Ծննդաբերության խթանումն ու կարգավորումը պրոստագլանդիններով (Կլինիկափորձարարական հետազոտություն) - Կարդալ տեքստը առցանց

A 4

ԵՐԵՎԱՆԻ ՄԽԻԹԱՐ ՀԵՐԱՑՈՒ ԱՆՎԱՆ ՊԵՏԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՄԱԼՍԱՐԱՆ

ԼՈՒՍԻՆԵ ՌԱԶՄԻԿԻ ԱԲՐԱՀԱՄՅԱՆ

ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ԽԹԱՆՈՒՄՆ ՈՒ ԿԱՐԳԱՎՈՐՈՒՄԸ ՊՐՈՍՏԱԳԼԱՆԴԻՆՆԵՐՈՎ

(Կլինիկափորձարարական հետազոտություն)

ԺԴ.00.01 – «Մանկաբարձություն և գինեկոլոգիա » մասնագիտությամբ բժշկական գիտությունների դոկտորի գիտական աստիճանի հայցման ատենախոսության

Ս Ե Ղ Մ Ա Գ Ի Ր

ԵՐԵՎԱՆ, 2007

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. МХИТАРА ГЕРАЦИ

АБРАМЯН ЛУСИНЕ РАЗМИКОВНА

ИНДУКЦИЯ РОДОВ И ИХ РЕГУЛЯЦИЯ ПРОСТАГЛАНДИНАМИ (Клинико-экспериментальное исследование)

ABTOPEՓEPAT

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.01- “AkylepcTBo M TMHeKO:1Org

EpeBaH-2007

---

Ատենախոսության թեման հաստատված է ՀՀ Պերինատոլոգիայի, մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի ինստիտուտի գիտական խորհրդի նիստում

Գիտական խորհրդատու՝

Պաշտոնական ընդդիմախոսներ՝

Առաջատար կազմակերպություն՝

բժշկական գիտությունների դոկտոր, պրոֆեսոր Վ.Վ. Աբրամչենկո

р.д.п., щрпф. 9.И. Рашруб р.д.п., щрпф. И.Ч. 2, р.д.п., щрпф П.Г. прпуши

ՀՀ Մոր և մանկան առողջության պահպանման գիտահետազոտական կենտրոն

Илаштириш 18.12. 2007р. д.1515-ишар Մ.Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարանի 061 մասնագիտական խորհրդի (шид 375025,2):

Ատենախոսությանը կարելի է ծանոթանալ Մ.Հերացու անվան ԵրՊԲՀ գրադարանում։ Ивпишатра при 14.11. 2007р.:

Մասնագիտական խորհրդի գիտական քարտուղար

բժշկական գիտությունների դոկտոր, դոցենտ "quepress

4. И. Иушаши

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета Института перинатологии, акушерства и гинекологии РА

Научные консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Абрамченко

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Бегларян

доктор медицинских наук, профессор А.В.Зилфян

доктор медицинских наук, профессор Р.Г.Бороян

НИЦ охраны здоровья матери и ребенка РА

Защита состоится 18.12. 2007 г. в 1515 на заседании Специализированного Совета 061 при Ереванском государственном медицинском университете им. М.Гераци по адресу: 375025, г. Ереван, ул. Корюна 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ им. М. Гераци. Автореферат разослан 14.11. 2007 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, доцент

grhifeless

ՀԱՄԱՐ

Г.С.Авакян

O National Library of Armenia

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Индукция родов и их регуляция остаются актуальной проблемой научного и практического акушерства. Кулаков В.И. (2002) с позиций перинатального акушерства считает, что наиболее актуальными задачами в этом направлении являются подготовка женщин к беременности и родам. Наиболее ясное представление о степени готовности к родам дает тщательная пальпаторная оценка зрелости шейки матки (Чернуха Е.А. с соавт., 2005 и др). Особенно большое значение это приобретает при досрочном прерывании беременности, так как состояние шейки матки ко времени индукции родов является наиболее важной детерминантой для последующего хода событий. Попытки индукции родов, когда шейка еще "не созрела", могут вести к высокому уровню неудач родовозбуждения. Важно отметить, что за последние годы наблюдается возрастание частоты индукции родов. Так, согласно данным Национального центра статистики здоровья США, частота индукции родов увеличилась с 20% в 1989г. до 38% в 2002 г., т.е. почти вдвое (Martin A. et al., 2003). Несмотря на то, что в последние годы разработаны новые методы медикаментозного и немедикаментозного воздействии с целью ускоренного формирования готовности организма женщины к родам, проблема эффективной индукции родов и их регуляция представляется далеко не решенной (Подтетенев А.Д., Стрижова Н.В., 2006).

Нарушения сократительной деятельности Матки были И остаются актуальными в современном акушерстве. В настоящее время отмечаетея тенденция к росту частоты слабости родовой деятельности, которая достигает 12-17% (Кулаков В.И., 2003). Абдоминальные родоразрешения, проводимые по поводу этой патологии, занимают одно из первых мест во всем мире в структуре экстренного кесарева сечения (Савельева Г.М. с соавт., 2000; Бизли Дж., 2003; Стрижаков А.Н. с соавт., 2006 и др.).

Важно отметить, что имеются исследования, доказывающие, что в системе активации сократительной деятельности матки универсальным является простагландиновый механизм (Бобрышева Е.П., Охапкин М.Б., 2004.).

На развитие регулярной родовой деятельности влияют многие факторы, в частности, биологическая готовность организма накануне родов, гормональный гомеостаз, состояние плода, концентрация эндогенных простагландинов и утеротоников в крови и чувствительность миометрия к ним. По мнению Гаспарян Н. Д. и Каревой Е.Н. (2003) для коррекции слабости родовой деятельности в последние годы ничего принципиально нового предложено не было, и основными средствами остаются по-прежнему утеротропины (окситоцин И простагландин F24). Изменяются лишь комбинации этих препаратов, их дозировка и способы введения. Однако далеко не всегда медикаментозная коррекция приводит к положительному результату, и тогда роды заканчиваются абдоминальным путем, что далеко не безопасно как для матери, так и для плода.

---

Одним из наиболее перспективных методов является применение простагландинов в целях улучшения созревания шейки матки и индукции родов. Созревание шейки матки на фоне использования простагландинов повышает эффективность индукции родов и рождения ребенка в течение 12-24 часов. При применении простагландинов отмечается снижение частоты оперативного родоразрешения кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор, вследствие * чего количество

уменьшается

гнойно-воспалительных осложнений (Серов В.Н., 2001; Абрамченко В.В. с соавт., 2000). В то же время, по данным рандомизированных исследований Энкин М. с соавт. (2003) при использовании простагландинов для индукции родов чаще развивается гипертонус и гиперстимуляция матки (чрезмерное сокращение матки) по сравнению с женщинами, получавшими плацебо или не получавшими никаких препаратов перед родовозбуждением.

Практически отсутствуют данные о влиянии применения простагландинов на такие существенные показатели, как перинатальная смертность, количество новорожденных, требующих применения реанимационных мероприятий, количество новорожденных, переведенных в отделение интенсивной терапии (Энкин М. с соавт., 2003).

Не разработаны показания и противопоказания для индукции родов и их регуляции простагландинами.

ряде проспективных рандомизированных исследований И при мета-анализе было продемонстрировано, что простагландин Е, (ПГЕ,) (мизопростол, сайтотек) является эффективным методом для созревания шейки матки и индукции родов. При пероральном или интравагинальном введении препарата происходит его быстрое всасывание.

До настоящего времени не проводилось исследований, посвященных определению оптимальных дозировок и безопасности применения данного препарата.

Тем не менее опубликованы данные об эффективности перорального, вагинального и ректального введения мизопростола в целях созревания шейки матки и родовозбуждения. Так, результаты нескольких клинических исследований свидетельствуют, что вагинальное введение мизопростола от 25 до 100 Микрограмм (мкг) является более эффективным методом родовозбуждения по сравнению с окситоцином или динопростоном в обычных дозировках (Abramovici D., Goldwasser S. et al., 1999; Lemancewicz A., Urban R. et al., 1999; Mario Zerda et al., 2001; Agrawal V., Yautam R., 2003; Orioli I.М., Philip N., Shannon C. et al., 2003).

Мизопростол является недорогим и удобным в использовании препаратом для родовозбуждения.

В связи с экономическими и, возможно, клиническими преимуществами применения мизопростола, возникает насущная потребность в проведении дальнейших исследований для определения его безопасности.

Цель настоящей работы

Изучить эффективность преиндукции, индукции родов и их регуляции простагландинами (серии Е1 и Е2 и F2а у беременных группы риска по развитию аномалий родовой деятельности и при отсутствии биологической готовности к родам.

Задачи исследования:

1. Экспериментально, в опытах на беременных животных, изучить влияние различных дозировок мизопростола (сайтотека) на маточную активность.

2. Экспериментально, в опытах на беременных животных, изучить влияние антиоксидантов и антигипоксантов (унитиола и милдроната) с последующим введением сайтотека на биоэлектрическую активность миометрия.

3. Экспериментально, на фрагментах пупочной артерии человека, изучить Влияние различных дозировок мизопростола на реактивность сосудов в плодово-плацентарном кровообращении.

4. Изучить клиническое течение беременности и родов в условиях применения мизопростола для подготовки K родам при отсутствии биологической готовности к родам.

5. Изучить клиническое течение родов при индукции родов мизопростолом. 6. Провести сравнительную оценку эффективности применения простагландинов Е1, Е2 (простенона) и F2а для регуляции родовой

деятельности.

7. Оценить влияние простагландинов на сократительную деятельность матки, состояние плода по данным клиники, кардиотокограмм (КТГ) (наружной и внутренней), ультразвукового исследования и допплерометрии. 8. Разработать алгоритм индукции родов и их регуляции простагландинами. Научная новизна исследования

На основании полученных данных 0 ВЛИЯНИИ простагландинов эксперименте и клинике расширены представления о механизмах созревания шейки матки, индукции родов и их регуляции.

На основании анализа особенностей течения беременности, родов разработан и предложен алгоритм действия, который позволяет выработать адекватную тактику индукции родов и их ведения у беременных групп высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности. Впервые:

- с помощью современных экспериментальных исследований изучено влияние антиоксидантов И антигипоксантов (сочетание унитиола милдроната) на сократительную активность миометрия с последующим назначением различных доз простагландинов (сайтотека);

экспериментально изучено влияние различных доз простагландинов (сайтотека) на реактивность сосудов пупочной артерии человека. Доказано положительное влияние новых методов терапии на течение родов, состояние плода и новорожденного.

O National Library of Armenia

---

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В опытах in vivo на беременных крысах установлено, что сайтотек (мизопростол) в дозах 25, 50, 100 мкг/кг при внутрибрюшинном введении усиливает биоэлектрическую активность (как амплитуду, так и частоту) миометрия. Наиболее выраженный эффект наступает при введении сайтотека беременным крысам в дозе 100 мкг/кг. Введение окситоцина на пике активности сайтотека усиливает биоэлектрическую активность, миометрия.

2. Введение антиоксидантов в сочетании с антигипоксантами (унитиола с милдронатом) увеличивает на 30% биоэлектрическую активность миометрия. Последующее введение сайтотека (100 мкг/кг) на фоне унитиола и милдроната приводит K усилению биоэлектрической активности миометрия/амплитуды и частоты в среднем на 70% по сравнению с исходным

уровнем.

3. Влияние различных доз сайтотека на сократительную активность пупочной артерии человека показало вазоконстрикторный эффект исследуемого препарата, который достоверно регистрировали в концентрации 0,5 х 10-9 моль/литр, вызывавший до 10% максимального сокращения. Повышение концентрации сайтотека в 2 раза, до концентрации 1х109 моль/литр, вызывало усиление вазоконстрикторного эффекта до 15-18% максимального сокращения. При концентрации препарата 5 х 103 моль/литр наблюдалась стойкая вазоконстрикция до 30-40% от максимального ответа на КТГ. Зарегистрированные данные указывают на высокую чувствительность артерии пуповины к сайтотеку.

4. При индукции родов мизопростолом отмечено его положительное влияние на формирование оптимальной биологической готовности к родам, уменьшение частоты несвоевременного ИЗЛИТИЯ околоплодных вод, продолжительности родового акта, частоты аномалии родовой деятельности и применения родостимулирующих средств, снижение частоты оперативного родоразрешения, а также гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

5. Клинико-гистерографические исследования показали, что после индукции родов комбинацией антигипоксантов и сайтотека у 88,5% женщин отмечается возникновение координированной родовой деятельности.

Однократное назначение сайтотека беременным с целью индукции родов, имевшим нарушение кровотока (I и II степень нарушения гемодинамики) приводит к нормализации плодово-плацентарной и маточно-плацентарной гемодинамики, однако гемодинамические показатели находились на верхней границе нормы.

Теоретическое и практическое значение работы

В результате экспериментальных исследований представлено обоснование применения различных доз сайтотека в клинике, а также влияние сайтотека на сократительную активность изолированных колец артерии пуповины человека и кровообращение в системе "мать - плацента - плод" по данным определения кровотока методом допплерометрии. Экспериментально дано обоснование к

применению антиоксидантов в сочетании с сайтотеком.

Эти данные имеют практическое значение для совместного применения в клинике антиоксидантов и простагландинов для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности, а также профилактики гиперстимуляции матки при применении простагландинов.

Апробация работы и личный вклад автора

Материалы дисстертации доложены на научно-практической конференции РФ, на IV Всероссийском конгрессе по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием, на Поволжской научно-практической конференции, на Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003, 2004), на IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции (Петрозаводск-СПб), 2004, 2006), на научно-практической конференции "Ребенок и лекарство (СПб., 2006).

Апробация работы проведена на базе Института перинатологии, акушерства и гинекологии РА.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 322 страницах текста формата А4. Состоит из взведения, семи глав, обсуждения полученных результатов, вы- водов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 438 ис- точников, из них 41 отечественных и 397 иностранных. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 66 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

анализа

Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач проводилось изучение особенностей течения беременности и родов и их исходов для матери, плода, новорожденного ребенка у 278 женщин основной группы с доношенным сроком беременности (38-41 неделя), поступивших на обследование и лечение в акушерское отделение ИПАГ г.Еревана, а также в дородовое и родильное отделения ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН (СПб). Группы контроля и сравнения составили 388 женщин с доношенным сроком беременности, лечившихся рутинными методами. Всего обследовано 666 женщин.

1. Экспериментальная часть работы выполнена в ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта на беременных белых половозрелых крысах-самках линии Вистар массой 180-200 г. О моторной деятельности матки судили по величине амплитуды и частоты биопотенциалов миометрия.

Дозы препаратов (сайтотека, окситоцина, унитиола и милдроната) рассчитывали так, чтобы они были адекватны терапевтическим дозам в пересчете на 1 кг массы тела беременной женщины.

Исследования проведены на 70 крысах.

Регистрацию биопотенциалов миометрия осуществляли с помощью

O National Library of Armenia

---

8-канального электроэнцефалографа фирмы "Galileo" в острых условиях эксперимента in vivo, по методике, разработанной проф. В.В. Корховым (1987). При статистической обработке полученных Данных учитывали физиологические колебания биопотенциалов миометрия у животных контрольных групп.

2. Влияние сайтотека на сократительную активность артерии пуповины человека изучено в ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта. Эксперименты производили на изолированных кольцах пупочной артерии плода. Препараты пупочной артерии получали из отсеченной после срочных физиологических родов пуповины от 14 пациенток с неосложненной беременностью, средний возраст которых составил 26 +3,1 года. Использовали неповрежденный зажимами участок пуповины, длиной 10 см, максимально приближенный к плаценте. Сокращения сосудов регистрировали в изометрическом режиме.

3. КТГ и двигательную активность плодов, маточную активность регистрировали при помощи фетальных мониторов FetalCare FC 700 Quick Guide с компьютерной обработкой данных КТГ в баллах по Фишеру, а также кардиотокографом, оснащенных допплеровскими регистраторами C аутокоррекцией и чувствительными тензометрическими данными, позволяет получать записи, не уступающие по качеству кривым, которые регистрируются инвазивными методами. Кроме того, эти аппараты позволяют проводить запись прямой ЭКГ плода. Для анализа кривых использовалась современная международная классификация кривых КТГ.

что

Для анализа КТГ в родах нами использовался кардиотокограф FetalCare FC 700 Quick Guide, который позволяет количественным образом определять параметры сердечного ритма плода. Важным параметром является измерение Shot-term вариабельности, которая коррелирует с развитием метаболической ацидемии у плода и является самым лучшим показателем функционального состояния плода. Кардиотокограф FetalCare FC 700 Quick Guide позволяет по результатам копьютерного анализа КТГ обосновано определять рациональную тактику ведения беременности, срок и метод родоразрешения с учетом индивидуального риска для плода, самопроизвольных родов.

Таким образом, можно сделать заключение об уникальности этих Фетальных мониторов (семейства Sonicaid Team) на данный период времени и целесообразности использования этих преимуществ для улучшения качества пренатальной диагностики и повышения эффективности КТГ-мониторинга при беременности и в родах при проблеме снижения показателей

перинатальной заболеваемости и смертности.

4. Методы исследования состояния беременной и плода

4.1. Методы оценки готовности к родам

Нами применялась упрощенная шкала оценки степени "зрелости" шейки матки, разработанная Е.Х. Бишоп и проф. Г.Г. Хечинашвили.

4.2. Методики оценки сократительной деятельности матки и состояния

плода.

Для изучения сократительной деятельности матки и оценки состояния

O National Library of Armenia

плода были использованы описанные выше фетальные кардиомониторы. Анализ данных КТГ плода производился по методике, разработанной в НИИ АГ им. Д.О. Отта.

4.3. Прямая ЭКГ плода

ЭКГ-электрод накладывался на головку плода при Вагинальном исследовании. По сравнению с непрямыми методами регистрации сердечной деятельности прямая ЭКГ позволяет регистрировать весь электрический комплекс сердца. В нашей работе анализировались следующие показатели ЭКГ сердечных сокращений; интервал PQ; интервал PR; продолжительность комплекса QRS; продолжительность интервала ОТ; дислокация Т.

плода: частота

4.4. Амниоскопия

Для выявления диагностической ценности окраски околоплодных вод при беременности и в родах проведена амниоскопия по общепринятой методике. 4.5. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и допплерометрия.

УЗИ проводили с использованием стандартных методик, применяемых в акушерской практике, на ультразвуковых диагностических приборах Toshiba Sonolayer SSS-250A.

Определяли показатели фетометрии, гестационный возраст плода, исключали видимые пороки развития плода. УЗИ локализации плаценты проводилось для определения зависимости между ее локализацией и продолжительностью родового акта, особенно при данном расположении плаценты. Для оценки биофизического профиля плода использовали методику Ф.А. Маннинг (2004г.).

4.6. Допплерометрические исследования кровотока в артерии пуповины, магистральных сосудах плода и маточных артериях

Допплерометрическое

исследование

кровотока

проводили на

ультразвуковых диагностических приборах Shimadza SDU-2200 Xplus. Исследование проводили в стандартных условиях и по стандартной методике, описанных в монографии акад. Стрижакова А.Н. и соавт. (2006).

использовали

Мы проводили исследование кровотока в следующих сосудах: в артериях пуповины, в правой и левой маточных артериях. При оценке кривых скоростей качественный анализ. Производили измерение систоло/диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР). Эти параметры являются показателями сосудистого периферической части сосудистого русла для исследуемого сосуда.

сопротивления

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

B соответствии C поставленными задачами первая часть исследований посвящена экспериментальному разделу.

наших

Экспериментальные исследования влияния простагландина Е1 (сайтотека, мизопростола) в различных дозах, окситоцина, унитиола и милдроната на сократительную активность матки беременных крыс (перед родами).

Несмотря на то, что мизопростол представляется весьма эффективным,

---

недорогим и удобным в использовании препаратом для родовозбуждения и подготовки беременных к родам, возникает насущная потребность в проведении дальнейших исследований для определения его безопасности и эффективности различных доз на маточную активность в эксперименте и

клинике.

Однако до настоящего времени в литературе отсутствуют данные о влиянии различных доз простагландина Е1 на маточную активность, а также его сочетания с окситоцином и антигипоксантами (унитиол, милдронат) на сократительную активность матки в эксперименте.

Опыты проведены на половозрелых беременных (20-й, 21-й день) крысах линии «Вистар» массой 180-200 г. Все животные получены из питомника <<Рапполово» РАМН и содержались в регламентированных условиях вивария ГУ НИИ ГА им. Д.О. Отта РАМН (СПб) на стандартном сбалансированном рационе при свободном доступе к пище и воде. Для проведения исследования использовано 70 животных.

Из крыс самок, прошедших 10-14-дневный карантин, создано 7 рандомизированных групп, включая контрольную (по 9-10 крыс):

1. Контрольная группа, получавшая физиологический раствор, 0,2 мл/животное.

2. Сайтотек, 25 мкг/кг, в/б.

3. Сайтотек, 50 мкг/кг, в/б.

4. Сайтотек 100 мкг/кг, в/б.

5. Окситоцин, 0,5 МЕ/на животное, в/б.

6. Сайтотек, 100 мкг/кг в/б, через 20 мин окситоцин 0,5 МЕ/животное, в/б. 7. Унитиол, 250 мг/кг, в/б + милдронат 250 мг/кг, в/б, через 20 мин сайтотек 100 мкг/кг, в/б.

Ежедневно проводили цитологический анализ влагалищных мазков. День обнаружения сперматозоидов в мазке рассматривали как первый день беременности. На 21-й день после покрытия животным подопытных групп вводили внутрибрюшинно испытуемые препараты сайтотек, окситоцин,

унитиол в сочетании с милдронатом в дозах, адекватных клиническим в перерасчете на кг массы беременной женщины.

Сайтотек вводили в дозах 25, 50, 100 мкг/кг; окситоцин в дозе 0,5 МЕ в 0,1 мл на животное, унитиол в дозе 250 мг/кг, милдронат в дозе 250 мг/кг.

О сократительной активности матки судили на основании регистрации биопотенциалов миометрия. Регистрацию амплитуды И частоты биопотенциалов Матки осуществляли помощью 8-канального электроэнцефалографа фирмы «Galileo». В острых условиях опыта in vivo - по методике, разработанной проф. Корховым В.В (1987).

Результаты влияния испытуемых препаратов на биопотенциалы миометрия беременных крыс (перед родами) представлены на рис. 1 и в табл. 1.

Установлено, что сайтотек (мизопростол в дозах 25, 50, 100 мкг/кг) при внутрибрюшинном введении усиливает биоэлектрическую активность (как амплитуду, так и частоту) миометрия. Наиболее выраженный эффект

наступает при введении сайтотека беременным крысам в дозе 100 мкг/кг. Так, через 30 мин после применения препарата величина амплитуды возрастает на 70,2%, а частота - на 66,1% по сравнению с исходным уровнем. Через 60 мин активность снижается и достигает исходных величин к 90-й мин.

усиливает

Введение окситоцина на пике активности сайтотека биоэлектрическую активность миометрия, которая на 60-й мин снижается, достигая исходных величин (амплитуды и частоты) на 90-й мин

Рис. 1. Влияние испытуемых препаратов на сократительную активность матки беременных крыс

1- исходный уровень биоэлектрической активности,

2- введение сайтотека (100 мкг/кг) и затем (через 20 мин) окситоцин (0,5 МЕ), 3 - введение унитиола (250 мг/кг) сочетано с милдронатом (250 мг/кг) и через 20 мин сайтотек (100 мкг/кг)

Таким образом:

1. Сайтотек в дозах 25, 50, 100 мкг/кг при внутрибрюшинном введении беременным крысам вызывает дозозависимое увеличение биоэлектрической активности (амплитуды и частоты) миометрия. Наибольшей активностью сайтотек обладает в дозе 100 мкг/кг. Через 60 мин после введения его активность снижается до исходных величин.

2. Введение окситоцина (0,5 МЕ/животное) на фоне сайтотека несколько усиливает утеротонический эффект у беременных крыс. Через 90 мин уровни амплитуды и частоты биопотенциалов миометрия возвращаются к норме.

3. Предварительное применение унитиола и милдроната у беременных

---

крыс с последующим введением сайтотека приводит к выраженному утеротоническому эффекту.

4. Установлено влияние сайтотека на сократительную активность артерии пуповины человека.

Влияние испытуемых препаратов на сократительную активность матки беременных крыс (перед родами)

No.

Препарат, доза, способ

введения

Биопотенциалы

матки

Таблица 1

Исходи

ый

Через 10

Через 20

Через 30

Через 60

Через 90

Мин

МИН

уровень

мин

Мин

В соответствии с методикой, описанной в разделе материалы и методы, были получены следующие результаты, отраженные на рис. 2.

% от максимального ответа на

80 ммоль КСІ

Сайтотек

Контроль (физиологи-

ческий

раствор)

Сайтотек, 25

мкг/кг, в/б

Сайтотек, 50

I 100%

132,4±7,9 р<0,001 144,2±10,8 p<0,01 136,6±7,6

136,415,2 109,2±3,5 р<0,001 155,0±12, 112,1±7,2

0 р<0,001

мкг/кг, в/б

р<0,001 161,519,7

1 р<0,001

4 Сайтотек, 100 мкг/кг, в/б

I 100% 100,0±7,1

Окситоцин,

I 100%

0,5 МЕ/живот- ное, в/б

П 100%

Сайтотек, 100

118,44,5 р<0,01 121,618,2 p<0,01 106,0+5,9

р<0,001 132,616,4 р<0,001 151,1±13,1 р<0,001 164,2±10,4 р<0,001

4 p<0,001

Р<0:01

р<0,01

p<0,01 120,616,0

мкг/кг, в/б,

через 20 мин

п 100%

окситоцин

р<0,01 156,2±11,2 р<0,001*

6 р<0,001 170,4±11, 8 р<0,001

105,117,8 p<0,01 100,2+5,6 119,2±7,1

р<0,01

0,5МЕ/жи-

170,2±14, 116,413,1 100,0±11,2 1 р<0,001 110,24,9 108,113,7 166,119,6

р<0,001

166,917,8 119,3±3,6 100,2±7,8 p<0,001 р<0,01 100,018,2 129,118,1 118,8±3,7

вотное, в/б

Унитиол, 250 I 100%

мг/кг, в/б +

милдронат 250

мг/кг,

р<0,01 131,8±10,7 р<0,01**

168,8±12, 5 р<0,001 171,119,6 р<0,001

в/б,через 20

мин сайтотек

100 мкг/кг, в/б

119,817,0 100,4±10,7 р<0,01 120,1 14,6 р<0,001

Примечание:

1 - амплитуда (%) биопотенциалов миометрия, II - частота (%) биопотенциалов миометрия, - введение окситоцина, ** - введение сайтотека

р - статистически значимые различия по сравнению с исходным уровнем.

В опытах с раздельным введением окситоцина (контроль) констатировали его утеротоническую активность.

O National Library of Armenia

Рис. 2. Вазоконстрикторный эффект нативного сайтотека на a.umbilicalis человека

Как показано на рис. 2, вазоконстрикторный эффект исследуемого препарата достоверно регистрировали с концентрации 0,5 х 10-9 моль/литр, вызывавший до 10% максимального сокращения. Повышение концентрации сайтотека (мизопростола) в 2 раза, до концентрации 1х109 моль/литр, вызывало усиление вазоконстрикторного эффекта до 15-18% максимального сокращения.

При концентрации мизопростола 5 х 103 моль/литр наблюдалась стойкая вазоконстрикция до 30-40% от максимального ответа на КСІ.

Зарегистрированные данные указывают на высокую чувствительность артерии пуповины к сайтотеку.

Таким образом, исходя из этих данных в клинике, сайтотек целесообразно применять в дозах от 25 до 50 мкг, а при применении 100 мкг отмечен стойкий вазоконстрикторный эффект.

Клинический раздел

С целью родовозбуждения в условиях применения мизопростола нами было обследовано 278 беременных, рожениц и родильниц в основнй группе и 388 беременных в группах сравнения и контроля на сроках 38-41 неделя беременности.

Средний возраст у первородящих составил 26 лет, средний рост - 160 см и средняя масса тела - 74 кг.

Аналогичным образом были проанализированы также средние величины возраста, роста и массы тела у повторнородящих.

Имеется отличие в возрасте между первородящими и повторнородящими, которое составляет 5-6 лет (p<0,05).

Различий в росте не имеется. Разница в массе тела между первородящими и повторнородящими составила 4 5 кг (p>0,05). У половины женщин настоящая беременность была первой, у 1/3 (32,43%) заканчивалась искусственным абортом и почти у каждой десятой самопроизвольным

---

выкидышем, несмотря на современные методы контрацепции. В группе сравнения были получены почти идентичные данные, т.е. У 280 первородящих было 492 беременности, - в среднем 1,75 беременностей на женщину. B группах сравнения и контроля самопроизвольные выкидыши и неразвивающаяся беременность отмечены у 64 (22,85%). Таким образом, потеря беременности наблюдалась у каждой пятой женщины, а привычная потеря беременности - у 28 (10%) пациенток. По данным Сидельниковой В.М. (2002) частота привычного невынашивания в популяции составляет 2% от числа беременностей. В структуре невынашивания беременности частота привычного выкидыша составляет от 5 до 20%, что соответствует и нашим

данным.

Изучение экстрагенитальной патологии у беременных представляется чрезвычайно важным аспектом, так как, по данным Martin A., Fara J.F. et al. (2003), хроническими соматическими заболеваниями страдает 70% женщин. У 86% женщин во время беременности возникают острые заболевания (анемия, пиелонефрит и др.) (рис. 3).

Как видно из рис. 3, заболевания эндокринной системы и болезни крови отмечены у 2/3 обследованных беременных и у 1/3 - заболевания сердечно-сосудистой системы. Высокой остается частота заболеваний, передающихся половым путем (62,59%).

Представляют существенный интерес гинекологические заболевания у обследованных беременных (рис. 4).

Как видно из рис. 4, практически у половины обследованных беременных имелся отягощенный гинекологический анамнез.

Основная группа

Заболевания эндокринной системы и обмена веществ

Заболевания органов дыхания

Заболевания печени и желчевыд, сист.

Заболевания мочеполовой системы

• Неврологические заболевания

Глазные болезни

Группа сравнения

Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания органов пищеварения Болезни крови

ЗППП

Заболевания костно-мышечной системы Прочие заболевания

Основная группа

Нарушение менструального цикла

Болезненные месячные

• Воспалительные заболевания матки

Фоновые заболевания шейки матки Генитальная инфекция

• Прочие заболевания

Группа сравнения

Начало месячных > 16 лет

Обильные месячные

Воспалительные заболевания придатков Бесплодие

Гинекологические операции

Общее число берем, с отяг, гин, анамн

Рис. 4. Гинекологические заболевания у обследованных беременных Примечание: Данные не суммируются ввиду взаимосочетания заболеваний.

Большое значение имеет анализ осложнений беременности, родов и послеродового периода. При этом среди осложнений беременности наиболее часто встречается поздний гестоз различной степени тяжести.

Таким образом, различные формы гестоза выявлены у 2/3 первородящих

и повторнородящих женщин. Тяжелые формы гестоза отмечены у 15(5,39%), что соответствует данным по отдельным регионам страны (Савельева Г.М. с соавт., 2000).

Данные о характере и частоте других осложнений беременности у обследованных представлены в табл. 2.

Таким образом, проведенный анализ гинекологического анамнеза, осложнений беременности как у перво-, так и повторнородящих в основной группе и группе сравнения выявил высокую частоту осложнений, которые могли повлиять на последующее течение родового акта и послеродового периода, состояния плода и новорожденного.

Также Нами проведен детальный анализ клинического течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного на основании клинико-лабораторного обследования беременных, ультразвукового исследования, КТГ (наружная и внутренняя), допплерометрии, амниоскопии.

Рис. 3. Частота экстрагенитальной патологии у обследованных беременных Примечание: Данные не суммируются ввиду взаимосочетания заболеваний.

O National Library of Armenia

---

Осложнения беременности

М±m%

Анемия беременных

Отягощенный

акушерско-гинекологический

анамнез

Характер и частота осложнений беременности у

обследованных основной группы

Таблица 2

готовности к родам в условиях применения мизопростола (сайтотека) было выявлено, что у первородящих в 94,86 ± 1,15% и у 95,13 ± 1,58% повторнородящих шейка стала зрелой. Для сравнения, по данным MacLennan A.H. et al. (1981); Fenner P.C. et al. (1984), локальное/ректальное и вагинальное введение эстрадиола приводило к созреванию шейки матки соответственно у 88 и 86% беременных женщин.

Нами

изучены частота и Характер несвоевременного излития околоплодных вод (рис. 6).

Хроническая гипоксия плода

Гипотрофия плода

Хроническая плацентарная недостаточность

Переношенная беременность

Первородящие

Многоводие

Маловодие

Миома матки

Киста яичника

Тазовое предлежание плода

Преждевременное

Крупный плод

Раннее

Повторнородящие

Несвоевременное

Рубец на матке после кесарева сечения или

миомэктомии

Истмико-цервикальная недостаточность

Тромбоцитопения

Юная первородящая

Синдром нижней полой вены

Производилась оценка состояния зрелости шейки матки по методике

проф. Хечинашвили Г.Г. (рис. 5).

Первородящие

Повторнородящие

Незрелая

Созревающая

Зрелая

Рис. 5. Состояние шейки матки у первородящих и повторнородящих

в основной группе до применения мизопростола

Как видно из рис. 5, лишь у каждой десятой беременной из первородящих основной группы имела место зрелая шейка матки, а из повторнородящих - почти у трети.

При изучении особенностей формирования оптимальной биологической

O National Library of Armenia

Рис. 6. Частота и характер несвоевременного излития околоплодных вод

В группе сравнения несвоевременное излитие околоплодных вод отмечено у 53,60 ± 3,58% (p>0,05).

В тесной связи с несвоевременным излитием околоплодных вод большое значение имеет также длительность безводного промежутка.

Почти у половины первородящих длительность безводного промежутка не превышала 6 - 12 ч. Лишь в единичных наблюдениях отмечен затяжной безводный промежуток свыше 13 ч (2,14 ± 1,98 у первородящих и у 2,78 ± 1,77% - повторнородящих, p>0,05).

Таким образом, средняя продолжительность безводного промежутка у первородящих составила 6,74 ± 0,21 ч (с доверительными интервалами от 6,38 до 7,15 ч). У повторнородящих средняя продолжительность безводного промежутка составила 5,37 ± 0,53 ч (с доверительными интервалами от 4,30 до 6,43 ч). При этом почти у половины женщин длительность безводного промежутка не превышала 6 ч, а у другой половины - 12 ч.

Идентичные данные получены также и в группе сравнения. Большое значение представляет изучение общей продолжительности родов и по периодам у рожениц с аномалиями родовой деятельности. Данные об общей продолжительности родов у первородящих и повторнородящих представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, общая продолжительность родов у первородящих составила 8,25 ± 0,25 ч, у повторнородящих - 6,15 ± 0,60 ч. В то же время продолжительность II и III периода родов достоверно не отличалась между перво- и повторнородящими.

B группах сравнения И контроля

первородящих

общая

---

Таблица 4

Операция

Таблица 3

|Кесарево сечение Выходные акушерские щипцы Bcero

M±m% 14 7,571,94|

Частота оперативного родоразрешения у первородящих

и повторнородящих

Первородящие

Повторнородящие М± m% 9,683,07

Основными

показаниями

продолжительность родов составила 12,3 ± 0,5 ч (p<0,001), а у повторнородящих 11,90 ± 0,97ч (p<0,01). Таким образом, отмечено укорочение общей продолжительности родов у перво- и повторнородящих в основной группе в пределах физиологических норм по сравнению с контрольной группой. Кроме того, необходимо отметить, что у 93,7% беременных, подготовленных мизопростолом, выявлено спонтанное возникновение родовой деятельности.

Общая продолжительность родов у первородящих и повторнородящих

Длительность родов

Общая

родов, ч

Первородящие

Повторнородящие

M±m

ди

M±m

ди

продолжительность

І период, ч,)

ІІ период, мин

ІІІ период, мин

В группе сравнения частота родостимуляции составила у первородящих 45% и у повторнородящих - 43% (p<0,05).

При этом имело место применение родостимуляции при вторичной слабости родовой деятельности, обусловленной усталостью роженицы, разгибательных вставлений головки плода (чаще всего задний вид затылочного вставления), раннее назначение обезболивающих средств, особенно длительной эпидуральной анальгезии. В вечернее и ночное время беременным и роженицам предоставлялся медикаментозный сон-отдых.

Среди медикаментозных методов обезболивания родов длительная эпидуральная анальгезия одинаково часто применялась в основной и в группах сравнения у 37 (20,00 ± 2,94%) первородящих и у 13 (13,98 ± 3,60%) (p>0,05) повторнородящих, т.е. у каждой пятой первородящей и у каждой десятой повторнородящей роженицы.

Частота операции кесарева сечения у первородящих составила 7,57 ± 1,94%, у повторнородящих - 9,68 ± 3,07% против 24,5 ± 1,8% и 21,6 ± 2,1% соответственно в группе сравнения (р<0,001).

Выходные акушерские щипцы были применены у 4 (2,16 ± 1,07%) первородящих. У повторнородящих выходные акушерские щипцы были наложены лишь у одной роженицы (10,07 ± 1,81%). Частота оперативного родоразрешения выходными акушерскими щипцами не различалась в основной и контрольных группах (2,16 ± 1,07% против 2,57± 1,66%, p>0,05) у первородящих (табл. 4).

оперативного родоразрешения явились: отсутствие эффекта от родовозбуждения, сочетание слабости родовой деятельности и начавшейся гипоксии плода, а операция наложения выходных акушерских щипцов осуществлялась по состоянию матери (укорочение ІІ периода) и гипоксии плода, обусловленной тугим обвитием пуповины. Средняя масса новорожденных мальчиков И Девочек составила соответственно 3300,00 ± 49,32 г и 3274,70 ± 138,60 г; средний рост мальчиков и девочек соответственно 51,28 ± 0,19 см и 48,33 ± 0,21 см. Окружность головки плода - 34,75 ± 0,17 см и окружность груди 33,20 ± 0,18см.

В связи с применением кардиомониторного наблюдения за состоянием плода у рожениц высокого риска по развитию гипоксии, проанализировано состояние новорожденных детей, оцененных по шкале Апгар.

Частота рождения детей в асфиксии легкой и средней степени тяжести составила 11,86% в группе сравнения и 1,89 ± 0,71% в основной группе. В основной группе отмечено снижение частоты поступления детей в отделение интенсивной терапии новорожденных в 5 раз.

При оценке состояния детей по шкале Апгар в момент рождения необходимо учитывать, что даже при наличии оценки 7-8 баллов у четверти новорожденных отмечалось ухудшение состояния в последующие дни. В равной степени это относится к детям, которые при рождении получили оценку 6 баллов, т.е. родились в состоянии асфиксии легкой степени тяжести, в частности, у каждого четвертого ребенка имелось ухудшение состояния в раннем неонатальном периоде.

Наши данные указывают на то, что у детей, рожденных в легкой асфиксии (6 баллов), состояние оставалось вполне удовлетворительным до выписки из стационара.

Из операций в послеродовом и раннем послеродовом периодах у 18 (9,73 ± 2,18%) первородящих основной группы произведено ручное удаление задержавшихся частей последа, а ручное обследование полости матки у 2 (1,08 ± 0,76%). У повторнородящих ручное удаление задержавшихся частей последа произведено у 6 (6,45 ± 2,55%) и у 3 (3,23 ± 1,83%) - ручное обследование полости матки. Таким образом, всего ручные вхождения в

---

B полость Матки

полость матки произведены у 20 (10,81 ± 2,28%) первородящих и у 9 (9,68 ± 3,07) повторнородящих. Всего ручные вхождения произведены у 29 (10,43 ± 1,83%) родильниц против 15,46 ± 2,59% в группе сравнения (p>0,05) (рис. 7).

Основная группа,

первородящие

повторнородящие

Ручное удаление последа

Ручное обследование полости матки

Рис. 7. Операции, произведенные в послеродовом и раннем послеродовом периодах

Всего в основной группе - 29, всего в группе сравнения - 15.

У первородящих средняя величина кровопотери составила 205,4 ± 44,09 мл. Патологическая кровопотеря отмечена у 1 родильницы (800 мл). Доверительные интервалы величины кровопотери составили от 152 до 255 мл. У повторнородящих средняя величина кровопотери составила родильниц (из 108), т.е. в 3,70 ± 1,82% отмечена патологическая кровопотеря в объеме от 500,0 до 650,0 мл (p>0,05).

При операции кесарева сечения средняя величина кровопотери составила у первородящих 648,00 ± 45,00 мл и у повторнородящих - 655,2 ± 43,3 мл (p>0,05). Анализ величины кровопотери B послеродовом и раннем послеродовом периодах показал, что при активном ведении III периода родов с применением окситотических средств, средняя величина кровопотери составила у первородящих 203,84 ±51,06 мл. Патологическая кровопотеря отмечена у 5 родильниц (2,50 ± 1,10%). Доверительные интервалы величины кровопотери составили от 152,78 до 254,90 мл. У повторнородящих средняя величина кровопотери составила 204,16 ± 34,67 мл с доверительными интервалами от 169,49 до 238,83 мл. У одной родильницы (1,92 ± 1,90%) отмечена патологическая кровопотеря в послеродовом периоде в объеме 500,0 мл.

Наиболее частой патологией в послеродовом периоде у первородящих является субинволюция матки у 5,71% родильниц с необходимостью проведения вакуум-аспирации содержимого послеродовой матки - у 4,28% течение послеродового периода

женщин.

Bcero осложненное

первородящих отмечено у 15,0 ± 3,02% родильниц.

Уу

Средний койко-день составил 5,34 ± 0,80 дня с доверительными

National Library of Armenia

интервалами от 4,54 до 6,14 дня. Задержка выписки из стационара зависела как от осложненного течения послеродового периода, так и из-за состояния новорожденного (нарушение мозгового кровообращения І-ІІ степени, ВУИ плода и новорожденного, гипотрофия плода І-ІІ степени, диабетическая фетопатия и пр.).

В основной группе наиболее частой патологией в послеродовом периоде у 15,51% первородящих были: эндометрит в 1,08 ± 0,54%, субинволюция матки 4,05 ± 1,01%, расхождение швов промежности 1,89 0,71%, вакуум-аспирация содержимого послеродовой матки у 1,89 ± 0,71%, у 0,27 ± 0,27% выскабливание матки в сочетании с гистероскопией матки, кровотечение у 1,35 ± 0,60%, гематома влагалища - у 1,08 ± 0,54%, наложение вторичных швов из-за полного расхождения швов промежности - у 0,81 ± 0,47%, инфильтрат швов промежности у 0,54 ± 0,38%0, глубокий разрыв влагалища у 0,27 ± 0,27%, гемотрансфузия - у 0,27 ± 0,27%.

Таким образом, осложнения в послеродовом периоде отмечены у 13,51 ± 1,78% родильниц.

У повторнородящих в связи с осложнениями послеродового периода, в частности субинволюцией матки у 3,24 ± 1,30%, кровотечением в раннем послеродовом периоде у 0,54 ± 0,54%, в 0,08 ± 0,76%, были произведены лаваж послеродовой матки, вакуум-аспирация содержимого послеродовой матки в 0,54 ± 0,54%, у 0,54 ± 0,54% гистероскопия.

Таким образом, у 5,94 ± 1,74% родильниц отмечено осложненное течение послеродового периода. Всего частота осложненного послеродового периода отмечена у 10,99 ± 1,33% родильниц, против 15,0 ± 3,02% в группе сравнения (p>0,05).

Наиболее частой патологией B послеродовом периоде была субинволюция матки -3,78 ± 0,81% и если к этому добавить 4 случая эндометрита, то частота возрастает до 4,50 ± 0,88%.

Таким образом, на основании анализа клинического течения родов, состояния плода и новорожденного при родовозбуждении мизопростолом, по сравнению с группой контроля, было отмечено положительное влияние мизопростола на формирование оптимальной биологической готовности к родам, На частоту несвоевременного ИЗЛИТИЯ околоплодных вод, продолжительность родового акта, уменьшение частоты аномалий родовой деятельности и применение родостимулирующих средств, снижение частоты оперативного родоразрешения, снижение частоты гипоксии плода И асфиксии новорожденного.

Клиническое течение беременности, родов и послеродового периода у женщин при применении простагландинов Е2 для подготовки к родам Подготовка беременных к родам ПГЕ2-гелем

30 беременным для подготовки к родам применялся ПГЕ2. 24 женщины - первородящие, 6 повторнородящие. Возраст в среднем составил 27,17 + 1,09 года. Все женщины были с доношенным сроком беременности. 18 беременным ПГЕ2 вводился 2 раза, 7-3 раза, 4-1 раз. Среди леченных ПГЕ2 беременных не было ни одной без сопутствующих

---

заболеваний, либо осложнений беременности.

У 6 из 30 беременных родовая деятельность (родовозбуждающий эффект) развилась на фоне введенная ПГЕ2-геля в среднем через 17,86 ч, причем у 3 из них после 1 введения и у 3 после второго введения. У 10 беременных родовая деятельность началась в течение 2-3 суток после введения ПГЕ2-геля и у 7 - в течение 1-й надели.

Средняя оценка зрелости шейки матки по модифицированной шкале Бишопа к моменту лечения ПГЕ2-геля составила 3,93 ± 0,34 балла: у первородящих 3,96 ± 0,39 балла и у повторнородящих 3,5 ± 0,67 балла. Средняя оценка «зрелости» шейки матки у 3 беременных с началом родовой деятельности на фоне введенного ПГЕ2 составила 3,66 балла («незрелая»). Для сравнения характеристики родов с ПГЕ2 была использована контрольная группа из 100 беременных (70 первородящих и 30 повторнородящих). Средняя оценка «зрелости» шейки матки к моменту начала родов составила в контрольной группе 6,62 ± 0,35 балла («созревающая»).

Длительность родов у первородящих в основной группе составила 8,63 ± 0,6 ч; в контрольной группе 12,07 ± 0, 62 ч (р<0,01). Максимальная длительность родов в основной группе первородящих 13 ч 50 мин, Минимальная 2 ч 42 мин - стремительные роды.

Стремительные роды произошли у первородящей со «зрелой» шейкой матки через 3 суток после последнего введения ПГ-геля, у которой спустя 2 ч 40 МИН после преждевременного отхождения вод было начато родовозбуждение. При выделении последа по Креде произошел неполный выворот матки (общая кровопотеря 1000,0 мл).

Средняя продолжительность родов у повторнородящих в основой группе 5,79 ±1,1 ч, в контрольной 11,25 ± 0,8 ч.

Преждевременное отхождение вод в основной группе у первородящих произошло у 4 (16%), раннее у 5 (25%), в контрольной группе соответственно у 17,1 и 20%.

Отхождения околоплодных вод при введении ПГЕ2-геля не было ни у одной беременной.

Установлено, что, несмотря на значительно меньшую степень «зрелости» шейки матки к моменту лечения ПГЕ2-гелем по отношению к контрольной группе, подготовка ПГЕ2-гелем шейки матки статистически достоверно приводит к уменьшению продолжительности родов у первородящих.

Истинной слабости родовой деятельности в группе с ПГЕ2 не было (максимальная длительность родов у первородящих 13 ч 50 мин, у повторнородящих - 7 ч 15 мин). Однако 8 роженицам (7- первородящих и 1- повторнородящая) в группе с угрожающе слабой родовой деятельностью (дисфункция яичников, бесплодие в анамнезе, лечение гормональными препаратами, мертворождения B анамнезе) была назначена Своевременное

терапия.

назначение

родостимулирующая родостимулирующих средств позволило избежать удлинения времени родов и связанных с этим осложнений.

O National Library of Armenia

В связи с частичной отслойкой нормально расположенной плаценты и начавшейся внутриутробной гипоксией плода, произведена операция кесарева сечения у 4,2% рожениц в контрольной группе- 12,9% (p<0,01).

2 операции кесарева сечения произведены повторнородящим после введения ПГЕ2-геля.

1. У роженицы с переношенной беременностью и неэффективным плановым родовозбуждением амниотомией.

2. У роженицы с 2 мертворождениями в анамнезе и слабостью родовой

деятельности.

Проведен анализ частоты и характера оперативных вмешательств в ис- следуемой и контрольной группах. Данные анализа контрольной группы свидетельствуют о достоверном различии между частотой операций кесарева сечения у первородящих в исследуемой и контрольной группах (p<0,01).

Изучение средней величины кровопотери в послеродовом и раннем послеродовом периодах показало, что в группе с ПГЕ2 она составила: у первородящих 167,38 ± 18,76 мл, у повторнородящих 175,0 ± 13,26 мл; в контрольной группе соответственно 195,08 ± 14,25 и 184,62±21,14мл (p>0,05).

не

Кардиомониторное наблюдение за состоянием внутриутробного плода осуществлялось через 0,5, 1-2, 3-4, 20-24 ч после введения ПГЕ2. Признаков нарушения жизнедеятельности плода в данный временной промежуток выявлено не было. На 2 КТГ (через 30 мин и через 22 ч после введения ПГЕ2) определялись признаки прижатия пуповины: снижение сердцебиения плода соответственно до 110 и 105 ударов в 1 мин. В нескольких случаях регистрировался повышенный тонус матки и однажды нерегулярные схватки, перешедшие B регулярную родовую деятельность. Оценка новорожденного по шкале Апгар колебалась от 4 до 9 баллов, средняя у первородящих 7,8 ± 0,16 балла, у повторнородящих 7,2 ± 0,8 балла; в контрольной группе, соответственно 7,75 ± 0,14 и 7,8 ± 0,18 балла (р >0,05). Анализ данных, показывает, что лечение по данной методике не оказывает отрицательного воздействия на плод и новорожденного. Наоборот, оценка по шкале Апгар у первородящих в исследуемой группе несколько лучше, чем в контрольной, возможно, это связано с тем, что длительность родового акта и процент оперативных вмешательств в контрольной группе были выше. Перинатальной смертности в исследуемой группе не было.

Из полученных данных следует, что подготовка шейки матки к родам при помощи ПГЕ2 является высокоэффективным и безопасным методом, позволяющим объективно уменьшить длительность родов и количество оперативных вмешательств у первородящих.

между

Достоверных различий B послеродовой заболеваемости женщинами контрольной и исследуемой групп выявлено не было. Подготовка беременных к родам интравагинальным введением

ПГЕ

Нами проведена подготовка беременных к родам путем назначения мизопростола в дозе 50 мкг, вводимого интравагинально 106 беременным в

---

ІІІ триместре беременности. Срок гестации 103 пациенток соответствовал 39-40 неделям. У всех беременных отсутствовала биологическая готовность к родам (незрелая шейка матки), что и послужило основанием для начала индукции, причем у 3 беременных срок гестации соответствовал 36-37 неделям, в этих случаях показанием к досрочному прерыванию беременности послужил длительно текущий гестоз средней степени. Пациентки были по возрасту, паритету И гинекологическому анамнезу. Первородящих было 83(78,3%), повторнородящих 23 (21,7%). В возрасте до 30 лет была 81 первородящая, старше 30 лет 25 (23,7%).

сопоставимы

В результате проведенных исследований было установлено, что срочные роды были у 99(93,3%) рожениц, преждевременные у 3 (2,8%) и запоздалые роды также у 3 (2,8%).

При изучении общей продолжительности родов после применения мизопростола в дозе 50 мкг интравагинально, последняя у первородящих составила 7,1 ± 0,3 ч. При этом продолжительность родов 6,1 ± 0,3 ч была у 16 женщин. Максимальная длительность родового акта составила 8,7 ± 0,05 ч.

Состояние зрелости шейки матки после введения препарата оценивали по шкале Бишопа. Как показало исследование, «зрелая» шейка матки определялась уже через несколько часов (2-3 ч) после начала индукции у 65 (59,6%) женщин, у 18 (16,5%) IV степень зрелости шейки матки отмечена через 4-5 часов после начала индукции. У оставшихся 26 (23,8%) пациенток «зрелая» шейка матки отмечена через 6 часов после введения препарата.

Представляет большой интерес время возникновения регулярных схваток после однократного введения 50 мкг мизопростола. Менее чем через 2 часа с момента индукции мизопростолом регулярные схватки возникали у 67 (63,2%) женщин, из них 56 были первородящими (52,8%), а свыше 2 часов - у 38 (35,8%), из них 26 были первородящими (24,5%). Таким образом, у 2/3 пациенток возникновение регулярной родовой деятельности наблюдается в течение первых 2 часов после интравагинального введения 50 мкг мизопростола.

новорожденных,

Как показало исследование, частота несвоевременного ИЗЛИТИЯ околоплодных вод составила 38 (35,8%). Слабость родовой деятельности отмечена B 9 (8,09%), этим пациенткам применена дополнительная родостимуляция внутривенным введением окситоцина. Необходимо отметить, что гиперстимуляции матки не было ни у одной пациентки. В результате проведенной индукции родов родилось 106 3 (2,08%) недоношенные с признаками гипотрофии, связанной с гестозом средней степени. Дети, рожденные в результате «чистой» простагландиновой индукции, оценены в среднем на 8/8 баллов по шкале Апгар, что соответствует нормативным показателям. Адаптационный период протекал без осложнений, и на 5-6 сутки они были выписаны в удовлетворительном состоянии домой. Девять новорожденных (8,09%), родившихся в родах, где дополнительно применена родостимуляция окситоцином, также находились в удовлетворительном состоянии и были оценены на 7/8 баллов по Апгар. Однако адаптационный период в этой группе протекал с некоторыми

осложнениями,

так травматизация головки отмечена y 2 (22,2%) новорожденных, в связи с чем они были выписаны на 7-8 сутки, у оставшихся 7 детей период адаптации протекал без патологических отклонений. 3 недоношенных ребенка с признаками гипотрофии на 5 сутки были переведены в отделение дохаживания.

Послеродовой И ранний послеродовой периоды у пациенток исследованной нами группы протекали благополучно, без каких-либо осложнений. Гипо- и атонического кровотечения не отмечено ни в одном случае. Все родильницы выписаны на 5-6 сутки после родов. Клинический анализ течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного ребенка показывает, что подготовка беременных к родам назначением интравагинального введения мизопростола при незрелой шейке матки оказалась эффективной у большинства беременных. При этом важно отметить, что имеет место одновременное быстрое созревание шейки матки и вступление в роды в ближайшие 2 ч у 2/3 пациенток.

Результаты нашего исследования согласуются с данными, приведенными Hoffmann J.E. et al. (2001), которые применили мизопростол у 47 беременных и у 49 беременных с плацебо. Пациентки получали орально 100 мкг мизопростола, повторно каждые 6 ч в случаях отсутствия активных родов. В контроле женщины получали витамин С также с интервалом 6 часов. Проведен статистический анализ по методу Mann-Whitey. Средний временной интервал между моментом начала введения мизопростола и началом родов составил 7,5 и 25 ч в плацебо группе беременных (<0,001). Не выявлено статистически достоверных различий в частоте патологических ктг, способе родоразрешения, неонатальных исходах, частоте использования антибиотиков, приемлемости для матери применения мизопростола.

нашего

Имеются разногласия между результатами нашей работы и данными, представленными Alfirevic Z. (2001). По мнению авторов, применение мизопростола является очень удобным способом, но есть опасения, что большие дозы могут вызвать гиперстимуляцию матки и тем самым вызвать ряд осложнений для матери И плода. Однако результаты исследования показали, что гиперстимуляции матки не зарегистрировано ни в одном случае, а, кроме того, уменьшается необходимость применения инфузий окситоцина с целью усиления маточной активности, у беременных которым применили мизопростол, отмечено укорочение общей продолжительности родов, снижение частоты беременных C преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности.

В заключение необходимо отметить, что, согласно нашим данным, применение мизопростола в дозе 50 мкг интравагинально оказывало в большинстве случаев положительный эффект в плане подготовки к родам: у 2/3 пациенток на фоне созревания шейки матки привело к индукции родов. Следует отметить, что уменьшается также частота применения B последующем в родах утеротропных средств с целью стимуляции родовой

---

деятельности. Кроме того, не выявлено гиперстимуляции матки на фоне применения мизопростола. В случае повышенной маточной активности нами рекомендуется предварительное введение П2-адреномиметика гинипрала, который предупреждает гиперстимуляцию матки. He

выявлено

отрицательного влияния применения мизопростола в дозе 50 мкг на состояние плода по данным клинико-мониторного наблюдения и состояние новорожденного ребенка, частоту оперативного родоразрешения в родах. Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования по применению различных доз мизопростола, как очень удобной формы применения в акушерской практике и выяснению механизма его действия на маточную активность с учетом особенностей фармакодинамики и фармакокинетики мизопростола при различных способах введения в организм.

Клиническое течение беременности и совместном применении вагинально вводимых простагландинов ПГЕ, и родов у женщин при инфузии бета-адреномиметических препаратов (гинипрала)

Для подготовки к родам 90 беременным применялась методика совместного введения ПГЕ1 в задний свод влагалища и инфузии (бета-АМ препаратов (гинипрала).

Методика

совместного примененения гинипрала и простагландина Е1 (сайтотека)

бета-адреномиметика

С целью профилактики развития тахисистолии или гиперстимуляции матки перед назначением мизопростола (сайтотека) вводится гинипрал в дозе 10 мкг/2 мл/ ампула, в которой содержится 0,01 мг сульфата гексопреналина. Препарат растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Гинипрал вводится внутривенно капельно со скоростью 12-20 кап/мин. Введение препарата в среднем проводилось в течение 2-3 ч. В последующем сразу после прекращения внутривенной инфузии препарата гинипрал назначался в виде таблеток по 0,5 мг с интервалом 3-4 ч перорально.

В случаях, когда может иметь место гиперстимуляция матки, вводится болюсная форма гинипрала в дозе 25 мкг внутривенно на 20 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора в течение 2-3 мин (максимально 5-10 мин).

Через 10-15 мин посте введения болюсной формы гинипрала в дозе 10 или 25 мкг назначается сайтотек интравагинально в дозе 25 мкг с интервалом 3 ч. 70 (77,7%) женщин были первородящие, 20 (22,3%) - повторнородящие. Возраст беременных колебался от 18 до 37 лет, в среднем 25,86 ± 0,1 года. Средний срок беременности составлял 40,22±1,1 недели (от 38 до 42 недель).

Средняя оценка зрелости шейки матки по модифицированной шкале Бишопа до лечения по данной методике составляла 4,09± 0,32 балла, то есть подавляющее число женщин было с «незрелой» или «созревающей» шейкой матки: 58 (65,5%) беременных оценка шейки матки составляла 4 балла («незрелая»), у 20 (22,2%) - 5-7 баллов («созревающая») и у 12 (13,3%) 8 баллов («зрелая»).

Методика совместного применения ПГЕ1 в задний свод влагалища с

O National Library of Armenia

инфузиями бета-АМ препаратов (гинипрала) проведена 90 беременных в 136 случаях: 1 раз 61 беременной, 2-16 беременным, 33 беременным. Родовозбуждающий эффект (начало родовой деятельности) в 1-е сутки от момента лечения по данной методике обмечен после 1-го введения у 44 (48,8%) беременных, 2-го - у 7 (7,7%), 3-го - у 4 (4,4%), после 4-го и 5-го введений у 1 (1,1%).

Среднее количество введения ПГЕ1 в задний свод влагалища совместно с инфузиями бета-АМ препаратов беременным, роды у которых развились в 1-е сутки от начала лечения по данной методике, составило 1,38 ± 0,11.

У 57 (63,3%) беременных данная методика оказала родовозбуждающий эффект в течение 1-х суток от начала лечения, схватки начались в среднем через 12,85 ± 1,06 ч, у 75(83,3%) беременных в течение первых 2 суток через 25,22 ч, через 3 суток у 7 (8,8%), через 4-6 суток у 4 (4,4%) и через 10 и более суток также у 4 беременных.

Средняя степень зрелости шейки матки по шкале Бишопа в основной контрольной группе составляла: у первородящих 6,62 ± 0,31 балла, у повторнородящих 7,43 ± 0,47 балла, в контрольной группе с бета-АМ препаратами: у первородящих 6,15 ± 0,78 балла, у повторнородящих 7,8 ± 0,47 балла. Таким образом, если в исследуемой группе средняя степень «зрелости» шейки матки составляла 45 ± 0,31 балла, ближе к «незрелой», то в контрольных - «созревающая», почти «зрелая».

Длительность родов в основной, контрольной и группе бета-АМ среди перво- и повторнородящих женщин приведена на рис. 8.

бета-АМ, повторнородящие

бета- АМ, первородящие

Контрольная гр., повторнородящие Контрольная гр., первородящие Основная группа, повторнородящие Основная группа, первородящие

- Первородящие

0 3 6 9 12 15 Длительность родов, ч

Повторнородящие

Рис. 8. Длительность родов в основной, контрольной и группе бета-АМ

среди перво- и повторнородящих

Максимальная длительность родов в основной группе составила 22 ч 40 мин (первородящие), минимальная 3 ч 25 мин (первородящие).

Преждевременное отхождение вод у первородящих в основной группе произошло у 17,8% беременных, в общей контрольной группе у 17,1%, в

---

контрольной группе с бета-АМ у 20,8%, у повторнородящих соответственно 14,3, 23,3 и 32%. Причем при сравнении основной группы с 2 контрольными у повторнородящих р<0,01.

Раннее отхождение околоплодных вод у первородящих в основной группе произошло у 24,4% беременных, в общей контрольной группе у 20%, в контрольной группе с бета-АМ у 21,1%; у повторнородящих, соответственно, 28,6, 23,3 и 24%.

По нашим данным, несмотря на значительно меньшую степень «зрелости» шейки матки к началу лечения ПГЕ1 совместно с инфузиями бета-АМ по отношению к общей контрольной группе, данная методика достоверно приводит к уменьшению продолжительности родов как у перво-, так и повторнородящих.

При проведении лечения по методике ПГЕ1 в задний свод влагалища совместно с инфузиями бета-АМ состояние внутриутробного плода контролировалось при помощи непрямой КТГ плода непосредственно при лечении по данной методике и в родах. У 86,6% родившихся детей состояние здоровья по шкале Апгар оценивалось в 8 баллов, а средняя оценка составляла 8,02 балла. У первородящих в исследуемой группе оценка новорожденных по шкале Апгар в среднем составляла 8,1 ± 0,2 балла, в общей контрольной группе 7,75 ±0,14 балла и в контрольной группе с бета-АМ 7,8 ± 0,33 балла. У повторнородящих средняя новорожденного по шкале Апгар составила соответственно 8,0±0,2, 7,48± 0,47 и 7,8± 0,47 балла.

оценка

Лечение по методике применения ПГЕ в задний свод влагалища совместно с инфузиями бета-АМ начинали обычно с 9:00 до 12:00 ч. У 83,3% беременных роды начинались в течение первых 2 суток в среднем через 25,22 ч и длились у первородящих в среднем 9,55 ч, а у повторнородящих 6,2 ч. Таким образом, абсолютное большинство родов (83,3%) начиналось в светлое время суток и заканчивалось до полуночи. Снижение количества ночных родов у беременных группы риска является прогностически благоприятным фактором.

B зависимости

от вида

При сравнительной характеристике родов использованных лекарственных препаратов (ПГ и бета-АМ) достоверных различий выявлено не было.

Сравнительная

оценка подготовки беременных К простагландинами серии Е1, Е2 и F2 при различных способах и целях родам их введения

Для подготовки шейки матки к родам применяли препидил-гель (ПП-гель) 142 беременным. Показаниями для применения препарата являлись: достижение оптимальной биологической готовности к родам и индукция роды у беременных с тенденцией к беременности, иммуноконфликтной беременностью, сахарным диабетом, перенашиванию обострением гестоза, хронической фетоплацентарной недостаточностью, антенатальной гибелью плода, преждевременным излитием отсутствии биологической готовности к родам. Группу сравнения составили вод при

O National Library of Armenia

100 беременных, которым применялись традиционные методы подготовки к родам.

Противопоказаниями для применения ПП-геля являлись хирургические вмешательства на матке в анамнезе. По нашим данным, до и через 6 ч после введения ПП-геля у 76 (50,3%) женщин из 142 с "незрелой" шейкой матки под действием его произошло созревание, т.е. переход "незрелой" шейки матки и ее разновидностей в «зрелую».

Следует отметить, что действие препарата не ограничивалось только влиянием на быстрое созревание шейки, но и происходила индукция в роды. У 46,5% обследуемых развились регулярные схватки после применения ПП-геля, был достигнут родовозбуждающий эффект у 38,5% беременных на следующие сутки после применения ПП-геля было успешно осуществлено медикаментозное родовозбуждение.

Применение ПП-геля у пациенток основной группы приводило к снижению общей продолжительности родов, частоты несвоевременного излития вод, что является профилактикой ряда осложнений в родах как для матери, так и плода. У 39,6% обследованных произведена амниотомия с целью родовозбуждения после введения ПП-геля. Применение ПП-геля способствовало снижению частоты слабости родовой деятельности, процента оперативных вмешательств, средней величины кровопотери в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Необходимо отметить, что при ведении родов у рожениц с сахарным диабетом после применения ПП-геля с целью подготовки и индукции в роды не изменялся уровень сахара вкрови.

Изучение состояния новорожденных по шкале Апгар показало, что ПП-гель не оказывает отрицательного влияния на плод и новорожденного. Для подготовки к родам беременным применялась методика сочетанного введения ПП-геля и инфузий бета-миметиков (гинипрала в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора NaCl). Введение бета-миметиков было показано беременным с незрелой шейкой матки при доношенном сроке беременности, а также пациенткам с патологическим прелиминарным периодом. Внутривенное капельное введение раствора бета-адреномиметика осуществлялось в стандартной терапевтической дозе со скоростью 10-12 кап/мин в течение 5-6 ч. Не ранее чем через 30-40 мин от начала инфузий интрацервикально вводили 0,5 мг геля ПГЕ2. После введения геля беременная должна находиться в постели в течение 2 ч с приподнятым тазовым концом. Родовозбуждение оказалось эффективным при использовании данной методики после 1 сеанса у 48,8% беременных, а в группе с прелиминарным периодом 81,4%. При местном применении ПГ не было отмечено каких-либо побочных явлений (тошнота, рвота, гиперемия лица, диарея), свойственных данным лекарственным препаратам при парентеральном применении. Подготовка к родам по вышеописанной методике способствовала снижению продолжительности родов у первородящих на 23%, у повторнородящих на 45% и частоты слабости родовой деятельности в 2 раза.

С целью индукции в роды при несвоевременном излитии околоплодных

---

плода И

капельно

вод и для лечения слабости родовой деятельности применялся препарат простин Е2 (ампулы по 1 мл, содержащие 1 мг/мл динопростона для в/в введения) у 53 пациенток. Перед введением препарата проводилась оценка состояния рожениц: АД, пульс, температура, степень зрелости шейки матки. Предварительно в течение 30-40 мин проводился кардиомониторный контроль за сердечной деятельностью Деятельностью матки. Препарат вводился в/в сократительной физиологического раствора со скоростью 6-8 кап/мин. Латентный период B 400 мл действия простина Е2 составил 15-30 мин. При недостаточной родовой деятельности скорость введения препарата увеличивалась вдвое каждые 30 мин максимально до 35-40 кап/мин. Введение препарата осуществлялось под постоянным мониторным наблюдением за состоянием плода и характером схваток. При гипердинамическом (5 и более схваток за 10 мин) или дискоординированном Характере бета-миметиков. У 4,8% рожениц - длительная эпидуральная аналгезия. При применялась инфузия достижении раскрытия маточного зева более чем на 4-5 см у 12,3% обследованных для усиления маточной активности

схваток

дополнительно

тошноте,

применялось в/в капельное введение окситоцина (5 ЕД). У 6 (11,5%) рожениц в/в введение простина Е2 привело к побочным явлениям локальной гиперемии кожных покровов вокруг вены, в которую вводился препарат.

Длительность родов у первородящих, получавших простин Е2, до его применения составила 5,9 ± 1,07 ч, у повторнородящих 5,4 ± 1,2 ч. После применения простина у первородящих роды закончились через 6,2 ± 0,7 ч и общая продолжительность составила 11,2 ± 1,6 ч; у повторнородящих общая продолжительность родов - 8,9 ± 0,7 ч.

Применение в/в капельного введения простина Е2 привело к снижению оперативных вмешательств до 8,9% по сравнению с группой рожениц, где были использованы обычные средства родостимуляции (24,6%). Опыт применения препарата свидетельствует о его высокой эффективности как родостимулирующего средства, особенно в группе рожениц с наличием

гестоза.

Для лечения слабости родовой деятельности простин F20 был применен у 25 рожениц при раскрытии маточного зева на 4-5см к моменту инфузии. Одну ампулу простина F2а, содержащую 5 мг динопроста, разводили в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. проводилась с начальной скоростью 6-8 кап/мин. Предварительно в течение Внутривенная инфузия 30-40 МИН проводился кардиомониторный контроль деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. В 11 случаях за сердечной при преждевременном излитии околоплодных вод введение препарата осуществлялось под постоянным мониторным наблюдением за состоянием плода в условиях прямой ЭКГ (при отсутствии противопоказаний). Латентный период действия составил 20-30 мин. При недостаточной родовой деятельности скорость введения простина F24 удваивалась каждые 30 мин, Максимально до 40 кап/мин. В 3 случаях отмечались признаки

гиперстимуляции матки (5 и более схваток за 10 мин) и симптомы нарушения жизнедеятельности плода (неглубокие ранние децелерации), по данным КТГ. Прекращение введения препарата, применение бета-адреномиметиков, спазмолитиков, антиоксидантов способствовали устранению элементов гиперстимуляции матки и нормализации сердечной деятельности плода. В дальнейшем, при необходимости, инфузия простина F2а возобновлялась с меньшей скоростью введения на фоне инфузии бета-адреномиметиков. В родах применялись спазмолитические и обезболивающие средства.

Общая продолжительность родов у первородящих составила 10 ч 20 мин ± 1 ч 06 мин, у повторнородящих 9 ч 04 мин ± 1 ч 03 мин. В 1 случае роды были закончены операцией наложения выходных акушерских щипцов по показаниям со стороны матери (миопия высокой степени). Всего родилось 25 детей в удовлетворительном состоянии. Ни у одного из новорожденных не отмечено явлений асфиксии.

Таким образом, препараты простагландинов Е и F2а в виде гелей и для инфузионной терапии являются высокоэффективными средствами для подготовки шейки матки к родам, стимуляции родовой деятельности, для индукции в роды по срочным показаниям и предупреждения перенашивания беременности.

Кроме того, сравнительная оценка различных режимов введения ПГЕ показывает, что сочетанное применение бета-миметика гинипрала и ПГЕ, в дозе 25 мкг каждые 3 ч интравагинально является оптимальным методом при подготовке беременных к родам.

При наличии противопоказаний к применению гинипрала ПГЕ интравагинально в дозе 50 мкг каждые 3 ч является наиболее эффективным. Таким образом, клинический анализ течения беременности и родов у 490 беременных, из которых у 30 применялся ПГЕ2-гель, 106 ПГЕ1, 90 - сочетание ПГЕ, и бета-миметика гинипрала, 44 - сочетание ПГЕ2-геля и гинипрала, 53 - в/в введение простина и 25-ПГ F24, показал наибольшую эффективность сочетания ПГЕ, в дозе 25 мкг и бета-миметика гинипрала в дозе 10 мкг в/в против 100 беременных в группе сравнения.

Особенности сократительной активности матки у беременных при индукции родов простагландинами

Нами применялась КТГ у 180 беременных для определения амплитуды, продолжительности маточных сокращений, частоты схваток, формы маточных сокращений, а также выявления степени координации маточных сокращений. Проводилась количественная обработка гистерограмм. Проведенные гистерографические исследования B Дальнейшем сопоставлялись со степенью зрелости шейки матки и особенностями течения родового акта. В результате анализа сократительной активности матки при преиндукции родов выявлены следующие особенности: количество схваток за 10 минут не превышает 1-2, маточные сокращения методом КТГ регистрируются одинаково часто в области дна и теле матки. У данного контингента беременных отмечено смещение вершин большинства волн влево, то есть это отношение продолжительности восходящей части волны

---

сокращения к полной ее продолжительности было меньше 0,5. Эти данные, как характерные для конца физиологически протекающей беременности или для нормальных родов, совпадают с исследованиями Маркова Х. М. (2006). При сопоставлении этих токографических исследований с последующим клиническим течением родов отмечена их наименьшая продолжительность, не превышающая 8 ч у первородящих и 6 ч у повторнородящих женщин.

Кроме того, при индукции родов выявлен также и второй тип маточных сокращений, который характеризуется следующими особенностями: отмечается возрастание количества схваток до 3 за 10 мин и маточные сокращения при смещении датчика токографии регистрируются одинаково часто в дне, теле и нижнем сегменте матки. Также отмечено смещение вершин большинства волн сокращений влево (<0,5). При сопоставлении этих токографических показателей с последующим течением родов отмечено, что средняя продолжительность родов не превышала 12 ч у первородящих и 8 чу повторнородящих, то есть не превышала нормальной длительности родов.

Особый интерес представляет характеристика гистерографических кривых при преиндукции родов. Одним из кардинальных признаков является низкая маточная активность в области дна или тела матки. Остальные признаки, такие как частота схваток, а также наличие дискоординированных маточных сокращений, отмечены у 7% рожениц против 0,4% при нормальном течении родового акта. Таким образом, после лечения комбинацией простагландинов антигипоксантов у 2/3 рожениц сократительная деятельность матки не отличается от нормальных родов по частоте схваток, маточных сокращений, продолжительности интервалов между схватками и интенсивности маточных сокращений. Кроме того, не выявлено зависимости между длительностью индукции родов и характером сократительной деятельности матки. У остальных женщин (1/3) имеют место маточные сокращения с признаками неправильной формы, комплексы малоамплитудных сокращений И

дискоординированные маточные сокращения.

Характерной особенностью моторной функции матки у женщин с индукцией родов, независимо от ее длительности, является сниженная сократительная активность матки, которая проявляется отсутствием нарастания интенсивности маточных сокращений по мере удлинения продолжительности самой индукции, что в дальнейшем клинически проявляется развитием слабости родовой деятельности, требующей назначения окситотических средств.

Выявленные особенности сократительной активности миометрия у женщин на фоне применения сайтотека с целью индукции родов могут иметь практическое значение для своевременного назначения соответствующей терапии, что в дальнейшем существенно улучшит последующее течение родового акта как для матери, так и плода и новорожденного. Кроме того, по данным клинико- гистерографических исследований у 88,5% женщин после индукции родов комбинацией сайтотека и антигипоксантов и при наличии биологической готовности к родам наблюдается спонтанное развитие

координированной родовой деятельности. При отсутствии биологической готовности к родам необоснованное назначение окситотических средств ведет K появлению дискоординированной родовой деятельности увеличению продолжительности родов.

Влияние сайтотека на кровообращение в системе "мать - плацента -

плод"

Всем беременным, поступающим в родильное отделение, до и после введения указанных препаратов, а также в родах производились КТГ, УЗИ и допплерометрия до и после индукции родов сайтотеком.

Все беременные были разделены на 3 группы по степени тяжести нарушений гемодинамики в системе «мать-плацента-плод», выявленной по данным допплерометрии. Мы использовали классификацию, разработанную Стрижаковым А.Н. с соавт. У 16 беременных первой группы было диагностировано нарушение плодово-плацентарного кровотока 1 степени, у 12 беременных второй группы нарушение плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока ІІ степени, а 20 - без нарушения гемодинамики - составили третью группу (рис. 9). ІІІ степень нарушения гемодинамики (нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с явлениями централизации мозгового кровотока у плода) у обследованных нами беременных не была выявлена.

Без нарушения гемодинамики

Нарушение плодово-плацентарного и маточного кровотока II степени

кровотока І степени

Нарушение плодово-плацентарного

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Рис. 9. Влияние сайтотека на кровообращение в сиситеме "мать-плацента-плод"

Всем обследованным женщинам производилась индукция родов в применявшихся нами дозировках и способе введения.

Артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) матери находились в пределах нормальных значений. Состояние женщин после введения препаратов оставалось удовлетворительным.

У всех беременных с І-ІІ степенью нарушений гемодинамики в системе "мать - плацента - плод" показатели КТГ находились в пределах нормы для доношенного срока беременности, только во второй группе амплитуда сердечных осцилляций и моторно-кардиальный рефлекс (МКР) находились на нижней границе нормы. Однократное применение сайтотека привело к достоверному увеличению всех параметров КТГ, за исключением средней

---

ЧСС плода.

По данным допплерометрии, по мере увеличения степени нарушения гемодинамики в системе "мать - плацента плод" возрастают и величины, отражающие степень ее нарушений в отдельных подсистемах.

Характер и степень влияния сайтотека на гемодинамику зависят от уровня ее нарушения.

плацента

Сравнение результатов Допплерометрических исследований кровотока в магистральных сосудах функциональной системы "мать плод" беременных I группы, исходные Допплерометрические показатели которых соответствовали I степени нарушений гемодинамики, до и после индукции родов сайтотеком Допплерометрические измерения показали, что при 1 степени нарушения гемодинамики в плодово-плацентарном звене после применения препарата происходило снижение сосудистой резистентности в артерии пуповины, выражающееся в достоверном уменьшении численных величин СДО КСК и ИР соответственно на 25,5% (p<0,001) и 8,7% (p<0,001). Эти изменения свидетельствуют о нормализации плодово-плацентарного кровотока. Кроме того, у плодов наблюдалось достоверное повышение ЦПО на 7,9% (р<0,05). Статистически значимого изменения исходно-нормального кровотока выявлено не было.

маточного

Применение сайтотека женщинами второй группы, имевшим II степень нарушения гемодинамики (нарушение маточно-плацентарного плодово-плацентарного кровотока), приводило к нормализации пупочного кровотока, о чем свидетельствует нормальное значение величины СДО КСК в артерии пуповины после сайтотека, уменьшившейся на 29,3% по сравнению с исходным значением (p<0,001), что соответственно привело к снижению на 12,3% ИР этого сосуда (р<0,001), по сравнению с исходным

значением.

В маточных артериях у данных женщин отмечено достоверное уменьшение среднего СДО КСК на 31,5% (p<0,05) и среднего ИР на 12,5% (р<0,05), свидетельствующее о снижении сосудистой резистентности маточных артерий. Помимо этого, у плодов выявлено достоверное повышение ЦПО на 15,6% (p<0,01).

Проведенные нами клинические исследования по изучению влияния сайтотека на гемодинамику в системе "мать - плацента - плод", показывают, что однократное применение сайтотека наших дозировках и способе введения улучшает кровообращение в сосудах с исходно-нарушенными гемодинамическими показателями и не приводит к достоверному изменению кровообращения в сосудах с нормальными показателями (рис. 10, 11).

Рис. 10. Кровоток в сосудах матери и плода соответствует сроку беременности 32 нед.

Рис. 11. Повышение резистентности периферического кровотока в

сосудах матери и плода - фетоплацентарная недостаточность. Срок беременности 32 нед.

Так, в случаях, когда отмечалось нарушение кровотока в артерии пуповины, а маточно-плацентарный кровоток не страдал, после введения сайтотека наблюдалось улучшение только плодово-плацентарной

тех же

когда

Изменены

после

были гемодинамики. случаях, маточно-плацентарный плодово-плацентарный кровоток, применения сайтотека улучшался одновременно тот и другой кровоток. Таким образом, однократное назначение сайтотека женщинам для индукции родов оказывает благоприятное влияние на гемодинамику в системе "мать плацента - плод" при I и II степенях ее нарушения.

Однократное назначение сайтотека беременным с целью индукции родов, имевшим нарушение кровотока в артерии пуповины (1 степень нарушения гемодинамики), привело к полной нормализации плодово-плацентарного кровотока.

Однократное назначение сайтотека беременным, имевшим нарушение кровотока в артерии пуповины и маточных артериях (II степень нарушения гемодинамики) привело плодово-плацентарной нормализации маточно-плацентарной гемодинамики, однако гемодинамические показатели, характеризующие маточно-плацентарный кровоток, находились на верхней границе нормы.

исходно-нормальные

Однократное интравагинальное введение сайтотека беременным с целью индукции родов, имевшим гемодинамические показатели в функциональной системе "мать - плацента - плод", не приводит к их достоверному изменению.

Однократное назначение сайтотека для индукции родов приводит к достоверному улучшению всех показателей КТГ, за исключением средней частоты сердцебиений плода.

---

ВЫВОДЫ

1. В опытах in vivo на беременных крысах установлено, что сайтотек в дозах 25, 50, 100 мкг/кг при внутрибрюшинном введении, усиливает биоэлектрическую активность (как амплитуду, так и частоту) миометрия. Наиболее выраженный эффект наступает при беременным крысам в дозе 100 мкг/кг. Введение окситоцина на пике введении сайтотека активности сайтотека усиливает биоэлектрическую активность миометрия.

2. Введение антиоксидантов в сочетании с антигипоксантами (унитиол и милдронат) увеличивает на 30% биоэлектрическую активность миометрия. Последующее введение сайтотека (100 мкг/кг) на фоне действия унитиола и милдроната приводит к усилению биоэлектрической активности миометрия (амплитуды и частоты) в среднем на 70% по сравнению с исходным уровнем. 3. Влияние различных доз сайтотека (25, 50, 100 мкг/кг) на сократительную активность пупочной артерии

человека показало

вазоконстрикторный эффект исследуемого препарата, который достоверно регистрировали в концентрации 25 мкг, вызывавший до 10% максимального сокращения. Повышение концентрации сайтотека в 2 раза до 50 мкг вызывало усиление вазоконстрикторного эффекта до 15-18% максимального сокращения. При концентрации препарата 100 мкг наблюдалась стойкая вазоконстрикция до 30-40% от Максимального Зарегистрированные данные указывают на высокую чувствительность ответа На КСІ. артерии пуповины к сайтотеку.

4. Индукция родов сайтотеком в дозе 50 мкг интравагинально оказывает положительное влияние на формирование оптимальной биологической готовности к родам (95%), уменьшение частоты преждевременного и раннего излития вод на 10%, отмечено укорочение общей продолжительности родов у перво- и повторнородящих за счет укорочения первого периода родов. Продолжительность второго и третьего периода родов не отличалась между перво- и повторнородяшими.

5. Индукция родов сайтотеком приводит к уменьшению частоты слабости родовой деятельности в 2 раза как у первородящих, так и повторнородящих, снижению частоты операции кесарева сечения в 3 раза. Частота оперативного родоразрешения выходными акушерскими щипцами не различалась в основной и контрольной группах. Отмечено в 6 раз снижение частоты асфиксии новорожденных и в 5 раз снижение частоты поступления детей в отделение интенсивной терапии.

6. Совместное применение сайтотека бета-адреномиметика (гинипрала) достоверно приводит к уменьшению Вагинально с инфузиями общей продолжительности родов, снижению частоты слабости родовой деятельности в 2 раза у первородящих и частоты операции кесарева сечения также в 2 раза и снижает родовой травматизм у новорожденных.

7. Сравнительная оценка применения простагландинов серии Е и Е2 и ПГ F2 для индукции родов и регуляции родовой деятельности показала

National Library of Armenia

наибольшую эффективность сочетания ПГЕ B дозе 25-50 МКГ И бета-миметика - гинипрала в дозе 10 мкг в/в, капельно.

8. Клинико-гистерографические исследования показали, что у 88,5% женщин индукция родов комбинацией сайтотека и антигипоксантов приводит к спонтанному возникновению координированной родовой деятельности, при этом у 2/3 рожениц сократительная деятельность матки не отличается, по сравнению с нормальными родами, по частоте схваток, продолжительности маточных сокращений, продолжительности интервалов между схватками и интенсивности маточных сокращений.

9. Сочетанное применение антиоксидантов и антигипоксантов, сайтотека в применявшихся нами дозировках и способах введения приводят к снижению частоты асфиксии плода и новорожденного, снижению родового травматизма у новорожденных детей.

---

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный нами алгоритм методов родовозбуждения при целом плодном пузыре, рекомендуется для практического применения (рис. 12).

Шейка матки НЕЗРЕЛАЯ

Мифегин

По 1 таб. в день 2 суток

АЛГОРИТМ МЕТОДОВ РОДОВОЗБУЖДЕНИЯ

1. Родовозбуждение при целом плодном пузыре

ИНТЕНСИВНАЯ ПОДГОТОВКА

МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

В условиях дородового отделения

(созревание в течение 48-72 часов)

- при ограничении по времени

- при противопоказаниях к миредину

2. Простагландины:

(тяжелая соматическая патология, крупная миома матки)

а) гель (2) интрацервикально № 2-3 с интервалом 6 час

в) (1) в таб-сайтотек 25-50 мкг интравагинально №3 с интервалом 3 часа

на фоне инфузии В-миметиков и антагонистов кальция

мониторное наблюдение за состоянием плода 2 раза в сутки

Алгоритм методов родостимуляции (рис. 14).

3. АЛГОРИТМ МЕТОДОВ РОДОСТИМУЛЯЦИИ

Выявление недостаточного темпа родов при наблюдении за динамикой родовой деятельности в течение 2-4

часов

Условия

1. Энергетический фон

РАСКРЫТИЕ до 4 см маточного за

2. Спазмолитики

По клинике и КТГ

По динамике раскрытия маточного зева

При достижении раскрытия маточного зева 3-4 см ранняя амниотомия

РАСКРЫТИЕ на 5-6 см маточного зева

а) хинин окситоцин по схеме 6) простагландин Е1 (сайтотек, артротек) 25-50 мкг интравагинально №2 через 34

В течение 3-4-часов

а) инфузия окситоцина 1 мл 6) сочетание инфузии окситоцина

Мониторное наблюдение за состоянием плода, прямая КТГ

Мониторное наблюдение з

состоянием плода

- наружная КТГ

3. Профилактика

ГИПОКСИИ плода

4. В ночное время

медикаментозный сон при

удовлетворительном состоянии плода

мониторное наблюдение за состоянием плода 1 раз в сутки

Шейка матки незрелая кесарево сечение В условиях родильного отделения: Шейка матки созревающая

Шейка матки зрелая

а) гель с простагландином Е2 интрацервикально

6) сайтотек 25-50 мкг интравагинально

+ ранняя амниотомия

(при раскрытии 3-4 см)

при гестозе, многоводии, маловодии, перенашивании Родовозбуждение с амниотомией

При отсутствии схваток в течение 2-4 часов продолжить родовозбуждение а) по схеме хинин окситоцин 6) сайтотек 25-50 мкг интравагинально №2 ч/з 3 ч

Рис. 12. Алгоритм родовозбуждения при целом плодном пузыре

Родовозбуждение при преждевременном излитии околоплодных

вод и доношенном сроке беременности (рис. 13).

2. Родовозбуждение при преждевременном излитии околоплодных вод и доношенном сроке беременности

Шейка матки незрелая или созревающая:

Сайтотек (1) 25-50 мкг интравагинально №3 с интервалом в 3 часа

При отсутствии эффекта в течение 12 часов кесарево сечение

Шейка матки зрелая:

На фоне инфузии

В-миметиков при появлении схваток

Через 4 часа от момента излития околоплодных вод -

а) хинин окситоцин по схеме

6) сайтотек (Е1) 25-50 мкг интравагинально № 2 с интервалом 3 часа

Условия:

Антибактериальная терапия через 12 часов безводного периода (при сахарном диабете сразу). Термометрия через 3 часа, антибактериальная терапия при лихорадке.

В ночное время при удовлетворительном состоянии плода- медикаментозный сон-отдых. Рис. 13. Алгоритм родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод и доношенном сроке беременности

Отсутствие эффекта в течение 3-4 часов кесарево сечение

При гипертонической форме слабости родовой деятельности и/или дискоординации -1. Инфузия В-миметиков и антагонистов кальция 2. Применение утеротонических средств *аналогичная тактика во периоде родов не более 1 часа Рис. 14. Алгоритм методов родостимуляции

O National Library of Armenia

---

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Авакян Г.С., Абрамян Р.А., Хостикян Н.Г., Абрамян Л.Р. Морфологические изменения терминальных ворсин хориона и децидуальной ткани эндометрия при Невынашивании беременности //Журнал Экспериментальная и клиническая медицина, Ереван, 1993, N3.- С.24-27.

2. Абрамян Р.А., Погосян А.П., Абовян Д.Л., Абрамян Л.Р. Комфортные роды//Материалы межд. юбил. конференции, посвящ. 20-летию основания ЦПАГ МЗ РА, Ереван, 1996.

3. Абрамченко В.В., Абрамян Л.Р. Применение простагландинов в акушерской практике.// B кн: Материалы Ш Всероссийской научно-практической конференции "Критические состояния в акушерстве и неонатологии", посвященной 105-летней годовщине нейроаксиальных методов для обезболивания родов.- Петрозаводск, 23-26 мая 2005.- Петрозаводск-ИнтелТек, 2005.- С.21-24.

4. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В.// Подготовка беременных к родам простагландинами B кн: Материалы Ш Всероссийской научно-практической конференции "Критические состояния в акушерстве и неонатологии", посвященной 105-летней годовщине нейроаксиальных методов для обезболивания родов.- Петрозаводск, 23-26 мая 2005.- Петрозаводск-ИнтелТек, 2005.- С.40-41.

5. Абрамченко В.В. Абрамян Р.А., Абрамян Л.Р., Печерина Л.В. Особенности ведения родов у рожениц с гестозом и с учетом характера сократительной деятельности матки / // В кн: Современные пути решения актуальных проблем акушерства И гинекологии. 10-я Поволжская научно-практическая конференция. Тезисы докладов. /Под общей ред. акад. В.Н. Серова.-Изд-во Саратовского медицинского

2005.-C.9-11.

университета,

6. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В., Малгаджарова В.В. Применение простагландинов для подготовки к родам //В кн: Современные пути решения актуальных проблем акушерства И гинекологии. 10-я Поволжская

научно-практическая конференция. Тезисы докладов. /Под общей ред. акад. B.H. Серова.-Изд-во Саратовского университета,

2005.-C.13-16.

медицинского

7. Абрамченко В.В., Абрамян Р.А., Абрамян Л.Р. Индукция родов и их регуляция простагландинами. Монография/Руководство для врачей/.- СПб.:

ЭЛБИ-СПб.-2005.-288.

8. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В., Карагулян О.Р., Печерина Л.В

O National Library of Armenia

Влияние адренергических средств на психосоматическое состояние беременных, рожениц и родильниц. // V Всероссийский конгресс по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию наук к сохранению репродуктивного здоровья семьи».- Москва, 29 мая -2 июня 2005.- С.87-92. Влияние

9. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В., Печерина Л.В простагландинов на психосоматический статус беременных и рожениц // Ѵ Всероссийский конгресс по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию Наук K сохранению репродуктивного здоровья семьи».-Москва, 29 мая -2 июня 2005.- С. 124-125.

10. Абрамян Л.Р., Карагулян О.Р., Кабаев Р.С, Чикобава Ф.Д., Месхи H.T., Абрамченко В.В. Психологическая оценка мониторинга внутриутробной сердечной и двигательной активности плода в процессе родов// В кн: Перинатальная психология и медицина.- Сборник научных трудов, СПб, 2005.- С.141-142.

11. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В., Осепаишвили М.Н., Чикобава Ф.Д., Месхи Н.Т., Мамедова С.К., Карагулян О.Р. Принципы взаимоотношений: медикаментозных и психотерапевтических вмешательств в акушерской практике // В кн: Перинатальная психология и медицина.- Сборник научных трудов, СПб, 2005.- С.154-156.

12. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В. К механизму сократительной активности миометрия//Материалы VII Российск. форума "Мать и дитя", Москва, 2005.

13. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В., Абрамян Р.А. Досрочное прерывание беременности простагландином Е1 //Материалы ѴІІ Российск. Форума "Мать и дитя", Москва, 2005.

14. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В., Абрамян Р.А. Опыт применения простагландина Е2 для регуляции родовой деятельности//Материалы ѴІІ Российск. форума "Мать и дитя", Москва, 2005.

15. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В., Печорина Л.В., Карагулян О.Р. Применение препарата Магне -В6 2005. в лечении гипертензивных нарушений во время беременности// И.Зард шал 75-шишира ауру бошад, ша, 2005.

16. Абрамян Л.Р. Подготовка беременных к родам (преиндукция) интравагинальным назначением мизопростола (аналитический обзор и собственные данные). Абрамченко В.В. // В кн.: Труды Крымского государственного медицинского университета им. Георгиевского С.И., 2006, Т.142, часть П.- С.230-231.

---

17. Абрамченко В.В., Карагулян О.Р., Абрамян Л.Р. Подготовка беременных группы Риска K родам Вагинально вводимыми простагландинами совместно с инфузиями бета-адреномиметиков В кн: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, 2006, Т.142, часть ІІ.-С.233-234.

18. Абрамян Л.Р. Абрамченко В.В., Карагулян 0.Р.//. Опыт сочетанного применения антигипоксантов, антиоксидантов простагландинов в профилактике слабости родовой деятельности у беременных групп высокого риска по развитию аномалий родовой даятельности / В кн: Критические состояния в акушерстве и неонатологии. Материалы IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной памяти выдающегося акушера-гинеколога Кёртиса Лестера Мендельсона /1913-2002/.- СПб-о. Валаам, 2006, 23-27 мая 2006.-C.27-33.

19. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В., Корхов В.В. Экспериментальное исследование влияния простагландина Е1 сайтотека (мизопростола) в различных дозах на сократительную активность матки беременных крыс.// В кн. Критические состояния в акушерстве и неонатологии". Материалы ІѴ Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной памяти выдающегося акушера-гинеколога Кёртиса Лестера Мендельсона /1913-2002/.- СПб-о. Валаам, 2006, 23-27 мая 2006. - С.42-48.

ВЛИЯНИЯ

20. Абрамян Л.Р. Экспериментальное исследование простагландина Е1 Сайтотека в различных дозах на сократительную активность матки беременных крыс.// Медицинская наука Армении, т.XLVI №1, Ереван, 2006.

21. Абрамян Л.Р. Клинико-экспериментальное обоснование применения ингибиторов синтеза простагландинов// Медицинская наука Армении, т. ХLVІ №1, Ереван, 2006.

22. Абрамян Л.Р. Плод и новорожденный в условиях применения простагландина Е1// Вестник хирургии Армении, 1, Ереван, 2006.

23. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В Преиндукция родов синтетическим аналогом простагландина Е1 - Сайтотеком. // Вестник хирургии Армении, 1, Ереван, 2006.

назначением

24. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В Подготовка беременных к родам (преиндукция) интравагинальным (аналитический обзор и собственные данные)// Проблемы достижения и мизопростола перспективы развития медико-биологических наук и здравоохранения. Труды Крепенского гос.мед университета, Т 142, ч.ІІ, Семфирополь, Ереван, 2006.

практического

25. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В, Карагулян О.Р. Подготовка беременных группы РИСКА K родам вагинально вводимыми простагландинами совместно с инфузиями бета-адреномиметиков.// Проблемы достижения и перспективы развития медико-биологических наук И практического здравоохранения. Труды Крепенского гос.мед университета, Т 142, ч.ІІ, Семфирополь, Ереван, 2006.

26. Абрамян Л.Р. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода после подготовки беременных K родам простагландином Е1// ЕрГМУ им.М. Гераци. Материалы конференции.,

27. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В. Антигиппоксанты в акушерской практике.//Материалы первого регионального научного форума "Мать и дитя", Казань, 20-22 марта, 2007г.

28. Абрамян Л.Р., Абрамченко В.В. Подготовка беременных к родам (преиндукция) интравагинальным назначением мизопростола.//Проблемы беременности. Научно-практический журнал, 12, 2006.

29. Абрамян Л.Р., Карагулян О.Р., КарагулянР.Р., Григорян Р.С., Абрамченко В.В. бета-адреноблокаторы в подготовке беременных групп высокого риска по развитию гипертензивных состояний при беременности.// "Критические состояния в акушерстве и неонатологии", Материалы ІІІ Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти выдающегося анестезиолога и неонатолога Вирджина Апгар (1909-1974), Балашиха, Моск.обл, 23-26 мая 2007г.

30. Абрамян Л.Р., Карагулян О.Р., КарагулянР.Р., Абрамченко В.В., Бикутулина Д.Р. бета-адреноблокаторы в подготовке беременных к родам.// "Критические состояния в акушерстве и неонатологии", Материалы ІІІ Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти выдающегося анестезиолога и неонатолога Вирджина Апгар (1909-1974), балашиха, Моск.обл, 23-26 мая 2007г.

O National Library of Armenia

---

Ծննդաբերության խթանումն ու նախապատրաստումը պրոստագլանդիններով

(Կլինիկափորձարարական հետազոտություն)

ԱՄՓՈՓՈՒՄ

Ծննդաբերության խթանումն ու

արգանդի կծկողական ֆունկցիայի կարգավորումը շարունակում են մնալ ժամանակակից մանկաբարձության հիմնախնդիրներից մեկը։ Ներկայումս այն հատկապես կարևորվում պայմանավորված արգանդի կծկողական ֆունկցիայի հաճախականության մեծացման հետ, որը հիվանդացության ու տրավմատիզմի նվազեցման նպատակով կատարել ակտիվ պահանջում է մոր ու մանկան միջամտություն։

խանգարման

Ատենախոսությունը նվիրված է բարձր ռիսկի խմբի մեջ մտնող, ծննդաբերական գործունեության խանգարմամբ և ծննդաբերությանը կենսաբանորեն անպատրաստ հղիներին պրոստագլանդինների (E1 և E2) նախախթանմանը և արգանդի կծկողական ֆունկցիայի կարգավորման միջոցով ծննդաբերության արդունավետության գնահատմանը: Այդ նպատակով կլինիկափորձարարական մեծածավալ հետազոտություն t իրականացվել օգտագործմամբ, ինչպես նաև վերլուծության են ենթարկվել հղիության, պրոստագլանդինների ծննդաբերության ընթացքի առանձնահատկությունները, ելքը՝ մոր ու մանկան համար։ Ուսումնասիրվել է հասուն հղիությամբ 666 հղի (հիմնական խումբ՝ 278, հսկիչ և համեմատական խումբ՝ 388): Հետազոտվել է նաև փորձարարական խմբի Վիսթար գծի 70 առնետ:

Աշխատանքի իրականացման ընթացքում կիրառվել են կլինիկալաբորատոր, արգանդի կծկողական ֆունկցիան և պտղի վիճակի գնահատման գործիքային ախտորոշման ժամանակակից մեթոդներ։

Հղի առնետների հետազոտությամբ հաստատվել է, որ սայտոտեկի 25, 50, 100 մկգ/կգ դեղաչափի ներորովայնամզային ներմուծումը ուժեղացնում է միոմետրիումի բիոէլեկտրական ակտիվությունը, որն առավելագույնս դրսևորվում է 100 մկգ/կգ-ի ներարկման դեպքում:

Պարզվել է նաև, որ անտիօքսիդանտները (ունիտիոլ և միլդրոնատ) 30%-ով ավելացնում են միոմետրիումի բիոէլեկտրական ակտիվությունը:

Հետազոտության արդյունքում հաստատվել է, որ սայտոտեկի տարբեր դեղաչափերը առաջացնում են մարդու պորտային զարկերակի վազոկոնստրիկցիա, որն ուղիղ համեմատական է դեղաչափի մեծացմանը։

Ապացուցվել է նաև, որ սայտոտեկի ենթալեզվային եղանակով օգտագործումը բարենպաստ պայմաններ է ստեղծում օրգանիզմի կենսաբանական ակտիվության մեծացման համար, որի շնորհիվ 10%-ով կրճատվում են պտղաջրերի վաղաժամ ու վաղ արտահոսքը և ծննդաբերության ընդհանուր տևողությունը։

Այսպիսով, ապացուցվել է ծննդաբերական գործունեության կարգավորման հարցում կլինիկահիստերոգրաֆիական մեթոդի արդյունավետությունը, որով բարենպաստ ելք է ապահովվում մոր և պտղի համար։

Stimulation and preparation to delivery by prostaglandins (Clinical-experimental survey)

RESUME

The delivery stimulation and the management of the uterine contractive func- tion still remain to be the two important problems of modern obstetrics. At present this problem is of special importance because of the increase of the rate of uterine contractive function disorders, which require active intervention in order to de- crease mother and child morbidity and traumatism.

The thesis is devoted to the evaluation of the effectiveness of delivery stimu- lation and management of the uterine contractive function regulation by means of prostaglandins (El and E2) among high risk group pregnant with labor activity disorders, in case of biological unreadyness to delivery. With that aim a large clinical experimental survey has been conducted with the use of prostaglandins, also the peculiarities of the pregnancy and delivery process, the outcome for mother and child have been examined. 666 pregnant women with mature pregnancy have been examined, 278 out of which being in the main group, 388 - in the control and comparative groups, as well as 70 rats of Vistar line.

During the implementation of the survey modern instrumental diagnostic, clinical-laboratory methods for the evaluation of contractive function of the uterus and fetus condition have been used.

By the examination of pregnant rats it has been proved that the 25, 50, 100 mkg/kg intra-abdominal injections of Saitotec foster the bioelectrical activity of miometrium which especially grows in case of 100 mkg/kg dosage.

It has been also revealed that the antioxidants (unitol and mildronat) raise the bioelectrical activity of the miometrium by 30%.

As a result of the survey it has been proved that various doses of Saitotec bring to vasoconstriction of the umbilical artery, which is directly proportional to dose increase.

It has also been proved that the sublingual application of Saitotec creates fa- vorable conditions for the increase of biological activity of the organism, due to which the premature and early moving of amniotic fluid and the total course of delivery are reduced by 10%.

Thus, the efficiency of the clinical-hysterography method for the management of the labor activity has been proved, which provides favorable outcome for mother and child.

O National Library of Armenia

---

O National Library of Armenia

ի ելլային (լրադարան

---

O National Library of Armenia