծ Խորկեղ Աղիքների անանցանելիություն

Օլիգուրիա

Արտաբջջային հեղուկի ծավալի նվազման հետնանքով Անհամապատասխան մուտք Ներաչքային ճնշման իջեցում Նատրիումի անբավարարություն զարգանում է ամեն անգամ, Մաշկի տուրգորի իջեցում երբ նատրիումի մուտքը չի համապատասխանում նրա ավելցուկով կորուստներին: Նատրիումի մուտքի պակասը ինքնին հազվադեպ է դառնում օրգանիզմում նրա անբավարարության պատճառ

Հավելված: Ծարավ սովորաբար չկա: Կլինիկական ախտանիշները հիմնականում պայմանավորված են հիպովոլիեմիայով: Աստիճանաբար զարգանում է օլիգուրիա` գլխավորապես կծիկային զտման արագության իջեցման, այլ ոչ թե վազոպրեսինի ազդեցության պատճառով Նատրիումի ավելցուկի պատճառ կարող է հանդիսանալ նրա ներմուծման բարձրացումը կամ արտամղման նվազումը: Կլինիկական նշանները կապված են ԱԲՀ-ի ծավալի աճի հետ: Եթե պատճառը ավել75

ցուկային ներմուծումն է (օրինակ հիպերտոնիկ լուծույթի ոչ ճիշտ օգտագործման դեպքում) ապա ջրի արագ տեղաշարժը ներբջջային տարածքից կարող է բերել ուղեղի դեհիդրատացման: Նատրիումի չափազանց բարձր քանակների ներմուծումը կարող է բերել պլազմայում նրա կոնցենտրացիայի բարձրացման: Սակայն ամենից առաջ դրա պատճառն է լինում նատրիումի արտամղման խանգարումը: Ավելի հաճախ նատրիումի կոնցենտրացիան ավելանում է երկրորդային ալդոստերոնիզմի հետնանքով: Այդ երնույթը հանդիպում է այն դեպքերում, երբ անոթային կանգի կամ ԱԲՀ-ի նորմալ բաշխման խանգարման հետնանքով ընկնում է պլազմայի էֆեկտիվ ծավալը՝ չնայած ԱԲՀ-ի ծավալի բարձրացման կլինիկական նշանների: Նատրիումի ավելցուկով շատ հիվանդների մոտ դիտվում է անսպասելի հիպոնատրիեմիա,որը վկայում է ջրի արտամղմանն ուղեկցող խանգարման մասին: Հնարավոր է, որ դա մասամբ պայմանավորված լինի պլազմայի ծավալի նվազման հետնանքով վազոպրեսինի արտազատման աճով: Բացի այդ ԿՖԱ-ն նվազումը ն պրոքսիմալ գալանախողովակներում նատրիումի ռեաբսորբցման ավելացումը պակասեցնում է նատրիումի ն քլորի հոսքը դեպի Հենլեի հանգույց ն դիստալ գալարախողովակներ: Այս բոլորը իջեցնում է երիկամների մեզի նոսրացման ունակությունը ն խախտում ջրի արտազատումը:

Աղյուսակ 3.5. Ջրազրկման ն նատրիումի անբավարարության կլինիկական պարամետրերը ն լաբորատոր անալիզների արդյունքները Նատրիումի ավելցուկ |NՅ+|-ը պլազմայում Հեմատոկրիտային թիվը Արտաբջջային հեղուկի ծավալը Միզանյութը պլազմայում Մեզի ծավալը Մեզի խտացումը Ծարավ Տախիկարդիա ն հիպոտենզիա

Նորմա կամ   1

Ջրազրկում

 Նորմա կամ մի փոքր  Սովորաբար նորմայում է  Նորմայի վերին սահմանը   Ուշ է վրա Շուտ է վրա հասնում հասնում Շուտ է վրա Ուշ է վրա հասնում հասնում

Աղյուսակ 3.6. Նատրիումի կոնցենտրացիան պլազմայում տարբեր պատճառներով առաջացած նրա անբավարարության դեպքում Նատրիումի անբավարարության զարգացման մեխանիզմը Ջրի գերակշռող կորստի հետ կապված ջրի ն նատրիումի կորուստ օրինակ` ուժեղ քրտնազատման ժամանակ Նատրիումի ն ջրի իզոտոնիկ կորուստ օրինակ` արյունահոսությունների ն այրվածքների ժամանակ Ջրի հապաղման հետ զուգակցված նատրիումի կորուստ օրինակ՝ նատրիումի ցածր պարունակությամբ հեղուկների ներարկման ժամանակ

Նատրիումի կոնցենտրացիան պլազմայում Բարձր Նորմալ

Ցածր

Հավելված: Նատրիումի կոնցենտրացիան պլազմայում չի համարվում արտաբջջային միջավայրի նատրիումի կոնցենտռացիայի համապատասխան ցուցանիշ: Նատրիումի ավելցուկի բուժումը ուղղված է պատճառի՝ հնարավորին չափով վերացմանը: բացի այդ նպատակահարմար է միզամուղների նշանակումը ն նատրիումի օրգանիզմ ներմուծման հսկումը: Եթե խանգարված են երիկամային ֆունկցիաները, կամ հիպերտոնիկ լուծույթների օգտագործման հետնանքով դիտվում է նատրիումի սուր բեռնվածություն, կարող է զգացվել հեմոդիալիզի անհրաժեշտություն: Ջրի ն նատրիումի կարգավիճակի լաբորատոր գնհատումը: Նատրիումի կոնցենտրացիան արյան պլազմայում կախված է նատրիումի ն ջրի համեմատական պարունակությունից ն ինքնին ոչ մի ինֆորմացիա չի կրում ԱԲՀում նատրիումի կոնցենտրացիայի մասին: ԱԲՀի ջրի քանակից կախված՝ նատրիումի կոնցենտրացիան պլազմայում կարող է լինել բարձր, նորմալ կամ ցածր՝ անկախ նրա ավելցուկից կամ պակասից: Նատրիումի կոնցենտրացիան պլազմայում ամենահաճախ կատարվող լաբորատոր չափումներից է, սակայն ոչ բոլոր դեպքերում է, որ դրա կատարման համար ցուցումները հիմնավորված են, իսկ արդյունքները հաճախ ճիշտ չեն մեկնաբանվում: Նատրիումի կոնցենտրացիայի որոշումը պլազմայում նպատակահարմար է հետնյալ դեպքերում՝ ա. օրգանիզմի ջրալուծման կամ ավելցուկային հեղուկի կուտակման ժամանակ (համապատասխան փոխարինող թերապիայի համար),

բ. կոմատոզ հիվանդներին, նորածիններին, ծեր մարդկանց (այսինքն այն անձանց, որոնք չեն կարող հայտնել ծարավի մասին) հեղուկի պարենտերալ ներմուծման ժամանակ: գ. գիտակցության ն վարքի խախտմամբ կամ նյարդային համակարգի գերգրգռվածությամբ տառապող անձանց մոտ:

Աղյուսակ 3.7. Ջրի ավելցուկի պատճառները ն կլինիկական նշանները Ջրի ավելցուկը օրգանիզմում Կլինիկական արտահայտումները Ավելացված մուտք Վարքագծի խանգարում Ջրի պարտադիր խմելը Գիտակցության խանգարում Հեղուկների ավելցուկով պարենտերալ ներարկումը Գլխացավ Ջրի ներծծումը միզապարկի Դողէրոցք լվացման ժամանակ Կոմա Պատճառները

Պակասեցված դուրս բերում երիկամային անբավարարություն Մկանների ջղաձգում կորտիզոլի անբավարարություն Ներբանի արածիչ վազոպրեսինի էկտոպիկ կամ մկանների ռեակցիաները անհամապատասխան արտազատում Դեղամիջոցներ Վազոպրեսինի արտազատումը խթանող Վազոպրեսինի ազդեցությունը ուժեղացնող Օրինակ` քլորպրոպամիդ Վազոպրեսինի ագոնիստներ Օրինակ` օքսիտոցին, որն ազդում է երիկամների մեզը նոսրացնող ունակության վրա օրինակ` միզամուղներ Հիվանդի կարգավիճակի նատրիումի կամ ջրի պարունակությամբ գնահատման համար կարնոր ինֆորմացիա կարող են տալ կլինիկական ցուցանիշները (կենտրոնական անոթային ճնշման մեծությունը, հեղուկի հաշվեկշիռը ն մարմնի զանգվածը):Պլազմայում սպիտակուցների կամ հեմատոկրիտի թվի բարձրացումը վկայում է հեմոխտացման հնարավորության մասին: Նորմայից այլ շեղումները մատնանշում են որոշ սպեցիֆիկ վիճակների մասին: Օրինակ, հիպերկալիեմիան հիպո78

նատրիեմիայով ն նատրիումի անբավարարության կլինիկական նշաններով հիվանդի մոտ ենթադրում է երիկամային անբավարարություն:

Աղյուսակ 3.8. Նատրիումի ավելցուկի պատճառները ն կլինիկական նշանները Նատրիումի ավելցուկ Պատճառներ Կլինիկական արտահայտումներ Ավելացված մուտք Ծայրամասային այտուց Ավելցուկային պարենտերալ Շնչահեղձություն ներարկում Աբսորբցիա աղային Թոքերի այտուց փսխացուցիչ դեղամիջոցների Երակային կանգ Պակասեցված դուրս բերում Պակասեցված կծիկային զտում՝ Հիպերտենզիա սուր ն խրոնիկական երիկամային անբավարարություն էքսուդատներ Ավելացված երիկամային ետներծծում (ռեաբսորբցում)՝ Մարմնի ավելցուկային միներկորտիկոիդների զանգված առաջնային ավելցուկ Կուշինգի համախտանիշ Կոնի համախտանիշ միներալոկորտիկոիդների երկրորդային ավելցուկ անշարժ սրտային անբավարարություն նեֆրոտիկ համախտանիշ լյարդի ցիրոզ ասցիտով երիկամային զարկերակի նեղացում

Արժեքավոր են մեզի անալիզների արդյունքները, սակայն պատահում է, որ նրանք մոլորության մեջ են գցում: Անհրաժեշտ է պարզել՝ համապատասխանու՞մ է արդյոք մեզի կազմը ն ծավալը հիվանդի՝ նատրիումի ն ջրի պարունակությամբ գնահատվող կարգավիճակին: Եթե համապատասխանություն չկա, անհրաժեշտ է բացահայտել պատճառը: Օրինակ, օրգանիզմում նատրիումի անբավարարության հետնանքով առաջացած հիպոնատրիեմիան բնականորեն իջեցնում է նրա՝ մեզի հետ արտազատումը: Նատրիումուրեզը այս դեպքում մատ79

նանշում է կամ ալդոստերոնի արտազատման անբավարարություն կամ երիկամների հորմոնի հանդեպ անզգայունություն: Նատրիումի որոշումը: Նատրիումը որոշում են բոցային ֆոտոմետրիայի կամ, իոնսելեկտիվ էլեկտրոդային եղանակների միջոցով: Վերջին մեթոդը, որը գրանցում է նատրիումի իոնների ակտիվությունն ավելի տարածված է: Երկու եղանակներն էլ գործնականորեն տալիս են նման արդյունքներ, սակայն քանի, որ իոնային ակտիվությունը ցույց է տալիս նատրիումի կոնցենտրացիան պլազմայի ջրային ֆրակցիայում (նորմայում ծավալի 939-ը) կարող են զգալի տարբերություններ լինեն կոնցենտրացիայի ն ակտիվության միջն պլազմայում ջրային մասի նվազման, օրինակ ծանր լիպիդեմիայի ն պրոտեինեմիայի դեպքերում: Բոցային ֆոտոմետրիայի մեթոդով պլազմայում նատրիումի չափումների արդյունքները (մմոլ/լ) ավելի ցածր են լինում, քան նատրիումի իոնների ակտիվության չափումների հիման վրա ստացածները: Դա պայմանավորված է նրանով, որ չնայած պլազմայի ջրային ֆրակցիայում նատրիումի կոնցենտրացիան չի փոփոխվում, նրա տվյալ ծավալում ավելի քիչ ջուր է պարունակվում ն համապատասխանորեն՝ նատրիում: էլեկտրոդային անալիզատորները, որոնց համար պլազման նախապես նոսրացվում է, նույնպես իջեցած տվյալներ են տալիս: Այս երնույթը հայտնի է որպես կեղծ հիպոնատրիումեմիա ն գրանցվում է ուժեղ հիպերլիպիդեմիայի դեպքում, երբ պլազման պղտոր է, ն պարապրոտեինեմիայի հետնանքով պլազմայում ընդհանուր սպիտակուցի քանակական մեծ աճ կա: Այդ վիճակները կասկածելու դեպքում անհրաժեշտ է ստուգել պլազմայի օսմոլյալությունը, որը հսկվում է հիպոթալամուսի կողմից վազոպրեսինի արտազատմամբ: Կեղծ նատրիեմիայի դեպքում այն պետք է նորմալ լինի: Օսմոլյալության չափումները: Եթե հաշվի առնենք, որ հիպոթալամուսը հսկում է ոչ թե նատրիումի կոնցենտրացիան, այլ օսմոլյալությունը, տրամաբանորեն ճիշտ կլինի չափել վերջինիս քանակը պլազմայում: Սակայն այն չափվում է ավելի ցածր ճշտգրտությամբ՝ ն չափման պրոցեսը դժվար է ենթարկվում ավտոմատիզացման: Համենայնդեպս, որոշ պարագաներում օսմոլյալության մեծությունը գիտենալն օգտակար է: Օսմոլյալության չափումները պլազմայում կարող են օգտակար լինել նատրիումի ցածր կոնցենտրացիանների մեկնաբանման հարցում ն անհրաժեշտ են օրգանիզմում ջրի անբավարարության տեստավորման համար: Այն կարող է կատարվել ն ալկոհոլով կամ էթիլենգլիկոլով թունավորման դեպքում, քանի որ այդ միացությունների առկայությունը բարձրացնում է պլազմայի օսմոլյալությունը: Այդ աճը կարելի է բացահայտել, եթե չափված օսմոլյալությունը համեմատվի ենթադրվող,

ստորն բերված բանաձնով հաշվարկված օսմոլյալության հետ: Օսմոլյալություն (ենթադրվող) Հ 2 2 |NՅ+| + |միզանյութ| + |գլյուկոզ|, որտեղ բոլոր կոնցենտրացիաները արտահայտված են մմոլ/լով: Օսմոլյալությունը կոնցենտրացիայի ցուցանիշ է 1կգ լուծիչի հաշվարկով: Նորմայում երկու ցուցանիշների թվային մեծությունները մոտ են: Զգալի տարբերություններ (օսմոլյար տարբերություն) առաջանում են, եթե պլազմայում առկա են անոմալ բարձր օսմոտիկ ակտիվությամբ օժտված միացություններ (օրինակ, թունավորման ժամանակ), կամ նվազում է պլազմայի ջրային մասը, ինչպես ուժեղ հիպերլիպիդեմիայի կամ հիպերպրոտեինեմիայի դեպքում: Անիոնների որոշումը: Նատրիումի իոնների կոնցենտրացիայի փոփոխությունները պետք է զուգորդվեն անիոնների կոնցենտրացիայի համապատասխան տեղաշարժերով: ԱԲՀ-ի գլխավոր անիոներն են քլորը ն բիկարբոնատները: Վերջինիս, ավելի ճիշտ ՇՕ2-ի, կոնցենտրացիան, որն արտահայտում է ԱԲՀ-ի բուֆերային տարողությունը, հաճախ է չափվում, իսկ քլորի կոնցենտրացիայի չափումները ոչինչ չեն ավելացնում նատրիումի չափման տվյալներին, չնայած որոշ դեպքերում, օրինակ՝ ոչ շնչառական ացիդոզով ն քլորի իոնների կորստով ուղեկցվող հազվագյուտ խանգարումներով տառապող անձանց ախտորոշման դեպքում այն կարող է օգտակար ինֆորմացիա տալ: Հիպոնատրիեմիա: Նատրիումի միջին կոնցենտրացիան ստացիոնար հիվանդների մոտ առողջների համեմատ 5 մմոլով ավելի ցածր է: Թեթն հիպոնատրիեմիան դիտվում է տարբեր հիվանդությունների ժամանակ ն այսպես կոչված “հիվանդ բջջի” հետնանք է: Այդ փոփոխությունը երկրորդային է ն չի բացահայտում հիվանդության պատճառը,որին պետք է ուղղված լինի բուժումը: Ուժեղ հիպոնատրիեմիան բուժում է պահանջում, եթե այն կապված է ջրի ինտոքսիկացման ախտանիշների հետ (աղ.3.7): Պատճառները: Նատրիումի կոնցենտրացիան պլազմայում կախված է նրա ն ջրի պարունակությունից այնպես, որ ցածր կոնցենտրացիան դեռ չի վկայում անբավարարության մասին: Հիպոնատրիեմիան կարող է պայմանավորված լինել ջրի ավելցուկով: Հիմնական պատճառներն են՝ նատրիումի կորուստը, ջրի ավելցուկը ն նատրիումի ու ջրի ավելցուկը: Նատրիումի կորուստը միշտ ուղեկցվում է ջրի կորստի հետ ն իզոտոնիկ, ն՝ հիպոտոնիկ կորուստը չպետք է անդրադառնա պլազմայում նատրիումի կոնցենտրացիայի վրա: Հիպոնատրիեմիան կարող է զարգանալ նատրիումի դեֆիցիտով տառապող այն անձանց մոտ, որոնց հեղուկի կորուստները ճիշտ չեն լրացվում (օրինակ՝ ներարկվող հեղուկը քիչ նատրիում է պարունակում): Կամ նատրիումի

զգալի կորստի դեպքում վազոպրեսինի արտազատման հիպոտոնիկ խթանումը, որը գերազանցում է օսմոտիկ հսկմանը, բերում է ջրի հապաղման՝ օսմոլյալության նվազման գնով: Հարկ է նշել, որ նատրիումի կորստի հաշվին առաջացած հիպոնատրիեմիայի դեպքում պետք է սպասել նատրիումի անբավարարության կլինիկական հատկանիշների արտահայտմանը (նայիր աղ. 3.4): Եթե նատրիումի կորուստը պայմանավորված չէ երիկամների միջոցով, ապա ալդոստերոնի սեկրեցիայի բարձրացումը կնպաստի երիկամներում նրա մաքսիմալ կուտակմանը ն մեզում կոնցենտրացիայի նվազմանը (սովորաբար Հ 20 մմոլ/լ): Նատրիումի կորուստով պայմանավորված հիպոնատրիեմիայի բուժումը կատարվում է առաջացնող պատճառի շտկմամբ ն համապատասխան հեղուկով փոխարինող թերապիայով (օրինակ՝ ֆիզիոլոգիական լուծույթով կամ պլազմայի փոխարինողներով): Միզամուղներ ստացող հիվանդների մոտ նատրիումի կոնցենտրացիան պլազմայում սովորաբար նորմայի սահմաններում է, բայց այդ դեղամիջոցները բազմակողմանի ազդեցություն են գործում նատրիումի ն ջրի հոմեոստազի վրա: Նրանց ազդեցությունը հիմնականում ուղղված է օրգանիզմից նատրիումի դուրս մղմանը, սակայն նեֆրոնի կեղնային մասում նատրիումի ռեաբսորբցիայի կանխումը կարող է խախտել ջրի էքսկրեցիան: Վիճակը սաստկանում է վազոպրեսինի ազդեցությամբ, որը արտազատվում է՝ ի պատասխան հիպովոլյումեմիայի, ն ծարավի պատճառով ջրի օգտագործման բարձրացմամբ: Ջրի ավելցուկը: Ջրի ավելցուկը բերում է հիպոնատրիեմիայի, որը պայմանավորված է պլազմայի նոսրացմամբ ն զուգորդվող պլազմայի նվազած օսմոլյալությամբ: Ջրի ավելցուկային օգտագործման հետնանքով հազվագյուտ է զարգանում սուր հիպոնատրիեմիա: Առողջ երիկամները ընդունակ են դուրս բերել մոտ 1լ ջուր՝ ժամում, այնպես որ ջրային ինտոքսիկացիան ն հիպոնատրիեմիան կարող են զարգանալ միայն ջրի չափազանց մեծ քանակների արագ ընդունման ժամանակ, որը տեղի է ունենում որոշ փսխումների դեպքում կամ գարեջուր սիրողների հետ: Ամենից հաճախ սուր ջրի ավելցուկ ն հիպոնատրիեմիա գրանցվում է խախտված դիուրեզով անձանց՝ հիպոտոնիկ հեղուկի ավելցուկային ներարկման ծամանակ: Այդ դեպքերում սովորաբար բավարարվում են ջրի սահմանափակմամբ՝ չնայած որոշ դեպքերում կարող է պահանջվել ջրով թունավորման ախտանիշների, օրինակ՝ ցնցումների բուժում: Քանի որ նորմայում օսմոլյալությունը ենթարկվում է խիստ կարգավորման, նոսրացման պատճառով զարգացած հիպոնատրիումեմիայի կայունությունը ենթադրում է կամ դիուրեզի պակասություն՝ վազոպրե82

սինի երկարատն արտազատման հետնանքով կամ մեզի նոսրացման երիկամային մեխանիզմների խախտում: Հաճախ առանց բավարար հիմնավորման ն հիպոնատրիումեմիայի այլ հնարավոր պատճառների քննարկման դրվում է հակադիուրետիկ հորմոնի ոչ համապատասխան արտազատման սինդրոմի ախտորոշում: Վազոպրեսինի չափումը արյան պլազմայում դժվար խնդիր է ն որոշումը սովորաբար ընդունվում է կլինիկական ն այլ լաբորատոր տվյալների հիման վրա: Այդ դեպքում կարնոր է չափել պլազմայի ն մեզի օսմոլյալությունը: Մեզի խտությունը չպետք է գերազանցի պլազմայի խտությանըը, սակայն ն՝ չպետք է լինի շատ նոսր (օսմոլյալությունը »50 մմոլ/կգ-ից): Այս սինդրոմին բնորոշ չեն այտուցները, քանի որ ջրի ավելցուկը բաշխվում է արտաբջջային ն ներբջջային տարածքների միջն, ն ԱԲՀ-ի տեղի ունեցող փոփոխությունները բավարար չեն՝ այտուցներ առաջացնելու համար: Գոյություն ունի սինդրոմի մի քանի տարբերակ: Հորմոնը կարող են արտադրել ուռուցքները: Որոշ ախտաբանական վիճակների ժամանակ կարող են առաջանալ վազոպրեսինի արտազատման ոչ ադեկվատ խթաններ: Օրինակ՝ ծավալի փոփոխությունները ըմբռնող ռեցեպտորների խթանումը, արհեստական օդափոխությունը (վենտիլյացիա): Որոշ ախտաբանական վիճակներում “օսմոստատի” լարումը կարող է փոփոխվել այնպես, որ օսմոլյալությունը չնայած կարգավորվում է, սակայն ավելի ցածր մակարդակի վրա: “Օսմոստատի” վերալարման մեխանիզմներից է ԱԲՀ-ում լուծելի նյութերի, հատկապես կալիումի, պարունակության նվազումը: Նկարագրված են վազոպրեսինի արտազատման թերի արգելակման դեպքեր՝ կապված օսմոլյալության անկման հետ (վազոպրեսինի հոսակորուստ), ն վիճակներ, երբ վազոպրեսինի արտազատումը նորմալ է, իսկ հակադիուրեզը, ենթադրաբար արտահայտում է հորմոնի նկատմամբ անոմալ ռեակցիան: Որոշ դեղամիջոցներ խթանում են վազոպրեսինի արտադրությունը (նայիր աղ. 3.3) կամ նրա նման ազդում են երիկամների վրա: Պարզ է, որ այն հիվանդների մոտ, որոնք համապատասխանում են հակադիուրետիկ հորմոնի ոչ ադեկվատ արտազատման սինդրոմի չափանիշներին, ոչ բոլոր դեպքերում է դիտվում հորմոնի անոմալ արտազատում: Այդ պատճառով ավելի հարմար է օգտագործել “ոչ ադեկվատ հակադիուրեզի սինդրոմ” տերմինը: Այդպիսի խանգարման բուժումը պահանջում է ջրի մուտքի սահմանափակում մինչ ավելի ցածր մակարդակը, քան պահանջվում է ջրի նորմալ հաշվեքշռի պահպանման համար (օրինակ՝ մինչն 400 մլ օրեկան): Բուժման այսպիսի մոտեցումը հարմար չէ հիվանդի համար ն անկիրառելի է

խրոնիկ հիվանդությունների ժամանակ: Այլընտրանք դեմեկլոցիկլին դեղորայքի օգտագործումն է, որն վազոպրեսինին հակառակ ազդեցություն ունի երիկամների հավաքող ծորանների վրա: Դեղամիջոցը տոքսիկ ազդեցություն ունի նեֆրոնի վրա ն պետք է զգուշությամբ օգտագործվի, հատկապես մեծահասակների մոտ: Երբեմն ջրով ուժեղ ինտոկսիկացման դեպքերում անհրաժեշտ է միզամուղի հետ հիպերտոնիկ լուծույթի ներարկումը: Այս դեպքերում էլ պետք է զգուշորեն կատարել ներարկումը, քանի որ ԱԲՀ-ը կարող է չափից ավելի ծանրաբեռնվել: Նատրիումի ն ջրի ավելցուկի զուգորդումը: Այսպիսի զուգորդումը հաճախ է դառնում հիպոնատրիումեմիայի պատճառ՝ կանգուն սրտային անբավարարության, հիպոպրոտեինեմիաների, երիկամային անբավարարության որոշ դեպքերում:

Աղյուսակ 3.9. Հակադիուրետիկ հորմոնի ոչ համապատասխան արտազատման սինդրոմի հետ կապված վիճակները էկտոպիկ արտազատում Բրոնխային կարցինոմաներ Այլ ուռուցքներ օրինակ` թիմուսի ն շագանակագեղձի Անհամապատասխան արտազատում Թոքերի հիվանդություններ` թոքերի բորբոքում Թոքախտ դրական ճնշման տակ արհեստական օդափոխում Գլխուղեղային խանգարումներ` գլխուղեղի վնասվածք էնցեֆալիտ ուռուցքներ զարկերակալայնանք (աննրիզմներ) Տարբեր` ցավ, օրինակ` ետվիրահատական սուր մեկընդմեջային պորֆիրիա ՀիենԲարրի համախտանիշ հիպոթիրիոզ դեղամիջոցներ, օրինակ` թմրանյութեր, քլորպրոպամիդ, կարբամազեպին, օքսիտոցին, ալկալոիդներ

Նատրիումի ավելցուկի կլինիկական արտահայտումներից է ԱԲՀ-ի մեծացած ծավալը, օրինակ՝ ծայրամասային այտուցները: Բուժումը կայանում է էտիոտրոպ թերապիայում ն նատրիումի ու ջրի ավելցուկի հեռացման մեջ(միզամուղներ): Չնայած հիպոնատրիումեմիային, չի կարելի ներարկել ֆիզիոլոգիական լուծույթ, քանի որ առանց դրա էլ առկա է նատրիումի ավելցուկը: Ավելի քիչ տարածված հիպոնատրիումեմիայի պատճառներից են՝ ջրի ֆրակցիայի նվազումը պլազմայում (պսնդոհիպոնատրիեմիա), պլազմայում ԱԲՀ-ում լուծված նյութի խառնուրդը, պլազմայի սպիտակուցների ընդհանուր բացասական լիցքի նվազումը: Ջրի ֆրակցիայի պակասումը պլազմայում կարող է տեղի ունենալ ուժեղ հիպերպրոտեինեմիայի ն հիպերլիպիդեմիայի ժամանակ: ԱԲՀում լուծված նյութի խառնուրդը պլազմայում բարձրացնում է ԱԲՀ-ի օսմոլյալությունը: Սուր դեպքում դա կհանգեցնի բջիջներից ջրի տեղափոխմանը դեպի ԱԲՀ-ը, նատրիումի խտության նվազմանը, վազոպրեսինի արտազատմանը ն ջրի հապաղմանը: ԱԲՀ-ի ծավալի մեծացումն արգելակում է ալդոստերոնի արտազատումը ն բերում է նատրիումի արտազատմանը մեզի միջոցով (նատրիումուրեզ): Ուրեմիայի ժամանակ տեղի չի ունենում ջրի տեղափոխում բջջից դեպի ԱԲՀ: Երիկամային անբավարարության դեպքերում միզանյութի կոնցենտրացիան պլազմայում դանդաղ աճում է, որն ապահովում է նրա ներբջջային ն արտաբջջային կոնցենտրացիայի հավասարակշռումը ն պահպանում օսմոտիկական հաշվեկշիռը: Պլազմայի սպիտակուցների ընդհանուր բացասական լիցքի նվազումը ուղեկցվում է պլազմայից նատրիումի արտամղմամբ: Այն հազվագյուտ է դիտվում, սակայն կարող է նպաստել հիպոնատրիեմիայի զարգացմանը՝ արտահայտված հիպոալբումինեմիայի ն պարապրոտեինեմիայի դեպքում, եթե պարապրոտեինները բացասական են լիցքավորված: Հիվանդ բջջի սինդրոմ: Հիպոնատրիեմիան հաճախ առանց որնէ երնացող պատճառների արտահայտվում է սուր ն խրոնիկ հիվանդությունների ժամանակ: Այդ դեպքերի նկարագրման համար օգտագործվում է “հիվանդ բջջի սինդրոմ” տերմինը, որի համար բնորոշ է նատրիումի նկատմամբ բջջային թաղանթների թափանցելիության բարձրացումը՝ նատրիումական պոմպի անփոփոխ կամ նվազ վիճակում: Կարծես թե նատրիումի ցանկացած անդրթաղանթային (տրանսմեմբրանային) տեղաշարժը պետք է ուղեկցվի ջրի իզոտոնիկ տեղափոխմամբ, որն ուղղված է պլազմայում նատրիումի կոնցենտրացիայի փոփոխման կանխմանը, թեն բացառված չէ նատրիումի կապումը ներբջջային մակ85

րոմոլեկուլների կողմից ն նրա օսմոլյալության վրա ազդեցության չեզոքացումը: Թուլացած հիվանդներից շատերի մոտ հաճախ կարելի է դիտել ստրեսով պայմանավորված վազոպրեսինի արտազատման ուժեղացում կամ հակադիուրետիկ հորմոնի ոչ ադեկվատ արտազատման սինդրոմի որնէ այլ պատճառ: Իր լուման կարող է ունենալ ն “օսմոստատի վերալարումը”, օրինակ, լուծելի նյութերի չափազանց բարձր բջջային կոնցենտրացիայի դեպքում: Պետք է նշել, որ պրակտիկայում “հիվանդ բջջի սինդրոմը” չունի մեծ նշանակություն: Հիպոնատրիումեմիան հիվանդության արտահայտումն է ն պետք է բուժել հենց հիվանդությունը: Հիպոնատրիումեմիայի ախտորոշումը: Վերոնշյալից երնում է, որ շատ դեպքերում հիպոնատրիումեմիայի պատճառը կարելի է բացահայտել միայն կլինիկական տվյալների հիման վրա: Նույնիսկ ամենաանորոշ դեպքերում վիճակի մանրակրկիտ կլինիկական գնահատումը ն հեղուկային հաշվեկշռի գրաֆիկի ուսումնասիրումը (եթե այն պետք է) հաճախ կարող են օգնել խախտման մեխանիզմի բացահայտման ն ախտորոշման գործում: Վերը նշվեց, որ նատրիումի կորստով պայմանավորված հիպոնատրիեմիան կարող է ուղեկցվել ԱԲՀ-ի ծավալի նվազման նշաններով: Ջրի ավելցուկի դեպքում ծավալը մնում է անփոփոխ, իսկ եթե դրան ավելանում է նան նատրիումի ավելցուկը, նկատվում են ԱԲՀ-ի ծավալի մեծացման նշաններ: Նկար 3.5-ում տրված է հիպոնատրիեմիայի ախտորոշման ալգոռիթմը, աղյուսակ 3.10-ում բերված են նրա ամենաընդհանուր պատճառները, իսկ 3-11 աղյուսակում՝ այն հետազոտությունները, որոնք կարող են օգնել այդ պատճառների բացահայտմանը: Հարկ է նշել, որ անալիտիկ մեթոդների հիմքում ընկած սկզբունքների իմացությունը անհրաժեշտ է անալիտիկ արդյունքների ճիշտ մեկնաբանման համար: Հիպոնատրիեմիայի բուժումը պետք է ուղղվի ջրային կամ նատրիումի հաշվեկշռի (կամ երկուսի միասին) խախտման պատճառի վերացմանը: Միաժամանակ պետք է ընձեռվի լրացուցիչ միջոցառումներ ուղղակիորեն ջրային ն նատրիումի հաշվեկշիռը շտկելու համար: Որպեսզի այդ միջոցառումները ադեկվատ լինեն, պետք է քաջ պատկերացնել հիպոնատրիումեմիայի պաթոգենեզը: Հիպոնատրիումեմիան ինքնին բուժման կարիք ունի միայն ջրով թունավորման նշանների առկայության դեպքում: Հիպերնատրիումեմիան զգալիորեն ավելի հազվագյուտ է, քան հիպոնատրիումեմիան, սակայն ավելի հաճախ է ձեռք բերում կլինիկապես կարնոր ձներ: Պատճառներից են՝ ջրազրկումը, զուգորդվող

ջրազրկումը ն նատրիումի պակասը՝ ջրազրկման գերազանցմամբ, նատրիումի ավելցուկը օրգանիզմում: Վերջինս ամենաքիչ տարածվածն է: Հիպերնատրիումեմիայի դեպքերի մեծամասնության էտիոլոգիան ակնհայտ է դառնում հիվանդության պատմության ն կլինիկական զննումների հիման վրա: Կարնոր պատճառներից է ոչ շաքարային դիաբետը:

Աղյուսակ 3.10. Հիպոնատրիումեմիայի առավել հաճախ պատճառները Պատճառ Մեխանիզմ ԱԲՀ-ի ծավալ Ներերակային ներարկման Ջրի ավելցուկ Նորմալ համար անհամապատասխան կամ հեղուկների օգտագործում ավելացված Միզամուղներով բուժում Օրգանիզմի Պակասեցված աղքատացումը նատրիումով ն ջրի հապաղումը (նայիր տեքստը) Ոչ յուրահատուկ (“հիվանդ բջջի համախտանիշ”) Նայիր տեքստը Նորմալ Կանգային սրտային անբավարարություն Նատրիումի ն Ավելացված ն հիպոպրոտեինեմիա ջրի պահում Բրոնխի կարցինոմա Ջրի ավելցուկ Նորմալ Հիպերգլիկեմիա, պարենտերալ սնուցում Իզոտոնիկ վերաբաշխում Նորմալ

Աղյուսակ 3.11. Հիպոնատրիումեմիան ախտորոշող անալիզները Շիճուկի ստուգումը լիպեմիայի նկատմամբ Շիճուկ`օսմոլյալություն, կալիում, միզանյութ կրեատինին, ընդհանուր սպիտակուց, թիրեոխթանիչ հորմոն ն ազատ թիրոքսին Հեմատոկրիտային թիվը Սինակտենով թեստ Մեզ` նատրիում, օսմոլյալություն Անկախ պատճառներից՝ հիպերնատրիումեմիայի բուժումը կայանում է հիպոտոնիկ հեղուկների (ջուր, գլյուկոզի 59-ոց լուծույթ) ներ87

մուծման մեջ: Եթե հիվանդի մոտ նկատվում է նատրիումի ավելցուկ, հարկ է դիտարկել նրա դուրս մղման միջոցառումները: Ինչպես վերը նշվել է, ջրազրկումից խուսափելու համար կարնոր է շատ արագ չիրականացնել նատրիումի ավելցուկի շտկումը:

Նկար 3.5. Հիպոնատրիումեմիայի ախտորոշման պարզ ալգորիթմը: Գործնականում հիպոնատրիումեմիան հաճախ ունենում է մի քանի պատճառ, սակայն դրանցից մեկը կարող է գերակշռել ն որոշել կլինիկական արտահայտումների բնույթը:

Կալիումի հոմեոստազը: Արտաբջջային կալիումի հաշվեկշիռը կարգավորվում է երիկամների ն որոշ չափով՝ ստամոքսաաղիքային ուղու կողմից: Երիկամներում առաջնային մեզի կալիումը համարյա ամբողջությամբ ռեաբսորբցվում է պրոքսիմալ խողովակներում: Կալիումի ակտիվ արտազատում որոշ չափով տեղի է ունենում գալարախողովակների ամենա պերիֆերիկ մասերում, սակայն, կալիումի արտամղումը հիմնականում պասիվ պրոցես է: Նատրիումի ակտիվ ռեաբսորբցման ընթացքում առաջանում է թաղանթային պոտենցիալ, որը չեզոքացվում է կալիումի ն ջրածնի իոնների տեղափոխմամբ՝ խողովակային բջիջներից դեպի խողովակների լուսանցք: Այսպիսով կալիումի էքսկրեցիան մեզի հետ կախ88

ված է մի շարք գործոններից: Դրանք են՝ դիստալ գալարային խողովակներում ն հավաքող ծորաններում ռեաբսորբցման համար նատրիումի մատչելի քանակները, կալիումի ն ջրածնի իոնների համեմատական մատչելիությունը նեֆրոնի այդ նույն մասերի բջիջներում, այդ բջիջների՝ ջրածնի իոններ արտազատելու ունակությունը, ալդոստերոնի կոնցենտրացիան՝ շրջանառող արյան մեջ, խողովակներում հեղուկի հոսքի արագությունը: Բարձր արագությունը (օրինակ՝ օսմոտիկ դիուրեզի ն միզամուղների օգտագործման ժամանակ) նպաստում է կալիումի շարժին՝ դեպի խողովակի լուսանցքը: Ալդոստերոնը խթանում է կալիումի էքսկրեցիան ինչպես անուղղակիորեն, ուժեղացնելով նատրիումի ակտիվ ռեաբսորբցումը դիստալ գալարային խողովակներում ն հավաքիչ ծորաններում, այնպես էլ ուղղակիորեն՝ բարձրացնելով կալիումի իոնների ակտիվ սեկրեցիան գալարային խողովակների դիստալ մասում: Ալդոստերոնի սեկրեցիան մակերիկամների կեղնի կողմից անուղղակիորեն խթանվում է ռենինանգիոտենզին համակարգի ակտիվացմամբ ի պատասխան հիպովոլեմիայի, ն ուղղակիորեն հիպերկալիեմիայի միջոցով: Քանի որ ինչպես կալիումի, այնպես էլ ջրածնի իոնները կարող են չեզոքացնել նատրիումի ակտիվ ռեաբսորբցման ընթացքում գեներացվող թաղանթային պոտենցիալը, նրանց հոմեոստազը սերտ կապված է: Ացիդոզի ժամանակ գերանզացապես դուրս են մղվում ջրածնի իոնները, իսկ ալկալոզի, ջրածնի իոնների մատչելիության նվազման պատճառով՝ կալիումի իոնները: Այսպիսով, ացիդոզի դեպքում գերակշռող տենդենցը հիպերկալիումեմիան է, իսկ ալկալոզի դեպքում՝ հիպոկալիումեմիան: Բացառություն է կազմում երիկամային խողովակների ացիդոզը, որն առաջանում է ջրածնի իոնների արտազատման խախտման պատճառով: Ջրածնի իոնների արտազատման նվազումը պետք է զուգորդվի կալիումի էքսկրեցիայի բարձրացմամբ, որպեսզի հաշվեկշռվի նատրիումի ռեաբսորբցումը: Այդպիսի իրավիճակի հետնանք է հիպոկալիումեմիայի ն ացիդոզի հազվագյուտ զուգորդումը: Կալիումի ն ջրածնի էքսկրեցիայի միջն եղած կապով է բացատրվում ալկալոզի տենդենցը՝ օրգանիզմի կալիումի նվազման դեպքում: էքսկրեցիայի մատչելի կալիումի իոնների պակասը նպաստում է նատրիումի ռեաբսորբցման ընթացքում ջրածնի արտազատմանը: Առողջ երիկամներում կալիումը այդպես արդյունավետ չի պահպանվում, ինչպես նատրիումը: նույնիսկ սննդում նրա բացակայությունը չի անդրադառնում դուրս մղման մակարդակի վրա (10-20 մմոլ/24ժամ): Քանի որ մաշկի ն աղիքների միջոցով կալիումի անխուսափելի կորուստները

կազմում են 15-20 մմոլ /24ժամ, երիկամները ունակ չեն կոմպենսացնել կալիումի 40 մմոլից ցածր մուտքը: Սովորական դիետայում կալիումի քանակները այդ մակարդակից բարձր են: Սակայն օրգանիզմում կալիումի մակարդակի անկումը կարող է տեղի ունենալ անգամ նորմալ սնուցման դեպքում, եթե աճում է նրա կորուստը: Սննդի ն ստամոքսահյութ արտազատված կալիումի մեծ մասը ներծծվում է բարակ աղիքում: Հաստ ն ուղիղ աղիքում կալիումը արտազատվում է ի փոխարեն նատրիումի: այդ պրոցեսը մասամբ կարգավորվում է ալդոստերոնի կողմից: Կղանքում ն ստամոքսահյութում սովորաբար կալիումի պարունակությունը ցածր է, սակայն բարակաղիքային խուղակով, խրոնիկ դիարեայով, մշտական փսխումներով կամ նազոգաստրալ ասպիրացիայով տառապողների մոտ կարող են տեղի ունենալ կալիումի զգալի կորուստներ: Պլազմայի կալիումի կոնցենտրացիայի վրա զգալի ազդեցություն կարող են ունենալ կալիումի տեղափոխումները ներբջջային ն արտաբջջային տարածքների միջն: Կալիումի կլանումը խթանում է ինսուլինը: Կալիումի իոնները մտնում են բջիջ պասիվ ի փոխարեն նատրիումի իոնների, որոնք դուրս են մղվում թաղանթային էներգիակախյալ նատրիումական պոմպի միջոցով: Պոմպի ակտիվության նվազումը կամ թաղանթների վնասվածքները կարող են բերել հիպերկալիեմիայի: Ջրածնի իոնների անդրթաղանթային տեղափոխումները կարող են առաջացնել կալիումի իոնների համապատասխան փոփոխություններ: Համակարգային ացիդոզի ժամանակ ջրածնի իոնների ներբջջային բուֆերացումը բերում է կալիումի իոնների տեղափոխմանն արտաբջջային միջավայր: Ալկալոզի դեպքում ջրածնի ն կալիումի հակառակ հոսք է տեղի ունենում, որը կարող է նպաստել հիպոկալիումեմիայի առաջացմանը: Օրգանիզմի աղքատացումը կալիումով ն հիպոկալիումեմիան: Երբ կալիումի դուրս մղումը գերազանցում է մուտքին, օրգանիզմը աղքատանում է այդ իոնով: Քանի որ կալիումը պարունակում են շատ սննդամթերքներ (մուտքը օրական կազմում է 60-200մմոլ) ն, եթե բացառվեն բուժական սնուցման դեպքերը, ոչ համապատասխան կլանումը հազվագյուտ է լինում կալիումի կտրուկ իջեցման միակ պատճառը: Սակայն հաճախ է հանդիպում կալիումի կորուստ՝ աղիքների կամ երիկամների միջոցով: Կալիումի անբավարարության պաթոգենեզը հաճախ կապված է դեղամիջոցների օգտագործման հետ: Հիպովոլեմիան (աղ.3.12) կարող է կալիումի անբավարարության կամ նրա միջբջջային ն արտաբջջային տարածքների միջն տեղաշարժման հետնանք լինել:

Կլինիկական արտահայտումները: Անգամ ուժեղ հիպոկալիեմիան կարող է աննշան ընթանալ: Եթե նշանները ի հայտ են գալիս, ապա դրանք կապված են լինում, գլխավորապես, նյարդամկանային ֆունկցիայի խախտման հետ ն արտահայտվում են մկանային թուլությամբ, փորկապությամբ ն աղիքի պարալիտիկ անանցելիությամբ: Բուժումը: Չնայած պլազմայի կալիումի կոնցենտրացիան բավարար չի արտահայտում օրգանիզմում կալիումի ընդհանուր պարունակությունը, նրա նվազումը մինչն 3.0 մմոլ/լ-ի սովորաբար մատնանշում է մոտ 300 մմոլ կալիումի անբավարարության մասին: Քանի որ այդ պակասը գործնականում լրիվ կապված է ներբջջային տարածքի հետ, իսկ ներմուծված կալիումը հայտնաբերվում է, առաջին հերթին, ԱԲՀում, կալիումի պակասի լրացումը պետք է կատարվի զգուշորեն, հատկապես ներերակային ներարկման ժամանակ: Աղյուսակ 312. Հիպոկալիումեմիայի պատճառները K +-ի նվազ թափանցում Պերորալ (հազվադեպ) Պարիենտերալ K + -ի տեղափոխությունը բջջային թաղանթներով Ալկալոզ Ինսուլինի ներարկում -ադրեներգիկ ագոնիստներ Բջջային արագ պրոլիֆերացիա + K -ի ավելցուկային կորուստ Երիկամների միջոցով. միզամուղներ սուր երիկամային անբավարարության միզամուղային փուլ միներալկորտիկոիդների ավելցուկ՝ առաջնային ալդոստերոնիզմ երկրորդային ալդոստերոնիզմ Կուշինգի համախտանիշ կարբենոքսոլոն, լիկվորիս երիկամների խողովակային ացիդոզ (1 ն 2-րդ տեսակներ) Արտաերիկամային` լուծ, լուծողականների ավելցուկային ընդունումը, ուղիղ աղիքի թավշային պոլիպ, փսխում, ստամոքսի պարունակության արտածծում, բարակ աղիքի պատռվածք (խոռոչակ), ավելցուկային քրտնազատություն

Կարբենոքսոլոն ն լիկվորիս ալդոստերոնի ագոնիստներ.

Պետք է նկատի ունենալ, որ առանց բավարար պատճառների չպետք է գերազանցվեն կալիումի չափավորման հետնյալ պարամետրերը՝ ներարկման արագությունը 20մմոլ/ժամ, կոնցենտրացիան՝ 40 մմոլ/լ ներերակային ներարկման ժամանակ, ընդհանուր քանակը 140 մմոլ/24ժամ: Չափազանց կարնոր է հանգամանորեն խառնել ներարկվող հեղուկը: Բուժման ընթացքում անհրաժեշտ է հսկել կալիումի կոնցենտրացիան պլազմայում: Եթե կալիումի մեծ քանակներ են պահանջվում ն, հատկապես, եթե խախտված է երիկամային ֆունկցիան օգտակար է էլեկտրակարդիոգրաֆիկ հսկումը, քանի որ կալիումի կոնցենտրացիայի փոփոխությունները անդրադառնում են էԿԳի վրա (նկ.3.6): Կալիումի ավելցուկը ն հիպերկալիումեմիան: Կալիումի ավելցուկը նրա ավելցուկային մուտքի կամ նվազած արտազատման հետնանք է: Նորմալ սպառումը կարող է ավելցուկային դառնալ ցածր դուրս բերման դեպքերում (օրինակ՝ երիկամային անբավարարության): Ավելցուկային մուտքը գործնականում միշտ լինում է յատրոգեն ն պարենտերալ: Հիպերկալիումեմիան (աղ. 3.14) կարող է առաջանալ օրգանիզմում կալիումի ավելցուկի կամ ներբջջային տարածքից արտաբջջային միջավայր նրա տեղաբաշխման հետնանքով: Այդ մեխանիզմը երբեմն կարող է հիպերկալիեմիա առաջացնել անգամ կալիումի պակասով տառապող հիվանդի մոտ, օրինակ՝ դիաբետիկ կետոացիդոզով: Ինչպես հիպոկալիումեմիան, հիպերկալիումեմիան նույնպես միաժամանակ կարող է առաջացնել մի շարք պատճառներ: Հաճախակի հանդիպում է կեղծ հիպերկալիեմիա, որը պայմանավորված է կալիումի արյան բջիջներից հոսակորստով: Եթե հիպերկալիեմիան հանկարծակի է հայտնաբերվում հարկն է կրկնակի հետազոտել թարմ արյան նմուշը:Կեղծ հիպերկալիումեմիան կարող է ընթանալ առանց ակնհայտ հեմոլիզի: Կլինիկական արտահայտումը: Հիպերկալիումեմիան կարող է բերել հանկարծամահության: Այն իջեցնում է թաղանթային հանգստի պոտենցիալի մեծությունը, կրճատում է սրտի գործողության պոտեցիալը ն բարձրացնում ռեպոլյարիզացման արագությունը: Հիպերկալիեմիայի առաջին նշանը կարող է լինել փորոքների ֆիբրիլացմամբ ուղեկցվող սրտի կանգը: Այդ պատճառով համապատասխան իրավիճակներում (օրինակ՝ սուր երիկամային անբավարարություն) անհրաժեշտ է ուշադիր լինել՝ հիպերկալիեմիայի զարգացման վտանգից խուսափելու համար ն ապահովել ժամանակին բուժումը: Փորոքների ֆիբրիլյացիային նախորդում են էԿԳ-ի բնորոշ փոփոխություններ (նայիր նկ. 3.6): Սկզբից սրանում են 1, ապա կորչում են Ք ատամները, ն, ի վերջո, ի

հայտ են գալիս անոմալ ՕԲՏ կոմպլեքսները: NՅ+,K+-ԱԵՖ-ազան: Ացիդոզով հիվանդների մոտ հիպերկալիեմիան ժամանակավոր կարելի է իջեցնել բիկարբոնատի ներարկմամբ: Սուր երիկամային անբավարարության դեպքում ն այլ իրավիճակներում, երբ հիպերկալիեմիան հսկման չի ենթարկվում, կարող է զգացվել դիալիզի կամ հեմոֆիլտրացիայի կարիք: Խրոնիկական երիկամային անբավարարության դեպքում վտանգավոր հիպերկալիեմիայի կանխմանը հաճախ նպաստում է սննդի հետ կալիումի մուտքի սահմանափակումը ն իոնափոխանակիչ խեժերի պերորալ սնուցումը մինչ այն պահը, երբ այլ պատճառներով անհրաժեշտ է դառնում դիալիզը: Հիպերկալիեմիայով հիվանդների համար օգտակար է էԿԳ-ի հսկումը: Պլազմայում կալիումի խտության փոփոխությունները անդրադառնում են էԿԳ-ի ատամների ձնի վրա ավելի արագ, քան այն կարելի է բացահայտել կենսաքիմիական եղանակներով: Աղյուսակ 3.13. Հիպոկալիեմիայի կլինիկական նշանները Խանգարում Արտահայտում

Նյարդամկանային ֆունկցիաներ

Թուլություն Աղիքային անանցանելիություն ն փորկապ Հիպոտոնիա Արգելակում Գիտակցության խանգարում Սրտային ֆունկցիաներ Առիթմիա Դիգոքսինի տոքսիկության ուժեղացում էԿԳ-ի փոփոխություն Տ1 ատամիկի դեպրեսիա 1 ատամիկի դեպրեսիա/ինվերսիա ՔԲ տարածության ավելացում ( արտահայտված Ս ատամիկ) Երիկամային ֆունկցիաներ Խտացման հատկության խանգարում, որը բերում է պոլիուրիայի ն պոլիդիպսիայի Մետաբոլիզմ Ալկալոզ

Նկար 3.6. էԿԳ-ի բնորոշ փոփոխությունները հիպեր ն հիպոկալիեմիայի ժամանակ: Ցանկացած սինուսային լիցքաթափում առաջացնում է նախասրտի դեպոլյարիզացիա (Ք ատամիկ), որին հաջորդում է փորոքների դեպոլյարիզացիա (կոմպլեքս ՕԲՏ) ն րեպոլյարիզացիա (1 ատամիկ): Նորմալ կարդիոգրամաների մեծամասնության վրա առկա է անհայտ ծագում ունեցող Ա ատամիկը:

Բուժումը ներերակային 109-ոց կալցիում գլյուկոնատի անմիջապես ներարկումն է, որպեսզի կանխվի հիպերկալիեմիայի ազդեցությունը միոկարդի գրգռականության վրա, ինչը որոշ չափով ապահովում է սրտամկանի անմիջական պահպանումը: Նշված քանակությունը ներարկվում է մեկ րոպեի ընթացքում ն անհրաժեշտության դեպքում կրկնվում է: Գլյուկոզայի ն ինսուլինի ներերակային ներարկումը նպաստում է բջիջների կողմից կալիումի կլանմանը (500մլ 209-ոց գլյուկոզի լուծույթը 20 միավոր ինսուլինի հետ ներարկել 30 րոպեի ընթացքում): Նման ազդեցություն է դրսնորում սալբուտամոլը, որն ակտիվացնում է

Ամփոփում: Կալիումի, նատրիումի ն ջրի հոմեոստատիկ կարգավորման մեխանիզմները սերտ կապված են: Նատրիումը հիմնական արտաբջջային կատիոնն է, որի քանակը օրգանիզմում պայմանավորում է ԱԲՀ-ի ծավալը: Կալիումը գլխավոր ներբջջային կատիոնն է: Երկու կատիոններն էլ օրգանիզմում տեղափոխվում են ակտիվ մեխանիզմներով, ջուրը տեղափոխվում է պասիվ՝ ի պատասխան տարբեր միջավայրերում լուծված միացությունների կոնցենտրացիաների փոփոխությունների: Նատրիումի էքսկրեցիան հսկվում է հիմնականում ալդոստերոնի կողմից,որն արտազատվում է ԱԲՀ-ի ծավալի նվազման դեպքում ն նպաստում է նատրիումի պահպանմանն ու կալիումի արտամղմանը: Ջրի դուրս մղումը հսկվում է վազոպրեսինի կողմից: Հորմոնը արտազատվում է, ի պատասխան արտաբջջային միջավայրի օսմոլյալության բարձրացման ու ԱԲՀ-ի ծավալի իջեցման, ն նպաստում է ջրի պահպանմանն օրգանիզմում: Կալիումի էքսկրեցիան մասամբ կարգավորվում է ալդոստերոնի կողմից, բայց կախված է նան ջրածնի իոնների արտաբջջային կոնցենտրացիայից ն նատրիումի ու ջրի դուրս մղումից: Ջրի կամ նատրիումի հոմեոստազի առաջնային խանգարումները բնորոշ կլինիկական ն կենսաքիմիական արտահայտումներ ունեն, բայց հաճախ հանդիպում են զուգակցված խախտումներ՝ ավելի թույլ արտահայտված նշաններով: Նատրիումի կոնցենտրացիայի փոփոխությունները պլազմայում պահանջում են զգույշ մեկնաբանում, քանի որ նրանց պատճառները կարող են լինել արտաբջջային նատրիումի, ջրի կամ երկուսի միասին տեղաշարժերը: Հիպոնատրիումեմիան կարող է զարգանալ որպես հիվանդության ոչ սպեցիֆիկ բարդություն կամ հիվանդության հանդեպ ադեկվատ ֆիզիոլոգիական ռեակցիա: Այն երբեմն բուժում չի պահանջում (հատկապես անախտանշան հիվանդների դեպքում), բայց եթե բուժումն անհրաժեշտ է, այն պետք է հիմնվի հիպոնատրիումեմիայի պատճառը գիտենալու վրա: Հիպերնատրիումեմիան ավելի հազվադեպ է հանդիպում ն, որպես օրենք, կապված է ջրի կորստի հետ: Այդ վիճակը պետք է բուժել զգուշությամբ, ձեռնարկելով համապատասխան միջոցառումներ՝ պատճառը վերացնելու ուղղությամբ: Կալիումի կոնցենտրացիան պլազմայում ստույգ տեղեկություն նրա օրգանիզմի պաշարների մասին չի տալիս: Օրգանիզմի աղքատացումը կալիումով ոչ բոլոր դեպքերում է կապված հիպոկալիումեմիայի հետ, իսկ կալիումի պակասը ոչ միշտ է դրա պատճառ հանդիսանում: Նույնը կարելի է ասել կալիումի ավելցուկի ն հիպերկալիումեմիայի վերաբերյալ:

Հիպոկալիեմիան ամենից հաճախ զարգանում է աղեստամոքսային ուղու կամ երիկամների միջոցով ավելցուկային կորուստների հետնանքով ն կարող է սաստկանալ կալիումի անբավարար մուտքի հետ: Բացի այդ այն կարող է լինել պլազմայի կալիումի բջիջների կողմից ուժեղ կլանման հետնանք: Հիպոկալիեմիան առաջացնում է կմախքային ն հարթ մկանների թուլություն, բերում սրտամկանի կծկման խանգարումների ն իջեցնում երիկամների միզախտացման ֆունկցիան: Այն բարձացնում է դիգոքսինի տոքսիկությունը: Հիպերկալիումեմիան առաջանում է երիկամներում կալիումի էքսկրեցիայի նվազման կամ կալիումի բջիջներից արտամղման պատճառով: Կալիումի ավելցուկային մուտքը անցանկալի է. այն յատրոգեն բնույթ է կրում: Հաճախ դիտվում է բջիջներից կալիումի արտահոսքով պայմանավորված կեղծ հիպերկալիումեմիա: Ստույգ հիպերկալիումեմիայի վտանգը նրանում է, որ այն ունակ է սրտի կանգ առաջացնել առանց որնե նախնական ախտանիշների կամ կլինիկական արտահայտումների:

ԳԼՈՒԽ 4. ԵՐԻԿԱՄՆԵՐԸ

Երիկամները ապահովում են նյութափոխանակության արգասիքների արտաթորումը ն կարնոր դեր են խաղում օրգանիզմի ներքին միջավայրի կայունության պահպանման գործում՝ ապահովելով ջրի ն լուծելի նյութերի հաշվեկշիռը: Երիկամների նորմալ գործունեությունը կախված է կծիկային ն խողովակային բջիջների ամբողջականությունից, արյան նորմալ մատակարարումից, երիկամների գործունեության վրա ազդող հորմոնների փոխանակումից ն արտազատումից ն այլն: Պասիվ զտում: Խողովակների լուսանցք օրական լցվում է մոտ 200լ արյան պլազմայի ուլտրազտվածք, ինչը պայմանավորված է երիկամների մազանոթներում ն խողովակների լուսանցքներում հիդրոստատիկ ճնշման տարբերությամբ: Այդ տարբերությունը իջեցնող գործոնները իջեցնում են զտման արագությունը: Օրական զտվածքի 200 լիտրի մեջ անցնում են 30 մոլ նատրիում, 0.8 մոլ կալիում, 0.3 կալցիում, 1 մոլ (180 գ) գլյուկոզ ն 0.8 մոլ (48 գ) միզանյութ: Առողջ երիկամները սպիտակուցի շատ փոքր քանակներ են ֆիլտրում, ընդ որում նրա մեծ մասը ռեաբսորբցվում է: Այդ պատճառով կոլոիդներով պայմանավորված պլազմայի օսմոտիկ ճնշումը մի փոքր ավելի բարձր է, քան խողովակներում: Այդ օսմոտիկ էֆեկտը այնքան թույլ է, որ կարող է անտեսվել: Խողովակների ֆունկցիան: 200լ զտվածքից ընդամենը 2լ մեզ է առաջանում: Նրա կազմը էապես տարբերվում է արյան պլազմայի կազմից: Ուլտրազտվածքի մոտ 999-ի ռեաբսորբցումը (հետներծծում) ն առանձին բաղադրամասերի քանակների կարգավորումը ցույց է տալիս, որ խողովակների բջիջներում տեղի է ունենում լուծված նյութերի գրադիենտին հակառակ ակտիվ տրանսպորտ: Տրանսպորտը օգտագործում է ԱԵՖ: Ակտիվ տրանսպորտի վրա բացասական ազդեցություն են թողնում ԱԵՖ-ի սինթեզը կանխող՝ բջիջների մահը, ֆերմենտային թույները ն հիպոքսիան: Իոնների փոխանակումը ստեղծում է էլեկտրաքիմիական գրադիենտ, որն արգելակում է հետագա փոխադրումը: Շնորհիվ իզօսմոտիկ տրանսպորտի ն իոնափոխանակման՝ այդ երնույթը նվազեցվում է: Ուլտրազտվածքի բաղադրամասերի հիմնական մասը իզոօսմոտիկ տրանսպորտի միջոցով ռեաբսորբցվում է խողովակների պրոքսիմալ մասում: Մեկ իոնի ակտիվ տրանսպորտը բերում է հակառակ լիցք կրող մյուսի պասիվ տեղաշարժերի` էլեկտրաքիմիական գրադիենտով պայմանավորված ուղղությամբ: Իոնային փոխանակումը տեղի է ունենում հիմնականում նեֆրոնի ավելի դիստալ մասերում, այստեղ այն կարնոր է ռեաբսորբցիայի ավարտվելուց հետո պրոցեսի նուրբ կարգավորման համար: Այս պրոցեսի ընթացքում

սովորաբար տեղի է ունենում կատիոնների իոնափոխանակություն: Ընդ որում անիոնների ն ջրի տեղաշարժումը էական չէ: NՅ+-ը կարող է ռեաբսորբցվել K+-ի կամ Ւ+-ի արտազատման փոխարեն: NՅ+-ի ն Ւ+-ի փոխանակումները տեղի են ունենում նան նեֆրոնի պրոքսիմալ բաժիններում, սակայն այդ բաժինները ավելի կարնոր են բիկարբոնատների ռեաբսորբցման, քան մեզի կազմի նուրբ կարգավորման համար: Մի շարք այլ նյութեր, ինչպիսիք են ֆոսֆատները ն ուրատները,կարող են ինչպես արտազատվել երիկամային խողովակների լուսանցքը, այնպես էլ ռեաբսորբցվել այնտեղից: Բջիջների մեծամասնությունում իոնային պոմպերը հավասարաչափ տարածված են բջջի մակերեսով, այն դեպքում, երբ երիկամային խողովակների, աղիների, մի շարք գեղձերի բջիջներում նրանք տեղաբաշխված են բջջի միայն մեկ մակերեսի թաղանթի վրա: Նրանք տեղափոխում են լուծելի նյութերը լուսանցքների ն արյան միջով: Զտվածքի միզանյութի հիմնական մասը անցնում է մեզի մեջ: Նրա միայն փոքր մասն է ենթարկվում պասիվ դիֆուզիայի ջրի հետ միասին: Միզանյութի քանակը մեզում կախված է ռեաբսորբցված ջրի քանակից: Ռեաբսորբցիան խողովակների պրոքսիմալ մասերում: Այստեղ զտվածքի նատրիումի ն իոնիզացված կալցիումի մոտ 709-ի ն գրեթե եղած կալիումի հետադարձ ներծծում է տեղի ունենում: Անօրգանական անիոններից շատերը ենթարկվում են ներծծման ըստ էլեկտրաքիմիական գրադիենտի, իսկ նատրիումի ռեաբսորբցումը սահմանափակվում է համակարգում քլորիդի, զտվածծքի հիմնական դիֆուզիայի ենթարկվող անիոնի առկայությամբ: Բիկարբոնատը հիմնականում վերականգնվում է նատրիումի ն ջրածնի մասնակցությամբ կատարվող փոխանակման պրոցեսներից հետո: Ակտիվ տրանսպորտի սպեցիֆիկ մեխանիզմները ապահովում են գլյուկոզի, ուրատների ն ամինաթթուների համարյա լրիվ ռեաբսորբցումը: ֆոսֆատները ոչ լրիվ են ռեաբսորբցվում, ն նրանց առկայությունը խողովակների պարունակության մեջ կարնոր է կենսաբանական հեղուկների բուֆերային հատկությունների ապահովման համար: Այստեղ կամ ավելի դիստալ մասերում կարող է տեղի ունենալ ֆոսֆատների ռեաբսորբցման արգելակում պարաթիրեոիդային հորմոնի (ՊՀ) կողմից, որի ավելցուկը կարող է բերել հիպոֆոսֆատեմիայի զարգացմանը: Զտվածքի ջրի 70-809-ի ռեաբսորբցիան խողովակների պրոքսիմալ բաժիններում կախված է լուծելի նյութերի վերոհիշյալ փոխանակումից: Այսպիսով, կրկնակի յուրացման համար մատչելի համարյա բոլոր սննդարար նյութերը ն էլեկտրոլիտների ն ջրի հիմնական մասը ռեաբսորբցվում է խողովակների պրոքսիմալ բաժիններում: Լուսանցքում մնում են նյութափոխանակության այնպիսի

արգասիքներ, ինչպիսիք են միզանյութը ն կրեատինինը, որոնք չեն կարող կրկնակի օգտագործվել օրգանիզմում: Խողովակներում տեղի է ունենում ջրի ն լուծելի նյութերի էքսկրեցիայի նուրբ հոմեոստատիկ կարգավորում: Ջրի ռեաբսորբցումը, մեզի խտացումը ն նոսրացումը: Ջուրը միշտ պասիվ է ռեաբսորբցվում` հետնելով օսմոտիկ գրադիենտին: Այդ գրադիենտի ստեղծման համար անհրաժեշտ է լուծելի նյութերի ակտիվ տրանսպորտ: Ռեաբսորբցման պրոցեսը բաղկացած է 2 փուլից՝ ջրի իզօսմոտիկ ռեաբսորբցիայից պրոքսիմալ բաժիններում, ն ջրի ն լուծելի նյութերի տարբերակային ռեաբսորբցիայից` Հենլեի հանգույցում, խողովակների դիստալ մասում ն հավաքիչ ծորաններում: Ջրի իզօսմոտիկ ռեաբսորբցիան խողովակների պրոքսիմալ բաժնում: Նեֆրոնում ռեաբսորբցվում է զտվածքի ջրի մոտ 999ը: Ջրի 70809-ը (մոտ 140-160լ օրական) վերադառնում է օրգանիզմ` պրոքսիմալ մասերում: Խողովակների պրոքսիմալ բաժինները անցնում են երիկամների կեղնային շերտի միջով: Նրանց պատերը թափանցելի են ջրի համար: Զտվածքից ջրալույծ նյութերի ակտիվ ռեաբսորբցիան ուղեկցվում է օսմոպես էկվիվալենտ քանակությամբ ջրի հակադարձ պասիվ ներծծմամբ: Արյան հոսքի արագությունը այստեղ բարձր է, լուծելի նյութերի ն ջրի հեռացումը տեղի է ունենում արագ ն ընթանում համարյա միաժամանակ: Հենլեի հանգույց հասնող հեղուկը, չնայած զգալիորեն պակաս ծավալ ունի, մնում է համարյա իզոօսմոտիկ: Ռեաբսորբցիան չի կարող ապահովել արտաբջջային օսմոլյալության անհրաժեշտ մեծությունը, նա միայն օրգանիզմ է վերադարձնում ֆիլտրատի ջրի ն լուծելի նյութերի հիմնական մասը: Հենլեի հանգույցում, խողովակների դիստալ բաժնում ն հավաքիչ լուսածորանում տեղի է ունենում ջրի ն լուծելի նյութերի տարբերակային ռեաբսորբցիան: Հենլեի հանգույցը օրական ընդունում է 40-60լ ջուր: Այդ ծավալը պակասում է հետագայում մինչն 2լ, բայց եթե օրգանիզմին պահանջվում է կորեկցել արտաբջջիջային օսմոլյալությունը, ապա ռեաբսորբցվող ջրի մասը տատանվում է` կախված օրգանիզմի պահանջներից: Ջրի օգտագործման չափազանց մեծ տատանումների դեպքում մեզի օսմոլյալությունը կարող է տատանվել 40-ից մինչն 1400 մմոլ/կգ: Քանի որ խողովակի պրոքսիմալ բաժնում տեղի չի ունենում ջրի ն լուծելի նյութերի տարբերակային ռեաբսորբցում, շտկում պետք է կատարվի նեֆրոնի խողովակի պրոքսիմալ մասի ծայրից մինչն հավաքական ծորանի ծայրը: Համարվում է, որ ջրի ն լուծելի նյութերի տարբերակային ռեաբսորբցումը կատարվում է 2 մեխանիզմով՝ ա) հակահոսքային բազմապատ99

կում ակտիվ պրոցես Հենլեի հանգույցում, որը բերում է երիկամի ուղեղային շերտերի բարձր օսմոլյալության, ընդ որում` մեզի օսմոլյալությունը ընկնում է: Այդ մեխանիզմի աշխատանքը հակադիուրետիկ հորմոնի (ՀՀ) բացակայությամբ բերում է նոսր մեզի առաջացմանը, բ) հակահոսքային փոխանակում պասիվ պրոցես, որը տեղի է ունենում միայն ՀՀ-ի առկայությամբ ն ապահովում է ջրի ռեաբսորբցիան (առանց լուծելի նյութերի) խողովակների դիստալ բաժիններից ն հավաքիչ լուսանցքներից դեպի ուղիղ վերընթաց անոթները օսմոտիկ գրադիենտին համապատասխան: Վերջինը ստեղծվում է հակահոսքային գրադիենտի շնորհիվ: Այսպիսով տեղի է ունենում մեզի խտացում ն պլազմայի նոսրացում: Հակահոսքային բազմապատկում: Ընդունված տեսության համաձայն այդ պրոցեսը տեղի է ունենում Հենլեի հանգույցում: Լուծելի նյութերը ակտիվ տրանսպորտի միջոցով անցնում են վերընթաց ծնկից դեպի վայրընթացը, մինչդեռ ջուրը հոսում է հանգույցով: Կան էքսպերիմենտալ ապացույցներ` այս մասում` քլորիդների փոխադրման մասին: Վայրընթաց ծունկ անցնող հեղուկը համարյա իզոօսմոլյալ է, այսինքն ունի ընդհանուր արյան հոսքի օսմոլյալություն, սովորաբար 300 մմոլ/կգ-ից մի փոքր ցածր: Ենթադրենք հանգույցը լիքն է, տեղափոխում տեղի չի ունենում ն հեղուկի վիճակը հանգույցում անփոփոխ է: Օսմոլյալությունը ամբողջ հանգույցի երկայնքով ն հարակից ուղեղային հյուսվածքներում մոտ 300 մմոլ/կգ է (նկ. 4.1): Ենթադրենք վերընթաց (Վ) ծնկից ստորընթացը (Ս) տեղափոխվում է առանց հեղուկի սյունի փոփոխման 1 մմոլ/կգ լուծելի միացություն (նկ. 4.2): Եթե հեղուկի կանգուն վիճակում շարունակվում է այդ տեղափոխումը, վայրընթաց ծնկի պարունակությունը դառնում է հիպերօսմոլյալ, իսկ վերընթաց ծնկինը՝ հիպոօսմոլյալ: Հիմա ենթադրենք՝ հեղուկը շարժվում է այնպես, որ տեղի է ունենում օսմոլյալության 2 գծով տեղաշարժ (նկ. 4.3): Այդ պրոցեսի շարունակությունը բերում է նրան, որ առավել ավելի լուծելի միացություններ են տեղափոխվում վերընթաց ծնկից վայրընթացը (նկ. 4.4): Եթե այդ տեղաշարժման հետնանքով 2 թվով տեղաշարժ տեղի ունենա, վիճակը կլինի նկար 4.5ում պատկերվածի նման: Եթե այդ երնույթները տեղի են ունենում միաժամանակ ն անընդհատ, ապա վերընթաց դիստալ մասի պատի՝ ջրի հանդեպ անթափանցելիության պայմաններում դրանց հետնանքը կլինի՝ 1) Օսմոլյալության բարձրացումը հանգույցի ծայրամասերում: Քանի որ հանգույցի պատերը թափանցելի են ջրի ն լուծելի՝ միացությունների համար, օսմոտիկ

հավասարակշռություն է հաստատվում շրջակա բոլոր հյուսվածքների ն ավելի խոր ուղեղային շերտերի հետ՝ ընդհուպ ուղիղ անոթների արյունը, որը նս կունենա բարձրացած օսմոլյալություն, 2) Հիպոօսմոլյալ հեղուկի ելքը վերընթաց ծնկով: Վերջնական արդյունքը պատկերված է նկար 6ում: ՀՀ-ի բացակայությամբ խողովակների դիստալ բաժինների ն հավաքիչ ծորանների պատերը անթափանցելի են ջրի համար, օսմոլյալությունը չի փոխվում ն հիպոօսմոլյալ մեզ է արտամղվում: Հակահոսքային փոխանակումը ն բազմապատկումը միասին կարնոր դեր են խաղում մեզի խտացման պրոցեսում: Վերջինս տեղի է ունենում միայն ՀՀ-ի առկայությամբ, կախված է հավաքիչ ծորանների ն ուղիղ անոթների վերընթաց ճյուղերի պատահական փոխադարձ տեղադրումից, ինչը պայմանավորվում է երիկամի ուղեղային շերտի բոլոր անատոմիական կոմպոնենտների տարածքային մոտիկությամբ (նկ. 4.7): Ուղիղ անոթների վայրընթաց ճյուղերը ն հավաքիչ ծորանները նույնպես մոտ են մեկը մյուսից, սակայն այդ գործոնը թույլ ազդեցություն է գործում մեզի օսմոլյալության վրա ՀՀ-ի ազդեցությունը ջրի համար թափանցելի է դարձնում խողովակների դիստալ բաժինների ն հավաքիչ ծորանների պատերը, ն վերջինս հետնում է օսմոտիկ գրադիենտի, որը ստեղծվում է հակահոսքային բազմապատկման հետնանքով: Մեզը, այսպիսով, խտանում է, զուգընթաց հավաքիչ ծորանների ուղեղային շերտով անցնելիս: Հեղուկի այդպիսի քանակական աճը նրա հոսքին հավաքիչ ծորաններով զուգընթաց կբերի օսմոտիկ գրադիենտի անկմանը, եթե հակառակ ուղղությամբ չլինի ավելի խիտ արյան հակահոսքային տեղափոխումը: Այսպիսով՝ պահպանվում է անհրաժեշտ գրադիենտը, ն ջուրը ռեաբսորբցվում է, մինչն մեզի օսմոլյալությունը հասնում է երիկամների ամենախորը շերտերին բնորոշ մակարդակի (4-5 անգամ արյան համապատասխան մեծությունից բարձր): Նոսրացած արյունը տեղաշարժվում է երիկամի կեղնային շերտի ուղղությամբ ն հասնում է ընդհանուր արյան հոսք՝ նպաստելով պլազմայի օսմոլյալության անկմանը: Անկախ այս պատկերացումների ապացուցվածության աստիճանից՝ պարզ է, որ ինչպես մեզի խտացումը, այնպես էլ նրա նոսրացումը պայմանավորվում են ակտիվ պրոցեսներով, որոնք խախտվում են խողովակների վնասվածքների ժամանակ: Հիմա ավելի մանրամասն քննարկենք այս մեխանիզմի աշխատանքը ջրի ավելցուկի կամ պակասի դեպքում՝ հաշվի առնելով այն, որ պլազմայի օսմոլյալության նույնիսկ փոքր փոփոխությունները արագ կորեկցիայի են ենթարկվում:

Նկար 4.1-3 Հակահոսքային մապատկման դինամիկայի սխեմա

Նկար 4.4-6. Հակահոսքային բազբազմապատկման դինամիկայի սխեմա

Ջրի ավելցուկի մուտքը հանգեցնում է ԱԲՀ-ի նոսրացման: Տեղի է ունենում ՀՀ-ի առաջացման դադար. հավաքիչ ծորանների պատերը ջրի համար դառնում են անթափանցելի, միանում է հակահոսքային բազմապատկումը ն առաջանում է նոսր մեզ: Սակայն պլազմայի օսմոլյալության շտկմամբ ապահովվում է հակահոսքային բազմապատկմամբ ստեղծված՝ հիպերօսմոլյալ միջավայրի տեղափոխմամբ ընդհանուր արյան շրջանառություն: Հաստատված է, որ մաքսիմալ դիուրեզի ժամանակ (ջրային բեռնվածությունից հետո) օսմոլյալությունը հավաքիչ ծորանի ծայրին կազմում է 600 մմոլ/կգ, այն դեպքում, որ մաքսիմումը կազմում է 1400 մմոլ/կգ: Շրջանառու հեղուկի ծավալի մեծացումը ուժեղացնում է արյան

հոսքը երիկամում: Ուղիղ անոթներում արյան ավելի արագ հոսքը կարող է նպաստել երիկամների ուղեղային շերտի հիպերօսմոլյալ միջավայրի լվացմանը, լուծելի նյութերի մի մասի (սակայն ոչ ջրի)՝ ընդհանուր արյան շրջանառության վերադարձմանը: Այսպիսով, մեզի հետ ոչ միայն նորմայից ավելի շատ ջուր է դուրս բերվում, այլ նան ռեաբսորբցիայի հետնանքով ընդհանուր արյան շրջանառություն են ներմուծվում ավելի շատ լուծելի միացություններ: Երիկամների ուղեղային շերտի հիպերօսմոլյալությունը ն, հետնաբար, մեզի մաքսիմալ խտացման ունակությունը կարող են լրիվ վերականգնվել միայն մի քանի օր երկարատն ջրային ծանրաբեռնվածության դադարելուց հետո: Դա պետք է նկատի ունենալ մեզի խտացման տեստի արդյունքների մեկնաբանման այն դեպքերում, երբ կասկած կա պոլիդիպսիայի վերաբերյալ: Ջրի սահմանափակ մուտքը բերում է արյան պլազմայի օսմոլյալության բարձրացմանը, որն իր հերթին խթանում է ՀՀ-ի առաջացումը ն պայմաններ է ստեղծում հակահոսքային փոխանակման համար: Շրջանառող արյան ծավալի փոքրացումը դանդաղեցնում է արյան հոսքը երիկամների ուղիղ անոթներում: Դա ուղեկցվում է երիկամների ուղեղային շերտում բազմապատկմամբ պայմանավորված հիպերօսմոլյալության բարձրացմամբ: Օսմոտիկ դիուրեզը: Ֆիզիոլոգիական պայմաններում կծիկային ֆիլտրատի օսմոլյալության որոշակի մակարդակի ստեղծմանը մեծագույն դեր է խաղում նատրիումը ն նրա հետ ասոցիացված իոնները: Խողովակների պրոքսիմալ բաժնից նատրիումի հեռացման ակտիվ պրոցեսին հետնում է ջրի պասիվ ռեաբսորբցիան: Ենթադրենք արյան մեջ շրջանառում է բավական քանակությամբ մի այլ օսմոտիկ ակտիվ նյութ, որը հեշտ ֆիլտրվում է կծիկներում, բայց խողովակների պրոքսիմալ բաժիններում չի ենթարկվում ոչ ակտիվ, ոչ էլ պասիվ ռեաբսորբցիայի. Այդպիսի նյութ է մանիտը, որը թաղանթներով դիֆուզիայի համարյա չի ենթարկվում: Նատրիումի ն ջրի ռեաբսորբցմանը զուգընթաց բարձրանում է մանիտի կոնցենտրացիան, որի օսմոտիկ ազդեցությունը դժվարացնում է ջրի հետագա դիֆուզիան: Քանի որ ջրի ռեաբսորբցիան պակասում է, ավելի շատ ջուր է հասնում Հենլեի հանգույց ն հոսում է խողովակներով: Ջրի ռեաբսորբցիայի արագությունը խողովակների դիստալ բաժնում ն հավաքիչ ծորաններում սահմանափակ է, ինչի հետնանքով օրգանիզմից ավելի շատ ջուր է դուրս բերվում: Նշենք նան, որ խողովակների պրոքսիմալ բաժնում օսմոտիկ ճնշումը դեռ հավասար է այդպիսինի՝ արյան պլազմայում: Սակայն նատրիումի դերը՝ խողովակներում օսմոտիկ ճնշման հաստատուն մակարդակ պահպանելու համար, ավելի քիչ է, քան արյան մեջ: Մանիտի

ներկայությունը կոմպենսացնում է այդ տարբերությունը: Միզանյութի մի փոքր մասը դիֆուզիայի է ենթարկվում հետ, դեպի խողովակների պրոքսիմալ բաժինը, իսկ գլյուկոզի հիմնական մասը ակտիվ ռեաբսորբցվում է: Եթե այդ միացությունները ֆիլտրվում են բարձր կոնցենտրացիաների առկայությամբ, նրանք ավելի քիչ քանակությամբ են ռեաբսորբցվում ն ապա գործում են որպես օսմոտիկական միզամուղներ:

Նկար 4.7. Հակահոսքային մեխանիզմ

Խողովակների դիստալ բաժիններում ն հավաքիչ ծորաններում լուծելի նյութերի հոմեոստազի կարգավորումը: Նեֆրոնի բոլոր բաժիններում տեղի է ունենում նատրիումի փոխանակում ջրածնի իոնների հետ: Պրոքսիմալ բաժնում դրա հետնանքը բիկարբոնատի վերադարձն է արյան շրջանառություն: Դիստալ բաժիններում ն հավաքիչ ծորաններում սովորաբար ռեաբսորբցվում են ֆիլտրատում մնացած բիկարբոնատները: Շատ հավանական է, որ Ւ+-ի հոմեոստազի կարգավորման հետ է կապված ն բիկարբոնատների առաջացումը, արտաբջիջային բուֆերային համակարգերում կորցվածի փոխարեն: Ալդոստերոնը խթանում է այդ փոխանակումը: Դիստալ բաժիններում ալդոստերոնը խթանում է NՅ+-ի ռեաբսորբցիան ի փոխարեն ՇՅ2+-ի: Ալդոստերոնի սեկրեցիան կառավարվում է երիկամի արյան շրջանառության կողմից:

Խողովակների բջիջներում K+-ը ն Ւ+-ը մրցակցում են NՅ+-ի համար: Կալցիումի մոտ 309-ը ռեաբսորբցվում է նեֆրոնի դիստալ բաժիններում (հնարավոր է Հենլեի հանգույցում): Այդ պրոցեսը խթանում է պարաթիրեոիդ հորմոնը ն ճնշում ֆուրասեմիդի շարքի միզամուղները: Մեզի հետ դուրս է բերվում ՇՅ2+-ի միայն 29-ը: Պարզ չէ՝ որտեղ է տեղի ունենում ուրատների սեկրեցիան. հնարավոր է՝ դիստալ բաժիններում: Ամփոփում: Ֆիլտրատի օրական մեծ ծավալն ապահովում է նյութափոխանակության արգասիքների արտահանումը օրգանիզմից՝ նրանց առաջացմանը հավասար արագությամբ: Ջրի, էլեկտրոլիտների ն նյութափոխանակության միջանկյալ նյութերի մեծ մասը ռեաբսորբցվում է խողովակների պրոքսիմալ մասերում: Նեֆրոնի ավելի դիստալ բաժիններում նուրբ հոմեոստատիկ կարգավորում է իրականացվում, հաճախ՝ հորմոնների ազդեցության ներքո: Երիկամների հիվանդությունների պատոքիմիան Նեֆրոնի տարբեր մասերը անատոմիական սերտ կապված են ն կախված են ընդհանուր արյան մատակարարումից: Երիկամների ցանկացած խանգարումների դեպքում նեֆրոնի բոլոր մասերը այս կամ այն աստիճանի տուժում են՝ չնայած՝ երբեմն գերակշռում են խողովակների կամ կծիկների ֆունկցիաների խախտումները: Վերջին հաշվով արյան պլազմայի կամ մեզի հատկությունների խանգարման բնույթը երիկամների հիվանդության ժամանակ կախված է վնասված խողովակների կամ կծիկների քանակից ն ախտաբանական պրոցեսում ընդգրկված նեֆրոնների թվից: Սակայն երիկամների հիվանդությունները ավելի հեշտ է հասկանալ, եթե քննարկել հիպոթետիկ մեկուսացված նեֆրոնները, սկզբից ցածր կծիկային զտման արագությամբ (ԿՖԱ) խողովակների նորմալ ֆունկցիայի դեպքում, իսկ հետո՝ նորմալ ԿՖԱ-ի, բայց խողովակների վնասվածքի դեպքում: ԿՖԱ-ի նվազում խողովակների նորմալ ֆունկցիայի դեպքում: Եթե խողովակների պրոքսիմալ մասի բջիջներն ունակ են նորմալ ընդհանուր քանակությամբ լուծելի միացություններ ն, հետնաբար, ջուր ռեաբսորբցելու, ապա հաճախ նվազած զտվածքի ծավալի ռեաբսորբցումը կապահովվի իզոօսմոտիկ պրոցեսներով, ինչը ինքնիրեն կիջեցնի մեզի ծավալը: Ցածր ԿՖԱ-ով անձանց մոտ հաճախ խթանվում է ՀՀ-ի արտազատումը: Վերջինս ազդելով նեֆրոնի դիստալ բաժինների վրա, նպաստում է ջրում համեմատաբար լուծելի նյութերի նկատմամբ առատ ռեաբսորբցմանը: Ընդ որում՝ տեղի է ունենում հետագա ծավալի նվազում, ն զգալի բարձրանում է մեզի օսմոլյալությունը (համեմատած արյան պլազմայի հետ), որը հիմնականում պայմանավորված է այն միա105

ցություններով, որոնք խողովակներում ակտիվ ռեաբսորցման չեն ենթարկվում: Օրինակ՝ միզանյութի կոնցենտրացիան մեզում բավականին բարձր է: Նեֆրոնի դիստալ մասի այդպիսի պատասխան ռեակցիան տեղի է ունենում միայն ՀՀ-ի առկայությամբ: Նրա բացակայությամբ նույնիսկ նորմալ նեֆրոնները արտադրում են նոսր մեզ: էքստրակցվող միզանյութի ն կրեատինինի քանակները բացարձակապես կախված են ԿՖԱ-ից: Եթե արտահանումը զիջում է արտադրանքին, այդ միացությունների քանակությունը արյան պլազմայում բարձրանում է: Բջիջների քայքայման ժամանակ ազատվում են ֆոսֆատներ ն ուրատներ:Նրանց քանակը պլազմայում բարձրանում է զտման նվազման պատճառով: Նրանց հիմնական մասը ռեաբսորբցվում է խողովակների պրոքսիմալ մասում: Ուլտրազտվածքի փոքր ծավալի դեպքում խանգարվում են դիստալ բաժինների արտազատիչ հատկությունները, ինչը նպաստում է արյան պլազմայում նշված միացությունների հետագա ավելացմանը: Զտման ենթարկված նատրիումի նվազած քանակության մեծ մասը ռեաբսորբցվում է իզոօսմոտիկ մեխանիզմների մասնակցությամբ: Նատրիումի սովորականից ցածր քանակը մատչելի է ջրածնի ն կալիումի հետ փոխանակման համար: Վերջինս կարող է ռեաբսորբցվել խողովակների պրոքսիմալ բաժիններում: Նշված երնույթները բերում են հետնյալ կարնոր արդյունքների՝ 1) ջրածնի իոնների արտազատման նվազմանը նեֆրոնի բոլոր բաժիններում (բիկարբոնատը կարող է վերադարձվել արյան շրջանառություն միայն ջրածնի իոնների արտազատման առկայությամբ) ն, որպես հետնանք, պլազմայում բիկարբոնատի կոնցենտրացիայի իջեցմանը: 2) խողովակների դիստալ բաժիններում կալիումի արտազատման նվազմանը ն օրգանիզմում նրանց հապաղմանը: ՀՀ-ի արտազատումը ընդհանուր արյան շրջանառություն կլինի մաքսիմալ միայն այն դեպքերում, երբ ցածր ԿՖԱ-ը պայմանավորված է երիկամների արյան մատակարարման նվազմամբ: Դիստալ բաժիններ հասնող նատրիումը համարյա լրիվ կենթարկվի ռեաբսորբցման ի փո+ + խարեն Ւ -ի ն K -ի: նատրիումի կոնցենտրացիան մեզում ցածր կլինի: Նեֆրոնի խանգարումների ժամանակ երակային արյան պլազմայում հայտնաբերվում են միզանյութի ն կրեատինինի բարձր կոնցենտրացիաներ, ցածր բիկարբոնատներ (քՒ-ի ցածր մեծության առկայությամբ), հիպերկալիեմիա, հիպերուրիկեմիա ն հիպերֆոսֆատեմիա: Մեզի ծավալը իջած է, մեզում հայտնաբերվում են՝ ա) նատրիումի

ցածր կոնցենտրացիա, եթե ալդոստերոնի արտազատման խթանման առկայությամբ երիկամային արյան հոսքը իջած է, բ) միզանյութի բարձր կոնցենտրացիա ն, հետնաբար, բարձր օսմոլյալություն, եթե խթանված է ՀՀ-ի արտազատումը: Խողովակների գործունեության արգելակումը կծիկների նորմալ գործունեության դեպքում Խողովակների բջիջների խանգարումները ուղեկցվում են մեզի ծավալի ն կազմի փոփոխությամբ: Պրոքսիմալ բաժնում լուծելի միացությունների ռեաբսորբցման խախտման դեպքում խախտվում է նան ջրի իզոօսմոտիկ ռեաբսորբցիան: Զուգընթաց կարող է խախտված լինել նան հակահոսքային մեխանիզմի աշխատանքը ն իջած` նրա ունակությունը` հակազդելու ՀՀ-ին: Արդյունքում օրգանիզմից արտահան+ վում է մեծ քանակությամբ նոսր մեզ: Խողովակներում Ւ -ի արտազատում տեղի չի ունենում: Այդ պատճառով նորմալ չի ընթանում բիկարբոնատների ռեաբսորբցիան ն մեզի թթվայնացումը: Խախտվում է ալդոստերոնով պայմանավորված նատրիումի մասնակցությամբ ընթացող փոխանակման մեխանիզմը: Մեզը երիկամային արյան հոսքի համեմատ պարունակում է նատրիումի անհամեմատ բարձր քանակներ: Պրոքսիմալ բաժնում խախտվում է կալիումի ռեաբսորբցիան: Նրա պարունակությունը արյան պլազմայում կարող է իջած լինել: Խախտվում է գլյուկոզի, ֆոսֆատների, ուրատների ն ամինաթթուների ռեաբսորբցիան: Ֆոսֆատների ն ուրատների քանակը արյան պլազմայում կարող է ցածր լինել: Երակային արյան պլազմայում հայտնաբերվում են միզանյութի ն կրեատինինի նորմալ քանակներ, ցածր բիկարբոնատներ ցածր քՒի դեպքում, հիպոկալիեմիա, հիպոֆոսֆատեմիա ն հիպոուրիկեմիա: Մեզի ծավալը ավելացած է, մեզում հայտնաբերվում են՝ ա) նատրիումի համեմատաբար բարձր կոնցենտրացիա, նույնիսկ երիկամային արյան հոսքի նվազման դեպքում, բ) միզանյութի ոչ համաչափ ցածր կոնցենտրացիա (ն հետնաբար` ցածր օսմոլյալություն), նույնիսկ ՀՀ-ի արտազատման խթանման դեպքում: Երիկամային հիվանդությունների կլինիկական սինդրոմները Կծիկների ն խողովակների ֆունկցիաները տարբեր աստիճանի խախտումների են ենթարկվում մի շարք հիվանդությունների դեպքում: Նկար 4.8 ում արտահայտված է այդ երկու գործոնների նշանակությունը լաբորատոր ուսումնասիրությունների արդյունքների գնահատման համար: Կետագիծը նշում է նրանց հարաբերակցության փոփոխականությունը: Եթե ԿՖԱը նորմայի 309ից ցածր է ընկել, ապա խողովակներում

ռեաբսորբցիայի համարյա չենթարկվող միզանյութի ն կրեատինինի կասեցում է տեղի ունենում ն հետագայում բարձրանում է նրանց կոնցենտրացիան պլազմայում:

Նկար 4.8.Պլազմայի ն մեզի որոշ լաբորատոր ուսումնասիրությունների արդյունքները երիկամների ֆունկցիաների խախտման ժամանակ

Կալիումի, ուրատների ն ֆոսֆատների կասեցման աստիճանը կախված է նրանց՝ կծիկներում կասեցման ն խողովակների պրոքսիմալ բաժնում խախտված ռեաբսորբցիայի հետնանքով առաջացած կորուստների հարաբերակցությունից: Սուր արտահայտված կծիկային ֆունկցիայի խախտման դեպքում ֆիլտրացիան նվազում է այն աստիճան, որ չնայած ռեաբսորբցման ընկճմանը՝ նշված միացությունների մակարդակը պլազմայում բարձրանում է: Խողովակների ֆունկցիայի սուր խանգարման դեպքում, երբ կալիումը, ուրատները ն ֆոսֆատները չեն կարող ռեաբսորբցվել, առաջնային մեզի առաջացումը գերազանցվում է: Համապատասխանորեն մեզի ծավալը կախված է նրա ուլտրազտվացքի ծավալի ն խողովակներում նրա ռեաբսորբցման աստիճանի հարաբերությունից: Հիշեցնենք, որ նորմայում ռեաբսորբցման է ենթարկվում ուլտրազտվածքի ջրի 999ը: Խողովակների ֆունկցիայի զգալի խանգարման դեպքում զտում տեղի չի ունենում ն զարգանում է անուրիա: Խողովակների ծանր վնասվածքների դեպքերում, չնայած ցածր զտմանը, ռեաբսորբցման արգելակման պատճառով զարգանում է պոլիուրիա: Կրեատինինի ն միզանյութի կոնցենտրացիան պլազմա108

յում հիմնականում կախված է կծիկների, իսկ մեզում՝ խողովակների գործունեությունից: Նույնիսկ կծիկային զտման խախտման դեպքում ուլտրազտվածքի կազմը համապատասխանում է պլազմայի կազմին: Այդ հարաբերակցության շեղումները պայմանավորվում են խողովակների գործունեությամբ: Ինչքան փոքր է գործող խողովակների թիվը, այնքան փոքր են հետազոտվող միացությունների քանակական տարբերությունները մեզում ն պլազմայում: Անկախ կծիկների վնասման աստիճանից, եթե այդ միացությունների պարունակությունը մեզում չի համապատասխանում հիդրատացման վիճակին, այն մատնանշում է խողովակների վնասվածքը: Շատ դեպքերում բիկարբոնատների մակարդակի ցուցանիշները արյան պլազմայում ցածր են: Կծիկների ֆունկցիաների խանգարման հետ կապված հիպերկալիեմիան կարող է սաստկանալ աճող մետաբոլիկ ացիդոզի կողմից: Երիկամների հիվանդությունները անմիջական ազդեցություն չեն գործում արյան պլազմայում նատրիումի կոնցենտրացիայի վրա: Սուր օլիգուրիա (սակավամիզություն): 400 մլ պակաս մեզի արտաթորումը հասուն մարդու մոտ (օրական) դիտվում է որպես օլիգուրիա: Սովորաբար այդ վկայում է ԿՖԱ-ն նվազման մասին: Սուր օլիգուրիան, առանց երիկամների էական վնասվածքի, բայց ցածր ԿՖԱմբ, պայմանավորված է մեխանիկական գործոններով, որոնք իջեցնում են հիդրոստատիկ ճնշումը երիկամների մազանոթների ն խողովակների պարունակության միջն: Այդ սինդրոմի ամենահաճախ հանդիպող պատճառը ցածր ներմազանոթային ճնշումն է: Այն հայտնի է երիկամային արյան շրջանառության անբավարարություն անվամբ ն կարող է զարգանալ կամ անոթային հունի դատարկման (ամբողջ ծավալի կորուստ արյունազեղում, արյան պլազմայի կորուստ դեհիդրատացիա) կամ շոկի պայմաններում արյան ճնշման նվազման հետնանքով: Օլիգուրիայի ավելի հազվադեպ հանդիպող պատճառներից է խողովակներում ճնշման բարձրացումը, որը կարող է մեզի արտահոսքի ներերիկամային ն արտաերիկամային դժվարությունների հետնանք լինել (պոստրենալ ուրեմիա): Ինտրառենալ (ներերիկամային) արգելքները կարող են լինել հեմոգլոբինով, միոգլոբինով ն շատ հազվադեպ ուրատներով կամ կալցիումով խողովակների լուսանցքի փակման հետնանք: Ներերիկամային խցանման այլ պատճառները (միզագլանները, խողովակների բջիջների այտուցը) սովորաբար երիկամների անմիջական վնասվածքի հետնանք են:

Մեզի արտահոսքի համար արտաերիկամային խոչընդոտներ կարող են ստեղծվել երիկամային քարերի, ուռուցքների, սպիների ն շագանակագեղձի հիպերտրոֆիայի դեպքերում: Դրանցից յուրաքանչյուրը կարող է առաջացնել միզածորանների հանկարծակի խցանում: ԿՖԱի կտրուկ նվազման մեխանիկական պատճառի շուտափույթ վերացումը բերում է միզաարտազատման ավելացման: Օգնության ուշացման դեպքում բարձրանում է իշեմիկ կամ բարձր ճնշմամբ պայմանավորված երիկամների խանգարումների վտանգը: Երիկամների վնասվածքի հետնանքով առաջացած սուր օլիգուրիան հաճախ զարգանում է վերոնշյալ վիճակների կամ օրինակ, սեպտիցեմիայի, տարբեր թույներով թունավորման, սուր գլոմերուլնեֆրիտի դեպքերում: Երեխաների մոտ սովորաբար հանդիպում է սուր գլոմերուլնեֆրիտ: Ախտորոշումը հաստատվում է մեզում էրիթրոցիտների հայտնաբերմամբ ն անցյալում անգինայով հիվանդանալու տեղեկություններով: Եթե օլիգուրիայի պատճառը պարզ չէ, պետք է նկատի ունենալ սեպտիցեմիայի հնարավորությունը: Սուր օլիգուրիայի տարբերակային ախտորոշումը պահանջում է տարբերել երիկամային արյան շրջանառության անբավարարությունը երիկամի վնասվածքից (ախտահարումից), որը կարող է լինել առաջինի հետնանք: ԿՖԱ-ն նվազման ամենահաճախ հանդիպող պատճառներից է (խողովակների համեմատաբար նորմալ ֆունկցիայի դեպքում) արյունահոսությունների կամ դեհիդրատացման հետնանքով առաջացած շրջանառու արյան ծավալի իջեցումը ն դրա հետ կապված երիկամային արյան հոսքի անբարարությունը: Մյուս պատճառների շարքում կարող են լինել՝ սրտամկանի ինֆարկտը, որովայնախոռոչի օրգանների վնասվածքները ն ներանոթային հեմոլիզը: Այդ սինդրոմի դրսնորումները դարձելի են, եթե արյան ճնշումը վերականգնվի մի քանի ժամվա ընթացքում: Հակառակ դեպքում առաջանում են երիկամի իշեմիկ վնասվածքներ: Քանի որ ախտաբանական պրոցեսում ընդգրկված են կծիկները (խողովակների ֆունկցիաները համեմատաբար նորմալ են), նեֆրոնի ցածր ԿՖԱ-ի պատճառով առաջացած արյան պլազմայի ն մեզի փոփոխությունների լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքները կհամապատասխանեն վերը նկարագրվածին: Հիվանդների մոտ սովորաբար գրանցվում է հիպոտենզիա, հնարավոր է նան դեհիդրատացման կլինիկական նշանների դրսնորում: Վերոհիշյալ տիպիկ ցուցանիշներին կարող է գումարվել արյան խտացումը: Երիկամների գործունեության խախտմամբ պայմանավորված ուրեմիան ծանրանում է հյուսվածքային վնասվածքների կամ աղեստա110

մոքսային ուղում առկա արյան կամ խոշոր հեմատոմաների սպիտակուցների քայքայման արագացմամբ: Այս դեպքերում ազատվող ամինաթթուների ամինախմբերը լյարդում վերածվում են միզանյութի: Նույն ազդեցությունը կարող է դրսնորել նան ամինաթթուների ներերակային ներմուծումը: Հյուսվածքների ակտիվ քայքայումը ուժեղացնում են նան հիպերկալիեմիան, հիպերուրիկեմիան ն հիպերֆոսֆատեմիան: Սուր օլիգուրիային երիկամների անբավարարությունը հաճախ զարգանում է երիկամային արյան հոսքի անբավարարությամբ պայմանավորված ԿՖԱն անկման շրջանից հետո: Այդպիսի օլիգուրիան, հավանաբար, կծիկների վնասվածքի ն երիկամների կեղնային շերտի արյան մատակարարման անբավարարության հետնանք է. այն խորանում է խողովակներում արյան ճնշման բարձրացմամ պայմաններում, քանի որ այտուցը դժվարացնում է նրանց պարունակության շարժումը: Ինչպես երնում է նկար 4.8-ից, հիվանդության այդ փուլին բնորոշ են կծիկների վնասվածքների հետ կապված ցուցանիշները: խողովակների վնասվածքների մասին վկայում են մեզի բաղադրամասերի քանակական փոփոխությունները: Որոշ դեպքերում այդ տվյալները կարելի է օգտագործել սուր օլիգուրիայի երկու ձների տարբերակային ախտորոշման համար, որոնք պայմանավորված են կամ երիկամների անմիջական վնասվածքով, կամ երիկամային արյան հոսքի անբավարարությամբ: Սակայն հազվադեպ են անհրաժեշտ լինում լաբորատոր հետազոտությունները: Արյան ճնշման ն հիդրատացիայի վիճակի նորմալացման դեպքում երիկամային արյան հոսքի անբավարարությամբ տառապող հիվանդների մոտ մեզի արտազատումը բարձրանում է: Եթե դա տեղի չի ունենում կամ եթե օլիգուրիան արյան ճնշման նորմալիզացման պայմաններում չի անցնում հիդրատացիայի, ապա երիկամների վնասվածքի դիագնոզի հավանականությունը մեծանում է: Լաբորատոր տվյալների օգտագործման դեպքում հարկ է նկատի ունենալ նրանց սահմանափակությունը: Եթե երիկամային արյան հոսքը ցածր է մնում (հիվանդի մոտ դեռ նկատվում են դեհիդրատացիայի կամ հիպոտոնիայի նշաններ), ապա ալդոստերոնի արտազատումը մաքսիմալ կլինի, ն գործող խողովակները փոխանակման մեխանիզմների օգնությամբ կիրականացնեն նատրիումի ընտրողական ռեաբսորբցիան խողովակների դիստալ բաժիններում: Երիկամային խողովակների ն ընդհանրապես երիկամների համապատասխան գործունեության ցուցանիշ է համարվում մեզում 30 մմոլ/լ-ից ցածր նատրիումի կոնցենտրացիան: Քանի որ ՀՀ-ի արտազատումը ոչ միշտ է խթանված, մեզի օսմոլյալության չափումների արդյունքները կամ ջրի ընտրողական ռեաբսորբցիայի այլ ցուցանիշներն ավելի քիչ ինֆորմատիվ են: Երիկամային արյան

հոսքի կարգավորումից հետո մեզում նատրիումի կոնցենտրացիայի որոշման հիման վրա խողովակների գործունեության մասին հնարավոր չէ դատել: Ալդոստերոնի բացակայության դեպքում նորմայում խողովակները պատասխանում են նատրիումի ընտրողական ռեաբսորբցիայի նվազմամբ: Եթե ենթադրվում է երիկամների վնասվածք, ապա հիդրատացիայի նշանների վերանալուց հետո հիվանդներին պետք է ջուր տալ զգուշորեն: Երբ կծիկային թաղանթները ունակ չեն իրականացնել նորմալ զտում օրգանիզմի գերհիդրատացիայի վտանգ կա նույնիսկ համապատասխան հիդրաստատիկ գրադիենտի առկայության դեպքում: Հիվանդի ապաքինման հետ` օլիգուրիան փոխանակվում է պոլիուրիայով: Երիկամների կեղնում արյան հոսքի վերականգման ն խողովակային մասից այտույցի ներծծման հետ համապատասխան կծիկների ֆունկցիաները ավելի վաղ են վերականգնվում, քան խողովակներինը: Միզաարտադրման ավելացման ն հատկապես միզանյութի հաշվին օսմոտիկ ճնշման բարձրացման պայմաններում լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքները աստիճանաբար մոտենում են նրանց, որոնք բնորոշ են առավելապես խողովակների գործունեության խախտումներով ուղեկցվող ախտաբանական վիճակներին: Պոլիուրիան կարող է սպառել ջրային ն հանքային պաշարները: Սկզբում առաջացած հիպերկալիեմիան կարող է փոխվել հիպոկալիեմիայով: Երկար պահպանվում է թույլ արտահայտված ացիդոզը, ինչը հանդիսանում է կծիկների ն խողովակների խանգարումների ընդհանուր առանձնահատկությունն է: Վերջապես՝ խողովակների գործունեության հետ միասին վերականգնվում է երիկամների աշխատանքը: Երիկամային քրոնիկական անբավարարություն: Հազվադեպ դեպքերում կարող է զարգանալ սուր օլիգուրիա` երիկամային անբավարարությունից հետո: Այն կարող է սովորաբար հետնանք լինել մի շարք ախտաբանական վիճակների, որոնց թվին են պատկանում քրոնիկ գլոմերուլոնեֆրիտը, քրոնիկ օբստրուկտիվ (խցանող) ուրոպատիան, ժառանգական վիսցերալ անոմալիան, երիկամային արտերիայի ստենոզը, ինչպես նան ցանկացած ախտաբանական վիճակ, որ բերում է խողովակների գործունեության խանգարման: Հիվանդության պատճառը միշտ չի հաջողվում հայտնաբերել: Երիկամների սուր օլիգուրիկ հիվանդության դեպքում տեղի է ունենում հյուսվածքների դիֆուզ խախտում, որը փաստորեն ընդգրկում է բոլոր նեֆրոնները: Ակնհայտ է, որ նման վիճակը արագ բերում է մահվան: Եթե չբուժված հիվանդի մոտ զարգանում է երիկամային քրոնիկ անբավարարություն, ապա նշանակում է, որ որոշ նեֆրոններ պահպանում

են իրենց ֆունկցիոնալ վիճակը: Հյուսվածքաբանական եղանակներով կարելի է ցույց տալ, որ նեֆրոնները տարբեր աստիճանի են վնասվում, ընդ որում դա վերաբերում է նան նրանց ֆունկցիաներին: Դրանով բացառվում են երիկամային քրոնիկ անբավարության որոշ առանձնահատկությունները: Պոլիուրիային փուլը: Սկզբնական շրջանում խողովակների գործունեությունը ապահովում է միզանյութի ն կրեատինինի պարունակության կայունությունը արյան պլազմայում, սակայն ախտաբանված կծիկների աճող թվին զուգընթաց` միզանյութի արտաթորման արագությունն ընկնում է ն արդեն չի համապատասխանում սպիտակուցների քայքայման հետնանքով նրա առաջացման արագությանը: Որպես հետնանք` դիտվում է միզանյութի կոնցենտրացիայի բարձրացում արյան պլազմայում, ն բնականաբար գործող նեֆրոնների զտվածքում: Այդպիսի նեֆրոններում կարող է ընթանալ օսմոտիկ դիուրեզ: Այլ նեֆրոններում խողովակները կարող են ավելի շատ վնասված լինել, քան կծիկները: Երկու տեսակի վնասվածքներն էլ բերում են պոլիուրիայի: Եթե հեղուկի կորուստը կոմպենսացվում է նրա` մեծ քանակությամբ օրգանիզմ ներմուծմամբ, ապա կծիկների ինտենսիվ գործունեության հետնանքով միզանյութի արտաթորումը կարող է շարունակվել: Վերջին հաշվով նորմալ կծիկներում արագացած արտաթորումը կարող է կոմպենսացնել ախտահարված խողովակների նվազած թափանցելիություն` հաստատելով նոր կայուն վիճակ` արյան պլազմայում միզանյութի բարձր պարունակության պայմաններում: Հիվանդության այս փուլում մեզի ն արյան պլազմայի լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքները բնորոշ են առավելապես խողովակների վնասվածքների հետ կապված ախտաբանական պրոցեսներին: Խողովակների ֆունկցիաների խանգարման մասին է վկայում արյան պլազմայում միզանյութի բարձր կոնցենտրացիան: Եթե այդպիսի հիվանդների մոտ պատշաճ մակարդակի վրա պահպանվի հիդրատացիայի վիճակը` արյան պլազմայի միզանյութի չափավոր բարձր մակարդակի պայմաններում, նրանք տարիներ շարունակ կարող են բավարար զգալ իրենց: Կալիումի քանակությունը այդ դեպքում տատանվում է՝ ցուցաբերելով բարձրացման տենդենց: Օլիգուրիկ փուլ: Նեֆրոնի քայքայման խորացման դեպքում հիվանդությունը աստիճանաբար նմանվում է առավելապես կծիկների վնասվածքներով բնորոշ ախտաբանական վիճակների: Զարգացող օլիգուրիան բերում է արյան պլազմայում միզանյութի ն կալիումի մակարդակի կտրուկ աճ: Հիվանդության այս ստադիան հաճախ վերջնականն է: Սակայն այդպիսի եզրակացմանը հանգելուց առաջ պետք է համոզվել,

որ կալիումի ն միզանյութի հանկարծակի բարձրացումը պայմանավորված չէ էլեկտրոլիտների ն ջրի պաշարների սպառմամբ: Քրոնիկ երիկամային անբավարարության ախտորոշումը կասկած չի հարուցում, ն մեզի քիմիական անալիզները ոչինչ չեն տալիս` այն ախտորոշելու համար: Երիկամային անբավարարության կողմնակի խանգարումներ: Սովորաբար այս ախտաբանության ընթացքը ն ծանրությունը գնահատելիս որոշում են արյան պլազմայի միզանյութի կամ կրեատինինի ն էլեկտրալիտների, հատկապես, կալիումի, պարունակությունը: Այլ ցուցանիշների շեղումները` չնայած նշանակություն չունեն ախտորոշման ն երիկամների ֆունկցիաների գնահատման գործում, անհայտ պատճառների դեպքում կարող են սխալ մեկնաբանման աղբյուր ծառայել: Ուրատների ն միզանյութի զուգահեռ աճը ոչ միշտ է միանշանակ խոսում առաջնային հիպերուրիկեմիայի առկայության մասին: Արյան պլազմայում աճում է նան ֆոսֆատների քանակը, մինչդեռ կալցիումի մակարդակը ընկնում է: Մի քանի տարվա տնողությամբ քրոնիկ երիկամային անբավարարության հետնանքով զարգացած երկրորդային հիպերպարաթիրեոիդիզմը կարող է բերել ոսկրային համակարգի հիվանդության, որին բնորոշ է պլազմայում հիմնային ֆոսֆատազի բարձր մակարդակը: Այն դեպքերում, երբ ոսկրային համակարգի խանգարման նշաններ չկան, հիպոկալիեմիան կարելի է բուժել միայն հիպոֆոսֆատեմիայի շտկումից հետո: Նորմալ միզարտադրությամբ ուրեմիայի թեթն ձներ: Որպես լաբորատոր հետազոտությունների կողմնակի հետնանք` արյան պլազմայում հաճախ դիտվում է միզանյութի քանակության քիչ բարձրացում, հատկապես` տարեց մարդկանց մոտ: Այն միանշանակ մատնանշում է երիկամների բուժում չպահանջող ոչ զգալի խանգարումներ, եթե հիվանդության սիմպտոմները չեն աճում: Կանգային երնույթներով զուգակցվող սրտային անբավարարության դեպքում երիկամների արյան մատակարարումը կարող է տուժել այն աստիճան, որ զարգանան ուրեմիայի թեթն ձներ: Այս դեպքերում լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքները բնորոշ են հիմնական հիվանդությանը, հաճախ դիտվում են արյան նոսրացման նշաններ: խողովակների խանգարման բնորոշ սինդրոմները: Դիտվում է մի շարք ախտաբանական վիճակների դեպքերում: Հաճախ քրոնիկ երիկամային անբավարարության է, իվերջո հանգում սպիագոյացումը: Սկզբնական բողոքը պոլիուրիան է: Հետազոտումը հայտնաբերում է առավելապես խողովակների խանգարումներին բնորոշ հիպոկալիեմիա, հիպոֆոսֆատեմիա ն հիպոուրիկեմիա (նայի՛ր նկար 4.8), որը

հիմնականում պայմանավորված է խողովակների պրոքսիմալ բաժնի զտվածքի հիմնական զանգվածը ռեաբսորբցելու անընդունակությամբ: Ընդ որում հնարավոր են գլյուկոզուրիա, ֆոսֆատուրիա, ընդհանուր ամինաացիդաուրիա, որոնց ամբողջությունը կազմում են այսպես կոչված ձեռք բերովի Ֆանկոնիի սինդրոմի նշանները: Ջրի ն էլեկտրալիտների պաշարների սպառումը կարող է հագեցնել երիկամային արյան հոսքի անբավարարությանը: Եթե այն հաջողվում է կանխել ջրի բավարար քանակի ներմուծմամբ, միզանյութի ն կրեատինինի պարունակությունը արյան պլազմայում հաճախ մնում է նորմայի սահմաններում: Երբեմն անհրաժեշտ է կալիումի լրացուցիչ քանակներ ներմուծել: Խողովակների բջիջների խանգարումները պայմանավորված են մի շարք պատճառներով: Նստվածքի առաջացումը բջիջների ներսում կամ շուրջը: Չափահասների մոտ նման սրտաբանական վիճակների զարգացմանը նպաստող ամենատարածված գործոններից են՝ հիպերկալցիեմիան, հիպերուրիկեմիան, Բենս-Ջոնսի պրոտեինուրիան: Նյութափոխանակության բնածին բազմաթիվ խանգարումների շարքին են պատկանում խողովակների վնասվածքները, որոնք կապված են մետաբոլիտների կամ թունավոր նյութերի ներբջջային կուտակման հետ: Դրանց թվին են պատկանում` գալակտոզեմիան (գալակտոզ-1-ֆոսֆատ), ֆրուկտոզայի բնածին անհանդուրժելիությունը (ֆրուկտոզ-1-ֆոսֆատ), Վիլսոնի հիվանդությունը (պղինձ), ցիստինոզը (ցիստին), ֆաբրիի հիվանդությունը (գլիկոֆոսֆոլիպիդներ): Վարակումը վաղ պիելոնեֆրիտի դեպքերում: Երկարատն հիպոկալիեմիայով պայմանավորված խողովակների բջիջների վակուոլիզացիան: էկզոգեն տոքսիններով (թույներով) վնասումներ՝ դրանց թվում են նեֆրոտոքսիկ դեղամիջոցները (օրինակ՝ ֆենացետինը), այլ թույներ, մասնավորապես ծանր մետաղները: Եթե ենթադրվում է խողովակների խանգարում, կարելի է օգտագործել մեզի խտացման տեստը: Խտացված մեզի արտադրումը ջրի սահմանափակ ընդունման պայմաններում կախված է խողովակների գործունեությունից (հակահոսքային բազմապատկում) ն ՀՀ-ի առկայությունից: Այդ հատկության խանգարումը սովորաբար վկայում է երիկամների հիվանդության մասին: Իսկ եթե կասկածներ են առաջանում կարելի է կրկնել տեստը ՀՀ-ի ներմուծումից հետո: Նեֆրոտիկ սինդրոմ: Նեֆրոտիկ սինդրոմի դեպքում բարձրանում է կծիկների թափանցելիությունը: Արյան պլազմայի սպիտակուցները

(բացառությամբ համեմատաբար բարձր մոլեկուլային կշիռ ունեցողներից) կարող են անցնել կծիկների կենսաթաղանթներով ն դուրս բերվել մեզի միջոցով (օրական` մի քանի գրամ): Այդ երնույթը գլխավորապես ազդեցություն է գործում պլազմայի սպիտակուցների վրա: Ուրեմիան զարգանում է միայն հիվանդության ուշ ստադիաներում, երբ բավականին շատ կծիկներ դադարում են գործել: Միզանյութի ցածր կոնցենտրացիան արյան պլազմայում: Երբեմն միզանյութի կոնցենտրացիան արյան պլազմայում ընկնում է 3 մմոլից կամ անգամ 1 մմոլից ցածր: Սովորաբար պատճառ է հանդիսանում բարձրացած ԿՖԱ-ը, որը պայմանավորվում է՝ 1) հղիությամբ (հատկապես երիտասարդ կանանց մոտ), 2) մեծ ծավալներով ն հաճախականությամբ ներերակային ներարկումներով (հատկապես հիվանդանոցում գտնվող հիվանդների մոտ), 3) ՀՀ-ի անհամապատասխան արտազատմամբ: Արյան պլազմայում միզանյութի կոնցենտրացիայի նվազումը հազվադեպ կարող է պայմանավորված լինել նրա սինթեզի իջեցմամբ: Դա կարող է պայմանավորվել՝ 1) լյարդի զգալի մասի ախտաբանական փոփոխություններով, 2) սննդում սպիտակուցի անբավարարությամբ, 3) միզանյութի ցիկլի բնածին ախտաբանությամբ (միայն երեխաների մոտ): Կծիկների ֆունկցիոնալ տեստերը: Արյան պլազմայում միացությունների պարունակությունը: Միզանյութի ն կրեատինինի քանակությունը արյան պլազմայում կախված է նրանց սինթեզի ն արտաթորման հարաբերությունից: Միզանյութը առաջանում է լյարդում ամինաթթուների քայքայման ընթացքում ն, հետնաբար, սպիտակուցների փոխանակման արդյունք է: Վերջիններս կամ ներմուծվում են սննդի հետ կամ իրենցից ներկայացնում են հյուսվածքային սպիտակուցներ: Միզանյութի սինթեզի արագությունը բարձրանում է սպիտակուցով հարուստ սննդի դեպքում, սովի կամ հյուսվածքի վնասվածքի պայմաններում ուղեկցվող կատաբոլիզմի հետնանքով, աղեստամոքսային ուղու արյունազեղումից հետո ամինաթթուների ն պեպտիդների ներծծման պատճառով ն այլն: Նորմալ երիկամների միզանյութ արտազատելու ունակությունը շատ մեծ է: Պլազմայի միզանյութի ցուցանիշը նորմալ սահմաններից դուրս է գալիս միայն սպիտակուցով չափազանց հարուստ դիետայի օգտագործման դեպքում: Միզանյութի կոնցենտրացիան արյան պլազմայում կարող է գերազանցել նորմայի սահմանները, երբ տեղի է ունենում հյուսվածքների զգալի մասի վնասում՝ կտրուկ ուժեղացած կատաբոլիզմի պայմաններում կամ կարճատն սովի հետնանքով: Երիկամների ֆունկցիաները այդ դեպքերում հաճախ մի փոքր խանգարված են՝ կապված

դրանց արյան շրջանառության փոփոխությունների հետ: Դա էլ նպաստում է արյան միզանյութի քանակի բարձրացմանը: Քրոնիկ սովի դեպքում սպիտակուցի սպառման հետնանքով միզանյութի քանակը արյան պլազմայում սովորաբար մի փոքր ցածր է: Չնայած նշված վերապահումներին՝ հարկ է նշել, որ արյան պլազմայում միզանյութի էական մեծացումը, որպես օրենք, վկայում է երիկամների ֆունկցիայի խանգարման մասին: Այդ եզրակացությունը համարյա միանշանակ է արյան պլազմայում միզանյութի 15մմոլ/լ-ից ավելի կոնցենտրացիաների դեպքում: Երիկամների ֆունկցիաների խախտման ախտորոշման հավանականությունը բարձրանում է, եթե հայտնի է այդպիսի խախտման պատճառը, կամ եթե մեզում հայտնաբերվել են սպիտակուց, գլաններ կամ բջիջներ: Եթե կասկածներ կան, պետք է որոշել արյան պլազմայի կրեատինինի մակարդակը: Դիետայի կազմը համեմատաբար թույլ է ազդում արյան պլազմայում կրեատինինի պարունակության վրա, քանի որ այն հիմնականում առաջանում է էնդոգեն կրեատինից: Կրեատինինի քանակությունը արյան պլազմայում հյուսվածքների վնասվածքների ժամանակ աճում է, սակայն ավելի թույլ, քան միզանյութի: Այդ պատճառով տեսականորեն կրեատինինի քանակությունը պլազմայում երիկամների ֆունկցիայի ավելի ինֆորմատիվ ցուցանիշ է, քան միզանյութը: Սակայն կրեատինինի, ինչպես ն միզանյութի քանակները պլազմայում տատանվում են լայն սահմաններում: Միզանյութի որոշման եղանակները ավելի ստույգ են ն արդյունավետ: Միզանյութի ն կրեատինինի առանձին կամ միասին որոշման հարցը լուծվում է տարբեր լաբորատորիաներում տարբեր ձնով: Միզանյութի կամ կրեատինինի արյան պարունակության էական ն հատկապես աստիճանաբար աճող բարձրացումը մեծ հավաստիությամբ կարելի է համարել երիկամների վնասվածքի նշան, եթե առկա են օլիգուրիա ն անամնեզում երիկամային հիվանդության տվյալներ, ինչպես նան այն դեպքերում, երբ մեզում հայտնաբերվում են սպիտակուց, գլաններ, բջիջներ կամ մեծ քանակությամբ բակտերիաներ: Արյան պլազմայում միզանյութի ն կրեատինինի քանակական փոփոխությունները արտահայտում են կլիրենսի վարիացիաները: Որոշելով նշված միացությունների մակարդակը՝ արյան պլազմայում կարելի է դատել երիկամային հիվանդությունների ընթացքի մասին: Կլիրենս: Միզանյութի կամ կրեատինինի էական բարձրացում պլազմայում տեղի է ունենում այն դեպքերում, երբ քայքայվում է երիկամային հյուսվածքի մոտ 609-ը: Միզանյութի դեպքում այն արդարացի է միայն, եթե սնունդը պարունակում է նորմալ կամ ցածր քանակությամբ սպիտակուց, ն եթե վերջինս չի ենթարկվում չափազանց ուժեղ

քայքայման: Կլիրենսի տեստերը (ավելի զգայունները) թույլ են տալիս որոշել արյան այն ծավալը, որը տեսականորեն կարող է լրիվ մաքրվել տվյալ նյութից մեկ րոպեի ընթացքում: Այսպես օրինակ՝ կրեատինինի կոնցենտրացիաները մեզում ն պլազմայում հարկ է արտահայտել նույն միավորներով (օրինակ՝ մմոլ/լ): մեզի կրեատինինը 2 մեզի ծավալը (մլ) Կրեատինինի կլիրենսը (մլ/րոպե) Հ  պլազմայի կրեատինինը 2 հավաք.ժաման. (րոպե)

Եթե անհրաժեշտ է չափել ստույգ ԿՖԱ-ը, պետք է ընտրել այնպիսի միացություն, որը բացարձակապես արտազատվում է կծիկներում ուլտրազտման միջոցով ն չի ռեաբսորբցվում ն չի արտազատվում խողովակներում: Այդպիսի նյութերից է ինուլինը: Այն չի սինթեզվում կաթնասունների օրգանիզմում, ն կլիրենսի չափման համար անհրաժեշտ է անընդհատ ներարկել ներերակային արյան մեջ՝ պահպանելով մակարդակը հաստատուն տեստ անցկացնելու ընթացքում: Կարելի է նան մեկ անգամ ներմուծել պարենտերալ՝ հետագա կրկնակի արյան վերցմամբ, որպեսզի հնարավոր լինի հաշվարկել ինուլինի խտությունը մեզի հավաքման ժամանակաընթացքում: Ամենօրյա աշխատանքների համար կլիրենսի այդպիսի հետազոտությունները մատչելի չեն: Օրգանիզմում սինթեզվող միացությունները տեստավորման ընթացքում գտնվում են արյան հոսքում գրեթե անփոփոխ կոնցենտրացիաներով: Այդ պատճառով բավական է արյունը վերցնել միայն մեզի հավաքման շրջանի կեսին: Կլինիկական հետազոտությունների ընթացքում չափում են կրեատինինի կամ միզանյութի(համեմատաբար՝ հազվադեպ) կլիրենսը: Այս միացությունները չեն բավարարում վերոնշյալ պահանջները: Խողովակների պրոքսիմալ բաժնից միզանյութի փոքր քանակներ հետ են դիֆունդվում արյան հոսք: Այդ պատճառով միզանյութի կլիրենսի մեծությունները ինուլինի համեմատ ցածր են: Խողովակներում տեղի է ունենում փոքր քանակությամբ կրեատինինի արտազատում, որի հետնանքով նրա կլիրենսը ինուլինից բարձր է: Չնայած սպիտակուցի քայքայման արագությունը ազդում է արյան մեջ միզանյութի քանակի վրա, այն չի ազդում երիկամներում նրա կլիրենսի վրա: Կլինիկաներում սովորաբար ուսումնասիրում են կրեատինինի կլիրենսը: Միզանյութի կլիրենսի ուսումնասիրման դեպքում անհրաժեշտ է նախ ն առաջ սնդիկի աղերով կանխել նրա քայքայումը մեզում՝ հավանաբար առկա մանրէների կողմից (օրինակ ՝Քոօէ6սՏ vս|ցՅոiՏ-ի): Եթե դրանք առկա են, ապա գերադասելի է մեզի հավաքման կարճ ժամանակաընթացքներ ընտրել (օրինակ՝ 3 մեզի բաժին 1 ժամում) երկա118

րի փոխարեն (օրինակ` 24 ժամվա ընթացքում): Կրեատինինը նույնպես կարող է քայքայվել մանրէների գործունեության հետնանքով: Հարկ է նշել, որ կլիրենսի տեստերը տալիս են հավասարապես ցածր թվեր ինչպես երիկամային արյան շրջանառության անբավարարության դեպքում, այնպես էլ ներերիկամային կամ արտաերիկամային պատճառներով պայմանավորված ախտաբանական վիճակներում: Այդ պատճառով նման տեստերը անօգուտ են այդ հիվանդությունների տարբերակիչ ախտորոշման համար: Երիկամների խախտված ֆունկցիաների բուժման կենսաքիմիական հիմունքները: Օլիգուրիային երիկամային անբավարարություն: Դեհիդրատացման կամ արյունահոսության ժամանակ միայն ԿՖԱի արագության նվազմամբ պայմանավորված օլիգուրիան բուժում են համապատասխան հեղուկի ներմուծմամբ: Եթե օլիգուրիան կապված է երիկամային պարենխիմայի վնասվածքի հետ, բուժման նպատակն է՝ 1. Նատրիումի ն հեղուկի մուտքի սահմանափակումը: Հեղուկը տրվում է միայն այնքան որ լրացվի կորուստը, 2. Արդյունավետ ոչ սպիտակուցային բնույթի էներգիայի աղբյուրի ապահովումը: Այդ դեպքում ուժեղացած էնդոգեն կատաբոլիզմի առկայության պայմաններում կարելի է խուսափել ուրեմիայի ն հիպերկալիեմիայի հնարավոր սաստկացումից, 3. Հիպերկալիեմիայի զարգացման կանխումը: Միզամուղները որոշ չափով ուժեղացնում են երիկամային արյան շրջանառությունը: Սուր օլիգուրիային երիկամային անբավարարության որոշ դեպքերում ապաքինումը արագացվում է մաննիտի կամ ֆուրոսեմիդի կամ ուրեգիտի (էտակրինաթթվի) բարձր դոզաների ներմուծմամբ: Պոլիուրիայով ընթացող քրոնիկական երիկամային անբավարարության բուժման նպատակն է հեղուկի ն էլեկտրոլիտների կորստի լրացումը: Նատրիումի ն ջրի պաշարների սպառումը կարող է ծանրացնել ուրեմիան: Հեմոդիալիզը կամ պերիտոնեալ(որովայնաթաղանթային) դիալիզը, հեռացնելով միզանյութը ն թունավոր նյութերը արյան շրջանառությունից, շտկում է էլեկտրոլիտների հաշվեկշիռը: Արյան դիալիզը պետք է անցկացնել արյան պլազմային բնորոշ էլեկտրոլիտների ն այլ բաղադրամասերի (բացի միզանյութից) կոնցենտրացիա ունեցող հեղուկի դիմաց, ընդ որում արյունը մինչ նորից օրգանիզմ մտնելը պետք է անցնի (հոսի) դիալիզացիոն թաղանթի վրայով: Դիալիզը օգտագործում են սկզբունքորեն բուժման ենթարկվող սուր օլիգուրիային երիկամային անբավարարության դեպքում՝ հիվանդին կրիտիկական վիճակից հա119

նելու համար:Երբ կան համապատասխան ցուցումներ, քրոնիկական երիկամային անբավարարության ժամանակ դիալիզը կարող է օգտագործվել որպես կանոնավոր բուժման միջոց: Դիալիզը օգտագործում են նան հիվանդներին երիկամի փոխպատվաստման նախապատրաստման ն հետվիրահատման ժամանակաընթացքում մինչ պատվաստված երիկամի նորմալ գոռծելը: Ամփոփում Երիկամների գործունեությունը կախված է զտման արագությունից ն խողովակների աշխատանքից: Ցածր ԿՖԱ-ը հանգեցնում է օլիգուրիայի, ուրեմիայի, օրգանիզմում միզանյութի ն այլ ազոտական նյութափոխանակության արգասիքների կուտակման, արյան պլազմայում բիկարբոնատների պարունակության նվազման, նյութափոխանակային ացիդոզի ն հիպերկալիեմիայի: Խողովակների վնասվածքների դեպքում գրանցվում են՝ պոլիուրիա (մեզը չափազանց նոսր է ն մեծ քանակությամբ նատրիում է պարունակում, որը չի համապատասխանում հիվանդի օրգանիզմի հիդրատացման աստիճանին), բիկարբոնատների ցածր մակարդակ արյան պլազմայում ն նյութափոխանակային ացիդոզ, հիպոկալիեմիա, հիպոֆոսֆատեմիա ն հիպուրիկեմիա: Երիկամների հիվանդությունների մեծ մասի ժամանակ խախտվում են կծիկների ն խողովակների ֆունկցիաները: Կլինիկական ախտանիշները կախված են կծիկների ն խողովակների վնասման աստիճանից ն ախտաբանական պրոցեսում ընդգրկված նեֆրոնների քանակից: Ցածր ԿՖԱ երիկամների արտահայտված ախտահարման բացակայության դեպքում կարող է մազանոթային արյան պլազմայի ն խողովակների պարունակության միջն հիդրաստատիկ ճնշման նվազման հետնանք լինել: Դա սովորաբար պայմանավորված է երիկամային արյան շրջանառության անբավարարությամբ, սակայն կարող է առաջանալ նան մեզի արտահոսքի հետգլոմերուլյար արգելքներով: Սուր օլիգուրիային երիկամային ախտահարման ն երիկամային արյան շրջանառության անբավարարության դեպքում արյան լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքները նույնն են: Արյան շրջանառության անբավարարությամբ պայմանավորված օլիգուրիայի (խողովակները համեմատաբար նորմալ են գործում) ն սուր օլիգուրիային երիկամային անբավարարության տարբերակային ախտորոշումը նպատակահարմար է կատարել կլինիկական դիտարկումների հիման վրա: Նատրիումի կոնցենտրացիան մեզում հարկ է որոշել միայն այն դեպքում, երբ հավանական է երիկամային արյան շրջանառության նվազումը:

Միզանյութի ն կրեատինինի մակարդակը արյան պլազմայում հաճախ թույլ է տալիս դատել երիկամներում կլիրենսի փոփոխության մասին: Այդ ցուցանիշները օգտակար են երիկամների հիվանդությունների ախտորոշման ն հիվանդների հետագա բուժման համար: Խողովակների ֆունկցիաները կարելի է բնորոշել՝ ըստ երիկամների խտացնող ունակության չափումների: Կլիրենսի տեստերի ճշտգրտությունը ն վերարտադրությունը բավականին ցածր է:

ԳԼՈՒԽ 5. ՍՆՈՒՆԴԸ, ՎԻՏԱՄԻՆՆԵՐԸ ԵՎ ՏԱՐՐԵՐԸ

Նորմալ գործունեության համար օրգանիզմը պետք է ընդունի համապատասխան քանակությամբ սննդարար նյութեր՝ սպիտակուցներ, ածխաջրեր ն ճարպեր, վիտամիններ, մակրո ն միկրոտարրեր: Անհրաժեշտ քանակությունները պայմանավորված են մի շարք գործոններով, որոնց թվում են հասակը, սեռը, քաշը, ֆիզիկական ակտիվությունը, առողջական վիճակը ն այլն: Սննդարար պահանջների անբավարարությունը առաջացնում է բնորոշ կլինիկական ախտանիշներ, որոնք որոշ դեպքերում վեր են ածվում հիվանդության: Սննդարար նյութերի ավելցուկը նույնպես կարող է վնաս հասցնել օրգանիզմին: Ճարպակալումը, որը շատ տարածված է զարգացած երկրներում, կապված է սննդում էներգետիկ սուբստրատների ավելցուկի հետ: Սննդի մեկ կամ մի քանի բաղադրամասերի պակասը կամ անբավարարությունը կարող են նպաստել այնպիսի հիվանդությունների, ինչպիսիք են՝ սրտի իշեմիկ հիվանդությունը, քաղցկեղը, հիպերտենզիան ն այլն:

ՎԻՏԱՄԻՆԱՅԻՆ ԱՆԲԱՎԱՐԱՐՈՒԹՅՈՒՆ

Սննդի անբավարարության հիվանդահարույց հնարավորության մասին հայտնի էր դեռ 2500 տարի առաջ: Այն ժամանակներից մինչ այսօր հաջողվել է պարզել, որ դա կապված է որոշ սննդարար նշանակություն չունեցող, սակայն կատալիտիկ կամ ազդանշանային պրոցեսներում մասնակցող միացությունների հետ, որոնք օրգանիզմը պետք է ստանա սննդի հետ: Այդ նյութերը կարող են առաջանալ կամ չառաջանալ մարդու ն կենդանիների օրգանիզմում: Բացահայտվել է նրանց կառուցվածքն ու ազդեցությունը ն այն մեխանիզմները, որոնք մասնակցում են նրանց ազդեցության իրագործմանը, որոնք խանգարվում են նրանց բացակայության կամ դեֆիցիտի դեպքում: Վիտամինների կենսաքիմիական ֆունկցիաները մանրամասն ուսումնասիրված է, սակայն նրանց պակասի հետնանքները միշտ չէ, որ կապված են հայտնի ֆունկցիաների հետ: Առանձին վիտամինների պակասը ուղեկցվում է յուրահատուկ կլինիկական պատկերի հետ: Հաճախ՝ թերի սնուցման ժամանակ, այդ պատկերը մի քանի վիտամինների պակասի դեպքում լինում է չափազանց բարդ, բազմագործոն ն պահանջում է ոչ ստանդարտ մոտեցումներ: Վիտամինների պակասի հետ կապված ախտաբանական վիճակները կարող են պայմանավորված լինել անբավարար ընդունման, բարձր պահանջարկի կամ կորստի, աղիքներում ներծծման խանգարման, սինթեզի ն մետաբոլիզմի խախտման հետ: Պետք է ընդգծել, որ վիտամինների կոնցենտրացիանները պլազմայում միշտ

չէ, որ արտահայտում են օրգանիզմի հյուսվածքներում դրանց առկա քանակները ն, հետնաբար, այնքան էլ վստահելի ցուցանիշ չեն՝ ավիտամինոզների ախտորոշման համար: Ջրալույծ վիտամինները: Վիտամին 81-ի (թիամինպիրոֆոսֆատ) դերը կապված է կոֆակտորային (մասնակցությունը ֆերմենտների գործունեությանը) ֆունկցիայի հետ էներգետիկ ցիկլերում կարնոր նշանակություն ունեցող դեկարբոքսիլազային ռեակցիաներում (պիրոխաղողաթթվի ն -կետոգլյուտարաթթվի դեկարբոքսիլացում, տրանսկետոլազային ռեակցիան պենտոզաֆոսֆատային ուղում): Վիտամինի օրական պահանջարկը երեք անգամ գերազանցում է օրգանիզմում եղած քանակները: Գլյուկոզի ներերակային ներարկումը կարող է իջեցնել վիտամինի կոնցենտրացիան օրգանիզմում ն առաջացնել այսպես կոչված ենթակլինիկական անբավարարություն: Վիտամինի պակասի դեպքում զարգանում է հայտնի բերիբերի հիվանդությունը, որը կարող է բերել հիշողության կորստի ն նիստագմով ուղեկցվող Վերնիկեի էնցեֆալոպատիայի (հաճախ հանդիպում է քրոնիկ ալկոհոլիզմով տառապողների մոտ): Թիամինի պակասի այլ նշաններից են՝ մկանային թուլությունը, սրտային անբավարարությունը, ծայրամասային նեյրոպատիան ն դեմենցիան (թուլամտություն): Նշանները արագ հանվում են թիամինի ներարկմամբ, ն քանի որ դեղամիջոցը էժան ն անվնաս է, նրա թերապնտիկ ազդեցությունը կարող է օգտագործվել որպես ախտորոշիչ տեստ: Վիտամինի անբավարարությունը կարելի է բացահայտել գլյուկոզի ներարկմամբ ն պիրուվատի քանակական որոշմամբ: Պլազմայում նրա քանակը խիստ աճում է դեկարբոքսիլացման պրոցեսի խանգարման հետնանքով: Ավելի նուրբ տեստ է՝ էրիտրոցիտների հեմոլիզատում տրանսկետոլազի ակտիվության որոշումը թիամինպիրոֆոսֆատի բացակայության ն առկայության դեպքում: Ֆերմենտի ակտիվությունը սուբկլինիկական անբավարարության դեպքում կարող է լինել նորմայի սահմաններում, սակայն բարձրանում է թիամինպիրոֆոսֆատի ավելացումից հետո: Եթե վիտամինի պակասը կլինիկապես բացահայտ է, ֆերմենտի բազային ակտիվությունը ցածր է: Նիկոտինաթթու: Ազդեցությունը պայմանավորված է նիկոտինամիդի փոխարկումով, որը մտնում է գլիկոլիզի ն օքսիդացիոն ֆոսֆորիլացման հանգուցային օղակներում մասնակցող ՆԱԴ-ի ն ՆԱԴՖ-ի (տարածված դեհիդրոգենազների կոֆերմենտներ) կազմը: Նիկոտինաթթվի պահանջարկի մի մասը ապահովվում է տրիպտոֆանից, որի սինթեզի նվազումը, ինչպես ն սննդի հետ անբավարար մուտքը առաջացնում են պելլագրայի նշաններ: Նման պատկեր կարող է առաջանալ կարցինոիդային սինդրոմի դեպքում, երբ հիդրօքսի ինդոլների սինթեզը տրիպ123

տոֆանից պակասեցնում է նրանից նիկոտինաթթվի ելքը: Տրիպտոֆանի տրանսպորտի խանգարումը նրան տեղափոխող չեզոք ամինաթթուների փոխադրիչի ժառանգական անբավարարության դեպքում (Խարտնրուպի հիվանդություն), որի ընթացքում խիստ ընկնում է տրիպտոֆանի ներծծումը աղիքներում, նույնպես կարող է տալ պելագրայի նշաններ: Օրգանիզմում վիտամինի կոնցենտրացիայի մասին կարելի է դատել կամ որոշելով միկրոբիոլոգիական եղանակով պլազմայում, կամ նրա մետաբոլիտների որոշմամբ՝ մեզի մեջ: Ֆոլաթթու: Անհրաժեշտ է պուրինային ն պիրիմիդինային հիմքերի, հետնաբար նուկլեինաթթուների, սինթեզի համար: Պակասը դիտվում է բավականին հաճախ, տարածված կլինիկական արտահայտությունը մակրոցիտար անեմիան է: Պլազմայում նախկինում օգտագործվող մանրէաբանական մեթոդները փոխարինվել են իմունոլոգիական անալիզով, որի դեպքում էրիտրոցիտների ֆոլաթթվի պարունակության որոշմամբ ավելի ստույգ են բացահայտվում օրգանիզմի պաշարները: Վիտամին 812: Նուկլեինաթթուների սինթեզին մասնակցում են նան վիտամին 812–ի մի քանի ածանցյալները (կոբալամիններ): Վիտամինի պակասը բերում է մեգալոբլաստիկ անեմիայի, իսկ ծանր դեպքերում՝ ողնուղեղի ենթասուր դեգեներացիայի: Լյարդի վիտամինային պաշարները մեծ են, ն նույնիսկ արտահայտված աղիքային ներծծման խանգարումների դեպքում անբավարարության նշանները բացակայում են: Նրանք առկա են պերնիցիոզ անեմիայի (աուտոիմունային հիվանդություն) դեպքում, երբ աղիքներում վիտամինի ներծծման համար անհրաժեշտ, այսպես կոչված ներքին գործոնի պակաս կա: Վիտամինի կոնցենտրացիան պլազմայում սովորաբար որոշում են հեմատոլոգիայի բաժանմունքում իմունոլոգիական եղանակներով: Վիտամին Շ: Մյուս անունը ասկորբինաթթու է, այն անհրաժեշտ է հյուսվածքային սպիտակուց կոլագենում պրոլինային մնացորդների հիդրոքսիլացման ն նրա կառուցվածքային վիճակի ու ֆունկցիոնալ ակտիվության պահպանման համար: Վիտամինը հանդես է գալիս հակաօքսիդանտի դիրքում՝ պահպանելով կոլագենը հիդրոքսիլացնող ֆերմենտի երկաթը վերականգնված վիճակում: Նպաստում է նան սննդի երկվալենտ երկաթի ներծծմանը աղիքում, պահպանելով նրան 2+ Է6 վիճակում: Ենթակլինիկական անբավարարություն հաճախ կարող է գրանցվել գերահասակ, նստակյաց կյանք վարող անձանց մոտ: Քանակը արյան պլազմայում կախված է սննդի ընդունումից ն քանակական ստոյգ ցուցանիշ չի կարող ծառայել: Ավելի հավաստի ցուցանիշ է վիտամինի կոնցենտրացիան լեյկոցիտներում, սակայն այդ անալիզի անհրաժեշտությունը գործնականորեն չի լինում, քանի որ անբավարա124

րության երաշխիք է փորձնական թերապիան: Ճարպալույծ վիտամինները: Վիտամին Ճ: Հանդիսանում է ցանցաթաղանթի պիգմենտ ռոդոպսինի բաղադրյալ մասը, անհրաժեշտ է նան մուկոպոլիսախարիդների սինթեզի ն էպիթելային հյուսվածքի նորմալ աճի համար: Թեթն անբավարարությունը արտահայտվում է գիշերային կուրությամբ (հավկուրություն), իսկ ավելի ծանր դեպքերում տեղի են ունենում կուրության բերող աչքի դեգեներատիվ փոփոխություններ: Նորմալ լյարդը պարունակում է վիտամինի բավարար պաշարներ, ն զարգացած երկրներում անբավարարություն չի նկատվում: Վիտամինը սինթեզվում է օրգանիզմում սննդի հետ ներմուծվող կարոտիններից: Պլազմայում այն գտնվում է պրեալբումինի կամ յուրահատուկ ռետինոլ կապող տրանսպորտային սպիտակուցի հետ կապված վիճակում: Սպիտակուցի կոնցենտրացիայի տատանումների հետ միասին տատանվում է նան վիտամինի քանակությունը, նույնիսկ՝ լյարդի պաշարների բավարարության դեպքում: Վիտամինի պակասով բնորոշ շրջաններում անբավարարությունը հեշտությամբ հայտնաբերվում է կլինիկական պատկերի հիման վրա: Վիտամին D: Առաջանում է ուլտրամանուշակագույն ճառագայթների մաշկի 7-դեհիդրոխոլեստերոլի վրա ազդեցության հետնանքով, որի արդյունքում սինթեզվում է վիտամին D3 կամ խոլեկալցիֆերոըլ: Սննդի հետ օրգանիզմը հիմնականում ստանում է վիտամին D2 (էրգոկալցիֆերոլ), որի միակ զգալի աղբյուրը ձուկն է ն վիտամինով հարստացած որոշ մարգարիններ: D2 ն D3 վիտամիններն ունեն նույն ազդեցությունը ն ենթարկվում են նման փոխարկումների: Այդ պատճառով վիտամին D կամ խոլեկալցիֆերոլ հասկացությունները հաճախ գործածվում են վիտամինի երկու ձների նկատմամբ: Մարդկանց մեծամասնության մոտ հիմնական աղբյուրը էնդոգեն սինթեզն է: Վիտամինի սննդային անբավարարությունը նշվում է հիմնականում այն մեծահասակ անձանց մոտ, որոնց մոտ սինթեզը պակասել է: Պակասի ռիսկը ռեալ է այն նորածինների մոտ, հատկապես թերահաս (վիտամինը տեղափոխվում է ընկերքի միջով հիմնականում հղիության վերջին եռամսյակում), որոնց մայրերը վիտամինի պակաս ունեն: Խոլեկալցիֆերոլը ցածր ֆիզիոլոգիական ակտիվություն է դրսնորում. սկզբում այն լյարդում վերափոխվում է 25-հիդրոքսիխոլեկալցիֆերոլի (կալցիդիոլ), իսկ հետո երիկամներում 1,25-դիհիդրոխոլեկալցիֆերոլի (կալցիտրիոլ): Այդ արգասիքները անցնում են արյուն, որտեղ տեղափոխվում են սպեցիֆիկ սպիտակուցի հետ կապված վիճակով: Կալցիտրիոլը անհրաժեշտ է կալցիումի հոմեոստազի պահպանման համար:

Վիտամին D-ի վիճակը օրգանիզմում գնահատվում է պլազմայում կալցիդիոլի որոշմամբ: Այն ունի սեզոնային տատանումներ, ձմռանը ավելի ցածր է, քան ամռանը: Սինթեզի կամ ներմուծման պակասը սննդի հետ առաջացնում է ռախիտ՝ երեխաների ն օստեոմալյացիա մեծերի մոտ: Այլ պատճառներից են՝ խոլեկալցիֆերոլի փոխանակման խախտումները ն մալաբսորբցիան: Վիտամին K: Նպաստում է արյան մակարդմանը՝ մասնակցելով մոտ 12 գլուտամինաթթվային մնացորդների -կարբոքսիլացմանը կոագուլացման գործոններ ||ում (պրոտրոմբին), /||ում, |Xում ն Xում: Այդ պրոցեսը կայունացնում է նշված գործոնների կառուցվածքը ն նպաստում կալցիումի կապմանը, առանց որի դրանց ակտիվությունը չի դրսնորվում: Վիտամինի պակասը բարձրացնում է պրոտրոմբինային ժամանակը, որը կոագուլացման գործոնների ֆունկցիոնալ ակտիվության հիմնական ցուցանիշն է: Քանի որ այդ գործոնները սինթեզվում են լյարդում, ապա պրոտրոմբինային ժամանակով կարելի է դատել նան լյարդի ֆունկցիայի մասին: Ավելի հաճախ այն օգտագործում են հակակոագուլյանտային բուժում ստացող հիվանդների վիճակի հսկման համար (մոնիտորինգ): Վիտամին Է: Վիտամին Է-ն կամ տոկոֆերոլը կարնոր էնդոգեն հակաօքսիդանտ է հատկապես բջջային թաղանթներում, որտեղ օքսիդացումից պահպանում է չհագեցած ճարպաթթուների մնացորդները ն կանխում ազատ ռադիկալների առաջացումը: Վիտամինի անբավարարությունը զարգանում է աղիքներում ներծծման ծանր խախտումների դեպքում, հատկապես փոքր երեխաների մոտ, կլինիկապես արտահայտվում է հեմոլիտիկ անեմիայով ն նյարդաբանական խանգարումներով: Գոյություն ունի կարծիք, որ վիտամինի մեծ քանակների ընդունումը ապահովում է որոշակի պաշտպանություն սրտի իշեմիկ հիվանդությունից:

ՄԻԿՐՈՏԱՐՐԵՐ

Սննդի անօրգանական աղերը ն միկրոտարրերը ոչ պակաս նշանակություն ունեն, քան վիտամինները: Նրանց քանակը օրգանիզմում չափազանց ցածր է (1:10000), պահանջարկը չի գերազանցում օրական 1մգ, իսկ որոշ տարրերի համար կազմում է միկրոգրամներ: Այդ պատճառով նրանց որոշումը օրգանիզմում չափազանց դժվար է: Ամենատարածված անբավարարություններից է երկաթի պակասը, որը հաճախ հանդիպում է տնտեսապես ապահով երկրներում, հատկապես ռեպրոդուկտիվ հասակի կանանց մոտ: Յոդի պակասը առաջացնում է զոբ, իսկ ծանր դեպքերում հիպոթիրեոզ: Տվյալ դեֆիցիտը այժմ հազվագյուտ է հանդիպում զարգացած երկրներում, սակայն առաջվա

նման տարածված է աշխարհի մի շարք շրջաններում: Այլ տարրերի անբավարարություն, որոշ բացառությամբ, հազվադեպ է լինում: Բացառություններից են՝ սննդի ծանր անբավարարությունը, երկարատն արհեստական սնուցումը, վաղածնությունը, տարրերի ավելցուկային կորուստը դիարեայի կամ արտաքին աղիքային վիրախորշերի դեպքում: Այդ պայմաններում կարող են զարգանալ բազմաթիվ անբավարարություններ, ինչը բերում է ոչ համանիշ կլինիկական սիմպտոմատիկայի ն դժվարացնում է ախտորոշումը: Տարրերի անբավարարությունն առաջացնում է ֆունկցիայի անբավարարություն, ինչով ն պայմանավորվում են կլինիկական ախտանիշները: Աղյուսակ 5.1. Մարդու օրգանիզմի միկրոտարրերը Տարր

Ֆունկցիա

Քրոմ

պակասը բերում է գլյուկոզի անտանելիության

Կոբալտ

մտնում է վիտամին 812 -ի կազմը

Պղինձ

ցիտոքրոմօքսիդազի կոֆակտոր

Երկաթ

հեմի բաղադրամաս

Մոլիբդեն

քսանտինօքսիդազի կոֆակտոր

Սելեն

գլյուտատիոնպերոքսիդազի կոֆակտոր

Ցինկ

մի շարք ֆերմենտների կոֆակտոր

Անագ "

?

Սիլիցիում "

առկա է կռճիկներում

Ֆտոր "

առկա է ոսկորներում ն ատամներում

Յոդ

վահանագեղձի հորմոնների բաղադրամաս

Մանգան

մի շարք ֆերմենտների կոֆակտոր " ֆունկցիան անհայտ է

Օրգանիզմում միկրոտարրերի գնահատումը լաբորատոր եղանակներով պահանջում է հատուկ սարքավորումներ ն զգալի փորձ: Չափումները հիմնականում կատարվում են պլազմայում, չնայած նրանք

ստույգ չեն արտահայտում միկրոտարրերի քանակները նրանց ազդեցության թիրախներում (սովորաբար բջջի ներսում): Չնայած պլազմայում ցածր կոնցենտրացիան դեռ չի նշանակում հյուսվածքներում տարրի պակաս, նրա հայտնաբերումը սովորաբար պահանջում է փոխարինող բուժում: Որոշ նշանակություն ունի բարձր ռիսկի խմբերի պրոֆիլակտիկան: Ցինկը օրգանիզմում անհրաժեշտ է շատ ֆերմենտների գործունեության համար, այդ թվում նրանց, որոնք մասնակցում են նուկլեինաթթուների ն սպիտակուցների սինթեզում: Անբավարարության նշաներից են դերմատիտը ն վերքերի դանդաղ բուժվելը, չնայած չկան տվյալներ, որոնք վկայում են, որ ցինկի լրացուցիչ նշանակումը նրա պակասի բացակայության ժամանակ արագացնում է վերքերի բուժումը: Ցինկի անբավարարությունը արհեստական սնուցման, հատկապես պարէնտերալ, քաջ հայտնի բարդություններից է, հետնաբար պահանջում է ցինկի լրացուցիչ նշանակում: Կատաբոլիզմի ուժեղացումը տրավմայից կամ լայնակի վիրահատումից հետո ուղեկցվում է ցինկի մեծ կորստներով մեզի միջոցով, ինչը կարող է բերել այդ կարնոր տարրի պակասի: Ցինկի ծանր անբավարարություն է տեղի ունենում աղիքում նրա ներմուծման խանգարման հետ, որն անվանում են էնտերոպատիկ ակրոդերմատիտ: Պլազմայում ցինկի քանակական որոշման արդյունքները պետք է զգուշությամբ մեկնաբանել, արյունը պետք է վերցվի անոթի, քանի որ ուտելուց հետո ցինկի քանակը կարող է նվազել մոտ 209-ով: Ցինկի ցածր կոնցենտրացիաներ կարող են գրանցվել նան լյարդի խրոնիկ ն ուռուցքային հիվանդությունների ընթացքում, ընդ որում ցինկի հյուսվածքային անբավարարության նշանները կարող են բացակայել: Ցինկի կոնցենտրացիայի նվազում է տեղի ունենում նան սուր ֆազային ռեակցիաների ընթացքում, երբ լյարդը կուտակում է այդ տարրը մեծ քանակներով: Բացի այդ, քանի որ ցինկը ինտենսիվ կապվում է ալբումինի հետ, նրա կոնցենտրացիան պլազմայում պետք է գնահատվի այդ սպիտակուցի կոնցենտրացիայի համեմատությամբ: Պղինձը անհրաժեշտ է ցիտոքրոմօքսիդազի ն սուպերօքսիդիսմուտազի գործունեության համար: Արյան պլազմայում նրա 809-ը կապված է ցերուլոպլազմինի՝ պղինձ տեղափոխող սպիտակուցի հետ, տարրի պակասը հազվադեպ է, արտահայտվում է անեմիայով ն լեյկոպենիայով: Տարրի ավելցուկային կուտակումները հյուսվածքներում գրանցվում են Վիլսոնի ժառանգական հիվանդության դեպքում: Սելենը մտնում է գլյուտաթիոնպերօքսիդազի պրոստետիկ խմբի մեջ, որը վիտամին Էի հետ կազմում է օրգանիզմի հակաօքսիդանտային համակարգի զգալի մասը ն պաշտպանում է թաղանթները ազատ

ռադիկալների օքսիդիչ ազդեցությունից: Վերջիններիս առաջացումը խթանվում է իոնիզացիոն ճառագայթմամբ կամ ֆագոցիտների ակտիվացման հետնանքով: Սելենի անբավարարություն գրանցվում է սննդում դրա պակասի ժամանակ, օրինակ երկարատն պարէնտերալ սնուցման դեպքերում: Ամենաարտահայտված կլինիկական դրսնորումն է միոպատիան, հատկապես կարդիոմիոպատիան: Սելենի քանակական որոշումը պլազմայում այդքան ինֆորմատիվ չէ նրա հյուսվածքային մակարդակի վերաբերյալ, ինչքան գլյուտատիոնպերոքսիդազի ակտիվության չափումը էրիթրոցիտներում: Լրացուցիչ սնուցում: Լրացուցիչ սնուցման կարիք ունեցող հիվանդները պետք է այն ստանան հնարավորության դեպքում ավելի բնական, էնտերալ ուղիով, որն ավելի էժան է ն անվտանգ: Սակայն աղեստամոքսային ուղու վնասման դեպքում (աղիքի ռեզեկցիա, ֆիստուլա, կամ բարձր էներգետիկ պահանջարկ, օրինակ ծանր այրվածքներից հետո) պարենտերալ սնուցումը անխուսափելի է: Լրացուցիչ սնուցում կարող է պահանջվել հիվանդների մոտ, որոնք արդեն տառապում են սնուցման անբավարարությամբ բարակ աղիքի ծանր հիվանդության կամ կերակրափողի խցանող կարցինոմի հետնանքով: Այդ դեպքերում պետք է շտկվեն եղած անբավարարությունները ն ապահովվեն սննդարար նյութերի ընթացիկ պահանջները: Հնարավորության դեպքում ավելի ճիշտ է տալ լրացուցիչ սնուցում մինչն անբավարարության ծանր ձների զարգացումը ն բացահայտել այն հիվանդներին, որոնք մտնում են սնուցման անբավարարության զարգացման բարձր ռիսկի խմբի մեջ: Ծանր անբավարարության ախտորոշման համար լաբորատոր չափումներ չեն պահանջվում, քանի որ կլինիկապես ախտորոշում ակնհայտ է: Պլազմայում 30 գ/լ-ից ցածր ալբումինի կոնցենտրացիան հաճախ վկայում է սնուցման անբավարարության մասին, սակայն այդ ցուցանիշը կարող է պակասել շատ այլ պատճառներով ն կարող է գերազանցել վերոնշյալ մեծությունը դեհիդրատացմամբ տառապող հյուծված հիվանդի մոտ: Այլ սպիտակուցները, որպես սնուցման անբավարարության չափանիշ, ոչ մի առավելություն չունեն ալբումինի համեմատությամբ: Նույնիսկ կենսաքիմիական ն անտրոպոմետրիկ(մարմնի զանգվածը,մաշկի ծալքի հաստությունը) եղանակների կոմբինացիայի տվյալները, որոնք մտնում են “սնուցման կանխագուշակային ինդեքսի” մեջ, առավելություն չունեն լրացուցիչ սնուցման կարիք ունեցող հիվանդների բացահայտման գործում որակյալ կլինիկական գնահատման համեմատությամբ: Սակայն հյուծված հիվանդների վիճակի հսկման համար կարող են պահանջվել որոշ լաբորատոր անալիզներ, ն կլինիցիստը պետք է

քաջ գիտակցի՝ երբ ն ինչ սահմանափակումներով այդ տվյալները կարող են օգտագործվել: Լաբորատոր հսկումը պարենտերալ սնուցման ժամանակ: Պարենտերալ սնուցման ընթացքում հիվանդները ստանում են՝ գլյուկոզի լուծույթ, ճարպերի էմուլսիա, ամինաթթուներ, վիտամիններ ն անօրգանական աղեր: Այդ բաղադրիչների անհրաժեշտ քանակները տեղավորվում են ստերիլ կոնտեյների մեջ ն անընդհատ ներարկվում 24 ժամվա կամ գիշերվա ընթացքում: Պարենտերալ սնուցման ընթացքում անհրաժեշտ է ստույգ կլինիկական հսկում: Հեղուկի փոխարկումների վիճակը օրգանիզմում պետք է գնահատվի ինչպես կլինիկապես, այնպես էլ հեղուկի հաշվեկշռի հատուկ քարտերի միջոցով հիպեր կամ հիպոհիդրատացիայից խուսափելու նպատակով, հատկապես հեղուկի մեծ կորստի դեպքում: Մարմնի զանգվածի խիստ տատանումները սովորաբար արտահայտում են հեղուկի փոխանակման փոփոխությունները օրգանիզմում, սակայն հիվանդի կշռումը ոչ բոլոր դեպքերում է ընդունելի: Կալիումը ն պլազմայի գլյուկոզը: Պարենտերալ սնուցման դեպքում անհրաժեշտ է օրեկան որոշել արյան կալիումի ն գլյուկոզի քանակները: Սնուցում սկսելուց հետո 6 ժամ ինտերվալով մեզում պետք է որոշել գլյուկոզի կոնցենտրացիան. գլյուկոզի հանդեպ տոլերանտության խախտումը հաճախ է դիտվում ն, որպես օրենք, առաջացնում է գլյուկոզուրիա: Գլյուկոզի անհանդուրժողականության դեպքում նրա քանակական անալիզը պլազմայում պետք է ավելի հաճախ կատարվի, որպեսզի ժամանակին բացահայտվեն գլյուկոզի կամ ինսուլինի ներարկման հետնանքով առաջացած ցանկացած փոփոխությունները: Հիպոգլիկեմիան սովորաբար նշվում է միայն պարենտերալ սնուցման կտրուկ դադարեցման դեպքում: Նատրիումի թեթն նվազում հաճախ է նկատվում պարենտերալ սնուցում ստացող հիվանդների մոտ: Այն կարող է պայմանավորված լինել տարբեր պատճառներով ն ինքնին լրացուցիչ քանակների ներմուծման ցուցանիշ չէ: Եթե հիպոնատրիումեմիան կապված է օրգանիզմի նրա պաշարների սպառման հետ, իսկ երիկամների ֆունկցիան նորմալ է, մեզում նատրիումի քանակները ցածր են: Կեղծ հիպոնատրիումեմիան, որն առաջանում է ճարպային էմուլսիայի ներարկումից հետո, պրոբլեմ չի ներկայացնում: Եթե լիպիդների անընդհատ ներմուծման ֆոնի վրա դիտվում է պլազմայի զգալի օպալեսցենցիա, դա լիպիդների ոչ ադեկվատ կլիրենսի հետնանք է ն ներմուծման արագությունը պետք է իջեցվի: Արտահայտված կեղծ հիպոնատրիումեմիա առաջանում է միայն պլազմայի լիպիդների չափազանց բարձր քանակության դեպքում: Հիպերնատրիումեմիան դիտվում է շատ ավելի հազ130

վադեպ, քան հիպոնատրիումեմիան ն սովորաբար պայմանավորված է ջրի պակասով, այլ ոչ թե նատրիումի ավելցուկով: Հիպերնատրիումեմիաի պատճառները միշտ պետք է բացահայտվեն ն համապատասխան ձնով շտկման ենթարկվեն: Կրեատինինը ն միզանյութը մեզի բավարար արտադրության դեպքում որոշվում են պլազմայում ոչ այնքան հաճախ, հատկապես կրեատինինը (1անգամ երկու շաբաթվա ընթացքում): Միզանյութի կոնցենտրացիան, հատկապես անմիջապես պարենտերալ սնուցման սկզբից հետո, հարկ է ավելի հաճախ որոշել: Եթե ներարկվող ամինաթթուների քանակները գերազանցում են օրգանիզմի սպիտակուցային սինթեզում դրանց յուրացման հնարավորություններին, միզանյութի առաջացումը արագանում է, ն նրա կոնցենտրացիան մեզում կարող է բարձրանալ: Բիկարբոնատի կոնցենտրացիայի որոշումը պլազմայում կամ թթվահիմնային վիճակի անալիզը պարենտերալ սնուցում ստացող հիվանդների մոտ, եթե չկան այլ ցուցմունքներ, հազվադեպ են անհրաժեշտ: Պլազմայի սպիտակուցները: Պարենտերալ սնուցման կարիք ունեցող հիվանդների մոտ ալբումինի կոնցենտրացիան պլազմայում հաճախ իջած է: Քանի որ ալբումինի պլազմայից դուրս բերման կիսաժամկետը երկար է, ն նրա կոնցենտրացիան շատ գործոնների ազդեցության է ենթարկվում, նրա քանակական որոշումը պլազմայում մեծ նշանակություն չունի հիվանդների մոնիտորինգի համար՝ բացառությամբ հեղուկի հաշվեկշռի կարճատն փոփոխությունների ցուցման: Տրանսֆերինն ունի ավելի կարճ դուրսբերման կիսաժամկետ, սակայն նրա նշանակությունը սահմանափակ է, քանի որ կոնցենտրացիան ավելանում է երկաթի պակասի դեպքում, ն նա սուր ֆազի սպիտակուց է: Սնուցման պակասի ժամանակ պլազմայում ընկած են նան պրեալբումինի (դուրս բերման կիսաժամկետը հավասար է երկու օրի) ն ռետինոլ կապող սպիտակուցի (դուրս բերման կիսաժամկետը՝ 12 ժամ) քանակները, սակայն արագ բարձրանում են ավելցուկային համապատասխան սնուցում նշանակելուց հետո: Գործնականորեն, սակայն, այդ սպիտակուցների որոշումը ոչինչ չի ավելացնում կլինիկական պատկերի համեմատությամբ: Լյարդի ֆունկցիոնալ տեստերը հաճախ խախտվում են պարենտերալ սնուցմամբ հիվանդների մոտ, օրինակ՝ բարձրանում է ՀՖ-ի ակտիվությունը: Հազվագյուտ դեպքերում զարգանում է խոլեստատիկ դեղնախտ, որի պատոգենեզը բազմագործոն է: Պատճառներն են՝ էներգետիկ սուբստրատների (ճարպեր, ածխաջրեր) ավելցուկային ներմուծումը, որը բերում է լյարդում ճարպի կուտակմանը, ն լեղու ցածր արտա131

զատման հետնանքով առաջացած լեղուղիների խցանմանը: Չափահասների մոտ այդ փոփոխությունները դարձելի են, իսկ երեխաների մոտ որոշ դեպքերում կարող են բերել լյարդի զարգացող վնասվածքի: Կենսաքիմիական այլ ցուցանիշներ: Այլ միացությունների քանակական չափումների հաճախականությունը պայմանավորվում է կլինիկական հանգամանքներով: Սովորաբար հանձնարարվում է շաբաթը երկու անգամ չափել կալցիումի ն ֆոսֆորի կոնցենտրացիան: Պարենտերալ սնուցման լուրջ բարդություն է հանդիսանում հիպոֆոսֆատեմիան: Գործնականում բազմախողովակային անալիզատորների առկայությամբ հաճախ տենդենց է նկատվում նույնիսկ առանց անհրաժեշտության օրական չափել բոլոր վերոնշյալ հնարավոր ցուցանիշները: Պարենտերալ սնուցում ստացող հիվանդներից շատերը տառապում են ծանր հիվանդություններով, սննդարար նյութերի պակաս կամ կորուստներ ունեն, ն այդ պատճառով կենսաքիմիական անալիզների ավելի հաճախ՝ անցկացման անհրաժեշտություն է զգացվում: Մագնեզիումի ն ցինկի անալիզները պլազմայում կատարվում են շաբաթը մեկ անգամից ոչ հաճախ, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ առկա է նրանց պակասը, ն պահանջվում է համապատասխան շտկում: Այլ միկրոտարրերի որոշումը հազվադեպ է անհրաժեշտ կարճատն պարենտերալ սնուցում ստացող հիվանդների մոտ՝ ի տարբերություն երկարատն սնուցման, օրինակ՝ կարճ աղիքի սինդրոմի դեպքում: Այդպիսի հիվանդների մեծամասնությունը ապրում է տանը: Սովորաբար նրանց սնուցումը կայուն է, ն հսկիչ անալիզներն անհրաժեշտ են 1.5-2 ամիսը մեկ: Անհրաժեշտ է հեմատոլոգիական ցուցանիշների կանոնավոր որոշումը, որոնք կարող են վկայել հեմատինների անբավարարության զարգացման մասին: Մեզի անալիզները: Ազոտի հաշվեկշիռը գնահատվում է ներմուծված ն դուրս բերված ազոտի հայտնի քանակների համեմատության հիման վրա: Ազոտի դուրս բերման մոտավոր գնահատումը արվում է մեզի հետ միզանյութի էքսկրեցիայի մակարդակի հիման վրա՝ այն պայմանով, որ միզանյութի կոնցենտրացիան արյան պլազմայում անփոփոխ է, ն բացակայում են նրա անսովոր կորուստները մեզի միջոցով:Մեզի հետ նատրիումի ն կալիումի արտազատման անալիզները կարող են հանգեցնել կեղծ եզրակացության, եթե այն չհամեմատեն դրանց՝ պլազմայում կոնցենտրացիայի, օրգանիզմ ներմուծման ն հիվանդի երիկամային ֆունկցիայի տվյալների հետ: Նատրիումի բարձր մակարդակը մեզում սովորաբար պայմանավորված է դրա մեծ քանակների ներմուծման հետ ն սննդում ինքնին քանակի ավելացման առիթ

չի հանդիսանում: Սակայն մեզում նատրիումի ցածր մակարդակը խոսում է դրա պակասի մասին՝ բացառությամբ ստրեսային վիճակների: Կալիումի՝ մեզի միջոցով դուրս բերումը նույնպես պետք է գնահատվի նրա ներմուծված քանակների հետ համեմատելով: Կալիումի հաշվեկշիռը բացասական է օրգանիզմի կատաբոլիկ վիճակում, սակայն դառնում է դրական, հենց որ սկսվում է հյուսվածքների կազմավորումը: Երիկամների կայուն ֆունկցիա ունեցող հիվանդների մոտ մկանային զանգվածի հաշվառմամբ գնահատված կրեատինինի օրական էքսկրեցիան կարող է հանդիսանալ սպիտակուցային կարգավիճակի բավարար ցուցանիշ: Ինչ վերաբերում է նման այլ ցուցանիշների, ավելի ինֆորմատիվ են նրանց սերիական չափումները: Պարենտերալ սնուցման մետաբոլիկ բարդություններից են՝ հիպերգլիկեմիան, հիպո ն հիպերկալիումեմիան, հիպո ն հիպերնատրիումեմիան, հիպոֆոսֆատեմիան, լյարդի ֆունկցիաների խախտումները, ացիդոզը: Հազվագյուտ դեպքերում կարող է դիտվել ն հիպոգլիկեմիա (այսպես կոչված “վերադարձման էֆեկտ”): Երկարատն պարենտերալ սնուցման ժամանակ գրանցվում են ոսկորների մետաբոլիկ խախտումներ, անբավարարության վիճակներ: Ամփոփում: Սնուցման խանգարումները կապված են սննդանյութերի պակասի կամ ավելցուկի հետ: Անբավարարության սինդրոմները կարող են պայմանավորվել ինչպես մեկ սննդանյութի պակասով, այնպես էլ սնուցման ընդհանուր անբավարարությամբ: Որոշ անհրաժեշտ սննդանյութերը վնաս են պատճառում ավելցուկային ներմուծման դեպքում, իսկ էներգետիկ սուբստրատների պահանջը գերազանցող քանակները հանգեցնում են օրգանիզմի ճարպակալմանը: Ջրալույծ վիտամինների պակասի ախտորոշման համար մշակված են հատուկ լաբորատոր եղանակներ, սակայն դրանք, բացառությամբ ֆոլաթթվի ն վիտամին 812-ի, հազվագյուտ են օգտագործվում կլինիկական պրակտիկայում: Ճարպալույծ վիտամին Ճ-ի պակասը զարգացած երկրներում հազվագյուտ է հանդիպում՝ ի տարբերություն ռախիտի ն օստեոմալյացիայի բերող վիտամին D1-ի պակասի, որը համեմատաբար հաճախ է լինում մեծահասակների ն վաղածինների մոտ, մալաբսորբցիայով հիվանդների ն որոշ էթնիկական խմբերի ներկայացուցիչների մոտ: Ախտորոշումը ճշտգրտվում է պլազմայում 25-հիդրոխոլեկալցիֆերոլի ցածր մակարդակի հիման վրա: K վիտամինի անբավարարության ախտորոշումը կատարվում է պրոտրոմբինային ժամանակի երկարացման հիման վրա: Օրգանիզմին բարձր քանակությամբ անհրաժեշտ հանքային նյութերի (նատրիում, կալիում, կալցիում, մագնեզիում) անբավարարությու133

նը սովորաբար բացահայտվում է կլինիկական տվյալների ն արյան պլազմայում դրանց քանակական չափումների հիման վրա: Ավելի դժվար է միկրոտարրերի անբավարարության ախտորոշումը, քանի որ դրանց կոնցենտրացիան պլազմայում չի արտահայտում հյուսվածքների պարունակությունը: Սնուցման ընդհանուր անբավարարությամբ տառապող հիվանդները կարող են ախտորոշվել պլազմայում ալբումինի, տրանսֆերինի ն այլ սպիտակուցների ցածր քանակներով, կրեատինինի երիկամային արտազատման նվազմամբ: Կարող են հանդիպել նան վիտամինների ն հանքային նյութերի սպեցիֆիկ պակասներ. այդ դեպքերում անհրաժեշտ է լրացուցիչ սնուցում, որը հնարավորության դեպքում պետք է էնտերալ լինի, այսինքն իրականացվի աղեստամոքսային ուղու միջոցով, հաճախ՝ զոնդի օգնությամբ: Հաճախ անհրաժեշտ է լինում դիմել պարենտերալ սնուցման, որի էությունը սննդանյութերի ներերակային ներարկման մեջ է, ն պոտենցիալ վտանգավոր գործընթաց է: Մետաբոլիկ բարդություններից խուսափելու համար դիմում են կենսաքիմիական ցուցանիշների հաճախակի մոնիտորինգի, որը օգտակար է նան ազոտային բալանսի ն հիվանդի անցկացվող բուժման հանդեպ ռեակցիայի գնահատման համար:

ԳԼՈՒԽ 6. Արյան պլազմայի սպիտակուցները Ներածություն Սպիտակուցները մտնում են բոլոր կենսաբանական հեղուկների բաղադրության մեջ, սակայն ախտորոշման համար հիմնականում հետազոտում են արյան պլազմայի սպիտակուցները: Ավելի քան հարյուր սպիտակուցներ պլազմայում կատարում են համապատասխան ֆիզիոլոգիական ֆունկցիաներ(աղ.6.1): Քանակական տեսակետից ավելի կարնոր նշանակություն ունեցող սպիտակուցներ են ալբումինները: Սպիտակուցների մեկ այլ խումբ հայտնի է գլոբուլիններ անվանմամբ: Քանի որ շատ հիվանդությունների ժամանակ տեղի են ունենում առանձին սպիտակուցների քանակական փոփոխություններ,ապա նրանց կոնցենտրացիայի որոշումը կարող է տալ օգտակար ախտորոշիչ տեղեկություններ: Պլազմայի սպիտակուցների որոշումը. Պլազմայի ընդհանուր սպիտակուցը: Պլազմայում սպիտակուցների կոնցենտրացիայի տատանումները պայմանավորվում են երեք գործոններով` սպիտակուցի սինթեզի ն յուրացման արագությամբ, բաշխման ծավալով: Աղյուսակ 6.1. Պլազմայի սպիտակուցների ֆունկցիաները Ֆունկցիա Փոխադրիչ

Հումորալ իմունիտետ Օնկոտիկ ճնշման պահպանում Ֆերմենտներ Պրոտեազների ինհիբիտոր Բուֆերայնություն

Օրինակ Թիրոքսին կապող գլոբուլին (թիրոիդ հորմոններ),Ապոլիպոպրոտեիններ ( խոլեստերին, տրիգլիցերին), տրանսֆերին (երկաթ) Իմունոգլոբուլիններ Բոլոր սպիտակուցները, հատկապես ալբումինները Ռենին, արյան մակարդման գործոններ, կոմպլեմենտի սպիտակուցներ 1հակատրիպսին (ազդում է պրոտեազների վրա) Բոլոր սպիտակուցները

Պլազմայում սպիտակուցների պարունակության վրա ազդում է մարմնի դիրքը` պառկած վիճակից ուղղահայաց վիճակին անցնելուց հետո. 30րոպեի ընթացքում սպիտակուցների կոնցենտրացիան աճում

է 10-209ով: Սպիտակուցների կոնցենտրացիան կարող է աճել երակի պունկցիայի համար սեղմիչի դնելուց հետո՝ մի քանի րոպեների ընթացքում: Երկու դեպքերում էլ սպիտակուցների կոնցենտրացիայի փոփոխությունները պայմանավորված են անոթներից դեպի արտաբջջային տարածք հեղուկի դիֆուզիայի արագացմամբ: Ասվածը պետք է հաշվի առնվի արյան պլազմայի սպիտակուցի որոշման ժամանակ: Ընդհանուր սպիտակուցների նշանակալից փոփոխությունները կապված են առաջին հերթին պլազմայում քանակապես գերակշռող ալբումինների ն իմունոգլոբուլինների պարունակության տատանումների հետ: Բացառությամբ արյան կամ սպիտակուցային ֆրակցիայի ներբջջային ներարկումից՝ պլազմայի ընդհանուր սպիտակուցի աճը միշտ կապված է բաշխման ծավալի նվազման հետ (դեհիդրատացման էֆեկտ): Ընդհանուր սպիտակուցի կոնցենտրացիայի արագ նվազումը պլազմայում իր հերթին դրա ծավալի աճի հետնանք է: Հետնաբար, պլազմայում սպիտակուցի կոնցենտրացիայի փոփոխությամբ կարելի է դատել հիվանդի օրգանիզմի դեհիդրատացման աստիճանի մասին: Պլազմայի ընդհանուր սպիտակուցի կոնցենտրացիան կարող է արագ նվազել մազանոթների թափանցելիության աճման հետնանքով, ինչը նպաստում է սպիտակուցների ելքին միջբջջային տարածք: Ճիշտ այդպիսի պայմաններ են ստեղծվում սեպտիցեմիայի կամ համատարած բորբոքման ժամանակ: Ստորն բերվում են պլազմայի ընդհանուր սպիտակուցի բարձրացման կամ նվազման պատճառները (նայիր աղ. 6.2): Սպիտակուցների էլեկտրաֆորեզ էլեկտրաֆորեզի մեթոդը լայն տարածում ունի արյան շիճուկի սպիտակուցների կիսաքանակական որոշման համար: Ընդհանրապես էլեկտրաֆորեզը անցկացնում են շիճուկում, քանի որ պլազմայի ֆիբրինոգենը տալիս է գիծ 2-շրջանում, որը կարող է խանգարել պարապրոտեինի հայտնաբերմանը: Ցելուլոզայի ացետատի կամ ագարի գելի վրա էլեկտրաֆորեզի մեթոդով սպիտակուցները կարելի է բաժանել ցայտուն երնացող ն տարբերվող գծերի` 1- ն 2-գլոբուլիններ, -գլոբուլիններ ն -գլոբուլիններ: Աղ. 6.3-ում տրված են նշված խմբերի հիմնական սպիտակուցները: Որոշակի մեթոդական մոտեցումների միջոցով կարելի է հայտնաբերել պրեալբումինը նս: Երբեմն ավելցուկային պարունակության դեպքում առանձին գծերի տեսքով հայտնաբերվում են Շ-ռեակտիվ սպիտակուցը ն -ֆետոպրոտեինը: Պարապրոտեինները տալիս են իրենց բաշխմանը բնորոշ գծեր:

Աղյուսակ 6.2. Պլազմայի ընդհանուր սպիտակուցի քանակական փոփոխությունների պատճառները Բարձրացում Հիպերգամմագլոբուլինեմիա Պարապրոտեինեմիա Արհեստական պատճառներ

Դեհիդրատացիա

Սպիտակուցի սինթեզ 

Արյան խտացում (ներերակային ներարկման ընթացքում առաջացած արյան կանգի հետնանքով) Բաշխման ծավալը 

Նվազում Սնուցման ն ներծըծման խախտում Լյարդի հիվանդություն Հումորալ իմունոդեֆիցիտ

Սպիտակուցի սինթեզ 

Մազանոթի պատի թափանցելիության աճով պայմանավորված հիդրատացիա

Բաշխման ծավալը 

Սպիտակուցի կորուստ, Կատաբոլիկ վիճակներ

էքսկրեցիա/ կատաբոլիզմ

Սպիտակուցների, հատկապես ալբումինների, դեղորայքների կամ այլ լիգանդների (օրինակ բիլիրուբինի) հետ կապվելու դեպքում, նրանց էլեկտրաֆորետիկ շարժունակությունը փոփոխվում է, ն ձնավորվում են լրացուցիչ գծեր: Որոշ առավել բնորոշ էլեկտրաֆորետիկ պատկերներ ներկայացված են նկարում: Պետք է, սակայն, խոստովանել, որ դրանց արժեքը հիմնական հիվանդությունների ախտորոշման ն բուժման համար վիճելի է, բացառությամբ պարապրոտեինեմիայի: Օրինակ՝ պատկեր Են արտացոլում է ալբումինի, 1- ն -գլոբուլինների նվազումը, 2-ն -գլոբուլինների աճը (ի հաշիվ 2-մակրոգլոբուլինի ն ապոլիպոպրոտեին 8-ի): Չնայած այդ պատկերը բնորոշ է նեֆրոտիկ սինդրոմի համար, այն հանդիպում է միայն շատ ծանր դեպքերում ն կարող է ի հայտ գալ նան այլ սպիտակուցի կորստով ուղեկցվող հիվանդությունների ժամանակ:

Աղյուսակ 6.3. Արյան շիճուկի հիմնական սպիտակուցները Դասը

1- գլոբուլին 2-գլոբուլին -գլոբուլին

-գլոբուլին

Սպիտակուցը Պրեալբումին Ալբումին 1-հակատրիպսին 1-գլիկոպրոտեին(թթու) Գապտոգլոբիններ 2-մակրոգլոբուլին Ցերուլոպլազմին Տրանսֆերին ՑԽԼՊ Կոմպլեմենտի բաղադրիչներ (Շ3) |ցՕ |ցՃ |ցM |ցD |ցԷ

Միջին խտությունը շիճուկում, գ/լ 0.25 2.9 1.0 2.0 2.6 0.35 3.0 1.0 1.0 14.0 3.5 1.5 0.03 հետքեր

Պատկեր Շ-ն ցուցադրում է -գլոբուլինների գծի նվազումը, որը կապված է -գլոբուլինների հիմնական բաղադրամասի՝ |ցՕ-ի հետ, որը պատասխանատու է հումորալ իմունիտետի համար: Սակայն, քանի որ |ցՃ-ն ն |ցM-ն մինոր բաղադրամասեր են դրանց կոնցենտրացիայի նվազումը կարող է չանրադառնալ -գլոբուլինների գծի վրա:

Նկար. 6.1. Շիճուկի էլեկտրաֆորետիկ պատկերի որոշ տիպիկ փոփոխությունները

Լյարդի ցիրոզի դեպքում դիտվում է բնորոշ էլեկտրաֆորետիկ պատկեր (նայիր օն նկարում)՝ նվազած է ալբումինի կոնցենտրացիան, գլոբուլիններինը դիֆուզ ավելացած է,  ն -ֆրակցիաները միախառնված են: Սակայն տվյալ պատկերը բնորոշ է հիվանդության միայն ծավալված ձների համար, ն այդ պատճառով նրա ախտորոշման արժեքը ցածր է: էլեկտրաֆորեզի միջոցով կարելի է պարզաբանել 1-հակատրիպսինի պակասը (պատկեր 6-ն): Այդ սպիտակուցը համարվում է 1-գլոբուլինի գծի հիմնական բաղադրիչը ն 1-հակատիպսինի անբավարարություն ունեցող 2-գենով հոմոզիգոտ հիվանդի մոտ այդ գիծը կարող է շատ աղոտ լինել: Քանի որ հետերոզիգոտ հիվանդների մոտ գիծը կարող է նորմալ թվալ, հիվանդի բարեկամների սկրինինգի ընթացքում ֆենոտիպի բացահայտման, գենետիկական խորհրդատվության կամ պրենատալ ախտորոշման ժամանակ պետք է կիրառել էլեկտրական ֆոկուսավորման մեթոդը` տարբեր սպիտակուցների սպեցիֆիկ նմանեցման համար: Պատկեր f-ը ցուցադրում է դիֆուզ հիպերգամմագլոբուլինեմիայի էլեկտրաֆորետիկ նկարագիրը: Տվյալ հիվանդությունը, ինչպես ն պարապրոտեինեմիան (պատկերց), որոնց համար սպիտակուցների էլեկտրաֆորեզը կարնոր դեր է խաղում, մանրամասն դիտարկվում է ստորն: Բոլոր կլինիկական նշանակություն ունեցող սպիտակուցների համար գոյություն ունեն սպեցիֆիկ մեթոդներ, որոնք թույլ են տալիս ստանալ ավելի ճշգրիտ ախտորոշիչ տեղեկություն: Օրինակ՝ |ցՃ-ի անբավարարությունը, որը ամենատարածված իմունոդեֆիցիտային վիճակներից է, հաճախ չի բացահայտվում էլեկտրաֆորեզի մեթոդի միջոցով: Պլազմայի սպեցիֆիկ սպիտակուցները Ալբումիններ Ալբումինը պլազմայում պայմանավորում է օնկոտիկ ճնշման մոտ 809-ը: Օնկոտիկ է կոչվում սպիտակուցներով պայմանավորված ճնշումը: Այն կարնոր դեր է կատարում անոթների ն միջբջջային տարածքի միջն արտաբջջային հեղուկի բաշխման գործում: Հիպոալբումինեմիայի ժամանակ պլազմայի ցածր օնկոտիկ ճնշումը բերում է հեղուկի բաշխման հավասարակշռության խախտման, որի հետնանքով առաջանում է մազանոթի անոթիկային ծայրում միջբջջային հեղուկի հակահոսքի նվազում: Ախտաբանորեն միջբջջային հեղուկի կուտակումը արտահայտվում է այտուցով: Պլազմայի ծավալի համեմատական նվազումը բերում է երիկամային արյան հոսքի նվազման, ինչը անգիոտենզինի առաջացման միջոցով խթանում է ռենինի ն ,հետնաբար, ալդոստերոնի արտազատումը (երկրորդային ալդոստե139

րոնիզմ): Արդյունքում տեղի է ունենում նատրիումի կուտակում, արտաբջջային հեղուկի ծավալի մեծացում ն այտուցի առաջացում: Հայտնի են հիպոալբումինեմիայի բազմաթիվ հնարավոր պատճառներ, որոնց կոմբինացիան յուրաքանչյուր կոնկրետ դեպքում կարող է լինել որոշիչ: Օրինակ` մալաբսորբցիայով ուղեկցվող Կրոնի հիվանդության դեպքում, ալբումինի ցածր կոնցենտրացիան կարող է պայմանավորված լինել ինչպես նրա սինթեզի նվազմամբ՝ աղիքներում ամինաթթուների ներծծման խանգարման պատճառով, այնպես էլ անմիջապես աղեստամոքսային ուղում լորձաթաղանթների խոցոտվելու պատճառով մեծացած կորուստներով: Հիպերալբումինեմիա կարող է առաջանալ կամ արհեստական պատճառով (օրինակ՝ արյան վերցման ընթացքում արյան կանգի հետնանքով) կամ ալբումինի ավելցուկային ներարկումից, կամ որպես դեհիդրատացիայի հետնանք: Ալբումինի սինթեզը աճում է որոշ ախտաբանական վիճակների ժամանակ, բայց այն երբեք չի առաջացնում հիպերալբումինեմիա: Պլազմայում ալբումինի կոնցենտրացիայի որոշումը հաճախ օգտագործում են հիվանդի ռեակցիան երկարատն (մի քանի շաբաթ ն ավելի) բուժիչ սնուցման վերաբերյալ բացահայտելու համար: Պլազմայում ալբումինի կոնցենտրացիան օգտագործում են նան որպես լյարդի ֆունկցիայի տեստ: Քանի որ ալբումինի կիսագոյության ժամանակաընթացքը բավականին երկարատն է (20 օր), սուր հեպատիտների դեպքում նրա կոնցենտրացիան մոտ է նորմային: Խրոնիկ հիվանդություննրին բնորոշ է ալբումինի ցածր կոնցենտրացիան: Դա կարող է պայմանավորվել ինչպես սինթեզի նվազմամբ, այնպես էլ հեղուկի կանգով ն ասցիտի առաջացմամբ (բաշխման ծավալի մեծացում): Ալբումինը, որպես փոխադրիչ սպիտակուց, շատ նյութերի (թիրեոիդ հորմոններ, կալցիում, ճարպաթթուներ) նկատմամբ ունի մեծ տարողություն ն ցածր խնամակցություն: Ալբումինը կապում է չկոնյուգացված բիլիրուբինը ն հիպոալբումինեմիան մեծացնում է չկոնյուգացված հիպերբիլիրուբինեմիայով տառապող նորածինների մոտ կորիզային դեղնախտի առաջացման հավանականությունը: Նման ազդեցություն ունեն սալիցիլատները, որոնք ունակ են դուրս մղել բիլիրուբինը ալբումինային կոմպլեքսից: Քանի որ ալբումինը կարող է կապել մի շարք դեղամիջոցներ, նրա կոնցենտրացիայի նվազումը հղի է լուրջ ֆարմակոկինետիկ հետնանքներով, օրինակ՝ դեղամիջոցի ազատ ֆրակցիայի աճով ն տոքսիկ ազդեցության դրսնորմամբ: Գոյություն ունեն ալբումինի մի քանի մոլեկուլային ձներ: Բիսալբումինեմիայի դեպքում, օրինակ, անջատվում է այլ էլեկտրաշարժունակություն ունեցող

ալբումինի տարաձն, այսինքն՝ հայտնաբերվում է երկու ալբումինային շերտ: Կլինիկապես այդ ոչ մի կերպ չի արտահայտվում: Անալբումինեմիան եզակի ժառանգական հիվանդություն է, որի ժանանակ պլազմայում ալբումինի կոնցենտրացիան կազմում է 250 մգ/լ ն ցածր: Այդ տիպի հիվանդների մոտ էպիզոդիկ այտուցների հակվածություն է նկատվում՝ առանց որնէ կլինիկական ախտանիշերի: 1-հակատրիպսին Տվյալ 1-գլոբուլինը պրոտեազների բնական ինհիբիտոր է: Նրա նշանակությունը կապված է 1-հակատրիպսինի սինթեզի ժառանգական խանգարումների հետնանքների հետ: Այս վնասվածքը 20-40 տարեկան մարդկանց մոտ էմֆիզեմայի առաջացման պատճառ է դառնում, իսկ նորածինների մոտ բերում է նեոնատալ հեպատիտի, որը կարող է անցնել ցիրոզի: Հոմոզիգոտները, ըստ նորմալ սպիտակուցի գենի, նշվում են Քi (պրոտեազային ինհիբիտոր) MM. նկարագրված է այդ գենի 30-ից ավելին ալելներ: 1-հակատրիպսինի պակասը սովորաբար կապված է 2ալելով հոմոզիգոտության հետ (Քi 22). տվյալ գենոտիպը հանդիպում է Մեծ Բրիտանիայում 3000 բնակիչներից մեկի մոտ: Տվյալ գենի դեֆեկտով անձանց մոտ 1-հակատրիպսինի կոնցենտրացիան կազմում է նորմալ ցուցանիշի 10-159ը: Խանգարումը կապված է միակ ամինաթթվի փոխարինման հետ, որը հանգեցնում է սպիտակուցային ագրեգատների առաջացման, որոնք չեն արտազատվում հեպատոցիտներից ն առաջացնում են լյարդի վնասվածքներ: Անոմալ սպիտակուցի գլիկոզիլացումը նվազում է. դա հավանաբար նրա հեպատոցիտներում կանգի հետնանք է, այլ ոչ թե պատճառ: Ենթադրվում է, որ էմֆիզեմիայի առաջացումը կապված է թոքերում դեստրուկտիվ պրոցեսներում մասնակցող էլաստազ ֆերմենտի բնական ինհիբիտորի բացակայության հետ: Ոչ բոլոր Քi22 հոմոզիգոտների մոտ է առաջանում լյարդի կամ թոքերի հիվանդություն: Ծխողների մոտ էմֆիզեմայի զարգացման ռիսկը զգալիորեն բարձր է, քանի որ սիգարետի ծուխը օքսիդացնում է 1-հակատրիպսինի ակտիվ կենտրոնում գտնվող թիոլային խումբը ն իջեցնում ցածր քանակներով ներկայացված ֆերմենտի ինհիբիտորի ակտիվությունը: ՔiM2-ով հետերոզիգոտ անձանց մոտ 1հակատրիպսինի մակարդակը կազմում է նորմայի մոտ 609-ը, ն ՔiMM հոմոզիգոտների համեմատությամբ նրանց թոքերի հիվանդություններով հիվանդանալու հավանականությունն աննշան է: Հավանաբար ոչ այլ, հաճախ հանդիպող Է ն Տ ալելներով (ՔiԷԷ ն ՔiՏՏ) հոմոզիգոտները, ոչ էլ հետերոզիգոտները (ՔiMԷ ն ՔiMՏ) նախատրամադրված չեն թոքերի ն լյարդի հի141

վանդությունների նկատմամբ, սակայն ՔiՏ2ի հետերոզիգտները որոշ տրամադրվածություն դրսնորում են: Բարեկամների սկրինինգի ն պրենատալ ախտորոշման համար պահանջվում է հատուկ մեթոդների (օրինակ՝ իզոէլեկտրիկ ֆոկուսացմամբ նմանեցնել առանձին սպիտակուցները) օգնությամբ անցկացնել մանրակրկիտ ֆենոտիպացում: Այժմ հնարավոր է անցկացնել գենոտիպիկ սկրինինգ պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի միջոցով, որը բազմացնում է (ամպլիֆիկացնում է) խորիոնի աղվամազիկներից անջատած ֆետալ ԴՆԹ-ն,: 1-հակատրիպսինը սուր ֆազի սպիտակուցների դասին է պատկանում: Նրա կոնցենտրացիան բարձրանում է սուր բորբոքման ժամանակ, ինչը կարող է նորմալացնել ժառանգականությամբ պայմանավորված սպիտակուցի ցածր քանակը ՔiM2 հետերոզիգոտների մոտ: Սակայն, նույնիսկ ռեակցիայի սուր ֆազում 1հակատրիպսինի կոնցենտրացիան Քi22 հոմոզիգոտների մոտ երբեք չի բարձրանում նորմայի ցածր սահմանի 509-ից: Գապտոգլոբին Այն պատկանում է 2-գլոբուլինների շարքին. պլազմայում ներանոթային հեմոլիզի ժամանակ կապում է ազատ հեմոգլոբինը: Առաջացած հեմոգլոբինգապտոգլոբինային կոմպլեքսը հեռացվում է ռետիկուլաէնդոթելային համակարգի բջիջների կողմից, ինչը զուգորդվում է գապտոգլոբինի կոնցենտրացիայի նվազմամբ: Հետնաբար, գապտոգլոբինի ցածր կոնցենտրացիան պլազմայում կարելի է օգտագործել որպես ներանոթային հեմոլիզի ցուցանիշ: Սակայն սինթեզի նվազմամբ պայմանավորված գապտոգլոբինի զածր կոնցենտրացիան նշվում է լյարդի խրոնիկ հիվանդությունների, ծանր սեպսիսի ն մետաստատիկ հիվանդության ժամանակ: Գապտոգլոբինը սուր ֆազի սպիտակուց է, նրա կոնցենտրացիան նույնպես բարձրանում է հիպոալբումինեմիաների ժամանակ, օրինակ նեֆրոտիկ սինդրոմի: Գապտոգլոբինի մոլեկուլն ունի ցայտուն արտահայտված գենետիկական պոլիմորֆիզմ` կազմված է 2 տիպի ենթամիավորներից`  ն : -շղթայի կառուցվածքը անփոփոխ է, այն դեպքում երբ -շղթայի համար գոյություն ունեն 3 ալելներ: Տարբեր ձները ֆունկցիոնալ չեն տարբերվում, իսկ նրանց առկայությունը չի հանգեցնում ախտաբանորեն ստույգ արտահայտման: 2-մակրոգլոբուլին 2 գլոբուլինների 1/3 մասը ներկայացված է 2-մակրոգլոբուլինով` բարձր մոլեկուլային զանգված ունեցող սպիտակուցով (820kD): Հիպոալբումինեմիայի դեպքում սպիտակուցի սինթեզի ուժեղացումը տալիս է 2-գլոբուլիններին համապատասխանող էլեկտրաֆորետիկ շեր142

տի լայնացում (նայիր պատկեր Են նկարում): Ինչպես 1 հակատրիպսինը, այնպես էլ 2 մակրոգլոբուլինը համարվում է պրոտեազների ինհիբիտոր, բայց ավելի լայն ակտիվության սպեկտրով: Ցերուլոպլազմին Նույնպես սուր ֆազի սպիտակուցներից է: Ցերուլոպլազմինի՝ պղինձ պարունակող 2 գլոբուլինի պակասությունը բնորոշ է Վիլսոնի հիվանդությանը: Ցերուլոպլազմինի կոնցենտրացիան ավելանում է հղիության շրջանում ն էստրոգեն պարունակող կոնտրացեպտիվների պերորալ օգտագործման ժամանակ: Տրանսֆերին Տվյալ -գլոբուլինը պլազմայի հիմնական երկաթ փոխադրող սպիտակուցն է: Նոր մայում սպիտակուցի մոտավորապես 309-ը կապված է երկաթի հետ, իսկ հեմոխրոմատոզի ժամանակ տրանսֆերինի հագեցվածությունը հասնում է մինչն 1009-ի: Տրանսֆերինի կոնցենտրացիան որոշում են՝ հիվանդի օրգանիզմ ներմուծված լրացուցիչ սննդարար նյութերի նկատմամբ ռեակցիան գնահատելու համար: ֆերիտինը նույնպես երկաթ պարունակող սպիտակուց է, որի միջոցով կարելի է որոշել օրգանիզմում երկաթի պաշարը: Սուր ֆազայի այլ սպիտակուցները Սուր բորբոքմամբ զուգորդվող կլինիկական վիճակներում (վնասվածք, այրվածք, սրտմկանի ինֆարկտ, աղիքների ն հոդերի հիվանդությունների սրացում) նկատվում են պլազմայի սպիտակուցների բնորոշ քանակական փոփոխություններ: Այդ սպիտակուցների շարքին են պատկանում բորբոքման մեդիատորները ն ինհիբիտորները, ինչպես նան հնարավոր վտանգավոր միացությունների “թակարդները”, այսպես կոչված սկավենջերները: Որպես օրենք՝ 1-հակատրիպսինի, 1թթվային գլիկոպրոտեինի ն գապտոգլոբինի ավելացման հաշվին բարձրանում է 1-ն 2-գլոբուլինների կոնցենտրացիան: Միաժամանակ հաճախ դիտվում է ալբումինի քանակի խիստ նվազում, պրեալբումինի ն տրանսֆերինի կոնցենտրացիայի իջեցում: Դա առաջին հերթին պայմանավորվում է անոթային թափանցելիության բարձրացման հետնանքով տեղի ունեցող սպիտակուցի վերաբաշխմամբ: Նման փոփոխություններ կարող են ուղեկցել չարորակ նորագոյացություններին, խրոնիկական բորբոքային հիվանդություններին, սակայն հաճախ 1-գլոբուլինի մակարդակը մնում է նորմալ, 2-գլոբուլինինը թեթնակի բարձրանում է, իսկ -գլոբուլիններինը դիֆուզ աճում է: Եթե նշված փոփոխություններն արտահայտված բնույթ են կրում, ապա հեշտությամբ հայտնաբերվում են շիճուկի էլեկտրաֆորեզի ընթացքում: Սակայն եղանակի զգայունությունը թույլ չի տալիս լիարժեք հետնել

սուր ֆազի ռեակցիային: Նրա ընթացքում Շ-ռեակտիվ սպիտակուցի քանակը կարող է աճել մոտ 30 անգամ: Շ-ռեակտիվ սպիտակուցի չափումը սուր ֆազի բացահայտման ն հսկման ավելի զգայուն ն սպեցիֆիկ մեթոդ է, քան էրիթրոցիտների նստեցման ռեակցիան կամ արյան պլազմայի մածուցիկության որոշումը: Որոշակի պայմաններում ախտորոշման տեսակետից օգտակար կարող են լինել պլազմայի այլ սպիտակուցների չափումները: Արյան մակարդման գործոնների չափումները սովորաբար կատարվում են հեմատոլոգիական լաբորատորիաներում ն կարնոր են արյունահոսությունների ժամանակ: Իմունային կարգավիճակի խանգարումների դեպքում կարնոր է կոմպլեմենտի սպիտակուցների գրանցումը: Իմունագլոբուլիններ Իմունագլոբուլինները իրենցից ներկայացնում են արյան պլազմայի սպիտակուցների խումբ, որոնք տարբերելով ն կապելով օտար հակածինները, կատարում են հակամարմինների դեր: Դա հեշտացնում է հակածինների (անտիգենների) քայքայումը բջջային իմունային համակարգի կողմից:

Նկ. 6.2. Իմունագլոբուլինային մասնիկի սխեմատիկ պատկերը

Քանի որ իմունագլոբուլինների յուրաքանչյուր մոլեկուլ սպեցիֆիկ է հակածինի նկատմամբ, գոյություն ունեն բազմաթիվ տարբեր իմունագլոբուլիններ: Բոլոր իմունագլոբուլինների հիմքում ընկած է միանման կառուցվածքը, դրանք կազմված են երկու` ծանր ն թեթն շղթաներից: Վերջիններս իրար են միացած դիսուլֆիդային կամրջակներով: «Ծանր» շղթաները յուրաքանչուր մոլեկուլում նույնն են ն բնորոշում են դրանց պատկանելիությունը իմունագլոբուլինային սպիտակուցների

այս կամ այն դասին: , , ,  ն  ծանր շղթաները բնորոշ են համապատասխանորեն |ցՕ, |ցՃ, |ցM, |ցD ն |ցԷ-ի համար: Թեթն շղթաները երկու տիպի են՝  ն : Միննույն մոլեկուլում լինում են նույն տիպի թեթն շղթաներ: Յուրաքանչյուր մոլեկուլը ոնի երկու հակածին կապող կենտրոն, որոնք նշվում են Է(ՅԵ)2 տեղամասեր. նրանք գտնվում են ՝- ճյուղերի ծայրերում: Հակամարմնի ակտիվության դրսնորման համար անհրաժեշտ են ինչպես ծանր, այնպես էլ թեթն շղթաները: Տարբեր մոլեկուլների Է(ՅԵ)2 տեղամասերի ամինաթթվային կազմը փոփոխակվում է ( փոփոխակվող տեղամաս): Երբ այդ երկու տեղամասերը փոխազդում են հակածինի հետ, տեղի են ունենում կոնֆորմացիոն փոփոխություններ, որոնք հաղորդվում են ծղխննոր տեղամասի միջոցով ն ակտիվացնում են մոլեկուլի այսպես կոչված հաստատուն ԷՇ տեղամասը (նայիր նկար 6.2): Ծանր շղթաների հաստատուն տեղամասով է պայմանավորված |ցի կոմպլեմենտ կապելու ունակությունը կամ թափանցելիությունը ընկերքային արգելքով: Ծանր շղթաների հետ տարբեր քանակությամբ ածխաջրեր են կապվում, հատկապես բարձր է դրանց քանակությունը |ցM-ի կազմում: Որոշ |ց-ի մոլեկուլներ կարող են պարունակել մի քանի մեկը մյուսի հետ Ս-շղթաներով կապված մասնիկներ: Օրինակ՝ |ցM-ի մոլեկուլը բաղկացած է 5 մասնիկներից: Շնորհիվ չափսերի, հետնաբար խտության տարբերության այդ դասերի մոլեկուլները կարելի է անջատել ուլտրացենտրիֆուգման միջոցով: Այդ մոլեկուլները դասվում են ըստ Սվեդբերգի հաստատունի (Տ) մեծության: |ցները գործում են սուր ֆազայի սպիտակուցների հետ համատեղ: |ցների սինթեզը տեղի է ունենում 8-լիմֆոցիտներում: Արյուն մեջ մանրէների ներխուժման ի պատասխան առաջին հերթին սինթեզվում է |ցMը, որը ստեղծում է պաշտպանության առաջին շարքը: Այդ հակամարմինները սինթեզվում են նան սաղմի հյուսվածքներում: նրանց բարձր քանակությունը նորածինների մոտ վկայում է ներարգանդային վարակի մասին: |ցՕ-ի քանակությունը բարձրանում է ավելի ուշ՝ ի պատասխան բակտերիալ տոքսինների. դրանք կարող են անցնել միջբջջային հեղուկ ն հակազդել վարակին հյուսվածքներում: Վարակիչ հիվանդության սկզբից մի քանի շաբաթ անց տեղի է ունենում բոլոր |ց-ի բարձրացում, ինչի մասին վկայում է էլեկտրաֆորեգրամի տարածված -շերտը: |ցՃ-ն զգալի քանակությամբ սինթեզվում է լորձաթաղանթների տակ ն արտազատվում է աղեստամոքսային ն շնչառական ուղիների տարածք, քրտնքի, արցունքի ն դալի հետ: Աղիստամոքսային ն շնչառական ուղիների հիվանդությունների դեպքում ամենից շատ փոխվում են |ցՃ-ի քանակները:

Որպես օրենք՝ վարակիչ հիվանդությունները զուգորդվում են բոլոր |ց-ի կողմից ռեակցիայով: Ընդ որում, դրանց քանակական որոշումը՝ համեմատած -գլոբուլինային ֆրակցիայի հետ, լրացուցիչ ինֆորմացիա չի տալիս: Որոշակի վիճակներում (նայիր աղ. 6.4 ) երբ գերակշռում են մեկ կամ մի քանի դասի |ց-ը, նրանց առանձին հաշվարկը կարող է օգտակար լինել ախտորոշման համար: Աղյուսակ 6.4. Պլազմայի իմունագլոբուլինների հատկությունները ն ֆունկցիաները |ցՕ

|ցՃ

|ցM

|ցԷ

|ցD

ՀՄԶ

Սեդիմենտացիաի հաստատուն, Տ

0.001

+

+

+

2.5

0.0003

0.03

9 ամիս

15 ?

15 ?

9, ընդհանուրից Կոմպլեմենտի ակտիվացում Ընկերքով թափանցում + Կոնցենտրացիան առողջների մոտ, գ/լ ՄՄ/մլ Հասուն մակարդակի հասնելու տարիքը, տարի

|ց-ի գլխավոր ֆունկցիաներն են՝ |ցՕ` արտաանոթային հյուսվածքների պաշտպանությունը, հակածնի հանդեպ երկրորդային պատասխանները, տոքսինների չեզոքացումը: |ցՃ` մարմնի մակերեսների

պաշտպանությունը |ցՃ-ի (11Տ) արտազատման միջոցով: |ցM` արյան հունի պաշտպանություն, առաջնային ռեակցիա հակածնի հանդեպ, մանրէների լիզիս: |ցԷ` պարարտ բջիջների հետ կապված հակամարմիններ: Բարձր զգայունությամբ արագ ռեակցիաներ: |ցD-ի ֆունկցիաները անհայտ են: Իմունագլոբուլինները ն ալերգիկ ռեակցիան Վերը արդեն նշվել էր, որ |ցԷ-ը սինթեզվում են մարսողական ն շնչառական ուղիների լորձաթաղանթների տակ գտնվող պլազմատիկ բջիջներում, ինչպես նան քթըմպանի ավշային հյուսվածքում, նրանք հայտնաբերվում են քթի ն բրոնխների լորձաթաղանթների արտազատուկներում: Արյան հունում նրանք արագորեն կապվում են շրջանառող բազոֆիլների ն պարարտ բջիջների մակերեսի հետ, որի հետնանքով խիստ նվազում է նրանց արյան կոնցենտրացիան: Հակածնի փոխազդեցությունը այդ բջիջների հետ կապված հակամարմինների հետ հանգեցնում է բջիջներից մեդիատորների արտազատմանը ն հիպերսենսիբիլիզացիայի ռեակցիաների անմիջական զարգացմանը, ինչպես, օրինակ, խոտատենդի դեպքում: Ալերգիայի բուժումը դեսենսիբիլիզացմամբ ուղղված է կամ |ցԷ-ի սինթեզի արգելակմանը կամ |ցՕ-ի առաջացման խթանմանը, որոնք կարող են արյան հունում փոխազդել ախտանիշ տարրի հակածնի հետ ն կանխել նրա կոնտակտը բջիջների հետ կապված |ցԷ-ի հետ: |ցԷ-ի բարձր կոնցենտրացիաներ են նշվում մի շարք ալերգիկ կոմպոնենտի հետ զուգորդվող հիվանդությունների ժամանակ (օրինակ՝ էկզեմայի, ասթմայի ն պարազիտային հիվանդությունների որոշ դեպքերում): Իմունագլոբուլինների անբավարարություն Կրկնվող վարակիչ հիվանդությունների հանդեպ դյուրընկալությունը կարող է |ցների, կոմպլեմենտի, իմունային համակարգի բջիջների քանակական կամ ֆունկցիոնալ անբավարարության հետնանք լինել: Կարնոր է գիտակցել, որ |ցների նորմալ քանակները շիճուկում չեն բացառում իմունիտետի անբավարարությունը: |ցների խիստ նվազումը կարող է առաջացնել էական հիպոգամմագլոբուլինեմիա: Առանձին |ցների անբավարարության հետնանքները պայմանավորված են դրանց ֆունկցիաներով ն բաշխմամբ օրգանիզմում: |ցM-ի պակասը գրանցվում է սեպտիցեմիայի դեպքում, |ցՕ-ինը՝ բերում է հյուսվածքների կրկնվող թարախային վարակմանը, հատկապես թոքերի ն մաշկի, այնպիսի տոքսիկ մանրէներով, ինչպիսիք են ստաֆիլոկոկերը ն ստրեպտոկոկերը: |ցՃ-ի անբավարարությունը կարող է ընթանալ առանց ախտանիշների կամ կապված լինի շնչառական կամ մարսողական ուղիների թեթն կրկնվող վարակիչ հիվանդությունների

հետ: |ցների առաջնային խանգարումները ավելի հազվադեպ են հանդիպում, քան երկրորդայինը: Այդ վիճակների առաջարկված սահմանակարգումներից ամենակիրառվողը հետնյալն է՝ |ցների տրանզիտոր (տարանցիկ), առաջնային, երկրորդային անբավարարություն: Տրանզիտոր անբավարարությունը կապված է այն բանի հետ, որ մոր օրգանիզմից ընկերքային արգելքով անցած |ցՕ-ի քանակները հետսաղմնային շրջանի 3-6 ամիսներիում նվազում են ն ապա սկսում են աճել սեփական |ցների ուժեղացող սինթեզին զուգահեռ: Եթե այդ պրոցեսը որոշ դեպքերում հապաղում է, ֆիզիոլոգիական հիպոգամմագլոբուլինեմիան կարող է պահպանվել մի քանի ամիս նս: Քանի որ |ցների տեղափոխումը ընկերքով կատարվում է հղիության վերջին երեք ամսվա ընթացքում, վաղածին երեխաների մոտ կարող է զարգանալ ծանր անբավարարություն: Առաջնային անբավարարությունը հիմնականում կապված է արյան պլազմայում, թքում ն այլ արտազատուկներում |ցՃ-ի պակասի հետ ն բավականին տարածված է (հաճախականությունը ընդհանուր պոպուլյացիայում կազմում է 1:500): Նկարագրվված են մի քանի հազվադեպ, սովորաբար ժառանգվող սինդրոմներ: Դրանցից մեկի դեպքում՝ երեխաների սեռի հետ զուգորդվող ագամմագլոբուլինեմիայի (Ջեյնուեի սինդրոմ), որը հանդիպում է միայն տղաների մոտ, լրիվ բացակայում են 8-բջիջները ն շրջանառող |ցները, այն դեպքում, երբ բջջային իմունիտետը (1-բջիջներ) համապատասխանում է նորմային: |ց-ների հումորալ կամ բջջային իմունիտետի անբավարարության այլ սինդրոմներ կարող են գրանցվել երկու սեռերի անձանց մոտ: Երկրորդային անբավարարության նշաններ հաճախ գրանցվում են չարորակ հիվանդությունների ժամանակ, հատկապես արյունածին ն իմունային համակարգերի վնասման դեպքերում: Հաճախ |ցների մակարդակի նվազումը սաստկանում է քիմիա կամ ռադիաթերապիայից հետո: |ցների ցածր քանակները գրանցվում են միելոմատոզի համարյա բոլոր դեպքերում: Սպիտակուցի կորստով զուգորդվող հիվանդությունների ժամանակ (օրինակ՝ նեֆրոտիկ սինդրոմ) |ցների նվազումը պայմանավորված է ինչպես համեմատաբար ցածր մոլեկուլային զանգված ունեցող |ցՕի կորստով, այնպես էլ կատաբոլիզմի ուժեղացմամբ: Պարապրոտեիններ: Դրանք արտադրվում են հիմնականում պլազմատիկ բջիջների կողմից, բոլոր մոլեկուլները միանման են, շիճուկի էլեկտրաֆորեզի ժամանակ տալիս են դիսկրետ շերտ սովորաբար գլոբուլինների տեղում: Շերտը կարող է տեղաշարժվել, հատկապես` եթե ներկայացված է |ցՃ կամ |ցM-ով կամ պլազմայի որնէ սպիտակուցի հետ կոմպլեքսով: Առանձին դեպքերում հայտնաբերվում են մեկից ա148

վելին էլեկտրաֆորետիկ շերտեր, որոնք պայմանավորված են |ցՃպարապրոտեինների դիմերիզացմամբ կամ նրանց կոմպլեքսների, կամ ֆրագմենտների առկայությամբ: Պլազմայի էլեկտրաֆորեզի դեպքում ֆիբրինոգենի շերտը կարող է ծածկել պարապրոտեինը: Նույնիսկ շիճուկի ֆորեզի դեպքում պարապրոտեինը կարող է չհայտնաբերվել, եթե, ինչպես հաճախ պատահում է, այն ստույգ համընկնում է, օրինակ 2-գլոբուլինի շերտի հետ: Պարապրոտեինները, սովորաբար |ցՕ-ն ն |ցՃ-ն, հաճախ ի հայտ են գալիս բազմաքանակ միելոմայի, երիզորդային (սոլիտար) պլազմացիտոմայի կամ Վալդենստրեմի (|ցM) մակրոգլոբուլինեմիայի ժամանակ: Զգալիորեն ավելի հազվագյուտ ն փոքր չափով պարապրոտեինների արտազատումը (|ցM) դիտվում է խրոնիկական լիմֆատիկ լեյկոզի ն 8-բջջային լիմֆոմների դեպքում: Պարապրոտեինների բացահայտման համար բացի շիճուկի սպիտակուցների էլեկտրաֆորեզից նշանակություն ունի նան մեզի սպիտակուցների հետազոտումը: Միելոմայի մոտավորապես 209-ի դեպքերում ուռուցքի բջիջները սինթեզում են |ցների միայն թեթն շղթաները, որոնք, ունենալով ցածր մոլեկուլային զանգված, հեշտությամբ հեռացվում են արյան հունից ն չեն հայտնաբերվում շիճուկում: Սակայն դրանց այսպես կոչված Բենս-Ջոնսի սպիտակուցի անվան տակ կարելի է բացահայտել մեզում միելոմների բոլոր դեպքերի 509-ում: 70-ից անց անձանց 39-ի մոտ պարապրոտեինները հայտնաբերվում են բարորակ ուռուցքների դեպքերում նս, որը պահանջում է մանրակրկիտ հետազոտում` չարորակ հիվանդությունը բացառելու համար: Քանի որ բարորակ պարապրոտեինեմիայի համար բացարձակ ցուցանիշ չկա, ախտորոշումը անց է կացվում բացառման մեթոդով: Բարորակ պարապրոտեինեմիայի ախտորոշող չափանիշներն են՝ միելոմայի ն նրա հետ կապված խախտումների,ոսկորների լիտիկ փոփոխությունների, նորմալ |ցների արգելակման, մեզում Բենս-Ջոնսի սպիտակուցի բացակայությունը: Պարապրոտեինների կոնցենտրացիան 10 գ/լ-ից ցածր է, դրա քանակը հասակի հետ չի ավելանում, կենսաքիմիական անալիզը չի բացահայտում չարորակ աճի նշաններ` առնվազն 3 տարվա ընթացքում: Պարապրոտեինների առկայությունը նպաստում է էրիթրոցիտների ադհեզիային (“դրամային” սյունիկների առաջացում),ինչը կարող է արյան քսուքի ավելի ինտենսիվ գունավորման պատճառ լինել: Հիպոպրոտեինեմիայի ֆոնի վրա հիվանդների մոտ հաճախ դիտվող հիպոնատրիումեմիան կարող է կեղծ լինել: Միելոմայով հիվանդների 1/3ի մոտ մահվան պատճառ է դառնում տարբեր ծագում ունեցող երիկամային անբավարարությունը, որը կարող է առաջանալ հիպերկալցիումեմիա149

յի, պիելոնեֆրիտի ն ամիլոիդոզի հետնանքով: Չնայած ոսկրային հյուսվածքի տարածված վնասվածքներին, օստեոբլաստների ակտիվության ուժեղացում չի նշվում, ն հիմնային ֆոսֆատազի (ՀՖ) ակտիվությունը պլազմայում, որպես կանոն, գտնվում է նորմայի սահմաններում: Բազմաքանակ միելոմայի լաբորատոր անալիզների արդյունքները հետնյալն են՝ շիճուկում գրանցվում է պարապրոտեին, բարձրացած են՝ միզանյութի, կրեատինինի, 2միկրոգլոբուլինի, կալցիումի ն ուրատների քանակները, իջած են նորմալ |ցները, ՀՖ-ը նորմայի սահմաններում է, մեզում հայտնաբերվում է Բենս-Ջոնսի սպիտակուցը: Հեմատոլոգիկ ցուցանիշներից են՝էրիտրոցիտների նստեցման բարձր արագությունը, նորմոքրոմ ն նորմոցիտար անեմիան ն “դրամային” սյունիկների առաջացումը: Հարկ է նշել, որ կենսաքիմիական խանգարումները միելոմայի ախտորոշման պահին կարող են բացակայել ն զարգանալ հետագայում: Հետնաբար անհրաժեշտ է հնարավոր բարդությունների պարբերական հսկում: Դրական ախտորոշիչ նշանակություն ունի շիճուկի 2-միկրոգլոբուլինի քանակը, որը ենթադրաբար արտահայտում է ինչպես երիկամների, այնպես էլ ուռուցքի ֆունկցիոնալ վիճակը: Այդ սպիտակուցի բարձր կոնցենտրացիան ( »6մկգ/մլ), անեմիան, երիկամային անբավարարությունը, հիպոալբումինեմիան, հիպերկալցիումեմիան ն ըստ պարապրոտեինի քանակի որոշվող ուռուցքի ծավալի մեծացումը ենթադրում են անբարենպաստ ելք: Միելոմայի բուժման նպատակով օգտագործում են ցիտոստատիկ դեղամիջոցներ, չնայած դրա արդյունավետությունը ցածր է: Տեղային ճառագայթային բուժում կարելի է նշանակել մեկուսացված վնասվածքների (պլազմոցիտոմա) կամ լոկալիզացված ոսկրային ցավերի դեպքում: 8-բջջային ուռուցքներից է Վալդենստրեմի մակրոգլոբուլինեմիան: Պարապրոտեինն է տվյալ դեպքում |ցMն, իսկ բնորոշ հատկանիշն է բարձր մածուցիկության սինդրոմը, որը մազանոթներում առաջացնում է էրիթրոցիտային տիղմ ն նպաստում տրոմբի ձնավորմանը: Տվյալ հիվանդությունը ավելի հազվադեպ է հանդիպում, քան միելոմները: Ավելի հազվադեպ է Ֆրանկլինի հիվանդությունը, որի ժամանակ պարապրոտեինը ներկայացված է միայն ծանր, սովորաբար , ապա ավելի հազվագյուտ - ն -շղթաներով: -շղթաներով հիվանդների մոտ նշվում է մալաբսորբցիա, որը կապված է ուռուցքային բջիջներով աղիքների ինֆիլտրացիայի հետ: Որոշ պարապրոտեիններ նստեցվում են լուծույթից մինչն Շ-ի 4 սառեցման ընթացքում ն նորից լուծվում են տաքացնելիս: Այս սպիտակուցները անվանվում են կրիոգլոբուլիններ ն հաճախ կապվում են Ռեյ150

նոյի սինդրոմի հետ, չնայած այդ հիվանդությամբ տառապողների մեծամասնության մոտ չի հայտնաբերվում կրիոգլոբուլին եմիա: Վերջինս նկատվում է այլ հիվանդությունների ժամանակ, երբ տեղի են ունենում |ցի արտադրման խանգարումներ, օրինակ՝ համակարգային կարմիր գայլախտի: Ցիտոկիններ: Բորբոքային ն իմունակոմպետենտ բջիջների կողմից արտազատվող ցածրամոլեկուլային սպիտակուցներ ն պեպտիդներ են: Հիմնականում գործում են տեղային, հարնան կամ պեպտիդ արտազատող բջիջների վրա (պարա ն աուտոկրին ազդեցություն), սակայն որոշ ցիտոկիններ դրսնորում են դիստանցիոն էնդոկրին էֆեկտներ: Որոշակի ֆունկցիոնալ նմանություն ունեն աճի պեպտիդային գործոնների հետ, որոնք ազդում են ոչ իմունային համակարգի բջիջների վրա: Առանձնացնում են 4 դասի ցիտոկիններ՝ 1. ինտերլեյկիններ (ԻԼ)՝ բորբոքման պրոցեսների կարգավորիչներ, 2. ինտերֆերոններ (ԻՖ)՝ բնական հակավիրուսային միացություններ, որոնք ընդհանուր առմամբ արգելակում են բջիջների աճը, 3. գաղութախթանող գործոններ (ԳԳ)՝ խթանում են մակրոֆագերի ն լեյկոցիտների աճը, 4. ուռուցքների նեկրոզի գործոններ (ՈւՆԳ)՝ խթանում են շատ բջիջների, այդ թվում ցիտոլիտիկ 1-բջիջների պրոլիֆերացիան: Ցիտոկինները փոխազդում են միմյանց հետ, ն նրանց ազդեցությունը պայմանավորվում է մեկը մյուսով. նրանք ունակ են նան ինդուկցել ն արգելակել այլ գործոնների արտազատումը: Անշուշտ ցիտոկինները կարնորագույն դեր են խաղում իմունային պատասխանի ն միելոպոեզի կոորդինացման պրոցեսներում: Որոշ ցիտոկիններ արտազատվում են ուռուցքների կողմից ն մասնակցում են նրանց էֆեկտներում: Մշակված են սպեցիֆիկ զգայուն մեթոդներ ցիտոկինների որոշման համար, սակայն դեռ չկան ստույգ կլինիկական չափանիշներ: Կիրառման հնարավոր բնագավառներից են՝ սեպսիսի վաղ ախտորոշումը ն տրանսպլանտատի ռեակցիաները, որոնց համար ավելի հեռանկարային է ՈւՆԳ ն ԻԼ-6-ի որոշումը: Աճի գործոններից (ԱԳ) են էպիդերմալ, տրոմբոցիտար, տրանսֆորմացնող (ձնափոխող) ն ինսուլինանման գործոնները: Վերջիններիս արտազատումը մեզենխեմալ ուռուցքների կողմից առաջացնում է չարորակ ուռուցքների հետ կապված հիպոգլիկեմիա: Օրգանիզմի այլ հեղուկների սպիտակուցները: Ողնուղեղային հեղուկ: Հեղուկը անալիզի համար վերցնում են գոտկատեղի պունկցիայի միջոցով: Սպիտակուցի նորմալ թվերը կազմում են 0.1-0.4 գ/լ, գերազանցող սպիտակուցն է ալբումինը: Նորածիններին ն հասակավորներին բնորոշ են ավելի բարձր թվեր՝ մինչն 0.9 գ/լ: Անա151

լիզի համար վերցված հեղուկը չպետք է պարունակի արյան հետքեր, քանի որ այն թույլ չի տալիս բացահայտել ողնուղեղային հեղուկի սպիտակուցների ստույգ պատկերը: Մենինգիտի ծամանակ տեղի է ունենում |ցՕ-ի արտազատում, չնայած դա չի անդրադառնում սպիտակուցի ընդհանուր քանակության վրա, որը զգալիորեն բարձրանում է զարկերակային թափանցելիության բարձրացման հետնանքով: Պետք է ասել, որ մենինգիտը ախտորոշվում է առաջին հերթին միկրոբիոլոգիական անալիզի հիման վրա, սակայն անհրաժեշտ են նան գլյուկոզի ն սպիտակուցի անալիզներ, չնայած վերջինիս նորմալ թվերը չեն բացառում հիվանդության առկայությունը: Սպիտակուցի կոնցենտրացիան բարձրանում է ուղեղի ուռուցքների ժամանակ ն կարող է գերազանցել 5 գ/լ ողնուղեղային հեղուկի նորմալ շրջանառությունը կանխող ուռուցքների դեպքում (ողնուղեղային բլոկ կամ Ֆրյուենի սինդրոմ): Ցրված սկլերոզի դեպքում ողնուղեղային հեղուկի սպիտակուցների քանակը մի փոքր բարձր է, սակայն |ցՕ-ի տեղային սինթեզի մեծացման պատճառով վերջինիս հարաբերությունը ալբումինի նկատմամբ աճում է 10-ից մինչն 509: Ավելի ակնհայտ է այդ հարաբերության համեմատումը ողնուղեղային հեղուկում ն արյան պլազմայում: Այդ ցուցանիշը փոփոխվում է ինչպես ցրված սկլերոզի դեպքերի 809-ի, այնպես էլ նեյրոսիֆիլիսի, ուռուցքների ն ինսուլտների ժամանակ: Ավելի զգայուն տեստ է հանդիսանում ողնուղեղային հեղուկի էլեկտրաֆորեզը պոլիակրիլային գելում (ՊԱԱԳ էլեկտրոֆորեզ): Ցրված սկլերոզի դեպքում 8-լիմֆոցիտների միայն մի փոքր կլոնն է արտադրում |ցՕ, որոնք բացահայտվում են ՊԱԱԳ էլեկտրաֆորեզի ժամանակ` որպես դիսկրետ օլիգոկլոնալ շերտեր: Տվյալ մեթոդը տեխնիկապես բարդ է ն պահանջում է մեծ փորձ` արդյունքների մեկնաբանման համար: Օլիգոկլոնալ շերտերը բացահայտվում են ցրված սկլերոզի 959ի դեպքում, սակայն կարող են հանդիպել նան ոչ այնքան տարածված հիվանդությունների ժամանակ, որոնք նույնպես զուգորդվում են դեմիելինիզացմամբ, օրինակ՝ նեյրոսիֆիլիսի ն ենթասուր սկլերոզացնող պանէնցեֆալիտի դեպքում: Տրանսսուդատները ն էքսուդատները: Թոքամզային հեղուկում ն որովայնային ասցիտում սպիտակուցը երբեմն որոշում են, որպեսզի պարզաբանեն արդյոք այն տրանսսուդատ է, թե էքսուդատ: Առաջինին բնորոշ են ավելի ցածր սպիտակուցի քանակներ, որն առաջացել է զարկերակային զտման միջոցով: Երկրորդը, ի պատասխան բորբոքման, ակտիվ արտազատվող բարձր սպիտակուցային պարունակությամբ հեղուկ է: Որպես սահմանային

կոնցենտրացիա` ընդունված է 30 գ/լ, սակայն դա հուսալի չափանիշ չէ, քանի որ սպիտակուցի կոնցենտրացիան երկու տիպի հեղուկներում խիստ տատանվում է: Տարբերակային ախտորոշման համար կարնոր է` վարակվա՞ծ են արդյոք թոքամզային հեղուկը կամ ասցիտը ն կապվա՞ծ են ուռուցքի առկայության հետ, թե՞ ոչ: Այդ նպատակով անհրաժեշտ է անցկացնել միկրոբիոլոգիական ն ցիտոլոգիական հետազոտություններ: Պրոտեինուրիա: Արյան պլազմայի սպիտակուցների կորուստը երիկամների միջոցով սահմանափակում է կծիկների բազալ թաղանթի ծակոտիկների չափսերը ն, հնարավոր է, նրա բացասական լիցքը, որը նպաստում է բացասական լիցք ունեցող սպիտակուցային մոլեկուլների վանմանը: Կծիկային հիվանդությունների ժամանակ այդ գործոնների փոփոխությունը կարող է նպաստել դեպի առաջնային զտվածք ալբումինի ն ավելի բարձր մոլեկուլային զանգված ունեցող սպիտակուցների թափանցմանը: Համեմատական ցածր մոլեկուլյար զանգված (ՀՄԶ) ունեցող սպիտակուցները թափանցում են ն նորմայում: Երիկամների խողովակների բջիջները իրականացնում են նրանց ներծծումը ն նյութափոխանակումը: Առողջ մարդը օրեկան արտազատում է մոտ 0.08 գ սպիտակուց, որոնք չեն հայտնաբերվում սովորական սկրինինգային տեստերի միջոցով: Հիվանդության վկայությունն է օրական 0.15 գ-ից ավելին սպիտակուցի արտազատումը: Պրոտեինուրիան կարող է պայմանավորված լինել ինչպես երիկամների հիվանդություններով, այնպես էլ, ավելի հազվադեպ, արդյունք լինել` արյան հունում մեծ քանակությամբ ՀՄԶ ունեցող սպիտակուցների առկայության: Կարնոր է գիտակցել, որ սպիտակուցային տեստի արդյունքները դրական կարող են համարվել միայն, եթե մեզում առկա են արյունը ն թարախը: Երիկամային պրոտեինուրիա: Գլոմերուլյար պրոտեինուրիան պայմանավորվում է կծիկների թափանցելիության բարձրացմամբ (նեֆրոտիկ սինդրոմ): Սովորաբար մեզում գերակշռում է ալբումինը: Օրտոստատիկ պրոտեինուրիան, որպես օրենք, ավելի զգալի է կանգնած վիճակում` պառկածի համեմատությամբ:Օրտոստատիկ կամ պոստուրալ տերմինը օգտագործվում է այն, հաճախ ծանր, պրոտեինուրիայի վերաբերյալ, որն անհետանում է գիշերային ժամերին: Ծագումով այն լինում է կծիկային ն սովորաբար հանդիպում է պատանիների ն երիտասարդների մոտ: Չնայած այդ վիճակը չի համարվում ախտաբանական, սակայն մի քանի տարի անց կարող են զարգանալ երիկամային ֆունկցիաների խանգարումներ: Տուբուլյար պրոտեինուրիան պայմանավորվում է ցանկացած էթիոլոգիայի երիկամային խողովակների վնասվածքներով` հատկապես

պիելոնեֆրիտի հետ կապված: Եթե կծիկային թափանցելիությունը նորմայի սահմաններում է, պրոտեինուրիան չի գերազանցում օրական 1 գ-ից, ընդ որում արտազատվում են առավելապես ՀՄԶ-ով սպիտակուցները՝ 2- ն -միկրոգլոբուլինները: Պրոտեինուրիան երիկամների նորմալ ֆունկցիայի դեպքում: Պրոտեինուրիան կարող է հետնանք լինել Բենս-Ջոնսի սպիտակուցի, հեմոգլոբինուրիայով ուղեկցվող հեմոլիզի կամ միոգլոբինուրիայով ուղեկցվող մկանների զգալի վնասվածքների: Վերջին երկու դեպքերում մեզը ունի կարմիր կամ գորշ գույն: Կեղծ հեմոգլոբինուրիան կարող է բացահայտվել` մեզին հավի ձվի սպիտակուց ավելացնելով: ԲենսՋոնսի պրոտեինեմիան էլեկտրաֆորեգրամաների վրա կարելի է տեսողական գնահատման ենթարկել: Բենս-Ջոնսի սպիտակուցը միակն է, որի ՀՄԶ-ը ալբումինից ցածր է, ն որը կարելի է հայտնաբերել չխտացված մեզում հեմոգլոբինուրիայի կամ միոգլոբինուրիայի բացակայությամբ: Մեզի սպիտակուցների էլեկտրաֆորեգրամայի վրա սպիտակուցի առկայության մասին վկայում է ալբումինից ավելի բարձր օպտիկական խտությամբ շերտի առկայությունը: Նեֆրոտիկ սինդրոմ: Այս տերմինը վերաբերում է այն ախտաբանական վիճակին, որի ժամանակ կծիկային թափանցելիության բարձրացման հետնանքով օրգանիզմը կորցնում է օրական 6 գ-ից ավելի սպիտակուց` հետագա հիպոալբումինեմիայի ն այտուցների, ինչպես ն հիպերլիպոպրոտեինեմիայի զարգացմամբ: Երիկամային հիվանդությունները կարող են լինել ինչպես առաջնային, այնպես էլ երկրորդային, պայմանավորված այլ ախտաբանական պրոցեսով: Կան հաղորդումներ գլոմերուլոնեֆրիտների տարբեր տիպերի մեծամասնության դեպքերում նեֆրոտիկ սինդրոմի զարգացման մասին: Դա սովորաբար կապում են կծիկներում արյան շրջանառող իմունային կոմպլեքսներից նստվածք առաջանալու հետ (նեֆրոզների մոտավորապես 809 դեպքերում): Երեխաների մոտ նեֆրոտիկ սինդրոմի գլխավոր պատճառ է հանդիսանում գլոմերուլոնեֆրիտը, որն ընթանում է առանց երիկամների զգալի վնասվածքների: Երկրորդային նեֆրոտիկ սինդրոմը նկարագրվել է` կապված հետնյալ հիվանդությունների հետ՝ 1. շաքարախտ, 2. համակարգային կարմիր գայլախտ (ՀԿԳ), որպես իմունային կոմպլեքսների առաջացման հետնանք, 3. ստորին սիներակի կամ երիկամային երակների տրոմբոզ, 4. ամիլոիդոզ, 5. մալարիա (Ք.ոՅ|ՅոiՅ6), որպես իմունային կոմպլեքսների առաջացման հետնանք:

Լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքները: Սպիտակուցների հետ կապված անոմալիաները: Նեֆրոտիկ սինդրոմի ժամանակ հնարավոր են սպիտակուցների կորուստներ` օրական 6-ից մինչն 50 գ: Վնասվածքի ծանրության մասին դատում են արտազատվող սպիտակուցների հարաբերությամբ: Եթե հիվանդությունը թեթն է ընթանում, մեզի հետ արտազատվող սպիտակուցների կազմում գերակշռում են ալբումինը (ՀՄԶ-ը 65kD) ն տրանսֆերինը (ՀՄԶ-ը 80kD), առկա է նան 1հակատրիպսինը (ՀՄԶ-ը 50kD): Կծիկների թափանցելիության աճման հետ մեզում հայտնաբերվում են |ցՕ-ն (ՀՄԶ-ը 160kD) ն ավելի բարձր ՀՄԶ-ով սպիտակուցներ: Արյան շիճուկի սպիտակուցների էլեկտրաֆորեգրաման վկայում է սպիտակուցների կորստի մասին: Մեզի սպիտակուցների ցելլուլոզի ացետատի վրա անցկացված էլեկտրաֆորեզի արդյունքները որոշակի պատկերացում են ալիս երիկամների վնասվածքի ծանրության մասին: Այդ վնասվածքի ընտրողականության վերաբերյալ ավելի ճշտգրիտ տվյալներ կարելի է ստանալ` ուսումնասիրելով սպիտակուցների ընտրողական կլիրենսը: Համեմատում են ցածր (տրանսֆերին, ալբումին) ն բարձր ՀՄԶ-ով սպիտակուցների (|ցՕ) կլիրենսը. արդյունքը արտահայտում են հարաբերությամբ` այսպիսով խուսափելով մեզը ստույգ տրված ժամանակաընթացքում հավաքելու անհրաժեշտությունից: Եթե տրանսֆերին/ |ցՕ հարաբերությունը ցածր է 0.2-ից, ապա դա խոսում է ցածր ՀՄԶ-ով սպիտակուցների կորստի բարձր ընտրողականության մասին ն որոշ չափով կանխագուշակման բարենպաստ նշան է հանդիսանում: Այդպիսի դեպքերը սովորաբար ենթարկվում են ցիկլոֆոսֆանով կամ ստերոիդներով բուժման: Նշված սպիտակուցային անոմալիաների հետնանքներն են՝ հիպոալբումինեմիայով պայմանավորված այտուցները ն կրող սպիտակուցի կորստով պայմանավորված, նրա հետ կապված միացությունների կոնցենտրացիայի նվազումը: Կարնոր է չսխալվել կալցիումի,թիրոքսինի, կորտիզոլի ն երկաթի ցածր ընդհանուր մակարդակների մեկնաբանման ժամանակ: Լիպոպրոտեինների հետ կապված անոմալիաները: Թեթն ընթացող հիվանդությունների ժամանակ ՑԽԼՊ-ի (ցածր խտությամբ լիպոպրոտեիդներ) քանակը ավելանում է, ն զարգանում է հիպերխոլեստերինեմիա: Ավելի ծանր դեպքերում ՉՑԽԼՊ-ի ( չափազանց ցածր խտությամբ լիպոպրոտեիդներ) պարունակության բարձրացումը կարող է բերել արյան պլազմայի պղտորմանը: Մեզում կարող են հայտնվել ճարպ պարունակող գլաններ: Երիկամների ֆունկցիաների տեստեր: Հիվանդության զարգացման սկզբնական շրջանում կծիկային զտումը բարձր է, ն միզանյութի կոն155

ցենտրացիան արյան պլազմայում` նորմայի սահմաններում է: Հետագայում կարող է զարգանալ կծիկային անբավարարություն ն, բնականաբար, ուրեմիա: Ախտաբանական պրոցեսի զարգացման այս էտապում սպիտակուցի կորուստը նվազում է, ն սպիտակուցի ու լիպիդների պարունակությունը պլազմայում կարող է նորմալանալ: Ուրեմիայի դեպքում արյան այդպիսի պատկերը չի վկայում ապաքինման մասին: Ամփոփում Արյան պլազմայի ամենատարածված սպիտակուցը լյարդում սինթեզվող ալբումինն է: Նա մասնակցում է պլազմայի ն արտաբջջային տարածքի միջն հեղուկի բաշխման կարգավորմանը, կապում ն տեղափոխում է մի շարք իոններ, հորմոններ, ճարպաթթուներ, պիգմենտներ ն դեղամիջոցներ: Ալբումինի կոնցենտրացիան պլազմայում նվազում է ախտաբանական տարբեր վիճակների ժամանակ` լյարդի խրոնիկական հիվանդություններ, սպիտակուցի կորստով ուղեկցվող վիճակներ, աղեստամոքսային ուղու ներծծման պրոցեսների խանգարումներ, մազանոթային թափանցելիության խախտումներ ն այլն: Չափումների արդյունքները պետք է մեկնաբանել զգուշությամբ: Պլազմայի մնացած սպիտակուցների մեծամասնությունը ներկայացված է գլոբուլիններով: |ցը սինթեզվում են պլազմատիկ բջիջներում ն ներկայացնում են իմունային համակարգի հումորալ օղակը: Ներկայացված 5 դասերից ամենատարածվածն են՝ |ցՕ, |ցՃ ն |ցM-ը: Վերջիններս (|ցM), որոնք շրջանառում են հիմնականում արյան հունում, առաջնային իմունային պատասխանում կատարում են գլխավոր հակամարմինների դեր: |ցՕ-ի հակամարմինները մասնակցում են երկրորդային իմունային պատասխանում ն գտնվում են հիմնականում արտաբջջային հեղուկում: |ցՃ-ները արտազատվում են լորձաթաղանթներում: |ցների գումարային բարձրացում գրանցվում է խրոնիկ ն աուտոիմունային հիվանդությունների դեպքերում: Առանձին |ց-ների չափումները կատարվում են իմունաանբավարարային սինդրոմների ն որոշ աուտոիմունային հիվանդությունների բացահայտման համար: |ց-ների պակասը իմունային անբավարարության արտահայտություններից միայն մեկն է: Նրանց նորմալ պարունակությունը չի բացառում իմունային անբավարարությունը: Միելոմաները պլազմատիկ բջիջների չարորակ ուռուցքներ են, որոնք արտադրում են մոնոկլոնալ իմունագլոբուլինային մոլեկուլներ, ն նրանց բեկորները, որոնց անվանում են պարապրոտեիններ: Վերջիններիս հայտնաբերումը կատարվում է արյան շիճուկի ն մեզի էլեկտրաֆորեզի միջոցով: Արյան պլազմայի սպիտակուցների որոշ անոմալիաներ գերադասելի է բացահայտել տվյալ սպիտակուցների հայտնաբեր156

ման սպեցիֆիկ եղանակներով: Միելոմաների սիմպտոմներից են՝ երիկամների անբավարարությունը, հիպերկալցիումեմիան ն հիպերուրիկեմիան: Հաճախ զարգանում է անեմիա ն իմունային անբավարարություն: Հաճախ մահվան պատճառ է դառնում վարակը ն երիկամային հիվանդությունը: Պլազմայի այլ բաղադրամասերից են՝ արյան մակարդման գործոնները, կոմպլեմենտի սպիտակուցները ն տարբեր փոխադրիչներ: Սուր բորբոքային ռեակցիայի ժամանակ բարձրանում է հիմնականում “սուր ֆազի” սպիտակուցների քանակը՝ 1-հակատրիպսին, Շ-ռեակտիվ սպիտակուց, գապտոգլոբիններ: Շ-ռեակտիվ սպիտակուցի քանակի չափումները կատարվում են այնպիսի սուր բորբոքմամբ բնորոշվող հիվանդությունների ընթացքի հսկման համար, ինչպիսիք են ռնմատոիդ արտրիտը ն Կրոնի հիվանդությունը: 1հակատրիպսինը պրոտեազների արգելակիչ է, նրա ժառանգական պակասը կարող է առաջացնել նորածինների հեպատիտ, որը մեծ հավանականությամբ բերում է ցիրոզի: Չափահասների մոտ, հատկապես ծխող, կարող է զարգանալ թոքերի էմֆիզեմա: Տվյալ ախտաբանական վիճակը կարող է հայտնաբերվել սաղմնային շրջանում սաղմի արյան կամ սաղմի բջիջների նմուշի հետազոտմամբ: Ցիտոկիններն իրենցից ներկայացնում են սպիտակուցների ն պեպտիդների մեծ խումբ, որոնք ձնափոխում են իմունային համակարգի ակտիվությունը ն մասնակցում են սուր բորբոքման ն իմունային պատասխանի կոորդինացմանը: Հնարավոր է որոշել նրանց կոնցենտրացիան արյան շիճուկում, սակայն դեռ չկան ստույգ ցուցմունքներ ախտորոշման ն բուժման համար ստացված տվյալների օգտագործման վերաբերյալ: Ողնուղեղային հեղուկում սպիտակուցների որոշումը նշանակություն ունի ցրված սկլերոզի ախտորոշման համար. այդ վիճակին բնորոշ է,սակայն սպեցիֆիկ չէ օլիգոկլոնալ |ցների շերտի առկայությունը: Ընդհանուր սպիտակուցի քանակությունը հաճախ չափում են ողնուղեղային հեղուկում մենինգիտ կասկածելիս, սակայն դրա ախտորոշման արժեքը սահմանափակ է:

ԳԼՈՒԽ 7. ՖԵՐՄԵՆՏՆԵՐԻ ն ԻԶՈՖԵՐՄԵՆՏՆԵՐԻ

ԱԽՏԱԲԱՆԱԿԱՆ ԴԵՐԸ

Ֆերմենտները որպես սպիտակուցային բնույթի կենսաբանական կատալիզատորներ ենթարկվում են սպիտակուցին բնորոշ բոլոր օրինաչափություններին: Դա վերաբերվում է ինչպես կառուցվածքին (առաջնային, երկրորդային, երրորդային ն չորրորդային), այնպես էլ ֆիզիկաքիմիական հատկություններին ն նրանցով պայմանավորված գործունեությանը: Բարդ սպիտակուցային կառուցվածք ունեցող ֆերմենտների գործունեությունը կախված է ինչպես սպիտակուցային մասից(ապոֆերմենտ), այնպես էլ ոչ սպիտակուցային (կոֆերմենտ) մասից: Կոֆերմենտները, ըստ կատալիզվող ռեակցիայի պայմանականորեն կարելի է բաժանել երեք հիմնական խմբի՝ ա. պրոտոն ն էլեկտրոն տեղափոխող կոֆերմենտներ, բ. քիմիական խմբեր տեղափոխող կոֆերմենտներ, գ. ածխածնային կապերի սինթեզին, իզոմերիզացմանը ն քայքայմանը մասնակցող կոֆերմենտներ: Իզոֆերմենտներ: Միննույն ռեակցիան կատալիզող ն մի շարք ֆիզիկաքիմիական հատկություններով տարբերվող ֆերմենտի մոլեկուլային ձները կոչվում են իզոֆերմենտներ: Նրանք կարող են տարբերվել՝ էլեկտրաֆորետիկ շարժունակությամբ, ադսորբցիոն հատկություններով, ջերմակայունությամբ, քՒօպտիմումով, արգելակիչների հանդեպ զգայունությամբ, կոֆերմենտի հետ կոմպլեքսների առաջացմամբ ն այլն: Հյուսվածքներում ներկայացված ֆերմենտների իզոֆերմենտների թիվը անցնում է հարյուրից: Իզոֆերմենտների հայտնաբերումը վերագրում են Նեյլանդսին, որը 1952ին էլեկտրաֆորեզով սրտի լակտատդեհիդրոգենազայի (ԼԴՀ) բյուրեղային պատրաստուկը բաժանեց երկու բաղադրամասի: Հետագա ուսումնասիրությունները ցույց տվեցին, որ հյուսվածքների մեծամասնությունը պարունակում են ԼԴՀ-ի 5 ձներ: Միջազգային կենսաքիմիական միության իզոֆերմենտների ենթակոմիտեն տվեց միասնական անվանակարգում ԼԴՀ-ի իզոֆերմենտների համար՝ ԼԴՀ1, ԼԴՀ2, ԼԴՀ3, ԼԴՀ4, ԼԴՀ5, նրանց էլեկտրոֆորետիկ շարժունակության նվազման համաձայն քՒ 8.4ում: Հյուսվածքի իզոֆերմենտային սպեկտրը ն նյութափոխանակության տիպը: Կա տեսակետ, որ սերտ կապ գոյություն ունի այդ երկու ցուցանիշների միջն: Այն հյուսվածքներում, որտեղ գերակշռում են աէրոբ պրոցեսները (սիրտ, ուղեղ, երիկամներ ն ալն) գերակշռում են ԼԴՀ1 ն ԼԴՀ2, այսինքն` Ւ-ձնի իզոֆերմենտները: Համապատասխանորեն անաէրոբ պրոցեսներով բնորոշվող հյուսվածքներում (լյարդ, կմախքային մկան158

ներ ն այլն) գերակշռում են ԼԴՀ4 ն ԼԴՀ5, այսինքն M-ձնի իզոֆերմենտները: Համարվում է, որ իզոֆերմենտների բաշխումը հյուսվածքներում ունի իր կենսաբանական նշանակությունը: Այդ առումով հետաքրքիր է այն փաստը, որ ԼԴՀ1-ը iո viէոօ պայմաններում ակտիվ է պիրոխաղողաթթվի ցածր կոնցենտրացիաների առկայությամբ ն արգելակվում է նրա ավելցուկի դեպքում: ԼԴՀ5-ը, ընդհակառակը, պահպանում է իր ակտիվությունը պիրոխաղողաթթվի համեմատաբար բարձր կոնցետրացիաների պայմաններում: Հետնաբար ԼԴՀ1-ով հարուստ հյուսվածքներում (սիրտ, երիկամ) կաթնաթթուն չի կարող կուտակվել, քանի որ պիրոխաղողաթթուն օքսիդանում է Կրեբսի ցիկլում: Մկաններում դիտվում է կաթնաթթվի կուտակում ն գերակշռում է ԼԴՀ5 իզոֆերմենտը: Իզոֆերմենտների բաշխումը ներբջջային մասնիկներում նույնպես հետնում է օրանց կողմից իրականացվող ֆունկցիաներին: Այսպես, լյարդի ցիտոպլազմայում գերակշռում են ԼԴՀ4 ն ԼԴՀ5, իսկ միտոքոնդրիումներում՝ ԼԴՀ1 ն ԼԴՀ2.Այսինքն՝ իզոֆերմենտները տեղաբաշխվում են՝ համաձայն մասնիկների ֆունկցիոնալ ուղղվածության: Սակայն պետք է նշել, որ մարդու ն կենդանիների որոշ հյուսվածքներում նշված օրինաչափությունները չեն դրսնորվում: Օրինակ էրիթրոցիտներում, որտեղ նյութափոխանակության անաէրոբ ուղղվածության համաձայն պետք է գերակշռեն ԼԴՀ4 ն ԼԴՀ5, դիտվում է ավելի բարձր ԼԴՀ1 ն ԼԴՀ2 ակտիվություն: Նույնը դիտվում է տրոմբոցիտներում ն այլ հյուսվածքներում: Ֆերմենտների տեղաբաշխումը բջջում Ֆերմենտների մեծ մասը գործում են բջջի ներսում: Բացառություն են կազմում մարսողական ուղու ֆերմենտները ն արյան շիճուկի որոշ ֆերմենտներ, մասնավորապես՝ արյան մակարդմանը մասնակցող ֆերմենտները: էլեկտրոնային միկրոսկոպիայի, հիստաքիմիական ն տարբերակիչ ցենտրիֆուգման եղանակների օգտագործումը թույլ տվեցին պարզաբանել ֆերմենտների ներբջիջային տեղաբաշխումը: Ցույց է տրված, որ ԴՆԹ-ի ռեպլիկացիայի ն ՆԱԴ-ի սինթեզի ֆերմենտները գտնվում են բջջի կորիզում, ՌՆԹ-պոլիմերազան, ՌՆԹ-ի տարբեր ձների սինթեզը իրականացնող ֆերմենտները՝ կորիզակում, միտոքոնդրիումների հետ կապված են՝ պիրուվատդեհիդրոգենազային կոմպլեքսը, եռկարբոնային ցիկլի, ճարպաթթուների ն որոշ ամինաթթուների օքսիդացման, միզանյութի սինթեզի, էլեկտրոնային տրանսպորտի ն օքսիդացիոն ֆոսֆորիլացման ֆերմենտները: Լիզոսոմները պարունակում են հիմնականում հիդրոլիտիկ ֆերմենտներ, որոնց քՒ-օպտիմումը գտնվում է 5-ի սահմաններում. ռիբոսոմներում իրականացվում է սպիտակուցային

սինթեզը. էնդոպլազմատիկ ցանցում գտնվում են լիպիդային սինթեզի ն միկրոսոմալ օքսիդացման ֆերմենտները: Աղյուսակ 7.1. Որոշ ֆերմենտների տեղաբաշխումը բջջի ներսում Միտոքոնդրիում ներ Գլիկոլիզ ՊԴՀ Պենտոզային Կրեբսի ցիկլ ցիկլի ֆերԱմինաթթու- մենտներ ների ակտի- Ճարվացիա պաթթուՃարպաթթու ների օքների սինթեզ սիդացում ԱՍՏ ԱՍՏ ՄԴՀ ԳԴՀ ԻզոցիտՇնչարատդեհիդ- ռական րոգենազ շղթա (NՃDՔ) Գլիկոգենֆոսֆորիլազ Գլիկոգենսինթետազ Ֆոսֆոենոլպիրուվատկարբոքսիկինազ Ցիտոզոլ

ՄիկրոսոԼիզոսոմներ մալ ֆրակցիա Գլ.6ֆոսֆա ԹՖ-ազ -ն-գլյուկ տազ ուրոնիդազ Սպիտակուցի սին-գալակտոզիդազ թեզ Կատեպսի Հիդրոքսի լացում ններ ՖոսֆոլիԹթվային ՌՆԹ-ազ ն պիդների, եռգլիցերիդ ԴՆԹ-ազ Հիալուրո- ների,խոլես տերինի նիդազ սինթեզի Լիզոցիմ որոշ ֆերԱրիլսուլմեն տներ ֆատազ Կոլագենազ

Պլազմատ. թաղանթ Ադենիլատցիկլազ ՀՖ-ազ

NՅ,KԱՏՖա

զ

Կորիզ ԴՆԹի ռեպլիկացման ֆերմենտներ ՌՆԹպոլիմերազ ՆԱԴսինթետազ

ԱՍՏ- ասպարտատ ամինատրանսֆերազ, ԱԼՏ- ալանինամինատրանսֆերազ ՄԴՀ – մալատդեհիդրոգենազ, ԹՖ ն ՀՖազ- թթվային ն հիմնային ֆոսֆատազ

Պլազմատիկ թաղանթի հետ կապված են NՅ,K-Ճ1Ք-ազը, ադենիլատցիկլազը ն այլն: Հիալոպլազմայում գտնվում են գլիկոլիզի, պենտոզաֆոսֆատային ցիկլի, գլյուկոնեոգենեզի,մոնոնուկլեոտիդների, ճարպաթթուների սինթեզի, ամինաթթուների ակտիվացման ֆերմենտները: Աղյուսակ 71ում ամփոփված են որոշ կարնոր ֆերմենտների ն նյութափոխանակության որոշ ուղիների տեղաբաշխման վերաբերյալ տվյալները: Աղյուսակից երնում է, որ բջջում գոյություն ունի այսպես

կոչված կոմպարտմենտալիզացիա, այսինքն ֆերմենտների բջջային տեղակայում, որը ապահովում է ներբըջջային պրոցեսների ինտեգրացումը ն նրանց ընթացքի արագությունների խիստ կարգավորումը: Մուլտիֆերմենտային համակարգերը այնպես են տեղաբաշխվում ներբջջային մասնիկների կառուցվածքում, որպեսզի ռեակցիաների տվյալ հաջորդականության շարքում ֆերմենտները տեղադրվեն մաքսիմալ մոտ տարածության վրա: Այդպիսի սկզբունքը նպաստում է ռեակցիաների խիստ կոորդինացմանը, կրճատում սուբստրատների ն արգասիքների դիֆուզիայի ժամանակը: Այդպես են գործում, օրինակ, ՊԴՀ(պիրուվատդեհիդրոգենազային),համալիրը, սպիտակուցային սինթեզի, ճարպաթթուների օքսիդացման, շնչառական շղթայի ն օքսիդացիոն ֆոսֆորիլացման ֆերմենտները: Բացի այդ կոմպարտմենտալիզացիան ապահովում է բջջում միննույն ժամանակ քիմիապես անհամատեղելի ռեակցիաների ընթացքը: Այսպես՝ բջջում միաժամանակ ընթանում են ճարպաթթուների սինթեզը ն նրանց օքսիդացումը, այսինքն՝ հակառակ ուղղվածություն ունեցող ռեակցիաներ: Այդ պրոցեսները ընթանում են բջջի տարբեր մասերում՝ սինթեզը հիալոպլազմայում, իսկ օքսիդացումը՝ միտոքոնդրիումներում: Գոյություն ունեն նան ֆերմենտներ,որոնք հանդիպում են ն՛ հիալոպլազմայում, ն՛ միտոքոնդրիումներում: Օրինակ՝ ԱՍՏ-ն,որի երկու իզոֆերմենտները տարբերվում են էլեկտրաֆորետիկ շարժունակությամբ ն սուբստրատի ավելցուկի հանդեպ ռեակցիայով: Այդ երկու ձները կոդավորվում են տարբեր գեներով: Նման տարբերություններ են գրանցվել միտոքոնդրիալ ն ցիտոզոլային ՄԴՀ-ի վերաբերյալ: Ֆերմենտների բաշխումը ըստ հյուսվածքների ն օրգանների Ֆերմենտների մեծամասնությունը լայնորեն տարածված են հյուսվածքներում ն օրգաններում (ԼԴՀ,ԱՍՏ,ԱԼՏ ն այլն.), սակայն կան ֆերմենտներ, որոնք ակտիվ են միայն որոշ օրգաններում. բացակայում են այլ օրգաններում ն հյուսվածքներում (օրինակ՝ թթվային ֆոսֆատազը հատկապես ակտիվ է շագանակագեղձում): Ախտորոշման համար կարնոր նշանակություն ունեցող որոշ ֆերմենտների վերաբերյալ պատկերացում կարելի է կազմել աղյուսակ 7.2-ից: Պետք է, սակայն նշել, որ բջիջների մեծամասնությունը օժտված է սպեցիֆիկ ֆունկցիաներով, որի հետնանքով հատուկ նշանակություն են ձեռք բերում նյութափոխանակության որոշակի ուղիներ, մինչդեռ մյուսները հաճախ չեն օգտագործվում: Նկար 1ում ներկայացված են լյարդի պարենխիմատոզ բջիջների նյութափոխանակային ուղիները ն նրանց փոխկապվածությունը: Նկարում աչքի է ընկնում միտոքոնդ161

րիումների կենտրոնական դերը, որտեղ զուգորդվում են ածխաջրերի, ճարպերի ն ամինաթթուների փոխանակման ուղիները: Աղյուսակ 7.2. Ֆերմենտների ակտիվությունը մարդու որոշ հյուսվածքներում (մկմոլ սուբստրատ/րոպե/գ թարմ հյուսվածքի) ԱՍՏ ԱԼՏ ԳԴՀ ԼԴՀ ԿՖԿ Ալդոլազ

Լյարդ

Սրտմկան

0.7

Կմախքային մկան 0.5

էրիթրոցիտ 0.8 0.1 0.01 0.01

ԳԴՀ գլյուտամատդեհիդրոգենազ, ԼԴՀ – լակտատդեհիդրոգենազ, ԿՖԿկրեատինֆոսֆոկինազ Ախտաբանական վիճակներում հիպերֆերմենտեմիայի մեխանիզմները Համարվում է որ արյան շիճուկում ֆերմենտների ակտիվության բարձրացումը պայմանավորված է վնասված հյուսվածքներից նրանց արտազատմամբ, որտեղ դիտվում է ակտիվության նվազում: Օրինակ՝ շների մոտ փորձարարական ինֆարկտ առաջացնելուց 18 ժամ հետո նեկրոտիկ հատվածում նշվում է ֆերմենտների ակտիվության խիստ նվազում (ԿՖԿ, ԼԴՀ, ԱՍՏ, ալդոլազ, հեքսոզոֆոսֆատիզոմերազ): Չվնասված մասերում ակտիվության փոփոխություն չի դիտվում: Սահմանվել է, որ ակտիվության որոշակի նվազում տեղի է ունենում նեկրոզի հատվածի անմիջական մոտակայքում: Շների արյան շիճուկում ձախ պսակաձն անոթի վայրընթաց ճյուղի կապումից արդեն 78 ժամ անց տեղի է ունենում վերոնշյալ ֆերմենտների ակտիվության զգալի աճ: Ակտիվության մաքսիմումը ընկնում է վիրահատումից 18-ից 24 ժամ անց, ապա ակտիվությունը 3-4րդ օրերին նվազում է ն հասնում նորմայի 5-7րդ օրերին: Որպես ստուգիչ՝ օգտագործվել են թորակոտոմիայի ենթարկված շները, որոնց մոտ ֆերմենտների ակտիվությունը աճում էր աննշան ն վիրահատության 3-րդ օրը վերադառնում էր նորմայի: Բոլոր ուսումնասիրված ֆերմենտներից նվազում էր միայն խոլինէսթերազի (Խէ) ակտիվությունը: Նվազման մաքսիմումը դիտվում էր

2-3րդ օրը, իսկ նորման վերականգնվում էր 9-11րդ օրը: Այն տեսակետը, որ շիճուկում ֆերմենտատիվ ակտիվության աճը պայմանավորված է վնասված հյուսվածքներից արտահոսքով՝ հաստատվում է նան իզոֆերմենտային սպեկտրի պարզաբանման տվյալներով, մասնավորապես ԼԴՀ-ի ն ԿՖԿ-ի վերաբերյալ: Ցույց է տրվել, որ սրտամկանի ինֆարկտի դեպքում շիճուկի ԼԴՀ-ի սպեկտրը նմանվում է սրտամկանի իզոֆերմենտային սպեկտրին, իսկ պարենխիմատոզ հեպատիտի ժամանակ՝ լյարդի ԼԴՀ-ի սպեկտրին: Այդ տեսակետի հետ համահունչ են նան մետաղների փոփոխությունները, այսինքն՝ սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ մետաղների (Ni, Ճ|, Mո, 2ո ն այլն) կոնցենտրացիան սրտամկանի նեկրոտիկ հատվածում ընկնում է, իսկ արյան շիճուկում բարձրանում է:

Նկար 7.1. Նյութափոխանակության գլխավոր ուղիները լյարդի պարենքիմատոզ բջջներում ն նրանց ներբջջային լոկալիզացիան

Այդ կապակցությամբ հետաքրքիր է նան այն տեսակետը, որ վնասվածքը զուգորդվում է ամբողջական օրգանիզմի ռեակցիայով՝ ցավային գրգռի նկատմամբ, ն տեղի է ունենում նյութափոխանակության շեղում, որը նպաստում է ֆերմենտների հոսքին դեպի շիճուկ ոչ միայն վնասված, այլ նան առողջ օրգաններից ն հյուսվածքներից: Սակայն տվյալ կարծիքը չի համապատասխանում մի շարք դիտարկումների: Առաջինը՝ ոչ բոլոր սուր սինդրոմով արտահայտվող հիվանդություններն են, որ զուգորդվում են հիպերֆերմենտեմիայով: Բացի այդ, դրան հակասում է արյան շիճուկի ն վնասված հյուսվածքի իզոֆերմենտային սպեկտրի նմանությունը: Ամփոփելով ասվածը՝ հարկ է նշել հետնյալը՝ 1. Հիպերֆերմենտեմիայի առաջին պատճառն ֆեմենտների ելքն է վնասված հյուսվածքից նրանց շարունակվող կենսասինթեզի պայմաններում, 2. Երկրորդ պատճառը ֆերմենտատիվ ակտիվության բարձրացումն է ինչպես վնասված հյուսվածքում, այնպես էլ դրանց՝ շիճուկ տեղափոխման ընթացքում: Չնայած դեստրուկտիվ փոփոխությունների ժամանակ տեղի ունեցող ֆերմենտների ակտիվացման՝ մեխանիզմը այնքան էլ պարզաբանված չէ, սակայն ակտիվացման փաստը բազմիցս նկարագրված է: Ամփոփելով նշենք այն գործոնները, որոնք պայմանավորում են ֆերմենտների ելքը վնասված հյուսվածքներից: Առաջինը կոնցենտրացիոն գրադիենտն է, որը տարբեր է՝ տարբեր ֆերմենտների ն բջջների համար: Օրինակ՝ լյարդի բջիջներում (հեպատոցիտներ) ԼԴՀ-ի քանակը մոտ 3000 անգամ գերազանցում է արտաբջջայինին, իսկ էրիթրոցիտներում միայն 200 անգամ: Լյարդի որոշ ֆերմենտների համար ներբջջային ն արտաբջջային հարաբերությունը կազմում է՝ սորբիտոլդեհիդրոգենազ (ՍԴՀ) ՝ 50000:1, ալկոհոլդեհիդրոգենազ (ԱԴՀ)՝ 20000:1, ԱՍՏ ն ԱԼՏ՝ 10000:1. Երկրորդ գործոնը, որը պայմանավորում է ֆերմենտների արտահոսքի արագությունը, դա նրանց մոլեկուլների մեծությունը ն մոլեկուլային զանգվածն է: Փոքր մոլեկուլներն ավելի արագ ն ավելի վաղ են դուրս գալիս վնասված հյուսվածքներից: Երրորդ գործոնը ֆերմենտների տեղակալումն է՝ ավելի հեշտ են արտազատվում հիալոպլազմայի ֆերմենտները, ավելի դժվար ն ուշացումով՝ միտոքոնդրիումների ն այլ ներբջջային մասնիկների ֆերմենտները: Ինչ վերաբերում է ֆերմենտների ինակտիվացմանը ն հեռացմանը արյան հոսքից, մինչ օրս այդ հարցը մնում է չպարզաբանված: Քանի որ ֆերմենտների մեծ մասի մոլեկուլային զանգվածը գերազանցում է 65000-ից, մեզի միջոցով նրանց հեռացումը բացառված է: Այդ պատճառով ֆերմենտների ակտիվության արագ նվազումը շիճուկում հնարավոր չէ բացատրել դրանց՝ մեզի կամ լեղու հետ էքսկրեցիայով:

Նշված ֆերմենտների ներերակային ներարկման փորձերը ցույց տվեցին, որ ֆերմենտները ակտիվ ձնով չեն կլանվում արյան շիճուկից ն չեն կուտակվում օրգաններում: Ավելի շուտ, սկզբնական շրջանում տեղի է ունենում նրանց ինակտիվացում ն ապա այդ սպիտակուցները կլանվում ն ենթարկվում են քայքայման: Աղյուսակ 7.3. Արյան շիճուկի որոշ ֆերմենտների “կիսագոյատնման ժամանակը” Ֆերմենտի անվանումը ԱՍՏ ԱԼՏ ԳԴՀ ԼԴՀ1 ԼԴՀ5 Կրեատինֆոսֆոկինազ (ԿՖԿ) Հիմնային Ֆոսֆատազ -գլյուտամիլտրանսպեպտիդազ (ԳԳՏՊ) Խոլինէստերազ Ամիլազ Լիպազ

“Կիսագոյատնման” ժամանակը 17  5 ժ 47  10 ժ 18  1 ժ 113 60 ժ 10  2 ժ 15 ժ 3 – 7 օր 3 – 4 օր 10 օր 3–6ժ

Արյան շիճուկում ֆերմենտների ակտիվության որոշման ընդհանուր կանոնները Ակտիվության որոշման համար հիմնականում օգտվում են սուբստրատի կամ արգասիքի քանակական փոփոխության գրանցումից: Օրինակ՝ ԼԴՀ-ի ակտիվությունը որոշվում է կամ կաթնաթթվի ն ՆԱԴ-ի նվազմամբ, կամ պիրոխաղողաթթվի ն ՆԱԴՒ-ի աճով: Ֆերմենտի ակտիվությունը ցանկալի է որոշել ռեակցիայի սկզբնական արագությամբ, երբ դեռ սուբստրատի ավելցուկ կա, ռեակցիայի արդյունքների քանակը դեռ ցածր է, ն ֆերմենտը չի հասցրել մասամբ քայքայվել: Ցանկալի է ակտիվության որոշումը անցկացնել այն ժամանակաընթացքում, երբ փոխարկվել է սուբստրատի 209-ից ոչ ավելին: Քանի որ ֆերմենտի ակտիվությունը փոփոխվում է՝ կախված ջերմաստիճանից, քՒ-ից, սուբստրատների ն կոֆերմենտների խտությունից, ապա պետք է պահպանել նույն պայմանները: էական ազդեցություն ունի օգտագործվող բուֆերը՝ հարկ է ընտրել այնպիսին, որ չի արգելակում ֆերմենտի ակտիվությունը ն ապահովում է համապատասխան

քՒօպտիմումը: Նույն քՒը պահպանող, սակայն տարբեր բուֆերային լուծույթներում կատարված չափումների արդյունքները համեմատելի չեն: Ֆերմենտատիվ ակտիվության չափումները անցկացվում են 25-40օ սահմաններում, հիմնականում 37օ: Երկարատն ինկուբացիան վտանգավոր է հնարավոր բակտերիալ աղտոտման պատճառով, որից խուսափելու համար միջավայրին ավելացնում են հակասեպտիկներ՝ տոլուոլ, թիմոլ, քլորոֆորմ ն այլն, ընդ որում ավելցուկները չպետք է ազդեն ֆերմենտի ակտիվության վրա: Եթե ֆերմենտները կոֆերմենտների ն կամ մետաղների կարիք ունեն, դրանք պետք է ավելացվեն միջավայրին: Ֆերմենտների ակտիվության գրանցման համար օգտագործվում են՝ կոլորիմետրիկ, սպեկտրաֆոտոմետրիկ, ֆլուորոմետրիկ, մանոմետրիկ, կոնդուկտոմետրիկ, վիսկոզիմետրիկ ն այլ մեթոդներ: Կոլորիմետրիկ մեթոդի հիմքում ընկած է ռեակցիան ընդհատելուց հետո սուբստրատի կամ արգասիքի սպեցիֆիկ ռեակտիվների հետ փոխազդեցության միջոցով առաջացած գունավոր նյութի գունավորման ինտենսիվության գրանցումը: Օրինակ՝ ԼԴՀ-ի ազդեցության արդյունք է պիրոխաղողաթթուն, որը հիմնային միջավայրում 2,4-դինիտրոֆենիլհիդրազինի հետ առաջացնում է գունավոր հիդրազոն: Վերջինիս գունավորման ինտենսիվությունը համեմատելի է նրա քանակի ն, հետնաբար, ֆերմենտի ակտիվության հետ: Սպեկտրաֆոտոմետրիկ մեթոդները հիմնված են սուբստրատի կամ արգասիքի լույսի սպեկտրի կլանման վրա որոշակի տիրույթում: Այդ միացությունների կլանման սպեկտրները կարող են մաքսիմումներ ունենալ լույսի ալիքի որոշակի երկարությունում՝ ինչպես ուլտրամանուշակագույն, այնպես էլ տեսանելի տիրույթում: Կլանման ինտենսիվության գրանցման համար օգտագործվում են տարբեր տիպի սպեկտրաֆոտոմետրեր: Սպեկտրաֆոտոմետրիկ եղանակները հաճախ օգտագործվում են մասնավորապես ՆԱԴ-ի ն ՆԱԴՖ-ի հետ գործող օքսիդորեդուկտազների ակտիվության գրանցման նպատակով: ՆԱԴ-ի կամ ՆԱԴՖ-ի վերականգնումը զուգորդվում է ուլտրամանուշակագույն տիրույթում կլանման փոփոխությամբ՝ օքսիդացված ձների մաքսիմումը դիտվում է 260 նմ ալիքում, իսկ վերականգված ձներինը՝ 340 նմ ալիքում: Այս եղանակը անվանում են նան Վարբուրգի օպտիկական տեստ ն օգտագործում են նան այլ ֆերմենտների ակտիվության որոշման համար՝ նախապես ինկուբացիոն միջավայր ավելացնելով լրացուցիչ սուբստրատներ, ֆերմենտներ ն կոֆերմենտներ: Ֆերմենտային անալիզի համար արյունը գերադասելի է վերցնել

մարդու կամ կենդանու սոված ժամանակ, ուտելուց առնվազն 4 ժամ հետո: Անհրաժեշտ է հնարավորինս արագ (արյան վերցնելուց 2 ժամից ոչ ուշ) առանձնացնել շիճուկը արյան մակարդուկից: Արյան պահպանումը սենյակային գերմության պայմաններում զուգորդվում է ֆերմենտային ակտիվության նվազմամբ: Հաստատված է, որ ֆերմենտների մեծ մասը պահպանում է ակտիվությունը սենյակային ջերմաստիճանում 68 ժամ, 4 օում ՝ մոտ 1 շաբաթ, իսկ սառեցրած վիճակում՝ 1 ամիս: Բացառություն է կազմում ԼԴՀ-ը, որի ակտիվությունը շիճուկը ստանալուց 3 օրվա ընթացքում ավելի լավ է պահպանվում սենյակի, քան ցածր ջերմաստիճանում: Որոշ ֆերմենտներ տարբերվում են ցածր կայունությամբ: Օրինակ՝ թթվային ֆոսֆատազը (ԹՖ) ն ՍԴՀ-ը անկայուն են սենյակային ջերմաստիճանում, նրանց ակտիվության մոտ 25-509ը կորչում է 25օ-ի պայմաններում 5-10 ժամվա ընթացքում: Սառեցված վիճակում ԹՖ-ի ն ՀՖ-ի ակտիվությունը պահպանվում է շիճուկում մեկ շաբաթ: Եթե լաբորատորիայում հնարավոր չէ որոշել ֆերմենտների ակտիվությունը մոտակա 10-12 ժամվա ընթացքում, ապա շիճուկի նմուշները հարկ է պահպանել 12օ ջերմաստիճանում: Ընդ որում, պետք է խուսափել կրկնվող սառեցումներից ն հալեցումներից, որոնք կարող են բերել սպիտակուցի դենատուրացմանը ն ֆերմենտատիվ ակտիվության կորստի: Ֆերմենտի ակտիվությունը որոշելուց առաջ շիճուկի հալեցումը կատարվում է ջրային բաղնիքի վրա 37օ-ում: Հայտնի է, որ մի շարք հակակոագուլյանտներ արգելակում են ֆերմենտների ակտիվությունը: Այսպես ԼԴՀ-ն կորցնում է ակտիվությունը “օքսալատային” պլազմայում: Ֆտորիդները չի կարելի օգտագործել ալդոլազի ակտիվության որոշման ընթացքում: Օքսալատը ն ցիտրատը արգելակում են ամիլազային ակտիվությունը: Եթե հետազոտումը կատարվում է անմիջապես արյան վերցնելուց հետո, կարելի է որպես հակակոագուլյանտ օգտագործել հեպարինը: Բացի այդ, անհրաժեշտ է հիշել, որ մի շարք դեղամիջոցներ ազդում են ֆերմենտների ակտիվության վրա, սալիցիլատները բարձրացնում են ԱՍՏ-ի ն ԱԼՏ-ի ակտիվությունը, օպիումի պատրաստուկները՝ ամիլազի ակտիվությունը, սուլֆանիլամիդները իջեցնում են կարբոանհիդրազի ակտիվությունը ն այլն: Ըստ Միջազգային կենսաքիմիական միության ֆերմենտի ակտիվության միավոր ընդունված է նրա այն քանակը, որը կատալիզում է սուբստրատի 1 մկմոլի վերափոխումը կամ արգասիքի առաջացումը 1 րոպեյում տրված պայմաններում: Ֆերմենտների ակտիվությունը շիճուկում կամ պլազմայում արտահայտում են միավորներով՝ 1 լիտրում: Լակտատդեհիդրոգենազ (ԼԴՀ) Գլիկոլիտիկ ֆերմենտ է, որը կատալիզում է հետնյալ հակադարձ

ռեակցիան: Լ-Լակտատ + ՆԱԴ+  Պիրուվատ + ՆԱԴՒ + Ւ+ Ֆերմենտը լայնորեն տարածված է մարդու օրգանիզմում: Առավել ակտիվություն հայտնաբերվում է երիկամներում, սրտամկանում, կմախքային մկաններում, լյարդում: Պարունակվում է ոչ միայն շիճուկում, այլ նան զգալի քանակությամբ էրիթրոցիտներում, հետնաբար, հեմոլիզի թեկուզ հետքերը խոչընդոտում են ակտիվության գրանցումը: Գոյություն ունեն ֆերմենտի որոշման կոլորիմետրիկ ն սպեկտրաֆոտոմետրիկ մեթոդներ: Կլինիկական նշանակությունը: Նորմայում ակտիվությունը երեխաների մոտ ավելի բարձր է: ԼԴՀ / ԱՍՏ հարաբերությունը հասուն կենդանիների շիճուկում հավասար է 5:1, հեմոլիզի դեպքում՝ 10:1. Օքսալատը ճնշում է ակտիվությունը: Ակտիվությունը շիճուկում աճում է սուր ինֆարկտի, սուր լեյկոզի, պերնիցիոզ ն հեմոլիտիկ անեմիայի, սուր պննմոնիայի, չարորակ նորագոյացությունների, հեպատոբիլիար համակարգի հիվանդությունների, կմախքային մկանների վնասվածքների, տրավմատիկ շոկի ն այլ հիվանդությունների ժամանակ: Սրտամկանի Ինֆարկտ: Արդեն մի քանի ժամ անց ԼԴՀի ակտիվությունը աճում է, հասնելով մաքսիմումի 36-48 ժամերին (հաճախ գերազանցում է նորման 10-15 անգամ): Ֆերմենտատիվ տեստի օպտիմալ ժամանակաընթացքը 2-4 օր անգիոզ նոպայի սկզբից: Այդ դեպքում տրանսմուրալ ինֆարկտի ժամանակ ախտորոշման ճշտության մակարդակը կազմում է 97  1.79: Նշենք, որ ստենոկարդիայով հիվանդների մոտ շիճուկի ԼԴՀ-ի ակտիվության բարձրացում չի նկատվում: Դա թույլ է տալիս օգտագործել ԼԴՀ-տեստը անգիոզ նոպայից մոտ 2-3 օրվա ընթացքում որպես սրտամկանի նեկրոզի բացակայության ապահով տեստ: Լյարդի հիվանդություններ: Պարենխիմատոզ հեպատիտի ժամանակ ԼԴՀ-ի ակտիվությունը բարձրանում է շիճուկում դեղնման շրջանի առաջին շաբաթի ընթացքում: Թեթն ն միջին ծանրության ձների դեպքում ֆերմենտի ակտիվությունը նորմալիզացվում է բավականին արագ: Մեխանիկական դեղնախտի դեպքում ֆերմենտի ակտիվությունը բարձրանում է միայն հիվանդության ավելի ուշ ժամկետներում լյարդի երկրորդային վնասվածքների պատճառով: ԼԴՀ-ի ակտիվության բարձրացում արյան շիճուկում տեղի է ունենում նան լյարդի կարցինոմայի կամ քաղցկեղի դեպի լյարդ մետաստազների դեպքում: Միաժամանակ դիտվում է պիրոխաղողաթթվի քանակության 23 անգամ աճ՝ նորմայի համեմատությամբ: Սակայն, քանի որ այդ փոփոխությունները տեղի են ունենում հիվանդների միայն մի մասի մոտ, բացասական ցուցանիշնե168

րը չեն խոսում չարորակ գոյացության բացակայության մասին: Խրոնիկ հեպատիտ ն ցիրոզ: Ռեմիսիայի փուլում ակտիվությունը շիճուկում նորմալ է կամ մի փոքր բարձր: Սրացումը բերում է ակտիվության բարձրացման: Այսպիսով տվյալ տեստը այլ ֆերմենտային տեստերի հետ միասին կարող է օգտագործվել հիվանդության ընթացքի հսկման նպատակով: ԼԴՀ-ի իզոֆերմենտները ն նրանց ախտաբանական նշանակությունը: Առողջ մարդկանց արյան շիճուկում հայտնաբերվում են 5 իզոֆերմենտներ: Իզոֆերմենտների տոկոսային հարաբերությունը տատանվում է՝ որոշման եղանակի պայմաններից ելնելով, հետազոտվող նմուշների պահպանման ժամկետներից ն այլն: Սակայն բոլոր հեղինակների կողմից նշվում է հետնյալ օրինաչափությունը՝ ակտիվությունը նվազում է հետնյալ շարքով՝ ԼԴՀ2» ԼԴՀ1» ԼԴՀ3» ԼԴՀ4» ԼԴՀ5. Մի շարք տվյալներով տվյալ օրգանի վնասվածքը բերում է արյան շիճուկի իզոֆերմենտային սպեկտրի համապատասխան փոփոխության: ԼԴՀ-ի իզոֆերմենտները սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ: Սուր ինֆարկտի պայմաններում արյան շիճուկում խիստ աճում է ԼԴՀ1-ի ն մասամբ ԼԴՀ2–ի ակտիվությունը: ԼԴՀ1/ԼԴՀ2 հարաբերությունը 1ից բարձր է: Իզոֆերմենտների ակտիվության փոփոխությունները ավելի երկար են պահպանվում, քան ֆերմենտի գումարային ակտիվությունը: Ստենոկարդիայի ժամանակ իզոֆերմենտային սպեկտրը նորմայից չի տարբերվում: Այդ պատճառով ԼԴՀ1-ի ակտիվության բարձրացումը ոչ պարզ կլինիկական պատկերի ն ընդհանուր նորմալ ակտիվության ֆոնի վրա վկայում է սրտամկանում այլ եղանակներով չհայտնաբերվող մանր նեկրոտիկ օջախների առկայության մասին: ԼԴՀ-ի իզոֆերմենտները ն հեպատոբիլիար համակարգի հիվանդությունները: Բոտկինի հիվանդության ժամանակ ԼԴՀի իզոֆերմենտային սպեկտրում խիստ աճում է 5-րդ ն 4-րդ ն նվազում է 1-ի ն 2-րդ իզոձների ակտիվությունը: Ֆերմենտի սպեկտրի փոփոխությունները արտահայտված են լինում նան հետնեկրոտիկ ն դեկոմպենսացված պորտալ ցիրոզների դեպքում, ընդ որում վերջինիս դեպքում սպեկտրի տեղաշարժը ակնհայտ է 4-րդ ն 5-րդ ձների նկատմամբ, իսկ հետնեկրոտիկի ժամանակ՝ ավելի շատ 5-ի հանդեպ: Կալկուլյոզ խոլեցիստիտի, ուռուցքային բնույթի օբտուրացիոն դեղնախտի դեպքում ֆերմենտի ընդհանուր ակտիվության բարձրացումը էական չէ ն հիմնականում պայմանավորված է ԼԴՀ5-ով: Լյարդի բիոպսիայի միջոցով ստացված հյուսվածքներում խրոնիկ ցիրոզի դեպքում ակտիվության մեծ մասը ընկնում է ԼԴՀ5-ի վրա՝ 52.59, պորտալ ցիրոզ՝ 43.79, ճարպային դիստրոֆիա՝ 34.69, հետ169

նեկրոտիկ ցիրոզ՝ 30.89: Այդ տարբերությունները կարող են օգնել տարբերակիչ ախտորոշման ժամանակ: ԼԴՀի իզոֆերմենտները մկանային դիստրոֆիայի ժամանակ: Միոպատիայի դեպքում մկաններում տեղի է ունենում ֆերմենտի 4 ն 5 ձների նկատելի նվազում ն 1, 2 ն 3-րդ ձների աճ: 4-րդ ն 5-րդ իզոֆերմենտների ակտիվության նվազման աստիճանը համապատասխանում է հիվանդության ծանրությանը: Արյան շիճուկում բարձրանում է 1, 2 ն 3-րդ իզոձների ակտիվությունը: Մկանային ն արյան շիճուկի իզոֆերմենտային սպեկտրի կոմպլեքս ուսումնասիրությունը կարող է կարնոր դեր խաղալ հիվանդության տարբերակիչ ախտորոշման հարցում: ԼԴՀի իզոֆերմենտները սուր լեյկոզի դեպքում: Ուռուցքային հյուսվածքներում իզոֆերմենտների սպեկտրը նմանվում է էմբրիոնալ տիպին, այսինքն նրանում գերազանցում են ԼԴՀ3, 4 ն 5-ը: Բարորակ ն չարորակ ուռուցքների սպեկտրի տարբերությունը ավելի արտահայտված է ԼԴՀ5-ի նկատմամբ: Բարորակ ուռուցքներում ԼԴՀ5/ 1 հարաբերությունը մեկից ցածր է, չարորակներում՝ բարձր: Ենթադրում են, որ Մենթամիավորների սինթեզը ուռուցքում համապատասխան է մալիգնիզացիայի աստիճանին: Նշվում է շիճուկի իզոֆերմենտային սպեկտրի նմանությունը ուռուցքային սպեկտրին ն նրա փոփոխության աստիճանի կախվածությունը ուռուցքի չափսերից: Սակայն կան ն հակառակ կարծիքներ, այսինքն որ ուռուցքի տեսակի ն ԼԴՀ-ի իզոֆերմենտային սպեկտրի միջն գոյություն չունի կորելյացիա: ԼԴՀ-ի իզոֆերմենտները թոքերի հիվանդությունների ժամանակ: Թոքերին բնորոշ է ԼԴՀ3-ի առավելությունը, որի ելքը տեղի է ունենում այդ օրգանի հիվանդության դեպքում: Հիպոքսիայով զուգորդվող հիվանդությունների դեպքում դիտվում է ԼԴՀ4-ի ն ԼԴՀ5-ի աճ, ինչը հավանաբար կապված է անաէրոբ պրոցեսների ուժեղացման հետ: Ամինատրանսֆերազներ Կատալիզում են ամինախմբերի միջմոլեկուլային տեղափոխումը ամինա ն կետոթթուների միջն: Կոֆերմենտն է պիրիդոքսալֆոսֆատը (ՊՖ): Առավել ախտաբանական նշանակություն ունեն՝ ԱՍՏ-ն ն ԱԼՏ-ն, որոնք կատալիզում են հետնյալ ռեակցիաները՝ Ասպարտատ + -կետոգլյուտարատ  օքսալաքացախաթթու+գլյուտամատ Ալանին + -կետոգլյուտարատ  պիրուվատ + գլյուտամատ ԱՍՏի քանակները նվազում են հյուսվածքների հետնյալ շարքում՝ սրտամկան, լյարդ, կմախքային մկան, ուղեղ, երիկամներ, ամորձիներ: Սրտամկանի ֆերմենտի ակտիվությունը 10000, իսկ էրիթրոցիտներինը 100 անգամ գերազանցում է շիճուկի ֆերմենտի ակտիվությանը: Պարզ

է, որ հեմոլիզի նույնիսկ հետքերը կխանգարեն ակտիվության որոշմանը շիճուկում: ԱԼՏ-ի ակտիվության պատկերը հետնյալն է՝ լյարդենթաստամոքսային գեղծսիրտմկան: Լյարդի ակտիվությունը արյան շիճուկից մի քանի հազար անգամ բարձր է: Տրանսամինազների ակտիվությունը որոշում են քրոմատոգրաֆիկ, սպեկտրաֆոտոմետրիկ ն կոլորիմետրիկ եղանակներով: Տրանսամինազների որոշման կլինիկական նշանակությունը: Բարձրանում է հիմնականում սրտամկանի ն լյարդի հիվանդությունների ժամանակ: Սրտամկանի ինֆարկտի դեպքում ԱՍՏ-ի ակտիվության աճ ֆիքսվում է հիվանդների 93-98 9 մոտ: Բարձրացումը դիտվում է ինֆարկտից 6-12 ժամ հետո, հասնում մաքսիմումի 24-48 ժամերին, այնուհետն աստիճանաբար իջնում է՝ հասնելով նորմային 45-րդ օրերին: ԱՍՏ-ի ակտիվությունը կարող է գերազանցել նորման 2-20 անգամ. հաճախ նախորդում է ինֆարկտի էլեկտրակարդիոգրամայի տիպիկ փոփոխություններին: Եթե 3-4-րդ օրը ԱՍՏ-ի ակտիվությունը չի նվազում, ապա ելքը հուսալի չէ, ինչպես ն բարձր ակտիվությունը 60-ից անց անձանց մոտ: Ստենոկարդիայի դեպքում ԱՍՏ-ի ակտիվությունը, որպես օրենք, գտնվում է նորմայի սահմաններում, չնայած կան տվյալներ ֆերմենտի ակտիվության բարձրացման վերաբերյալ ստենոկարդիայի ծանր նոպաների ժամանակ առանց ինֆարկտի արտահայտված կլինիկական ն էլեկտրակարդիագրաֆիկ նշանների: Լյարդի հիվանդությունները ազդում են առաջին հերթին արյան շիճուկի ԱԼՏ-ի ակտիվության վրա: 750-ից միայն մեկ հեպատոցիտի վնասվածքը բավական է ֆերմենտի ակտիվության զգալի աճի համար: Հատկապես կտրուկ է աճում ֆերմենտի ակտիվությունը ինֆեկցիոն հեպատիտի դեպքում. ակտիվության մաքսիմումը ընկնում է 6-10րդ օրերին ն աստիճանաբար վերադառնում է նորմային 15-20րդ օրերին: Ֆերմենտի ակտիվության աճ գրանցվում է դեռ հիվանդության ինկուբացիոն շրջանում, որը ունի մեծ ախտաբանական նշանակություն: էական նշանակություն ունի այն փաստը, որ ԱԼՏ-ի ակտիվության բարձրացում գրանցվում է Բոտկինի հիվանդության ոչ դեղնախտային ձների ժամանակ: Մեխանիկական դեղնախտը, խոլանգիտները ն լյարդի այլ հիվանդություններ չեն զուգորդվում տրանսֆերազների զգալի ակտիվությամբ: Քաղցկեղի մետաստազները լյարդ բերում են հիպերամինատրանսֆերազեմիայի: ԱԼՏի ակտիվության աճ ֆիքսվում է նան սրտի ինֆարկտի դեպքում, սակայն այն զգալիորեն զիջում է ԱՍՏ-ի աճին: Այդ պատճառով երկու ֆերմենտների ակտիվության միաժամանակ որոշումը ունի մեծ

ախտաբանական նշանակություն: Նորմայում ԱՍՏ/ԱԼՏ հարաբերությունը՝ Դե Ռիտիսի գործակիցը՝ հավասար է 1.330.42, ինֆեկցիոն հեպատիտի դեպքում գործակիցը նվազում է, իսկ ինֆարկտի ժամանակ, հակառակը, խիստ աճում է: Լյարդի հիվանդությունների տարբերակիչ ախտորոշման համար կարնոր նշանակություն ունի նան Շմիդտի գործակիցը՝ ԱՍՏ + ԱԼՏ/ ԳԴՀ: Ինչպես նշվեց, սուր պարենխիմատոզային հեպատիտը զուգորդվում է տրանսամինազների ակտիվության աճով, այն դեպքում, երբ ԳԴՀ-ի ակտիվությունն աննշան է բարձրանում: Մյուս կողմից, մեխանիկական դեղնախտին բնորոշ է հակառակ պատկերը (աղ. 7. 4): Աղյուսակ 7.4. Շմիդտի գործակցի մեծությունը հեպատոբիլիար համակարգի հիվանդությունների դեպքում Ախտորոշումը

Շմիդտի գործակիցը

Սուր պարենխիմատոզ հեպատիտ

Ակտիվ ցիրոզ

Օբտուրացիոն դեղնախտ

Քաղցկեղի մետաստազ

Ներլյարդային խոլեստազ

մոտ 50

30-40

5-15

5-10

40-50

Տրանսկետոլազ:Պենտոզային ցիկլի ոչ օքսիդացիոն էտապի հանգուցային ռեակցիա, որը ապահովում է գլիկոլալդեհիդային խմբի միջմոլեկուլային տեղափոխումը: քսիլուլոզ-5ֆ+րիբոզ-5Ֆ3-ֆոսֆոգլիցերալդեհիդ+սեդոհեպտուլոզ-7Ֆ Ֆերմենտի ակտիվությունն արյան շիճուկում աճում է ինֆեկցիոն հեպատիտի, սրտամկանի ինֆարկտի ն այլ հիվանդությունների ընթացքում: Առավել բարձր ակտիվություն գրանցվում է Բոտկինի հիվանդության ժամանակ: Ծանր դեպքերում կարող է հասնել 4 միլիմիավորի ն ավելին: Սրտամկանի ինֆարկտի դեպքում ակտիվությունն արյան շիճուկում աճում է 7-8 ժամ անց, հասնում է մաքսիմումի 24-30 ժամ անց՝ գերազանցելով նորման 2-3 անգամ: Ստենոկարդիայի ժամանակ չի փոփոխվում:Այսպիսով՝ տվյալ ֆերմենտային տեստը կարող է օգտագործվել լյարդի հիվանդություններով չզուգորդվող սուր ինֆարկտի վաղ ախտորոշման համար: Պետք է նշել, որ ֆերմենտի ակտիվության նվազում գրանցվել է շաքարախտի որոշ դեպքերում:

Գլուտամատդեհիդրոգենազ(ԳԴՀ): Օքսիդորեդուկտազ է՝ կատալիզում է հետնյալ ռեակցիան՝ գլուտամատ + ՆԱԴ+Ւ2Օ  -կետոգլյուտարատ + NՒ3 + ՆԱԴՒ Ֆերմենտը տեղակայված է միտոքոնդրիումներում, առավել ակտիվ է լյարդում, արյան շիճուկում հայտնաբերվում են հետքերը, ակտիվությունը որոշվում է հիմնականում Վարբուրգի տեստի օգնությամբ: Ախտաբանական նշանակությունը: Ինֆեկցիոն հեպատիտի առաջին շաբաթվա ընթացքում շիճուկում ակտիվության նկատելի աճ է գրանցվում: Նկատվում է համապատասխանություն ՍԴՀ-ի ակտիվության հետ, որի շնորհիվ օգտագործվում է ՍԴՀ/ԳԴՀ գործակիցը, որը դեղնախտային առաջին շաբաթի ընթացքում բարձր է 0.5-ից ն կազմում է 1.30.06. Հետագա շաբաթների ընթացքում ՍԴՀի արագ նորմալիզացման պատճառով գործակիցը նվազում է: Լյարդի ցիրոզների ժամանակ ԳԴՀ-ի ակտիվությունը կարող է լինել նորմալ կամ բարձր՝ կախված պարենխիմատոզ բջիջների՝ ախտաբանական պրոցեսում ընդգրկվածությունից: Բարձրագույն աճ գրանցվում է հետնեկրոտիկ ն երկրորդային բիլիար ցիրոզների ժամանակ, երբ ֆերմենտի ակտիվությունը կարող է գերազանցել նորման 20 անգամ: Առավել ցածր ակտիվություն գրանցվում է պորտալ, հատկապես չկոմպենսացված պորտալ ցիրոզի դեպքում: Մեխանիկական դեղնախտի ժամանակ ֆերմենտի ակտիվությունը բոլոր հիվանդների մոտ առաջին երկու շաբաթվա ընթացքում բարձրանում է արյան շիճուկում՝ հասնելով որոշ դեպքերում 60-65 միլիմիավորի, ընդ որում բարձրացման աստիճանը կապված չէ բիլիրուբինի քանակի հետ: Անհրաժեշտ է նշել, որ օբտուրացիոն դեղնախտով բոլոր հիվանդների մոտ խցանման սուր շրջանում ՍԴՀ/ԳԴՀ գործակիցը 0.5-ից ցածր է: Ինչպես արդեն նշվեց, էպիդեմիկ հեպատիտի դեղնախտային շրջանի առաջին 7-10 օրերին այդ գործակիցը 0.5-ից բարձր է: Հենց այդ տարբերությունը թույլ է տալիս օգտագործել այս գործակիցը՝ դեղնախտների տարբերակիչ ախտորոշման համար: Խոլինէսթերազ: Տարբերում են իսկական (ԱԽէ) ն փսնդոխոլինէստերազ (ՓԽէ): ԱԽէ ացետիլխոլինէստերազ, ՓԽէ ացետիլխոլինացիլհիդրոլազ կամ խոլինէսթերազ: Տարբերվում են սուբստրատային սպեցիֆիկությամբ՝ առաջինը հիդրոլիզում է հիմնականում ացետիլխոլինը, իսկ երկրորդը՝ ավելի երկար շղթա ունեցող էսթերները: ԱԽէը հիմնականում գտնվում է ուղեղում, էրիթրոցիտներում, մկաններում ն նյարդերում: Խէը հիմնականում տարածված է լյարդում, ենթաստամոքսային գեղձում ն արյան շիճուկում: Համարում են, որ շի173

ճուկի ֆերմենտը պաշտպանողական դեր է խաղում ն կանխում է ացետիլխոլինի հոսքը դեպի հյուսվածքներ դրա՝ արյուն ներթափանցման դեպքում: Միննույն ժամանակ հայտնի է, որ Խէի լրիվ արգելակումը շիճուկում համատեղելի է կյանքի հետ: Խէի փոքր քանակները հայտնաբերված են նան ուղեղում: Համարում են, որ այն հեռացնում է ուղեղից ԱԽէ-ի կողմից չհիդրոլիզվող խոլինի էսթերները (բուտիրիլ, պրոպիոնիլ, վալերոիլ ն այլն), որոնք արգելակում են ԱԽէ-ն: Բացի այդ, ուղեղի տարբեր մասերում հնարավոր է ացետիլխոլինի կուտակում, որը կարող է արգելակել ԱԽէ-ին, բայց ոչ Խէ-ին, որը ն հիդրոլիզում է այն: Ֆերմենտի ակտիվության որոշման մեթոդները բազմաթիվ են: Հաճախ օգտագործվում է էքսպրես մեթոդ, որը կայանում է ացետիլխոլինով ն քՒ-ից կախված գունավորումը փոխող ինդիկատորով հագեցած խրոմատոգրաֆիկ թղթի օգտագործման մեջ: Ֆերմենտի ակտիվության որոշման կլինիկական նշանակությունը: Առողջ մարդկանց խմբում Խէի ակտիվությունը տատանվում է բավականին լայն սահմաններում, սակայն միննույն մարդու մոտ այն բավականին հաստատուն է: Ախտաբանական վիճակներում Խէի ակտիվությունն ավելի հաճախ նվազում է: Շիճուկում ֆերմենտի ակտիվության նվազումը պարզորոշ գրանցվում է լյարդի հիվանդությունների, հիպոթիրեոզի, բրոնխիալ աստմայի, հոդային ռնմատիզմի, սրտամկանի ինֆարկտի, այրվածքների, տրավմատիկ շոկի ն հետվիրահատական շրջանում: Լյարդի հիվանդություններ: Ֆերմենտի ակտիվության իջեցումը ինֆեկցիոն հեպատիտի սկզբնական շրջանում նշվել է շատերի կողմից:Բոտկինի հիվանդության ծանր ընթացող ձնի դեպքում ֆերմենտի ակտիվությունը խիստ ն կայուն ընկնում է դեղնախտային շրջանի ամբողջ ընթացքում: Այլ ձների ժամանակ գրանցվում է ակտիվության աննշան ն կարճատն նվազում 1-2 շաբաթվա ընթացքում: Հիվանդության սրացման ժամանակ ֆերմենտի ակտիվության անկումը նախորդում է բիլիրուբինի քանակության մաքսիմումին ն սրացման նախանշանի դեր է խաղում: Հիվանդության ընթացքում Խէի ակտիվության դինամիկայի պատկերը կարող է կանխագուշակման նշանակություն ունենալ: Ֆերմենտի ակտիվության էական նվազում է նկատվում լյարդի ցիրոզների ժամանակ, ընդ որում տեղի է ունենում սուբստրատային սպեցիֆիկության փոփոխություն՝ որպես լավագույն սուբստրատ հանդես է գալիս պրոպիոնիլխոլինը, իսկ բուտիրիլ ն ացետիլխոլինը հիդրոլիզվում են հավասար արագությամբ: Քանի որ ֆերմենտը սինթեզվում է լյարդում, ապա նրա ակտիվության նվազումը շիճուկում կապված է

վնասված լյարդում սպիտակուցի կենսասինթեզի խախտման հետ: Սրտամկանի ինֆարկտ: Տեստի ախտորոշիչ նշանակությունը ցածր է, քանի որ հարկ է բավականին երկարատն հետնել Ֆերմենտի ակտիվությանը: Ակտիվության նվազման մեխանիզմը պարզ չէ, ենթադրվում է, որ սրտմկանի նեկրոտիկ մասում առաջանում են նյութեր, որոնք արգելակում են արյան շիճուկի Խէ-ն: Կան տվյալներ, որ Խէի ակտիվությունը նվազում է վիրահատումից ն մկանային ռելակսանտների ներարկումից հետո: Խէ-ի արգելակիչները: Քանի որ այդ նյութերն արտադրվում ն օգտագործվում են (դիիզոպրոպիլֆտորֆոսֆատ, քլորոֆոս, դիքլոֆոս ն այլն) որպես ինսեկտիցիդներ, ապա կարող են թունավորման պատճառ դառնալ: Այդ դեպքերում անհրաժեշտ է շտապ ախտորոշել ն նշանակել սպեցիֆիկ անտիդոտներ (հակաթույներ): Ախտորոշումը հիմնված է շիճուկում ԱԽէ-ի ն Խէ-ի ակտիվության որոշման վրա: Կրեատինֆոսֆոկինազ (ԿՖԿ): ԱԵՖ + կրեատին  ԱԿՖ + կրեատին-Ֆ Աղյուսակ 7.5-ում տրված է ԿՖԿ-ի ակտիվությունը որոշ հյուսվածքներում: Քանի որ մաքսիմալ ակտիվություն գրանցվում է սրտամկանում ն ուղեղում, որտեղից էլեկտրաֆորետիկ եղանակով անջատվել ն ուսումնասիրվել են նրա իզոձները, որոնք ն ըստ ծագումի նշվում են՝ 88 (8-ԵոՅiո, ուղեղ), MM (M-ոսՏՇ|6, մկան) ն 8M: Դրանք տարբերվում են ըստ էլեկտրաֆորետիկ շարժունակության դեպի անոդը՝ 88-արագ, MM -դանդաղ ն 8M-միջանկյալ: Կարնոր է նշել, որ օնտոգենեզի վաղ շրջանում ԿՖԿ-ն ներկայացված է միայն 88 ձնով: Ուղեղում հիմնականում հայտնաբերվում է 88 ձնը, մկաններում MM, սրտամկանում հիմնականում MM ն որոշ չափով 8M ձնը: Ներքին օրգանների ֆերմենտը հիմնականում ներկայացված է “ուղեղային” ձնով, որը ֆիլոգենետիկորեն ավելի վաղ ձնն է: ԿՖԿն հայտնաբերվել է նան միտոքոնդրիումներում: Սրտամկանի բջիջների ԿՖԿի իզոֆերմենտների հարաբերական ակտիվությունը հետնյալն է՝ 88 – 3.5  1.89, M8 – 21.2  5.29, MM – 40.3  6.09 ն միտոքոնդրիալ – 35  2.69: ԿՖԿ-ի ն նրա իզոֆերմենտների որոշումը: Օգտագործվում են սպեկտրաֆոտոմետրիկ ն կոլորիմետրիկ եղանակներ արյան շիճուկի ԿՖԿ-ի որոշման համար: Սպեկտրաֆոտոմետրիկ եղանակներից զգայունը ն հարմարն է հետնյալը: 1. կրեատին-Ֆ + ԱԿՖ  կրեատին + ԱԵՖ 2. ԱԵՖ + գլյուկոզ  ԱԿՖ + գլյուկոզ-6Ֆ 3. գլյուկոզ-6Ֆ + ՆԱԴՖ  6-Ֆ-գլյուկոնատ + ՆԱԴՖՒ + Ւ+ Մեթոդը պահանջում է լրացուցիչ ռեագենտներ, հատկապես ֆեր175

մենտներ(հեքսոկինազ, գլյուկոզ-6Ֆ-դեհիդրոգենազ, գլյուկոզ ն ՆԱԴՖ), որը ն սահմանափակում է կլինիկայում նրա օգտագործումը: Ավելի մատչելի են կոլորիմետրիկ եղանակները: Եղանակը հիմնված է հակադարձ ռեակցիայում առաջացած կրեատինի որոշման վրա: Վերջինս նաֆտոլի ն դիացետիլի հետ տալիս է գունավոր միացություն: Աղյուսակ 7.5. ԿՖԿ-ի ակտիվությունը մարդու մկաններում ն ներքին օրգաններում Հյուսվածք կամ օրգան Կմախքային մկաններ Սիրտ Կերակրափող Ուղեղ Լյարդ Երիկամներ Ձվարաններ

Ֆերմենտի ակտիվությունը, մկմոլ/րոպե/կգ 36.6 2.4 0.14 0.40 0.02

ԿՖԿ-ի ակտիվության որոշման կլինիկական նշանակությունը: Պրոգրեսիվ մկանային դիստրոֆիայի ժամանակ ԿՖԿ-ի ակտիվությունն աճում է 50 ն ավելի անգամ: Հարկ է նշել, որ նեյրոգեն դիստրոֆիաների (միաստենիա, նեյրոնալ մկանային ատրոֆիա, Ֆրիդրեյխի ատաքսիա ն այլն) ընթացքում ֆերմենտի ակտիվությունը մնում է կամ նորմայի սահմաններում կամ աճում է ոչ այդչափ: Սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ ամենից առաջ (3-4 ժամ անց) գրանցվում են ԿՖԿի փոփոխությունները, որոնք 18-24 ժամ անց գերազանցում են նորման 5-ից 10 անգամ: Հիպոթիրեոզով հիվանդների մոտ ԿՖԿ-ի ակտիվությունը բարձր է, քանի որ թիրոքսինը արգելակում է այն: Ակտիվության աճ գրանցվում է նան ԿՆՀ-ի հիվանդությունների դեպքում (շիզոֆրենիա, մանիակալ դեպրեսիվ պսիխոզներ ն այլն), վիրահատումից հետո ն այլն: ԿՖԿ-ի իզոֆերմենտների ակտիվության որոշումը հատկապես կարնոր է ինֆարկտի դեպքում: Քանի որ 8M ձնը հիմնականում գտնվում է սրտամկանում, ապա նրա հայտնաբերումը արյան շիճուկում, որպես օրենք, վկայում է սրտամկանի վնասվածքի մասին: ԿՖԿի ակտիվության բարձրացումը արյան շիճուկում պայմանավորված է ինչպես MM, այնպես էլ 8M ձների հաշվին: Հետնաբար, հարկ է առանձին որոշել դրանց ակտիվությունը, ինչը հնարավոր է էնզիմէլեկտրաֆորեզի եղանակի

միջոցով: Սակայն, չնայած այն կարծիքին, որ արյան շիճուկի ԿՖԿ-ի իզոֆերմենտային սպեկտրը արտահայտում է վնասված հյուսվածքի սպեկտրը, գրականության մեջ կան տվյալներ, որոնք խոսում են այն մասին, որ ԿՆՀ-ի հիվանդությունների ժամանակ շիճուկում հիմնականում հայտնաբերվում է ԿՖԿ-ի MM ձնը: Համարում են՝ դա պայմանավորված է սրտամկանի ն կմախքային մկանների թաղանթների թափանցելիության բարձրացմամբ, ինչպես նան արյան հոսքից ֆերմենտի ինակտիվացմամբ ն հեռացմամբ: Գլիցինամիդինոտրանսֆերազ (ԳԱՏ): Գտնվում է երիկամներում ն ենթաստամոքսային գեղձում. գործնականորեն բացակայում է մյուս օրգաններում: Ֆերմենտի ակտիվությունը չափում են առաջացած գլիկոցիամինի քանակությամբ, որն արգինինի հիդրոլիզից հետո որոշում են Սակագուչիի ռեակցիայի միջոցով: Մեկ պայմանական միավոր է մեկ ժամում մեկ մլ շիճուկի հաշվարկով առաջացած 10 մկմոլ գլիկոցիամինը: արգինին + գլիցին  օրնիտին + գլիկոցիամին Աղյուսակ 7.6. Շիճուկի ԳԱՏ-ի ակտիվությունը ն օրական պրոտեինուրիայի մեծությունը երիկամային հիվանդություններով մարդկանց մոտ (միջին տվյալներ) Դիագնոզ

Պրոտեինուրիայի մեծությունը, մգ

Սուր նեֆրիտի մնացորդային երնույթներ Մեկուսացված միզային սինդրոմով խրոնիկական նեֆրիտ Հիպերտենզիվ կամ նեֆրոտիկ սինդրոմով խրոնիկական նեֆրիտ, խառը տիպի նեֆրիտ խրոնիկական նեֆրիտի վերջնական փուլ Խրոնիկական պիելոնեֆրիտ Ամիլոիդային ծագմամբ նեֆրոտիկ սինդրոմ

Ֆերմենտի ակտիվությունը պայմանական միավորներ 1.13

1.4

4.48

3.5

14211

6.3

Որոշման կլինիկական նշանակությունը: Նորմայում շիճուկում չի հայտնաբերվում: Առկայությունը շիճուկում վկայում է ենթաստամոքսային գեղձի կամ երիկամների հիվանդության մասին: Ֆերմենտի ակտիվության աճի աստիճանը նվազում է երիկամների հետնյալ հիվանդությունների շարքում՝ խրոնիկական պիելոնեֆրիտ՝ ազոտաարտազատման ֆունկցիայի խանգարման փուլում, խրոնիկական նեֆրիտ՝ հիպերտենզիոն կամ այտուցային հիպերտենզիոն սինդրոմով ն ազոտի արտազատման ունակության չափավոր խախտմամբ, խրոնիկական նեֆրիտ վերջնական փուլում, խրոնիկական պիելոնեֆրիտ ն խրոնիկական նեֆրիտ մեկուսացված միզային սինդրոմով, առանց ազոտաարտազատման ֆունկցիայի խախտման, սուր դիֆուզային գլոմերուլոնեֆրիտի մնացորդային երնույթներ, երիկամային երակների տրոմբոզով կամ երիկամների ամիլոիդոզով պայմանավորված նեֆրոտիկ սինդրոմ: Այս հիվանդությունների ընթացքում, բացառությամբ պիելոնեֆրիտի ն ամիլոիդոզով պայմանավորված նեֆրոտիկ սինդրոմի, դիտվում է համապատասխանություն ֆերմենտի ակտիվության աստիճանի ն պրոտեինուրիայի միջն (նայիր աղյուսակ 7.6): Դիտվում է նան կորելյացիա ԳԱՏ-ի ն բորբոքման պրոցեսի սրության միջն. հակաբորբոքային բուժումը զուգորդվում է նան ֆերմենտի ակտիվության նվազմամբ: Ֆոսֆատազներ: Անջատում են ֆոսֆորը օրգանական միացություններից: Բաժանվում են մոնո ն դիֆոսֆոէսթերազների:Կախված ռեակցիայի քՒ-օպտիմումից՝ տարբերում են թթվային ն հիմնային ֆոսֆոմոնոէսթերազներ: Հիմնային ֆոսֆատազը (ՀՖ) մեծ մասամբ պարունակվում է ոսկրային հյուսվածքներում, աղիների լորձաթաղանթում, երիկամներում ն լյարդում: Գոյություն ունի մի քանի տիպի թթվային ֆոսֆատազ (ԹՖ) ՝ ||, |||, |/: || տիպի ձնի մեծ մասը կապված է շագանակագեղձում: Նման հատկություններով օժտված ֆերմենտներ կան էրիթրոցիտներում, լյարդում, փայծաղում ն այլ օրգաններում: Շականագեղձի արյան շիճուկի ֆերմենտը տարբերվում է նրանով, որ անդարձելի արգելակվում է սպիրտով, ացետոնով, ուրեատով ն տարտրատով: Որոշման մեթոդները տարբերվում են օգտագործվող սուբստրատով ն կայանում են դրանից անջատվող ֆոսֆորի կամ օրգանական միացության որոշման մեջ: Որպես սուբստրատ օգտագործում են՝ գլիցերոֆոսֆատ, -նաֆտիլֆոսֆատը, պարանիտրոֆենիլֆոսֆատը, ԱՄՖ-ը ն այլն: ՀՖ-ի լավագույն սուբստրատն է պարանիտրոֆենիլֆոսֆատը. այն ճեղքվում է գլիցերոֆոսֆատից երեք, իսկ ֆենոլֆտալեինդիֆոսֆատից 30 անգամ ավելի արագ: Այդ պատճառով տվյալ եղանակը առաջարկվում է արյան շիճուկում ՀՖ-ի ն ԹՖ-ի որոշման համար:

Ակտիվության 1 միավոր է ընդունված 16.7 միջազգային միլիմիավորը, ըստ Բոդանսկու մեթոդի՝ 5.4 միլիմիավորը, ըստ Կինգի ն Արմստրոնգի՝ 7.1 միլիմիավորը: ՀՖ-ի որոշման կլինիկական նշանակությունը: Ունի ոսկրային ծագում, երեխաների արյան շիճուկում ավելի բարձր է, քան մեծերի մոտ, որը բացատրվում է ջահել հասակում օստեոբլաստների արտահայտված բարձր ֆունկցիայով: Բնականաբար, ոսկրային հիվանդությունների ժամանակ ՀՖ-ի ակտիվությունը բարձրանում է: Խիստ բարձրացում տեղի է ունենում ռախիտի, Փեդժետի հիվանդության, ոսկրային սարկոմաների, մետաստազների դեպի ոսկորները տարածման դեպքում: Զգալի բարձրացում գրանցվում է մեխանիկական դեղնախտի ն բիլիար ցիրոզի դեպքում: Ֆերմենտի ակտիվության բարձրացումը գրանցվում է ոչ միայն ընդհանուր լեղածորանի, այլ նան ներլյարդային լեղածորանների խցանման ն նրանց բորբոքման ժամանակ, որը խցանման վաղ նշան է: Հարկ է նշել, որ չարորակ ուռուցքի հետնանքով առաջացած մեխանիկական դեղնախտի ժամանակ ՀՖ-ի ակտիվությունն ավելի բարձր է, քան քարերի հետնանքով առաջացած դեղնախտի դեպքում: Երբեմն ՀՖ-ի ակտիվության փոփոխությունը միակն է, որ գրանցվում է լյարդի չարորակ ուռուցքների ժամանակ: Ավելի փոքր չափով է բարձրանում ՀՖ-ի ակտիվությունը ցիրոզների ն հեպատիտների ժամանակ: Լյարդի հիվանդությունների ժամանակ ՀՖ-ի ակտիվության բարձրացման մեխանիզմը մինչն վերջ պարզաբանված չէ: Կա կարծիք, որ ֆերմենտի աղբյուր է ոսկրային հյուսվածքը, ընդ որում լյարդը այն հեռացնում է շիճուկից լեղու արտադրման միջոցով: Լեղու հոսքի դժվարացման դեպքում ֆերմենտը կուտակվում է շիճուկում: Մյուս կարծիքն այն է, որ լյարդի վնասվածքի դեպքում տեղի է ունենում ՀՖ-ի արտադրման արագացում հեպատոցիտների կողմից: Վերջապես կարծիք է արտահայտվել, որ ՀՖ-ի ակտիվության աճն արյան շիճուկում լեղու արտահոսքի խանգարման ժամանակ պայմանավորված է լյարդից դեպի արյան հոսք ֆերմենտը ակտիվացնող նյութերի արտազատմամբ: էնզիմէլեկտրաֆորեզի միջոցով արյան շիճուկում հայտնաբերվում է երեք իզոֆերմենտ, որոնք տարբերվում են էլեկտրաշարժունակությամբ՝ | ձնը ավելի դանդաղ է, իսկ || մի փոքր ավելի արագ է, քան 2գլոբուլինը, ||| ձնը տեղադրվում է 1- ն 2- գլոբուլինների արանքում: |ին իզոֆերմենտը գտնվում է ոսկրային հյուսվածքում, իսկ ||-ը ն |||-ը լյարդում, որոնք ն համապատասխանորեն փոփոխվում են այդ օրգանների հիվանդությունների ժամանակ: Բնական է, որ իզոֆերմենտների որոշումը ֆերմենտի ընդհանուր ակտիվության բարձրացած ֆոնի վրա

ունի էական ախտորոշիչ նշանակություն: Աղյուսակ 7.7-ում բերված են ՀՖ-ի Kո-ները տարբեր հիվանդությունների ժամանակ, որից երնում է ֆերմենտի հյուսվածքային ծագումը: ՀՖ-ի իզոֆերմենտները ն նրանց ախտորոշող նշանակությունը: Իդիտոլդեհիդրոգենազ (սորբիտոլդեհիդրոգենազ): Իդիտոլ + ՆԱԴ+  սորբոզա + ՆԱԴՒ + Ւ+ Նույն ֆերմենտը կատալիզում է սորբիտոլի վերափոխումը ֆրուկտոզի, որով պայմանավորված է նրա երկրորդ անվանումը՝ սորբիտդեհիդրոգենազ՝ սորբիտոլ + ՆԱԴ+  ֆրուկտոզ + ՆԱԴՒ + Ւ+ Աղյուսակ 7.7. Շիճուկի ՀՖ-ի Kո-ը տարբեր հիվանդություների ժամանակ Ախտորոշում Փեդժետի հիվանդություն Կրծքագեղձի քաղցկեղ մետաստազներով ոսկրային հյուսվածք Ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղ մետաստազներով Բիլիար ցիրոզ Հետվիրահատական շրջան: Ընդհանուր լեղածորանի խցանման հետ կապված վիրահատում Լիմֆոսարկոմա

Ֆերմենտ Շիճուկի ֆերմենտ, նման է ոսկրային ֆերմենտին Նույնը

Kո-ի մեծությունը 0.11

Շիճուկի ֆերմենտ, նման է լյարդի ֆերմենտին

0.067

Նույնը Շիճուկի ֆերմենտ, նման է ոսկրային ն լյարդի ֆերմենտների խառնուրդին

0.071 0.083

Նույնը

0.11

0.081

ՍԴԳ-ն գտնվում է հիմնականում լյարդում, շականակագեղձում ն երիկամներում: Այլ հյուսվածքներում ակտիվությունը աննշան է, այսինքն ֆերմենտը ունի բարձր օրգանոսպեցիֆիկություն (ակտիվությունը երիկամներում կազմում է լյարդի ակտիվության 1/5-ը, փայծաղում՝ 1/10-ը, իսկ սրտամկանում՝ 1/50-ը): Լյարդը պարունակում է ֆերմենտի ընդհա180

նուր ակտիվության 579-ը, շագանակագեղձը՝ 149-ը, երիկամները՝ 12, փայծաղը՝ 5, ամորձիները՝ 2, սրտամկանը, մկանները՝ 1-9ը: Ֆերմենտի ակտիվությունը գործնականորեն չի փոփոխվում սրտամկանի ինֆարկտի, լյարդի, երիկամների, մկանների, շագանակագեղձի հիվանդությունների ժամանակ: Ֆերմենտի ակտիվության որոշումը հիմնված է Վարբուրգի օպտիկական տեստի վրա: Ախտորոշիչ նշանակությունը: Ակտիվության բարձրացումը վկայում է լյարդի հիվանդությունների մասին, չնայած նորմալ մեծությունները դեռնս չեն խոսում հիվանդության բացակայության մասին: Ավելի բարձր մեծություններ գրանցվում են բոլոր ձների սուր հեպատիտների առաջին 10 օրվա ընթացքում: Ֆերմենտի ակտիվությունն ավելի արագ է կարգավորվում, քան տրանսֆերազներինը կամ ալդոլազայինը, սակայն բարձր սպեցիֆիկությունը կարնոր է ինֆեկցիոն հեպատիտների վաղ ախտորոշման համար: Խրոնիկական հեպատիտի ն ցիրոզների ժամանակ ֆերմենտի ակտիվության բարձրացում գրանցվում է պրոցեսի սրացման ժամանակ: Լիզոսոմների որոշ ֆերմենտները: Հայտնի է, որ թթվային հիդրոլազների հիմնական մասը, որոնց թիվն արդեն հասնում է մոտ 100-ի, տեղակայված է լիզոսոմներում: Այստեղ գտնվում են սուլֆոէսթերների, ֆոսֆոմոնո- ն դիէսթերների, կարբոնաթթուների էսթերների հիդրոլազները, ինչպես նան պեպտիդային , գլիկոզիդային ն այլ կապերը ճեղքող ֆերմենտները: Դրանց մի մասը, մասնավորապես ԹՖ-ազը, արիլսուլֆատազը, արիլամիդազը, կատեպսինները ն այլ ֆերմենտներ հանդիպում են իրենց մոլեկուլային ձների տեսքով: Ցույց է տրված նան, որ տարբեր տեսակի կենդանիների ն հյուսվածքների լիզոսոմները համանման չեն իրենց ֆերմենտային սպեկտրերով: Նույնը կարելի է ասել նույն օրգանի լիզոսոմների մասին: Առավել ուսումնասիրված լիզոսոմային ֆերմենտներից է ԹՖազը, որը համարվում է տիպիկ լիզոսոմային ֆերմենտ: Սակայն, պետք է ասել, որ պարանիտրոֆենիլֆոսֆատի ն գլիցերոֆոսֆատի օգնությամբ ԹՖ-ազի հայտնաբերումը հյուսվածքներում դեռ ապացույց չէ՝ այդ ֆերմենտի լիզոսոմային ծագման մասին, քանի որ ԹՖ-ազները, որոնք քայքայում են այդ սուբստրատները, հայտնաբերվել են նան բջջի ցիտոզոլային ֆրակցիայում: Ընդ որում տարբեր օրգանների համար հայտնաբերված է ԹՖ-ազների տարբեր հարաբերություն՝ լիզոսոմային ն ցիտոզոլային ֆրակցիաների միջն: Բացի այդ՝ դրանք տարբերվում են սուբստրատային սպեցիֆիկությամբ. ցիտոզոլային ֆերմենտը, որպես օրենք, ավելի բարձր ինտենսիվությամբ է քայքայում պարանիտրոֆենիլֆոսֆատը, իսկ լիզոսոմայի181

նը՝ -գլիցերոֆոսֆատը, արգելակիչների հանդեպ զգայունակությամբ, օրինակ, երիկամների, լեղու, էրիթրոցիտների ն շագանակագեղձի ԹՖազները արգելակվում են, իսկ մակերիկամների, լյարդի, բարակ աղիների, ենթաստամոքսային գեղձի, փայծաղի ն վահանագեղձի ԹՖ-ազները չեն արգելակվում ալկոհոլի կողմից: Միաժամանակ հայտնաբերված է, որ մրջնալդեհիդը արգելակում է էրիթրոցիտների ֆերմենտին ն չի ազդում շագանակագեղձի ԹՖ-ազի ակտիվության վրա: Վերջինս լրիվ արգելակվում է գինեթթվով: Այս տվյալները օգտագործվում են՝ թթվային հիպերֆոսֆատեմիայի ժամանակ ԹՖ-ազի աղբյուրը պարզաբանելու համար: Դիֆերենցիալ դիագնոստիկայում մեծ նշանակություն է ձեռք բերել շագանակագեղձի ուռուցքների ժամանակ ԹՖ-ազի ակտիվության որոշումը: Պարզաբանված է, որ շագանակագեղձի ԹՖ-ազի մեծ մասն իր հատկություններով նման է լիզոսոմային ֆոսֆատազի: Շագանակագեղձի թաղանթի պահպանման դեպքում այդ օրգանի քաղցկեղի ժամանակ արյան շիճուկում ԹՖ-ազի ակտիվության բարձրացում գրանցվում է դեպքերի միայն 59-ում: Թաղանթի պատռման ժամանակ, բայց առանց դեպի ոսկորների մետաստազների բարձր ԹՖազի ակտիվությամբ հիվանդների տոկոսը հասնում է 20-ի, իսկ մետաստազների դեպքում՝ 50-ից 90-ի: Հայտնի է, որ լիզոսոմային ֆերմենտները իոնային կապերով կապված են թաղանթային լիպոպրոտեինների ն ֆոսֆոլիպիդների հետ: Ընդ որում, եթե լիպոպրոտեինների հետ կապումը ապաակտիվացնում է ֆերմենտին, ապա ֆոսֆոլիպիդների հետ որոշ թթվային հիդրոլազների կապումը ինչպես նան լիպոպրոտեիններից անջատումը անհրաժեշտ է դրանց ակտիվության դրսնորման համար: Հյուսվածքային դեստրուկտիվ պրոցեսները, բարձրացնելով թաղանթային թափանցելիությունը, բերում են լիզոսոմային թթվային հիդրոլազների արտազատմանը, ցիտոպլազմա ն ներբջջային կառուցվածքների ու ամբողջական բջիջների քայքայմանը: Գոյություն ունի կարծիք, որ թաղանթային թափանցելիության փոփոխությունները, որոնք տեղի են ունենում քիմիական կամ կենսաբանական գործոնների ազդեցության ներքո, թաղանթի կառուցվածքային ձնափոխման պրոցեսների հետնանք են: Երբ թաղանթը ընդունում է ֆոսֆոլիպիդային կրկնաշերտի տեսք, նրա թափանցելիությունը նվազում է, իսկ երբ վերափոխվում է միցելյար կառուցվածքի, թափանցելիությունը աճում է: Օրինակ տոկոֆերոլի անբավարարության դեպքում տեղի է ունենում լիզոսոմային թաղանթների կայունության նվազում, որը բերում է թթվային հիդրոլազների արտազատմանը լիզոսոմներ: Այդ փաստը կապում են տոկոֆերոլի հակաօքսիդիչ հատկությունների հետ: Լիզոսոմային ֆերմենտների մի մասն ունի տեղակալմամբ ն կի182

նետիկ հատկություններով տարբերվող իզոձներ: Օրինակ՝ ԹՖ-ազի էլեկտրոֆորեզի ընթացքում դանդաղ շարժվող կատոդային ձները տեղաբաշխված են թաղանթում, իսկ արագ շարժվող անոդային ձները՝ մատրիքսում: Կամ, օրինակ, լիզոսոմներում հայտնաբերվել է -գլիկոզիդազի երեք իզոֆերմենտ՝ երկու դանդաղաշարժ (70-809 ընդհանուր ակտիվության) ն մեկ արագաշարժ (20-309 ընդհանուր ակտիվության): Իզոֆերմենտների տեղաբաշխումը նույնն է, ինչ ԹՖ-ազինը՝ թաղանթում ներկայացված են դանդաղաշարժ ձները, իսկ մատրիքսում՝ արագաշարժ ձնը: Թաղանթային իզոֆերմենտները, ոմանց կողմից դիտվում են որպես յուրահատուկ ռեցեպտորներ, որոնք ակտիվություն են դրսնորում հիմնականում ջրածնային իոնների կոնցենտրացիայի բարձրացման հետ կապված վթարային վիճակներում: Այսինքն նորմալ պայմաններում հանգստի վիճակում գտնվող լիզոսոմային ֆերմենտների ակտիվության հիմնական դրդող գործոն է քՒ-ի փոփոխությունը, որը ախտաբանական նշան է ն նպաստում է առաջին հերթին թաղանթային իզոֆերմենտների ակտիվության բարձրացմանը ն դրանց փոխազդեցությանը համապատասխան թիրախների, այդ թվում՝ հետերո ն աուտոֆագոսոմների հետ: Ապա հետնում է առաջնային լիզոսոմի ն ֆագոսոմի միացումը ն երկրորդային լիզոսոմների առաջացումը: Ենթադրվում է, որ լիզոսոմային թաղանթի ճեղքումը տեղի է ունենում ֆոսֆոլիպազների ազդեցության ներքո: Լիզոսոմները դիտվում են ոչ թե որպես ֆերմենտներով լցված թաղանթային փաթեթներ, այլ որպես կառուցվածքային ձնավորված ֆերմենտների հավաքածու: Հայտնի է, որ լիզոսոմները կատարում են մի շարք կարնոր ֆունկցիաներ ինչպիսիք են՝ ներբջջային մարսումը, օտար կամ իրենց դերը կորցրած բիոպոլիմերներից բջջի ֆերմենտատիվ մաքրումը ն Մեչնիկովի կողմից առաջին անգամ նկարագրված հակամիկրոբային ֆերմենտատիվ պաշտպանության ֆունկցիան: Լիզոսոմների բազմատեսակ դերը բջջի կենսագործունեության մեջ բացատրում է նրանց ներգրավումը բազմաթիվ ախտաբանական պրոցեսներում, որոնք կապված են կա՛մ լիզոսոմների թաղանթների թափանցելիության փոփոխման, կա՛մ որնէ լիզոսոմային ֆերմենտի բացակայության, կա՛մ նրա սինթեզի ուժեղացման հետ: Մկանային հիվանդությունների հետ կապված լիզոսոմային ֆերմենտների ակտիվության փոփոխությունները: Ցույց է տրված թթվային հիդրոլազների ակտիվության փոփոխությունները Էվիտամինի անբավարարության դեպքում: Դա նշվել է ճտերի մկանային դիստրոֆիայի, տարբեր ձների միոպատիաների ն դեներվացման ժամանակ: Ենթադրվում է, որ ֆերմենտատիվ ակտիվության բարձրացումը լիպիդների պերօքսիդների կուտակման ն թա183

ղանթների թափանցելիության փոփոխման հետնանք է: Լիպիդների պերոքսիդների կուտակման, լիզոսոմային ֆերմենտների ակտիվացման ն մկանային դիստրոֆիայի նշանների միջն կա ուղղակի կապ: Բացի այդ համարվում է, որ Է-ավիտամինոզի, մկանային դիստրոֆիայի ն դեներվացման ժամանակ տեղի ունեցող թթվային հիդրոլազների ակտիվության բարձրացումը պայմանավորված է նան դրանց կատալիտիկ ակտիվության փոփոխությամբ, ֆերմենտային սպիտակուցի կենսասինթեզի խթանմամբ ն դրանց՝ պրոլիֆերատիվ պրոցեսների հաշվին քանակական աճով: Մեծ դեր են վերագրում նան թաղանթները կայունացնող ցիկլիկ ԱՄՖ-ի քանակի նվազմանը: Լիզոսոմային ֆերմենտների բացակայությամբ կամ անբավարարությամբ պայմանավորված ժառանգական հիվանդությունները Տարբերում են լիզոսոմային հիվանդությունների հետ կապված երեք տիպի ֆերմենտային խանգարումներ: Առաջինը՝ ֆերմենտի բացակայությունը: Օրինակ՝ Պոմպեի հիվանդությունը կամ || տիպի գլիկոգենոզ, երբ լիզոսոմներում բացակայում է -1,4-գլյուկոզիդազը, ն տեղի է ունենում գլիկոգենի կուտակում բոլոր հյուսվածքներում, հատկապես լյարդում ն մկաններում: Հարկ է նշել, որ նորմայում գլիկոգենը կուտակվում է ցիտոզոլում ն որոշ քանակությամբ կլանվում է լիզոսոմներով, որտեղ դեպոլիմերիզացվում է -1,4-գլյուկոզիդազի կողմից: Պոմպեի հիվանդության ժամանակ ֆերմենտի բացակայության հետնանքով, այն կուտակվում է մկանների ն լյարդի ցիտոպլազմայում՝ խոշոր վակուոլների մեջ: Մեկ ուրիշ օրինակ է Ֆաբրիի հիվանդությունը, սֆինգոլիպիդազների տարբերակ, որը գալակտոզիդազի բացակայության հետնանք է ն հանգեցնում է օրգաններում երեքհեքսոզիլցեռամիդի ն դիգալակտոզիլցեռամիդի կուտակման: Հիվանդության կլինիկական նշաններն են՝ երիկամային անբավարարությունը, սրտանոթային համակարգի գործունեության խանգարումները, մաշկային վնասվածքները ն եղջերաթաղանթի դիստրոֆիան: Երկրորդ տիպի խանգարումները կապված են որոշակի ֆերմենտի ակտիվության կտրուկ անկման հետ նորմայի 5-309ի սահմաններում: Օրինակ՝ Գոշեի հիվանդության ժամանակ -գլյուկոզիդազի անբավարարությունը հանգեցնում է հիմնականում ռետիկուլոէնդոթելիալ համակարգի բջջներում գլյուկոցերեբրոզիդների կուտակման: Կլինիկական հիմնական արտահայտումը հեպատոսպլենոմեգալիան է: Երրորդ տիպի լիզոսոմային հիվանդությունները կապված են ոչ միայն ֆերմենտի ընդհանուր ակտիվության նվազման, այլ նան առանձին իզոձների սինթեզի ընտրողական արգելակման հետ: Օրինակ սֆինգոլիպիդոզների տարբերակներից մեկը՝Տեյ-Սաքսի հիվանդությու184

նը N-ացետիլ--հեքսոզամինիդազի Ա ձնի բացակայության հետնանք է, որն առաջ է բերում ՕM2 գանգլիոզիդների կուտակում: Այդ հիվանդության ժամանակ դիտվում է արագ ընթացող պսիխոմոտոր դեգեներացիա, մակրոցեֆալիա ն կուրություն: Լիզոսոմային որոշ հիվանդությունների ժամանակ տեղի են ունենում ֆերմենտատիվ կառուցվածքի փոփոխություններ, որոնք կարելի է հայտնաբերել ֆերմենտային ն իմունոլոգիական մեթոդների համատեղ օգտագործմամբ: Օրինակ՝ արիլսուլֆատազ Ա-ի ակտիվության բացակայության հետ կապված մետախրոմատիկ դիստրոֆիայի ժամանակ լիզոսոմներում հայտնաբերվում է այդ ֆերմենտին իմունոլոգիական հատկություններով նման սպիտակուց, որը հավանական է՝ կոնֆորմացիոն փոփոխությունների պատճառով զրկված է կատալիտիկ հատկություններից:

ԳԼՈՒԽ 8. ԼՅԱՐԴԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

Լյարդի ֆունկցիաները: Լյարդը, ինչպես ն երիկամները, իրականացնում է նյութափոխանակության վերջնական արգասիքների արտազատումը ն ապաթունավորումը (դեզինտոքսիկացիա): Բացի այդ նա կատարում է կենսասինթետիկ ն մետաբոլիկ կարնոր ֆունկցիաներ: Այդ ֆունկցիաների խախտումները ընկած են տվյալ գլխում նկարագրված լյարդի հիվանդությունների բազմաթիվ դրսնորումների հիմքում: Ընդհանուր ֆունկցիաները նյութափոխանակության պրոցեսներում: Արյունը մտնում է լյարդ դռներակի միջով: Աղիքներից դուրս եկող բոլոր սննդանյութերը, բացառությամբ ճարպերի, արյան հուն մտնելուց աոաջ անցնում են լյարդի սինուսոիդալ անոթային տարածությամբ: Սնունդը ընդունելուց հետո, երբ դռներակից դուրս եկող արյան պլազմայի մեջ գլուկոզի քանակությունը բարձր է, տեղի է ունենում գլիկոգենի կենսասինթեզ ն դրա կուտակում: Հնարավոր է նան գլուկոզի վերափոխումը ճարպաթթուների: Քաղցի դեպքում գլուկոզի կոնցենտրացիան շրջանառող արյան պլազմայում պահպանվում է կայուն` շնորհիվ պահեստային գլիկոգենի քայքայման: Գլուկոզի են վերածվում գլիցերինը, լակտատը ն ամինաթթուները: Ճարպային պահեստներից լյարդ մտնող ճարպաթթուները կարող են վերափոխվել եռկարբոնաթթվային ցիկլում, մտնել եռգլիցերիդների կազմի մեջ կամ վերածվել կետոնային մարմինների: Ֆունկցիաները կենսասինթեզի պրոցեսներում: Հեպատոցիտներում տեղի է ունենում՝ 1.Արյան պլազմայի սպիտակուցների, բացի իմունոգլոբուլինների, 2.Արյան մակարդման գործոնների մեծ մասի, այդ թվում պրոտրոմբինի, ինչպես նան /||, |X ն X գործոնների, որոնք չեն կարող սինթեզվել առանց վիտամին K-ի,3.Լիպոպրոտեինների՝ ՉՑԽԼՊի ն ԲԽԼՊ-ի կենսասինթեզ: Լյարդի ծանր հիվանդությունների դեպքում ալբումինի պարունակությունը պլազմայում կարող է իջնել: Այս երնույթը դժվար է մեկնաբանվում, որովհետն մի շարք արտալյարդային գործոններ դրսնորում են նույն էֆեկտը: Սակայն ալբումինի չափազանց ցածր պարունակությունը պլազմայում դիտվում է որպես լյարդի կենսասինթետիկ ֆունկցիաների խախտման որոշակի ցուցում, եթե չկան երիկամների, աղիների ն մաշկի վնասվածքների հետնանքով պայմանավորված սպիտակուցների մեծաքանակ կորստի ապացույցներ: Պրոտրոմբինի մակարդակը կարող է իջնել կա՛մ լյարդի բջիջների վնասածքների, կա՛մ էլ վիտամին K-ի ներծծման խանգարման պատճառով: Եթե լյարդի բջիջները նորմալ են գործում, ապա վիտամին K-ի պարենտերալ ներմուծումը

վերացնում է այս անոմալիան: Արտազատում ն ապաթունավորում: Բացի բիլիրուբինից լյարդի կողմից չեզոքացվող ն արտազատվող նյութերի թվին են պատկանում՝ 1.Ամինաթթուները, որոնք դեզամինացվում են լյարդում: Ընդ որում դրանց ամինախմբերը ինչպես նան ամոնիակը, որն առաջանում է աղիներում բակտերիաների մասնակցությամբ ն ներծծումից հետո մտնում է դռներակի մեջ, վերածվում են միզանյութի, 2. Խոլեստերինը, որը արտազատվում է լեղու մեջ կա՛մ խոլեստերինի, կա՛մ էլ լեղաթթուների տեսքով: 3. Ստերոիդ հորմոնները, որոնք ինակտիվացվում են գլյուկուրոնատների կամ սուլֆատների հետ կապվելու ճանապարհով ն արտազատվում են մեզի հետ ջրալուծ միացությունների ձնով, 4. Մեծ թվով դեղանյութեր, որոնք ձնափոխվում ն ինակտիվացվում են լյարդում: Դրանց մի մասը արտազատվում է լեղու միջոցով: Բիլիռուբինի ն մետաբոլիզմի այլ արգասիքների արտազատման արդյունավետությունը կախված է մի շարք գործոններից՝ 1. Լյարդի բջիջների ադեկվատ գործունեությունից, 2. Արյան՝ դեպի լյարդ նորմալ ներհոսքից ն արտահոսքից, 3. Լեղածորանների ազատ անցելիությունից: Լյարդի մետաբոլիկ ֆունկցիաների խանգարման համար նախատեսված տեստերը պակաս զգայուն ինդիկատորներ են, քանի որ այդ օրգանի ֆունկցիոնալ ռեզերվները շատ մեծ են: Ֆիլտրացիոն ֆունկցիա: Քանի որ աղիներից արտահոսող դռներակի արյունը մտնում է լյարդ, լյարդային սինուսոիդներում ռետիկուլոէնդոթելիալ կուպֆերային բջիջների տեղաբաշխումը նպաստում է աբսորբցված տոքսիկ միացությունների հափշտակմանը: Նորմալ կառուցվածքի խանգարումները (օրինակ` ցիրոզի կամ վիրահատման ճանապարհով ստեղծված պորտակավալ շունտի հետնանքով) թույլ են տալիս նման միացություններին ներխուժել արյան շրջանառություն: Բիլիրուբինի փոխանակությունը ն դեղնախտը: Դեղնախտը բիլիրուբինի քանակի բարձրացման կլինիկական արտահայտումն է արյան պլազմայի մեջ: Դա կարող է տեղի ունենալ այն դեպքում, երբ բիլիրուբինի արտադրությունը գերազանցում է լյարդի նրան արտազատող ունակությանը: Դա տեղի է ունենում հետնյալ դեպքերում՝ 1.Բիլիրուբինի սինթեզի բարձր արագությունը գերազանցում է նորմային բնորոշ նրա արտազատման արագությանը: 2. Բիլիրուբինի բեռնվածությունը նորմալ է, սակայն լյարդի վնասված բջիջները չեն ապահովում նրա կոնյուգացումը ն /կամ լիակատար արտազատումը: 3. Լեղուղիների վնասման պատճառով լեղու արտահոսքը այն աստիճանի է նվազում, որ կոնյուգացված բիլիրուբինը չի հասցվում աղիներ:

Բիլիրուբինի առաջացումը: Երբ էրիթրոցիտների գոյության ժամանակը շրջանառու արյան մեջ վերջանում է,դրանք քայքայվում են ռետիկուլոէնդոթելիալ համակարգում, հիմնականում փայծաղում: Ազատված հեմոգլոբինը քայքայվում է մինչն գլոբինի՝ մտնելով սպիտակուցների ընդհանուր ֆոնդ ն հեմի,որը երկաթից ազատվելուց հետո վերածվում է բիլիրուբինի: Երկաթը նորից օգտագործվում է: Ամբողջ բիլիրուբինի 809-ը առաջանում է հիմնականում ռետիկուլոէնդոթելային համակարգում քայքայման արդյունքում: Բիլիրուբինի առաջացման աղբյուր են հադիսանում նան ոսկրածուծի չհասունացած էրիթրոցիտները, իչպես նան հեմոգլոբինին իրենց քիմիական կազմությամբ նման միոգլոբինը ն ցիտոքրոմը: Այդ չկոնյուգացված բիլիրուբինը (այսինքն այն բիլիրուբինը, որը դեռ չի դարձել ջրալուծ՝ լյարդում գլյուկուրոնատների հետ կոնյուգացվելով), մտնում է լյարդ՝ ալբումինի հետ կապված, ն առողջ չափահասների մոտ կազմում է արյան պլազմայում հայտնաբերվող բիլիրուբինը: Քանի որ այդ բիլիրուբինը կապված է սպիտակուցի հետ, այն չի կարող թափանցել ո՛չ երիկամային կծիկների ն ո՛չ էլ ուղեղի կենսաթաղանթների միջով: Չկապված, ազատ, չկոնյուգացված բիլիրուբինը լուծվում է լիպիդներում: Այն կարող է թափանցել ուղեղի բջիջներ ն վնասել նրանց: Նորածինների մոտ, որոնք չունեն կոնյուգացման ձնավորված մեխանիզմ, մեծ է հավանականությունը, որ լյարդի ազատ բիլիրուբինի քանակները կապելու ունակությունն անբավարար է: Պլազմայում ալբումինի ցածր կոնցենտրացիայի դեպքում կա՛մ ալբումինի կապման կենտրոնից ճարպաթթուների բարձր կոնցենտրացիաներով կա՛մ այնպիսի դեղանյութերի կողմից, ինչպիսիք են սալիցիլատները, սուլֆոնամիդները, բիլիրուբինի դուրս մղման հետնանքով բարձրանում է ազատ չկոնյուգացված բիլիրուբինի մասնաբաժինը, հետնապես ն ուղեղի վնասման նկատելի վտանգը: Լյարդում տեղի է ունենում բիլիրուբինի տեղափոխումը պլազմայի ալբումինից անոթային սինուսների ազատ թափանցելի թաղանթների միջով դեպի հեպատոցիտներ, որտեղ նա կապվում է լիգանդինի (՝-սպիտակուց) հետ: Այնուհետն բիլիրուբինը ակտիվ տրանսպորտի միջոցով անցնում է հարթ էնդոպլազմատիկ րետիկուլում ն ուրիդիլդիֆոսֆատ(ՈւԴՖ)-գլյուկուրոնիլտրանսֆերազ ֆերմենտի մասնակցությամբ կոնյուգացվում է գլյուկուրոնաթթվի հետ: Արդյունքում (լեղու ազատ մուտքի դեպքում) պահպանվում է բջջի պարունակության ն պլազմայի միջն եղած բիլիրուբինի գրադիենտը: Մյուս անիոնները, հատկապես դեղամիջոցները, կարող են մրցակցել լիգանդինի հետ կապվելու պրոցեսում՝ խախտելով բիլիրուբինի կոնյուգացիան ն արտազատումը:

Նկ. 8.1. Լեղային պիգմենտների նյութափոխանակությունը

Օրվա մեջ միջին հաշվով 500 մկմոլ (300մգ) բիլիրուբին է մտնում ն կոնյուգացման ենթարկվում լյարդում: Չափահաս առողջ մարդու լյարդի բջիջների կարողությունը ավելի բարձր է: Չկոնյուգացված բիլիրուբինի հաշվին հիպերբիլիրուբինեմիայով պայմանավորված դեղնախտը կարող է ծավալվել միայն հետնյալ դեպքերում՝ 1. Հեմոլիզի կամ հյուսվածքներում արյունահոսության հետնանքով կուտակված արյան մեծ զանգվածների քայքայման պատճառով առաջացած բիլիրուբինի ծանրաբեռնվածություն, 2. Բիլիրուբինի՝ լիգանդինի կամ գլյուկուրոնաթթվի հետ կապման խախտում: Քանի որ չկոնյուգացված բիլիուբինը ջրում անլուծելի է ն նորմայում լրիվ կապված է սպիտակուցի հետ, այն չի կարող թափանցել մեզի մեջ: Չնայած պլազմայում բիլիրուբինի կոնցենտրացիայի բարձրացմանը, հիվանդների մոտ չկա բիլիրուբինուրիա (ախոլուրիկ դեղնախտ): Բիլիրուբինի էքսկրեցիան լեղու հետ: Բիլիրուբինի մոնոգլյուկուրոնիդը շարժվում է դեպի լեղածորանները ուղղված հեպատոցիտի մակերես, որտեղ միացնելով գլուկուրոնատի 2րդ մնացորդը՝ ակտիոորեն արտազատվում է դեպի լեղածորաններ: Հետագա տրանսպորտը կախված է լեղու նորմալ արտահոսքից, որն էլ իր հերթին զգալիորեն կախված է հեպատոցիտներից՝ լեղաթթուների ակտիվ արտազատման պրոցեսից: Այդ էներգատար պրոցեսների

խանգարման հավանականությունը խիստ բարձրանում է լյարդի վնասվածքների, ինչպես նան հիպոքսիայի, սեպտիցեմիայի ն արտամղող լեղուղիներում բարձր ճնշման դեպքերում: Պլազմայում կոնյուգացված բիլիրուբինի կոնցենտրացիայի բարձրացումը արտազատման խանգարման ամենավաղ արտահայտությունն է: Չափահաների մոտ դեղնախտի ժամանակ, որպես կանոն, պլազմայում բիլիրուբինի 2 ֆրակցիաներն էլ ավելանում են, բայց գերակշռում է կոնյուգացված բիլիրուբինը, որը ջրում լուծելի է, ավելի թույլ է կապվում սպիտակուցների հետ ն դուրս է բերվում մեզի միջոցով: Պլազմայում կոնյուգացված բիլիրուբինի առկայությունը պաթոլոգիական վիճակ է: Մեզի մուգ գույնը հիվանդության ախտորոշման վաղ սիմպտոմն է: Ուրոբիլին: Կոնյուգացված բիլիրուբինը լեղու հետ անցնում է աղիներ, որտեղ զստաղիքի դիստալ մասերում ն հաստ աղիքում բակտերիաների ազդեցության տակ քայքայվում է ն վեր է ածվում միացությունների, որոնք ընդհանուր անվամբ կոչվում են ստերկոբիլինոգեն կամ կղանքի ուրոբիլինոգեն: Այդ միացությունների փոքր մասը ներծծվում է, անցնում է արյան պորտալ շրջանառություն ն հիմնականում նորից արտազատվում լեղու հետ: Շատ փոքր մասը արտազատվում է մեզի հետ ուրոբիլինոգենիի տեսքով, որն իր հերթին կարող է օքսիդացվել ուրոբիլինի: Վերջինս, ի տարբերություն բիլիրուբինի, հաճախ հայտնաբերում են առողջ մարդկանց մեզում սովորական տեստերի միջոցով, հատկապես խտացած մեզի դեպքում: Մեզի մեջ ուրոբիլինի քանակը բարձրանում է՝ ա) ուժեղացած հեմոլիզի ժամանակ, երբ բիլիրուբինի մեծ քանակներ արտազատվում են աղիներ ն վերափոխվում ստերկոբիլինոգենի: Այս դեպքերում առաջանում ն ներծծվում են ուրոբիլինոգենի բարձր քանակներ ն եթե լյարդը չի ապահովում նրա կրկնակի սեկրեցիան ուրոբիլինը հայտնվում է մեզում, բ) լյարդի այն վնասվածքների ժամանակ, որոնք խախտում են նորմային բնորոշ ուրոբիլինոգենի կրկնակի արտազատումը լեղու մեջ: Առողջ անձանց մոտ ուրոբիլինոգենի արտազատումը մեզի միջոցով այնքան փոփոխական է, որ միայն նրա մեծ կոնցենտրացիաների հայտնաբերումը հեմոլիզի սուր նոպաների դեպքում ունի կլինիկական նշանակություն: Չաբսորբցված ստերկոբիլինոգենը օքսիդանում է ստերկոբիլինի՝ պիգմենտի, որը տալիս է կղանքին դարչնագույն երանգ: Թույլ գունավորված կղանքը կարելի է համարել լեղածորանների խցանման նշան: Բիլիրուբինը, ուրոբիլինը ն ստերկոբիլինը գունավոր լեղապիգմենտներ են, իսկ ուրոբիլինոգենը ն ստերկոբիլինոգենը՝ անգույն: Կոնյուգացված ն չկոնյուգացված բիլիրուբինը անվանում են համապա190

տասխանորեն՝ ուղղակի ն անուղղակի: Լեղաթթուները հանդիսանում են խոլեստերինի վերջնական արգասիքները, որոնք արտազատվում են լեղու միջոցով, ռեաբսորբցվում են զստաղիքում ն նորից արտազատվում լյարդի բջիջներից (ներլյարդային շրջապտույտ): Լյարդի հիվանդությունների կենսաքիմիական տեստերը: Չնայած լյարդի ն լեղուղիների ֆունկցիաների խանգարումները պայմանավորված են բազմաթիվ գործոններով, նրանց ազդեցության մեխանիզմները սահմանափակ են: Հիմնական ախտաբանական պրոցեսի բնույթը կարելի է բնորոշել տեստերի միջոցով, որոնց հաճախ ոչ ճիշտ անվանում են լյարդի ֆունկցիայի տեստեր: Դրանց արդյունքները կլինիկական դիտարկումների հետ միասին կարող են վկայել ախտորոշման համար օգտակար լրացուցիչ կենսաքիմիական ն այլ տեստերի անհրաժեշտության մասին: Հնարավոր են հետնյալ ախտաբանական վիճակները՝ ա) Լյարդի բջիջների վնասում, բ) Խոլեստազ, գ) Գործող հյուսվածքի զանգվածի նվազում: Լյարդի բջիջների վնասումներ: Վնասումները, սկսած օջախային նեկրոզներից մինչն օրգանի զգալի մասի քայքայումը, կարող են պայմանավորվել տարբեր գործոններով՝ ա) Ինֆեկցիոն հիվանդություններ, որպես կանոն վիրուսային, բ) Տոքսիններ ն այնպիսի դեղանյութեր, ինչպիսին է պարացետամոլը (ացետամինոֆեն) ն ալկոհոլը: Հեպատոախտատոքսիններից են որոշ քիմիական միացություններ, որոնք օգտագործվում են արդյունաբերության մեջ, օրինակ՝ քլորացված ածխաջրածինները: գ) Հիպոքսիա ն/կամ արյան կանգ, մասնավորապես կանգային երնույթներով ուղեկցվող սրտային անբավարարության կամ շոկի դեպքում: Լյարդի բջիջների վնասվածքը կարող է լինել երկրորդային լեղուղիների երկարատն խցանման հետնանք: Այն առաջացնում է միջբջջային բաղադրամասերի արագ արտազատում արյան մեջ: Վնասվածքի զգայուն ինդիկատորներ են ասպարտատ ն ալանին տրանսամինազների (ԱՍՏ ն ԱԼՏ) ակտիվությունները արյան պլազմայում: Այդ ֆերմենտների ակտիվության մաքսիմումը գրանցվում է միաժամանակ բջիջների մեծ զանգվածի վնասվածքի դեպքում: Օրինակ` վիրուսային հեպատիտի կամ հյուսվածքային հիպօքսիայի ժամանակ: Ապաքինման ընթացքում այդ 2 ֆերմենտների մակարդակը արագորեն իջնում է:ԱՍՏ-ն, որն ավելի երկար կիսաքայքայման ժամանակաշրջան ունի, վերականգնվում է ամենաուշը: Կանխագուշակման համար կարնոր են՝ ա) պլազմայում տրանսամինազների նույնիսկ որոշ չափի բարձր ակտիվության երկարատն

պահպանումը, որը մատնանշում է լյարդի բջիջների շարունակվող քայքայումը, ինչը հղի է լյարդի խրոնիկ հիվանդությամբ, բ) Տրանսամինազների շատ բարձր մակարդակի հանկարծակի անկումը, առանց կլինիկական պատկերի լավացման, հազվագյուտ դեպքերում կարող է վկայել լյարդի հյուսվածքների գերակշռող մասի քայքայման մասին, քանի որ միայն առողջ բջիջները կարող են սինթեզել ֆերմենտներ: Տրանսամինազների ակտիվության հարաբերությունը պլազմայում նույնպես բացահայտում է լյարդի վնասման բնույթը: Լյարդի բջիջները պարունակում են ավելի շատ ԱՍՏ քան ԱԼՏ, բայց ԱՍՏ պարունակում են ինչպես միտոքոնդրիումները, այնպես էլ ցիտոպլազման: Ցիտոպլազմայում ԱԼՏ-ի կոնցենտրացիան ավելի բարձր է, քան ԱՍՏ-ինը, այդ պատճառով վիրուսային հեպատիտի ժամանակ, երբ բջջի թաղանթի վնասվածքը առաջնային բնույթ է կրում, ԱԲՀ (արտաբջջային հեղուկ) է թափանցում ավելի շատ ցիտոպլազմատիկ, քան միտոքոնդրիումային ֆերմենտներ: Հետնաբար, ԱԼՏ-ի ակտիվությունը պլազմայում ավելի բարձր է լինում, քան ԱՍՏ-ինը: Ախտաբանական վիճակները, նույնիսկ օջախային, որոնք բերում են լյարդի բջիջների լրիվ քայքայման (օրինակ` ուռուցքային մետաստազների,ցիրոզի ժամանակ), ուղեկցվում են ԱՍՏ-ի կոնցենտրացիայի բարձրացմամբ: Լյարդի բջիջների վնասումը կարող է հագեցնել պլազմայում նան այլ ֆերմենտների ակտիվության բարձրացման, սակայն այդ փոփոխությունները խիստ սպեցիֆիկ չեն լյարդի ախտաբանական վիճակների ախտորոշման համար: Խոլեստազ:Խոլեստազի ժամանակ խախտվում է լեղու արտազատումը, ն արյան մեջ կուտակվում են նորմայում լեղու հետ դուրս բերվող նյութերը: Առաջնային վնասվածքը (լեղաթթուների սեկրեցիայի խախտում) կարող է հետնանք լինել լեղածորանների խցանման պատճառով առաջացած հետադարձ ճնշման, արտազատման մեխանիզմների խանգարման, ինֆեկցիայի, հիպոքսիայի, որոշ դեղորայքների կամ այլ չպարզաբանված նյութափոխանակային գործոնների ազդեցության: Խոլեստազի ցուցանիշներից է պլազմայի ՀՖ-ի(հիմնային ֆոսֆատազ) ակտիվությունը, որը լեղածորանների արտալյարդային խցանման դեպքերում հասնում է մաքսիմումի: Խոլեստազի հետնանքները կախված են նրա ծանրությունից ն տնողությունից: Լեղաթթուները կուտակվելով արյան պլազմայում ն ապա մաշկում, առաջացնում են ուժեղ քոր, իսկ նրանց կոնցենտրացիայի նվազումը աղիքի խոռոչում բերում է ճարպերի ն ճարպալույծ վիտամինների ներծծման խախտումների: Հիվանդությունը վաղ շրջանում ախտորոշելու համար օգտագործում են պրոտրոմբինային տեստը: Եթե պարենտերալ ուղիով վիտամին Kի ներմուծումը կրճատում է պրոտրոմբինային ժամանակը, դա

նշանակում է, որ լյարդի բջիջները նորմալ են գործում: Լեղաթթուների երկարատն բացակայությունը բերում է ստեատորեայի՝ բոլոր բնորոշ հետնանքներով: Խոլեստազի ժամանակ (սակայն ոչ բոլոր դեպքերում) տեղի է ունենում բիլիրուբինի կուտակում օրգանիզմում, որը ուղեկցվում է բիլիրուբինեմիայով ն դեղնախտով: Բացի այդ՝ խախտվում է խոլեստերինի արտազատումը, բարձրանում է նրա քանակը պլազմայում: Խոլեստազի ծանր դեպքերում, հատկապես հաստատված բիլիար ցիրոզի դեպքում, կարող են զարգանալ քսանտոմներ: Գործող հյուսվածքի զանգվածի նվազում: Լյարդի ֆունկցիոնալ հնարավորությունները չափազանց մեծ են: Սուր հիվանդությունների ժամանակ, երբ վնասված է լյարդի մեծ մասը, գերակշռում է բջիջների վնասվածքը ն արտազատող ֆունկցիայի անբավարարությունը: Սովորաբար բջիջները վերականգնվում են ավելի արագ, քան զարգանում են լյարդի ֆունկցիաների խանգարման կլինիկական սիմպտոմները: Խրոնիկ հիվանդությունները,սակայն, կարող են առաջացնել լյարդի գործող զանգվածի այնպիսի նվազում, երբ խախտվում են սինթետիկ ն մետաբոլիկ պրոցեսները: Քանի որ լյարդի պահեստային արտազատող հզորությունը բարձր է, չվնասված բջիջները կարող են ապահովել նրանց հասնող բիլիրուբինի գերակշռող մասը, ն դեղնախտ կամ չի առաջանում կամ չափավոր է լինում: Եթե սինթետիկ ֆունկցիան զգալիորեն արգելակված է, պրոտրոմբինը պլազմայում նվազում է, իսկ պրոտրոմբինային ժամանակը՝ երկարում: Լյարդում պրոտրոմբինի սինթեզ տեղի չի ունենում նույնիսկ վիտամին Kի պարենտերալ ներմուծումից հետո: Լյարդի զգալի զանգվածի վնասման դեպքում առկա են լյարդի մետաբոլիզմի անբավարարության նշաններ: Լյարդի հիվանդությունները: Հեպատիտ: Սուր հեպատիտները սովորաբար առաջանում են վիրուսների ն տոքսինների ազդեցության ներքո: Հիմնական սիմպտոմներից է դեղնախտը, որը, սակայն, սկզբնական շրջանում արտահայտված չէ: Սուր հեպատիտի հենց սկզբում արյան ն մեզի մեջ ինդիկատոր զոլիկների օգնությամբ հայտնաբերվում են բիլիրուբինը ն ուրոբիլինոգենը: Բիլիրուբինը արտազատվում է մեզի մեջ, մինչն նրա կոնցենտրացիան պլազմայում չի նորմալացվում: Ուրոբիլինոգենը կարող է անհետանալ մեզից դեղնախտի ամենաարտահայտված ժամանակ, երբ առաջանում է լրիվ խոլեստազ, որի ժամանակ բիլիրուբինը չի հասնում աղիքներ: Սակայն երբ հեպատիտը բուժվում է, ն լեղու արտազատումը նորմալանում, ուրոբիլինոգենը նորից հայտնվում է մեզում: Այդ փոփոխությունները գործնական նշանակություն չունեն հեպատիտի բուժման համար, սակայն բիլիրուբինի որոշումը մեզում պարզ ն արժեքավոր ախտորոշման մեթոդ է հե193

պատիտի՝ նախադեղնախտային շրջանում բացահայտման համար: Հեպատիտ առաջացնում են՝ հեպատիտ Ճ,8,Շ,D (վերջինը կարող է բարդացնել հեպատիտ 8-ն), Է-ի վիրուսները, էպշտեյն-Բարի վիրուսը, ցիտոմեգալովիրուսը ն այլն: Սուր հեպատիտ կարող են առաջացնել մի շարք տոքսիններ ն պրեպարատներ, ներառյալ ալկոհոլը, պարացետամոլը ն քառաքլորածխածինը: Վիրուսային հեպատիտը մեծմասամբ լրիվ բուժվում է: Ծանր դեպքերում կարող է զարգանալ լյարդի անբավարարություն, բայց հիմնականում սուր շրջանը անցկացրած հիվանդները, ի վերջո, լրիվ վերականգվում են, ն նրանց տրանսամինազային ակտիվությունը 10-12 շաբաթում հասնում է նորմայի: 8 ն Շ հեպատիտի վիրուսներով վարակման դեպքում տրանսամինազային ակտիվությունը մնում է բարձր, հակածինեմիան պահպանվում է, ն հիվանդությունը անցնում է խրոնիկ ձնի: Հեպատիտ Ճ-ի վիրուսով վարակումը երբեք չի բերում խրոնիկ հիվանդության: Խրոնիկ հեպատիտ: Խրոնիկ հեպատիտ են անվանում լյարդի այն բորբոքումը, որն առանց էական լավացման պահպանվում է 6 ամիս: Դրա պատճառներից են՝ լյարդի աուտոիմունային վնասվածքները, հեպատիտ 8-ի ն Շ-ի վիրուսային վարակումները, ալկոհոլը, դեղամիջոցները ն նարկոտիկները: Գոյություն ոնեն մի քանի հյուսվածքաբանական տիպի խրոնիկ հեպատիտներ, որոնցով կատարվում է կանխագուշակումը: Խրոնիկ կայուն հեպատիտի դեպքում կանխագուշակումը բարենպաստ է: Խրոնիկ ակտիվ հեպատիտը, կախված ծագումից, կարող է բուժման ենթարկվել իմունոդեպրեսանտներով կամ հակավիրուսային դեղամիջոցներով, սակայն ընդհանուր առմամբ այն վերածվում է ցիրոզի, որը կարող է առկա լինել արդեն ախտորոշման պահին: Բոլոր դեպքերում պլազմայի տրանսամինազային ակտիվությունը բարձրացած է,որը լյարդի բջիջների վնասման նշան է: ՀՖ-ի ակտիվությունը սովորաբար նորմալ է: Լյարդի սինթետիկ ֆունկցիաների ցուցանիշները (պլազմայի ալբումինը, պրոտրոմբինային ժամանակը), որպես օրենք, փոփոխվում են խրոնիկ ակտիվ, բայց ոչ քրոնիկ կայուն հեպատիտի դեպքում: Ցիրոզ: Պատճառներից են՝ ալկոհոլի խրոնիկ չարաշահումը, աուտոիմուն հիվանդությունները, 8 կամ Շ հեպատիտի վիրուսի պերսիստենցիան ն տարբեր ժառանգական խանգարումներ, օրինակ՝ Վիլսոնի հիվանդությունը, հեմոխրոմատոզը, 1հակատրիպսինի անբավարարությունը: Լյարդի մեծ ֆունկցիոնալ պաշարների հետնանքով մետաբոլիկ ն կլինիկական անոմալիաները կարող են չարտահայտվել մինչն հիվանդության վերջին էտապները ն դիտվեն այդ շրջանում որպես “կոմպենսացված” վիճակ: Ցավոք ցիրոզի մինչկլինիկական ձների ախ194

տորոշման ապահով մեթոդներ չկան: Այդ նպատակին կարող են ծառայել լյարդի ֆունկցիաների դինամիկ տեստերը, սակայն դրանք երկարատն են ն չեն օգտագործվում սովորական կլինիկական պայմաններում: Ցիրոզին (հատկապես ալկոհոլային) բնորոշ ֆիբրոզի մոնիտորինգը կարելի է կատարել պլազմայում |||տիպի պրոկոլագենի որոշմամբ: Այս պեպտիդը առաջանում է կոլագենի սինթեզի ընթացքում,.նրա կոնցենտրացիան պլազմայում կարող է բարձրանալ նան բորբոքման ն նեկրոզի ժամանակ: Ապակոմպենսացված ցիրոզը ն հեպատիտի ծանր ձները հաճախ ուղեկցվում են գիտակցության ն բարձրագույն նյարդային գործունեության այլ խանգարումներով բնորոշվող էնցեֆալոպատիայով: Վերջինիս նպաստում են միզանյութի սինթեզի խախտման հետնանքով կուտակվող ամոնիակը ն այսպես կոչված կեղծ մեդիատորներ օկտոպամինը ու ֆենիլէթանոլամինը, որոնք սինթեզվում են աղիքներում համապատասխանորեն թիրոզինի ն ֆենիլալանինի դեկարբոքսիլացմամբ ն չեն դետոքսիկացվում ցիրոզով վնասված լյարդում: Լյարդային էնցեֆալոպատիաների բուժումը ընդգրկում է յուրաքանչյուր հրահրող գործոնի կանխումը (օրինակ աղեստամոքսային արյունազեղումների), սննդում սպիտակուցի սահմանափակումը, աղիքների ստորին բաժինների մաքրումը ազոտպարունակող նյութերից լուծողականների միջոցով, աղիքների ստերիլիզացիան չներծծվող հակաբիոտիկ նեոմիցինով՝ մանրէների տոքսինների արտադրումը սահմանափակելու համար ն այլն: Ընդ որում, հարկավոր է պահպանել սննդի բավարար կալորիականությունը, օրգանիզմի էլեկտրոլիտների ն ջրի հաշվեկշիռը: Ասցիտի դեպքում սահմանափակվում է նատրիումի մուտքը օրգանիզմ: Ցիրոզի պատճառներից մեկն ալկոհոլն է, որն առաջացնում է երեք տիպի հիվանդություններ: Օգտագործման չարաշահումը բերում է հաճախ լյարդի ճարպակալմանը, մեծացմանը, որը ուղեկցվում է պլազմայում տրանսամինազի չափավոր ն -գլուտամիլտրանսֆերազի (ԳԳՏ) ակտիվության՝ ավելի արտահայտված աճով: Բացահայտ ալկոհոլային հեպատիտ հաճախ զարգանում է երկարատն ընդհատումից հետո լիառատ խմիչք ընդունելու դեպքում: Բացի այդ ալկոհոլի խրոնիկական օգտագործումը ցիրոզի սովորական պատճառներից է: Այդպիսի հիվանդությունների բուժման հիմնական երաշխիքն է (բացի սովորական թերապնտիկ միջոցներից)՝ համոզել հիվանդին ընդմիշտ հրաժարվել խմիչքից: Այդ դեպքում ալկոհոլային ցիրոզը համեմատած այլ ծագում ունեցող ցիրոզների հետ ունենում է ավելի բարենպաստ կանխագուշակում:

Լյարդի խրոնիկական հիվանդությունների, հատկապես ալկոհոլային ցիրոզի ուշ փուլի տարածված բարդություններից է երիկամային անբավարարությունը, որը հաճախ ֆունկցիոնալ բնույթ է կրում, բայց կարող է ընթանալ ն խողովակների սուր նեկրոզի ձնով, ինչպես արյունազեղումների ն վարակի դեպքում: Ֆունկցիոնալ անբավարարության դեպքում երիկամները հյուսվածքաբանական փոփոխությունների չեն ենթարկվում, խողովակների ֆունկցիաները խախտված չեն, մեզը խիտ է ու քիչ նատրիում է պարունակում: Չնայած դրան՝ արտաբջջային հեղուկի ծավալի մեծացումը դրական արդյունք չի տալիս: Այդ “հեպատոռենալ” սինդրոմը կարող է ի հայտ գալ ինքնաբերաբար կամ դրդվի հեղուկի կորստով (լուծ, միզամուղների սխալ նշանակում), այն դժվար է բուժման ենթարկվում, ուղեկցվում է ազոտեմիայով, հեղուկի հապաղմամբ ն խիստ հիպոտենզիայով, սակայն մահվան պատճառը լյարդի, ոչ թե երիկամների անբավարարությունն է: Այդ վիճակի պաթոգենեզը պարզ չէ: Լյարդի խրոնիկ հիվանդությունները ուղեկցվում են էնդոկրին խանգարումներով: Դրանցից ամենաակնհայտը տղամարդկանց ֆեմինիզացումն է՝ ամորձիների ատրոֆիա, իմպոտենցիա, գինեկոմաստիա, թավամազության նվազում ն այլն: Այդ փոփոխությունները կապված են ինչպես պլազմայում սեռական հորմոնները կապող գլոբուլինի քանակի աճի, այնպես էլ սեռական հորմոնների նյութափոխանակության խախտումների հետ: Լյարդի ցիրոզը անդարձելի վիճակ է: Հնարավորության դեպքում պետք է փորձել վերացնել նրա պատճառը: Պետք է բուժել ն սպեցիֆիկ բարդությունները՝ ասցիտը, արունահոսությունները (օրինակ՝ պորտալ հիպերտենզիայի հետնանքով կերակրափողի երակների վարիկոզ լայնացումներից) ն մալաբսորբցիան: Մահվան պատճառներն են՝ լյարդային էնցեֆալոպատիան, չկարգավորվող արյունահոսությունները ն սեպսիսը: Բուժման մեթոդներից է նան տրանսպլանտացիան, սակայն դրան պետք է դիմել ծայրահեղ դեպքերում: Կանխագուշակման համար օգտագործում են պլազմայում ալբումինի ն բիլիրուբինի որոշման արդյունքները ն համապատասխան կլինիկական նշանները: Ուռուցքներ ն ինֆիլտրացիա: Լյարդը չարորակ ուռուցքների մետաստազների սովորական թիրախն է: Արնմտյան երկրներում լյարդի առաջնային ուռուցքները համեմատած աշխարհի այլ երկրների հետ հազվագյուտ են: Դրանք կապված են ցիրոզի, 8 ն Շ հեպատիտների սերոլոգիական ակոսիչների պերսիստենցիայի ն տարբեր կանցերոգենների, այդ թվում աֆլատոքսինների ազդեցության հետ: Առաջնային հեպատոցելյուլյար կարցինոմայի ախտորոշման 709-ի դեպքում պլազ196

մայում հայտնաբերվում են -ֆետոպրոտեինի բարձր քանակներ:Այդ սպիտակուցը կարելի է համարել այդպիսի ուռուցքների արժեքավոր ցուցանիշ, չնայած նրա կոնցենտրացիան կարող է որոշ չափով բարձրանալ նան հեպատիտների ն ցիրոզի ժամանակ: Լյարդի ֆունկցիայի վրա անդրադարձող ինֆիլտրացիոն վիճակներից են լիմֆոմները ն ամիլոիդոզները, որոնց ժամանակ հաճախ դեղնախտ չի լինում: Միակ կենսաքիմիական ցուցանիշն է՝ ՀՖ-ի ակտիվության բարձրացումը պլազմայում: Խոլեստազ ն դեղնախտ: Եթե դեղնախտը պայմանավորված է կոնյուգացված բիլիրուբինով, դա կարող է հետնանք լինել հեպատոցելյուլյար հիվանդության, ներլյարդային ն արտալյարդային խոլեստազի, այսինքն այնպիսի վիճակի, երբ անբավարար քանակությամբ լեղի է արտազատվում 12-մատնյա աղիք: Ախտորոշման կարնոր ինֆորմացիա կարելի է ստանալ անամնեզից, հիվանդի հետազոտման արդյունքներից ն կենսաքիմիական տեստերից: Օրինակ՝ բարձր տրանսամինազային ակտիվությունը վկայում է հեպատոցիտների վնասման, իսկ ՀՖ-այինը՝ խոլեստազի մասին: Միայն կենսաքիմիական տեստերով դժվար է տարբերակել արտալյարդային ն ներլյարդային խոլեստազը: Այլ օգտակար ախտորոշման մեթոդներն են՝ ուլտրաձայնային ն իզոտոպային, հատուկ ռադիոլոգիական հետազոտումները (ռետրոգրադ խոլանգիոգրաֆիա), բիոպսիայի միջոցով կատարված հյուսվածքաբանական հետազոտությունները ն այլն: Բիլիրուբինի նյութափոխանակության ժառանգական խանգարումները: Դրանք են՝ Ժիլբերի, ԿրիգլերՆայարի, Դաբին-Ջոնսոնի ն Րոտարի սինդրոմները: Ժիլբերի սինդրոմը հանդիպում է բնակչության 259-ի մոտ, մնացածները շատ հազվադեպ են: Ժիլբերի սինդրոմի դեպքում դեղնությունը սովորաբար թույլ է արտահայտված, առաջանում է ժամանակ առ ժամանակ, հաճախ վարակիչ հիվանդություններից կամ վատ սնուցման շրջաններից հետո: Ենթադրվում է, որ դա պայմանավորված է քաղցի հետնանքով լյարդում ՈւԿՖ-գլյուկուրոնաթթվի մակարդակի նվազմամբ, կա՛մ ճարպաթթուների ն բիլիրուբինի՝ ալբումինի հետ կապվելու, կա՛մ լյարդի բջիջների կողմից կլանվելու համար մրցակցության պատճառով: Այդ սինդրոմի ժամանակ նշվում է թեթն տկարություն ն սեղմելիս լյարդի ցավոտություն: Լյարդը հյուսվածաբանական տեսանկյունից նորմալ է, ն այս հիվանդությունը բարդություններ չի տալիս: Ապագայում ավելորդ հետազոտություններից խուսափելու համար ախտորոշումը պետք է ճշտել ն փաստաթղթերով հիմնավորել: Սինդրոմի բնորոշ ցուցանիշ է՝ պլազմայում սննդի միջոցով 400 կկալ ներմուծմանը կամ 50 մգ նիկոտինաթթվի 30 վայրկյանի ընթաց197

քում ներերակային ներարկմանը (արյան նմուշները անալիզի են ենթարկում 2 ժամվա ընթացքում՝ ամեն 30 րոպե ն հետո՝ 3 ժամվա ընթացքում՝ ամեն 1 ժամ) ի պատասխան՝ բիլիրուբինի կոնցենտրացիայի բարձրացումը 20 մկմոլով մեկ լիտրում: Լյարդի հազվադեպ հիվանդությունները: Վիլսոնի հիվանդությունը պղնձի աուտոսոմրեցեսիվ ժառանգական խանգարում է, որի ժամանակ նվազում է լյարդի արտազատումը լեղու միջոցով ն նրա ներառումը պլազմայի՝ պղինձ տեղափոխող սպիտակուցի՝ ցերուլոպլազմինի մեջ: Հետնանքն է՝ պղնձի կուտակումը լյարդում, գլխուղեղի բազալ նյարդահանգույցներում ն աչքի եղջրաթաղանթում: Հիվանդությունը արտահայտվում է կամ մանուկ հասակում արագ զարգացող հեպատիտի ձնով, որը հաճախ ուղեկցվում է հեմոլիզով ն երիկամային խողովակների ֆունկցիաների խանգարմամբ, կամ ջահել հասակում՝ որպես ցիրոզ կամ բազալ նյարդահանգույցների հիվանդություն (օրինակ՝ դիզարտրիա, տրեմոր ն խորեատիպ շարժումներ): Հիվանդության կենսաքիմիական ցուցանիշներից են՝ պլազմայում ցերուլոպլազմինի կոնցենտրացիայի նվազումը, պղնձի մակարդակի անկումը նորմայի ներքին կամ ավելի ցածր մեծության (զուգահեռ ընթացող ալբումինի հետ կապման) ն մեզի հետ պղնձի արտազատման ուժեղացումը: Ցերուլոպլազմինի քանակական նվազումը բացառիկ չէ Վիլսոնի հիվանդության համար ն կարող է տեղի ունենալ խրոնիկ հեպատիտի ու անբավարար սնուցման դեպքերում: Գլխավոր ախտորոշման տեստն է՝ բիոպսիայի միջոցով վերցրած լյարդի հյուսվածքում պղնձի բարձր քանակությունը: Պղնձի կուտակում լյարդում տեղի է ունենում նան առաջնային բիլիար ցիրոզի ն նորածինների լեղուղիների ատրեզիայի դեպքում, սակայն դրանք ունեն իրենց բնորոշ ցուցանիշներ: Հիվանդությունը բուժում են պենիցիլամինով, որը պղնձի հետ առաջացնում է խելատային կոմպլեքսներ ն դուրս է բերում այն օրգանիզմից: Խրոնիկ դեպքերում այդ միջոցառումը հաճախ ընդհատում է հիվանդության զարգացումը: Ֆուլմինանտային հեպատիտի դեպքում կանխագուշակումը անբարենպաստ է, սակայն որոշ դեպքերում կարող է օգնել լյարդի տրանսպլանտացիան (փոխպատվաստում): Քանի որ ժառանգական խախտումը արտահայտվում է միայն լյարդում, փոխպատվաստումը հանդիսանում է ռադիկալ միջոց: Հեմախրոմատոզը նույնպես ժառանգական խախտում է՝ կապված աղիքներում երկաթի ավելցուկային կլանման ն լյարդում ու այլ օրգաններում կուտակման հետ: 1հակատրիպսինի անբավարարությունը բնորոշվում է պլազմայում սպիտակուցի բացակայությամբ կամ դեֆեկտային սպիտակուցի

առկայությամբ ն ցիրոզի նս մեկ պատճառ է հանդիսանում: Արագ ընթացող լյարդի անբավարարություն: Այդ կլինիկական սիմպտոմը զարգանում է լայրդի զանգվածային նեկրոզի դեպքում: Բարեբախտաբար դա հազվագյուտ է լինում, մասնավորապես վիրուսային հեպատիտի կամ պարացետամոլով թունավորման դեպքում: Լյարդի վնասվածքը այդ դեպքերում դարձելի է նրա զգալի ռեգեներացիոն ունակության շնորհիվ, սակայն առաջացող մետաբոլիկ փոփոխությունները շատ խորն են, ն կանխագուշակությունը անբարենպաստ է: Բացի այդ հաճախ զարգանում է երիկամային անբավարարություն: Մետաբոլիկ փոփոխությունները բերում են ծանր հիպոնատրիումեմիայի, հիպոկալցիումեմիայի ն հիպոգլիկեմիայի: Խանգարվում է ջրածնային իոնների հոմեոստազը: Կաթնաթթվից գլյուկոնեոգենեզի արգելակումը ուղեկցվում է կաթնաթթվային ացիդոզով, որը կարող է քողարկվել տոքսիններով խթանված շնչառական կենտրոնի ակտիվությամբ պայմանավորված շնչառական ալկալոզով: Ուղեղի բնային մասի տարածված դեպրեսիան կարող է բերել շնչահեղձության: Որոշ դեպքերում գերակշռում է մասամբ՝ մեզի հետ կալիումի իոնների ավելցուկային արտազատմամբ, մասամբ՝ արյան մեջ հիմնային միացությունների (ամոնիակ) կուտակմամբ պայմանավորված մետաբոլիկ ալկալոզը: Չնայած երիկամային անբավարարությանը՝ միզանյութի կոնցենտրացիան պլազմայում հաճախ ցածր է լինում, որը պայմանավորված է լյարդում նրա սինթեզի նվազմամբ: Երիկամների ֆունկցիայի ն դիալիզի անհրաժեշտության ավելի վստահելի ցուցանիշ է պլազմայում կրեատինինի կոնցենտրացիան: Լյարդում արյան մակարդման գործոնների սինթեզի նվազման պատճառով պրոտրոմբինային ժամանակը երկարաձգվում է, ն որպես հետնանք՝ դիտվում են արյունահոսություններ: Նկարագրված ախտաբանության բուժումը օրգանիզմի կենսական ֆունկցիաների պահպանումը ն նյութափոխանակման պրոցեսների շտկումն է: Շնչառական անբավարարությունը շտկվում է արհեստական վենտիլյացիայով, իսկ երիկամային անբավարարությունը՝ հեմոդիալիզի միջոցով: Այդ դեպքերում պահանջվում է խիստ համագործակցություն կլինիցիստների ն լաբորատորիայի աշխատակիցների միջն: Լյարդի ֆունկցիաների արհեստական պահպանումը սովորաբար չի բերում ցանկալի արդյունքի, ն շատ ծանր դեպքերում հարկ է լինում դիտարկել լյարդի փոխպատվաստման հնարավորությունը: Այդ դեպքում, որպես կանխագուշակման տեստ, օգտագործվում է պրոտրոմբինային ժամանակը ն գործոն /-ի (նվազում է) ն գործոն /|||-ի (աճում է) կոնցենտրացիաների հարաբերությունը: Լյարդի փոխպատվաստումը կատարվում է լյարդի ծանր, անդար199

ձելի հիվանդությունների բուժման նպատակով: Դոնորային լյարդի ստացման հնարավորությունները խիստ սահմանափակ են, ն մեծ նշանակություն ունի ռեցիպիենտների ընտրումը: Փոխպատվաստման հիմնական բարդություններն են՝ լյարդի ֆունկցիայի անհապաղ դադարումը, վարակումը ն անջատումը: Դրանց զարգացման մասին կարելի է դատել տրանսամինազային ակտիվության ն լյարդի ֆունկցիաների այլ տեստերի արդյունքներից, իսկ ախտորոշումը կատարվում է հիմնականում բիոպսիայի միջոցով: Իմունադեպրեսանտներից հիմնականում օգտագործվում է ցիկլոսպորինը: Լեղաքարեր: Լեղում խոլեստերինը գտնվում է լուծելի վիճակում՝ շնորհիվ լեղաթթուների ն լեցիտինի մակերեսայնորեն ակտիվ հատկությունների: Այդ ն այլ գործոնների հարաբերության փոփոխությունը կարող է նպաստել լեղաքարերի առաջացմանը: Խրոնիկական հեմոլիտիկ անեմիայով հիվանդների մոտ առաջանում են բիլիրուբինի դիգլյոկուրոնիդից բաղկացած քարեր: Հիմնականում լեղաքարերը բաղկացած են բիլիրուբինի ն կալցիումի աղերի հետ տարբեր հարաբերությամբ գտնվող խոլեստերինից: Նրանք կարող են չարտահայտվել կլինիկական նշաններով, սակայն հաճախ առաջացնում են ծակծկոցներ ն լեղածորանների խցանում, նախապայմաններ ստեղծում խոլեցիստիտի, խոլանգիտի ն պանկրեատիտի զարգացման համար: Լեղաքարերի անալիզը չունի ոչ մի ախտորոշիչ նշանակություն: Լյարդը ն դեղամիջոցները: Լյարդը կենտրոնական դեր է խաղում շատ դեղամիջոցների նյութափոխանակության մեջ: Լյարդում նրանք վեր են ածվում բնեռացված ջրալույծ միացությունների, որոնք դուրս են բերվում լեղու ն մեզի հետ: Այդ պրոցեսները իրականացնող ֆերմենտները լոկալիզացված են հեպատոցիտների հարթ էնդոպլազմատիկ ռետիկուլումում: Դեղամիջոցների մետաբոլիզմը բաղկացած է երկու փուլից՝ |ի փուլում տեղի է ունենում, օրինակ, օքսիդացում ն մեթիլացում՝ ցիտոքրոմ-450-ի հետ կցորդված ֆերմենտների միջոցով, ||րդ փուլում |ի փուլի մետաբոլիտները կոնյուգացվում են բնեռացված մոլեկուլների հետ, օրինակ գլյուտատիոնի կամ գլյուկուրոնաթթվի: Դեղամիջոցների վնասակար ազդեցությունը կարելի է կանխագուշակել, եթե տոքսիկ մետաբոլիտի առաջացման արագությունը |ի փուլի ռեակցիաներում գերազանցում է նրա դետոքսիկացման հնարավորությունները ||րդ փուլում, ինչը տեղի է ունենում, օրինակ, պարացետամոլի գերդոզավորման դեպքում: Սակայն շատ պրեպարատներ դրսնորում են տոքսիկ ազդեցություն՝ նույնիսկ թերապնտիկ քանակությամբ: Այդպիսի ռեակցիան (իդիոսինկրատիկ հեպատոտոքսիկություն) անկանխագուշակելի է ն կախված չէ պրեպարատի ներարկվող դոզայից: Որոշ այդ200

պիսի ազդեցություններ կրում են իմունային բնույթ (օրինակ՝ լյարդի վնասումը հալոտանով): Մետաբոլիտը կապվում է լյարդի բջիջների սպիտակուցների հետ, փոխում նրա հակածինային հատկությունները ն դրդում իմունային պատասխան: Որոշ դեղամիջոցների օգտագործումը ուղեկցվում է խոլեստազի զարգացմամբ: Դա կարող է իդիոսինկրատիկ ռեակցիա լինել, ինչպես քլորպրոմազինի դեպքում, սակայն լյարդի բջիջները հաճախ վնասվում են: Որոշ անաբոլիկ ստերոիդներ՝ մեծ քանակներով ներարկման ժամանակ առաջանում է խոլեստազ՝ առանց հեպատոցիտների վնասման: Իդիոսինկրատիկ ռեակցիանները բավականին հաճախ բերում են լյարդի որոշակի դիսֆունկցիայի: Դեղամիջոցների տոքսիկ ազդեցությունը լյարդի ֆունկցիաների վրա գնհատում են լյարդի ընդունված տեստերի միջոցով: Ամփոփում: Լյարդը կենտրոնական դեր է խաղում նյութափոխանակության պրոցեսներում: Այն իրականացնում է լեղագոյացման ն արտազատման պրոցեսները, օժտված է հզոր կենսասինթետիկ ն դետոքսիկացնող պոտենցիալով, այստեղ է տեղի ունենում ազոտական նյութափոխականության արգասիքների առաջացումը, մի շարք հորմոնների ազդեցության հիմնական դրսնորումները ն փոխարկումները, որոշ վիտամիների պաշարների ստեղծումը, արյան սպիտակուցների սինթեզը ն այլն: Կենսաքիմիական տեստերը կարող են “ահազանգել” լյարդի բջիջների վնասվածքների մասին, սակայն օրգանի մեծ կոմպենսատոր հնարավորությունները թույլ չեն տալիս դրանց հիման վրա դատել ֆունկցիայի խանգարման աստիճանի մասին: Այսինքն՝ մենք կարող ենք դատել հիվանդության բնույթի մասին՝ չկարողանալով ստույգ ախտորոշել հիվանդությունը: Կենսաքիմիական հիմնական չափվող ցուցանիշներն են՝ պլազմայում բիլիրուբինի ն ալբումինի քանակները, որոշ ֆերմենտների ակտիվությունները (ՀՖ, ԳԳՏ, ԱՍՏ, ԱԼՏ ն այլն): Լյարդի հիվանդությունները հաճախ, սակայն ոչ բոլոր դեպքերում են ուղեկցվում պլազմայում բիլիրուբինի քանակի բարձրացմամբ: Բացի այդ բիլիրուբինի կոնցենտրացիայի աճը կարող է ունենալ արտալյարդային պատճառներ (լեղուղիների օբստրուկցիա, հեմոլիզ): Չնայած տրանսամինազների ակտիվության բարձրացումը պլազմայում, վկայում է լյարդի բջիջների վնասվածքի մասին, սակայն չի ճշտում նրա բնույթը ն պատճառը: ՀՖ-ի ակտիվությունը պլազմայում բարձրանում է, ն արտալյարդային, ն ներլյարդային օբստրուկցիայի ժամանակ: Շատ լյարդային հիվանդների մոտ գրանցվում է նշված ֆերմենտների ակտիվության չափավոր բարձրացում, բացի այդ նրանց ակտիվության փոփոխությունները օրգանոսպեցիֆիկ չեն: Շատ հաճախ ախտորոշումը ճշտվում է օրգանոսպեցիֆիկ ֆերմետի (իզոֆերմենտի), երկու կամ ա201

վելի ֆերմենտների ակտիվությունների հարաբերության հիման վրա: Օրինակ՝ լյարդի հիվանդությունները ուղեկցվում են պլազմայում ԳԳՏ-ի ակտիվության բարձրացմամբ, սակայն դա կարող է ալկոհոլի խրոնիկ օգտագործման արդյունք լինել: Եթե միաժամանակ գրանցվում է ՀՖ-ի բարձր ակտիվություն պլազմայում, ապա դա անշուշտ խոսում է լյարդի վնասվածքի մասին: Լյարդում սինթեզվում են արյան մակարդման մի շարք գործոններ, ն պրոտրոմբինային ժամանակի չափումը լյարդի սինթետիկ կարողության զգայուն տեստ է հանդիսանում: Ալբումինը սինթեզվում է լյարդում, սակայն նրա կոնցենտրացիան պլազմայում կիսաքայքայման ժամանակի երկարատնության պատճառով իջնում է միայն խրոնիկ հիվանդությունների դեպքում: Արյան շիճուկի սպիտակուցների էլեկտրոֆորեզը լրացուցիչ ինֆորմացիա չի տալիս լյարդի հիվանդությունների ախտորոշման համար. պլազմայի իմունոգլոբուլինների որոշումը սահմանափակ նշանակություն ունի: Հատկապես լյարդի խրոնիկ հիվանդությունների ախտորոշման համար, ավելի ինֆորմատիվ են, սպեցիֆիկ աուտոհակամարմինների նկատմամբ կատարվող սերոլոգիական տեստերը: Օգտակար այլ կենսաքիմիական ցուցանիշներից են՝ -ֆետոպրոտեինը (լյարդի քաղցկեղ), 1-հակատրիպսինը (սպիտակուցի ժառանգական պակաս), պղինձը ն ցերուլոպլազմինը (Վիլսոնի հիվանդություն): Մի շարք դեղամիջոցներ կարող են տարբեր մեխանիզմներով առաջացնել դեղնախտ ն կլինիցիստը պետք է քաջ տեղյակ լինի օգտագործված դեղորայքների վերաբերյալ: Նորածինների մոտ որոշ դեղամիջոցների օգտագործումը կարող է բերել ուղեղի վնասվածքի (կերնիքտերուս): Լյարդի ֆունկցիոնալ վիճակի կենսաքիմիական տեստերը հիմնականում պարզ ն էժան են, սակայն հաճախ նրանք թույլ չեն տալիս ճշգրիտ ախտորոշում կատարել: Նրանց նշանակությունը ավելի կարնոր է արդեն ախտորոշված հիվանդության մոնիտորինգի համար:

ԳԼՈՒԽ 9. ԱԾԽԱՋՐԵՐԻ ՆՅՈՒԹԱՓՈԽԱՆԱԿՈՒԹՅՈՒՆԸ

Ածխաջրերը օգտագործվող սննդամթերքների էներգիայի հիմնական աղբյուրն են: Նորմալ պայմաններում օսլան կազմում է սննդի գերակշռող, դիսախարիդները՝ զգալի, իսկ մոնոսախարիդները՝ ոչ մեծ մասը: Քիմիա: Ֆիզիլոգիապես առավել կարնոր մոնոսախարիդները` հեքսոզները, վերականգնող շաքարներ են ն այդ պատճառով ռեակցիայի մեջ են մտնում «Կլինիտեստ» հաբերի հետ, որոնք փոխում են գունավորումը վերականգման ժամանակ: Հեքսոզների թվին են պատկանում գլյուկոզը, ֆրուկտոզը, գալակտոզը: Տարածված դիսախարիդներ են հանդիսանում սախարոզը (ֆրուկտոզ+գլյուկոզ), լակտոզը (գալակտոզ+գլյուկոզ), մալթոզը (գլյուկոզ+գլյուկոզ): Լակտոզը ն մալթոզը (բայց ոչ սախարոզը) վերականգնող շաքարներ են: Բնական պոլիսախարիդներին, որոնց մոլեկուլները կազմվում են գլյուկոզի մնացորդներից բաղկացած ածխաջրատային երկար շղթաներից, պատկանում են՝ 1) օսլան, պարունակվում է բույսերի մեջ ն ներկայացնում է իրենից ամիլոզի (թելանման շղթաներ) ն ամիլոպեկտինի (ճյուղավորված շղթաներ) խառնուրդ ն 2) գլիկոգենը, հանդիպում է կենդանական հյուսվածքներում ն ուժեղ ճյուղավորված ածխաջրատային շղթաներ պարունակող պոլիսախարիդ է: Գլյուկոզի արտաբջջային մակարդակի նշանակությունը: Հիպոգլիկեմիայի ժամանակ առավել շատ վնասվում են գլխուղեղի բջիջները: Նրանք էներգիա են ստանում գլյուկոզի աէրոբային մետաբոլիզմի արդյունքում ն ի վիճակի չեն 1) կուտակել գլյուկոզ զգալի քանակությամբ, 2) սինթեզել գլյուկոզ, 3) բացի գլյուկոզից ն կետոններից այլ սուբստրատներ նյութափոխանակել: Սովորաբար վերջինները բավարարում են գլխուղեղի էներգետիկ պահանջները չնչին չափերով, նորմայում կետոնների քանակությունո արյան պլազմայում շատ ցածր է, 4) իրենց պահանջների համար ստանալ բավարար քանակությամբ գլյուկոզ արտաբջջային հեղուկից, որտեղ այն պարունակվում է շատ ցածր կոնցենտրացիայով: Ինսուլինը չի նպաստում գլյուկոզի թափանցմանը արտաբջջային հեղուկից դեպի գլխուղեղի բջիջները: Այսպիսով պարզ է, որ գլխուղեղը մեծապես կախված է գլյուկոզի արտաբջջային կոնցենտրացիայից, որպես էներգիայի աղբյուր, ն որ հիպոգլիկեմիայի ժամանակ մեծ է գլխուղեղի ֆունկցիաների խանգարման հավանականությունը: Հիպերգլիկեմիան, հատկապես արագ զարգացող, կարող է առաջացնել գլխուղեղի դիսֆունկցիա` ազդելով արտաբջջային օսմոլյալության վրա: Առողջ մարդու մոտ արյան պլազ203

մայում գլյուկոզի արտաբջջային կոնցենտրացիան սովորաբար մնում է 4.5-11 մմոլ/լ՝ չնայած օրգանիզմ աղեստամոքսային տրակտով մտնող գլյուկոզի պարբերական ծանրաբեռնվածությանը: Արյան պլազմայում գլյուկոզի 11 մմոլ/լ չգերազանցող կոնցենտրացիայի պահպանումն, էներգիայի այդ աղբյուրի հեռացումը օրգանիզմից հասցնում է մինիմումի: Երիկամային խողովակներում ռեաբսորբցվում է կծիկային զտվածքից եկած համարյա ամբողջ գլյուկոզը, մինչն նշված կոնցենտրացիայի (երիկամային շեմք), այնպես որ նորմայում մեզը չի պարունակում գլյուկոզ՝ նույնիսկ ածխաջրերով հարուստ սնունդ ընդունելուց հետո: Օրգանիզմի գլյուկոզան պահվում է պաշարի ձնով, մինչն նրա պահանջի առաջանալը: Գլյուկոզի արտաբջջային կոնցենտրացիայի հաստատուն պահպանումը Պլազմայում գլյուկոզի կոնցենտրացիան կախված է արտաբջջային հեղուկ նրա մուտքի ն դուրս բերման հավասարակշռությունից: Քանի որ նորմայում գլյուկոզի շատ քիչ քանակությունն է օրգանիզմից դուրս գալիս անփոփոխ ձնով, պլազմայում կոնցենտրացիայի հաստատունության պահպանումը համեմատաբար նեղ սահմաններում` 4.511մմոլ/լ, գլյուկոզի աղեստամոքսային տրակտից մտնելու նշանակալի տատանումների պայմաններում, ամենայն հավանականությամբ որոշվում է բջիջների հետ փոխանակման պրոցեսներով: Եթե մենք կարողանանք հասկանալ տարբեր հյուսվածքների փոխազդեցության մեխանիզմները, որոնք ընկած են այդ պրոցեսների կարգավորման հիմքում, մեզ համար պարզ կդառնան նան ածխաջրերի մետաբոլիզմի խանգարումները պաթոլոգիական վիճակներում (այդ թվում՝ կետոնային մարմինների կուտակման ն կաթնաթթվային ացիդոզի ժամանակ): Լյարդ Լյարդն առավել կարնոր կենտ օրգանն է, որն անընդհատ ապահովում է մյուս հյուսվածքները էներգիայով, այդ թվում ն գլխուղեղը, ամենատարբեր պայմաններում: Այն նան շատ կարնոր դեր է խաղում պլազմայում՝ ուտելուց հետո գլյուկոզի պարունակության կարգավորման գործում: Շատ պատճառների շնորհիվ լյարդը լավ հարմարված է՝ այդ ֆունկցիաների կատարմանը: Դռներակի արյունը, որը հոսում է աղիքների պատից, որտեղ տեղի են ունենում ներծծման պրոցեսները, սկզբում մտնում է լյարդ: Լյարդի բջիջները խաղում են գլխավոր դեր հիպերգլիկեմիայի նկատմամբ բուֆերային ազդեցությունների իրագործման մեջ՝ ածխաջրերով հարուստ սննդի ընդունելուց հետո (նկար 9.1): Լյարդի բջիջները օժտված են գլիկոգեն սինթեզելու հատկությամբ

գլյուկոզի ժամանակավոր ավելցուկի պայմաններում: Գլիկոգենի սինթեզի արագությունը (գլիկոգենեզ) գլյուկոզ6ֆոսֆատից (Գ6-Ֆ) կարող է բարձրանալ ինսուլինի ազդեցությամբ: Ինսուլինը արտադրում են ենթաստամոքսային գեղձի Լանհերհանսի կղզյակների -բջիջները՝ ի պատասխան շրջանառու արյան մեջ գլյուկոզի խտության բարձրացման: Գլյուկոզի ժամանակավոր ավելցուկի պայմաններում լյարդն ի վիճակի է այն մասամբ վերածել ճարպաթթուների, որոնք վերջին հաշվով ստեղծում են հյուսվածքային պաշարներ` ճարպային ցանցաշերտի տրիգլիցերիդների ձնով: Լյարդի (ինչպես նան գլխուղեղի) բջիջների մեջ գլյուկոզի թափանցումը կախված է նրա արտաբջջային կոնցենտրացիայից: Ինսուլինը անմիջականորեն չի ազդում այս պրոցեսի վրա: Լյարդում գլյուկոզի վերածումը Գ6-Ֆ-ի (գլյուկոզի մետաբոլիզմի առաջին փուլն է բոլոր բջիջներում) արագացնում է գլյուկոկինազ ֆերմենտը, որը, համեմատած բոլոր հյուսվածքներում գտնվող հեքսոկինազայի հետ, գլյուկոզի նկատմամբ ունի ցածր խնամակցություն: Գլյուկոկինազի ակտիվությունը ինդուկցում է ինսուլինը, որն արտադրվում է՝ ի պատասխան շրջանառու արյան մեջ գլյուկոզի կոնցենտրացիայի բարձրացման: Այս պատճառով քաղցի ժամանակ լյարդի բջիջներ է մտնում համեմատաբար ավելի քիչ քանակությամբ գլյուկոզ, երբ գլյուկոզի մակարդակը դռներակում ավելի ցածր է, քան ածխաջրերով հարուստ սնունդ ընդունելուց հետո: Նշված գործոնները քաղցի պայմաններում նպաստում են գլյուկոզի հաստատուն քանակության մուտքին այնպիսի խոցելի օբյեկտում, ինչպիսին է գլխուղեղը: Լյարդում (աէրոբ պայմաններում) հնարավոր է գլյուկոզի սինթեզը գլյուկոնեոգենեզի ճանապարհով, մյուս հյուսվածքներում սինթեզված գլիցերինից, լակտատից կամ ամինաթթուների դեզամինացման հետնանքով առաջացած ածխաջրածնային շղթաներից: Լյարդում կա մի ֆերմենտ (գլյուկոզ-6-ֆոսֆատազ), որը արագացնում է գլիկոգենոլիզի կամ գլյուկոնեոգենեզի ժամանակ առաջացած Գ-6Ֆ-ի հիդրոլիզը ն դրանով նպաստում, գլյուկոզի արտազատմանը ն նրա արտաբջջային կոնցենտրացիայի հաստատուն պահպանմանը քաղցի պայմաններում: Գլիկոգենոլիզը խթանվում է գլյուկագոն հորմոնով, որն արտադրվում է ենթաստամոքսային գեղձի Լանհենհարսի կղզյակների -բջիջներում: Քաղցի պայմաններում լյարդում հնարավոր է ճարպային ցանցաշերտից մուտք գործած ճարպաթթուների փոխակերպումը կետոնային մարմինների, որոնք գլյուկոզի սահմանափակ մուտքի պայմաններում կարող են օգտագործվել այլ հյուսվածքների կողմից (այդ թվում նան գլխուղեղի)՝ որպես էներգիայի աղբյուր:

Այս հատկությունների համակցությունը եզակի է լյարդի համար: Երիկամների կեղնային շերտը հանդիսանում է մյուս միակ հյուսվածքը, որտեղ հնարավոր է գլյուկոնեոգենեզը ն Գ-6Ֆ-ի վերածումը գլյուկոզի: Երիկամներում գլյուկոնեոգենեզի հնարավորությունը գլխավորապես կապված է ջրածնի իոնների հոմեոստազի հետ:

Նկար 9.1. Գլյուկոզի տեղաշարժերը սնունդ ընդունելուց հետո

Մյուս հյուսվածքները շատ թե քիչ չափով կարող են կուտակել գլիկոգեն, բայց նրանք չեն պարունակում գլյուկոզ-6-ֆոսֆատազ ն ընդունակ են օգտագործելու գլիկոգենը միայն տեղային նպատակներով. արյան պլազմայում, գլյուկոզի հաստատուն մակարդակը պահպանելու գործում այդ գլիկոգենը ոչ մի դեր չի խաղում: Գլյուկոզով ծանրաբեռնվածության համակարգային ազդեցությունները Ինչպես տեսանք, լյարդը փոխում է ածխաջրերով հարուստ սննդի պոտենցիալ հիպերգլիկեմիկ ազդեցությունը՝ հոսող արյունից վերցնելով ավելի մեծ քանակությամբ գլյուկոզ, քան քաղցի պայմաններում: Սակայն գլյուկոզի որոշ մասը լյարդով անցնում է անփոփոխ, ն շրջանառու արյան մեջ գլյուկոզի խտության ավելացումը խթանում է ենթաստամոքսային գեղձի բջիջների կողմից ինսուլինի արտադրությունը, որը հետո կարող է խթանել գլիկոգենեզը լյարդում ն մկաններում: Առավել կարնոր է այն հանգամանքը, որ գլյուկոզի մուտքը ճարպային ցանցաշերտ ն մկանային բջիջներ (հակառակ՝ լյարդ ն գլխուղեղ նրա մուտ206

քի) խթանվում է ինսուլինով, ն գլյուկոզի պարունակությունը պլազմայում արագ իջնում է մինչն քաղցի պայմաններում դիտվող մակարդակները: Նման պատկեր չի դիտվում ինսուլինի հարաբերական ն բացարձակ անբավարարության պայմաններում (շաքարային դիաբետ): Ճարպային կամ մկանային հյուսվածքների բջիջներում ներբջջային գլյուկոզայի վերածումը Գ-6Ֆ-ի կատալիզվում է հեքսոկինազ ֆերմենտով, որը, ունենալով ավելի մեծ խնամակցություն գլյուկոզի նկատմամբ, քան լյարդի գլյուկոկինազը, նշված բջիջներում ապահովում է գլյուկոզի մասնակցությունը նյութափոխանակության ռեակցիաներում արյան ավելի փոքր կոնցենտրացիաների դեպքում: Սննդի ընդունումից հետո մկաններում ն ճարպային հյուսվածքում առաջացած գլյուկոզի ավելցուկի հաշվին ստեղծվում են ածխաջրերի հյուսվածքային պաշարներ, բայց այդ պաշարների առաջացման մեխանիզմները ն նրանց ֆունկցիաները վերը նշված երկու տիպի բջիջներում տարբեր են: Ածխաջրերի նյութափոխանակության շատ խանգարումներ կարելի է բացատրել՝ հիմնվելով այս երկու հյուսվածքներից յուրաքանչյուրում ն լյարդում ածխաջրերի փոխանակման ռեակցիաների փոխկապակցվածության վրա: Կետոացիդոզ: Ճարպային ցանցաշերտը ն լյարդը Օրգանիզմում էներգիայի առավել կարնոր ն երկարաժամկետ պաշար են հանդիսանում ճարպային ցանցաշերտի տրիգլիցերիդները: Ճարպի այս պաշարների շեշտակի ավելացած օգտագործումը ուղեկցվում է կետոնային մարմինների կուտակմամբ (կետոացիդոզ): Ճարպային ցանցաշերտը, համագործակցելով լյարդի հետ, գլյուկոզի ավելցուկը վերածում է տրիգլիցերիդների՝ ստեղծելով հյուսվածքային էներգետիկ պաշարներ՝ առավելապես տրիգլիցերիդների ն ոչ թե գլիկոգենի ձնով: Տրիգլիցերիդների բաղադրության մեջ մտնող ճարպաթթուները առաջանում են լյարդ մտնող գլյուկոզից, իսկ գլիցերինային բաղադրիչը` ճարպային հյուսվածքի բջիջներ թափանցող գլյուկոզից: Լյարդում տրիգլիցերիդների սինթեզի ժամանակ գլիցերոլ-3-ֆոսֆատը առաջանում է տրիոզոֆոսֆատից, իսկ ճարպաթթուները` ացետիլ-ՇօՃ-ից. Այս տրիգլիցերիդները ՉՑԽԼՊ-ի կազմում տեղափոխվում են դեպի ճարպային ցանցաշերտ, որտեղ հիդրոլիզվում են լիպոպրոտեիդիլիպազայի ազդեցության ներքո: Արտազատված ճարպաթթուները կոնդենսացվում են ինսուլինի ազդեցության տակ ճարպային հյուսվածք թափանցած գլյուկոզից առաջացած գլիցերոլ3ֆոսֆատի հետ ն տալիս են պահեստային տրիգլիցերիդներ: Տրիգլիցերիդների ձնով կարելի է պաշարել ավելի շատ էներգիա, քան գլիկոգենի ձնով:

Քաղցի պայմաններում, երբ բացակայում է էկզոգեն գլյուկոզը, էնդոգեն տրիգլիցերիդները, լիպոլիզի ճանապարհով ենթարկվելով հակադարձ փոխարկումների, վեր են ածվում ազատ ճարպաթթուների (ԱՃԹ) ն գլիցերինի: Այս միացությունները փոխադրվում են լյարդ, որտեղ գլիցերինը տրիոզոֆոսֆատների առաջացման փուլում ներառվում է գլյուկոնեոգենեզի ռեակցիաներում: Այս պայմաններում սինթեզված գլյուկոզը կարող է մտնել արյան հոսք այն ժամանակ, երբ գլյուկոզայի կոնցենտրացիան պլազմայում իջեցման միտում ունենա, եթե գլյուկոնեոգենեզը չգործի:

Նկար 9.2. Ածխաջրերի նյութափոխանակությունը քաղցի ժամանակ

Հյուսվածքների մեծ մասը, բացառությամբ գլխուղեղի, ԱՃԹ-ը ացետիլ-KօՃ-ի վերածվելուց հետո օգտագործում են որպես էներգիայի աղբյուր: Բացի դրանից՝ լյարդում հնարավոր է երկու մոլ ացետիլKօՃից ացետոքացախաթթվի ֆերմենտատիվ առաջացումը: Ացետոքացախաթթուն կարող է վերականգնվել մինչն օքսիկարագաթթվի կամ դեկարբոքսիլացվել` առաջացնելով ացետոն: Այս կետոնային մարմինները գլյուկոզի հարաբերական անբավարար մուտքի դեպքում գլխուղեղի ն այլ հյուսվածքների կողմից կարող են օգտագործվել որպես էներգիայի աղբյուր: Հիմնականում կետոացի208

դոզ զարգանում է, երբ որպես էներգիայի աղբյուր օգտագործվում են ճարպային պաշարները: Կետոնները կարող են կուտակվել քաղցից կամ փսխումից հետո (սննդի բաղադրիչների վատ ներծծման արդյունքում): Չափավոր կետոացիդոզ կարող է զարգանալ քաղցից 12 ժամ անց (այս երնույթը չի կարելի սխալ մեկնաբանել՝ որպես դիաբետիկ կետոացիդոզ): Ացիդոզի երնույթներ սովորաբար չի հաջողվում բացահայտել քաղցի կարճատն հատվածներից հետո: Բայց ավելի երկարատն հատվածներից հետո ջրածնի իոնների արտադրությունը գերազանցում է հոմեոստատիկ մեխանիզմների հավասարակշռող հնարավորություններին, ն երկկարբոնատների կոնցենտրացիան պլազմայում ընկնում է: Մի քանի շաբաթների ընթացքում, շնորհիվ լյարդի հավասարակշռող մեխանիզմների, գլյուկոզի հաստատուն կոնցետրացիան պլազմայում պահպանվում է, բայց երկարատն քաղցի (ինչպես օրինակ` նեյրոծին անորեքսիայի ժամանակ) կամ վաղ մանկական հասակում կարող է զարգանալ հիպոգլիկեմիա, որն ուղեկցվում է կետոացիդոզով: Ուղեղը կարող է ավելի քիչ տուժել կետոացիդոզով ուղեկցվող, քան նույն աստիճանի ինսուլինով պայմանավորված հիպոգլիկեմիայից: Առաջին դեպքում ուղեղի հյուսվածքը հարմարվում է կետոնային մարմինների նյութափոխանակվելուն, մինչդեռ երկրորդ դեպքում, կետոնների ցածր պարունակության պայմաններում ուղեղը զրկվում է իր միակ էներգիայի աղբյուրից (բացառությամբ գլյուկոզի): Դիաբետիկ կետոացիդոզ: Առավել ծանր պաթոլոգիկ վիճակ: Հիպերգլիկեմիայի առկայությունը տարբերակում է այն քաղցով պայմանավորված կետոացիդոզից, բայց երկու դեպքում էլ կետոնների պարունակության ավելացման մեխանիզմը նույնն է: Քաղցի պայմաններում կետոացիդոզի ժամանակ ճարպային հյուսվածքի բջիջներ մուտք գործող գլյուկոզի քանակությունը բավարար չէ, որպեսզի ապահովի նորմային համապատասխան գլիկոլիզը ն լիպոգենեզը: Ինսուլինի անբավարարությամբ պայմանավորված գլյուկոզի պակասը բջիջներում հետնանք է գլյուկոզի մուտքի խանգարման հետ կապված արտաբջջային բարձր կոնցենտրացիայի պայմանների (չի կարող քննարկվել՝ որպես գլյուկոզի բարձր ներբջջային պարունակության ցուցանիշ): Կետոացիդոզի երնույթի առկայությունը ցույց է տալիս, որ լիպոլիզը մետաբոլիզմի գերակշռող ուղին է հանդիսանում: Լակտատի առաջացումը ն լակտատացիդոզ: Կմախքային մկաններ ն լյարդ: Սննդի ընդունումից հետո ինսուլինի ազդեցության տակ գլյուկոզը մուտք է գործում մկաններ ն կուտակվում է գլիկոգենի ձնով, որպես

հյուսվածքային պաշար: Քանի որ գլյուկոզո6ֆոսֆատազը բացակայում է, այդ գլիկոգենը չի կարող վերածվել գլյուկոզի ն պիտանի է օգտագործման միայն մկաններում: Քանակապես կմախքային մկանների գլիկոգենի հյուսվածքային պաշարները զիջում են միայն լյարդին: Մկանային կծկում: Մկանային կծկման ժամանակ ադրենալինը խթանում է գլիկոգենոլիզը: Այս դեպքում առաջացած Գ-6Ֆ-ը արագ յուրացվում է գլիկոլիզի ն եռկարբոնատային ցիկլում օքսիդացման ժամանակ՝ մատակարարելով անհրաժեշտ էներգիա: Այս պայմաններում գլիկոլիզի բարձր արագությունը կարող է չհամապատասխանել թթվածնի մուտքին, ն գլիկոլիզի արդյունքները կարող են կուտակվել ավելի արագ, քան իրականանում է նրանց օքսիդացումը աէրոբ պայմաններուում: Անաէրոբ գլիկոլիզի ռեակցիայի գումարային հավասարումը՝ + Գլյուկոզ  2 Լակտատ+ 2 Ւ Արյան հոսքով լակտատը տեղափոխվում է լյարդ, որտեղ այն կարող է օգտագործվել գլյուկոնեոգենեզի պրոցեսներում, որոնք մատակարարում են գլյուկոզի լրացուցիչ քանակներ՝ մկանային գործունեության համար (Կորիի ցիկլը): Գլյուկոնեոգենեզի պրոցեսում Ւ+-իոնները նույնպես ենթարկվում են կրկնակի յուրացման: Աէրոբ պայմաններում լյարդի կողմից լակտատի յուրացումը զգալիորեն գերազանցում է նրա արտադրմանը: Մկանային կծկման ժամանակ կաթնաթթվի այսպիսի ֆիզիոլոգիական կուտակումը իրենից ներկայացնում է դարձելի պրոցես: Հանգստի պայմաններում, երբ գլիկոլիզի արագության իջեցումը հնարավորություն է տալիս աէրոբ պրոցեսներին կարգավորվել, կաթնաթթուն արագ հեռացվում է: Ախտածին լակտատացիդոզ Կաթնաթթուն, որն առաջանում է անաէրոբ գլիկոլիզի ընթացքում, կարող է օքսիդացվել մինչն ՇՕ2 ն ջուր եռկարբոնաթթվային ցիկլում (ԵԿՑ) կամ լյարդում գլյուկոնեոգենեզի ճանապարհով վերածվել գլյուկոզի: Ինչպես ԵԿՑ-ը, այնպես էլ գլուկոնեոգենեզը պահանջում են թթվածնի առկայություն: Միակ նյութափոխանակային պրոցեսը, որը չի պահանջում թթվածնի առկայություն` անաէրոբ գլիկոլիզն է: Լակտատի ախտածին կուտակումը կարող է պայմանավորված լինել կա՛մ նրա արտադրության աճով, կա՛մ իջեցված յուրացմամբ: Առաջացումը կարող է բարձրանալ անաէրոբ գլիկոլիզի արագության բարձրացման հետնանքով: Յուրացումը կարող է իջնել ԵԿՑ-ի կամ գլյուկոնեոգենեզի գործունեության խանգարման հետնանքով: Լակտատացիդոզի հետ կապված կլինիկական ախտանիշները սովորաբար ներառում են այս գործոններից մի քանիսը:

Հյուսվածքային հիպոքսիան, որը պայմանավորված է շոկային սինդրոմին ուղեկցող հյուսվածքային վատ արյունամատակարարմամբ, համարվում է լակտատացիդոզի ամենասովորական ն գլխավոր պատճառը: Այս պայմաններում հյուսվածքային հիպոքսիան բարձրացնում է լակտատի պարունակությունը արյան պլազմայում, որովհետն` 1) ԵԿՑը չի գործում անաէրոբ պայմաններում ն պիրուվատի ինչպես նան լակտատի օքսիդացումը մինչն ՇՕ2 ն ջուր խանգարվում է, 2) լյարդում ն երիկամներում գլյուկոնեոգենեզը լակտատից չի կարող ընթանալ անաէրոբ պայմաններում, 3) անաէրոբ գլիկոլիզը խթանված է, որովհետն ԱԵՖ-ի ընկած մակարդակը չի կարող նորմալացվել ԵԿՑ-ի հաշվին, ինչպես դա կատարվում է աէրոբ պայմաններում: խանգարված գլյուկոնեոգենեզի ն խթանված անաէրոբ գլիկոլիզի զուգորդումը զրկում է լյարդին լակտատի ն Ւ+-ի յուրացման ունակությունից՝ հաղորդելով նրան մեծ քանակությամբ կաթնաթթու արտադրելու հատկություն: Ծանր հիպոքսիայի դեպքում (ինչպես օրինակ` սրտի կանգից հետո) գրանցվում է չափազանց ծանր ացիդոզ: Օրգանիզմի կողմից մեծ քանակությամբ հեղուկի կորստի դեպքում այս հիպոքսիկ սինդրոմը կարող է նույնպես բարդացնել դիաբետիկ կետոացիդոզը: Ստորն նկարագրված են լակտատացիդոզի մի քանի այլ պատճառներ: Բոլոր դեպքերում դիտվում է անհամապատասխանություն պիրուվատի առաջացման ն յուրացման միջն: Դիաբետի բուժման ժամանակ օգտագործվող մետֆորմինը կամ ֆենֆորմինը կարող են առաջացնել ծանր լակտատացիդոզ: Դրանք արգելակում են ինչպես ԵԿՑ-ը, այնպես էլ գլյուկոնեոգենեզը: Ներկայումս լակտատացիդոզ առաջացնելու պատճառով այս պրեպարատները օգտագործվում են շատ հազվադեպ: Մի շարք երկրներում ֆենֆորմինի օգտագործումը արգելված է: Ծանր հիվանդությունները (ինչպես, օրինակ` լեյկոզները) կարող են ուղեկցվել լակտատացիդոզով: Այսպիսի ացիդոզի զարգացմանը կարող են մասնակցել տարբեր գործոններ, մասնավորապես, հյուսվածքների վատ արյունամատակարարումը ն հյուսվածքների չարորակ նորագոյացություններում անաէրոբ գլիկոլիզի խթանումը : Ֆրուկտոզի ներերակային ներարկումը կարող է առաջացնել լակտատացիդոզ: Ի տարբերություն գլյուկոզի՝ ֆրուկտոզը, երբ նրա կոնցենտրացիան պլազմայում ցածր է, թափանցում է լյարդի բջիջներ, որտեղ այն վեր է ածվում գլյուկոզի: Անաէրոբ գլիկոլիզի արագությունը կարող է գերազանցել լյարդում ԵԿՑ-ի պոտենցիալ հզորությանը նույնիսկ թույլ հիպոքսիայի պայմաններում: Այս պատճառով ներկայումս ֆրուկտոզը հազվադեպ է օգտագործվում որպես էներգետիկ սուբստրատ պարենտերալ սնուցման ժամանակ:

Նկար 9.3. Ածխաջրերի նյութափոխանակությունը հիպօքսիայի ժամանակ

Գլյուկոզ-6-ֆոսֆատազի անբավարարության ժամանակ (Հիրկեի հիվանդություն), եթե Գ-6Ֆ-ը չի կարող փոխարկվել գլյուկոզի լյարդում ն երիկամներում, գլիկոլիզի արագությունը մեծանում է: Լակտատացիդոզի բուժումը ուղղված է նրա առաջացման պատճառի վերացման ն ացիդոզի դեմ: Հազվադեպ է անհրաժեշտ լինում լակտատի մակարդակի որոշումը, որովհետն վտանգավորը հենց ացիդոզն է, իսկ լակտատը ինքնին անվտանգ է: Գլյուկոզի հոմեոստազին մասնակցող հորմոնների մի շարք կարնոր ազդեցություններն ամփոփող տվյալները ներկայացված են աղյուսակ 9.1-ում: Ինսուլինը կարնոր հորմոն է, որը կարգավորում է վերը նկարագրված նյութափոխանակության ուղիները: Ենթաստամոքսային գեղձի կղզյակների բջիջներում առաջանում է պրոինսուլին, որի մոլեկուլի բաղադրության մեջ մտնում է 51 ամինաթթվային մնացորդներից կազմված պոլիպեպտիդ ինսուլինը ն 33 ամինաթթվային մնացորդներից բաղկացած միացնող պեպտիդը: Վերջինս միացնում է ինսուլինի Ճ շղթայի մի ծայրը 8 շղթայի մյուս ծայրի հետ: Պրոինսուլինի պրոտեոլիզը արտազատում է ինսուլին, երկու ամինաթթուները (մեկական միացնող պեպտիդի յուրաքանչյուր ծայրից) ն միացնող պեպտիդի մնացած հատվածը, որին անվանում են Շ-պեպտիդ: Կղզյակների բջիջներում առաջանում են ինսուլինի ն Շ-պեպտիդի պահեստներ,որտեղից նրանք էկվիմոլյար քանակությամբ արտազատվում են պլազմա՝ առավելապես ի պատասխան զարգացող հիպերգլիկեմիայի: Ինսուլինը կապվում է մկանների ն ճարպային բջիջների մակերեսի՝ իր նկատմամբ զգայուն ռեցեպտորների հետ: Ինսուլինի ամենակարնոր ազդեցությունը համարվում է գլյուկոզի մուտքի խթանումը այս բջիջներ, որը իջեցնում է

նրա կոնցենտրացիան արյան պլազմայում: Այսպիսով, հիպերգլիկեմիայի նկատմամբ ֆիզիոլոգիական պատասխանը կախված է ինսուլինի համապատասխան արտազատումից, ինսուլինային ռեցեպտորների ֆունկցիայից, ներբջջային պրոցեսներից, որոնք զարգանում են ինսուլինի ռեցեպտորին միանալուց հետո (հետռեցեպտորային ռեակցիաներ): Շ-պեպտիդը, հավանբար, չունի կարնոր ֆիզիոլոգիական դեր, սակայն նրա կոնցենտրացիաների որոշման արդյունքները կարող են օգտակար լինել հիպոգլիկեմիայի պատճառների տարբերակային ախտորոշման համար: Ինսուլինի ցածր կոնցենտրացիաների դեպքում (օրինակ՝ քաղցի պայմաններում) պարզ երնում է աճի հորմոնի, գլյուկոկորտիկոիդների, ադրենալինի ն գլյուկագոնի հիպերգլիկեմիա առաջացնելու հատկությունը, նույնիսկ այն ժամանակ, երբ այս հորմոնների արտազատման արագությունը չի ավելանում: Նշված հորմոնների արտազատման իրական ավելացումը տեղի է ունենում ստրեսի, ակրոմեգալիայի, Կուշինգի սինդրոմի (գլյուկոկորտիկոիդներ) ն ֆեոքրոմոցիտոմայի (ադրենալին, նորադրենալին) ժամանակ: Գլյուկագոնի մոլեկուլը պարունակում է մեկ պոլիպեպտիդային շղթա, որը սինթեզվում է ենթաստամոքսային գեղձի կղզյակների -բջիջներում: Գլյուկագոնի սինթեզը խթանվում է հիպոգլիկեմիայով: Մեզի գլյուկոզը Գլյուկոզուրիա համարվում է մեզում գլյուկոզի այնպիսի կոնցենտրացիայի առկայությունը, որը կարող է բացահայտվել համեմատաբար քիչ զգայուն, բայց սպեցիֆիկ սկրինինգյան տեստի միջոցով (օրինակ՝ “Կլինիստիքս”), որը պարունակում է գլյուկոզօքսիդազ ֆերմենտը: Սովորաբար երիկամային խողովակների պրոքսիմալ հատվածների բջիջները հետ են ներծծում կծիկային զտվածքից անցած գլյուկոզի հիմնական մաս: Ավելի զգայուն մեթոդների օգտագործման դեպքում գլյուկոզի շատ ցածր կոնցենտրացիաներ կարող են հայտնաբերվել նույնիսկ առողջ մարդկանց մեզում: Սակայն գլյուկոզուրիա զարգանում է միայն այն դեպքերում, երբ գլյուկոզի պարունակությունը արյան պլազմայում, ն հետնաբար, կծիկային զտվածքում զգալիորեն գերազանցում է երիկամային խողովակների ետներծծման հզորությանը: Այսպիսի իրավիճակ կարող է զարգանալ, երբ՝ 1) գլյուկոզի մակարդակները արյան պլազմայում ն կծիկային զտվածքում գերազանցում են միջինում 11մմոլ/լ-ին ն այսպիսով զգալիորեն գերազանցում են երիկամային խողովակների հետներծծողական հզորությանը, 2) երիկամային խողովակների հետներծծող հատկությունը ընկած է, այսինքն գլյու213

կոզուրիան առկա է զտվածքում գլյուկոզի ավելի ցածր քանակների դեպքում (երիկամային գլյուկոզուրիա): Սովորաբար այդ վիճակը առողջների համար վտանգավոր չէ: Որոշ դեպքերում գլյուկոզուրիան չի զարգանում, չնայած գլյուկոզի մակարդակը արյան պլազմայում գերազանցում է 11մմոլ/լին: Եթե կծիկային զտվացքի ծավալը փոքր է, ապա գլյուկոզի ընդհանուր քանակները, որոնք գալիս են դեպի երիկամային խողովակների բջիջներ, կարող են ցածր լինել, նույնիսկ նրա բարձր կոնցենտրացիաների պայմաններում: Այս պայմաններում մեզի ուսումնասիրության վրա հիմնված տեստավորման տվյալները, որոնք ուղղված են խախտված երիկամային ֆունկցիաներով հիվանդների հակադիաբետիկ դեղամիջոցների պահանջվող դոզայի պարզաբանմանը, կարող են կորցնել իրենց տեղեկատվական նշանակությունը: Աղյուսակ 91. Հորմոնների ազդեցությունը նյութափոխանակության պրոցեսների վրա

Ինսուլին

Ածխաջրերի փոխանակությունը ա. լյարդում գլիկոլիզ գլիկոգենեզ գլիկոգենոլիզ գլյուկոնեոգենեզ բ. մկաններում գլյուկոզի կլանումը գլիկոգենեզ գլիկոգենոլիզ Սպիտակուցներ սինթեզ ճեղքավորում Լիպիդներ սինթեզ լիպոլիզ

Գլյուկագոն

Աճի հորմոն

Գլյուկոկոր Ադրենատիկոիդլին ներ

+ + -

+ +

+ +

+ +

-

+ -

+

+ -

+ + +

+

+

+

Արտազատում խթանում են

արգելակում են

Արդյունքները

ԱՃԹի պարունակությունը պլազմայում Պլազմայի գլյուկոզի պարունակությունը

Հիպերգլիկեմիա Ամինաթթուներ Գլյուկագոն ՍԱՈւ հորմոններ Ադրենալին Քաղց

Հիպոգլի- Հիպոգ- Հիպոգլիկեմիա լիկեմիա կեմիա Ամինաթ- Ստրես Ստրես թուներ ն քուն Քաղց

Ստրես

Ինսուլին

Յուրացնում ՄատակԽնամատան պահես- արարում է յում է կատում է եգլյուկոզ գլյուկոզ րարում է ղած գլյուգլյուկոզ կոզը Մատակարարում է ԱՃԹ-ներ՝ որպես այլընտրանքային վառելիք Իջեցում Բարձրացում

Իջեցում

Բարձրացում

+ խթանում է, արգելակում է. Սկրինինգի ժամանակ գլյուկոզուրիայի բացահայտման առավել զգայուն տեստ է համարվում մեզի նմուշը, որը հավաքվել է սննդի ընդունելուց 1 ժամ անց, երբ դիտվում է գլյուկոզի ամենաբարձր քանակությունը արյան պլազմայի մեջ: Քաղցի փուլից հետո հավաքված մեզի անալիզը դրական արդյունքներ կտա միայն այն դեպքերում, երբ գլյուկոզի կոնցենտրացիան արյան պլազմայում անոթի վիճակում գերազանց ի 11 մմոլ/լին (դիաբետի ծանր ձների կամ գլյուկոզ ներերակային ներարկման ընթացքում), կամ երիկամային զգալի գլյուկոզուրիայի ժամանակ: Մեզի մեջ պարունակվող վերականգնող նյութերը (այդ թվում նան գլյուկոզան) կարելի է բացահայտել “Կլինիտեստ” հաբերի միջոցով: Նորածինների հետազոտման ժամանակ այս տեստը շատ կարնոր է, քանի որ վերականգնող նյութերի ( որոնք տարբերվում են գլյուկոզից) առկայությունը կարող է վկայել նյութափոխանակության ժառանգական անոմալիայի մասին: Նշված տեստը կարելի է օգտագործել դիաբետով հիվանդների՝ դեղամիջոցներով բուժման ժամանակ 215

դոզայի ստուգման համար: Հիպերգլիկեմիա ն շաքարային դիաբետ Հիպերգլիկեմիա կարող է զարգանալ շաքարային դիաբետի համախտանիշի ժամանակ, գլյուկոզ պարունակող հեղուկների ներերակային ներարկման դեպքերում, ինչպես ժամանակավոր երնույթ՝ ծանր սթրեսի, որոշ դեպքերում՝ գլխուղեղի արյան շրջանառության խանգարման ժամանակ: Շաքարային դիաբետ Շաքարային դիաբետը առաջանում է ինսուլինի հարաբերական կամ բացարձակ անբավարարության հետնանքով: Համաձայն Առողջապահության Միջազգային Կազմակերպության (ԱՄԿ) որոշման՝ լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքների համաձայն ինսուլինի անբավարարության վկայություն են արյան պլազմայում գլյուկոզի քանակությունը քաղցած ժամանակ՝ 8 մմոլ/լ կամ (նույնիսկ անոթի գլյուկոզի նորմալ մակարդակի դեպքում արյան պլազմայում) 11մմոլ/լ ն ավելի բարձր կոնցենտրացիան 75գ գլյուկոզի էկվիվալենտը ընդունելուց 2 ժամ անց: Դիաբետի ծանր ձները միշտ ուղեկցվում են հիպերգլիկեմիայով: Որպես նախնական ԱՄԿ-ն առաջարկում է դիաբետի հետնյալ դասակարգումը՝ 1. Ինսուլինկախյալ շաքարային դիաբետ (ԻԿՇԴ, առաջին տիպ): Այս տերմինով նշանակում են այն դեպքերը , երբ ինսուլինոթերապիան անհրաժեշտ է, քանի որ կա կետոացիդոզի առաջացման հակվածություն: Որպես կանոն, հիվանդությունը առաջանում է մանկական հասակում՝ ավելի շատ վնասելով այն երեխաներին, որոնց ենթամաշկային ցանցաշերտը առավել հարուստ է ճարպերով (DԲ3 ն DԲ4 ՒԼՃ-ի տիպերը): Կա ենթադրություն այն մասին, որ շատ դեպքերում հիվանդությունը վիրուսային ինֆեկցիայի հետնանք է, որը բերում է ենթաստամոքսային գեղձի կղզյակների -բջիջների քայքայման: 2.Ոչինսուլինկախյալ շաքարային դիաբետ(ԻՉՇԴ,երկրորդ տիպ): Հիվանդության այս ձնը առավել տարածված է: Ինսուլինը կենսականորեն անհրաժեշտ չէ չնայած կարող է պահանջվել որոշ հիվանդների բուժման համար: Կետոացիդոզի զարգացումը նկատվում է զգալիորեն քիչ, քան ԻԿՇԴ-ի ժամանակ: Հիվանդությունն սկսվում է ավելի հաճախ մեծահասակների մոտ: Տարբերակում են ԻՉՇԴ-ի երկու ձն՝ ճարպակալությամբ ընթացող ն չընթացող ձները: Շատ ժառանգական անոմալիաներ, որոնց հետ կապված է կամ ինսուլինի արտազատման նվազումը կամ նրա հարաբերական անբավարարության առաջացումը, չնայած արյան պլազմայում նրա բարձր կոնցենտրացիայի կարող են բերել

ԻՉՇԴ-ի համախտանիշի զարգացման: Ինսուլինի հարաբերական անբավարարությունը կարող է լինել նրա ազդեցության նկատմամբ կայունության, ռեցեպտորների կամ հետռեցեպտորային համակարգերի դիսֆունկցիայի պատճառով: 1. Դիաբետ, որը կապված է այլ ախտաբանական վիճակների հետ, որոնց թվին են պատկանում՝ ա) ենթաստամոքսային գեղձի հիվանդություններով պայմանավորված ինսուլինի բացարձակ անբավարարությունը ( խրոնիկ պանկրեատիտ, հեմոքրոմատոզ, կիստոզային ֆիբրոզ), բ) աճի հորմոնի (ակրոմեգալիա) կամ գլյուկոկորտիկոիդների (Կուշինգի համախտանիշ) ավելցուկային արտազատմամբ կամ ստերոիդների ներարկման հետնանքով գլյուկոկորտիկոիդների ավելացած քանակներով պայմանավորված ինսուլինի հարաբերական անբավարարություն, գ) ինսուլինի հարաբերական անբավարարություն, որը պայմանավորված է մի շարք այլ դեղամիջոցներով (օրինակ թիազիդային միզամուղներ): 2. Հղիների դիաբետ: Դիաբետի այս, մինչն հղիությունը չհայտնաբերվող, ձնը քննարկում են առանձնապես, հաշվի առնելով նրա պոտենցիալ վտանգը պտղի համար: Եթե ծննդաբերությունից հետո ախտորոշումը հաստատվում է, ապա այսպիսի դեպքերը պետք է դասակարգել վերը նշված խմբերից մեկին: Գլյուկոզի նկատմամբ տոլերանտության խախտում Համաձայն ԱՄԿ-ի՝ գլյուկոզի նկատմամբ տոլերանտության խախտմամբ անձանց թվին են պատկանում այն հիվանդները, որոնց արյան պլազմայում գլյուկոզի քանակը գլյուկոզի ստանդարտ դոզայով ծանրաբեռնելուց 2 ժամ անց կազմում է 8-ից 11մմոլ/լ: Դրանցից միայն շատ քչերի մոտ է հետագայում զարգանում շաքարային դիաբետ: Տոլերանտության խանգարման հայտնաբերման հիման վրա շաքարային դիաբետը չի ախտորոշվում՝ հաշվի առնելով այս հիվանդության հետ կապված լուրջ հոգեբանական, սոցիալական ն տնտեսական ասպեկտները: Գլյուկոզի նկատմամբ տոլերանտության խանգարման հայտնաբերման դեպքում հետագա իրադարձությունների զարգացումը կանխագուշակել անհնար է: Անհատներ, որոնց վտանգում է շաքարային դիաբետի զարգացումը Հայտնի է, որ անհատներին, որոնց մոտ բացահայտված է գլյուկոզի նկատմամբ նորմալ տոլերանտություն, սպառնում է շաքարային դիաբետի զարգացումը, եթե ընտանիքում կան կամ եղել են դիաբետով հիվանդներ, կամ ընտանիքում մարմնի աննորմալ մեծ զանգվածով երեխաներ են ծնվել: Նախկինում, այն անհատներին, որոնց մոտ կա գլյուկոզի նկատմամբ

տոլերանտության խախտում կամ դիաբետի զարգացման վտանգ, անվանում էին թաքնված (լատենտներ) կամ դիաբետով պոտենցիալ հիվանդներ: Ներկայումս այս տերմինները չեն օգտագործվում: Ինսուլինկախյալ շաքարային դիաբետի կլինիկական ն կենսաքիմիական նշանները Շաքարային դիաբետի ժամանակ նյութափոխանակության պրոցես ների խախտումները գլխավորապես ինսուլինի անբավարարության հետնանք են: Համաձայն բնորոշման, շաքարային դիաբետի պարտադիր հատկանիշը, որը հայտնաբերվում է պարբերաբար, համարվում է հիպերգլիկեմիան: Եթե գլյուկոզի կոնցենտրացիան արյան պլազմայում գերազանցում է 11մմոլ/լ-ին, իսկ երիկամները գործում են նորմալ, սովորաբար առկա է գլյուկոզուրիան: Դիաբետի ծանր ձների ժամանակ մեզի մեջ գլյուկոզի բարձր կոնցենտրացիան բերում է օսմոտիկ դիուրեզի, ն հետնաբար՝ պոլիուրիայի: Ծանր հիպերգլիկեմիան ուղեկցվում է օսմոտիկ ազդեցությամբ, որը առաջացնում է ծարավի զգացողություն: Շարունակվող օսմոտիկ դիուրեզը կարող է լինել մեզի էլեկտրոլիտների հետ գլյուկոզի չափից ավելի դուրս բերման պատճառով: Դիաբետի այս դասական ախտանիշները դիտվում են միայն շատ խորացած ախտաբանական պրոցեսների ժամանակ: Հիպերգլիկեմիայի ժամանակ մեծանում է նան այնպիսի սպիտակուցների հետ գլյուկոզի միացման արագությունը (գլիկոզիլացում), ինչպիսին է, օրինակ` հեմոգլոբինը: Գլիկոզիլացված հեմոգլոբինի (ՒԵ Ճ1Շ) պարունակության որոշման արդյունքները օգտագործում են որպես (էրիթրոցիտի գոյության ամբողջ ընթացքում) պլազմայում գլյուկոզի միջին կոնցենտրացիան բնութագրող ցուցանիշ: Այս ցուցանիշը երկար ժամանակահատվածի ընթացքում պատկերացում է տալիս գլյուկոզի փոխանակության կարգավորման պրոցեսների վիճակի մասին:Սակայն վերը նշված պարամետրի այս մեթոդով որոշման տեխնիկական դժվարությունները սահմանափակում են նրա օգտագործման հնարավորությունը դիաբետի բուժման համապատասխան գնահատման համար: Բացի դրանից` տվյալ ցուցանիշը, չնայած կարող է բավարար բնորոշել գլյուկոզայի միջին կոնցենտրացիան արյան պլազմայում, հիպերգլիկեմիայից հիպոգլիկեմիայի կարճատն տատանումները կարող են բացահայտվել միայն գլյուկոզի պարունակության սերիական որոշումների ճանապարհով: Այնպիսի կառուցվածքների, ինչպիսիք են աչքի ակնաբյուրեղը կամ երիկամային խողովակների հիմնային թաղանթը, սպիտակուցների գլիկոզիլացումը, հավանաբար, կարող է նշանակություն ունենալ դիաբետի ոչ անմիջական բարդությունների զարգացման մեջ: Եթե դա իրոք այդպես է, կարնոր է արյան պլազմայում գլյուկոզի

պարունակության խիստ հսկումը: Ինսուլինի անբավարարության հետ կապված մետաբոլիկ խանգարումները Ինսուլինի անբավարարության հետնանք է նան լիպիդների փոխանակության խանգարումների զարգացումը: Խթանվում է լիպոլիզը, ն արյան պլազմայում բարձրանում է ԱՃԹ-ի քանակը: Լյարդում ԱՃԹ-ը փոխակերպվում են ացետիլԿոԱի ն կետոնների կամ նորից եթերիֆիկացվում են էնդոգեն տրիգլիցերիդների ն ներառվում են ՉՑԽԼՊ-ի մեջ: ՉՑԽԼՊ-ի քանակի ավելացումը խթանում է խոլեստերինի կենսասինթեզը: Արյան մեջ ինսուլինի շատ մեծ անբավարարության դեպքում կարող են կուտակվել խիլոմիկրոններ: Սպիտակուցների կատաբոլիզմի խթանումը կարող է բերել կմախքային մկանների զանգվածի նվազման: Հեռավոր հետնանքները Արյունատար անոթների այնպիսի հիվանդություններ, ինչպիսիք են` ուղեղային կամ ծայրամասային արյան շրջանառության անբավարարությունը, հաճախ են հանդիպում: Միկրոշրջանառության խանգարումներն առավել զգալիորեն վատացնում են աչքի ցանցաթաղանթի ն երիկամների ֆունկցիաները: Երիկամային կծիկների դիֆուզիոն ն ավելի հազվագյուտ հանդիպող հանգուցային սկլերոզացման(Կիմելսթիլ-Ուիլսի համախտանիշ) ժամանակ կարող է զարգանալ նեֆրոտիկ համախտանիշ: Սովորական են նան ինֆեկցիոն հիվանդությունները, որոնք կարող են բարդացնել երիկամների ն ծայրամասային անոթների ախտաբանական վիճակները: Դիաբետով հիվանդների նորածին երեխաները հաճախ ունենում են մարմնի մեծ զանգված: Շաքարային դիաբետի բուժման սկզբունքները Դիաբետի առանձին բարդացումները կարող են հիպերգլիկեմիայի հետնանք լինել: Բուժման նպատակը պետք է լինի արյան պլազմայում գլյուկոզի կոնցենտրացիայի պահպանումը նորմայի սահմաններում: Որոշ հիվանդներին սովորեցնում են հսկել օրվա ընթացքում գլյուկոզի կոնցենտրացիան արյան մեջ հատուկ ռեագենտով տոգորված ֆիլտրաթղթերի շերտագծի միջոցով: Այդպիսի շերտագծի գույնի փոփոխոթյունը կարելի է գնահատել քանակական, լույսի անդրադարձումը գրանցող դյուրատար սարքի միջոցով: Այս գործողությունը անհարմար է, որովհետն պահանջում է մաշկի բազմակի ծակումներ: Սակայն, բավականին գրագետ ն զգույշ հիվանդը կարող է այս ճանապարհով ընտրել իր համար անհրաժեշտ ինսուլինի ավելի ճիշտ դոզա, քան թե հենվի մեզի հետազոտությունների արդյունքների վրա: Անհրաժեշտ է, որ լաբորատորիան կանոնավոր կերպով վերահսկի

արդյունքների հավաստիությունը՝ ստուգելով ինչպես ռեակտիվները, այնպես էլ սարքը: Հիվանդը պետք է գտնվի անընդհատ բժշկական վերահսկողության տակ: ԻԿՇԴ-ով հիվանդների մոտ ինսուլինի պահանջարկը տատանվում է: Այսպես օրինակ, յուրաքանչյուր հիվանդության կամ հղիության ժամանակ կարող է առաջանալ պահանջարկ՝ ինսուլինի դոզայի ավելացման: ԻՉՇԴ-ով հիվանդների մոտ արյան մեջ գլյուկոզի քանակը կարելի է կարգավորել դիետոթերապիայի ճանապարհով: Այս խմբին պատկանող հիվանդների մոտ ինսուլինի արտազատումը կարող են խթանել սուլֆանիլմիզանյութի այնպիսի ածանցյալները, ինչպիսիք են բութամիդը կամ գլիբենկլամիդը, որոնք օգտագործվում են որպես դեղամիջոցներ: Բիգուանիդները (մետֆորմին կամ ֆենֆորմին) օգտագործում են արյան մեջ գլյուկոզի քանակությունը իջեցնելու համար: Դրանց ազդեցության մեխանիզմը լիովին պարզաբանված չէ. բայց դրանք արգելակում են գլյուկոնեոգենեզը ուղղակի կամ անուղղակիորեն: Վերնում արդեն հիշատակվել է լակտատացիդոզի զարգացման վտանգի մասին: ԻՉՇԴ-ով հիվանդները ստրեսի ժամանակ կարող են ինսուլինի կարիք զգալ: Նյութափոխանակության սուր խանգարումները դիաբետի ժամանակ Դիաբետի ժամանակ հնարավոր է նյութափոխանակության խանգարումներից մեկը, որի ժամանակ հնարավոր է արագ բժշկական օգնություն: Այս խանգարումներից առավել վտանգավոր են համարվում՝ 1) դիաբետիկ կետոացիդոզը 2) հիպերօսմոլյալ ոչ կետոնային կոման 3) հիպոգլիկեմիան, որը պայմանավորված է անհրաժեշտից ավելի մեծ քանակությամբ ինսուլինի ներարկմամբ: Դիաբետիկ կետոացիդոզ Դիաբետիկ կետոացիդոզը նյութափոխանակության մի շարք խանգարումների հետնանք է: Դիաբետիկ կետոացիդոզի զարգացումը կարող է արագացնել մի շարք փսխումներով ուղեկցվող ինֆեկցիոն հիվանդություններ կամ աղեստամոքսային տրակտի դիսֆունկցիաներ: Հիվանդը կարող է անգիտակցորեն խուսափել ինսուլինի ընդունումից՝ ենթադրելով, որ եթե նա չի ընդունել սնունդ, նշանակում է ինսուլին չի պահանջվում: Զարգացող հետնանքները պայմանավորված են գլխավորապես երեք գործոններով, գլյուկոզուրիայով, արյան պլազմայի հիպոօսմոլյալությամբ ն կետոնային մարմինների կուտակմամբ:Գլյուկոզի պարունակությունը պլազմայում սովորաբար 20-40 մմոլ/լ սահմաններում է (400-700մգ/դլ), բայց կարող է լինել զգալիորեն բարձր: Սա բե220

րում է արտահայտված գլյուկոզուրիայի, առաջացնում օսմոտիկ դիուրեզ, որի արդյունքներից են՝ ջրի կորուստը ն էլեկտրոլիտների պահեստների պակասումը: Քանի որ արյան պլազման դառնում է հիպերօսմոլյալ, հեղուկի ռեզերվների հյուծման պրոցեսում ներառվում են ինչպես ներբջջային, այնպես էլ արտաբջջային ծավալները: Այդ բերում է շրջանառող արյան ծավալի, երիկամային արյունամատակարարման, ԿՖԱ-ն նվազմանը ն բջիջների շեշտակի դեհիդրատացիայի: Սովորաբար մեծանում է միզանյութի կոնցենտրացիան պլազմայում, ն հաճախ նկատվում են արյան խտացման այնպիսի նշաններ, ինչպիսիք են հեմատոկրիտի ն սպիտակուցների պարունակության ցուցանիշների մեծացումը: Այս հետազոտությունների արդյունքները խոսում են օրգանիզմում հեղուկի հյուծման առկայության մասին: Գլյուկոզի անբավարարության արդյունքում բջիջներում մեծանում է լիպոլիզի արագությունը:Լյարդում տեղի է ունենում ԱՃԹ-ի փոխակերպումը կետոնային մարմինների կամ դրանց ներառումը էնդոգեն տրիգլիցերիդների մոլեկուլների մեջ: Կարող է զարգանալ ծանր հիպերլիպեմիա: Կետոնային մարմինների հետ միաժամանակ արտադրվող (բացառությամբ ացետոնի) ջրածնի իոնները փոխազդում են պլազմայի բի+ կարբոնատային բուֆերային համակարգերի հետ: Զուգընթաց Ւ -իոնների արտազատմանը. նվազում է մեզի քՒ-ը: Չնայած, որպես օրենք, Ւ+-իոնների արտազատումը կապված է բիկարբոնատների էկվիմոլյար քանակների արտադրման հետ. այս վերջին պրոցեսը չի կոմպենսացնում բիկարբոնատների յուրացումը բուֆերային ռեակցիաներում ն արդյունքում կոնցենտրացիան պլազմայում ընկնում է: Զարգացող մետաբոլիկ ացիդոզը խթանում է շնչառական կենտրոնը, շնչառությունը դառնում է խորը, ՔՇՕ2-ի մեծությունը փոքրանում է: Շնչառության հաշվին այսպիսի փոխհատուցումը կարող է որոշ ժամանակի ընթացքում պահել արյան քՒի մեծությունը նորմայի սահմաններում, սակայն դա տեղի է ունենում բիկարբոնատների պարունակության հետագա՝ մինչն չափազանց ցածր մակարդակների նվազման հաշվին: Դիաբետիկ կետոացիդոզի կլասիկ օրինակ է համարվում արտաշնչվող օդում ացետոնի հոտով խորը ռիթմիկ շնչառությունը (Կուսմաուլյան շնչառություն): + Մինչն բուժման սկիզբը K -ի մակարդակը արյան պլազմայում կարող է ավելացած լինել, որն ամենայն հավանականությամբ պայմաննավորված է ացիդոզով, գլյուկոզայի բջիջներ ցածր մուտքով ն ցածր ԿՖԱ-մբ: Սակայն անհրաժեշտ է հաշվի առնել, որ մեզի միջոցով շատ K+ է հեռացվում, ն օրգանիզմում առաջանում է K+-ի ընդհանուր անբավարարություն: Այս իրավիճակը ակնհայտ է դառնում բուժման պրոցե221

սում, երբ K+-ը նորից թափանցում է բջիջներ, որը որոշ դեպքերում բերում է ծանր ընթացող հիպոկալիումեմիայի: Դիաբետի հետազոտման ժամանակ NՅ+-ի կոնցենտրացիան բջջում կարող է ցածր լինել կամ համապատասխանել նորմայի ստորին սահմանին՝ չնայած նրան, որ դեհիդրատացիայի կլինիկական ախտանիշները ցայտուն արտահայտված են: Այսպիսի երնույթը կարող է պայմանավորված լինել գլյուկոզայի արտաբջջային բարձր կոնցենտրացիաներով պայմանավորված օսմոտիկ ազդեցությամբ: Այս ազդեցության արդյունքում տեղի է ունենում պլազմայի նոսրացում բջիջներից + թափանցող ջրով ն, որպես հետնանք՝ NՅ -ի ցածր կոնցենտրացիաների գրանցում: Ծանր հիպերլիպիդեմիան կարող է ուղեկցվել կեղծ հիպոնատրիումեմիայով: Ինսուլինի ներարկման ժամանակ բջիջներ է թափանցում գլյուկոզ, որին (համապատասխան օսմոտիկ գրադիենտին) հետնում է ջուրը: Չնայած պլազմայում գրանցվում է գլյուկոզի կոնցենտրացիայի բավարար իջեցում, եթե NՅ+-ի մակարդակը պլազմայում աճում է արագ, պլազմայի հիպերօսմոլյալության պահպանման հետնանքով կարող են չանցնել գիտակցության խճճվածության կամ կոմատոզ վիճակի երնույթները: Նմանատիպ իրավիճակները առանձնապես բնորոշ են իզոօսմոլյար կամ ավելի խիտ աղային լուծույթների ներարկման ժամանակ: Տիպիկ դիաբետիկ կետոազիդոզի ժամանակ օրգանիզմը կարող է կորցնել 6-7 լիտր ջուր ն 300-500մմոլ նատրիում ն կալիում (յուրաքանչյուրից): Այսպիսով, դիաբետիկ կետոազիդոզով հիվանդի հետազոտման արդյունքները սովորաբար հետնյալն են՝ 1) կլինիկական հետազոտման ժամանակ. ա) գիտակցության խճճվածություն ն հետագայում՝ կոմա (հիպերօսմոլյալություն), բ) ուժեղացված շնչառություն (ացիդոզ), գ) հեղուկի ծավալի նվազում(օսմոտիկ դիուրեզ) 2) պլազմայի հետազոտման ժամանակ՝ ա) հիպերգլիկեմիա, բ) ացիդոզ, ՇՕ2-ի (բիկարբոնատներ) ընդհանուր ցածր ֆոնի վրա, գ) K+-ի նորմալ կամ բարձրացած կոնցենտրացիա, ե) արյան խտացում ն չափավոր ուրեմիա, 3) մեզի հետազոտման ժամանակ. ա) համապատասխան միզարտադրության պայմաններում գլյուկոզուրիա ն կետոնուրիա, բ) ցածր քՒ (եթե չկա երիկամային անբավարարության նշաններ): Լրացուցիչ հետազոտությունների արդյունքները: Պլազմայում K+-ի քանակության փոփոխմանը զուգահեռ փոխվում է ֆոսֆատների կոնցենտրացիան: Դրանց մակարդակը կարող է ցածր լինել դիաբետիկ հիվանդի կոմային վիճակից դուրս գալուց հետո մի քանի օրվա ընթացքում: Ինչպես մեզում, այնպես էլ պլազմայում ամիլազայի ակտիվությունը բարձրացած է, որը սակայն պետք չէ մեկնաբանել որպես սուր

պանկրեատիտի առկայության նշան: Այս տվյալները կարող են ստացվել պատահականորեն, նրանք չունեն ոչ մի ախտորոշիչ, կանխագուշական կամ բուժական նշանակություն: Վերոնշյալը կարող է միայն զերծ պահել սխալ մեկնաբանություններից: Հիպոօսմոլյալ ոչ կետոնային կոմա Դիաբետիկ կետոացիդոզի ժամանակ առկա է որոշ հիպերօսմոլյալություն, որը պայմանավորված է հիպերգլիկեմիայով, ն շատ ախտանիշներ, մասնավորապես կոման, հավանաբար, կապված է հիպերօսմոլյալության հետ: Սակայն հիպերօսմոլյալ կոմա կամ նախակոմա հասկացությունը սովորաբար օգտագործում են միայն այն վիճակների բնորոշման համար, որոնց ժամանակ նկատվում է զգալի հիպերգլիկեմիա, բայց ոչ արտահայտված կետոնեմիա ն ացիդոզ (այս տարբեր աստիճանի արտահայտվածության պատճառը հայտնի չէ): Հիպերօսմոլյալ կոման հաճախ հանդիպում է մեծահասակների մոտ: Գլյուկոզի մակարդակը պլազմայում շատ բարձր է, հաճախ գերազանցում է 50 մմոլ/լ (900մգ/դլ): Առաջացող գլյուկոզուրիան բերում է օսմոտիկ դիուրեզի, որն ուղեկցվում է ջրի ն էլեկտրոլիտների պաշարնեի խիստ նվազմամբ: Հաճախ զարգանում են հիպերնատրիումեմիա ն ուրեմիա, որոնք պայմանավորված են գլխավորապես ջրի պաշարների պակասեցմամբ ն արտաբջջային հիպերօսմոլյալությամբ: Ենթադրվում է, որ կոման հետագայում զարգացող ուղեղի բջիջների դեհիդրատացիայի հետնանք է, որը նույնպես կարող է բերել թոքերի հիպերօդափոխման: Որպես հիպերօդափոխման հետնանք՝ առաջանում է շնչառական ալկալոզ, որը կարող է հանգեցնել է պլազմայի բիկարբոնատների կոնցենտրացիայի մի փոքր պակասեցման: Այս վերջին երնույթը պետք է տարբերել նյութափոխանակային ացիդոզի նմանատիպ հատկանիշից: Կոմայի այլ պատճառները շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ Բացի վերը նկարագրված նյութափոխանակության խանգարումներից՝ դիաբետով հիվանդների մոտ կոմատոզ վիճակի կամ գիտակցության խանգարման կարող են բերել` հիպոգլիկեմիան, ուղեղի արյան շրջանառության խանգարումները կամ այլ պատճառներ: Հիպոգլիկեմիան ինսուլինի պատահական գերդոզայի ներարկման հետնանք է, բայց կարող է նան առաջանալ սնուցման սովորական ռեժիմի խախտումից, ֆիզիկական չափազանց ծանրաբեռնվածությունից հետո ընդունված սովորական ինսուլինային դոզայի կամ հակադիաբետիկ պերորալ օգտագործվող դեղամիջոցների ֆոնի վրա: Ուղեղի արյան շրջանառության խանգարումները հաճախ են հանդիպում դիաբետով հիվանդների մոտ, քանի որ նրանց մոտ մեծ է արյունատար անոթների վնասվածքների հետ կապված հիվանդացությու223

նը: Ուղեղի արյան շրջանառության խանգարումները կարող են ուղեկցվել հիպերգլիկեմիայով ն գլյուկոզուրիայով: Շնչառական կենտրոնի խթանումը կարող է առաջացնել ուժեղացած շնչառություն ն հետնաբար՝ շնչառական ալկալոզ բիկարբոնատների ցածր պարունակությամբ պլազմայում: Վերջին երնույթը պետք է տարբերել մետաբոլիկ ացիդոզի համապատասխան ախտանիշից: Ախտորոշումը հիմնված է կլինիկական հետազոտությունների վրա: Դիաբետիկ կոմայի բուժման սկզբունքները Կետոացիդոզ: Պետք է ձեռնարկել անհապաղ միջոցներ ջրի ն էլեկտրոլիտների պաշարների լրացման համար: Եթե NՅ+-ի կոնցենտրացիան պլազմայում նորմայի սահմաններում կամ ցածր է, սկսում են իզոտոնիկ աղային լուծույթի ներարկումից: Գործընթացը շարունակում են, եթե NՅ+-ի պարունակությունը մնում է նորմայի սահմաններում: Անհրաժեշտ է մանրակրկիտ հետնել արյան պլազմայում NՅ+-ի մակարդակին՝ առանձնահատուկ ուշադրություն դարձնելով հիպերնատրիումեմիայի զարգացման հնարավորության վրա: Եթե հիպերնատրիումեմիայի հատկանիշները դիտվում են, անհրաժեշտ է ներարկել հիպոտոնիկ աղային լուծույթ: Ացիդոզի արտահայտված դեպքում կարելի է նշանակել բիկարբոնատներ, սակայն հարկ չկա ձգտել պլազմայում նրա մակարդակի նորմալիզացմանը, քանի որ այն արագ տեղի է ունենում ինսուլինի ն հեղուկների ներարկմամբ՝ համապատասխան թերա+ պիայից հետո: Պետք է նշել, որ NՅ -ի բիկարբոնատի 89 լուծույթը շեշտակի հիպոօսմոլյալ է, ն արյան քՒի արագ մեծացումը կարող է խորացնել հիպոկալիեմիան: Հենց որ պլազմայում սկսվում է K+-ի կոնցենտրացիայի իջեցումը, անհրաժեշտ է նշանակել կալիումի պրեպարատներ: Անհրաժեշտ է հսկել մեզի արտազատումը: Եթե մեզի դուրս բերման արագությունն իջնում է՝ չնայած համապատասխան ռեհիդրատացիային, պետք է զգուշորեն նշանակել հեղուկներ ն կալիում: Ինսուլինը նշանակում են անհապաղ, ներարկում են ներերակային կամ անընդհատ, կամ ոչ մեծ, հաճախ կրկնվող բաժիններով: Պետք է նկատի ունենալ գործոնները, որոնք նպաստում են կոմայի զարգացմանը (օրինակ ինֆեկցիոն հիվանդությունները) ն անցկացնել համապատասխան բուժում, եթե դրանք ի հայտ են բերվել: Պլազմայում գլյուկոզայի, կալիումի ն նատրիումի պարունակությանը հետնելն անհրաժեշտ է հիվանդության ընթացքի գնահատման ն հիպոգլիկեմիայի, հիպոկալիեմիայի ն հիպերնատրիումեմիայի զարգացման բացահայտման համար: Վերջինս կարող է դանդաղեցնել ինչպես արյան պլազմայի օսմոլյալության նվազումը մինչն նորմալ մեծությունների, այնպես էլ գիտակցության խճճվածության կամ կոմայի երնույթների վերացումը:

Հիպերօսմոլյալ կոմա: Հիպերօսմոլյալ կոմայի ն կետոացիդոզի բուժման սկզբունքները նման են: Արտաբջջային օսմոլյալության հանկարծակի փոքրացումը ավելի շատ վնաս կարող է պատճառել, քան օգուտ: Առանձնապես կարնոր է ոչ մեծ դոզայով ինսուլինի նշանակումը, որպեսզի դանդաղ իջեցվի գլյուկոզայի պարունակությունը արյան պլազմայում: Այդպիսի հիվանդները հաճախ շատ զգայուն են ինսուլինի ազդեցության նկատմամբ: Հեղուկի պաշարները օրգանիզմում պետք է լրացնել հիպոտոնիկ լուծույթների ներարկմամբ, սակայն սուր արտահայտված հիպերնատրիումեմիայի ժամանակ այս պրոցեդուրաները նույնպես անհրաժեշտ է կատարել զգուշությամբ: Հիպոգլիկեմիա Սահմանման համաձայն՝ հիպոգլիկեմիա հասկացությունը օգտագործում են այն դեպքում, երբ գլյուկոզի պարունակությունը արյան պլազմայում չի գերազանցում 2.5 մմոլ/լ (45 մգ/դլ): Այս չափանիշը համապատասխան է միայն գլյուկոզի չափման յուրահատուկ մեթոդից օգտվելու դեպքում, ն եթե հետազոտվող նյութը հավաքվում է գլիկոլիզի արգելակիչ պարունակող անոթում: Սխալ հավաքված նյութի հետազոտման ժամանակ ստացված ցածր մեծությունները պետք չէ հաշվի առնել: Հիպոգլիկեմիայի ախտանիշները կարող են զարգանալ՝ գլյուկոզի վերը նշված չափերի հետ համեմատած, ավելի բարձր կոնցենտրացիայի դեպքում, երբ արյան պլազմայում տեղի է ունենում գլյուկոզի բարձր, նույնիսկ նորմալ մակարդակի արագ իջեցում: Որոշ մարդկանց մոտ հիպոգլիկեմիայի ախտանիշները կարող են բացակայել անգամ գլյուկոզի 2.5 մմոլ/լ կոնցենտրացիայից անհամեմատ ցածր կոնցենտրացիաների դեպքում, հատկապես, եթե պլազմայում այդ իջեցումը կատարվել է աստիճանաբար: Ինչպես վերնում քննարկվեց, գլխուղեղի նյութափոխանակությունը կախված է արյունից գլյուկոզի համապատասխան մուտքից, ընդ որում հիպոգլիկեմիայի ն ուղեղի հիպոքսիայի ախտանիշները նման են: Ուշագնացությունը, գլխապտույտը կամ շշմածությունը կարող են զարգանալ արագ՝ հանգեցնելով կոմայի ն (այն դեպքերում, երբ բուժում չի կատարվել) մահացու վերջաբանի կամ գլխուղեղի անդարձելի ախտահարումների: Պլազմայում գլյուկոզայի պարունակության արագ իջեցման դեպքում, կարող է վրա հասնել բարձր քրտնարտադրության փուլը, տախիկարդիա, գրգռվածություն, կապված ադրենալինի արտադրման հետ: Բայց այս փուլը կարող է բացակայել գլյուկոզի մակարդակի աստիճանաբար իջեցման, կամ վեգետատիվ նյարդային համակարգի ռեակտիվության ճնշման դեպքում, երբ հիվանդը ընդունում է ադրենոբլոկատորներ կամ տառապում է ծայրամասային նյարդային համակարգի ծանր հիվանդություններով:

Գլխուղեղի՝ արդեն գոյություն ունեցող հիվանդությունները ն ուղեղային արյան շրջանառության խանգարումները կարող են խորացնել հիպոգլիկեմիայի կլինիկական արտահայտությունները: Գլյուկոզի կոնցենտրացիայի արագ նորմալացումը արյան պլազմայում ունի կարնոր նշանակություն: Հիպոգլիկեմիայի պատճառները Հիպոգլիկեմիայի պատճառների բավարար դասակարգում չկա, քանի որ չի հաջողվում պարզ տարբերակել նշված խմբերը: Հիպոգլիկեմիայի դեպքերը գործնականում դասակարգում են անամնեզի տվյալների հիման վրա: Ընդ որում հատուկ ուշադրություն են դարձնում հիվանդի կողմից ընդունվող դեղամիջոցներին, ախտանիշների ն սննդի կամ հատկապես որոշակի սննդամթերքների ընդունման միջն եղած կապին: Սովորաբար՝ այս տեղեկությունների հիման վրա հաջողվում է յուրաքանչյուր դեպքը վերագրել քաղցի հետ կապված կամ չկապված հիպոգլիկեմիային: Քաղցի հետ կապված հիպոգլիկեմիային բնորոշ է ախտանիշների գիշերային կամ վաղ առավոտյան արտահայտումը, հիպոգլիկեմիայի կլինիկական դրսնորումների խորացումը սննդի ընդունման երկարատն ընդմիջումների դեպքում կամ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության պայմաններում: Այս փաստերը վկայում են գլյուկոզի ավելցուկային յուրացման կամ նրա պահպանման ն/կամ արտադրող մեխանիզմների ֆունկցիաների խախտման մասին: Առավել կարնոր պատճառների թվին են դասում՝ 1) ինսուլինի չափազանց մեծ քանակությունը, որը պայմանավորված է ենթաստամոքսային գեղձի ուռուցքով կամ կղզյակային բջիջների հիպերպլազիայով, 2) գլյուկոկորտիկոիդների անբավարարությունը, 3) լյարդի ծանր հիվանդությունները, 4) ուռուցքները (ենթաստամոքսային գեղձից դուրս): Քաղցի հետ չկապված հիպոգլիկեմիայի ախտանիշները զարգանում են սնունդ ընդունելուց հետո ն տնում են 56 ժամ, ընդ որում կարող է դիտվել կախվածություն որոշակի սննդամթերքների կամ դեղամիջոցների ընդունման ն հիպոգլիկեմիայի ախտանիշների միջն: Հիպոգլիկեմիա առաջացնող նյութերից են` 1) դեղամիջոցները (հատկապես ինսուլինը) 2) ալկոհոլը, 3) գլյուկոզը (ռեակտիվ հիպոգլիկեմիա), 4. գալակտոզան(կաթի մեջ), 5) ֆրուկտոզան (սախարոզա պարունակող սննդանյութերի մեջ), 6) լեյցին (ամինաթթու, որը պարունակվում է կազեինի մեջ): Միայն անամնեզի տվյալների հիման վրա ոչ միշտ է հաջողվում սահմանազատել պրովոկացիոն հիպոգլիկեմիան քաղցի հետ կապված հիպոգլիկեմիայի վաղ փուլերից:

Հիպոգլիկեմիայի առանձնահատկությունները մեծահասակների մոտ Դիտարկվող հատկանիշները կարելի է կապել հիպոգլիկեմիայի հետ միայն այն դեպքերում, երբ հիպոգլիկեմիայի առկայությունը ապացուցված է: Այս պնդումը կարող է ավելորդ թվալ, սակայն հայտնի են դեպքեր, երբ հիվանդներին ենթարկել են բազմա թիվ տեստերի՝ հիպոգլիկեմիայի տարբերակիչ ախտորոշման համար, որը չի եղել, ն ավելի վատ, բուժել են գոյություն չունեցող հիպոգլիկեմիան: Այն դեպքերում, երբ հիպոգլիկեմիան ապացուցված է, անհրաժեշտ է քննարկել այս երնույթի հետնյալ կարնոր պատճառները: Հիպոգլիկեմիա, որը պայմանավորված է ինսուլինով կամ այլ դեղամիջոցներով: Այս պատճառը ամենատարածվածն է: Եթե հիվանդը գիտակցորեն բժշկին չի մոլորեցնում հիպոգլիկեմիայի պատճառ հանդիսացող դեղամիջոցը դժվար չէ բացահայտել: Դիաբետով հիվանդների մոտ հիպոգլիկեմիան կարող է լինել ինսուլինի պատահական գերդոզայի ներարկման հետնանք, ինսուլինի պահանջարկի փոփոխությունը, կամ եթե ինսուլինի ներարկմանը չի հաջորդել ուտելը: Հայտնի են ինսուլինի ինքնաներարկման դեպքեր` ինքնասպանության կամ ուշադրություն գրավելու նպատակով: Ինսուլինի օգտագործումը, որպես ինքնասպանության միջոց, քիչ հավանական է թվում: Սուլֆանիլմիզանյութի ածանցյալները նույնպես կարող են առաջացնել հիպոգլիկեմիա, առանձնապես ծերերի մոտ: Սալիցիլատներով թունավորումը կարող է սաստկացնել հիպոգլիկեմիայի երնույթները: Որոշ դեպքերում կասկածները ընկնում են նան այլ դեղամիջոցների վրա, հատկապես հակահիստամինային պրեպարատների վրա: Դրա համար հետազոտման կարնոր փուլը հիվանդի օգտագործած բոլոր դեղամիջոցների ցուցակի բացահայտումն է: Հիպոգլիկեմիան, որը պայմանավորված է էկզոգեն ինսուլինով, ճնշում է հետադարձ կապի մեխանիզմով Շ-պեպտիդի արտազատումը: Համապատասխան անալիզի արդյունքները կարող են օգնել տարբերակել ինսուլինի ներարկման հետնանքները այն երնույթներից, որոնք պայմանավորված են ինսուլինի էնդոգեն արտազատմամբ՝ անկախ նրանից, թե արտազատում է ինսուլինը ինսուլինոմա, տեղի է ունենում ենթաստամոքսային գեղձի կղզյակների խթանում հակադիաբետային դեղամիջոցներով, կամ թե ենթաստամոքսային գեղձից դուրս տեղակայված ուռուցքներն են ինսուլին արտազատում: Ինսուլինոմա: Ինսուլինոման ենթաստամոքսային գեղձի կղզյակների բջիջների ուռուցք է: Ինչպես էնդոկրին համակարգի այլ ուռուցքների դեպքերում, ինսուլինոմայի ժամանակ հորմոնի արտազատումն անհամապատասխան ն սովորաբար անհամաչափ է: Ինսուլինոմաները հան227

դիպում են ցանկացած հասակի մարդկանց մոտ: Սովորաբար հիվանդի մոտ առաջանում է բարորակ բնույթի եզակի ուռուցք, բայց հազվագյուտ դեպքերում այդ ուռուցքը կարող է լինել չարորակ: Հնարավոր է բազմաթիվ ուռուցքների առկայությունը՝ որպես էնդոկրին համակարգի բազմակի ադենոմատոզի համախտանիշի արտահայտում: Ուռուցքը բաղկացած է -բջիջներից, բայց սովորաբար կղզյակների մյուս բջիջները նույնպես կարող են այնտեղ հայտնաբերվել: Ինսուլինին զուգահեռ ուռուցքը կարող է արտազատել նան Շ-պեպտիդ, որի պարունակությունը պլազմայում այդ պատճառով անհամեմատ բարձր է: Կլինիկական ախտանիշները կարող են կրել սպորադիկ բնույթ՝ հերթագայելով անախտանիշ շրջանների հետ: Նոպաների զարգացումը տեղի է ունենում գիշերը ն նախաճաշից առաջ, կամ այն խորանում է աննշան ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից: Հիվանդության առաջին ախտանիշները կարող են կապված լինել անհատի առանձնահատկությունների ն վարքի փոփոխությունների հետ, որի պատճառով հիվանդներից շատերին ուղարկում են հոգեբույժի մոտ: Ալկոհոլով ինդուկցված հիպոգլիկեմիան սովորաբար կարող է զարգանալ մեծ քանակությամբ ալկոհոլի ընդունումից 2-10 ժամ հետո ընկած ժամանակահատվածում: Նկարագրված դեպքերի մեծ մասը վերաբերվում է խրոնիկական ալկոհոլիզմով տառապող մարդկանց, որոնք գտնվում են քաղցած վիճակում կամ սնվում են անբավարար: Նման երնույթներ կարող են զարգանալ նան երիտասարդ մարդկանց մոտ, ալկոհոլի առաջին անգամ օգտագործելուց հետո: Ըստ երնույթին հիպոգլիկեմիայի զարգացման մեխանիզմն է լյարդում ալկոհոլի մետաբոլիզմի ընթացքում գլյուկոնեոգենեզի արգելակման հետնանքով գլյուկոզի արտադրման նվազումը: Հիպոգլիկեմիան խորանում է անոթի կամ քաղցած վիճակում, երբ գլյուկոնեոգենեզը հանդիսանում է պլազմայի գլյուկոզի հիմնական աղբյուրը: Առանց պլազմայում գլյուկոզի պարունակության որոշման արդյունքների, միայն կլինիկական տվյալների հիման վրա տարբերել ալկոհոլով ինդուկցված հիպոգլիկեմիան ալկոհոլային ընդարմացումից ոչ միշտ է հնարավոր: Բուժման համար կարող են պահանջվել գլյուկոզի ներերակային հաճախակի ներարկումներ: Ալկոհոլի ներերակային ներարկման ճանապարհով դժվար է վերարտադրել հիպոգլիկեմիան, եթե հիվանդը չի հրաժարվում 12-72 ժամվա ընթացքում ուտելուց: Ենթաստամոքսային գեղձից դուրս տեղակայված ուռուցքներ: Չնայած ենթադրում են, որ չարորակ ուռուցքների շատ տեսակներ` կարցինոմաները (հատկապես հեպատոցելյուլյար) ն սարկոմաները բերում են հիպոգլիկեմիայի, այնուամենայնիվ այն ուղեկցում է հիմնականում ֆիբ228

րոսարկոմներ հիշեցնող մեզոդերմալ ծագում ունեցող ուռուցքներին, որոնք տեղակայված են գլխավորապես արտաորովայնային տարածքում: Այսպիսի ուռուցքները աճում են դանդաղ ն կարող են հասնել մեծ չափերի: Այս դեպքում ախտանիշներից մեկը կարող է լինել հիպոգլիկեմիան, որի զարգացման մեխանիզմը պարզ չէ. հնարավոր է, որ դա ինսուլինանման միացության արտազատումն է կամ գլյուկոզայի ուժեղացված յուրացումը: Ֆունկցիոնալ (ռեակտիվ) հիպոգլիկեմիա: Որոշ անհատների մոտ ախտանշական հիպոգլիկեմիա զարգանում է ուտելուց 2-4 ժամ ն գլյուկոզով ծանրաբեռնվածությունից հետո: Հազվագյուտ դեպքերում մարդիկ կորցնում են գիտակցությունը: Ռեակտիվ հիպոգլիկեմիայի նմանատիպը երբեմն դիտվում է գաստրոէկտոմիայից հետո, երբ գլյուկոզայի արագ մուտքը ն ներծծումը որովայնում կարող է խթանել ինսուլինի չափազանց արտազատումը (դեմպինգ համախտանիշի մի տեսակ). Իսկական ռեակտիվ հիպոգլիկեմիան (բացառությամբ գաստրոէկտոմիայից հետո դիտվողի), ամենայն հավանակությամբ, հանդիպում է հազվադեպ, չնայած այս ախտորոշումը դնում են շատ հաճախ: էնդոկրին համակարգի հետ կապված պատճառները: Մակերիկամների ն հիպոֆիզի անբավարարության ժամանակ կարող է առաջանալ հիպոգլիկեմիա: Այն հազվադեպ է լինում է այս խանգարումների միակ ախտանիշը: Լյարդի ֆունկցիաների խանգարումները: Լյարդի ֆունկցիոնալ պաշարները այնքան մեծ են, որ չնայած այս օրգանն ունի որոշիչ դեր արյան պլազմայում գլյուկոզի մակարդակի հաստատունության պահպանման մեջ, լյարդի հիվանդությունների ժամանակ հիպոգլիկեմիան հազվադեպ է հանդիպում: Բացառություն են կազմում հեպատիտի շատ ծանր դեպքերը կամ լյարդի նեկրոզը, երբ ախտահարված է ամբողջ լյարդի հյուսվածքը: Այս հիվանդների մոտ հիպոգլիկեմիան կարող է կոմայի պատճառ դառնալ: Սրա հասկանալն ավելի կարնոր է, քան հիպոգլիկեմիայի տարբերակային ախտորոշումը: Հիպոգլիկեմիան երեխաների մոտ Հիպոգլիկեմիան երեխաների մոտ հանդիպում է ոչ այնքան հազվադեպ ն ունի կարնոր նշանակություն, որովհետն կարող է բերել գլխուղեղի անդարձելի ախտահարումների, հատկապես կյանքի առաջին մի քանի ամիսներում: Նորածինների հիպոգլիկեմիայի ժամանակ արյան պլազմայում գլյուկոզի մակարդակը ցածր է, օրինակ` 2.2 մմոլ/լ (մոտովորապես 40 մգ/դլ) կամ կյանքի առաջին 72 ժամվա ընթացքում` 1.7 մմոլ/լ (մոտովո229

րապես 30 մգ/դլ), կարելի է համարել նորմային համապատասխան: Այս դեպքերում հիպոգլիկեմիայի կլինիկական ախտանիշները բացակայում են, ն այն տնում է 24 ժամ: Վաղածին երեխաների մոտ (ավելի քիչ քան 2 կգ մարմնի զանգվածով) գլյուկոզի մակարդակը պլազմայում, հիպոգլիկեմիայի կլինիկական արտահայտումների բացակայության պայմաններում, կարող է լինել 1.1 մմոլ/լ-ից (մոտովորապես 20 մգ/դլ) ցածր: Այս հասակում հիպոգլիկեմիայի հատկանիշ է համարվում դողէրոցքը, վերջույթների դողը, շնչահեղձության նոպան կապտածության հետ: Այդպիսի դեպքերում անհրաժեշտ է անհապաղ բուժում: Այսպիսի ախտանշական հիպոգլիկեմիան կարող է տնել մեկ շաբաթ: Նորածինների հիպոգլիկեմիա հանդիպում է հաճախ հետնյալ դեպքերում՝ 1. Այն երեխաների մոտ, որոնց մայրերը տառապում են դիաբետով: Եթե հղիության ընթացքում պտուղը հիպերգլիկեմիայի ազդեցության տակ է լինում, ապա տեղի է ունենում կղզյակային բջիջների հիպերպլազիա ն դրա հետնանքով՝ հիպերինսուլինիզմ: Ծննդաբերությունից հետո, երբ ավելցուկային գլյուկոզայի մուտքը մոր օրգանիզմից դադարում է, նորածինների մոտ հիպերինսուլինիզմը կարող է բերել հիպոգլիկեմիայի: Ծանր հիպոգլիկեմիա նկատվում է նորածինների մոտ, որոնց մայրերը հղիության ընթացքում դիաբետի կապակցությամբ բուժվել են սուլֆանիլմիզանյութի ածանցյալներով: Հիվանդների որոշ խմբի մոտ հիպոգլիկեմիայի հաճախականությունը նորածինների մոտ, որոնց մայրերը տառապել են դիաբետով, կազմում է 509 ն բարձր: Այդպիսի երեխաների մեծ մասի մոտ հիպոգլիկեմիայի կլինիկական ախտանիշները բացակայում են, ն պատկերացումները պլազմայում բացահայտվող գլյուկոզայի ցածր կոնցենտրացիաների նշանակության վերաբերյալ հակասական են: Նման կղզյակային բջիջների հիպերպլազիա ն նորածինների հիպոգլիկեմիա կարող է հանդիպել պտղի ծանր էրիթրոբլաստոզիի հետ համատեղ: 2. Այն երեխաների մոտ, որոնք տառապել են ներարգանդային թերսնուցումից (օրինակ` տոքսեմիայով հիվանդ մայրերի երեխաները, երկվորյակների զույգերից փոքրը): Առհասարակ այդ երեխաները իրենց տարիքի համեմատ փոքր են: Կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում նրանց մոտ կարող է հայտնաբերվել հիպոգլիկեմիայի զարգացման միտում, որը հավանաբար պայմանավորված է լյարդում պաշարային գլիկոգենի պակասի հետ: Քանի որ, գլիկոգենի պաշարի մեծ մասը լյարդում ձնավորվում է 36 շաբաթ հետո, ապա վաղաժամ ծնունդը համարվում է գործոն, որն ավելի է ծանրացնում տվյալ ախտաբանական վիճակը: Ճարպային պաշարների սահմանափակվածությունն իր

հերթին լիմիտավորում է կետոնային մարմինների հասանելիությունը, որպես գլխուղեղի էներգիայի այլընտրանքային աղբյուր, ն այդպիսի երեխաների մոտ նկատվում է հիպոգլիկեմիայի կլինիկական նշանները: Հիպոգլիկեմիա վաղ մանկական հասակում Ծնվելուց անմիջապես կամ երեխայի ռացիոնի մեջ կաթի կամ սախարոզայի ավելացնելուց հետո, հիպոգլիկեմիան կարող է պայմանավորվել հետնյալ գործոններով: Գլիկոգենոզներ: Գլիկոգենոլիզի կամ գլիկոգենեզի ֆերմենտներից մեկի անբավարարությունը հանգեցնում է նորմալ կամ անոմալ գլիկոգենի կուտակման: Այս հիվանդություններից առավել տարածված Գիրկեի հիվանդության ժամանակ առկա է գլյուկոզո6ֆոսֆատազի անբավարարություն: Քանի որ այս ֆերմենտը անհրաժեշտ է Գ-6ֆ-ը գլյուկոզի փոխարկման համար, հիպոգլիկեմիան զարգանում է քաղցած ժամանակ: Հետագայում երնան են գալիս նյութափոխանակային այլ խանգարումներ՝ կետոնային մարմինների կուտակում ն էնդոգեն հիպերեռգլիցերիդեմիա(բջիջներում գլյուկոզայի անբավարարության հետնանքով ուժեղացած լիպոլիզ), լակտատացիդոզ (ավելցուկային գլիկոլիզ) ն հիպերուրիկեմիա: Հեպատոմեգալիայի զարգացումը պայմանավորված է գլիկոգենի կուտակումով: Ախտորոշումը դրվում է լյարդի հյուսվածքում այդ ֆերմենտի բացակայության հիման վրա (բիոպսիա), կամ ֆերմենտի անբավարարության մասին հետնություն է արվում գլյուկագոնի ներարկումից հետո (գլիկոգենոլիզի խթանում ) արյան մեջ գլյուկոզայի կոնցենտրացիայի բարձրացման բացակայությամբ : Այդպիսի հիվանդների մոտ գալակտոզայի կամ ֆրուկտոզայի ներերակային ներարկումից հետո, որոնք նորմայում վերածվում են գլյուկոզայի, պլազմայում գլյուկոզայի կոնցենտրացիան չի բարձրանում, քանի որ առաջացած Գ-6Ֆ-ը չի փոխարկվում գլյուկոզայի: Բուժումը սննդի հաճախակի ընդունումն է, պլազմայում գլյուկոզի մնայուն մակարդակը պահպանելու, ն դրանով իսկ գլխուղեղի վնասվածքները կանխելու նպատակով: Գալակտոզեմիա: Գալակտոզը անհրաժեշտ է լակտացիայի ժամանակ, ցերեբրոզիդների, որոշ գլիկոպրոտեիդների ն կաթի առաջացման համար: Գալակտոզի ավելցուկը արագ վերածվում է գլյուկոզի: Գալակտոզեմիայի ամենատարածված ձնը պայմանավորված է հեքսոզ-1ֆոսֆատուրիդիլտրանսֆերազի անբավարարությամբ: Պաթոլոգիական վիճակը դառնում է նկատելի երեխայի օրաբաժնում կաթի ավելացումից հետո: Ամենակարնոր նշանների թվին են պատկանում` փսխումը, լուծը, աճի ն զարգացման խանգարումը, հե231

պատոմեգալիան, որը բերում է դեղնության ն ցիանոզի, կատարակտի ձնավորումը ն մտավոր զարգացման կանգը, երիկամային խողովակների վնասվածքները (Ֆրանկոնիի համախտանիշ), հիպոգլիկեմիան: Քանի որ մեզը պարունակում է գալակտոզ, ապա “Կլինիտեստ” հաբերի հետ փոխազդեցությունը դրական է: Այս երնույթը կապված է օրգանիզմ գալակտոզի թափանցման հետ: Դա կարող է չլինել, եթե երեխան չստանա կաթ: Երիկամային խողովակների վնասումը կարող է բերել ամինոացիդուրիայի: Ախտորոշումը կատարվում է տվյալ երեխայի մեզի շաքարի գալակտոզի հետ քրոմատոգրաֆիկ եղանակով նմանեցման միջոցով, ինչպես նան էրիթրոցիտներում համապատասխան ֆերմենտի անբավարարության հիման վրա: Վերջին հետազոտությունը պետք է կատարել բոլոր այն նորածինների պորտալարի արյան մեջ, որոնց քույրերը կամ եղբայրները տառապում են գալակտոզեմիայով: Բուժումը օրաբաժնից գալակտոզը հանելն է (կաթ ն կաթնամթերքներ): Գալակտոզի էնդոգեն սինթեզը (ՈՒԴՖ-գալակտոզի ձնով) բավական է օրգանիզմի պահանջների բավարարման համար: Ֆրուկտոզի ժառանգական անտանելիություն: Սա հազվադեպ է լինում հիպոգլիկեմիայի պատճառ: Ախտանիշները ի հայտ են գալիս երեխայի օրաբաժնում սախարոզի կամ մրգային հյութերի ավելացնելուց հետո: Ֆրուկտոզի օրգանիզմ թափանցելուց 0.5-1ժամ հետո զարգանում են հիպոգլիկեմիայի ախտանիշներ, որոնք ուղեկցվում են սրտխառնոցով կամ փսխումով, ինչպես նան ցավերով՝ որովայնի շրջանում: Նշվում է աճի ն զարգացման կանգ, լյարդի զարգացող ախտահարում, հեպատոմեգալիայի, դեղնության ն ասցիտի հետ զուգահեռ: Կարող է զարգանալ ցիրոզ: Ախտորոշումը կատարվում է ֆրուկտոզուրիայի ն հիպոգլիկեմիայի առկայության հիման վրա ֆրուկտոզի ներերակային կամ ներս ընդունումից հետո: Հիվանդության հիմքում ընկած է ֆրուկտոզբիսֆոսֆատալդոլազ ֆերմենտի անբավարարությունը ն ֆրուկտոզ1ֆոսֆատի կուտակումը: Հիպոգլիկեմիան, հավանաբար պայմանավորված է ֆրուկտոզ-1-ֆոսֆատով գլիկոգենոլիզի ն գլյուկոնեոգենեզի արգելակմամբ: Հիպոգլիկեմիան ավելի ուշ մանկական հասակում Երեխաների մոտ իդիոպատիկ հիպոգլիկեմիան կարող է ունենալ բազմաթիվ պատճառներ: Սովորաբար ախտանիշները զարգանում են քաղցի շրջաններից կամ տենդով ուղեկցվող հիվանդություններից հետո: Ախտորոշումը կատարվում է այլ պատճառների հերքման մեթոդով: Հաճախ ախտահարվում է գլխուղեղը: Որոշ դեպքերում տեղի է ունենում ինսուլինի ավելցուկային արտազատում, ն տարբերակային

ախտորոշումը ինսուլինեմիայից անհնար է դառնում: Զգայունություն լեյցինի նկատմամբ: Կյանքի առաջին 6 ամսվա ընթացքում կազեինը կարող է բերել ծանր հիպոգլիկեմիայի: Կազեինի այդ հատկությունը պայմանավորված է նրանում լեյցին ամինաթթվի պարունակությամբ: Լեյցինի նկատմամբ զգայունությունը հավանաբար պայմանավորված է ինսուլինի արտազատման խթանման հետ ն հաճախ համարվում է ժառանգվող առանձնահատկություն: Այս վիճակը ինքնաբուժվող է ն ընդհանրապես 6-ից բարձր տարիքի երեխաների մոտ այն արդեն չի հանդիպում: Ախտորոշումը հաստատվում է լեյցինով կամ կազեինով ծանրաբեռնումից հետո 30 րոպեի ընթացքում հիպոգլիկեմիայի հայտնաբերմամբ: Բուժումը լեյցինի ցածր պարունակությամբ դիետայի նշանակումն է: Առողջ անհատների մոտ լեյցինով ծանրաբեռնվածությունից հետո, պլազմայում գլյուկոզի պարունակությունը էապես չի իջնում, բայց ինսուլինոմայով որոշ հիվանդներ ցուցաբերում են զգայունություն լեյցինի նկատմամբ: Կետոնային հիպոգլիկեմիան երեխաների մոտ կյանքի 2-րդ տարում հիպոգլիկեմիայի ամենահաճախ հանդիպող պատճառն է, որը զարգանում է քաղցի կամ տենդային վիճակով ուղեկցվող հիվանդության շրջանից հետո: Այս երեխաները նորածնության շրջանում, որպես կանոն, լինում են “փոքր՝ իրենց տարիքի համեմատությամբ”: Հիպոգլիկեմիային նախորդում է կետոնուրիան (ինչպես օրինակ` սովի ժամանակ), ն ախտորոշումը կարելի է դնել 48 ժամով կետոծին դիետայի (որը պարունակում է մեծ քանակությամբ ճարպեր՝ ցածր կալորիականության պայմաններում) անցնելու դեպքում, որի ընթացքում հայտնվում են հիպոգլիկեմիայի կլինիկական նշանները: Անհրաժեշտ է միշտ հիշել մեծահասակների մոտ հիպոգլիկեմիայի պատճառների մասին, մասնավորապես ինսուլինոմայի մասին: Բուժումը: Հիպոգլիկեմիան անհրաժեշտ է բուժել անհապաղ ամենաքիչը 109-ոց գլյուկոզի լուծույթի ներերակային ներարկումով (մեծերին 509)՝ ախտորոշման նպատակով արյան պլազմայից նմուշ վերցնելուց հետո: Որոշ դեպքերում կարող է անհրաժեշտություն առաջանա՝ կրկնելու գլյուկոզի ներարկումը մինչն հիպոգլիկեմիայի պատճառի հայտնաբերումը ն համապատասխան բուժում ստանալը: Ինսուլինոմայի բուժումը երաշխավորվում է, եթե հնարավոր է նրա հեռացումը վիրաբուժական ճանապարհով: Եթե այդպիսի հնարավորություն չկա, ապա անհրաժեշտ է դիազօքսիդի ն քլորոթիազիդի կոմբինացված ներարկում, որը կարող է ապահովել պլազմայում գլյուկոզի կոնցենտրացիայի պահպանումը նորմայի սահմաններում:

Ամփոփում: Գլյուկոզը համարվում է սննդամթերքների ածխաջրային բաղադրիչներից առավել կարնորը: Գլխուղեղի գործունեությունը կախված է արտաբջջային գլյուկոզից՝ որպես էներգիայի աղբյուր, ն պլազմայում գլյուկոզի քանակի հաստատուն պահելն ունի կարնոր նշանակություն գլխուղեղի նորմալ աշխատանքի համար: Ածխաջուր պարունակող սննդի ընդունումից հետո գլյուկոզի ավելցուկը լյարդում ն մկաններում կուտակվում է գլիկոգենի ձնով, իսկ ճարպային հյուսվածքում փոխակերպվում է ճարպի ն այդ վիճակում պահպանվում: Այս պրոցեսները խթանվում են ինսուլինով: Քաղցի ժամանակ լյարդում ն երիկամներում գլիկոգենի ճեղքումը բերում է արյան մեջ գլյուկոզի արտազատման, ճարպային հյուսվածքում տրիգլիցերիդների ճեղքումը բերում է ինչպես գլիցերինի, որը կարող է փոխակերպվել գլյուկոզի, այնպես էլ ճարպաթթուների առաջացման, որոնք նյութափոխանակվում են հյուսվածքների մեծ մասում՝ բացառությամբ գլխուղեղի: Լյարդում ճարպաթթուների ավելցուկը վեր է ածվում կետոթթուների: Կետոնային մարմինները կարող են օգտագործվել որպես էներգիայի աղբյուր գլխուղեղի ն այլ օրգանների կողմից: Այն դեպքերում, երբ կետոթթուների առաջացումը գերազանցում է հոմեոստազի մեխանիզմների հզորությանը հնարավոր է կետոացիդոզի զարգացում: Կծկվող մկաններում աէրոբ գլիկոլիզի ժամանակ, այլ հյուսվածքների հիպոքսիայի ժամանակ առաջանում է կաթնաթթու: Հիպոքսիայի ժամանակ լյարդը դառնում է կաթնաթթու առաջացնող (բայց ոչ ծախսող) ամենակարնոր օրգանը, որը հանգեցնում է լակտատացիդոզի զարգացման: Լակտատացիդոզ կարող են առաջացնել նան այն գործոնները, որոնք խթանում են գլիկոլիզը կամ իջեցնում են կաթնաթթվի յուրացումը: Մի շարք դեղամիջոցներ (մասնավորապես` բարբիտուրատները) իջեցնում են կաթնաթթվի յուրացումը: Շաքարային դիաբետը համարվում է ինսուլինի հարաբերական կամ բացարձակ անբավարարության հետնանք. Նրա համար բնորոշ է հիպերգլիկեմիան, որը կարող է լինել ընդհատվող: Դիաբետի ծանր ձների ժամանակ ուժեղացված լիպոլիզը կարող է առաջ բերել կետոնային մարմինների կուտակում, իսկ հետո նան՝ ացիդոզ: Կոման, հավանաբար, պայմանավորված է հիպերօսմոլյալությամբ: Ինչպես կետոացիդոզի, այնպես էլ հիպերօսմոլյալ կոմայի ժամանակ օրգանիզմում տեղի է ունենում ջրի ն էլեկտրոլիտների ուժեղ սպառում: Հիպոգլիկեմիա կարող է զարգանալ քաղցի ժամանակ: Որոշ դեղամիջոցներ կամ սննդի բաղադրիչներ կարող են առաջացնել հիպոգլիկեմիա: Մեծահասակների մոտ հիպոգլիկեմիայի հիմնական պատճառը

քաղցի ժամանակ ինսուլինոման է, որի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է հիպոգլիկեմիայի ֆոնի վրա ապացուցել պլազմայում ինսուլինի բարձր կոնցենտրացիայի առկայությունը: Հիպոգլիկեմիայի առավել հաճախ պատճառը ինսուլինի ներարկումն է: Տարբեր տարիքի երեխաների մոտ հիպոգլիկեմիա առաջացնող գործոնները տարբեր են. Հիպոգլիկեմիայի պատճառ կարող են լինել ածխաջրերի փոխանակության ժառանգական անոմալիաները: Կարող է անհրաժեշտ լինել էներգիայով հարուստ սուբստրատների ներարկում երկար ժամանակի ընթացքում: Գլյուկոզան հասցնում է մինիմումի լիպոլիզը ն կետոացիդոզը, սակայն կարող է պահանջվել գլյուկոզան համատեղել ճարպերի լուծույթների հետ, որպեսզի ապահովվի էներգիայի բավարար պաշար հեղուկի համապատասխան ծավալում:

ԳԼՈՒԽ 10. ԼԻՊԻԴՆԵՐԻ ՆՅՈՒԹԱՓՈԽԱՆԱԿՈՒԹՅԱՆ

ՊԱԹՈՖԻԶԻՈԼՈԳԻԱՆ

Ներածություն ՀԱԿ (Համաշխհարային արողջապահության կազմակերպություն) տվյալներով երկրագնդի բնակչության 109-ը (Հյուսիսային Ամերիկայում ն Եվրոպայում՝ 209-ը) տառապում է դիսլիպոպրոտեինեմիայի որնէ ձնով: Ընտանեկան ժառանգական դիսլիպոպրոտեինեմիան աշխարհի որոշ շրջաններում հանդիպում է բնակչության 129-ի մոտ ն եվրոպեոիդների ամենատարածված ժառանգական հիվանդությունն է: Սակայն դիսլիպոպրոտեինեմիան լիպիդների նյութափոխանակության բազմաթիվ խանգարումների միայն մեկ տեսակն է: Ճարպակալման այս կամ այն ձնով Եվրոպայում տառապում են կանանց մոտ 50 ն տղամարդկանց 209-ը: Լիպիդային նյութափոխանակության խանգարման ամենատարածված ձնն է աթերոսկլերոզը, որի ֆոնի վրա են զարգանում սրտի իշեմիկ հիվանդությունը, հիպերտոնիան, ինսուլտը ն ինֆարկտը: Սննդի լիպիդները ն նրանց ալիմենտար անբավարարությունը Լիպիդները ներկայացնում են օրգանական միացությունների մեծ խումբ, որոնց բնորոշ է՝ անլուծելիությունը ջրում, լուծվում են օրգանական լուծիչներում (եթեր, բենզոլ, ացետոն, քլորածխածնային լուծիչներ), ալկիլային ռադիկալների, բարդ եթերային կապերի, զանազան ճարպաթթուների ն սպիրտների առկայությունը մոլեկուլներում: Լիպիդների ստույգ բնորոշումը անհնարին է նրանց հետերոգենության պատճառով: Պայմանականորեն խոսում են պարզ ն բարդ լիպիդների մասին: Առաջինները բաղկացած են միայն ածխածնից, ջրածնից ն թթվածնից. նրանց հիդրոլիզի արգասիքներն են՝ ճարպաթթուները ն սպիրտները: Բարդ լիպիդները, բացի վերոնշյալ տարրերից պարունակում են ազոտ, հաճախ նան ֆոսֆոր ն ծծումբ: Դրանց հիդրոլիզի ընթացքում, բացի ճարպաթթուներից ն սպիրտներից, առաջանում են նան այլ դասի միացություններ՝ ազոտային հիմքեր, ածխաջրեր, ֆոսֆորական թթու: Պարզ լիպիդներից են՝ ճարպաթթուները, գլիցերիդները, խոլեստերինը ն նրա եթերները, ռետինոլը, կալցիֆերոլը, մոմերը ն այլն: Բարդ լիպիդներն են՝ ֆոսֆատիդները ն գլիկոլիպիդները: Լիպիդների մոլեկուլները, ունենալով հիդրոֆոբ ն հիդրոֆիլ մասեր (ամֆիֆիլություն), մասնակցում են սահմանային թաղանթների ձնավորմանը՝ ուղղելով բնեռացված գլխիկները դեպի արտաբջջային ջրային միջավայրը իսկ հիդրոֆոբ ածխաջրածնային պոչիկները՝ լիպիդային երկշերտից ներս: Չնա236

յած առաջացած թաղանթների հաստությունը չի գերազանցում 10 նմ, նրանց մակերեսը չափազանց մեծ է օրինակ՝ առնետի լյարդը, ունենալով մոտ 6գ զանգված, բջջային թաղանթների մակերեսով կարող է զբաղեցնել մի քանի հարյուր քառակուսի մետր: Լիպիդների նշված հատկությունները պայմանավորում են օրգանիզմում նրանց հիմնական ֆունկցիաները՝ ա. էներգապահեստային ֆունկցիա, որը հիմնականում ապահովում են տրիգլիցերիդները, բ. թաղանթաձնավորման ֆունկցիա (ֆոսֆատիդներ), գ. ռեցեպտորամիջնորդային ֆունկցիա (գլիկոլիպիդներ), դ. ազդակակարգավորիչ ֆունկցիա՝ կապված առաջին հերթին ստերոիդների հետ: Լիպիդների մարսման ն յուրացման խանգարումները Լիպիդները հիմնականում մշակման են ենթարկվում բարակ աղիքերում, որտեղ ենթարկվում են ենթաստամոքսային լիպոլիտիկ ֆերմենտների ազդեցության: Որոշակի լիպոլիտիկ ակտիվություն է դրսնորում ստամոքսահյութը, որի հետնանքով առաջացած ճարպաթթուները, ներխուժելով 12-մատնյա աղիք, դրդում են լիպիդների էմուլգացման պրոցեսը: Լիպազները ունեն հիմնականում պանկրեատիկ ծագում՝ ենթաստամոքսային գեղձի լիպազը անջատում է տրիգլիցերիդների ծայրային ճարպաթթուները, առաջացնելով մոնոգլիցերիդ: Առաջացած արգասիքները հանդես են գալիս լիպիդների էմուլգացման նախաձեռնողի դերում. նրանց առկայությամբ լեղաթթուները առաջացնում են աղեր ն կուտակվելով ճարպակաթիլների մակերեսի վրա՝ խիստ բարձրացնում են նրանց մատչելիությունը ֆերմենտի համար: Լիպազան գործում է էմուլսիոն լիպիդային կաթիլների մակերեսին, ն նրա ակտիվությունը կախված է լեղաթթուների առկայությունից, որոնք էմուլգատորի դեր են կատարում: Դրանք են՝ գլիկոխոլա, տաուրոխոլա, գլիկոխենոդեզոքսիխոլա ն տաուրոխենոդեզօքսիխոլաթթուները: Կերակծիկի փխրեցմանը նպաստում է նան ածխածնային գազը, որը առաջանում է ստամոքսահյութի աղաթթվի՝ բիկարբոնատներով չեզոքացման ընթացքում: Ենթաստամոքսային գեղձի մի այլ ֆերմենտ՝ ֆոսֆոլիպազ Ա2-ը, հայտնվելով աղիքային խոռոչում, ճեղքում է -դիրքի բարդ եթերային կապը՝ առաջացնելով լիզոֆոսֆատիդիլխոլին ն ճարպաթթու, որոնք ոչ պակաս էմուլգատորներ են, քան լեղաթթուները: Լիզոֆոսֆատիդիլխոլինլիպազը անջատում է ծայրային ացիլային մնացորդը՝ առաջացնելով արյան մեջ ներծծվող ջրալույծ գլիցերոֆոսֆորիլխոլին: Խոլեստերինի եթերները ներծծվելուց առաջ ճեղքվում են ենթաստամոքսային գեղձի ն աղիքային հյութի խոլինեսթերազի ազդեցության ներքո: Առանձին լիպիդների ներծծումն ընթանում է տարբեր մեխանիզմներով: Մինչն 0.5 միկրոն չափի լիպիդային էմուլսիոն կաթիլները անց237

նում են աղիքի պատով՝ առանց նախնական հիդրոլիզի, ավելի խոշոր մասնիկները հիդրոլիզվում են ն ապա ներծծվում լեղաթթուների մասնակցությամբ: Օրգանիզմի ն սննդի տարբեր դասի լիպիդները լեղաթթուների հետ միասին առաջացնում են միցելներ, որոնք, շնորհիվ իրենց չափսերի ն հիդրոֆիլ մակերեսի, կարող են ներծծվել ինչպես միցելային դիֆուզիայի, այնպես էլ պինոցիտոզի կամ միցելի մակերեսից դեպի էնտերոցիտի թաղանթ մոլեկուլային լատերալ դիֆուզիայի միջոցով:Ներծծման ընթացքում լեղաթթուները հեռանում են միցելի մակերեսից ն մասնակցում են էնտերոհեպատիկ շրջանառության պրոցեսին, որը բացի լիպիդների ներծծումից մեծ դեր ունի հեպատոցիտների օպտիմալ գործունեության համար, մասնավորապես խոլեստերինի նյութափոխանակության կարգավորման մեջ: Լեղաթթուների ընդամենը 15-18գ ապահովում է օրական 100գ ճարպի էմուլգացումը ն ներծծումը մոտ 5-8 ցիկլերի ընթացքում: Ընդ որում 0.5 գրամ օրական կորուստը լրացվում է լյարդում խոլեստերինից դրանց ռեսինթեզով: Լեղաթթուները նպաստում են լյարդի արյան շրջանառությանը, խթանում են լեղու առաջացումը՝ օսմոտիկ մեխանիզմով, նրա հագեցումը ֆոսֆատիդներով ն խոլեստերինով, ուժեղացնում են աղիքների կծկումները: Խոլեստազը (լեղականգ) հանգեցնում է ոչ միայն լիպիդների մարսողականության ն ներծծման խանգարումների, այլ նան խոլեստերինի արյան միջոցով տեղափոխման փոփոխությունների ն հիպերխոլեստերինեմիայի: էնտերոցիտներում տեղի է ունենում սեփական լիպիդների սահմանափակ ռեսինթեզ: Օրինակ, հատկապես քաղցից հետո, ճարպի գերսնման ժամանակ նրանց մի մասը առանց փոփոխության անցնում է աղիքային պատնեշը ն կուտակվում է ճարպային հյուսվածքի բջիջներում՝ ադիպոցիտներում:Այլ հյուսվածքների լիպիդային կազմը սակայն կախված չէ սննդի ճարպից: Խոլեստերինը մասամբ եթերիֆիկացվում է էնտերոցիտներում ն տրիգլիցերիդների, ֆոսֆատիդների ն այսպես կոչված ապոպրոտեին 8-ի մասնակցությամբ կազմավորում է հարթ էնդոպլազմատիկ ռետիկուլումում խոշոր լիպոպրոտեիդային կոմպլեքսներ՝ խիլոմիկրոններ (ԽՄ), որոնք, անցնելով կաթնային անոթների թաղանթով դեպի ավիշ ն ապա կրծքային ավշային ծորան, հասցվում են արյուն՝ հաղորդելով ավիշին ն արյան շիճուկին կաթի գույն՝ անմիջապես հագեցումից հետո: Վերոհիշյալ բարդ պրոցեսները խախտվում են հետնյալ խանգարումների դեպքում՝ - լեղու բացակայությունը աղիքի խոռոչում, ախոլիայի սինդրոմ - ենթաստամոքսային գեղձի հյութի մուտքի խանգարումը դեպի ա238

ղիները, ինչպես նան ստամոքսահյութի ցածր թթվայնությունը - առաջնային մալաբսորբցիան (ցելիակիա, տրոպիկական սպրու, Ուիպլի հիվանդություն, այլ խրոնիկական էնտերիտներ, ֆոլաթթվային հիպովիտամինոզ) - կենդանական դժվարահալ լիպիդների, օրինակ՝ ոչխարի ճարպի մեծ քանակների ընդունման դեպքում՝ հատկապես երեխաների կողմից - աղիների արագացված կծկման դեպքում - հակաբիոտիկների (նեոմիցին, քլորտետրացիկլին) ն ֆոսֆորիլացման բլոկատորների (մոնոյոդացետատ, ֆլորիդզին) կողմից էնտերոցիտների ֆունկցիաների արգելակման ազդեցության դեպքում - հիպոկորտիցիզմի դեպքում՝ նատրիումի իոնների կորստի ն օսմոտիկ խախտումների հետնանքով - երկվալենտ հողալկալիական կատիոնների ավելցուկ սննդում ն ջրում, որը նպաստում է ճարպաթթուների դժվարալույծ կալցիումի ն մագնեզիումի աղերի առաջացմանը: Լիպիդների, մասնավորապես խոլեստերինի, հապաղումը աղիքի խոռոչում դիտվում է նան լեղաթթուներ կապող իոնափոխանակող խեժերի ազդեցության ներքո Լիպիդների մարսողության ն ներծծման խանգարումների բոլոր դեպքերում առաջանում է ստեատորեա՝ կղումը դառնում է հաճախ ն մածուցիկ, ախոլիայի հետնանքով կղանքը ունի կավոտ տեսք, պարունակում է լիպիդային կաթիլներ ն օճառի սպիտակ գնդիկներ (ճարպաթթուների կալիումի ն մագնեզիումի աղեր): Երկրորդային ստեատորեաի դեպքում զարգանում է ճարպալույծ վիտամինների անբավարարություն (հիպովիտամինոզ), նկատվում են կոագուլոպատիա ն օստեոպորոզ: Լիպիդների մարսողության ն ներծծման խանգարումները կարող են զուգորդվել ավիշի ն արյան շիճուկի լիպոպրոտեիդների, հետնաբար տրիգլիցերիդների ն խոլեստերինի քանակության նվազմամբ: Լիպիդների ներծծման բլոկադան նեոմիցինի, խոլեստերամինի ն բուսական ստերոիդների միջոցով օգտագործում են հիպերլիպոպրոտեինեմիաների թերապիայում: Լիպիդների տրանսպորտը օրգանիզմում ն նրա խանգարումները Արյան շիճուկի լիպիդների գումարային քանակը կազմում է 48գ/լ: Նրանք ներկայացված են սոլյուբիլիզացված լիպոպրոտեիդային մասնիկներով (ԼՊ), որոնք, ըստ հիդրատացիոն խտության, մասնիկների չափերի, մոլեկուլային զանգվածի ն այլ ցուցանիշների, բաժանվում են 5 դասի՝ խիլոմիկրոններ (ԽՄ), չափազանց ցածր (ՉՑԽԼՊ), միջանկյալ (ՄԽԼՊ), ցածր (ՑԽԼՊ) ն բարձր խտությամբ լիպոպրոտեիդներ(ԲԽԼՊ): ԼՊ-ը տարբերվում են բաղադրությամբ, էլեկտրաֆորետիկ շարժունակությամբ, տեղափոխվող ԼՊ-ով(նայիր աղ.10.1): Տրիգլիցե239

րիդները (ՏԳ) հիմնականում տեղափոխվում են ԽՄ-ի ն ՉՑԽԼՊ-ի կազմում, խոլեստերինը (ԽՆ) ավելի բարձր քանակությամբ ներկայացված է ՄԽԼՊ-ում ն ՑԽԼՊ-ում, ֆոսֆոլիպիդներով ամենա հարուստ են ԲԽԼՊ-ը: ԼՊ-ը կարելի է բաժանել խտության գրադիենտում ուլտրացենտրիֆուգմամբ կամ էլեկտրաֆորեզի միջոցով: Առաջին եղանակը հիմնված է ԼՊ-ի առանձին դասերի ֆլոտացիայի տարբեր արագության, երկրորդը՝ էլեկտրաֆորետիկ տարբեր շարժունակության վրա: Այսպես ԽՄ-ը թեկուզ սովորական ցենտրիֆուգման ընթացքում հայտնվում են փորձանոթի վերին մասում, մնացած դասերը սուզվում են ըստ խտության: Ացետիլցելյուլոզայի կամ թղթի վրա էլեկտրաֆորեզի ընթացքում ԽՄը մնում են ստարտում, ՉՑԽԼՊ-ը ձնավորում են պրե--ԼՊ-ի ֆրակցիան, ՄԽԼՊ-ը՝ այսպես կոչված “դանդաղ ”, ՑԽԼՊ-ը՝ -ԼՊ-ի ֆրակցիան, իսկ ԲԽԼՊ-ը հայտնվում են -ԼՊ-ի ֆրակցիայում: Աղյուսակ 101. Լիպոպրոտեինների դասակարգումը ն բնութագրումը ԼՊ ԽՄ

Խտությունը ՏրամագիէՇ Աղբյուրը գ/մլ ծը, նմ Հ 0.95 անշարժ Աղիներ

ՉՑԽԼՊ

0.961.006

պրե

Լյարդ

ՄԽԼՊ

1.0071.019

լայն

ՉՑԽԼՊ

ՑԽԼՊ

1.0201.063



ԲԽԼՊ

1.0641.210



ՉՑԽԼՊ, ՄԽԼՊ Լյարդ, աղիք, ԽՄ, ՉՑԽԼՊ

Հիմնական ֆունկցիան էկզոգեն ՏԳ տրանսպորտ էնդոգեն ՏԳ տրանսպորտ ՑԽԼՊ-ի նախորդ խոլեստերինի տրանսպորտ խոլեստերինի տրանսպորտ

էՇ- էլեկտրաֆորետիկ շարժունակություն, ՏԳ -տրի(եռ)գլիցերիդներ

ԽՄ-ը սննդի լիպիդների փոխադրիչներն են, առաջին հերթին տրիգլիցերիդների, աղիքից ավիշ ն ապա՝ արյուն: Այդ ճանապարհին՝ աջ սիրտ, թոքեր, արյան շրջանառության մեծ շրջան (ԼՊ-ի էկզոգեն շրջապտույտ), նրանք անընդհատ կորցնում են ՏԳ-ի զգալի քանակներ լիպոպրոտեիդլիպազի ազդեցության ներքո: ԽՄ-ի հիդրոֆոբ կորիզը աստիճանաբար “հալչում” ն վերածվում է մնացորդային մասնիկների, որոնք ունեն ֆոսֆատիդների, ԽՆ-ի ն Շ, Է ն Ճ ապոպրոտեինների համեմատական ավելցուկ: Հետաքրքիր է, որ այդ մասնիկների ատերոգենությունը, ի տարբերություն ԽՄ-ի, որոնք ատերոգեն չեն, բարձր է: Այդ մասնիկները այնուհետն կլանում են հիդրոֆոբ լիպիդներ՝ վերածվելով

ԲԽԼՊ-ի:Այսպես կոչված լիպեմիկ պլազմայի պարզեցումը, որն սկսվում է անմիջապես սննդի հետ ճարպ ընդունելուց հետո ն ավարտվում 1214 ժամ անց,ապահովվում է լիպոպրոտեինլիպազ (ԼՊԼ) ֆերմենտով: Այդ մազանոթային պատի ֆերմենտը արտազատվում է արյան շիճուկ՝ ի պատասխան ճարպային բեռնվածության ն հեպարինի: Առավել լիպոլիտիկ ակտիվություն են դրսնորում ճարպային հյուսվածքի, թոքերի ն սրտի մազանոթները: ֆերմենտը արտազատվում է նան լյարդում, փայծաղում, երիկամներում, կաթնագեղձում ն ստոծանիում: Ակնհայտ է, որ դա կապված է ադիպոցիտներում ճարպի ինտենսիվ կուտակման, սրտամկանի ն ստոծանիի էներգետիկ պահանջների, կաթնագեղձից ճարպային էմուլսիայի արտազատման հետ: Ինսուլինը ն սոմատոտրոպ հորմոնը (ՍՏՀ) խթանում են ԼՊԼ-ի ակտիվությունը: Մարդու ադիպոցիտների լիպոգենեզի մոտ 809-ը ապահովում են ԼՊԼ-ի միջնորդությամբ առաջացած ճարպաթթուները, իսկ մնացած 209-ը սինթեզվում է ածխաջրերից հենց ճարպային բջիջներում: ԼՊԼ-ի կոֆերմենտ է ԽՄ-ի ապո Շ-||-ը, իսկ Շ-|||, ընդհակառակը` արգելակում է ֆերմենտի ակտիվությունը: Հետնաբար ապո Շ-||/Շ-||| հարաբերությունից կախված է հեպարինիզացված պլազմայի պարզեցումը, որին նպաստում է նան ալբումինը՝ կապելով ն հեռացնելով ազատ ճարպաթթուները: Քաղցի ն նեֆրոտիկ սինդրոմի հետնանքով առաջացած հիպոալբումինեմիան ընթանում է արյան պլազմայի ԽՄ-ի ն այլ ԼՊ-ի կատաբոլիզմի դանդաղեցմամբ ն հիպերլիպոպրոտեինեմիայով: Խիլոմիկրոնեմիան բարձրացնում է տրոմբոզի ն էմբոլիայի ռիսկը, կարող է հանգեցնել պանկրեատիտի ն պանկրեասի նեկրոզի: ԼՊԼ-ը նույն ազդեցությունն է դրսնորում ՉՑԽԼՊ-ի նկատմամբ: ԽՄ-ի մնացորդային մասնիկները կորցնում են ապո Շ-ն ն Ճ-ն, որոնք անցնում են ԲԽԼՊ վրա. վերջիններս կարգավորում են ՉՑԽԼՊ-ի ն ԽՄ-ի կատաբոլիզմի արագությունը, քանի որ հանդես են գալիս ՏԳ-ով հարուստ ԼՊ-ը ԼՊԼ-ի ակտիվատորով(ապո Շ-||) ապահովող մաքոքի դերում: Միաժամանակ նրանք տրամադրում են ապո Է-ն ԽՄ-ի մնացորդային մասնիկներին, որը նպաստում է լյարդի հեպատոցիտներով նրանց հափշտակմանը հատուկ ապո Է-զգայուն ն կոմբինացված ապո 8/Է-զգայուն ռեցեպտորների միջոցով ն հետագա քայքայմանը: Այդ մեխանիզմի միջոցով ԽՆ ն այլ լիպիդները մուտք են գործում լյարդ, որն օգտագործում է դրանց՝ լեղաթթուների ն ՉՑԽԼՊ-ի արտադրման ն լիպիդների ուղղակի լեղի արտազատման, ինչպես նան սեփական պլաստիկ ու էներգետիկ պահանջների համար: Լյարդում առաջացած ՉՑԽԼՊ-ը, արտազատվելով արյան պլազմա, ենթարկվում են ԼՊԼ-ի ազդեցությանը, կորցնում են ՏԳ-ը, ո241

րոնք յուրացվում են ճարպային ն մկանային բջիջների կողմից, զրկվում են ապո Է-ից ու Շ-ից՝ ամբողջությամբ պահպանելով ապո 8-100-ը: Այդ պատճառով ՑԽԼՊ-ը մարդկանց մոտ հիմնականում պարունակում են ապո 8-100: ԽՆ-ի ավելցուկը սննդի մեջ խիստ բարձրացնում է ապո Էի ն ԽՆ-ի պարունակությունը արյան պլազմայի ՉՑԽԼՊ-ի մեջ: Վերջիներս կատաբոլիզմի ընթացքում համեմատաբար հարստանում են ԽՆով ն նրա եթերներով (ԽԵ), վեր են ածվում ՄԽԼՊ-ի, որոնց մեծ մասը հափշտակվում է հեպատոցիտների կողմից ապո 8-100-ի ռեցեպտորների մասնակցությամբ, ն լրիվ յուրացվում է: Լյարդի կողմից չկլանված ՄԽԼՊ-ի մասը արյան ԼՊԼ-ի ն լյարդից արյուն արտազատվող նմանատիպ լիպազի ազդեցության ներքո վեր է ածվում ՑԽԼՊ-ի, որը հարուստ է ԽՆ-ով ն ԽԵ-ով, հետնաբար ներկայացնում ամենաատերոգեն ԼՊ-ի ֆրակցիան: Քանի որ մարդու, պրիմատների, խոզերի ն թռչունների մոտ, ի տարբերություն առնետների ն որոշ այլ կենդանական տեսակների, ՄԽԼՊ-ի զգալի մասը խուսափում է հեպատոցիտային էնդոցիտոզից, դա հանգեցնում է համեմատական բարձր ԽՆ-ի պարունակության՝ նրանց ՑԽԼՊ-ի կազմում (պլազմայի ընդհանուր ԽՆի բոլոր ձների 759): Շնորհիվ ապո 8-100-ի ռեցեպտորների բարձր խտության հեպատոցիտներում, երիկամային էպիթլիումում, ադրենոկորտիկոցիտներում, լիմֆոցիտներում, հոնադների ն անոթների պատի բջիջներում ՑԽԼՊ-ը ԽՆ են մատակարարում նրանց մետաբոլիկ պահանջների համար: Ուղեղի բջիջները, շնորհիվ գերակշռող ապո Է-ռեցեպտորների, կլանում են լիպիդները ՄԽԼՊ-ի կազմում: Այսպիսով ապո 8կախյալ ԼՊի 809ից ավելին հափշտակվում է լյարդի ն վերոնշյալ այլ օրգանների կողմից ապո 8-100/Է-զգայուն ռեցեպտորների մասնակցությամբ կարգավորվող ռեցեպտորային էնդոցիտոզի միջոցով: Մնացած 209-ը այլ ռեցեպտորների մասնակցությամբ հափշտակվում է մակրոֆագերի կողմից ֆագոցիտոզի միջոցով ն քայքայման է ենթարկվում այդ “աղբահան” բջիջներում: 1984թ. Մ.Բրաունը ն Ջ.Հոլդշտեյնը արժանացան Նոբելյան մրցանակի՝ ԼՊ-ի ռեցեպտորային էնդոցիտոզի մեխանիզմների բացահայտման համար: Այդ մեխանիզմների էությունը հետնյալն է: Ապո 8 կամ Է-ի ԼՊ-ը սպառող բջիջների ռեցեպտորների հետ միանալուց հետո տեղի է ունենում ռեցեպտոր-ԼՊ համալիրի կլանումը (ինտերնալիզացիա), որն անցնում է լիզոսոմներ, որտեղ ն դիսոցվում է: Ռեցեպտորը վերադարձվում է պլազմատիկ թաղանթի վրա ն փոխազդում է ՑԽԼՊ-ի, ՄԽԼՊ-ի ն ՉՑԽԼՊ-ի նոր մոլեկուլների հետ: Հափշտակված լիպիդները քայքայվում են կամ օգտագործվում բջջային թաղանթների հավաքման համար: Նորմայում բջիջը ազդանշանային մեխանիզմներով ինֆորմացիա

ստանալով ԼՊ-ի հափշտակման մասին հոմեոստատիկ մեխանիզմների միջոցով կանխում է ԽՆով գերբեռնվածությունը: Արագացվում է ԼՊ-ի բաղադրամասերի քայքայումը լիզոսոմներում, կլանված ԽՆ-ը արգելակում է նոր ապո 8/Է-զգայուն ռեցեպտորների արտադրումը, ն բջիջը “խլանում” է նոր ՑԽԼՊ-ի նկատմամբ: Միաժամանակ ԽՆը արգելակում է իր սեփական սինթեզի սկզբնական հանգուցային ֆերմենտը՝ -օքսի-մեթիլ-գլյուտարիլկոէնզիմ-Ա-ռեդուկտազը, այսինքն՝ ինքը կանխում է սեփական արտադրանքը: Բացի այդ տեղի է ունենում ԽՆ-ի ավելցուկի ռեեթերիֆիկացումը հյուսվածքային ացիլխոլեստերինացիլտրանսֆերազ (ԱԽԱՏ) ֆերմենտի ակտիվացման պատճառով: Հյուսվածքների խՆ-ից պահպանման գլխավոր մեխանիզմը դա ԲԽԼՊ-ի դրենաժային (ուրդային) համակարգն է: Այդ մեխանիզմի գործունեությանը մասնակցում են ԽՄ-ի թաղանթներից առաջացող այսպես կոչված “նասցենտային դիսկերը”, լյարդում ապո Ճ-ի հիմքի վրա հավաքված ԲԽԼՊ-ային մասնիկները ն լեցիտինխոլեստերինացիլտրանսֆերազ (ԼԽԱՏ) ֆերմենտը: Նասցենտային դիսկերը ձեռք են բերում էնտերոցիտներում ն լյարդում սինթեզված ապո Ճ-|-|/ ն հագենում են ապո Շ-|-||-ով ն Է-ով: Վերջինս կապում է ԽՆի ավելցուկը դիսկերի (նրանց փոքր չափերի շնորհիվ) անոթային պատը անցնելու ընթացքում: Բոլոր Շ ն Ճ-ապոպրոտեինները օժտված են զգալի խնամակցությամբ ֆոսֆոլիպիդների նկատմամբ: Այդ պատճառով դիսկերը հարստանում են ֆոսֆոլիպիդներով ն ձնափոխվում ԲԽԼՊ-ի: Ապո Ճ-|-ը ն ավելի թույլ աստիճանով Շ-|-ը հանդիսանում են ԼԽԱՏի կոֆերմենտներ: ԲԽԼՊ-ի մակերեսին շիճուկային ԼԽԱՏ-ը կատալիզում է ԽՆ-ի եթերիֆիկացումը՝ օգտագործելով նույն մասնիկների ֆոսֆոլիպիդների ճարպաթթուները: Առաջացած ԽՆ-ի եթերներն անցնում են մասնիկների կորիզը ն, ի վերջո, նրանց հետ միասին հայտնվում լյարդի բջիջներում: ԽԵ-ի մի մասը անցնում է անմիջապես պլազմայում ԲԽԼՊ-ից ՉՑԽԼՊ-ի ն ՄԽԼՊ-ի վրա, իսկ հետո նորից հայտնվում ՑԽԼՊ-ի կազմում: Ֆոսֆոլիպիդները ԼԽԱՏ-ի ազդեցության ներքո վերափոխվում են լիզոլեցիտինի, որը որոշակի հագեցվածության աստիճանով կապվում է ալբումինի հետ ն տեղափոխվում լյարդ: Լյարդում ընթանում է ԲԽԼՊ-ի կատաբոլիզմը: Լիպիդների նյութափոխանակության խանգարումները Առավել հաճախ խանգարումները կապված են հիպերլիպիդեմիաների հետ: Հազվադեպ են բնածին անոմալիաները, որոնց ընթացքում հնարավոր է լիպիդների կուտակում հյուսվածքներում, բայց ոչ արյան մեջ: Հիպերլիպիդեմիան, որպես օրենք, պայմանավորված է բարձրակալորիական սննդանյութերի օգտագործման հետ, օրինակ՝ ալկոհոլի: Հնարավոր են երկրորդային հիպերլիպիդեմիաներ, որոնք զարգանում

են լիպիդների փոխարկումների խանգարմամբ զուգորդվող այլ հիվանդությունների ֆոնի վրա: Երկարատն ն ծանր հիպերլիպիդեմիայի հետնանքներից է լիպիդների կուտակումը հյուսվածքներում, որը բերում է բջիջների վնասվածքների: Լիպիդների կուտակումը մաշկի կամ լորձաթաղանթների տակ կարող է տեսանելի լինել: Լիպիդների մետաբոլիզմի ամենատարածված խանգարումների արտահայտություններից է նրանց կուտակումը զարկերակների պատերում: ԽՆի կուտակումը ն դրան զուգորդող բջջային պրոլիֆերացիան ու ֆիբրոզ (թելքային) հյուսվածքի ձնավորումը բերում են ատերոմատոզ բշտիկների առաջացման, որոնց կալցիացումը ն խոցոտումը կարող է վերջանալ զարկերակի պատի ախտաբանական փոփոխությամբ ն նրա խցանմամբ: Լիպիդների կուտակումը ենթամաշկային ցանցաշերտում առաջացնում է քսանտոմատոզ, որի կլինիկական պատկերը սովորաբար պայմանավորված է ախտաբանական պրոցեսում գերազանցապես ընդգրկված լիպիդային ֆրակցիաների բնույթով: Եթե քսանտոմատոզը զուգորդվում է ցանով, մաշկի վրա ի հայտ են գալիս մանր դեղին գույնի քոր եկող հանգույցներ: Արյան պլազմայում այդ դեպքում խիստ բարձրացած է ՉՑԽԼՊ-ի ն/կամ ԽՄ-ի քանակությունը: Եթե նրանց մակարդակը նորմալանում է, ցանն արագորեն անհետանում է: Պալարավոր քսանտոմատոզին բնորոշ են դեղին բշտիկներ՝ արմունկների ն ծնկերի վրա: Դրանք կարող են լինել խոշոր ն այլանդակող: Արյան պլազմայում բարձրացած է լինում ՄԽԼՊ-ի խտությունը: ԽՆ-ի բարձր պարունակությունը պլազմայի ՑԽԼՊ-ի կազմում կարող է բերել այսպես կոչված քսանտելազմայի, որով նշվում է լիպիդների կուտակումը մաշկի տակ աչքի շուրջը: Աչքի եղջերաթաղանթում լիպիդների կուտակման դեպքում առաջանում է բնորոշ աղեղնաձն գոյացում: Լիպիդների կուտակումը ջլերում անվանում են ջլերի քսանտոմատոզ: Այդ բոլոր դեպքերում 40-ից ոչ բարձր տարիք ունեցող անձանց մոտ արյան պլազմայի ՑԽԼՊ-ի կազմում հայտնաբերվում են ԽՆ-ի բարձր քանակներ: Հիպերտրիգլիցերիդեմիաները, որոնք զուգորդվում են ԽՄ-ի ն կամ ՉՑԽԼՊ-ի մակարդակի բարձրացմամբ, բերում են պլազմայի պղտորմանը: ԽՄ-ի երկարատն ն շատ բարձր խտությունը զուգորդվում է որովայնային ցավերով անգամ պանկրեատիտներով, ինչպես նան քսանտոմատոզով ն ցանով: Հիպերտրիգլիցերիդեմիաները հաճախ չեն զուգորդվում կլինիկական արտահայտմամբ: Հավանաբար բարձրամոլեկուլային ԼՊ-ը ատերոգեն չեն: Չնայած բարձր ՏԳ-ի պարունակությանը շատ հիվանդների ՉՑԽԼՊ-ի կազմում՝ դրանց բնորոշ է ԽՆ-ը դեպի

հյուսվածքներ տեղափոխման համար անհրաժեշտ ԲԽԼՊ-ի ցածր կոնցենտրացիա պլազմայում, իսկ որոշ դեպքերում՝ ԽՆ պարունակող ՑԽԼՊ-ի ն ՄԽԼՊ-ի բարձր կոնցենտրացիաներ: Խոլեստերինի նյութափոխանակության հետ կապված հիպերգլիցերիդեմիաները կարող են որոշ չափով բարձրացնել ատերամատոզի զարգացման ռիսկը: Աղյուսակ 10.2. Պլազմայում խոլեստերինի ն եռգլիցերիդների մակարդակի բարձրացման պատճառները Պատճառը ճարպակալում ալկոհոլային չարաշահում շաքարախտ նեֆրոտիկ սինդրոմ հիպոթիրեոզ պանկրեատիտ երիկամային անբավարարություն հղիություն լեղածորանների խցանում սուր պորֆիրիա

Խոլեստերինը

+ + +

եռգլիցերիդները + + + + + + +

+ + +

Սրտանոթային համակարգի վիճակի ցուցանիշներից է ԼՊ-ի ն ՉՑԽԼՊ-ի կոնցենտրացիան արյան պլազմայում: Ընդ որում ՑԽԼՊ-ի բարձր կոնցենտրացիան պլազմայում վկայում է հիվանդության բարձր, իսկ ԲԽԼՊ-ի կոնցենտրացիան՝ ցածր ռիսկի մասին: Վերջիններս հավանաբար ունեն պաշտպանողական նշանակություն, քանի որ նրանք “մաքրում են” ծայրամասային հյուսվածքները խոլեստերինից: Այն գործոնները (որոշ հորմոններ, ֆիզիկական վարժություններ), որոնք բարձրացնում են ԲԽԼՊ-ի կոնցենտրացիան պլազմայում իջեցնում են, իսկ հակառակ ազդեցությամբ օժտվածները (ծխելը, ածխաջրերով ն ճարպերով հարուստ սննդամթերքները)՝ բարձրացնում են այդ ռիսկի աստիճանը: Երկրորդային հիպերլիպիդեմիաներից են՝ ճարպակալումը, շաքարախտը, հիպոթիրեոզը, ալկոհոլային չարաշահումը, նեֆրոտիկ սինդրոմը: Ստորն աղյուսակում տըրվում են երկրորդային հիպերլիպիդեմիաների պատճառները: Լիպիդների առաջնային անոմալիաները Խոլեստերինեմիայով Պոլիգենային հիպերխոլեստերինեմիա: բարձր հիվանդացությամբ ընտանիքների առանձին անձանց պլազմայում խոլեստերինի կոնցենտրացի ան ենթարկվում է նորմալ բաշխման:

Ստույգ մոնոգեն ժառանգական հիպերխոլեստերինեմիայի դեպքում բնորոշ է եռմոդալ բաշխումը, երբ նորմալ գենի հոմոզիգոտ կրողներին, հետերոզիգոտներին ն անոմալ գենի հոմոզիգոտ կրողներին համապատասխանում են 3 պարզորոշ տարբերվող գագաթներ: Ենթադրվում է, որ այն ընտանիքներում, որտեղ նշվում է բարձր՝ միջին մեծությամբ նորմալ բաշխում, ՑԽԼՊ-ի փոխանակման խախտումները պոլիգենային բնույթ են կրում: Այդ պոլիգենային դեֆեկտի արտահայտմանը նպաստում են ալիմենտար ն արտաքին միջավայրի հետ կապված գործոնները: Սրտանոթային հիվանդությունների զարգացման ռիսկի աստիճանը բարձր է, համեմատաբար հազվադեպ են քսանտոմները: Ռեցեպտորների դիսֆունկցիան ժառանգվում է աուտոսոմդոմինանտային եղանակով: Դա վերաբերում է հիմնականում ՑԽԼՊ-ի ռեցեպտորներին: ՑԽԼՊ-ի հափշտակումը բջիջների կողմից նվազում է, աճում է կոնցենտրացիան արյան պլազմայում: ՑԽԼՊ-ի բարձր քանակներ կարող են հայտնաբերվել պորտալարի արյան մեջ: Ժառանգական հիվանդություններից այս խախտումն ունի ամենաբարձր մահացությունը: Հոմոզիգոտների մոտ ՑԽԼՊ-ի ռեցեպտորները փաստորեն բացակայում են, ն բնականաբար ՑԽԼՊ-ի կազմում խոլեստերինի քանակը 34 անգամ գերակշռում է նորմալ մեծությունը: Այդ հիվանդների մեծ մասը մահանում են սրտանոթային հիվանդություններից՝ մինչն 20 տարեկանը: Անոմալ գենի հետերոզիգոտ կրողների մոտ ՑԽԼՊ-ի ռեցեպտորների քանակը նվազում է 509-ով, իսկ ՑԽԼՊ-ի կազմում խոլեստերինի քանակը 2 անգամ նորմայից բարձր է: Այդ հիվանդների մոտ սրտանոթային հիվանդությունների զարգացման ռիսկը 10-50 անգամ բարձր է: Հոմոզիգոտների մոտ դեռ վաղ հասակում զարգանում են ջլի քսանտոմներ ն քսանտելազմներ (աչքի տակ ճարպակուտակում), իսկ հետերոզիգոտների մոտ՝ միայն 20 տարեկանից հետո: Մոնոգեն տիպի ժառանգմամբ ընտանիքներում (ի տարբերություն պոլիգենային տիպից) ստույգ տարբերություն կա կլինիկապես առողջ հոմոզիգոտ ն հետերոզիգոտ անհատների միջն: Մոնոգեն հիպերխոլիստերինեմիան կազմում է առաջնային հիպերխոլիստերինեմիաների 59-ը: Ապոպրոտեինային անոմալիանները ուղեկցվում են հիմնականում հյուսվածքներում լիպիդների կուտակմամբ: Ապո Ճ-ի իջեցումը բերում է ԲԽԼՊ-ի անբավարարությանը, տեղի է ունենում ԽԵ-ի կուտակում հյուսվածքներում, հատկապես ռետիկուլոենդոթելիալ համակարգի բջիջներում: Այդ սինդրոմը կոչվում է Տանժեի հիվանդություն ն բնորոշվում է մեծացած դեղին նշագեղձերով, հեպատոմեգալիայով ն լիմֆադենոպատիայով: Ապո 8-ի դեֆիցիտը (աբետալիպոպրոտեինեմիա) հանգեցնում է ԽՄ-ի ն ՉՑԽԼՊ-ի սինթեզի խանգարման, աղիքներից ն

լյարդից լիպիդների տեղափոխման արգելակման: Կլինիկապես արտահայտվում է ստեատորեայով, պրոգրեսիվ ատաքսիայով, պիգմենտոզ ռետինիտով, ականտոցիտոզով (“փշավոր” էրիթրոցիտներ): Ապո 8-ի ավելցուկի արտադրումը լյարդում ուղեկցվում է ժառանգային զուգակցված լիպոպրոտեիդեմիայով: Ապո 8-ն անհրաժեշտ է ԽՄ-ի ն ՉՑԽԼՊ-ի արտազատման, ՑԽԼՊ-ի ռեցեպտորների հետ կապման համար: Հիվանդությամբ տառապող ընտանիքների անդամների մոտ 1/3-ի մոտ եռգլիցերիդների սինթեզի խթանման պատճառով պլազմայում բարձրանում է ՉՑԽԼՊ-ի քանակը: Մյուս 1/3-ի մոտ եռգլիցերիդների սինթեզը չի խթանվում, սակայն գրանցվում է ՑԽԼՊի զգալի քանակություն: Հաջորդ 1/3-ի մոտ երկու ֆրակցիաների քանակները բարձրացած են: Այդ խախտումները ի հայտ են գալիս միայն 30 տարեկանից հետո: Բոլոր դեպքերում սրտանոթային հիվանդությունների ռիսկի աստիճանը նորմայից բարձր է: Ֆերմենտների անբավարարության հետնանքներն են՝ ԽՄ-ի կուտակումը ն պլազմայի պղտորումը (ԼՊԼ-ի անբավարարության պատճառով, այդ թվում՝ ապո Շ-2-ի): ԼՊԼ-ի ստույգ անբավարարություն սովորաբար հայտնաբերում են մանուկ հասակում տարբեր օրգաններում լիպիդների կուտակման նշաններով: Մաշկում՝ ցանով զուգորդվող քսանտոմատոզ, լյարդում՝ հեպատոմեգալիա, աչքի ցանցաթաղանթում՝ ռետինալ լիպեմիա, ցավեր փորի շրջանում՝ ԽՄ-ի աճի սինդրոմ: Ապո Շ-2-ի անբավարարությամբ պայմանավորված խիլոմիկրոնեմիան ավելի հաճախ նկատվում է չափահասների մոտ: ԼԽԱՏ-ի անբավարարությունը հանգեցնում է հյուսվածքներում ազատ խոլեստերինի կուտակման, վաղաժամ ատերոսկլերոզի, աչքի եղջրաթաղանթի պղտորման, երիկամների վնասվածքի ն անեմիայի, որը պայմանավորված է բջջային թաղանթների հատկությունների խախտմամբ: Բուժման սկզբունքները Հիպերլիպիդեմիայով տառապող հիվանդների բուժման անհրաժեշտության որոշումն ընդունվում է կլինիկական պատկերի ն արյան պլազմայում լիպիդների չափումների հիման վրա: Բուժման որոշ մեթոդներ կապված են որոշակի ռիսկի հետ, որի աստիճանը պետք է գնահատվի՝ ըստ սպասվող արդյունքների: Պետք է բացահայտվեն երկրորդային հիպերլիպիդեմիայի պատճառները, այդ թվում ճարպակալումը ն ալկոհոլի չարաշահումը, ն անցկացվի համապատասխան բուժում: Հիվանդության պատճառից անկախ՝ պետք է կարգավորվի դիետան, որը կախված է անոմալիաի բնույթից: Հիպերխոլեստերինեմիան բարձրացնում է սրտանոթային հիվանդությունների ռիսկի աստիճանը: Պլազմայի խոլեստերինի կոնցենտրա247

ցիայից կախված՝ բարձրանում է անոթների պատերում դրա կուտակման արագությունը, հատկապես ՑԽԼՊ-ից ն ՄԽԼՊ-ից: Անհրաժեշտ է գիտակցել լիպիդային նյութափոխանակության խանգարման բնույթը, որպեսզի ընտրվի ռացիոնալ բուժման եղանակ, սահմանափակել կաթնամթերքների, կենդանական ճարպերի, ձվի օգտագործումը սննդում, ավելացնել չհագեցած ճարպաթթուների մասը: Չնայած այդ միջոցառումների ցածր արդյունավետությանը՝ դրանք նվազեցնում են խոլեստերինի ն հագեցած ճարաթթուների մուտքը օրգանիզմ: Խոլեստերինի նվազմանը պլազմայում նպաստում են նան այն միջոցառումները, որոնք հեռացնում են լեղաթթուների աղերը աղիներից՝ կանխելով նրանց հետադարձ ներծծումը ն կրկնակի օրտագործումը: Այդ նպատակին են ծառայում այսպես կոչված սեկվեստրանտները (խոլեստիրամին,կոլեստիպոլ), որոնք լեղաթթվային աղերը ադսորբցող խեժեր են: Դրանց հետ միասին նշանակում են նիկոտինաթթու, որը կարող է նվազեցնել ՉՑԽԼՊ-ի արտազատումը ն ՑԽԼՊ-ի առաջացումը: Չնայած կողմնակի էֆեկտներին, մասնավորապես դեմքի արյունալցմանը՝ նիկոտինաթթուն արդյունավետությամբ օգտագործվում է ժառանգական զուգակցված հիպերլիպիդեմիայի այն դեպքերում, երբ հաստատված է ՉՑԽԼՊ-ի արտազատման ավելացում: Հիպերեռգլիցերինեմիայի բուժման համար բավարար կարող են լինել սննդի որոշակի սահմանափակումները: Ճարպերի սահմանափակումը դիետայում իջեցնում է ԽՄ-ի կոնցենտրացիան պլազմայում, ածխաջրերի պակասեցումն իջեցնում է եռգլիցերիդների էնդոգեն սինթեզը՝ բուժման միջոց հանդիսանալով այն դեպքերում, երբ պլազմայում բարձր է ՉՑԽԼՊ-ի քանակը: Վերջիններս ն ԽՄ-ը կարող են հեռացվել պլազմայից դեղամիջոցների օգնությամբ, օրինակ՝ կլոֆիբրատի, որը ակտիվացնում է ԼՊԼ-ը: Այն նշանակում են ժառանգական դիսբետալիպոպրոտեինեմիայի ժամանակ, երբ դիետան արդյունք չի տալիս: Դեղամիջոցը կարող է արդյունավետ լինել նան էնդոգեն հիպերեռգլիցերիդեմիայի ժամանակ, երբ պլազմայում բարձրացած է ՉՑԽԼՊ-ի կոնցենտրացիան: Կլոֆիբրատի երկարատն օգտագործման ընթացքում համեմատաբար հաճախ գրանցվում է լեղաքարերի առաջացում, կարող են նկատվել ջղաձգություն, հազվադեպ՝ իմպոտենցիա: Ինչպես միշտ, բուժման հետ կապված ռիսկը հարկավոր է համադրել նրա արդյունավետության հետ: Ամփոփում Արյան լիպիդների հիմնական մասը ներկայացված է եռգլիցերիդներով, որոնք հանդիսանում են արդյունավետ էներգետիկ սուբստրատ ն խոլեստերինով՝ պլազմատիկ ն ներբջջային մասնիկների թաղանթների

կարնոր բաղադրամասով: Այս լիպիդները ջրում անլուծելի են ն տեղափոխվում են 4 դասի լիպոպրոտեինների կազմում (ԽՄ, ՉՑԽԼՊ, ՑԽԼՊ ն ԲՂԼՊ), որոնք տարբերվում են լիպիդային կոմպոնենտների ն սպիտակուցի հարաբերությամբ, վերջիններիս համակցությամբ, այսինքն՝ քիմիական կազմով, ինչպես ն դրանով պայմանավորված ֆիզիկաքիմիական հատկություններով: Այդ բոլոր մասնիկները գտնվում են դինամիկ հավասարակշռության մեջ ն փոխանակվում են իրենց բաղադրամասերով: Խոլեստերինը հիմնականում ներկայացված է ԲԽԼՊ-ում ն ՑԽԼՊ-ում, իսկ եռգլիցերիդները կամ տրիգլիցերիդները (ՏԳ)՝ ՉՑԽԼՊում ն ԽՄ-ում: Հիպերլիպիդեմիան լինում է առաջնային ն երկրորդային: Առաջնային հիպերլիպիդեմիայի ճիշտ բուժման տակտիկայի մշակման համար պահանջվում է ԼՊ-ի հատկությունների խախտումների ավելի մանրամասն ուսումնասիրում: Տարբեր գենետիկական դեֆեկտներ կարող են հանգեցնել ԼՊ-ի հատկությունների նմանատիպ անոմալիաների: Դրանց տարբերակիչ ախտորոշման համար անհրաժեշտ են հիվանդների ընտանիքների անդամների սիստեմատիկ հետազոտումներ, որը չափազանց դժվար է լինում կազմակերպել: Առաջնային հիպերլիպոպրոտեինեմիայի առավել կարնոր ձնն է ընտանեկան հիպերխոլեստերինեմիան: Մոլեկուլային մեխանիզմը կայանում է ՑԽԼՊ-ի ռեցեպտորների ֆունկցիոնալ անբավարարության կամ քանակական նվազման մեջ, որոնք բերում են այդ ԼՊ-ի՝ արյունից դուրս բերման արագության նվազման ն խոլեստերինի սինթեզի ուժեղացման: Այդ վիճակով տառապող հետերոզիգոտները կազմում են բնակչության մոտ 0.29-ը ն սրտի իշեմիկ հիվանդության բարձր հակում ունեն: Հոմոզիգոտները բարեբախտաբար հազվագյուտ են, իշեմիկ հիվանդությունը զարգանում է թերահաս հասակում: Այլ ժառանգական հիվանդություններից են՝ ընտանեկան հիպերեռգլիցերիդեմիան, զուգակցված հիպերլիպիդեմիան ն դիսբետալիպոպրոտեինեմիյան, որի ժամանակ կուտակվում են ՄԽԼՊ-ը: Սկզբունքորեն կարելի է անցկացնել ամբողջ չափահաս բնակչության սկրինինգ՝ հիպերխոլեստերինեմիայի նկատմամբ, սակայն դա առավել կարնոր է իշեմիկ հիվանդությամբ անձանց, քսանտոմներով հիվանդների, լիպեմիկ պլազմա ունեցողների կամ ընտանեկան հակում ունեցողների վերաբերյալ:

ԳԼՈւԽ 11. ՀԻՊՈԹԱԼԱՄՈՒՍԸ ն ՀԻՊՈՖԻԶԸ

Նկար 11.1.Հիպոֆիզի ն հիպոթալամուսի անատոմիական փոխկապակցությունները: Ցույց են տրված արյան դռներակային անոթները, որոնցով հիպոթալամուսի հորմոնները թափանցում են հիպոֆիզ, ինչպես նան նյարդային թելիկները, որոնցով տեղի են ունենում հիպոթալամիկ հորմոնների փոխադրումը հետին հիպոֆիզ:

Հիպոֆիզը բաղկացած է երկու մասից՝ առաջնային հիպոֆիզից կամ ադենոհիպոֆիզից ն հետին հիպոֆիզից կամ նեյրոհիպոֆիզից: Չնայած դրան, որ այդ մասերը անատոմիական ամբողջանականություն են ներկայացնում, ֆւնկցիոնալ տեսակետից ն սաղմնային ծագումով նրանք էապես տարբերվում են: Առաջնային հիպոֆիզը ունի գեղձային, իսկ հետին հիպոֆիզը՝ նյարդային ծագում: Հիպոֆիզը տեղադր250

ված է ուղեղի հիմքում հիպոթալամուսի հարնանությամբ (նկ.11.1), որը որոշիչ դեր է խաղում հիպոֆիզի ֆունկցիաների կարգավորմանը: Աղյուսակ 11.1. Հիպոֆիզի առաջնային մասի հորմոնները Հորմոն Աճի հորմոն (ԱՀ)

Պրոլակտին Թիրեոտրոպ հորմոն (ԹՏՀ) Ֆոլիկուլախթանող հորմոն (ՖԽՀ) Լյուտեինիզացնող հորմոն (ԼՀ) Ադրենոկորտիկոտրոպ հորմոն (ԱԿՏՀ) -լիպոպրոտեին

Թիրախ մարմինը Լյարդ Այլ օրգաններ Կաթնագեղձ Վահանագեղձ Ձվարաններ Ամորձիներ Ձվարաններ Ամորձիներ Մակերիկամների կեղն Մաշկ

Ազդեցությունը Սոմատոմեդինի սինթեզ ն աճի խթանում:Նյութափոխանակության կարգավորում Լակտացիա Թիրոիդ հորմոնի սինթեզ ն արտազատում էստրոգենների սինթեզ,օվոգենեզ: Սպերմատոգենեզ Օվուլյացիա, դեղին մարմնի ն պրոժեստերոնի արտադրանք Գլյուկոկորտիկոիդների սինթեզ ն արտազատում էնդորֆինների նախորդ

Հավելված: Բոլոր ներկայացված ազդեցությունները խթանող են: Տրոֆիկ հորմոնները խթանում են ինչպես հորմոնի սինթեզը, այնպես էլ արտազատումը:

Ադենոհիպոֆիզի հորմոնները: Այստեղ արտադրվում են մի քանի հորմոններ, այդ թվում տրոֆիկ, որոնք խթանում են էնդոկրին գեղձերի ակտիվությունը (աղ.11.1): Ադենոհիպոֆիզի հորմոնների արտազատումը հսկվում է հիպոթալամուսի հորմոնների կողմից, որոնք ներխուժում են հիպոֆիզ դռնակային արյան համակարգի անոթներով: Հիպոթալամիկ հորմոնների առաջացման պրոցեսն իր հերթին կախված է ուղեղի բարձրագույն կենտրոնների գործունեությունից: Բացի այդ հորմոնների արտազատումը հիպոթալամուսի ն հիպոֆիզի կողմից կարգավորվում է հակադարձ բացասական կապի մեխանիզմով այն հորմոնների կողմից, որոնց արտազատումը նրանք խթանում են թիրախ օրգաններում: Աճի հորմոնը (ԱՀ): 191 ամինաթթուներից բաղկացած պոլիպեպտիդ է, անհրաժեշտ է նորմալ աճի համար, ազդում է առավելապես միջնորդաբար՝ խթանելով լյարդի ինսուլինանման գործոն 1-ի սինթեզը, որը հայտնի է նան սոմատոմեդին-Շ-ի անվան տակ: ԱՀ-ի մետաբոլիկ

ազդեցությունները հետնյալն են՝ լիպոլիզի ուժեղացում (կետոգեն ազդեցություն), գլյուկոզի արտադրման խթանում լյարդում ն կլանման արգելակում այլ հյուսվածքների կողմից (դիաբետոգեն ազդեցություն), սպիտակուցի սինթեզի խթանում: Հորմոնի արտազատումը կարգավորվում է հիպոթալամուսի երկու պեպտիդային հորմոններով, որոնցից մեկը նպաստում է, իսկ մյուսը արգելակում է արտազատումը: Հիպոֆիզում սոմատոմեդինը իրականացնում է հակադարձ բացասական կապ, ձնափոխում է ԱՀ-ի արտազատման հորմոնի ազդեցությունը, իսկ հիպոթալամուսում ԱՀ-ի հետ միասին խթանում սոմատոստատինի արտազատումը: ԱՀ-ի կոնցենտրացիան արյան մեջ խիստ տատանվում է օրվա ընթացքում ( Հ1ՄՄ/լ): Ֆիզիոլոգիական արտազատումն ընթանում է սպորադիկ դուրս մղումների ձնով՝ 12 ժամվա ընթացքում, հիմնականում քնած ժամանակ. մաքսիմալ քանակները կազմում են 40 ՄՄ/լ (միջազգային միավոր/լիտր): Արտազատումը խթանվում է ստրեսի ն ֆիզիկական բեռնվածության ժամանակ, գլյուկոզի մակարդակի նվազման,քաղցի ն որոշ ամինաթթուների յուրացման ընթացքում: Այդ խթանումը օգտագործվում է պրովոկացիոն տեստերում ԱՀ-ի անբավարարության ախտորոշման համար, հատկապես երեխաների մոտ: ԱՀ-ի արտազատումն արգելակվում է, երբ բարձրանում է գլյուկոզի կոնցենտրացիան արյան մեջ, ինչն օգտագործվում է ԱՀ-ի ավելցուկային արտազատման հայտնաբերման համար գլյուկոզի նկատմամբ տոլերանտային տեստում: ԱՀ-ի ավելցուկային արտազատումը հիպոֆիզի ուռուցքների հետնանքով բերում է գիգանտիզմի՝ երեխաների ն ակրոմեգալիայի չափահասների մոտ: Հորմոնի անբավարարությունը զուգորդվում է երեխաների թերաճությամբ. չափահասների մոտ այդ վիճակը կլինիկապես չի արտահայտվում: Սոմատոստատինը 14 ամինաթթվից բաղկացած հիպոթալամիկ պեպտիդ է, որն արգելակում է ԱՀ-ի արտազատումը: Բացի այդ՝ այն բազմաթիվ ֆունկցիաներ է կատարում ինչպես հիպոթալամուսհիպոֆիզ համակարգում, այնպես էլ օրգանիզմի այլ համակարգերում: Օրինակ՝ նա արգելակում է թիրեոթրոպ հորմոնի (ԹԹՀ) արտազատումը՝ ի պատասխան թիրեոթրոպինռիլիզինգ գործոնի ազդեցության, ճնշում է գաստրոինտեստինալ (ստամոքսաղիքային) այնպիսի հորմոնների արտազատումն աղիքներում ն ենթաստամոքսային գեղձում, ինչպիսիք են գաստրինը, ինսուլինը ն գլյուկագոնը: Այդ ազդեցությունների ֆիզիոլոգիական նշանակությունը դեռ վերջնականապես բացահայտված չէ: Նկարագրված են բավականին հազվադետ հանդիպող սոմատոստատին արտազատող ենթաստամոքսային գեղձի ուռուցքներ: Բացի այդ՝

սոմատոստատին են արտազատում վահանաձն գեղձի մեդուլյար ուռուցքները ն թոքերի մանրաբջիջ ուռուցքները: Սոմատոստատինի համանմանները օգտագործվում են՝ ստամոքսաղիքային ուղու վերին մասերից արյունահոսությունը կանգնեցնելու, հորմոնի ուռուցքներից արտազատման կանխման, ակրոմեգալիայի բուժման համար: Պրոլակտին: 198 ամինաթթվից բաղկացած պոլիպեպտիդ է, հիմնական ազդեցությունը լակտացիայի դրդումը ն պահպանումն է: Հորմոնի արտազատումը արգելակվում է հիպոթալամուսի կողմից դոֆամինի ազատման միջոցով: Պրոլակտինի արտազատումը խթանող նյութ հիպոթալամուսում չի հայտնաբերվել: Հայտնաբերված թիրոքսինի ն վազոակտիվ ինտեստինալ պեպտիդի (ՎԻՊ) խթանող ազդեցության ֆիզիոլոգիական նշանակությունը փոքր է: Հիպոֆիզի պրոլակտին արտազատող ն հիպոթալամուսից արյան հոսքը խախտող ուռուցքները բերում են հորմոնի արտազատման բարձրացմանը, վերջին դեպքում դա տեղի է ունենում դոֆամինի խթանող ազդեցության կանխման հետնանքով: Դոֆամինի բացակայությամբ պրոլակտինի արտազատումն ինքնուրույն բնույթ է կրում: Արտազատումը տեղի է ունենում պարբերաբար, ուժեղանում է գիշերը՝ քնած ժամանակ, ստրեսի ընթացքում. կանանց մոտ կախված է էստրոգենային կարգավիճակից: Այդ ամենը դժվարացնում է առողջ մարդկանց արյան պլազմայում հորմոնի կոնցենտրացիայի վերին սահմանների որոշումը, չնայած դրան՝ այն հաճախ ընդունվում 400 ՄՄ/լ: Ներքին սահմանը որոշված չէ: Հորմոնի արտազատումը բարձրանում է հղիության ընթացքում, եթե կինը ծննդաբերությունից հետո չի կերակրում՝ պրոլակտինի քանակը իջնում ն հասնում է նորմայի՝ 7 օրվա ընթացքում: Կրծքով կերակրման դեպքում հորմոնի քանակը սկսում է ընկնել, 3 ամիս հետո՝ անկախ կրծքով կերակրելուց: Պրոլակտինի պակասը հազվադեպ խանգարում է ն եթե հանդիպում է (օրինակ՝ հիպոֆիզի ինֆարկտի դեպքում), նրա միակ արտահայտությունը լակտացիայի բացակայությունն է: Թիրեոթրոպ հորմոնը (ԹԹՀ): Երկու ենթամիավորից բաղկացած 26 կԴ մոլեկուլային զանգված ունեցող գլիկոպրոտեին է: Նորմայում կոնցենտրացիան պլազմայում կազմում է 0.1-0.4 ՄՄ/լ, արտազատումը խթանվում է թիրեոթրոպին ռիլիզինգ (արտազատող) հորմոնի (ԹՐՀ) ազդեցության ներքո ն արգելակվում է վահանագեղձի հորմոնների արյան բարձր կոնցենտրացիայով: Վերջիններիս (թիրեոիդ հորմոններ) սինթեզը կարգավորվում է համաձայն հակադարձ բացասական կապի սկզբունքի՝ եթե թիրեոիդ հորմոնների քանակը արյան պլազմայում բարձրանում է ԹԹՀ-ի սինթեզը արգելակվում է ն հակառակը: ԹԹՀ-ն կապվում է վահանագեղձի բջիջների սպեցիֆիկ ռեցեպտորների հետ ն

խթանում նրա հորմոնների սինթեզն ու արտազատումն արյան պլազմա: Առաջնային հիպոթիրեոզի ժամանակ ԹԹՀ-ի արտազատումը բարձր է, իսկ հիպերթիրեոզի ժամանակ՝ ցածր: ԹԹՀ-ի անբավարարությունը կարող է բերել հիպոթիրեոզի. հիպերթիրեոզը ԹԹՀ-ը արտազատող ուռուցքների հետնանքով բացառիկ երնույթ է: Գոնադոտրոպինները: Ֆոլիկուլոխթանող ն լյուտեինիզացնող հորմոնները նույնպես երկու( ն ) մոտ 30 կԴ մոլեկուլային զանգված ունեցող գլիկոպրոտեիններ են, ընդ որում -ենթամիավորը յուրահատուկ է յուրաքանչյուր հորմոնի (նան ԹԹՀ-ի), իսկ -ենթամիավորը նույնն է երեք հորմոնների համար: Երկու հորմոնների սինթեզը ն արտազատումը կարգավորվում է միննույն հիպոթալամիկ դեկապեպտիդով (հոնադոտրոպին ռիլիզինգ հորմոնով ՀՐՀ), որի ազդեցությունը մոդուլյացվում է (փոփոխման է ենթարկվում) արյան պլազմայում շրջանառող սեռական հորմոնների կողմից: ՀՐՀ-ի էպիզոդիկ արտազատման պատճառով հոնադոտրոպինների խտուցյունը արյան պլազմայում փոփոխվում է ալիքաձն. մաքսիմալ քանակները գրանցվում են յուրաքանչյուր 90-րդ րոպեին: Տղամարդկանց մոտ ԼՀ-ը խթանում է տեստոստերոնի սինթեզը Լեյդիգի բջիջներում: Վերջինս ն էստրադիոլը հետադարձ կապով կանխում են ՀՐՀ-ի ազդեցությունը ԼՀ-ի արտազատման վրա: ՖԽՀ-ը ձվարաններում բարձր քանակություններով առկա տեստոստերոնի հետ միասին խթանում են սպերմատոգենեզը: Սպերմատոգենեզի ընթացքում առաջացող հորմոն ինհիբինը իր հերթին արգելակում է ՖԽՀ-ի արտազատումը (նկ. 11.2): Կանանց օրգանիզմում հորմոնների փոխազդեցությունները ավելի բարդ բնույթ են կրում: էստրոգենների(հիմնականում էստրադիոլի) արտազատումը ձվարաններում խթանվում է ՖԽՀ-ի կողմից դաշտանաշրջանի առաջին մասում. երկու հորմոնները անհրաժեշտ են՝ գրաաֆյան ֆոլիկուլների(բշտիկների) զարգացման համար: էստրոգենների կոնցենտրացիայի աճման հետ զուգընթաց ՖԽՀ-ի քանակներն արյան պլազմայում նվազում են՝ մինչն տեղի չի ունենում հակադարձ բացասական կապի մեխանիզմով ԼՀ-ի բարձր ն ավելի փոքր քանակությամբ ՖԽՀ-ի միապահ արտազատում: ԼՀ-ի քանակական աճը խթանում է օվուլյացիան ն դեղին մարմնի զարգացումը, իսկ էստրոգենների ն պրոգեստերոնի կոնցենտրացիայի աճը արգելակում է ԼՀ-ի ն ՖԽՀ-ի արտազատումը: Եթե բեղնավորում տեղի չի ունենում, ապա կապված դեղին մարմնի հետզարգացման հետ տեղի է ունենում էստրոգենների ն պրոգեստերոնի քանակական նվազում, որն աշխատացնում է դաշտանը ն ԼՀ-ի ու ՖԽՀ-ի արտազատումը, որոնք անհրաժեշտ են՝ նոր ցիկլում հաջորդ ֆոլիկուլ254

ների հասունացման համար (նկ. 11.3): Մինչ սեռական հասունության շրջանը ԼՀ-ի ն ՖԽՀ-ի կոնցենտրացիաները արյան պլազմայում չափազանց ցածր են ն ոչ մի ռեակցիա էկզոգեն ՀՐՀ-ի նկատմամբ չի գրանցվում: Սեռական հասունության շրջանի մոտեցման ժամանակ ՖԽՀ-ի արտազատումն ավելի շուտ է բարձրանում, քան ԼՀ-ինը: Հոնադոտրոպինների կոնցենտրացիայի աճը հայտնաբերվում է կանանց բնական մենոպաուզայից (դաշտանի ընդմիջում) հետո կամ հիվանդությամբ պայմանավորված՝ ձվարանների անբավարարությամբ: Տղամարդկանց մոտ ՖԽՀ-ի բարձր քանակներ գրանցվում են ազոսպերմիայի ժամանակ, իսկ ԼՀ-ի կոնցենտրացիան բարձրանում է տեստոստերոնի արտազատման նվազման դեպքում: Հիպոֆիզի հոնադոտրոպին արտազատող ուռուցքները հազվագյուտ են լինում. ավելի հաճախ է գրաÝóծ íáõÙ հոնադային անբավարարություն առաջացնող հոնադոտրոպինի ցածր արտազատումը: Այն կարող է մեկուսացված լինել հիպոթալամուսի դիսֆունկցիայի հետնանքով ն առաջանալ հիպոֆիզի տարածված անբավարարության դեպքում:

Նկար 11.3. Արյան պլազմայի հորմոնների քանակական տեղածարժերը դաշտանաշրջանում

Նկար 11.2. Ամորձիների ֆունկցիայի կարգավորումը հիպոֆիզի հոնադոտրոպինների կողմից Ադրենոկորտիկոտրոպ հորմոն (ԱԿՏՀ ): Բաղկացած է 39 ամինաթթվից, ունի 4.5 կԴ մոլեկուլյար զանգված: Նրա հիմնական ֆունկցիան գլյուկոկորտիկոիդների սինթեզի խթանումն է մակերիկամների կեղնում: Արտազատումը հսկվում է հիպոթալամուսի կողմից կորտիկոտրոպին ռիլիզինգ հորմոնի(ԿՐՀ) միջոցով: ԱԿՏՀ-ի արտազատումը տեղի է ունենում պարբերաբար. մաքսիմալ կոնցենտրացիան գրանցվում է առավոտյան 8-ի կողմերը, մինիմալը՝ կեսգիշերին: Նորմայում այն տատանվում է 10-80 պգ/մլ սահմաններում: Կորտիզոլի արտադրությունը մակերիկամներում կարգավորվում է հակադարձ բացասական կապի մեխանիզմով. այդ մեխանիզմը, ինչպես ն օրեկան տատանումներն արգելակվում են ստրեսի ժամանակ: ԱԿՏՀ-ի արտազատումը բարձրանում է հիպոֆիզի ուռուցքների (Կուշինգի հիվանդություն) ն մակերիկամների առաջնային անբավարարության (Ադիսոնի հիվանդություն) դեպքում: Հորմոնը կարող է արտազատվել նան ոչ հիպոֆիզար էկտոպիկ ուռուցքների կողմից: Ավելցուկային արտազատումը բե256

րում է հորմոնի մելանոցիտխթանիչ ազդեցության հետնանքով հիպերպիգմենտացիայի առաջացման: ԱԿՏՀ-ի ցածր արտազատումը հիմնականում պայմանավորված է հիպոֆիզի ընդհանուր անբավարարությամբ: Ադենոհիպոֆիզի հորմոնների որոշումը Հիմնականում օգտագործում են որոշման ռադիոիմունային եղանակները: Որոշ հորմոնների արտազատման պարբերականությունը թույլ չի տալիս օգտագործել առանձին գրանցման արդյունքներն ախտորոշման համար: Այդ կապակցությամբ հիպոֆիզի հորմոնի հետ միաժամանակ նպատակահարմար է որոշել նան թիրախ օրգանների կողմից արտադրվող հորմոնների քանակությունները: Օրինակ՝ թիրոքսինի ցածր քանակները արյան շիճուկում ԹԹՀ-ի բարձր պարունակության հետ միասին վկայում են առաջնային հիպոթիրեոզի մասին, այն դեպքում, երբ երկուսի ցածր քանակները հիմք են տալիս ենթադրել հիպոֆիզի ԹԹՀ-ի անբավարար արտազատում, որն առաջացնում է երկրորդային հիպոթիրեոզ: Աղյուսակ 11.2. Հիպոֆիզի ֆունկցիայի կոմբինացված տեստ __________________________________________________________ Գործընթաց __________________________________________________________ 1. Տեստն անցկացվում է անոթի հիվանդին կշռելուց հետո 2. Տեղադրել ներերակային ն հեպարինազացնել կանյուլան 3. Ամեն նմուշը վերցնելուց առաջ հեռացնել 1մլ արյուն, արյան վերցնելուց հետո հեպարինիզացնել կանյուլան 4. 30 րոպե անց վերցնել արյան նմուշը գլյուկոզի, կորտիզոլի, ՖԽՀի, ԼՀ-ի, ԹԹՀ-ի, ազատ թիրոքսինի, ԱՀ-ի ն տեստոստերոն/էստրադիոլ հարաբերության որոշման համար 5. Ներարկել 200մկգ ԹՐՀ, 100մկգ ԳՐՀ ն 0.15Մ/կգ մարմնի զանգվածի ինսուլին 6. Ըստ ստորն բերված գրաֆիկի հավաքել արյան նմուշները Նմուշը Ժամանակը ____________________________________________ (րոպե) գլյուկոզ Կորտիզոլ ՖԽՀ, ԼՀ ԹԹՀ ԱՀ __________________________________________________________

+ +

+

+

+

+

+ + + + + + + + + + + + + + + + + __________________________________________________________ 7. Եթե հիվանդի մոտ չեն դիտվում հիպոգլիկեմիայի կլինիկական(քրտինք) ն կենսաքիմիական(գլյուկոզի քանակը Հ 2.2 մմոլ) նշաններ, պետք է նորից 45 րոպե հետո նույն քանակությամբ ինսուլին ներարկել ն շարունակել նմուշների հավաքումը __________________________________________________________ Նորմայում տեստավորման արդյունքները __________________________________________________________ Կորտիզոլ ավելացում »200նմոլ/լ մաքսիմալ »500նմոլ/լ(նույնը գլյուկագոնի ներարկումից հետո) ԱՀ մաքսիմալ »20ՄՄ/լ(գլյուկագոնից հետո՝15ՄՄ/լ տղամարդկանց ն 20ՄՄ/լ կանանց մոտ) ՖԽՀ ավելացում »1.5 անգամ՝ համեմատած սկզբնական մակարդակի ԼՀ ավելացում »5 անգամ համեմատած սկզբնական մակարդակի ԹԹՀ ավելացում »2 ՄՄ/լ (տարեց հիվանդներ) 5 ՄՄ/լ (չափահասներ) __________________________________________________________ Հավելված՝ հիպոֆիզի անբավարարության կասկածելու դեպքում օգտագործել 0.1Մ/կգ ինսուլին, Կուշինգի հիվանդության ն ակրոմեգալիայի դեպքում՝ 0.3Մ/կգ: Եթե ինսուլինի փոխարեն ներարկվում է գլյուկագոն (1մգ/ ներմկանային)՝ արյան նմուշները հարկ է վերցնել 30 րոպե ինտերվալով՝ ներարկման 90րդ րոպեից մինչն 240 րոպեն (գլյուկագոնի դեպքում ռեակցիան ավելի դանդաղ է զարգանում):

Հիպոֆիզի ն այլ օրգանների ֆունկցիայի գնահատման համար կարնոր է անալիզները կատարել դինամիկայում: Օգտագործում են երկու տիպի նմուշներ՝ խթանման տեստեր՝ հիպոֆունկցիայի ենթադրման ժամանակ, ն արգելակման տեստեր՝ հիպերֆունցիա կասկածելիս: Եթե հիվանդի մոտ կասկածում են ադենոհիպոֆիզի դիսֆունկցիա, նպա258

տակահարմար է միաժամանակ ստուգել գեղձի ունակությունը արտազատել ԱՀ, պրոլակտին, ԱԿՏՀ, ԹԹՀ ն հոնադոտրոպիններ:Հիպոֆիզի ֆունկցիայի կոմբինացված տեստ ընդգրկում է միանվագ ԹՐՀ-ի, ԳՏՀի ն ինսուլինի ներերակային ներարկում: Ինսուլինն առաջացնում է հիպոգլիկեմիա, որն իր հերթին խթանում է ԱԿՏՀ-ի ն ԱՀ-ի արտազատումը: Այս տեստի անցկացման ընթացքում անհրաժեշտ է բժշկի ներկայությունը, քանի որ հիպոգլիկեմիայի բարդությունների վտանգ կա: Տեստը հակացուցված է անամնեզում ջղային նոպաներ, սրտի իշեմիկ հիվանդություն ն առավոտյան շիճուկում ցածր կորտիզոլի կոնցենտրացիա ունեցող հիվանդներին: Եթե տեստի ընթացքում զարգանում է ծանր հիպոգլիկեմիա անհրաժեշտ է գլյուկոզի 509 լուծույթի 50 մլ ներերակային ներարկում: Գլյուկոզի ներարկումը ծանր ախտանշանային հիպոգլիկեմիայի ընթացքում չի աղավաղում անալիզի արդյունքները, քանի որ արդյունավետ տեստի համար անհրաժեշտ ստրեսը կարող է շատ կարճատն լինել: Կարնոր է համոզվել, որ հիպոգլիկեմիան իրոք զարգացել է: հակառակ դեպքում հնարավոր չէ պարզել թե ինչն է հանդիսանում ԱԿՏՀ-ի ռեակցիայի բացակայության պատճառը՝ անհամապատասխան խթա՞նը, թե՞ հիպոֆիզի անբավարարությունը: Եթե հիպոգլիկեմիա չի գրանցվում ինսուլինը ներարկվում է կրկնակի: Այս տեստի արձանագրությունը բերված է աղյուսակ 1.12-ում: Գերադասելի է ինսուլինի անընդհատ ներերակային կաթիլային ներարկում, որի արագությունը կարգավորվում ն ընդհատվում է հիպոգլիկեմիայի զարգացման պահին: Եթե հիպոգլիկեմիան հակացուցված է, կորտիզոլի ն ԱՀ-ի արտազատումը խթանելու համար ինսուլինի փոխարեն կարելի է օգտագործել գլյուկագոն: ԱԿՏՀ-ի որոշումը տեխնիկապես դժվար է, այդ պատճառով, որպես օրենք, որոշվում է կորտիզոլի կոնցենտրացիան: Ոչ նորմալ ռեակցիայի դեպքում հարկ է ստուգել մակերիկամների զգայունությունը ԱԿՏՀ-ի նկատմամբ սինակտենային տեստի միջոցով: ԹՐՀ ն ԳՐՀտեստերի օգտագործման հիմնավորվածությունը կասկածի տակ է դրվում այն հիման վրա, որ նրանք արտահայտում են գեղձի արդեն սինթեզված հորմոնները արտազատելու ունակությունը՝ որպես կարճատն ռեակցիա, ի պատասխան ֆարմակոլոգիական ազդակի (բնական հորմոնանման նյութի): Համարվում է, որ ռեակցիայի բնույթը կարող է չհամապատասխանել սովորական ֆիզիոլոգիական ազդակների հանդեպ հիպոֆիզի ռեակցիային: Ադենոհիպոֆիզի ֆունկցիաների խանգարումները Հիպոպիտուիտարիզմ: Հիպոֆիզի անբավարարության վաղ նշաններից է ԱՀի արտազատման նվազումը: Երեխաների համար, ի տար259

բերություն չափահասների, այն կարող է աղետալի հետնանքներ ունենալ: ԱՀ-ի ն հոնադոտրոպինների (ավելի վաղ ԼՀ-ի, քան ՖԽՀ-ի) արտազատումը խախտվում է ավելի շուտ, քան ԱԿՏՀ-ինը: Հիպոթիրեոզի նշանները բնորոշ չեն: Հորմոնների մեկուսացված անբավարարությունը, որպես օրենք, ժառանգական է ն հիմնականում կապված է հիպոթալամուսի համապատասխան հորմոնի արտադրման խախտման հետ: Հիպոֆիզի ուռուցքի արյունազեղումը կարող է առաջացնել այդպես կոչված “հիպոֆիզի ապոպլեքսիա”, որն արտահայտվում է գլխացավերով, մենինգիզմի նշաններով, տեսողության խախտմամբ ն գիտակցության կորուստով: Այդ վիճակները պահանջում են հեղուկի շտապ ներերակային ներարկում ն հիդրոկորտիզոնի ներմուծում, որից հետո հաճախ կատարվում է վիրահատություն: Հիպոֆիզի հիպոֆունկցիայի կասկածի դեպքում ստուգում են նրա՝ հորմոններ արտադրելու ունակությունը խթանման տեստերի միջոցով: Եթե կասկածվում է հիպոֆիզի ուռուցք, անհրաժեշտ է հաստատել հորմոնի ավելցուկային արտազատումը՝ մնացած հորմոնների արտազատման նվազման պայմաններում: Անհամապատասխան արտազատման պատճառները հնարավորին չափ պետք է ուսումնասիրվեն: Ուռուցքի անատոմիական դիրքը պետք է գնահատել մատչելի եղանակներով(տեսողության դաշտերի որոշում, գանգի ռենտգենոգրաֆիա, կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա ն մագնիսառեզոնանսային հետազոտություն): Դա թույլ է տալիս ընտրել ճիշտ բուժում: Հիպոպիտուիտարիզմի հիմնական պատճառներն են՝ ուղեղի ն հիպոֆիզի, ինչպես ն հիպոթալամուսի ուռուցքները, ֆունկցիոնալ խանգարումները (օրինակ նյարդային անոռեքսիան ն քաղցը, որոնք առաջացնում են դարձելի հիպոհոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմ), ԱՀ-ի ն գոնադոտրոպինների մեկուսացված արտազատումը՝ հիպոթալամուսի ռիլիզինգ հորմոնների արտազատման խանգարման հետնանքով:Բացի ուղեղի վնասվածքներից հիպոպիտուիտարիզմի պատճառ կարող են հանդիսանալ անոթային հիվանդությունները, վնասվածքը, վարակը (մենինգիտ, սիֆիլիս), հեմոքրոմատոզը, սարկոիդոզը, ճառագայթումը, գլյուկոկորտիկոիդներով երկարատն բուժումը ն այլն: Հորմոնների անբավարարության կլինիկական դրսնորումներից են՝ աճի դադարումը երեխաների մոտ, մկանային զանգվածի նվազումը, հի պոգլիկեմիայի տենդենցը չափահասների մոտ (ԱՀ), լակտացիայի բացակայությունը (պրոլակտին):Գոնադոտրոպինների անբավարարությունը բերում է՝ սեռական հասու նացման դանդաղեցման, կաթնագեղձի ն սեռական օրգանների ատրոֆիայի,օլիգոմենոռեյայի, կանաց ամլության, իմպոտենցիայի, ազոսպերմիայի, ամորձիների ատրոֆիայի՝ տղամարդկանց

մոտ: ԱԿՏՀ-ի պակասի դեպքում տեղի է ունենում մարմնի զանգվածի նվազում, թուլություն, հիպոտենզիա, հիպոգլիկեմիա ն գլյուկոկորտիկոիդների անբավարարության այլ նշաններ, մաշկի պիգմենտացիայի նվազում: Մարմնի զանգվածի ավելացում, հոգնածություն ն անհանդուրժողականություն ցրտի նկատմամբ դիտվում է ԹԹՀ-ի անբավարարության դեպքում: Նեյրոհիպոֆիզի հորմոն վազոպրեսինի անբավարարությունը ուղեկցվում է ծարավով ն պոլիուրիայով: Նյարդային անոռեքսիա: Հաճախ հիվանդը իր մարմնի զանգվածի կեղծ պատկերացման հետնանքով դիմում է կամավոր քաղցի, որը կլինիկապես հիշեցնում է հիպոպիտուիտարիզմ: Երկու դեպքերում էլ գոնադոտրոպինների արտազատման նվազման պատճառով զարգանում է ամենորեա: Սակայն նյարդային անորեքսիայի ժամանակ երկրորդային սեռական հատկանիշները չեն փոփոխվում, ավելին՝ մաշկի վրա աղվամազ է աճում: Մարմնի զանգվածի նվազումը ավելի ակնհայտ է արտահայտված, քան հիպոպիտուիտարիզմի դեպքում, իսկ կորտիզոլի ն ԱՀ-ի քանակությունը արյան պլազմայում աճի միտում ունի: ԱՀ-ի անբավարարությունը: Աճի հետ մնալու հազվադեպ, սակայն կարնոր պատճառներից է: Առողջ երեխաների մոտ ԱՀ-ի կոնցենտրացիան արյան պլազմայում կարող է այնքան ցածր լինել, որ այն հնարավոր չէ հայտնաբերել, իսկ պատահական նմուշի ցածր կոնցենտրացիան չունի ախտորոշիչ նշանակություն: ԱՀ-ի կարգավիճակի տարածված տեստերը (արգինինի ներարկման նմուշը, խմորասնկային էքստրակտի տեստը, ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության տեստը, ինսուլինային տեստը) թույլ չեն տալիս ստույգ գնահատել նրա ֆիզիոլոգիական արտազատումը, բացի այդ՝ նրանք տալիս են ինչպես կեղծ դրական, այնպես էլ կեղծ բացասական արդյունքներ: Ավելի հավաստի տվյալներ են ստացվում քնի ընթացքում կանյուլայի միջոցով արյան նմուշների հաճախ վերցնելու դեպքում: ԱՀ-ի պակասը լրացվում է նրա ներմուծմամբ: Այժմ այն ստանում են մանրէներից, որոնց գենոմ ներմուծում են ԱՀ կոդավորող ԴՆԹ-ի հատվածը՝ ստիպելով նրան արտադրել մարդու ԱՀ-ը: Ցույց է տրված, որ ԱՀ-ի անբավարարության դեպքերի մեծ մասը պայմանավորված է հիպոթալամուսի ԱՀ-ի ռիլիզինգ հորմոնի անբավարարությամբ: Ենթադրվում է, որ այդ հանգամանքը հետագայում հնարավոր կլինի օգտագործել բուժման նպատակով: Չափահասների մոտ ԱՀ-ի արտազատման նվազումը չի հանգեցնում էական հետնանքների: Ուսումնասիրվում է ԱՀ-ի նշանակման անհրաժեշտությունը հյուծված հիվանդների անաբոլիկ պրոցեսների խթանման նպատակով: Հորմոնի օգտագործումը մկանային զանգվածի աճի համար անցանկալի է վնասատու կողմնակի ազդեցությունների պատճառով:

Հիպոֆիզի ուռուցքները Հիպոֆիզի ուռուցքները կարող են լինել դեստրուկտիվ, սակայն հաճախ դրանք ֆունկցիոնալ բնույթ են կրում՝ արտադրելով որնէ հորմոնի ավելցուկային քանակներ: Գերարտազատման հաճախականությունը հիպոֆիզի ուռուցքներով հիվանդների մոտ հետնյալն է՝ պրոլակտին (համեմատաբար հաճախ) » ԱՀ » ԱԿՏՀ» գոնադոտրոպիններ »ԹԹՀ (հազվագյուտ): Հիպոֆիզի ցանկացած ուռուցքը հյուսվածքի քայքայման կամ ներգանգային զանգվածային խանգարումների պատճառով ուղեկցվում է կլինիկական ախտանիշներով՝ հիպոպիտուիտարիզմ, գլխացավ, սրտխառնոց, տեսողական նյարդի պտկիկների այտուց: Ուռուցքի դեպի առաջ աճը բերում է տեսողական խաչմերուկի ճնշման, տեսողության դաշտերի խախտման ն կուրության: Ակրոմեգալիան ն գիգանտիզմը ԱՀի ավելցուկային արտադրման հետնանք են: ԱՀ-ի գերերարտազատումը ակրոմեգալիայի ն գիգանտիզմի դեպքերի 959ի պատճառն է: Այն բերում է փափուկ հյուսվածքների ն ոսկորների ուշ աճի: Եթե դա տեղի է ունենում մինչն երկար ոսկորների էպիֆիզների միակցումը, զարգանում է գիգանտիզմ: Ավելի հաճախ ԱՀ արտազատող ուռուցքները հանդիպում են չափահասների մոտ, դրանք ուղեկցվում են ակրոմեգալիայի նշաններով՝ փափուկ հյուսվածքների, դաստակների, ոտնաթաթերի, ծնոտի ն ներքին օրգանների աճ: ԱՀ-ի քանակները արյան շիճուկի պատահական նմուշում սովորաբար բարձր են լինում, սակայն այն պետք է ճշտվի գլյուկոզի հանդեպ տոլերանտության տեստի միջոցով, որի ընթացքում չի գրանցվում ԱՀ-ի արտազատման արգելակում: Առողջ մարդկանց մոտ այդ տեստի անցկացման ընթացքում հորմոնի կոնցենտրացիան պլազմայում չի ընկնում 2 ՄՄ/լ ցածր, իսկ ակրոմեգալիայի ն գիգանտիզմի դեպքում նրա քանակները չեն փոփոխվում կամ նույնիսկ բարձրանում են: Հիվանդների մոտ 259-ի մոտ գրանցվում է ցածր տոլերանտություն գլյուկոզի հանդեպ, իսկ 109-ի մոտ՝ շաքարախտ: Ակրոմեգալիայով տառապողներից շատերի մոտ ԹՐՀ-ը խթանում է ԱՀ-ի արտազատումը, սակայն այդ երնույթի պատճառները ն նշանակությունը հայտնի չեն: Հիվանդների արյան պլազմայում բարձրանում է սոմատոմեդին-Շ-ի կոնցենտրացիան: Այդ տեստը օգտակար է սահմանային վիճակների պարզաբանման ն հիվանդների՝ բուժման նկատմամբ ռեակցիայի գնահատման համար: Հորմոնի ավելցուկային արտազատման կլինիկական դրսնորումները կապված են նրա սոմատիկ ն մետաբոլիկ ազդեցությունների, ինչպես նան գեղձի ուռուցքի առկայության հետ: Հիվանդների 309-ի մոտ գրանցվում է արյան պրոլակտինի ավելացում, որը կարող է կապված լինել նրա արտազատման ար262

գելակման խանգարման հետ կամ ավելի հազվադեպ՝ ուռուցքի կողմից հորմոնի արտազատման հետ: Կարող է խանգարվել հիպոֆիզի այլ հորմոնների արտազատումը: Մի շարք դեպքերում ակրոմեգալիան բազմաքանակ էնդոկրինային նեոպլազիայի հետնանք է, դեպքերի մոտ 59-ը պայմանավորված է ԱՀ-ի ռիլիզինգ հորմոնի (բրոնխների կարցինոմա) կամ ԱՀ-ի (ենթաստամոքսային գեղձի կղզյակային բջիջների ուռուցք) էկտոպիկ արտազատմամբ: Ակրոմեգալիայի ն գիգանտիզմի բուժումն ուղղված է ԱՀ-ի ավելցուկային արտազատման նվազմանը, հիպոֆիզի այլ հորմոնների անբավարարության, ուռուցքի շրջակա կառուցվածքների վնասվածքների (հատկապես տեսողական նյարդերի) կանխմանը: Գործնականում այդ բոլոր խնդիրների իրականացումը դժվար է: Բուժման հիմնական միջոցներն են՝ վիրահատումը, ճառագայթումը ն դեղորայքային բուժումը: Դեղորայքներից հիմնականում օգտագործում են սոմատոստատինի անալոգներ ն դոֆամինի ագոնիստներ: Վերջիններից, օրինակ, բրոմկրիպտինը, առողջների մոտ խթանում է, իսկ ակրոմեգալիայով հիվանդների մոտ արգելակում ԱՀ-ի արտազատումը: Ուղեկցող հիպոպիտուիտարիզմի դեպքում փոխարինող թերապիայի նպատակով նշանակում են կորտիզոլ ն սեռական հորմոններ կամ գոնադոտրոպիններ ն թիրոքսին: Բոլոր հիվանդները պետք է պարբերաբար հետազոտվեն հնարավոր ռեցիդիվների կամ հիպոֆիզի ֆունկցիայի հետագա կորստի բացահայտման համար: Հիպերպրոլակտինեմիա: Տարածված էնդոկրինային խանգարում է: Տղամարդկանց ն կանանց ամլության կարնոր պատճառներից է: Բացի այդ առաջացնում է տղամարդկանց իմպոտենցիա ու կանանց ամսականների խանգարումներ: Այդ էֆեկտները կապում են ԳՐՀ-ի արտազատման վրա պրոլակտինի արգելակիչ ազդեցության հետ: Հիպերպրոլակտինեմիան կարող է զարգանալ այն դեղորայքների ազդեցության ներքո, որոնք իջեցնում են դոֆամինի քանակը ուղեղում կամ շրջափակում են դոֆամիներգիկ ռեցեպտորները: Այն կարող է ուղեկցել հիպոֆիզի ուռուցքները կամ դեստրուկտիվ վնասվածքները, որոնք խանգարում են պրոլակտինի արտազատման արգելակմանը նորմայում:Պրոլակտինոմները, որպես օրենք, փոքր են(10մմ-ից փոքր տրամագիծ ունեցող միկրոադենոմաներ), սակայն հանդիպում են ն մակրոադենոմներ, որոնք քայքայում են հիպոֆիզային փոսիկը ն տարածվում նրանից դուրս: Պրոլակտին արտազատող ուռուցքների ախտորոշման համար առաջարկված են մի քանի տեստեր: Առավել հաճախ օգտագործվում է պրոլակտինի ռեակցիան ԹՐՀ-ի ներարկման նկատմամբ, որը պրոլակտինոմներով հիվանդների մեծամասնության մոտ իջած է:

Տեստը ցավոք սպեցիֆիկ չէ, տատանվողականությունը բավական բարձր է, ն քիչ ինֆորմատիվ՝ ախտորոշման համար: Եթե ուռուցքը հաջողվում է ախտորոշել պարտադիր պետք է գնահատել ադենոհիպոֆիզի այլ հորմոնների արտազատման հնարավոր անբավարարությունը: Ուռուցքի փոքր չափսերի դեպքում հիպոֆիզի այլ ֆունկցիաներ չեն խանգարվում: Բուժման նպատակով օգտագործում են բրոմկրիպտին կամ դոֆամինի այլ ագոնիստներ կամ հեռացնում են ուռուցքը՝ չնայած ռեցիդիվների բարձր հնարավորությանը: Որոշ հիվանդներին ցուցված է ճառագայթային բուժումը: Կուշինգի հիվանդությունը: Հիվանդուոթյան ընթացքում բարձրանում է կորտիզոլի արտազատումը մակերիկամների կեղնի կողմից՝ ի պատասխան ադենոհիպոֆիզից ԱԿՏՀ-ի բարձրացած արտադրությանը: Բուժման նպատակով կատարվում է ադրենալէկտոմիա, որը կարող է հետագայում առաջացնել հիպերպիգմենտացիա ն հիպոֆիզի մեծ ուռուցքի կլինիկական նշաններ (Նելսոնի սինդրոմ): Վերջինս հազվադեպ է դիտվում այն հիվանդների մոտ, որոնց ադրենալէկտոմիայի հետ միասին կատարվել է ճառագայթային բուժում կամ հիպոֆիզէկտոմիա: Նեյրոհիպոֆիզի հորմոնները: Նեյրոհիպոֆիզը արտազատում է երկու հորմոն՝ վազոպրեսին կամ հակադիուրետիկ հորմոն ն օքսիտոցին: Դրանք սինթեզվում են հիպոթալամուսում, նյարդային վերջույթներով փոխադրվում են հիպոֆիզ ն արտազատվում արյան մեջ համապատասխան ազդակների միջոցով: Օքսիտոցինը մասնակցում է կաթի արտազատմանը կրծքագեղձում ն արգանդի կծկումների կարգավորմանը: Նրա արտազատման խախտումները հազվագյուտ են ն չունեն կլինիկական նշանակություն: Վազոպրեսինի արտազատման խանգարումները, ընդհակառակը, շատ կարնոր են, ն լավ ճանաչվում են: Վազոպրեսին: Կարնոր դեր է խաղում արտաբջջային (ԱԲՀ) ն կողմնակիորեն՝ ներբըջջային հեղուկի (ՆԲՀ) տոնիկության ն ջրային հաշվեկշռի կարգավորման հարցում: Հորմոնի ավելցուկային արտազատումը բերում է դիլյուցիոն հիպոնատրիումեմիայի, որը հղի է ջրային թունավորման ռիսկով: Արտազատման նվազումը ուղեկցվում է ոչ շաքարային դիաբետի զարգացմամբ, որի ժամանակ տեղի է ունենում օրգանիզմի դեհիդրատացմամբ հղի անհսկելի ջրի արտազատում: Ոչ շաքարային դիաբետի ժամանակ վազոպրեսինի անբավարարությունը հանգում է ծարավի ն պոլիուրիայի: Եթե ծարավի հիպոթալամիկ կենտրոնը վնասված չէ, զարգանում է պոլիդիպսիա (ջրի ուժեղացված բանեցում): Տարբերակային ախտորոշման կարիք է լինում

հետնյալ՝ պոլիուրիյա ն պոլիդիպսիա առաջացնող հիվանդությունների դեպքում՝ շաքարային դիաբետ, քրոնիկ երիկամային անբավարարություն, հիպերկալցիումեմիա ն հիպոկալիումեմիա: Այդ վիճակները ժխտվում են մատչելի տեստերի միջոցով: Պոլիուրիա առաջանում է նան ջուր խմելու անհաղթահարելի ցանկության դեպքում: Սակայն այս դեպքում պոլիուրիան երկրորդային է ջրի ուժեղացած սպառման նկատմամբ, իսկ ոչշաքարային դիաբետի ժամանակ պոլիդիպսիան պոլիուրիայի պատասխանն է: Երկու դեպքում էլ մեզն ունի ցածր տեսակարար կշիռ, սակայն ոչ շաքարային դիաբետի ժամանակ հիպերնատրիումեմիայի ն պլազմայի օսմոլյալության աճի տենդենց է նկատվում (»295մմոլ/կգ Ւ2Օ), իսկ առաջնային պոլիդիպսիայի ժամանակ պլազմայի օսմոլյալությունը նվազում է (Հ280մմոլ/կգ Ւ2Օ), ն զարգանում է հիպոնատրիումեմիա: Եթե մեզի օսմոլյալությունը բարձր է 750մմոլ/կգ Ւ2Օ-ից, ապա ոչ շաքարային դիաբետը բացառված է: Եթե կասկած կա ախտորոշման ճշտության նկատմամբ, առաջարկվում է անցկացնել ջրային դեպրիվացիոն տեստ, որը վազոպրեսինի որոշման արդյունավետ կենսաբանական նմուշ է: Եթե ոչ շաքարային դիաբետով հիվանդները զրկվում են ջրից, նրանց մոտ կարող է զարգանալ վտանգավոր դեհիդրատացիա: Նրանք կարող են ջուր հայթայթելու բացառիկ հնարամտություն դրսնորել, այդ պատճառով տեստավորումը միայն ցերեկային ժամերին է անցկացվում հիվանդի խիստ հսկման պայմաններում: Առողջ մարդու մոտ ջրային դեպրիվացիայի ժամանակ մեզը խտանում է, իսկ պլազմայի օսմոլյալությունը չի գերազանցում 295մմոլ/կգ Ւ2Օ: Հիվանդների մոտ մեզի խտությունը չի փոփոխվում, սակայն օսմոլյալությունը բարձրանում է: Եթե հետազոտվողի օրգանիզմում տեստ անցկացնելուց առաջ ջրի ավելցուկ է եղել, մեզի խտությունը կարող է չավելանալ, պլազմայի օսմոլյալությունը մնում է ցածր, քանի որ վազոպրեսինի արտազատման խթանում տեղի է ունենում միայն այն դեպքում, երբ պլազմայի օսմոլյալությունը գերազանցում է 285մմոլ/կգ Ւ2Օ (համապատասխանորեն մեզը խտանում է): 8 ժամ անց հիվանդին տալիս են ջուր ն դեսմոպրեսին (1-դեզամինո-Dարգինինվազոպրեսին), վազոպրեսինի սինթետիկ ածանցյալ: Կենտրոնական ծագման ոչ շաքարային դիաբետի դեպքում մեզը պետք է խտանա, վազոպրեսինի հանդեպ երիկամների անզգայունության դեպքում (հիվանդության նեֆրոգեն ծագում) մեզը մնում է նոսր: Հիպոֆիզի վնասվածքներով հիվանդների մոտ տեստի անցկացման ժամանակ փոխարինող թերապիայի նպատակով տրվում է կորտիզոլ: Եթե ջրային դեպրիվացիայի տեստի արդյունքները միանշանակ չեն, անհրաժեշտ է գնահատել պլազմայի վազոպրեսինի ռեակցիան նատրիում

քլորիդի հիպերտոնիկ լուծույթի ներմուծման նկատմամբ: Առաջնային պոլիդիպսիայով ն նեֆրոգեն ոչ շաքարային դիաբետով տառապողների մոտ ռեակցիան նորմալ է, իսկ ուղեղային ոչ շաքարային դիաբետով տառապողների մոտ՝ իջած (նկ. 11.4):

Նկար 11.4. NՅՇ|-ի հիպերտոնիկ լուծույթի ներարկում.

Նկար 11.5. Պլազմայի վազոպրեսինի ն մեզի խտության հարաբերությունը

Առաջին երկու վիճակները կարելի է տարբերակել՝ համեմատելով վազոպրեսինի կոնցենտրացիան ջրային դեպրիվացիայի ընթացքում (նկ.11.5):Նեֆրոգեն դիաբետի դեպքում վազոպրեսինի կոնցենտրացիան նորմայից բարձր է: Հաշվի առնելով, որ վազոպրեսինի որոշումը ոչ բոլոր կլինիկաներում է կատարվում, կարելի է կողմնորոշվել դեսմոպրեսինի ներմուծմամբ, որը լավացնում է ուղեղային ոչ շաքարային դիաբետով հիվանդի վիճակը, չի ազդում հիվանդության նեֆրոգեն ծագման դեպքում ն ուժեղացնում է հիպոնատրիումեմիան առաջնային պոլիդիպսիայի ժամանակ: Ուղեղային ոչ շաքարային դիաբետի դեպքերի 1/3-րդ մասում հիվանդության պատճառը չի հայտնաբերվում: Որոշ դեպքերում դիտվում է ընտանեկան նախահակում, որն արագացնում է հիվանդության ընթացքը: Մեզի քանակը գերազանցում է 10լ, սակայն որոշ դեպքերում ավելի պակաս է: Նեֆրոգեն ծագում ունեցող հիվանդները զգայուն չեն վազոպրեսինի հանդեպ, որի արտազատումը կամ նորմալ է կամ մի փոքր բարձր: Ոչ շաքարային դիաբետի բուժումը: Հիվանդները պետք է միշտ հնարավորություն ունենան անհրաժեշտ քանակի ջուր խմել: Բացի այդ՝ պետք է բուժել հիմնական հիվանդությունը: Ուղեղային ձները սովորաբար բուժում են դեսմոպրեսինի ինտրանազալ (ներքթային) ներմուծ266

մամբ, իսկ միջին ծանրության դեպքերում արդյունավետ է հիպոգլիկեմիկ պրեպարատ քլորպրոպամիդը, որը բարձրացնում է երիկամների զգայունությունը վազոպրեսինի հանդեպ: Ջրային ինտոկսիկացիայից խուսափելու համար հիվանդները պետք է կարողանան գնահատել ընդունված ն դուրս բերված հեղուկի ծավալները, հատկապես, երբ ծարավի զգացումը թուլացած է: Նեֆրոգեն ոչ շաքարային դիաբետի ժամանակ ռեակցիան վազոպրեսինի հանդեպ թուլացած է, ն նրանք պետք է ուշադրությամբ հետնեն ջրի ժամանակին ընդունմանը, որպեսզի խուսափեն դեհիդրատացիայից: Նրանց մոտ միզապարկի լայնացման հետնանքով հիդրոնեֆրոզի ն հիդրոուրետերի զարգացման վտանգ կա, որը կարող է բերել երիկամների ֆունկցիաների խանգարմանը: Թիազիդային միզամուղները, որոնք նպաստում են նատրիումի պաշարների սպառմանը, բարձրացնում են ջրի կուտակումը երիկամներում՝ դրանով նվազեցնելով պոլիուրիան: Հիպոկալիումեմիայի կանխարգելման համար օգտագործում են կալիում պահպանող միզամուղներ ն կամ ներմուծում են կալիումի աղեր: Եզրափակում Ադենոհիպոֆիզը արտազատում է ԱՀ, պրոլակտին ն հոնադոտրոպիններ, որոնք կարգավորում են սեռական գեղձերի ակտիվությունը, ԹԹՀ (վահանագեղձ), ն ԱԿՏՀ (մակերիկամներ): Այդ հորմոնների արտազատումն իր հերթին կարգավորվում է հիպոթալամուսում սինթեզվող ն հիպոֆիզ դռնային արյան անոթների համակարգի միջոցով անցնող պեպտիդային հորմոնների կողմից: Տրոֆիկ հորմոնների արտազատումը կարգավորվում է նան հակադարձ բացասական կապի մեխանիզմով թիրախ օրգաններում առաջացող հորմոնների կողմից: Ադենոհիպոֆիզի հիպոֆունկցիան արտահայտվում է մեկ կամ մի քանի հորմոնների ոչ համապատասխան արտազատմամբ. նրա կլինիկական դրսնորումները կախված են զարգացող անբավարարության բնույթից: Հիպոֆունկցիան կարող է ինչպես հիպոֆիզի վնասվածքի հետնանք լինել, այնպես էլ պայմանավորվել հիպոթալամուսի հիվանդության ընթացքում հիպոթալամիկ հորմոնների արտադրման խանգարումներով:Հիպոֆիզի անբավարարությունը (հիպոպիտուիտարիզմ) պարզա բանվում է այն նմուշների օգնությամբ, որոնց ընթացքում խթանվում է հիպոֆիզի հորմոնների արտադրումը: Հիպոֆիզի ուռուցքները, քայքայելով նորմալ հյուսվածքները, առաջացնում են հիպոպիտուիտարիզմ, սակայն կարող են լինել ֆունկցիոնալ ակտիվ ն առաջացնել ավելցուկային արտազատման հետ կապված ախտանիշներ: Պրոլակտին, ԱՀ ն ԱԿՏՀ արտադրող ուռուցքները հեշտությամբ ճանաչվում են, իսկ հոնադոտրոպիններ ն ԹԹՀ ար267

տադրողները հազվագյուտ են: Նեյրոհիպոֆիզը արտազատում է օքսիտոցին ն վազոպրեսին, որոնք ունեն հիպոթալամիկ ծագում ն անցնում են հիպոֆիզ նյարդային վերջույթներով: Նեյրոհիպոֆիզի վնասվածքները ուղեկցվում են հորմոնների արտազատման միայն ժամանակավոր նվազմամբ: Օքսիտոցինը խթանում է արգանդի կծկումները: Վազոպրեսինը կարգավորում է ջրի արտազատումը՝ ուղղակի փոփոխելով երիկամային խողովակների թափանցելիությունը ջրի նկատմամբ՝ ի պատասխան ԱԲՀ-ի օսմոլյալության տեղաշարժերի:Հորմոնի ավելցուկային արտազատումը հանգեցնում է ջրի կուտակման ն դիլյուցիոն հիպոնատրիումեմիայի: Վազոպրեսինի արտազատման խանգարումները առաջացնում են ջրի չկարգավորվող կորուստներով ոչ շաքարային դիաբետ: Ոչ շաքարային դիաբետ դիտվում է նան երիկամների՝ վազոպրեսինի հանդեպ զգայունությունը կորցնելիս: Տարբերակիչ ախտորոշումը երկու տիպի դիաբետի ն պսիխոգեն պոլիդիպսիայի միջն կատարվում է ջրային դեպրիվացիայի տեստի միջոցով:

Գլուխ 12. ՈՐՈՇ ՀԱՃԱԽ ԿԱՏԱՐՎՈՂ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ

ՏԵՍՏԵՐ 1.Ռեակտիվների հավաքածու ֆերմենտատիվ կոլորիմետրիկ եղանակով գլյուկոզի որոշման համար ֆերմենտատիվ եղանակով գլյուկոզի որոշման համար, ռեակտիվների հավաքածուի բաղադրամասերի բաժանումը թույլ է տալիս մաս-մաս պատրաստել ռեակցիոն խառնուրդ, ըստ պահանջարկի, կախված անալիզների քանակից, որը բարձրացնում է հավաքածուի արդյունավետությունը: Մեթոդի սկզբունքը՝ գլյուկոզօքսիդազ D-գլյուկոզ + Ւ2Օ + Օ2  D գլյուկոնաթթու + Ւ2Օ2 Ւ2Օ2 + 4-ամինաանտիպիրին + Ֆենոլ պերօքսիդազ քինոնիմինային ներկիչ Ռեակտիվները՝ Կոնցետրացիան աշխատանքային լուժույթներում 1. 4- ամինաանտիպիրինի Լուծույթ 20մլ 0.3 մմոլ/լ 2. Լուծույթ 20 մլ Ացետատային բուֆեր (քՒ6.0) 100 մմոլ/լ Ֆենոլ 5 մմոլ/լ 3. Լուծույթ 2 մլ Գլjուկոզօքսիդազ 4000 Մ/լ Պերօքսիդազ 500 Մ/լ 4. Լուծույթ 5 մլ Եռքլորքացախաթթու ՝ 3.09 (ԵՔ Ք) 5. Լուծույթ 1 մլ օ-Գլյուկոզ 10 մմոլ/լ Ռեակտիվների պատրաստումը ն նրանց կայունությունը Դեպրոտեինացնող լուծույթ՝ 4-րդ սրվակի պարունակությունը թորած ջրով հասցնել մինչն 50մմոլ/լ: Լուծույթը կայուն է: Ռեակցիոն խառնուրդ՝ 10 անալիզի համար ռեակցիոն խառնուրդի պատրաստման համար մաքուր ամանի մեջ խառնում են 16 մլ թորած ջուր, առաջին ռեակտիվից 2.0մլ, երկրորդից 2.0 մլ ն 0.2 մլ երրորդից: 2-8օՇ լուծույթը կայուն է առնվազն 2 շաբաթ:

Անալիզի ընթացակարգ (պրոցեդուրա): Անալիզ առանց դեպրոտեինացման. Կենսաբանական նյութը՝ շիճուկ, պլազմա, մեզ (մեզը նախապես նոսրացվում է 10-50 անգամ ն արդյունքը բազմապատկվում նոսրացման աստիճանով): Չափել մլ

Նմուշ

Շիճուկ, պլազմա, մեզ Գլյուկոզի լուծույթ (ստանդ.) Թորած ջուր Ռեակցիոն խառնուրդ

0.01 2.0

Ստանդ արտ 0.01 2.0

Ստուգիչ լուծույթ 0.01 2.0

Փորձանոթների պարունակությունը խառնել, ենթարկել ինկուբացիայի 30 րոպե, 37-40 օՇ ն չափել նմուշի (Անմ) ն ստանդարտի (Աստ) խտությունը ստուգիչի լուծույթի դիմաց 480-550 նմ ալիքի տակ: Անալիզը դեպրոտեինացմամբ: Ամբողջական արյունը, հեմոլիզացրած կամ խիստ լիպեմիկ շիճուկը կամ պլազման ենթարկում են դեպրոտեինացման եռքլորքացախաթթվով, ն ցենտրիֆուգումից հետո վերնստվածքում որոշվում է գլյուկոզը: Չափել մլ ՆՍտա Ստուգիչ մուշ նդարտ լուծույթ Դեպրոտեինաց0.5 0.5 0.5 ված լուծույթ Կենսաբանական 0.0 հեղուկ Գլյուկոզի լուծույթ 0.05 Թորած ջուր 0.05 Նմուշները խառնում են, ինկուբացիայի են ենթարկում 10 րոպե սենյակային ջերմաստիճանում, ցենտրիֆուգում են ն վերցնում վերնստվածքը: Վերնստվածք 0.1 0.1 0.1 Ռեակցիոն խառնուրդ 2.0 2.0 2.0 Այնուհետն չափումները կատարվում են նույն եղանակով, ինչպես առանց դեպրոտեինացման անալիզի ժամանակ: Գլյուկոզի կոնցենտրացիայի հաշվարկը՝ Գլյուկոզի (մմոլ/լ) Հ 10 2 Անմ / Աստ

Նորմալ մեծությունը՝ պլազմայում- 3.9-6.4 մմոլ/լ, մեզում 2.78 մմոլ/լ -ից ցածր: Հավելված: Մեթոդի գծայնությունը ապահովվում է գլյուկոզի մինչն 20 մմոլ/լ շիճուկի կոնցենտրացիայի դեպքում: Ավելի բարձր կոնցենտրացիաների դեպքում անհրաժեշտ է շիճուկը նոսրացնել թորած ջրով ն արդյունքը բազմապատկել նոսրացման աստիճանով: Քանի որ արյան ձնավոր տարրերի առկայությունը իջեցնում է անալիզի արդյունքները, ամբողջական արյունը ն պլազման հարկավոր է ուսումնասիրել անմիջապես: Ամբողջական արյունը տալիս է մոտ 10-159 ցածր տվյալներ: Այդ պատճառով գերադասելի է օգտագործել արյան պլազման: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ. Ռեակցիոն լուծույթը անհրաժեշտ է պահպանել լույսից: Աշխատանքի ընթացքում հարկավոր է զգույշ լինել, քանի որ լուծույթները պարունակում են թունավոր ն ագրեսիվ նյութեր: Գրականություն. 1. 1ոiոօ6ո Ճոո.Շ|iո.8iօՇհ6ո 1969, 6, 2427 2. Էո6ոՏօո 1. Ս.Օոց.Շհ6ո. 1943, 8, 417428 3. Ս.Տ. ՔՅէ6ոէ N 29428, ցոՅոէ6օ D6Շ.20, 1977 2. Ռեակտիվների հավաքածու արյան շիճուկում ընդհանուր սպիտակուցի որոշման համար (Բիուրետ) Հավաքածուն նախատեսված է արյան շիճուկում սպիտակուցի որոշման համար հաշվարկված է 100 չափումների համար, հաշվի առնելով 1 անալիզի համար 2 մլ աշխատանքային ռեագենտի ծախսը: Մեթոդի սկզբունքը՝ Սպիտակուցների պեպտիդային կապերի հետ փոխազդելով բիուրետային ռեակտիվը հիմնային միջավայրում տալիս է պուրպուրային գունավորում, որը համեմատական է սպիտակուցի քանակին: Մեթոդը տարբերվում է իր ճշգրտությամբ, քանի որ գունավորումը կախված չէ սպիտակուցի տեսակից: Հետազոտվող նյութը՝ արյան շիճուկ: Ռեագենտներ գինեթթվական NՅ –K Պղնձի սուլֆատ պենտահիդրատ Նատրիումի հիդրոօքսիդ Ալբումին

40 մլ 0.006 մոլ/լ 0.75 մոլ/լ 1.5 մլ

0.021 մոլ/լ 50.0 մգ/լ

Ռեագենտների պատրաստումը, նրանց կայունությունը Սրվակի պարունակությունը նոսրացնել թորած ջրով մինչն 200 մլ: Ռեակտիվը կայուն է մինչն 6 ամիս:

Որոշման ընթացքը` Փորձնական նմուշ 0.05 մլ արյան շիճուկին ավելացնել 2.0 մլ նոսրացրած աշխատանքային ռեակտիվ, այնպես որ փրփուր չառաջանա: 30 րոպե անց (ոչ ուշ 1ժամից) չափում են ֆոտոմետրով: Կյուվետի օպտիկական ճանապարհի լայնությունը 1 սմ, ալիքի երկարությունը 500-560 նմ (կանաչ լուսաֆիլտրով), ստուգիչ նմուշի դիմաց: Ստուգիչ նմուշ – 2.0մլ նոսրացված աշխատանքային ռեակտիվ + 0.05մլ ֆիզիոլոգիական լուծույթ (մշակումը ինչպես փորձնական նմուշում): Ստանդարտ 2.0մլ նոսրացված աշխատանքային ռեակտիվ + 0.05մլ ալբումինի ռեակտիվ: Ֆոտոմետրում են վերը նշված պայմաններում ստուգիչ (դատարկ) նմուշի դիմաց: Ընդհանուր սպիտակուցների կոնցենտրացիան հաշվարկում են հետնյալ բանաձնով՝ սպիտակուց (մգ/մլ)Հ 50 2 Անմ / Աստ Ալբումինի նորմալ կոնցենտրացիան կազմում է 65-85 մգ/մլ, իսկ մեթոդը ապահովում է գծայնությունը մինչն 100 մգ/մլ: 3. Ռեակտիվների հավաքածու ցերուլոպլազմինի որոշման համար : Հավաքածուն նախատեսված է ցերուլոպլազմինի որոշման համար ն հաշվարկված է 20 անալիզների համար՝ հաշվի առնելով 1 անալիզի համար 1.9 մլ ռեակտիվների գումարային ծախսը: Մեթոդի սկզբունքը՝ մեթոդը հիմնված է ցերուլոպլազմինի օքսիդազային ակտիվության որոշման վրա: Հետազոտվող նյութը՝ Շիճուկը կայուն է մինչն 3 օր, 4օՇում պահպանման պայմաններում: Ռեակտիվները՝ (օգտագործվող լուծույթները). 1. Ացետատային բուֆեր 15մլ քՒ 5.0, 0.1 Մ-ոց 2. Սուբստրատային լուծույթ 8մլ Լուծույթների պատրաստումը անալիզի ն դրանց կայունությունը : 1ին հետազոտվող լուծույթը նոսրացնել 2 անգամ (15 մլ հետազոտվող լուծույթ 1 + 15մլ թորած ջուր ): Լուծույթը կայուն է: Հետազոտվող 2 լուծույթը կայուն են 3 ամսվա ընթացքում, 4 օՇ-ում, մութ ապակյա սրվակի մեջ պահպանման դեպքում: Աշխատանքի համար անհրաժեշտ է 2 անգամ նոսրացրած խիտ ծծմբական թթու , որը հավաքածուի մեջ չի մտնում: Անալիզ: Վերցնել 2 փորձանոթ, ամեն մեկի մեջ լցնել 0.75 մլ ացետատային բուֆեր, ն 0.05 մլ շիճուկ ն տեղավորել ջրային բաղնիք , որի ջերմաստիճանը 30 օՇ:

5 րոպե ինկուբացնելուց հետո յուրաքանչյուր փորձանոթի մեջ ավելացնել 0.02մլ նույն ջերմաստիճանի հասցված սուբստրատի լուծույթ ն միացնել ժամանակացույցը: Ստույգ 5 րոպեից հանել որնէ փորձանոթը ն ավելացնել 2 մլ ծծմբական թթու: 10 րոպե հետո հանել 2րդ փորձանոթը ն նրա վրա նս ավելացնել 2 մլ ծծմբական թթու:Չափել կյուվետի կլանումը 1 սմ ուղու երկարությամբ 540 նմ-ի տակ՝ ջրի դիմաց : Ակտիվությունը որոշվում է հետնյալ բանաձնով՝ . Ակտիվություն (միավոր/լ) Հ (Ա15 Ա5) 2 625, Ա15նմուշի կլանումն է 15 րոպեանոց գումարային ինկուբացիայից հետո (երկրորդ փորձանոթի պարունակության կլանում), իսկ Ա5 ինկուբացիայից 5 րոպե հետո կլանումը (առաջին փորձանոթի պարունակության կլանումը): Նորմալ արժեքը ՝ 62-140 միավոր/լ գծայնությունը մինչն 440 միավոր/լ Գրականություն: ՏհօՏiոՏky K, Լ6հոՅո Ք., 866|6ո M. Շ|iո.Շհ6ո. 1974, 20, N12, 15561563 066 1. /1666611å86ÿ 66616-åñ666 684168ò161û6 òåñò11. 1997 4. Միզանյութի որոշման ռեակտիվների հավաքածու (ուրեազային, սալիցիլատ հիպոքլորիդային եղանակ) Հավաքածուն նախատեսված է արյան շիճուկում ն պլազմայում միզանյութի որոշման համար ն հաշվարկած է 100 չափումների համար՝ հաշվի առնելով մեկ անալիզին 2 մլ աշխատանքային ռեագենտի գումարային ծախս: ուրեազ Եղանակի էությունը միզանյութ + Ւ2Օ 2NՒ3 + ՇՕ2 NՅ-նիտրոպրուսիդ NՒ3 + սալիցիլատհիպոքլորիտ  քրոմոգեն (կանաչ գունավորում) Հետազոտվող նյութը Շիճուկ կամ պլազմա. չթույլատրել նատրիումի ֆտորիդի բարձր կոնցենտրացիաներ: Եթե անալիզը չի կատարվում մի քանի ժամվա ընթացքում, ապա նմուշները հարկավոր է սառեցնել: Կոնցետրացիան աշխատանքային Ռեագենտներ ռեագենտներում 1. Լուծույթ 20մլ Սալիցիլաթթվային նատրիում 62.45 մմոլ/լ նատրիումի նիտրոպրուսիդ 3.36 մմոլ/լ 2. Լուծույթ 20մլ

նատրիումի հիպոքլորիտ 7մմոլ/լ նատրիումի հիդրօքսիդ 150մմոլ/լ 3.Լուծույթ 20մլ ուրեազ 10000 Մ/լ ֆոսֆատային բուֆեր 20 մմոլ/լ էԴՏԱ 2 մմոլ/լ 4. Լուծույթ 1մլ Միզանյութի ստանդարտ 5 մմոլ/լ Ռեագենտների պատրաստումը անալիզի ն նրանց կայունությունը: | ն || սրվակների պարունակությունը նոսրացնել թորած ջրով ն յուրաքանչյուրը հասցնել մինչ 100մլ, պահել մուգ սրվակներում 28օ Շ: Լուծույթները կայուն են երեք ամսվա ընթացքում: ||| լուծույթը կայուն է 6 ամսվա ընթացքում՝ պահելով 4 օՇ: |/ լուծույթը կայուն է 6 ամսվա ընթացքում՝ սառեցման դեպքում: Անալիզի ընթացակարգը Չափել (մլ)

Նմուշ

Ստանդարտ

Ստուգիչ

Շիճուկ կամ 0.01 պլազմա Միզանյութի լու0.01 ծույթ(ստ) Լուծույթ 3 (ու0.2 0.2 0.2 րեազա) Թորած ջուր 0.01 Փորձանոթների պարունակությունը խառնել ն ինկուբացնել 25 րոպե 37 օՇ,այնուհետնտն յուրաքանչյուր փորձանոթին ավելացնել 1մլ նոսրացրած |.ին լուծույթից, որից հետո նոսրացրած ||.րդ լուծույթից (նշված հերթականությունը անպայման է) ն ինկուբացնել 5 րոպե 37 օՇ : Այնուհետն չափել նմուշի օպտիկական խտությունը (Անմ) ն ստանդարտի (Աստ)՝ ի դեմ ստուգիչ լուծույթի 60025 նմ ալիքի երկարությամբ: Գունավորումը կայուն է 24 ժամ: Միզանյութի կոնցենտրացիայի հաշվարկը կատարվում է հետնյալ բանաձնի համաձայն ՝ միզանյութ մմոլ/լ Հ 5 2 Անմ / Աստ կամ միզանյութ մգ/100մլ Հ 30.1 2 Անմ / Աստ Միզանյութի նորմալ մեծությունները

Երեխաներ մմոլ/լ մգ/100մլ 1.86-1.4 10.7-38.5 2.5 -6.4 15.0-38.5 60 տարուց վեր 2.9-7.5 17.1-44.9 Գրականություն: Ւ6ոոy Բ.Ս. Շ|iոiՇՅ| Շհ6ոiՏէոy. ՔոiոՇiք|6Տ Յոօ ՔոՅՇէiՇՏ. 1965, 1128. 1ՅԵՅՇՇօ Ճ., M6iՅէէiոi Է., MօօՅ Է., 1Յշ|i Ք. Շ|iո.Շհ6ո. 1979, 25, 336337 5. Ռեակտիվների հավաքածու՝ կրեատինինի որոշման համար (Յաֆֆեի ռեակցիան ըստ Սլոտի մոդիֆիկացիայի) Հավաքածուն նախատեսված է շիճուկում, պլազմայում, մեզում կրեատինինի որոշման համար. հաշվարկված է 100 որոշման համար, յուրաքանչյուր անալիզի համար ծախսելով աշխատանքային ռեակտիվից 2մլ: Մեթոդի սկզբունքը Պիկրինաթթուն հիմնային միջավայրում կրեատինինի ն ուրիշ որոշ նյութերի հետ առաջացնում է դեղնա նարնջագույն կոմպլեքս: Հաջորդող միջավայրի թթվեցումը բերում է կրեատինինի ն պիկրինաթթվի գունավոր կոմպլեքսի քայքայման, ընդ որում այլ նյութերով պայմանավորված գույնը պահպանվում է: Հիմնային ն թթվային միջավայրի կլանման տարբերությամբ որոշվում է կրեատինինի կոնցենտրացիան: Աշխատանքային ռեակտիվների խտությունը Ռեակտիվները 1. Լուծույթ 50մլ Պիկրինաթթու 30մմոլ/լ 2. Լուծույթ 50մլ նատրիումի հիդրօքսիդ 500մմոլ/լ նատրիումի ֆոսֆատ 30մմոլ/լ 3. Լուծույթ 10մլ ԵՔՔ 4. Լուծույթ 10մլ Քացախաթթու 17մ/լ 5. Լուծույթ 25մլ Կրեատինին (ստանդարտ) 100 մկմոլ/լ Ռեակտիվների նախապատրաստումը ն նրանց կայունությունը Ռեակտիվ 2 նոսրացնել 2 անգամ (50մլ ռեակտիվ 2 + 50մլ թորած ջուր): Ռեակտիվը կայուն է՝ սենյակային ջերմաստիճանում պահպանելով: Ռեակտիվ 3ը նոսրացնել 5 անգամ (10մլ ռեակտիվ 3+40մլ թորած ջուր ): Ռեակտիվը կայուն է պահպանելով սենյակային ջերմաստիճա275

նում: Ռեակտիվ 5 կայուն է՝ առնվազն 6 ամսվա ընթացքում՝ պահպանելով 4 օՇ.ում: Մնացած ռեակտիվները կայուն են սենյակային ջերմաստիճանում անորոշ ժամանակով: Անալիզի ընթացակարգը Չափել (մլ) Շիճուկ, պլազմա կամ մեզ (նոսրացված 100 անգամ) Կրեատինինի լուծույթ (ստ) Թորած ջուր ԵՔՔ

Նմուշ

Ստանդարտ

Ստուգիչ

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5 0.5

Նմուշները խառնում են, ինկուբացնում են 10 րոպե սենյակային ջերմաստիճանում, ցենտրիֆուգում ն վերցնում են վերնստվածքային ֆրակցիաները: Վերնստված0.5 0.5 0.5 քային հեղուկ Լուծույթ 1 0.5 0.5 0.5 Լուծույթ 2 1.0 1.0 1.0 Լուծույթները խառնում են, ինկուբացնում 20 րոպե 15-20օՇ ջերմաստիճանում ն չափում նմուշի ն ստանդարտի կլանումը ստուգիչի նկատմամբ, 500-520 նմ (Ա1) տակ: այնուհետ փորձանոթներին ավելացնում են 0.1 մլ 4-րդ լուծույթից ն 5 րոպե հետո նորից չափում են կլանումը 500-520նմ տակ (Ա2): Կրեատինինի կոնցենտրացիայի հաշվարկը կատարում են հետնյալ բանաձնով՝ Ա1նմ Ա2նմ Շ (մկմոլ/լ) Հ  2 100 Ա1ստ Ա2ստ Մեզի համար ստացված արժեքները բազմապատկվում են 100-ով: Կրեատինինի կլիրենսը մլ/րոպե հաշվարկում են ըստ հետնյալ բանաձնի՝ մեզի կրեատինին (մմոլ/լ) 2 օրվա մեզի ծավալը(մ լ) 2 1000 պլազմայի կրեատինին 21440

Նորմալ արժեքը Շիճուկ մկմոլ/լ Երեխաներ Մեծահասակ տղամարդ Մեծահասակ կին

մգ/100մլ

27-62 53-106

0.3-0.7 0.6-1.2

44-97

0.5-1.1

Մեզ մկմոլ/կգ օրվա 71-177 124-230

մգ/կգ օրվա 8-20 14-26

97-177

11-20

Գրականություն՝ 1. Ւ6ոէհՅէ Ւ. Շ|iո.Շհ6ո. ՃՇէՅ 1956, N1, 210-224 2. 8iցցՏ Ւ., Շօօք6ո Ս.M. Շ|iո. Շհ6ո. 1961, N7, 655-664 6. Շ-ռեակտիվ սպիտակուցի որոշման հավաքածու ( Մազանոթային պրեցիպիտացում ) Հավաքածուն հաշվարկած է Շ-ռեակտիվ սպիտակուցի կիսաքանակական որոշման 50 անալիզի համար: Նախատեսում. Հավաքածուն նախատեսված է արյան շիճուկում ն այլ կենսաբանական հեղուկներում Շ-ռեակտիվ սպիտակուցի կիսաքանակական որոշման համար: Եղանակի էությունը. Արյան շիճուկը, էքսուդատը կամ ասցիտային հեղուկը, որոնք պարունակում են Շ ռեակտիվ սպիտակուց, փոխազդելով սպեցիֆիկ իմունային շիճուկի հետ այդ սպիտակուցի հանդեպ, առաջացնում են փաթիլաձն նստվածք: Հավաքածուի կազմ 1. Ճագարի մոնոսպեցիֆիկ իմունային շիճուկ 1մլ 2. Ապակյա մազախողովակներ 50հատ Հետազոտվող նյութը. Արյան շիճուկ: Նմուշը կայուն է 48 ժամվա ընթացքում, երբ պահվում է 4 օՇ: Անալիզ. Ապակյա մազախողովակը ստորին մասով իջեցնել հակաշիճուկ պարունակող սրվակի մեջ, որպեսզի հեղուկը բարձրանա մոտ 3 սանտիմետր:Մազախողովակը մաքրել բամբակով ն նույն ծայրով իջեցնել հետազոտվող շիճուկի մեջ: Վերջինս նս լցնել 3 սանտիմետրով: Մազախողովակը մաքրում են բամբակով: Հարկավոր է ուշադրություն դարձնել, որպեսզի ռեագենտների միջն չառաջանա օդի պղպջակներ: Այնուհետն խառնել ռեագենտները թափահարելով մազախողովակը, տեղաշարժելով հեղուկը մի ծայրից մյուսը: Անհրաժեշտ է իրականաց277

նել 10-12 այդպիսի տեղաշարժումներ: Մինչ մազախողովակի տեղադրումը շտատիվի մեջ պետք է այնպես թեքել այն, որպեսզի ծայրը, որով վերցվել են ռեագենտները 5-10 մմ սահմանում ազատ լինի հեղուկից: Այնուհետն մազախողովակի այդ ծայրը ընկղմել պլաստիլինի մեջ այնպես, որպեսզի հեղուկի մակարդակը լինի պլաստիլինի մակարդակից բարձր: Ռեակցիան ընթանում է սենյակային ջերմաստիճանում: Արդյունքների նախնական հաշվառումը կատարել 4 ժամ հետո, իսկ վերջնականը՝ 24 ժամ հետո: Մազախողովակում նստվածքի առաջացումը վկայում է հետազոտվող շիճուկում Շ-ռեակտիվ սպիտակուցի առկայության մասին: Գնահատում. Մազախողովակում նստվածքի առկայությունը 1մմ բարձրությամբ գնահատվում է ինչպես (+) թույլ դրական ռեակցիա, 2 ն 3 մմ համապատասխանորեն (++) ն (+++) գնահատում են ինչպես դրական ռեակցիա, 4մմ ն ավելին՝ (++++) կտրուկ դրական ռեակցիա ( պրեցիպիտատի քանակը հաշվի է առնվում ամբողջ մազախողովակով): Գրականություն 1. 1666ò61 Â.Ì. Ñ16811-166 ñå6161ã6-åñ666 6å8666é. 1977 2. ՒօkՅո6 ՝., Շօ|6ոո M.K., Բi|6y K.Է. Ս.|ոոսոօ|. 1967, 98, 521 3. Մօօօ Ւ.Է., MՇՇՅոէy M., Տ|օէ6ո Բ.Ս. Ս.Է2ք.M6օ. 1954, 100, 71. 4. Տiոց6ո Ս. M., Ք|օէշ Շ.M., Լօօ6ո Է., Է|Տէ6ո Տ.K. Ճո.Ս.Շ|iո.ՔՅէհօ|. 1957, 28, 611 5. ԲiոօոՅոk Շ.Օ. Շ|iո.Շհ6ո.ՃՇէՅ 1969, 26, 95-98 7.Շ ռեակտիվ սպիտակուցի որոշման հավաքածու ( լատեքս ագլյուտինացիա) Տվյալ հավաքածուն նախատեսված է Շ-ռեակտիվ սպիտակուցի կիսաքանակական որոշման 50 անալիզի համար: Նշանակումը. Հավաքածուն նախատեսված է արյան շիճուկում Շռեակտիվ սպիտակուցի կիսաքանակական որոշման համար: Եղանակի էությունը հիվանդների արյան շիճուկի Շ-ռեակտիվ սպիտակուցի ն նրա նկատմամբ հակամարմիններով հագեցված պոլիստիրոլային լատեքսային մասնիկների միջն ընթացող իմունոլոգիական ռեակցիայի մեջ է: Ռեագենտներ 1. Լուծույթ 2մլ Շ-ռեակտիվ սպիտակուցի հանդեպ մոնոսպեցիֆիկ ճագարային հակամարմիններով հագեցված պոլիստիրոլային լատեքսային մասնիկների 1 9-ոց սուսպենզիա գլիցին-աղային բուֆերային լուծույթում

(քՒ 8.2-8.4) 2. Դրական ստուգիչ լուծույթ 0.5մլ 3. Բացասական ստուգիչ լուծույթ 0.5մլ Անալիզ 1.Հասցնել բոլոր ռեագենտները սենյակային ջերմաստիճանի 2.Խառնել թեթն շարժումներով լատեքսային սուսպենզիան( | ռեակտիվ), վերցնել կաթոցիչով 0.04մլ այդ սուսպենզիայից ն տեղադրել առարկայական ապակու վրա: Դրան ավելացնել 0.04 մլ հետազոտվող շիճուկից ն խառնել: 3.Դրական ռեակցիա՝ մակրոսկոպիկ գնդիկների առաջացում ն 1-3 րոպեի ընթացքում սուսպենզիայի պարզեցում: Բացասական ռեակցիա՝ սուսպենզիան պահպանում է պղտոր տեսքը. մակրոսկոպիկ ագրեգատներ չեն առաջացնում: Արդյունքների գնահատումը Ագլյուտինացիա 1 րոպեի ընթացքում ն պակաս 5000 մկգ /100մլ Ագլյուտինացիա 1-2 րոպեի ընթացքում 3000  500 մկգ/ 100մլ Ագլյուտինացիա 2-3 րոպեի ընթացքում 1000  200 մկգ/ 100մլ Ագլյուտինացիա 3-5 րոպեի ընթացքում 600  100 մկգ/ 100մլ 20-610 մկգ / 100մլ Նորմալ արժեքը Գրականություն 1. Տiոց6ո Ս. M., Ք|օէշ Շ.M., Լօօ6ո Է., Է|Տէ6ո Տ.K. Ճո.Ս.Շ|iո.ՔՅէհօ|. 1957, 28, 7, 611 2. KօոՅոk Շ.Օ. Շ|iո.Շհ6ո.ՃՇէՅ 1969, 26, 95-98 3.066 1. /1666611å86ÿ 66616-åñ666 684168ò161û6 òåñò11. 8. Լատեքսային սլայդ տեստ՝ ռնմատոիդային գործոնի որոշման համար Հավաքածուն նախատեսվում է ռնմատոիդային գործոնի 50 կամ 100 որակական անալիզի անցկացման համար: Նշում՝: Արագ լատեքսային ագգլյուտինացիոն ախտորոշումը ռնմատոիդային գործոնի որակական բացահայտման ն կիսաքանակական որոշման համար: Մեթոդի սկզբունքը: Մեթոդի էությունը հիվանդների շիճուկի ռնմատոիդային գործոնի ն պոլիստիրոլային լատեքսային մասնիկների հետ կապված մարդու դենատուրացիայի ենթարկված իմունոգլոբոուլին Օ-ի իմունոլոգիական ռեակցիայում է:

Ռեակտիվները 1. Լուծույթ 2մլ Պոլիստիրոլային լատեքսային մասնիկների 19ոց սուսպենզիա, ծանրաբեռնված մարդու դենատուրացված Օ իմունոգլոբուլինով գլիցին աղային բուֆերում, քՒ 8.2-8.4 2. Լուծույթ 2մլ Գլիցին-աղային բուֆեր, քՒ 8.2-8.4 Հետազոտվող նյութը՝ չհեմոլիզացված շիճուկ. Բակտերիաներով ուժեղ աղտոտված կամ ուժեղ լիպեմիկ շիճուկը կարող է կեղծ դրական արդյունքի պատճառ հանդիսանալ: Նմուշը կայուն է՝ 24 ժամ պահպանելով 4օՇ-ում: Ավելի երկար պահպանման համար նմուշը անհրաժեշտ է սառեցնել: Անալիզ Որակական մեթոդ 1. Բոլոր նմուշները ն ռեակտիվները հասցնել սենյակային ջերմաստիճանի. 2. Թեթնակի թափահարելով լատեքսային սուսպենզիան (ռեակտիվ 1)՝ խառնել, պիպետկայի մեջ քաշել 0.04մլ սուսպենզիայից ն լցնել ապակյա թիթեղի վրա:Ավելացնել նրա վրա 0.04մլ հետազոտվող շիճուկից ն խառնել: 3. Դրական ռեակցիա` մակրոսկոպիկ կոշտուկների ձնավորում ն սուսպենզիայի պարզում 1-2 րոպեի ընթացքում: Բացասական ռեակցիա` սուսպենզիան պահպանում է պղտոր տեսքը, մակրոսկոպիկ ագրեգատներ չեն ձնավորվում: Արդյունքները Դրական ռեակցիա տվող շիճուկը պետք է շարունակել տեստավորել կիսաքանակական մեթոդով: Կիսաքանակական մեթոդ՝ տեստավորման ենթակա շիճուկը նոսրացվում է գլիցին-աղային բուֆերով ( 2, 4, 8, 16 անգամ ) ն տեստավորվում վերը նշված մեթոդով: Ախտորոշիչ նշանակությունը Ռնմատոիդային գործոնի որոշումն օգտագործվում է ռնմատոիդային արտրիտի՝ որոշ խրոնիկական բորբոքային արտրիտներից տարբերակման համար: Դա շատ կարնոր է կանխագուշակման ն բուժման համար: Ռնմատոիդային գործոնը կարող է հայտնաբերվել մի շարք բակտերիալ ն վիրուսային (հեպատիտ, ինֆեկցիոն մոնոնուկլեոզ), խրոնիկ վարակների դեպքում ( տուբերկուլյոզ, բակտերիալ էնդոկարդիտ):

Գրականություն 1.066 1. /1666611å86ÿ 66616-åñ666 684168ò161û6 òåñò11.1997 2. Օո6Տk6Տ Ս., Տiոց6ո Ս.M., Ք|օէշ Շ.M. Ս.|ոոսոօ|. 1963, 90, 107-115 3. Տiոց6ո Ս.M., Ք|օէշ Շ.M. Ճո.Ս.M6օ. 1956, 21, 888-892 9. Ռեակտիվների հավաքածու՝ բիլիրուբինի որոշման համար (ուղղակի/ ընդհանուր) (դիազոտավորման ռեակցիա ) Հավաքածուն նախատեսված է արյան պլազմայում ն շիճուկում բիլիրուբինի որոշման համար՝ յուրաքանչյուր անալիզի համար աշխատանքային ռեակտիվից 2մլ ծախսելով: Մեթոդի սկզբունքը Կոնյուգացված բիլիրուբինը ուղղակի փոխազդում է դիազոտավորված սուլֆանիլաթթվի հետ՝ առաջացնելով ազոբիլիրուբին: Կոնյուգացված ն ազատ բիլիրուբինը լուծիչի ներկայությամբ փոխազդում է դիազոտավորված սուլֆանիլաթթվի հետ ն առաջացնում 560 նմ տակ կլանող գունավոր ազոբիլիռուբին: Հետազոտվող նյութը Շիճուկ, պլազմա. չթույլատրել լույսի ազդեցությունը Ռեակտիվները 1. Լուծույթ ( ուղղակի) սուլֆանիլաթթու, աղաթթու 50մլ 2. Լուծույթ (ընդհանուր) սուլֆանիլաթթու աղաթթու 50մլ (2 սրվակ) լուծիչ 3. Ազոտաթթվական նատրիումի լուծույթ 10մլ Ռեակտիվների կայունությունը 1, 2 լուծույթները կայուն են 6 ամիս 40Շ-ի ջերմաստիճանում: 3 ռեակտիվը կայուն է 3 ամիս 40Շ-ի ջերմաստիճանում: Ռեակտիվների նախապատրաստումը՝ ըստ անալիզի ընթացակարգի 1 ռեակտիվը թորած ջրով նոսրացնել մինչն 1000մլ: Անալիզի ընթացակարգը` Սրվակների պարունակությունը խառնել, 5 րոպե ինկուբացնել՝ ուղղակի բիլիրուբինի համար ն 10 րոպե՝ ընդհանուր բիլիրուբինի համար, այնուհետ նմուշը 560 նմ-ի տակ՝ ֆոտոմետրել ատուգիչի նկատմամբ:

Ուղղակի բիլիրուբին Չափել(մլ) Լուծույթ 1 Լուծույթ 2 Լուծույթ 3 Շիճուկ Թորած ջուր

Նմուշ 1.8 0.1 0.2 -

Ստուգիչ 1.8 0.2 0.1

Ընդհանուր բիլիրուբին Նմուշ Ստուգիչ 1.8 1.8 0.1 0.2 0.2 0.1

Չափելով 1 սմ կյուվետի մեջ հաշվարկը կատարում են ըստ հետնյալ բանաձնի՝ Շուղղակի (մգմմլ) Հ ուղղակի նմուշ 2 16.1 Շընդհանուր (մգմմլ) Հ ընդհանուր նմուշ 216.1 Ինտերֆերենցիա՝ հեմոգլոբինը, լիպեմիան, ամինասալիցիլաթթուն կարող են հանգեցնել ստացված արդյունքների չափազանցման: Նորմալ մեծությունները՝ ուղղակի Հ 0.2 մգ/100մլ ընդհանուր »5օր-60տարի 0.3-1.2 մգ/100մլ 60-90տարի 0.2-1.1 մգ/100մլ

Հ 3.4 մկմոլ /լ 5-21 մկմոլ/լ 3-19 մկմոլ/լ

10. Ռեակտիվների հավաքածու ալանին ամինատրանսֆերազի որոշման համար (Ռեյտման – Ֆրենկելի մեթոդ, կոլորոմետրիկ) Հավաքածուն նախատեսված է շիճուկում ն պլազմայում ալանին ամինոտրանսֆերազների (ԱԼՏ) որոշման համար ն հաշվարկված է 100 անալիզի որոշման համար՝ յուրաքանչյուր անալիզի համար ծախսելով աշխատանքային ռեագենտի 0.2մլ: ԱԼՏ Մեթոդի սկզբունքը Լ ալանին +  կետոգլուտարատ  պիրավատ + Լ-գլուտամատ պիրավատ + 2.4 դինիտրոֆենիլհիդրազին ներկված հիդրազոն

Հետազոտվող նյութը Չհեմոլիզացված շիճուկ կամ արյան պլազմա: Անալիզը անհրաժեշտ է կատարել նմուշի վերցման օրը: Ռեակտիվները Աշխատանքային լուծույթի պարունակությունը 1. Լուծույթ 20մլ Լ ալանին 200մմոլ/լ

 կետոգլուտարատ 2մմոլ/լ ֆոսֆատային բուֆեր 100մմոլ/լ 2. Լուծույթ 20մլ 2.4 դինիտոֆենիլհիդրազին 1մմոլ/լ Աղաթթու 1մմոլ/լ 3.Փոշի Նատրիումի հիդրօքսիդ 400մմոլ/լ 4.Ստանդարտ նատրիումի պիրավատ 2մլ 2մմոլ/լ Անալիզի նախապատրաստումը 3 րդ սրվակի պարունակությունը լուծել 250մլ թորած ջրի մեջ: Անալիզի ընթացակարգը 0.2մլ 1-ին ռեակտիվի վրա ավելացնել 0.04 մլ շիճուկ կամ պլազմա, խառնել ն 370Շ ինկուբացնել 60 րոպե:Ռեակցիան կանգնեցնել՝ ավելացնելով 0.2մլ 2-րդ ռեագենտից: Փորձանոթի պարունակությունը խառնել ն սենյակային ջերմաստիճանում 20 րոպե ինկուբացնել: Ավելացնել 3-րդ ռեակտիվից 2մլ, խառնել ն 10 րոպե ինկուբացնել սենյակային ջերմաստիճանում: Լուծույթի օպտիկական խտությունը չափել 500-560 նմ ալիքի երկարության տակ 1 սմ կամ 0.5 սմ կյուվետում ստուգիչ լուծույթի դիմաց ( յուրաքանչյուր նմուշի համար պատրաստվում է առանձին՝ նույն ձնով, միայն այն տարբերությամբ, որ շիճուկը ավելացվում է ռեակտիվ 1-ին ինկուբացիայից հետո փորձանոթի մեջ անմիջապես ռեագենտ 2-ի լցնելուց): ԱԼՏ-ի պարունակությունը շիճուկում որոշում են ըստ տրամաչափիչ կորի (ֆերմենտի ակտիվությունը՝ կախված լուծույթի օպտիկական խտությունից): Յուրաքանչյուր հավաքածուի համար կորը անհրաժեշտ է պատրաստել 1-2 անգամ՝ ըստ աղյուսակի՝ Լուծույթ

Ֆիզ լուռեակռեակռեակ- ռեակ- ԱԼՏ ծույթ տիվ 4 տիվ 1 տիվ 2 տիվ 3 մկմոլ/ . մլ մլ մլ մլ մլ մլ ժամ 0.1 0.5 0.5 0.1 0.05 0.45 0.5 1.0 0.1 0.1 0.4 0.5 2.0 0.1 0.2 0.3 0.5 4.0 Ռեակտիվ 2-ը ավելացնելուց հետո նոսրացված ստանդարտ նմուշները ինկուբացվում են 20 րոպե սենյակի ջերմաստիճանում, ավելացվում է ռեակտիվ 3, ինկուբացվում է 10 րոպե սենյակի ջերմաստի283

ճանում ն չափում են տրամաչափիչ լուծույթների օպտիկական խտությունը 1-ին լուծույթի նկատմամբ: Եթե ակտիվությունը բարձր է 1 մկմոլ/մլ. ժամ-ից շիճուկը անհրաժեշտ է նախապես նոսրացնել 10 անգամ: ԱԼՏ-ի նորմալ մեծությունը 0.1-0.7 մկմոլ/ մլ. ժամ Ուշադրություն: Աշխատանքի ընթացքում պահպանել զգուշություն, ռեակտիվները պարունակում են նատրիումի ազիդ: Գրականություն 1. Բ6iէոՅո Տ., ԷոՅոk6| Տ. Ճո.Ս.ՔՅէհօ|. 1957, 28, 56-63 11. Ռեակտիվների հավաքածու ասպարտատամինատրանսֆերազի որոշման համար (Ռեյտման – Ֆրենկելի մեթոդ, կոլորոմետրիկ) Հավաքածուն նախատեսված է շիճուկում ն պլազմայում ասպարտատամինատրանս ֆերազի (ԱՍՏ) որոշման համար. հաշվարկված է 100 անալիզի համար, յուրաքանչյուրի համար ծախսելով ռեակտիվից 0.2մլ: ԱՍՏ Լ ասպարտատ +  կետոգլյուտարատ  ԹՔԹ + Լ գլյուտամատ ԹՔԹ + 2.4-դինիտրոֆենիլ հիդրազին  գունավոր հիդրազոն ԹՔԹ – թրթնջկաքացախաթթու Հետազոտվող նյութը Չհեմոլիզացված շիճուկ կամ արյան պլազմա: Նմուշը կայուն է սենյակային ջերմաստիճանում 24 ժամ կամ 1 շաբաթ՝ 4օՇ ում: Ռեակտիվները Աշխատանքային լուծույթների պարունակությունը 1. Լուծույթ 20մլ Լ-ասպարագինաթթու 100մմոլ/լ -կետոգլյուտարատ 2մմոլ/լ Ֆոսֆատային բուֆեր քՒ 7.4 100մմոլ/լ 2. Լուծույթ 20մլ 2.4 դինիտրոֆենիլհիդրազին 1մմոլ/լ աղաթթու 1մմոլ/լ 3.Փոշի Նատրիումի հիդրօքսիդ 400մմոլ/լ 4.Ստանդարտ նատրիումի պիրավատ 2մլ 2մմոլ/լ Անալիզի նախապատրաստում 3-րդ սրվակի պարունակությունը լուծել 250մլ թորած ջրում:

Անալիզի ընթացակարգը 0.2մլ ռեակտիվ 1-ի վրա ավելացնել 0.04մլ շիճուկ կամ պլազմա, խառնել ն 60 րոպե ինկուբացնել 37օՇ-ում: Ավելացնելով 0.2մլ ռեակտիվ 2 կանգնեցնել ռեակցիան: Սրվակի պարունակությունը խառնել ն 20 րոպե ինկուբացնել սենյակային ջերմաստիճանում: Ավելացնել 2մլ ռեակտիվ 3, խառնել ն 10 րոպե ինկուբացնել սենյակային ջերմաստիճանում: Չափել լուծույթի օպտիկական խտությունը 500-560 նմ ալիքի տակ 1 սմ կամ 0.5 սմ կյուվետներում՝ ընդդեմ ստուգիչ լուծույթի (յուրաքանչյուր նմուշի համար պատրաստվում է առանձին, համանման ձնով, միայն այն տարբերությամբ, որ շիճուկը ռեակտիվ 1-ին ավելացվում է ինկուբացիայից հետո` անմիջապես ռեակտիվ 2-ի ավելացնելուց հետո): ԱՍՏ-ի պարունակությունը շիճուկում որոշում են ըստ տրամաչափիչ կորի՝ ֆերմենտի ակտիվության կախվածությունը լուծույթի օպտիկական խտությունից: Յուրաքանչյուր հավաքածուի համար կորը անհրաժեշտ է պատրաստել 12 անգամ՝ համաձայն բերված աղյուսակի Լուծույթ

Ֆիզ. լուծ. մլ 0.1 0.1 0.1 0.1

Ռեակ տիվ 4 մլ 0.05 0.1 0.2

Ռեակ տիվ 1 մլ 0.5 0.45 0.4 0.3

Ռեակ տիվ 2 մլ 0.5 0.5 0.5 0.5

Ռեակ տիվ 3 մլ

ԱՍՏ մկմոլ/ . մլ ժամ 1.0 2.0 4.0

Ռեագենտ 2 ավելացնելուց հետո նոսրացված ստանդարտ նմուշները ինկուբացվում են 20 րոպե սենյակային ջերմաստիճանում. ավելացվում է ռեակտիվ 3, ինկուբացվում է 10 րոպե սենյակային ջերմաստիճանում ն չափում են տրամաչափիչ լուծույթների օպտիկական խտությունը 1-ին լուծույթի նկատմամբ: Եթե ակտիվությունը բարձր է 1 մկմոլ/մլ.ժամ, շիճուկը անհրաժեշտ է նախապես նոսրացնել 10 անգամ: ԱՍՏ-ի նորմալ մեծությունը 0.1-0.5 մկմոլ/մլ. ժամ: Ուշադրություն՝ Աշխատանքի ընթացքում պահպանել զգուշություն, ռեակտիվներում պարունակվում է նատրիումի ազիդ: Գրականություն Բ6iէոՅո Տ., ԷոՅոk6| Տ. Ճո.Ս.ՔՅէհօ|. 1957, 28, 56-63 Mօհհսո Ճ.Է., Շօօk |.|. Ս.Շ|iո.ՔՅէհօ|. 1957, 28, 56-63

12. Ռեակտիվների հավաքածու ալանինամինատրանսֆերազի որոշման համար (ֆերմենտային, վերջնական կետով) Հավաքածուն նախատեսված է արյան շիճուկում ն պլազմայում ալանին ամինատրանսֆերազների ակտիվության որոշման համար. հաշվարկված է 50 չափման համար՝ յուրաքանչյուր անալիզի համար ծախսելով աշխատանքային ռեագենտից 0.4մլ: Մեթոդի սկզբունքը ԱԼՏ Լ ալանին + կետոգլյուտարատ  պիրավատ + Լ գլյուտամատ ԼԴՀ պիրավատ + ՆԱԴՀ + Ւ+  լակտատ + ՆԱԴ+ ԼԴՀ - լակտատդեհիդրոգենազ Հետազոտվող նյութը Չհեմոլիզացված շիճուկ կամ արյան պլազմա: Նմուշը կայուն է սենյակային ջերմաստիճանում 24 ժամ կամ 4 օՇ-ում մինչն 1 շաբաթ: Ռեակտիվները՝ 1. Աշխատանքային ռեակտիվ 20մլ ալանին 400մմոլ/լ -կետոգլյուտարատ 12մմոլ/լ Տրիս 20մմոլ/լ էԴՏԱ 5մմոլ/լ 1. Լուծույթ ՆԱԴՀ 10մլ 17մմոլ/լ 3. Ֆերմենտի լուծույթը 1մլ ԼԴՀ 100000միավոր /լ 4. Դեպրոտեինացնող լուծույթ 20մլ Եռքլորքացախաթթու (ԵՔՔ) Անալիզի ընթացքը 1. 0.4մլ աշխատանքային ռեագենտին ավելացնել 0.08մլ պլազմա ն 37 օՇ-ում ինկուբացնել 60 րոպե: Զուգահեռ պատրաստել ստուգիչ նմուշը, պլազմայի փոխարեն ավելացնելով 0.08մլ թորած ջուր: 2.Ինկուբացիայից հետո յուրաքանչյուր նմուշին ավելացնել 0.4մլ 4րդ ռեակտիվից (ԵՔՔ) դրանով կանգնեցնելով ռեակցիան: Սպիտակուցի նստեցման համար 5 րոպե նմուշները ցենտրիֆուգել: 3.Մաքուր փորձանոթի մեջ լցնել 1.5մլ թորած ջուր , 0.5մլ ցենտրիֆուգված նմուշների վերնստվածք, 0.2մլ 2-րդ ռեակտիվից ն չափել կլանումը 340նմ(Ա1) տակ՝ չափումը սկսելով ստուգիչ նմուշից: 4.Յուրաքանչյուր փորձանոթին ավելացնել 0.02մլ ԼԴՀ ն 5 րոպե ին286

կուբացիայից հետո չափել օպտիկական խտությունը 340նմ (Ա2) ալիքի տակ: 5.ԱԼՏ ակտիվությունը հաշվարկում են ըստ բանաձնի՝ |(Ա1 + Ա2) նմ (Ա1 + Ա2) ստ | 2 /ք 21000 (ԱԼՏ)միավոր /լՀ Հ |(Ա1 + Ա2) նմ (Ա1 + Ա2) ստ | 2129.8 Է 2 է 2/նմ 2 Լ

որտեղ՝ Ա1- նմուշի կամ ստուգիչի կլանումը 340նմ ալիքի տակ /ք- ռեակցվող միջավայրի վերջնական ծավալը (2.2մլ) Է - ՆԱԴՀ-ի էքստինկցիայի մոլյար գործակիցը 340նմ -ում (6220) է - ռեակցիայի ժամանակը 30 րոպե / նմ - շիճուկի նմուշի ծավալը ( 0.0455մլ) Լ -օպտիկական ուղու երկարությունը (1սմ) 200 միավոր/լ ակտիվությունից բարձրի դեպքում շիճուկը անհրաժեշտ է նախապես 10 անգամ նոսրացնել: Եթե չափումը կատարվում է 365նմ տակ, 0.5 սմ օպտիկական ուղի ունեցող կյուվետի մեջ, հաշվարկը կատարվում է ըստ հետնյալ բանաձնի՝ | (Ա1 - Ա2)նմ - (Ա1 - Ա2)ստ | 2 481.1

ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ: Աշխատանքի ընթացքում պահպանել զգուշություն, լուծույթները պարունակում են նատրիումի ազիդ: Արյան շիճուկում ԱԼՏ նորմալ մեծությունը մինչն 35-40 մ միավոր /լ 1մմիավոր Հ 1միավոր Հ 1մկմոլ /րոպե: Գրականություն՝ Տ6ցՅ| Ւ.Լ., 86Յէէ|6 D.Տ., Ւօքք6ո Տ. Ս.8iօ|.Շհ6ո. 1962, 237, 1914 Ւ6ոոy Բ.Ս., ԷiհiՅոօոi N. 6է Յ|. Ճո.Ս.Շ|iո.ՔՅէհօ|. 1960, 34, 381 Mօհսո Ճ.Է., Շօօk ՝.Ս. Ս.Շ|iո.ՔՅէհօ|. 1957, 10, 394 13. Ռեակտիվների հավաքածու ասպարտատամինատրանսֆերազի որոշման համար (ֆերմենտային, վերջնական կետով) Հավաքածուն նախատեսված է՝ արյան շիճուկում ն պլազմայում ասպարտատ ամինատրանսֆերազի ակտիվության 50 նմուշում որոշման համար, յուրաքանչյուր անալիզի համար ծախսելով 0.4 մլ աշխատանքային ռեագենտից: Մեթոդի սկզբունքը՝ ԱՍՏ Լ ասպարտատ + -կետոգլյուտարատ  ԹՔԹ+ Լ-գլյուտամատ

ՄԴՀ, ԼԴՀ

ԹՔԹ + ՆԱԴՀ + Ւ+  լակտատ + ՆԱԴ+ ԼԴՀ - Լակտատ դեհիդրոգենազ ՄԴՀ - Մալատդեհիդրոգենազ ԹՔԹ - թրթնջկաքացախաթթու Հետազոտվող նյութը Չհեմոլիզացված շիճուկ կամ արյան պլազմա: Նմուշը կայուն է սենյակային ջերմաստիճանում 24 ժամ կամ 4 մինչն 1 շաբաթ: Ռեակտիվները 1. Լուծույթ 20մլ ասպարագինաթթու 200մմոլ/լ տրիս 20մմոլ/լ էԴՏԱ 5մմոլ/լ 2. Լուծույթ ՆԱԴ 10մլ 17մմոլ/լ 3. Լուծույթ 1մլ մալատդեհիդրոգենազ 100000 մմիավոր /լ լակտատդեհիդրոգենազ 100000 մմիավոր /լ 4. Դեպրոտեինացնող Լուծույթ 20մլ եռքլորքացախաթթուՃ(ԵՔՔ) Անալիզի ընթացքը 1. 0.4մլ աշխատանքային ռեագենտին ավելացնել 0.08մլ պլազմա ն 37օՇ-ում ինկուբացնել 60 րոպե: Զուգահեռ պատրաստել ստուգիչ նմուշ՝ պլազմայի փոխարեն ավելացնելով 0.08մլ թորած ջուր: 2. Ինկուբացիայից հետո յուրաքանչյուր նմուշին ավելացնել 0.4մլ 4-րդ ռեակտիվից (ԵՔՔ): Նստեցված սպիտակուցի առանձնացման համար նմուշները 5 րոպե ցենտրիֆուգել: 3. Մաքուր փորձանոթի մեջ լցնել 1.5մլ թորած ջուր, 0.5մլ ցենտրիֆուգված նմուշների վերնստվածք, 0.2մլ 2-րդ ռեակտիվից, չափել կլանումը 340 նմ (Ա1), սկսելով չափումը ստուգիչ նմուշից: 4. Յուրաքանչյուր փորձանոթին ավելացնել 0.02մլ 3-րդ ռեագենտից ն 5 րոպե ինկուբացիայից հետո չափել օպտիկական խտությունը 340 նմ (Ա2) ալիքի տակ: 5. ԱՍՏ ակտիվությունը հաշվարկում են ըստ բանաձնի՝ |(Ա1 + Ա2) նմ (Ա1 + Ա2) ստ |2 /ք 2 1000 (ԱՍՏ)միավոր/լՀ Հ|(Ա1+Ա2)նմ (Ա1+ Ա2) ստ | 2129.8 Է 2 է 2/ նմ 2 Լ

որտեղ՝

Ա - նմուշի կամ ստուգիչի կլանումը 340 նմ տակ /ք- ռեակցվող միջավայրի վերջնական ծավալը (2.2մլ) 340 նմ տակ Է - ՆԱԴ-ի էքստինկցիայի մոլյար գործակիցը (6220) է - ռեակցիայի ժամանակը 30 րոպե / նմ - շիճուկի նմուշի ծավալը ( 0.0455մլ) Լ - օպտիկական ուղու երկարությունը (1 սմ ) 200 Մ/լ-ից բարձր ակտիվության դեպքում շիճուկը անհրաժեշտ է նախապես 10 անգամ նոսրացնել: Եթե չափումը կատարվում է 365նմ տակ 0.5 սմ օպտիկական ուղի ունեցող կյուվետի մեջ, հաշվարկը կատարվում է ըստ բանաձնի՝ (Ա1 - Ա2 ) նմ – (Ա1 - Ա2) ստ 2 481.1 Ուշադրություն: Աշխատանքի ընթացքում պահպանել զգուշություն, լուծույթները պարունակում են նատրիումի ազիդ: Արյան շիճուկում ԱՍՏ-ի նորմալ մեծությունը 35 – 40 մՄ/լ է: Գրականություն ԲօՏՅ|k Տ.8., Մi|kiոՏօո Ս.Ւ. Ս.Շ|iո.ՔՅէհօ|. 1960, 12, 138 Ւ6ոy Բ.1., ՇհiՅոօոi N. 6է Յ|. Ճո.Ս.Շ|iո.ՔՅէհօ|. 1960, 34, 381 Mօհսո Ճ.Է., Շօօk |.Ս. Ս.Շ|iո.ՔՅէհօ|. 1957, 10, 394 14. Լակտատդեհիդրոգենազի որոշման ռեակտիվների հավաքածու ( կինետիկ կամ ըստ վերջնական կետի ) Տվյալ հավաքածուն նախատեսված է արյան շիճուկում լակտատդեհիդրոգենազի (ԼԴՀ) ակտիվության 50 նմուշում որոշման համար, հաշվի առնելով 2մլ աշխատանքային ռեագենտի ծախսը 1 անալիզի համար: Եղանակի էությունը՝ ԼԴՀ Պիրուվատ + ՆԱԴՒ + Ւ +  Լակտատ + ՆԱԴ+ Հետազոտվող նյութը՝ Չհեմոլիզացված շիճուկ: Հետազոտությունը կատարել անմիջապես նմուշի վերցնելուց հետո: Ռեագենտներ 1.Լուծույթ 10մլ Խտությունը աշխատանքային լուծույթում պիրուվատը քՒ 7.5 բուֆերում 0.6մմոլ/լ 2. Լուծույթ 5մլ ՆԱԴՒ 0.18մմոլ/լ

Հետազոտման պրոցեդուրան Չափել (մլ) նմուշ Ստուգիչ Շիճուկ 0.01 (0.1 կինետիկ ) Լուծույթ 1 0.2 Լուծույթ 2 0.1 Թորած ջուր 1.7 2.0 Ավելացվում է նախաինկուբացիայից հետո Փորձանոթների պարունակությունը խառնել ն նախաինկուբացնել 5 րոպե 37 օՇ:Չափումները կատարել 340-365նմ ալիքի երկարության տակ: Կինետիկ եղանակ. Չափել նմուշի կլանման նվազումը 1 րոպեի ընթացքում, 37օՇ: Ըստ վերջնական կետի եղանակ. Չափել նմուշի կլանումը (Ա1): Ինկուբացնել 10 րոպե 37 օՇ, որից հետո չափել նմուշի կլանումը (Ա2 ): Լակտատդեհիդրոգենազի ակտիվության հաշվարկները կատարվում են համաձայն հետնյալ բանաձնի՝ (Ա1 - Ա2) 2 /ք 2 1000 ԼԴՀ (միավոր/լ ) Հ  Հ (Ա1 - Ա2) 2 K Է 2 է 2/ նմ 2 Լ որտեղ՝ Ա - կլանում /ք - ռեակցիոն միջավայրի վերջնական ծավալը (մլ) Է-NՃDՒ-ի էկստինկցիայի մոլյար գործակիցը 340նմ( 6.222103մմոլ1լ սմ1 է - ռեակցիայի ժամանակը (րոպե) / նմ - շիճուկի նմուշի ծավալը (մլ) Լ - օպտիկական ճանապարհի երկարությունը (սմ ) նշանակությունը ընտրում են համաձայն աղյուսակի K-ի նշանակությունը

Եղանակ Կինետիկ

340 նմ 340 նմ 365 նմ

3376.0 6752.0 12509.0

Ըստ վերջնական կետի 11973

600 միավոր/լ բարձր ակտիվության դեպքում շիճուկը անհրաժեշտ է նոսրացնել 10 անգամ ֆիզիոլոգիական լուծույթում:ԼԴՀ-ի նորմալ ակտիվությունը՝200-480 միավոր/լ: Գրականություն՝ Михайлов Ю.В., Шишло Л.А. Лабораторное дело.1983, N ,10, с.23ծ

Օքհ6ո Ճ.Մ., Շօ||i6ո Շ.Տ., Mi||6ո Տ.M. Շ|iո.Շհ6ո. 1966, 12, 5, 308313 15. Ռեակտիվների հավաքածու՝ -ամիլազի որոշման համար ( Ռեդուկցվող խմբերի որոշումը Շեմոդի – Նելսոնի եղանակով) Հավաքածուն հաշվարկած է 50 չափումների համար՝ հաշվի առնելով աշխատանքային ռեագենտի 2մլ գումարային ծախսը մեկ անալիզի համար: Եղանակի էությունը Օսլա  Ռեդուկցվող վերջավորություններ Հետազոտվող նյութը Արյան թարմ շիճուկը կամ պլազման, մեզը կամ ֆիզիոլոգիական լուծույթով 100 անգամ նոսրացված դուոդենալ պարունակությունը: Կոնցենտրացիա աշխատանքային Ռեագենտներ լուծույթներում 1.Լուծույթ 10մլ Լուծվող օսլա ըստ Լինտների, քՒ 7.0 NՅՇ| 20մմոլ/լ 2.Լուծույթ 20մլ Շեմոդիի ռեագենտ 3.Լուծույթ 20մլ Նելսոնի ռեագենտ 4.Լուծույթ 0.5մլ Գլյուկոզի ստանդարտ 10մմոլ/լ Ռեագենտի կայունությունը Ռեագենտները կայուն են 6 ամսվա ընթացքում 4օՇ ջերմաստիճանում: Անալիզի գործընթացը Չափել (մլ)

Նմուշ 1

Նմուշ 2(1)

Ստանդարտ -

Ստուգիչ -

Հետազոտվող 0.02 0.02 նյութը Լուծույթ 4 0.01 (ստանդարտ) Թորած ջուր 0.01 0.02 Լուծույթ 1 0.2 0.2 0.2 0.2 (1) Հավելված. յուրաքանչյուր 2-րդ նմուշին հետազոտվող նյութը ավելացվում է 2-րդ լուծույթի ավելացնելուց հետո ն անմիջապես տեղավորվում է եռացող գոլորշու բաղնիքում:

Փորձանոթների պարունակությունը խառնել ն ինկուբացնել 37 օՇ 30 րոպե: Այնուհետն յուրաքանչյուր փորձանոթին ավելացնել 0.2մլ 2-րդ լուծույթից ն ինկուբացնել եռացող ջրային բաղնիքում 7 րոպե: Սառելուց հետո յուրաքանչյուր փորձանոթին ավելացնել 0.2մլ 3-րդ լուծույթից, խառնել ն լցնել 1.5մլ թորած ջուր: 12 րոպե հետո ցենտրիֆուգել ն չափել նմուշների (Ա1 ն Ա2 ) ն ստանդարտի( Աստ ) կլանումը ստուգիչ լուծույթի դիմաց, 560 նմ ալիքի տիրույթում: Գունավորումը կայուն է 1 ժամ: -ամիլազի ակտիվության հաշվարկները կատարվում են՝ համաձայն հետնյալ բանաձնի՝ (Ա1 - Ա2 )  ամիլազա (միավոր/լ) Հ  2 164,3 , Աստ որտեղ 164.3 – 1սմ կյուվետի համար հաշվարկած գործակիցը 200 միավոր/լ ակտիվությունից բարձր նմուշը անհրաժեշտ է նախօրոք նոսրացնել: Արյան շիճուկում նորման 30 - 160 միավոր/ լ է: Գրականություն` ՇՅոՅհՅy Մ.1., Օո6ո Ս. Շ|iո.ՔՅէհօ|. 1959, 32, 97 Տօոօօցy M. Ս.8iօ|.Շհ6ո. 1952, 19, 195

ՔԱՄԱԼՅԱՆ ՌՈՄԻԿ ԳՈՒՐԳԵՆԻ

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԿԵՆՍԱՔԻՄԻԱԻ ՀԻՄՈՒՆՔՆԵՐ

ԵՐԵՎԱՆ 2008

КАМАЛЯН РОМИК ГУРГЕНОВИЧ

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ БИОХИМИИ

ЕРЕВАН 2008

Ստորագրված է տպագրության 13.07.07թ.: Âղթի ãա÷սը 60x84 /16 , 18,5 տպ. մամուլ, 14,8 հրատ. մամուլ äատվեր 207: Տպաքանակ 250:

Հայաստանի պետական ագրարային համալսարանի տպարան Տերյան 74

Թ Հայաստանի պետական ագրարային համալսարան, 2007թ.

Թ Ռ.Գ. ՔԱՄԱԼՅԱՆ , 2007թ.